护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改进制度（共14篇）

1.护理不良事件成因分析及改进制度 篇一

护理不良事件报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

2.护理不良事件成因分析及改进制度 篇二

1 临床资料

2010年1月-2013年1月共发生护理不良事件38例, 其中坠床9例, 跌倒8例, 执行医嘱错误8例, 输血反应4例, 输液反应3例, 药物不良反应3例, 职业暴露3例, 自杀2例。

2 原因分析

2.1 法律知识缺乏、法律意识较淡薄

护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育, 护士只重视解决患者的健康问题, 而忽视潜在性的法律问题, 对患者实施治疗和护理时, 没有及时履行告知义务, 忽视了本属于患者的权利, 给患者造成有意或无意的伤害, 自我保护意识淡薄, 紧急抢救时手忙脚乱, 在家属面前大喊大叫, 或在抢救中讲一些与抢救无关的话和事。

2.2 缺乏“以人为本”的服务理念护士服务意识滞后, 工作责任心不强;

在操作中告知不到位、解释不耐心;缺乏有效的沟通交流等造成护理不良事件的发生。

2.3 主观因素

护士责任心不强, 未严格执行查对制度是造成护理不良事件的主要因素, 护士处理医嘱时错抄、漏抄医嘱, 医嘱执行时间不准确, 不能严格按照医嘱控制输液的滴数, 输液过程中巡视不到位, 忽视操作中的病情观察造成输液三通管接头脱落, 姓名药名剂量查对不严导致差错发生。

2.4 缺乏扎实的专业知识

抢救危重患者时应急能力差;对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼吸器使用不熟练 (脐带结扎, 会阴侧切、颈椎、脊柱患者的翻身) , 低年资护士, 专业知识不够, 经验不足, 技术不熟练, 责任意识淡薄, 导致工作中观察病情不仔细, 对病情变化发展缺乏预见性、主动性。在执行护理操作过程中, 图省事方便, 不按规则操作, 是造成隐患的根源。

2.5 环境因素

医院的基础设施及布局不当, 如地面过滑导致跌伤, 床旁无护拦造成坠床, 热水袋使用不当导致烫伤等。

2.6 管理因素

护理人力资源配置不合理, 护理人员缺编, 护士工作量大, 护士长对每天的工作不能做到动态管理, 使护理不安全因素增加。

2.7 护理文件书写和管理不规范

护理记录反映的主观资料多, 客观资料少, 记录中常出现主观判断混淆, 不能正确评估病情, 护理记录与医师记录有出入, 护理记录真实性、及时性、准确性不够, 记录不实, 一旦发生纠纷, 拿不出真实可靠的证据, 导致不同程度的护理安全隐患。

3 防范措施

3.1 提高护理人员的法律意识

加强护理法律法规学习, 组织护理风险防范讲座, 对护理工作中常见的问题进行分析、讨论, 提高护理人员法律意识及自我保护意识。

3.2 合理配置护理人力资源

应根据各个科室的实际情况, 合理安排护理人力资源, 对护士的排班模式可采取弹性排班制, 根据不同时段护理工作量的变化, 动态安排人力资源, 注重开发护士的潜能, 以最少的人力投入提供最大的护理服务。

3.3 提高护士的业务素质和技术水平

为提高我院低年资护士的技术水平和实践能力, 护理部组织技术能手对相关人员进行培训, 并择期考核, 对不过关的人员要给予经济责任制考核。各科室根据护理部的工作计划, 结合本科室具体情况制定了相应的培训方案及培训内容, 对各级护理人员进行三基训练和专科技能培训并进行了考核, 使护士的基本理论、基本知识、基本技能得以加强。

3.4 规范护理记录的书写和管理

护理记录单是病历的重要部分, 在法律上有不容忽视的严肃性。记录要真实、客观、准确、及时。当发现护理记录与医师的病情记录不一致时, 应主动找医师核实。护士长定期或不定期检查, 对存在的问题及时纠正, 以提高护理文件书写质量。

3.5 坚持预防为主的原则, 抓好安全管理关键环节

(1) 加强重点人或事管理:如病重、手术、高危人群患者交接:压疮预防、输血、特殊用药、患者管道管理以及患者现存和潜在风险的评估, 引起高度重视。 (2) 加强重点环节的风险管理:如夜、中班、节假日等。实行APN排班及弹性排班制, 减少交接班的频次, 减少工作中的漏洞, 合理搭配年轻护士和老护士值班, 同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。 (3) 对重点员工的管理:如实习护士、规培护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育, 提高他们的抗风险意识及能力, 使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对患者实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师, 培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。

3.6 完善监督管理机制

定期组织召开质量管理委员会及护士长会议, 在质量管理委员会及护士长会议上对每月护理质量检查情况及夜查房情况、护理不良事件等进行通报, 对护理存在的问题及隐患进行分析, 查找原因、提出整改措施, 限期进行整改, 护理部定期到各病房进行督查、考核, 不仅避免和减少了护理安全事故及护理纠纷的发生, 而且提高了护理质量。

总之医疗护理安全管理直接关系医务人员自身安全, 直接威胁患者安全, 直接影响医院的社会效益与经济效益, 直接妨碍医院内部的保障系统正常运行, 所以护理管理者应通过检查和督促, 确保各项规章制度落到实处, 使护士认识到遵守规章也是一种自我保护。通过检查, 及时发现问题, 消除隐患, 真正做到防患于未然。

参考文献

3.护理不良事件成因分析及改进制度 篇三

【摘要】目的:探讨如何减少护理差错事件,追求有效护理干预措施。方法:调查2006年4月-2008年4月58例护理差错不良事件进行原因分析。结果:临床工作护士心理因素造成护理不良事件的主要因素。结论:加强职业道德教育,提高护士的需求层次,满足心理需要,注重心理疏导;管理者应倡导人性化管理,严抓薄弱环节,对定势心理影响下分析原因进行干预取得良好的效果。

【关键词】护理不良事件;心理因素;护理干预

护理差错就是诊疗护理工作中,医护人员的过失,给病员的造成一定的身体健康损害,延误了治疗时间。但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。因过失但未给患者身体健康造成损害,无任何不良后果者称一般差错。

为了有效防范护理不良事件发生,现就我院2006年4月-2008年4月58例护理不良事件进行了分析讨论,并针对性地进行相应因素干预。

1 临床资料

选取2006年4月-2008年4月就诊53468人次,发生护理不良事件58例,占就诊人数0.1%,一般差错57例(98.3%),其中用药错误9例(15.8%),处理医嘱错误28例(49.1%),采集标本错误10例(17.5%),照顾不周、监护不严或消毒不严造成差错10例(17.5%),严重差错1例(1.7%)。

2 护理不良事件常见的类型

2.1 三查七对不严造成用药错误(包括口服、注射、输液和外用)、错给、多给、漏给、少给。

2.2 未认真核对或有疑问(字迹不清、剂量不明、用法不当)未及时提出而造成医嘱处理错误或遗漏执行而影响患者治疗检查;不按规定执行口头医嘱,出现药物名称与剂量的错误。

2.3 采集血标本错误:错采、损失、丢失、误送标本。

2.4 照顾不周或监护不严造成的差错,包括饮食、排泄、清洁、环境等方面。如食物中毒、自杀、无故离院、烫伤、压疮、坠床、摔伤等。

2.5 无菌物品消毒不合格、医务人员不严格遵循无菌操作规程而造成院内感染。

3 护理不良事件的原因分析

造成护理不良事件的原因是多方面的,而本次分析结果主要是心理因素[1],常见于以下几个方面。

3.1 自卑心理:护士地位低,尤其是合同制护士待遇差,没有安全感,奉献精神得不到社会的普遍认可。造成护士自卑心理,行为消极,责任心不强而出差错。

3.2 焦虑心理:人的一生难免会遇到各种负性生活事件,如失恋、家庭不和、婚姻失败、人际冲突、工作和晋升受挫等增加了负性心理体验[2]。护理的服务对象是受疾病折磨的患者,尤其是精神科患者失去理智,采取封闭式管理,长期在这种环境中工作的护士正常情感得不到交流。同时护士要为患者提供人性化服务,但护士本身却得不到管理者人性化管理。易导致情绪焦虑,注意力不集中而出差错。

3.3 定势心理:定势心理是人们在实践中依赖于过去的经验和知识形成的,定势心理在不变的情况下对事物的知觉更迅速,但在已变的情况下就可造成对客观事物的知觉歪曲。如安瓿大小、颜色、剂量相同的氯化钠与氯化钾误取

3.4 过度紧张疲劳:持续紧张的工作会导致疲劳,一方面大量的外部刺激使人的感觉逐渐变得迟钝,兴趣和注意力下降,如处理大量的医嘱,执行大量的治疗等[3],另一方面与人的身体状况有关。频繁的夜间轮班引起睡眠不足、睡眠节律紊乱导致过度疲劳,使人知觉反应和活动能力下降,工作效率降低,不知不觉地出差错。

3.5 厌倦心理:护理工作单调、繁琐、任务重,外出进修学习机会少,尤其是精神科护士,以看管患者为主,技术性不强,护士对工作缺乏兴趣,被动承担工作而出差错。

3.6 抵触情绪:来源于诸多方面,如自我利益受损,对领导者管理误解,对各种变化缺乏适应。抵触情绪易导致组织纪律松散,牢骚满腹,工作被动而出差错。

3.7 自责心理:护理工作任务重,责任大,风险高。难免会出差错,一旦出了差错,将面临着承担责任、经济处罚,此时护士易形成自责心理,懊悔不已,形成沉重的心理负担而再次出差错。

4 干预措施

4.1 加强职业道德教育,提高护士的需求层次,培养护士的敬业精神及浓厚的工作兴趣。

4.2 注重心理疏导:首先积极鼓励受挫护士将不良情绪适度地进行宣泄,让其释放出来,使情绪处于稳定状态,宣泄的方式很多,可向知已倾吐,也可采用写日记、运动等形式宣泄。管理者既要懂得宣泄机制,又要学会倾听技巧,做护士的知己。其次要帮助适应。当护士出差错时,管理者不应只是单纯指责及经济处罚,而应在心理上给予安慰,与其共同分析出差错的原因,总结经验,使其放下包袱,以良好的情绪投入工作。

4.3 管理者要具有情绪的自控性,人际关系的处理能力,对挫折的承受力,自我了解程度以及对他人的理解与宽容;管理者要学习批评艺术,留心对方的情绪反应,先明确提出明显需要改进的问题,并进一步针对问题提供解决方法,与护士多沟通,让其说出心底的感觉和想法,在彼此沟通中,应理解别人的观点并注意宽容;管理者应合理使用权力,加强自我修养,用自己高尚的品格、渊博的知识、卓越的才能及与护士友好的关系来调动他们的积极性,鼓舞他们来和自己一起去达到预定的护理目标。

4.4 满足需要:管理者要学会了解人们在不同时间和不同条件下的不同层次需要,根据需要考虑管理措施,如改善工作环境和条件,以满足护士成长和自我实现的需求;为护士解决后顾之忧,如给合同制护士增加待遇,交养老保险等。努力为护士提供进修学习机会,鼓励护士利用业余时间参加自学考试及夜大学习,晋升、晋级给予一定的倾斜政策。为此,护士长应关心护士的思想、工作和生活情况,发现问题及时解决或向有关部门反映,解决思想问题和实际问题。

4.5 倡导人性化管理,管理者应根据不同情况、不同时间、不同对象采取不同的领导方式,充分发挥护士的主观能动性,首先让护士参与病房管理,增强主人翁意识,变被动承担工作为主动承担工作,提高工作积极性。其次实施管理时做好解释工作。如实施新计划,管理者应讲明实施新计划的目的、方法,使大家了解管理者的意图。最后,管理者要虚心听取各种意见,及时纠正工作中的失误,对不合理意见做好解释工作。管理者要尊重爱护下属,在科室营造一种相互帮助、相互关心的融洽气氛,同时丰富护士的业余生活,组织多种形式的活动,如体育运动、文艺活动、茶话会等,增加情感交流的机会。调整班次,变单调的班次为各种班次轮换,变前后夜班连上为前后夜班错开上等。

有利于消除疲劳,提高工作兴趣,减少差错发生率[4]。

4.6 严抓薄弱环节:对定势心理影响下易发生差错的薄弱环节加强管理,对各类物品、器械、药品定点放置,专人保管。对各项操作、护理文件书写进行规范化管理,严格执行查对制度。

参考文献

[1] 宋慧娟,刘雪琴,李漓等.45例护理不良原因分析[J].中国护理管理,2008(8)7:56-57

[2] 汤日晓、于小漪.常见的不良护理心理分析[J].实用全科医学, 2006(2)1: 242-242

[3] 黄水清,张小庄,聂川.护理不良事件发生原因分析[J].医院管理论坛,2008(8)3:151-153

[4] 赵永新.静脉输液可能引发的医患纠纷及防范措施[J].中国医院药学杂志,2005(25)12:1130-1132

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4.护理不良事件原因分析及整改措施 篇四

时间： 2021.08.12

地点：消化内科学习室

主持人： 何翠玲

参加人员：

不良事件经过：

患者15:30在B超室等候检查时发现自己静脉点滴的药水不是自己的，而是1345床陈群英的，马上报告B超室护士，即电话通知我科护士前往处理。经核实，是护士错把1345床陈群英的药水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接给了她，马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。

不良事件处理：

马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。

讨论分析问题：

1.为什么会接错药水？主要问题出现在哪里？

2.整改措施?

韦爱娟：年轻护士没有认真执行三查七对，工作责任心不强，对病人不负责任，思想上不集中，凭主管心理，违反操作流程。

卢丽霞:①护士因素：查对制度落实不到位，未双人查对，未反问式查对，习惯性思维，注意力不集中；②环境因素：环境吵杂，病人多，红灯响铃多，人力未达到预期配置；③病人因素：接药水时患者不在病房，患者未能配合护士执行严格查对，护士重视不够。整改措施：①严格执行查对制度，落实对患者的身份识别，核对的方式采用询问式。反问式，腕带识别等两种以上的识别方式核对确保输液和病人是否相符，告知输液作用、不良反应等；②加强护士安全教育与培训，告知非必要不带输液外出检查；③对患者外出输液，做好记录，并做好交接班。

李敏：未执行三查七对，未查对床头牌、手碗带，做事情过于自信，凭感觉。

刘燕玲：原因分析：未严格执行”三查七对“制度，只与患者进行口头核对，因一时疏忽接错了液体。

整改措施：1.护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，忙而不乱。不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报。

2.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。

梁晨：加强护理差错事故分析。护士长应该向轮转护士介绍科室环境，相关规章制度，同时要重点介绍本科室常见的护理差错，提醒引以为戒，与共同分析差错原因，引导轮转护士想办法如何避免犯错。

李志群：护士接液体时，要认真落实三查七对工作，不是口头上的喊口号，接上以前，要让病人或者家属看过瓶签上的名字，无误后方可接上，并告知药物的作用，送检员送病人外出前，应核对病人的所有信息，包括手腕带及输液液体上的信息，无误后方可送出。

何文杏:原因在于①未严格按照流程、未严格三查七对，没有使用反问式语言询问患者名字，未核对住院号，确认患者后操作也未查对。②责任心不够强③对患者的病情不够了解④急于接完药去接其他铃⑥未从之前的不良事件中吸取教训，思想不够重视。

曾瑶瑶：时刻强调查对制度。工作过程中，要不断提醒护士们注意无菌操作原则、三差八对原则、双人核对原则，即便工作再忙碌，也要严格遵守这些原则，护长要适时提醒各位护士，强化安全意识，杜绝各种差错事故发生，即是保护自己，也是保护患者。

黄敏：1、护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士执行医嘱不准确，未能按医嘱严格给药；4、科室监察和督导不到位；5、护士注意力不集中、查对错误。整改措施：1、护士应核对医嘱，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，按床号；2、护士到床旁，应询问患者床号、姓名、住院号、手腕带、相关信息，交待相关注意事项，再次核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、给药时间，并输液单签名；3、加强工作责任心；4、加强护士自身素质和业务水平的培养，保证病人的安全。

陆遇春：1347这个病人再走廊接的药水，责任护士见从45房间走出来就误认为是45，说到底也就是一个查对问题。没做好三查七对，没有行反问式。操作后未查对。送检员互送病人带药水外出也是不符合规定。

杨杰媚：护士无论执行哪一项操作必须做好严格查对，消化内科加床多，必须认真做好查对工作，患者外出时不能将输液带出，必要带输液时应该做好交班，送检员再次确认无误。

谭欢华：护士责任心不强，责任护士未做到“三查七对”未认真查对。

整改措施：责任护士接药水前，应反问式查对，查对病人名字，床号、住院号、手腕带，确认无误，方可接上，接上后再次去查对，在治疗单上签字。

邓雪凤：没有认真查对,查对过于形式化。加强责任心，严格执行三查七对，反问查对，查手腕带，病人或家属参与查对工作。

杨海瑶：培训不到位，管理者督促不到位。

杨小梅:1.查对制度没有做到位，2.查对的方式不对。3.主观意识过强，缺乏客观意识，缺乏法律法规知识

候泳秀：原因分析：1.护士思想不重视，心思不够缜密2.未严格执行三查七对3.未严格执行给药流程。4.未严格执行医嘱。整改措施：1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药3.坚持双人查对，必要时可跟家属查对。4.提高护士自身素质

龚丽梅：核对过于形式化、口头化只核对病人的床号，没有做到三查八对，准确无误核对病人的所有信息。

刘月玲：1.该护士查对制度执行不严，没有做到三查八对；2.该护士缺乏责任心；3.病房环境嘈杂；整改措施：1.严格执行查对制度，认真做到三查八对，采用多种核对方式，如核对床头牌、手腕带，反问式查对等；2.加强护士安全教育与培训。

梁琼方：没有认真执行三查七对。注意三查七对。外出检查的患者没有必要不可将输液外带。

梁肖敏：1.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在只喊床号不喊姓名，致使给患者输错液体。2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度。3.不严于职守，责任心不强。

甘幼芳：1.未严格执行三查七对，操作前只核对床号、操作中、操作后均未进行查对，2未进行反问式查对。3.核对患者身份方式错误。4.工作中安全意识薄弱，思想不够重视，缺乏责任心。

陈雅：1.三查七对没有落实到位。没有按照三查七对工作执行，只是核对手腕带床号，床头牌信息和反问式查对没有做到。

吴俊蓉：护士三查七对不到位。整改措施：①做好三查七对；②护理员送检之前再看一次药水是否正确

朱怡静：责任护士未按照三查七对工作进行患者查询，也没有给家属查对，而且当时患者是已经推出来做检查发现没有药水，既没有查对，也没有在输液单上签字。过后也没有发现药水数目不对，责任心不强，工作流于形式。

整改:查对患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查对。特别是已经不在床位的病人检查时候接药水更注意查对。

陈丽媚：就是认真三查七对，接药后再次查对。

徐庆玲：护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士工作不在状态。

钟巧玲：违反了查对制度，没有认真做好三查七对。二，工作粗心大意七整改措施:1.严格执行三查七对制度，对每一位病人口服药都要仔细查对。2，工作一定要认真细致，还是要做好三查七对工作，不能粗心大意，确保病人用药安全。

黄伟芬：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，存在想当然思想。

陈智玲：护士未做到操作前中后的三查七对，不严格执行医嘱，护士责任心不强，沟通不到位。

曾钰清：不认真执行查对制度，未与家属共同核对。

康倩红：应该与患者查对，问到他答应为止。

谭肖琴：没有严格执行三查七对制度 整改措施:接液体时要采用反问式查对，查三查七对的内容，查手腕带。

郑容梅:没有认真进行查对制度。措施：严格执行三查七对制度，规范带教实习生，做好放手不放眼.其他护士发言几乎同上观点。

护长总结：

原因分析：1.三查七对不严格，反问式核查流于形式：如果护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事件发生。2 换药高峰期，护士工作量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的原因。3.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。

措施：1 严格三查九对，应用反问式核查，换完液体再行核对一次。如果有可能，最好采用二人查对。2 护士长采用弹性排班，换液高峰期如上午时间可适当增加人力，换完液体及时巡视。如果发现异常，及时处理，避免发生医疗纠纷。安排床位尽量合理，住院患者多的时段减少单间及二人间的分配，各病室病员尽量均匀安排，避免一个病房床位多于拥挤，影响护士视觉，这样可有效的减少换错液事件发生。4 对于年龄偏大，反应不及时的患者，护士长多安排人力巡视，适当放慢核对速度，杜绝换错液体等不良事件发生。5.对于那些刚刚参加工作，责任心不强，工作得过且过的护士，护士长加强教育，用正能量的榜样鼓励她，使之改变工作态度，减少差错发生。

5.护理不良事件成因分析及改进制度 篇五

周丽萍

洛阳市精神卫生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】 护理不良事件 发生原因 防范措施 1 概述

护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。2.原因分析

2.1资料来源 我病区近两年上报的不良事件资料

表1 护理不良事件发生的例数

不良事件 例数 所占比% 攻击他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食异物 6 20.69 烫伤 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 护理不良事件发生的时间

不良事件 发生时间 例数 所占比 攻击他人

跌倒

吞食异物

烫伤

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 结果

精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。

2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。

2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。3.防范措施

3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。

3.2 加强对人力资源和重点时段的管理 足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时段、节假日、双休日的人力安排，保证各班次人员充足合[3]。护士长要提高自身素质和修养，实行人性化的管理，有技巧，从各方面关心和爱护护理人员，加强沟通和培训，消除护理人员的心里压力和负性情绪，以良好的心里状态和热情，全身心投入到护理工作中，确保护理质量。

3.3 加强对环境物资的管理 科室的设施安全合理到位，各种警示标牌、标识清楚醒目，定期检查、维修、整改，确保护理工作的顺利进行。

3.4 完善不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报不良事件 对发生的不良护理事件，当事人和科室本就心理压力和负担过重，再加上有些不良事件是无法预料的，如果一味惩罚、批评，势必对当事人和科室会雪上加霜，有些护理人员甚至会造成情绪障碍影响今后的护理工作。有些科室为了逃避惩罚，对不良事件采取大事化小，小事化了，能瞒则瞒的消极态度。这样不利于提高医疗护理质量，还为医疗安全和纠纷埋下了隐患。所以必须建立完善的不良事件上报系统，鼓励当事人和科室积极主动逐级上报不良事件，以采取补救措施，将不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围，并采取非惩罚性处理，从中汲取经验教训，分析发生不良事件的原因，并采取切实有效的处理方法、防范措施和风险评估[4],使同样的错误不在发生。

参考文献 : [1] 王金兰.医院管理年活动与护理质量持续改进[j]实用临床医学杂志

6.护理不良事件成因分析及改进制度 篇六

【摘要】目的总结新生儿护理安全管理措施，提高护理质量水平。方法通过2009年8月至2012年8月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析，落实营造安全文化、实践以预防为主的安全管理理念、抓住安全管理关键环节等护理安全管理措施。结果通过管理，护理人员安全意识提高，护理质量缺陷大大降低，护理不良事件发生明显减少，从而确保了护理安全。结论通过安全管理，减少护理不良事件发生，为新生儿提供安全、满意的优质护理。

【关键词】 新生儿病房；护理不良事件；护理安全管理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0248-03

新生儿无陪病房采取24小时护士全程护理，新生儿病情相对危重及病情变化快，护理人员在无患方监督的情况下工作，且抢救仪器复杂、护理操作多，存在很多安全隐患而影响医疗护理质量。护理安全及安全管理在整个医疗安全管理工作中有着举足轻重的作用。为减少新生儿病房护理不良事件的发生，加强责任心，提高护理质量，确保患儿的健康安全，特将我院2009年8月至2012年12月新生儿病房发生的不良事件进行分析总结，并将相应的护理安全管理措施进行总结。

1临床资料

2009年8月至2012年12月发生的新生儿病房护理不良事件共16例，通过对这15例护理不良事件的主要原因分析，归纳为以下几个方面：业务素质不高3例，占18.75％，工作责任心不强7例，占43.75％，制度执行不严4例，占25％，设备器械意外2例，占13％。

2原因分析

2.1业务素质不高由于护理人员的专业知识不牢固，专科操作技能不熟练引发的不良事件。外周全自动换血时入血端输红细胞的三通管未处于正确位置，使病人动脉出血端泵出的血大于输入量，致病人出现早期失血性休克表现。未及时发现患儿病情变化，未熟练掌握新生儿复苏技术，致抢救不及时。对护士专业理论知识及专业操作技能培训不够，护士对专业应急预案流程不熟练，对突发事件的处理应变能力差，对各种抢救仪器设备使用不当，这些都是引起不良事件发生的重要因素。

2.2 责任心不强，制度执行落实不到位护士安全意识淡薄，对核心制度落实未引起高度重视，而且在工作中往往违背了基本操作规程，简化流程，执行走过场，观察不仔细。如交接班不仔细，不进行床边交接班；探视卡上的性别与事实不符，引起家属质疑，而引起身份识别的纠纷；静脉输入钙剂时未遵守流程，致局部外渗坏死；微电脑泵输入静脉营养液时，未核对确认输液速度，造成输入速度过快，致高血糖发生；喂奶不当引起呛奶、误吸甚至导致窒息及吸入性疾病；奶温过高导致口腔黏膜损伤；蓝光治疗哭吵躁动时未及时安慰致皮肤破损；没有采取必要的安全措施而发生坠床等。

2.3 护理人力配置不足新生儿科护士除要完成大量常规的治疗、护理工作外，患儿的一切生活护理（如沐浴更衣、喂奶、更换尿布等）均由护士来完成，护士的工作任务繁重，再加上倒班频繁，往往会感到情绪紧张，注意力不能集中，导致护士身心疲劳、工作热情下降、责任心缺乏，稍有疏忽，就容易出现护理不良事件。

2.4 管理因素 由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育不够、管理监督不严等因素而影响护理安全。

3护理安全管理措施

3.1营造安全文化

安全行为是受一个机构的社会信仰及对安全的态度所影响的，而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错、事故的发生[1]。医院内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向才是至关重要的2]。因此，将安全文化视为一种管理思路运用到护理管理工作中去，即在日常工作中着力培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略[1]。

因此，营造科室安全文化应做到：（1）将护理安全诠释为全科护士共同的价值观、信仰和行为准则，努力营造一个以质量和安全为导向的文化；（2）将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中，将安全提升到最优先地位[3]。视护理安全为第一优先，使安全在科室永远是第一优先，甚至以牺牲部分生产和效率为代价；全体护士在“安全是1，其他皆为0，将安全置于护理工作首位”方面达成共识；（3）公开对待缺陷和问题，建立非惩罚性的报告制度，使安全问题在第一时间内得到报告并采取有效措施；（4）崇尚学习型组织，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人；（5）医院内科室间的协作和交流可有效防止缺陷的发生；分析学习其它医院、科室发生的护理不良事件并吸取教训避免同类事件发生；（6）提供必要的物资条件、激励机制和奖励措施，使安全承诺可以付诸实施。

3.2 实践以预防为主的安全管理理念

安全管理应该贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救[4]。

3.2.1合理安排人力资源，保证护理工作质量

对本科室护士的年资、业务水平、工作能力、综合素质要充分了解，做到心中有数，合理调配、新老搭配，工作中根据护理工作量实行弹性排班。因新生儿病房患者时多时少，病情变化快，不定时入院高峰导致当班人员工作超负荷而工作不到位且常有特殊抢救治疗，因此每天安排二线班，实行弹性调配，确保工作量大、抢救病人时人力充足。

3.2.2 加强教育培训，全面提高护士素养

3.2.2.1提高职业道德修养，保证护理质量

新生儿病房的护士必须具备高尚的职业道德和慎独精神，树立“以人为本、以病人为中心”的服务理念，用审慎、慎独精神约束自己的工作行为，增强责任感。从而保证护理工作的质量，取得患儿家属的信任和认可，保证医疗安全，避免护理纠纷的发生。

3.2.2.2 重视继续教育，提高护士专业素质

新生儿病房护士必须具备全面的专业知识和操作技能。根据科室培训考核计划从法律法规、抢救技术、护理操作、病情观察要点、危重症的早期识别等方面对护士进行规范化的培训考核。如对护士抢救技术的培训，每季度进行一次新生儿复苏技术的理论、操作培训、考核，邀请科主任、二级医生进行授课。培训考核时模拟病房突发患儿病情变化时的应急抢救处理，能使护士有效掌握并具备实践操作能力。将培训的制度、专科资料、操作示范拍摄制成视频资料上传至科室QQ群，便于护士定期复习、掌握。为护士提供各种继续教育的机会，如参加新生儿专科护士培训认证、选送护士外出进修、参加学术活动等。

3.2.3 完善规章制度，强化安全防范意识

新生儿科要建立各项安全管理评估标准，建立和完善新生儿科家属探视制度、安全管理制度、身份识别制度、新生儿病房消毒隔离制度，制定新生儿科各项操作规程，严格执行交接班制度和查对制度。建立科室安全管理小组，安全防范预警机制，建立科室各项安全管理评估标准，统一护士思想，认真学习标准并落到实处。加强护理人员的法律意识、责任意识，提高其应变能力，利用各种形式对护士进行相关的法律法规的培训，只有知法、懂法，护士才能在工作中依法、用法，工作中遵循慎独原则，自觉避开安全隐患，避免差错事故的发生[5]。特别注意的是新护士是发生护理差错的高危人群，是护理安全培训的首要对象[6]，必须对新护士实施临床规范化培训，其中护理安全是新护士岗前培训的重要内容，提高新护士的护理安全风险防范意识和能力，使其更快地进入护士角色，成为合格的护理人员[7]。

3.2.4加强医疗设备的管理对于医疗设备，要充分了解其性能，制定、悬挂张贴醒目的操作规程及安全警示说明。如在辐射保暖台张贴防烫伤醒目标识及操作流程、注意事项。申领医疗设备时注重以预防为主的系统管理意识：如新生儿沐浴中心采用具有恒温功能的专业医疗洗浴池，热水源采用中央空调加热器供应的热水，洗浴时任何时候打开水龙头流出的热水都自动恒温于41℃左右，当万一热水温度≥45℃即报警断水，从而根本上防止洗浴烫伤事件的发生。每台抢救设备设施均建立档案，并制定相关制度，明确落实相关责任，制定专人负责定期检修保养并记录；新仪器使用前要组织全科护理人员学习，掌握使用方法及注意事项。在使用仪器设备时，护士要严格执行操作规程，多巡视，密切观察患儿的生命体征。

3.3抓住安全管理关键环节

安全管理要特别注意抓好关键环节，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环节。护理管理者要善于识别这些关键点，并进行重点监督和管理。护理安全管理应重点抓好以下五个关键环节：（1）抓关键病人：急重症病人、疑难病人、接受各种特殊治疗的病人等；

（2）抓关键制度：值班交接班制度、查对制度、消毒隔离制度、分级护理制度等；

(3)抓关键时间：节假日、晚夜班、人员少工作忙时、交接班时等；（4）抓关键人员：技术骨干、新上岗护士、工作粗心易出现问题的护士、进修实习人员等。

4小结

安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少护理质量缺陷，提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生护理缺陷和事故的客观需要。通过对出现的不良事件进行分析讨论，提出行之有效的整改方案，对护理安全管理措施的实行效果进行追踪，2013年护理不良事件发生率明显降低。由此可见，加强护理安全管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度标准化、规范化，减少护理不良事件的发生，切实为患儿提供安全、优质的护理服务，最终达到使患者满意、社会满意、政府满意的目标。

参考文献：

[1]周立宁.营造安全文化，防范护理差错〔J〕.中华护理杂志，2004,39（3）：192-193

[2]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全〔J〕.中华医院管理杂志，2004,20（3）：129-131

7.护理不良事件成因分析及改进制度 篇七

1 原因分析

1.1 护理部未高度重视不良事件管理

2年内上报32例不良事件, 其中2012年仅上报8例, 而2013年上报24例, 为什么2年之内上报例数相差较多, 主要在于护理部在2012年不重视不良事件管理, 未引导全院护士正确认识不良事件, 未组织不良事件相关知识的培训及教育, 未及时修订不良事件相关制度, 对发生的护理不良事件在季度质控反馈会议上未进行深入的分析及讨论, 导致全院护士安全意识淡薄, 对不良事件认识不足, 不能及时上报, 漏报率较高。

1.2 护士长对不良事件管理认识不足

因为以上护理部的原因导致护士长对不良事件管理认识不足, 错误认为本科不良事件发生仅与本人管理能力差有关, 对不良事件有意隐瞒或未能主动上报, 更谈不上组织本科护士进行不良事件分析讨论吸取教训。

1.3 护士人力资源短缺

基层医院护理人力资源配置相对不足也是导致护理不良事件发生的原因, 实际开放床位与护士之比达不到1∶0.4, 现有的护士工作量较大, 工作时间过长, 引起护士消极倦怠心理, 工作缺乏热情。我院从2008年至今每年招聘新进护士, 因院方未重视合同护士招聘工作, 考核不严或流于形式, 导致新进护士素质较低。录用后护理部对新进护士也存在培训不到位、管理不严, 因为人力配置不足, 急于让新进护士在经验不足、知识欠缺、技能操作不熟练的情况下单独值班而导致不良事件发生。

1.4 护士责任心差

其表现在工作不积极主动, 对患者缺乏热情, 工作不负责, 操作期间注意力不集中, 巡视观察不到位, 与医生及患者缺乏交流而造成不良事件发生。其中又以低年资护士责任意识、安全防范意识薄弱、制度执行力差、心理紧张度高, 成为不良事件发生的多发人群[1]。

1.5 护士相关专业知识缺乏

护士主动学习意识较差, 对疾病及药物相关知识不了解, 病情发生变化后未能及时判断或判断错误, 导致不应有的错误。表现为外科护士对内科药物 (如胰岛素) 剂量核算不准确, 导致注射剂量过大出现低血糖反应;儿科护士剂量核算不准确导致剂量过大;压疮相关知识缺失导致压疮发生。

1.6 未严格落实护理相关核心制度

核心制度落实差, 出现不良事件占较高比例, 主要为查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、护患沟通制度。具体表现在查对患者时只核对一项或者不查对, 用药查对做不到前、中、后都查, 主观认为不会发生差错。未按照分级护理制度要求巡视观察病情。做不到危重患者床头交接或者交接不详细。护患沟通不到位, 表现为术前宣教不到位导致手术不能如期进行;氧气安全知识宣教不到位致使氧气烫伤皮肤;坠床跌倒相关知识宣教不到位而导致坠床跌倒;嘱患者绝对卧床交代不详细, 且未向患者说明擅自下床活动的危险性, 患者自行排尿导致猝死等等。

1.7 违反护理技术操作规程

其主要表现为配制药液过程中未执行无菌操作导致输液反应;热水袋热敷未测量水温、热水袋直接接触皮肤热敷造成烫伤;烦躁患者未正确使用约束带导致管道脱出、牵拉导尿管导致尿道损伤;静脉药液外渗引起局部组织坏死;男性导尿患者插入尿管后未妥善固定往气囊内注入生理盐水导致尿道损伤;口腔护理未用手电筒照射观察口腔, 而导致舌咬伤无人发现。

1.8 人文护理的缺失

人文护理是护理学科的一大发展与进步, 是用关心和关爱实施一种主动的、真情的人性化的服务, 它指引护士不再只关注疾病、被动机械地执行医嘱, 而是以人为本, 将关心与关爱贯穿于护理工作之中实现主动服务、真情服务、人性化服务。护士在学校及医院均未接受规范系统的人文护理教育, 导致护士人文精神缺失, 没有发自内心地关爱患者, 没有站在患者的角度考虑问题, 导致不良事件发生。

2 管理对策

2.1 护理工作必须取得院领导强大的支持

在基层医院普遍存在院领导重医轻护的现象, 在护理人力、财力、物力上不予支持, 使床护比达不到1∶0.4。因此, 护理部主任必须要有清晰的工作思路, 良好的语言表达能力, 向院领导说明护理工作的重要性, 取得院领导对护理人、物、财的支持, 院领导对护理工作的高度重视是护理队伍稳定和发展的强大动力。另外护理部应正确调配人力资源, 减少人力资源浪费。

2.2 护理部应把好新进护士招聘关、培训关和管理关

根据资料分析结果, 工作年限短、职称低的护理人员更易造成护理不良事件[1], 低年资护士从事临床护理工作时间短, 缺乏实践经验, 面对诸多的临床问题不知从何入手, 缺乏评判性思维, 面对患者的病情变化, 不知如何处理, 感到难以胜任工作[2]。所以必须把好新进护士的招聘关、培训关和管理关。

2.2.1 在招聘新进护士时, 要求专科以上学历, 并严格进行笔试、技能操作、面试三个环节的考核。因为经过以上三个环节的考核, 不但能选拔出真正优秀的护理人才, 还能使招聘护士感到工作来之不易, 在以后的工作中会珍惜岗位, 对积极工作态度的养成非常有益。

2.2.2 护理部必须对新进护士进行规范的岗前培训, 要求短期内培训到位, 并要让带教老师跟班考核护士对加药流程、输液流程等的执行情况[3]。培训内容应包括护士职业道德、人文知识、护士礼仪及行为规范、护理核心制度、护理安全教育、护患沟通、护理文书、病情观察、常用护理技能操作等内容, 特别是护理安全教育, 将本院发生的护理不良事件总结分析, 用身边的事教育新进护士, 在上岗之前树立安全意识、风险意识。

2.2.3 对新进护士实行至少1年的轮岗, 科室对轮岗护士每月进行严格考核, 包括理论知识、常用技能操作、满意度调查三项考核内容, 护理部抽查考核结果, 如果发现考核不严者与护士长绩效挂钩。经过1年的轮岗考核, 新进护士已基本掌握护理基本知识及技能, 可以应对日常工作, 在今后的工作中可以减少不良事件发生。

2.3 护理部应把好不良事件培训教育及管理关。

2.3.1

护理部应加强对全院护士不良事件的教育培训, 组织全院护士学习不良事件的管理及上报制度、上报流程, 并对学习效果进行督查。每月组织护理安全质量小组成员对本月上报的护理不良事件进行讨论分析, 每季度对全院护士进行1次不良事件分析培训会议, 在分析会议上, 对本季度发生的不良事件进行分类, 少则逐起分析, 多则逐类分析, 分析发生原因及对策, 并组织相关知识培训。比如热水袋热敷致皮肤烫伤、院内发生压疮者, 分析原因及对策后, 组织全院护士学习热水袋热敷及压疮相关知识及操作规程, 护理部督查学习情况并考核。

2.3.2

严格执行护理不良事件管理及报告制度。规范全院护理不良事件管理, 未造成不良后果者实行免责制, 打消护理人员的顾虑, 鼓励积极上报不良事件, 实现资源共享。使护理人员正确认识不良事件, 积极、主动发现和报告不良事件, 采取补救措施, 将不良事件引起的负面影响降到最低。

2.4 护士长及护士应正确认识护理不良事件

护理部通过免责并表扬的不良事件管理制度、不良事件相关知识培训、季度不良事件通报分析会议、不良事件上报与护士长考核挂钩等措施, 引导护士长及护士正确认识了护理不良事件, 并且上报的积极性很高, 护士长积极组织护士讨论本科发生的不良事件并上报护理部。

2.5 护理部严格考核, 提高护理人员业务素质

基层医院普遍存在护士主动学习意识较差, 学习氛围不浓的状况, 这就需要护理管理者严格考核督促护理人员积极学习。护理部每月确定重点考核内容, 每月1次考核, 包括“三基”知识、核心制度、疾病护理常规、技能操作、应急预案及流程、常用药物相关知识等, 并将考核结果与护士长绩效挂钩。提高和培养护士主动学习的意识, 努力学习, 全面提高业务素质。

2.6 加强护理人员的爱岗及责任心教育

正确的态度是努力工作的前提, 护理部以各种形式经常组织护士进行价值观及责任心教育, 树立牢固的护理专业思想, 热爱本职工作, 强化护士责任意识, 做到“在其班, 负其责”, 防止护理人员因疏忽大意而发生意外。另外, 护理部以不同形式组织减压教育, 使护士积极调整好心态, 合理安排作息时间, 减轻紧张和焦虑, 提高承受各种压力的能力, 以积极乐观的心态面对工作。

2.7 严格执行核心制度及操作规程

教育护士严格按照护理规章制度及护理操作规程进行操作, 认真执行护理查对制度、分级护理制度、值班交接班制度、护患沟通制度, 遵守操作规程, 不能随意简化流程, 仔细观察病情, 保证各项治疗及护理措施落实到位。

2.8 提高护士的心理素质

注意教育护士培养自控能力, 学会自觉灵活地控制自己的情绪, 正确对待工作压力, 学习在紧张环境中、在不被理解的情况下有效调节情绪, 注重努力, 建立最佳的工作状态[4]。

3 讨论

2011年等级医院评审标准对护理不良事件管理提出了明确的要求, 鼓励主动报告护理不良事件以进行流程、环节系统方面的改进, 规避不良事件再发生。但据统计, 全国各大医院每百床护理不良事件的报告例数仍达不到等级医院评审的标准, 说明仍有护理不良事件被遗漏, 没有及时发现上报。由此可见, 护理管理者还有更艰巨的工作去做, 如何引导护理人员积极参与不良事件管理?如何发现没有上报的不良事件?需要护理管理者去思考、去发现。我院经过以上管理对策的实施, 使护理人员能正确认识不良事件, 并能积极上报和参与不良事件管理, 但与等级医院要求的标准还有差距, 需要继续探索。作为管理者, 对每一起不良事件应该从制度、流程、系统改进等方面查找原因, 深入分析, 研究对策, 从而保证护理质量及患者安全。

参考文献

[1]许芸.护理不良事件回顾性分析与对策[J].中国实用护理杂志, 2013, 4 (10) :59.

[2]吕秀霞.提高胸外科低年资护士综合能力的有效途径[J].中国实用护理杂志, 2012, 7 (19) :87.

[3]方岁妹.跟因分析法在给药护理不良事件应用的效果评价[J].中国实用护理杂志, 2013, 4 (10) :69.

8.内科护理不良事件分析与对策 篇八

【关键词】 内科；护理；不良事件；安全管理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7497-01

护理不良事件是指伤害事件并由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，包括病人在住院期间发生跌倒、用藥错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。护理安全、护理质量是护理工作的核心，同时也是医院的命脉和根本。加强护理风险和患者安全管理，是提高护理质量的重要前提和保证。为了保证患者的治疗护理安全，减少护理不良事件的发生，本文通过对我科2012年的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取针对性措施，加强防范。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料为2012年1-12月发生在我科的11例护理不良事件。其中：男7例，女4例，年龄64岁-76岁，平均73岁。11名患者均意识清楚，2名患者有肢体偏瘫。

1.2 护理不良事件分类 跌倒8例，烫伤1例，导管脱落1例，坠床1例。

2 通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因主要有

2.1 护患比例失调，护理人员忙于大量的治疗、护理工作，不能及时巡视病房，满足患者需要。

2.2 护士对患者的评估能力不足和沟通不良。尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，发生在1-3年资护士9例，3-9年资护士2例，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，未及时进行动态的风险评估，对病人的入院宣教及康复训练指导不具体，不全面，不反复强调。

2.3 护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业的认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。

2.4 监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

2.5 基础设施不完善 个别病床无护栏，大部分病房无座便器。病区内加床太多，病人太拥挤，行走不方便；加之病人下床活动时，过道上无扶手，也未提供拐杖。

3 防范对策

3.1 加强护理人员的相关培训，尤其对新业务、新技术，人人参与，熟练掌握操作规程、护理常规及观察要点。对低年资护士应重点培训护理相关的法律法规、护理风险案例分析。

3.2 进行护理的规范化整顿，加强对低年资护士的专业知识培训，沟通技巧的培训，配制更多的护士、定期考核。

3.3 加强护理安全监控机制，科室成立安全管理小组，对科室护理安全进行检查。

3.4 对住院患者进行跌倒安全教育，由责任护士负责反复告知患者及家属跌倒发生的诱因、危害及防范措施。告知书一式二份，护士、患者或家属签名，一份交患者，一份入病历。

3.5 对危重、年龄≥70岁、有跌倒史及躁动等病人，入院时及时进行风险评估，床旁挂警示标识，并积极采取有效的安全防范措施，且重点交接班。护士长不定期抽查对高危病人安全措施执行情况。

3.6 将病房内没有护栏的病床安装护栏，规范病人开水瓶放置的位置，为每个病房提供座便器；告知病人下床活动时，不要穿拖鞋，一定要有人陪同。

3.7 合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员、重点时间段的环节质量控制，确保安全，提供护理质量。

4 结 论

通过一年多的实践，我科的护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。

参考文献

[1] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）.

9.护理不良事件成因分析及改进制度 篇九

跌倒4例： 内科3例、外科1例

相关因素：

1、卫生间有防滑垫、病员自行将防滑垫取开。

2、地面有水迹，为卫生间水龙头水压高，用水时溅出所致。

3、病员鞋底不防滑

4、严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所

5、服用抗癫痫药物、清肠剂。

6、不清楚病员过往有美尼尔病史。

整改措施：

1、各科规范性放置防滑垫，加强宣教，讲明重要性，请病员或家属配合，不要随意取开。

2、要求全院各科调节卫生间水龙头的角阀，控制好卫生间的水压，防止病员或家属用水时溅出，地面有水迹时护士长或护士要督促清洁工要及时保洁打扫。

3、跌倒高危病员一定要穿防滑的鞋。

4、高危病人应在床上大小便，加强分级护理的落实，应与家属和病人作好沟通，讲明重要性。

5、服用特殊药物的病人要加强防跌倒的宣教，特别是过往有美尼尔病史的病人。

坠床1例：内科

相关因素：

1、患者入院跌倒评估评分5分，属于高危，护士执行了相关预防措施，床尾悬挂警示牌，已行宣教，发生事件时护士刚给病员拔完输液针，家属离开了病人，护士在护士站听到声音立即查看发现，事后予以了积极的处理。

2、分析事件发生系病员家属离开房间上厕所，病员有需要，床旁无人时从床档上翻下所致。

3、护士宣教不足、告知与沟通未到位。

整改措施：

1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了 1

解病人需要。

2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视。

3、对老年病人应特别交待留陪伴。

自伤1例： 外科

相关因素：

1、病人擅自离院，受到外界因素刺激是导致事件发生的主要原因。

整改措施：

1、科内加强入院宣教，严禁病人私自离院，对擅自离院的病人应电话追踪，作好记录。

管道脱落1例： 外科（胃管脱落）

相关因素：

1、病员感觉不适，未了解置管重要性。

整改措施：

1、加强宣教，让病人能了解管道的作用，理解、配合治疗。

2、责任护士加强巡视。

给药错误1例： 内科（严重差错）

相关因素：

1、护士在执行医嘱过程中，转抄医嘱无误（执行单上正确），在口服药标签上写明服药剂量及次数时写错，在发药给病人时带了口服药执行单，但只是查对了床号、姓名。未查对剂量及用法。违反了查对制度。

2、夜间工作不忙，护士工作未认真、细致，一边写一边在回答这个病人家属的问题，未专一完成一件事情。

3、本人安全质量意识还较薄弱，尚需加强。

整改措施：

1、科室内组织讨论此次事件，对发生事件的过程、原因、影响、改进措施等进行分析、讨论。以防类似事件再次发生。

2、科内组织学习查对制度及患者十大安全目标，利用晨间抽问反复巩固知识，强化安全意识及理念。

3、强调发药时或者给药时的“专

注”，避免打挠。如有病员需要有问题询问时应安排好主次。

血标本错误1例： 外科

相关因素：

1、采备血标本时无电子打印标签，护士备血时先用手写，第二个护士打印了标签去贴增加了安全隐患。

2、护士工作中未执行查对制度

整改措施：

1、全院各科加强查对制度学习，护士长加强督查。

2、护理部与信息科、医务科进行协调，改变备血处理流程，医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签，减少了再次贴标签流程。

医嘱执行错误导致转运错误1例：外科

相关因素：

1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度，导致医嘱执行错误。

2、转运护士不是管床护士，转运流程有待讨论。

3、转运护士未查对医嘱。

4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人，接收科室接收该病人时有疑问未询问。

整改措施：

1、加强查对制度的学习和执行。

2、护士长重点监督执行情况。

3、严格按转运流程操作。

4、转运护士应为责任护士，以确保病人安全。

锐器伤9例：全院各科

相关因素：

1、有4名为实习护生，1名内勤工人、4名护士。

2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。

3、外界环境干挠。

4、实习生自我防护意识淡薄。

整改措施：

1、加强护生职业防护知识培训，在入院时及入科前均要进行培训，护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。

2、加强

培训，增强护生职业防护意识。

3、加强注射安全管理，操作前评估操作环境。

药物不良反应6例：全院各科

相关因素：

1、红花黄色素1例。

2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。

3、头孢硫脒3例。

4、头孢呋辛钠。

5、白眉蛇毒血凝酶。

整改措施：

1、夏季来临，各科要严格遵守用药相关规程，现配现用。

2、用药时应用好告知。

3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。

4、如有异常，及时报告医生进行处理。

输液反应2例：外科、感染科

相关因素：发热反应、过敏反应

整改措施：

1、输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。

2、严格无菌操作。

3、发生反应后及时通知医生给予处理。

输血反应2例外科、ICU

相关因素：过敏反应

整改措施：

1、严格执行输血管理制度。

2、发生反应后及时通知医生给予处理。

10.护理不良事件成因分析及改进制度 篇十

1 资料与方法

1.1 一般资料

某二甲医院护理人员通过主动上报的护理不良事件48起。根据香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准如下:0级:在事件执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并且已经执行, 但是没有造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害, 生命体征没有改变, 需要进行临床观察和轻微处理;Ⅲ级:中度伤害, 部分生命体征有改变, 需要进一步临床观察和简单处理;Ⅳ级:重度伤害, 生命体征明显改变, 需要提升护理级别和紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。不良事件涉及的48名护士资料:护士26名 (54.17%) , 护师19名 (39.58%) 主管护师3名 (6.25%) 。不良事件涉及的48名患者资料:男、女各24例 (各占50%) 。60~70岁组6例 (12.5%) , 71~80岁组19例 (39.58%) , 81~90岁组16例 (33.33%) , ≥91岁组7例 (14.58%) 。

1.2 方法

采用回顾性研究的方法, 对2010年1月—2012年6月某二甲医院护理上报的护理不良事件进行回顾性分析。

1.3 统计方法

所有数据输入计算机, 用SPSS 18.0软件进行统计学分析行χ2检验。

2 结果

见表1。

见表4。

患者损伤等级为0级2例 (4.17%) , Ⅰ级9例 (18.75%) , Ⅱ级29例 (60.42%) , Ⅲ级7例 (14.58%) , Ⅳ级1例 (2.08%)

3 讨论

3.1 不良事件类型

从表1可见, 该结果发生前3位的护理不良事件是管路滑脱、跌倒、压疮。与杨莘[3]等研究前3位事件相似, 分别是管路滑脱、压疮、跌倒。15例管路滑脱中胃管8例 (16.67%) , 中心静脉导管2例 (4.17%) , 尿管2例 (4.17%) , 静脉留置针2例 (4.17%) , 气管插管1例 (2.08%) 。而管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之一[4]。国内研究显示约束并不能减少患者的拔管率, 被约束的病人鼻胃管的自行拔除率高达34%~67%[5]。从表2可见, 发生护理不良事件的原因排在前3位的主要是宣教不足 (33.33%) 、评估不足 (18.75%) 及未认真查对 (14.58%) , 可见护士的宣教及评估能力会直接影响患者整体护理质量。加强宣教工作, 尤其是患者及家属安全知识宣教应贯穿患者住院的全过程。需结合患者病情、文化程度、心理、社会等因素, 开展个性化的宣教模式, 鼓励患者参与安全管理, 提高其安全认知, 以改善其安全态度与安全行为, 达到事半功倍的效果。开展宣教还可促进护士自主学习的积极性, 提高护士价值与自我成就感, 改善护患关系, 提高患者满意度。可采取发放各种宣教卡, 明显管路标识, 病房内悬挂各种提醒标识等方式。从表3可见, 不良事件涉及的护士, 有68.75%的护龄在5年以内, 且资历多数较低 (54.17%) 。对此护理管理者应规范宣教流程, 完善宣教内容, 加强护士宣教与评估方面的培训, 尤其是年轻护士的专业培训及患者评估能力, 提高护士综合素质和风险意识水平。加强核心制度如查对制度的培训力度及监督执行情况。加强患者安全管理的关键还在于设立全面系统的评估工具, 动态个性化的护理计划, 及护理计划的再评估、落实与效果评价, 从而实现对患者有效保护, 可起到事前控制、预防护理不良事件的效果。

3.2 不良事件发生时间

从表4可见, 不良事件发生时间白班高于夜班:主要原因如下:白天护理人员较夜间集中, 各类医嘱多及护理工作量大且集中成为不良事件发生的主要原因。一名护士负责的多名患者分属不同医生管理, 需要护士在执行不同时间、不同医生开出的各类医嘱时具有一定的统筹与管理能力。护士进行各项护理操作时, 过程中容易受到环境及其他事务的干扰, 成为不良事件形成的因素之一。而且护士忙于完成各种治疗操作等, 没有太多的时间对患者深入开展宣教、评估、沟通交流等工作。刘继终等[6]的研究中表明配置充足的护理人员是提高护理质量的前提条件, 是护理安全的有力保障。在现有人力资源下采取分层级的方式使用护理资源, 实行弹性工作制, 按患者需求安排护士人力资源是降低护理风险, 减少不良事件发生的有效途径。参考企业人力资源管理模式, 在岗位分析、薪酬体系设计、职业规划等方面适当调整。提升医院人力资源管理的专业化水平, 以实现护士人力资源科学管理和优化配置, 为患者提供无缝隙的护理。还应建立和完善护理支持系统, 减少护士的非护理时间, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给病人, 提高护理质量。

3.3 患者损伤程度

护理不良事件对患者的Ⅱ级损伤29例占60.42%, 而跌倒、压疮等不良事件全部会不同程度导致患者伤害, 基本上可认定为绝对伤害事件。近90%的患者跌倒后需要进行体格检查排除皮肤破损、骨折发生, 超过50%的患者会出现局部血肿、挫裂伤甚至骨折等严重后果, 导致患者不仅要承受疾病本身的痛苦, 还要承受不良事件带来的伤害, 使住院时间延长, 费用增加, 医疗资源消耗增加。造成患者家庭、社会压力和负担加重。所以, 对不良事件的分析, 不仅要关注事件发生的数量, 还要考虑对患者的损伤程度, 不论是哪种级别的伤害, 都应力求通过对其进行深入的剖析, 采取针对性的预防措施避免类似情况的发生。

3.4 不良事件归因

传统的管理理念常把护理不良事件的原因直接归咎于护士个人行为错误, 然而绝大多数护理缺陷不是孤立的, 既有个人原因也有系统原因[7]。当不良事件发生后, 管理者更多考虑的不应是去追究是谁犯了错误, 而应该去分析为什么会出现这样的事件, 系统中存在的哪些问题导致了事件的发生。同时在设计不良事件上报表格时, 应注重事件原因的分析, 采取措施的效果评价。对于高发事件及高风险重点科室, 制定护理风险警示录, 供科室学习与掌握, 达到事前预防的目的。采取护理不良事件无惩罚的宽松上报制度, 激励机制鼓励护士积极上报。在全院对护理不良事件进行分析和经验交流, 避免再发生类似的事件。护理管理者和各级护理人员应转变安全管理理念, 提高自身发现、分析、解决问题的能力, 及时修订、完善各种工作制度和流程, 并且规范执行, 全面防范护理不良事件的发生[8]。

4 结论

护士人力资源科学管理和优化配置, 是保障护理安全与质量的前提条件。加强患者及家属安全宣教, 参与安全管理, 可达到事半功倍的效果。建立全面系统的评估工具, 强化护士宣教及评估方面的培训, 提高护士综合素质和整体风险意识是减少不良事件的根本途径。管理者转变管理理念, 从系统中完善工作制度及流程, 可降低不良事件发生率。

摘要：目的 通过不良事件原因及特点分析, 为加强患者安全管理, 减少不良事件发生制订相应对策提供依据。方法 回顾某二甲医院发生的48例护理不良事件, 对不良事件分类、发生原因、时间特点进行研究。结果 前3位的护理不良事件分别为管路滑脱、跌倒、压疮。②主要原因分别是宣教不足、评估不足及未认真查对。③护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高。④白班出错率高。结论 护士人力资源科学管理和优化配置是保障护理安全与质量的前提条件。加强患者及家属安全宣教, 让患者参与安全管理, 可达到事半功倍的效果。建立全面系统的评估工具, 强化护士宣教及评估方面的培训, 提高护士综合素质和整体风险意识是减少护理不良事件的根本途径。管理者转变管理理念, 从系统中完善工作制度及流程, 可降低不良事件发生率。

关键词：护理不良事件,安全管理,分析及防范

参考文献

[1]Brennan TA, Sox CM, Burstin HR.Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical-malpractice litigation[J].Nengi JMed, 1996 (335) :1963-1967.

[2]李漓, 刘雪琴.该院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[3]杨莘, 王祥, 邵文利, 等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志, 2010, 45 (2) :130-132.

[4]唐红娟, 唐笑青.NICU管道护理风险因素分析与对策[J].护士进修杂志, 2010, 25 (1) :181-182.

[5]胡雁, 李晓玲.循证护理的理论与实践[M].上海:复旦大学出版社, 2007:9.

[6]刘继终, 杨国利, 刘长美, 等.护理人员配置与护理质量的相关性研究[J].护理管理杂志, 2008, 8 (11) :4-6.

[7]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (3) :129-131.

11.护理不良事件分析与预防 篇十一

常见不良事件 ： 给药差错

管道滑脱

压疮

跌倒 意外伤害

自杀

上报程序：1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将伤害减至最低，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》至护理部。

2.严重不良事件：当事人立即上报护士长、科主任、总值班，即采取措施，将伤害减至最低，必要时组织全员抢救、会诊，同时汇报院领导、医务处、护理部，护士长6小时内填报，护理部抢救或处理结束后立即组织人员调查、核定。护理不良事件主要表现在以下几个方面：

一、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件较多，具体表现在核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使患者输错液、发错药，只看药品包装不看药名，或只看药品名字开头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床极易引起不良后果。

二、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时候凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱的执行时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前两小时，错服、漏服、多服，甚至擅自用药，有的药过敏试验未做，或及时观察结果造成重做，抢救时执行医嘱不及时等。

三、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内服药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起的。

四、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现为不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息，输液时忘松止血带造成挤压综合症，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查或手术因漏做皮肤准备或皮肤划伤多处而影响手术等，洗胃操作不当造成胃穿孔，给病人热敷造成烫伤或冷敷冷冻伤。

五、护士不严于职守：责任心不强，年轻护士缺乏经验，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房，对病人不负责任，工作室思想不集中而造成严重后果，另外，年轻护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

六、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

如何预防不良事件的发生：

1、严格执行三查七对

2、严格执行护理分级制度，严密观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用约束带，防止坠床，精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态，防止护理人员疏忽而发生意外。

3、加强各种药瓶管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整，毒麻药上锁，专用账本，严格交接班，做到帐物相符。

4、定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证功能良好。

5、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤及压疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室用电，用氧情况，做好防火防盗宣传，保证病人安全

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，通报上级，讨论整改，防止再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等方面素质，是做好护理工作的保证，举例（别碰我、我是一坨屎）

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件，了解病人和自己的权利

12.护理不良事件内容及预防措施 篇十二

护理不良事件及预防措施

一、护理不良事件类型

（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；

（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；

（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；

（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

二、护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

中国燃气涡轮研究院职工医院（江油三零五医院）护理部---2016年3月修订

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。、预防护理不良事件的措施 2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应

中国燃气涡轮研究院职工医院（江油三零五医院）护理部---2016年3月修订

密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放臵，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护

中国燃气涡轮研究院职工医院（江油三零五医院）护理部---2016年3月修订

13.护理不良事件成因分析及改进制度 篇十三

2015年第一季度共发生护理不良事件98起，其中，97起为主动报告，1例护理投诉。

一、护理不良事件类别、构成

第一季度发生的98起护理不良事件中，导管脱落65起（67%）、跌倒/坠床11起（16%）、非难免压疮5起（5%）、输血相关事件3起（3%）、输液相关事件3起（3%）、给药错误3起（3%）、针刺伤2起（2%）、烫伤1起（1%）、患者自伤1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。护理不良事件分类及构成如下：

2015年第一季度护理不良事件类别及构成烫伤护理投诉1%1%坠床1%自伤1%走失1%其他2%针刺伤2%给药错误3%输血相关事件3%输液相关事件3%导管脱落67%坠床护理投诉烫伤自伤走失其他针刺伤给药错误输血相关事件输液相关事件非难免压疮跌倒导管脱落非难免压疮5%跌倒10%

二、护理不良事件分析

（一）护理不良事件发生科室分析。

2015年第一季度护理不良事件科室分布分析心内科胸心外科肿瘤科2%1%3%消化内科1%五官科1%ICU5%儿科1%妇产科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康复科3%泌尿外科4%内分泌科1%神经内科31%普外一科15%普外二科6%肾内科8%神经外科6%ICU儿科妇产科感染科骨科呼吸二科康复科泌尿外科内分泌科普外二科普外一科神经内科神经外科肾内科五官科消化内科心内科胸心外科肿瘤科

从2015年一季度护理不良事件发生科室分析看，以神经内科（30起）、普外一科（15起）发生频率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作负荷大，临床护理工作任务重、环节多，加之低年资护士经验不足，应对能力差，导致护理不良事件；另一方面，与科室主动上报护理不良事件意识增强有关。

由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，从管理角度来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。

（二）护理不良事件发生时段分析。

第一季度发生护理不良事件98起，其中周一～周五发生74起，周六～周日发生24起。1、0:00～8:00发生33起。2、12:00～14:30发生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30发生23起。4、18:00～24:00发生28起。

5、发生时间不详1起。

2015年第一季度护理不良事件发生时段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%时间不详8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例数百分比

从发生时间段看，护士单独值班3个时间段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00护理不良事件发生率最高，与是否周末关系不大。在护士单独值班的时间段，护理人力相对缺乏，对患者的巡视、安全管理不到位，存在一定的安全隐患。这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在3～5年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心相对欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位。

（三）护理不良事件原因分析。

在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次跌倒/坠床、非难免压疮、最后是给药错误与医嘱处理错误。

1、发生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢体约束能力存在障碍；②管道固定不牢靠；③医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是这部分人群属护理工作执行层，且处于专业上升期，护理专业知识匮乏、缺乏“慎独”精神，护理不良事件发生机会相对较大。

五、改进措施

1、高度重视达到Ⅲ级及以上护理不良事件，采取有效措施，尽力避免类似事件的再次发生。

2、各科室须严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化责任意识；科室各质量控制小组加强质量检查，注重环节质量，把护理质控重点从“事后把关”转移到“事前控制”上。

3、科室护士长加强重点时段、重点环节管理，根据工作量进行弹性排班，确保临床工作顺利、有序开展。

4、加强对护理人员安全意识教育,进行相关培训，提高护理人员的风险意识，加强护士自身业务与能力的培养。

5、强化护士沟通技巧的培训，加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，提高其临床观察能力、判断能力及紧急情况应急能力，消除护理不良事件的隐患。

6、加强高危人群危险因素评估，规范床旁警示标识的使用，履行安全知识告知，提高患者自我防范意识。护理人员应主动巡视病房，发现护理工作的安全隐患，采取有效的防护措施。各级护理管理人员加强护理安全检查，不断完善相关制度、流程、应急预案，减少护理不良事件发生，确保病人安全。

7、从一季度上报数据来看，各科主动报告意识明显增强。各科室应严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。对隐匿不报的科室，根据事件严重程度给予扣分处理；科室护士长及当事人按规定进行相应处理。

14.护理不良事件处理与报告制度 篇十四

一、护理不良事件定义

指在对病人的护理活动中，由于护理人员自身的原因或技术原因而非疾病本身造成的病人的机体与功能的损害。按定性分为警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件。

二、护理不良事件报告程序和时限：

护理不良事件报告坚持自愿、保密、鼓励、真实、公开的原则。

（一）报告程序：发生护理不良事件时或发现安全隐患后，当事人或知情人应立即向科主任或护士长报告，报告途径：口头、书面、电话、内网、电子邮件。并在医院内网上填写《护理不良事件报告表》；护士长向科护士长或护理部报告；护理事故、警告事件、重大医疗纠纷，重大突发公共卫生事件由护理部立即向医院领导报告；最后由医院将调查结果报上级卫生行政部门。

（二）报告时限：警告事件、情况紧急者在处理的同时立即上报；不良事件不得超过24小时；未造成后果事件及隐患事件当事人立即报告护士长，护士长每周报科护士长，科护士长每周汇总后报护理部。

三、护理不良事件处理程序：

遵循公平、公正、及时的原则，实事求是、定性准确、责任明确、处理恰当。

（一）各护理单元建立护理安全不良事件与隐患登记制度。

（二）发生护理不良事件及隐患后，及时向上一级汇报事件发生的经过、原因、后果。

（三）科室及时组织讨论、分析原因，提出防范措施，及时上报事件。

（四）发生护理安全不良事件与隐患后，积极采取补救措施，避免或减少事件造成的不良后果。

（五）疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。凡疑似输血引起的不良后果，需要对血液制品进行封存保留。

（六）与不良事件相关的各种记录、检验报告、造成患者损害的药品、器具均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

（七）发生护理安全不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。