等级医院现场评审汇报

等级医院现场评审汇报（精选7篇）

1.等级医院现场评审汇报 篇一

泌尿外科等级评审工作自查汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我科迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、迎评准备情况

（一）、认真组织，全科动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我科按照医院有关要求，严格对照《三级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确

保等级评审工作稳步推进。

三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。

（二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 科室坚持质量强科，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及

时进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。

3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了科室医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生重大医疗事故。

4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。科室每月定期开展继续教育讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。按照医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

6、加强科室管理，确保院感质量安全。强化手卫生管理，全科统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考

核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。

7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。

8、加强药事管理，推进临床合理用药。加强药剂管理，执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物，开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

二、自评情况及自评中发现的问题

自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给科室带来的巨大变化，科室的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，促进了各项工作的全面提升。但是，仍有许多地方存在不足:1.如部分人员的服务还不完善;2.某些制度的落实尚不到位;3.对PDCA循环理解不透彻；4.部分岗位职责没有落到实处；5.年轻医师和病人沟通不到位；6.个别病历不能及时完成。

我们深信，通过这次各位领导和专家的检查和指导，必将对我科今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，持续改进，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使科室各项工作再上一个新台阶。

泌尿外科

2015-7-16 5

2.等级医院现场评审汇报 篇二

关键词：等级医院,病案,质量管理

等级医院评审是卫生行政管理部门对医疗机构综合能力科学、客观、准确的评价, 等级医院评审中, 病案的检查为其中重要内容之一, 占有很高分值。这次我院参与江西省妇幼保健院三级甲等医院评审, 针对病案检查项目[1], 狠抓病案质量管理, 取得了卓越成效。

1与病案有关的检查项目

1.1 病案信息管理指标

1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失, 反映病案归档的及时性、完整性

1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度, 了解科学规范的管理

1.1.3 现场检索病案, 看是否按ICD-10编目。

2.1 质量与效率指标

2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。

2.1.2 随机抽查抢救病案, 计算抢救成功率;抽查输血病案, 看成分输血和输血适应证是否符合标准。

2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。

2.1.4 抽查手术病历, 查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者, 麻醉记录单是否规范, 麻醉效果优良率是否达标, 麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权, 选择权;是否落实围手术期制度, 保证手术的安全性, 提高手术质量。

2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。

3.1 核心制度考核指标

3.1.1 查会诊单看会诊管理制度

3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实, 并从中检查三级医师查房制度。

4.1 病案书写质量

4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。

4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。

4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。

5.1 技术水平

5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。

2措施

2.1 成立医院评审办公室, 以江西省《病历书写基本规范》为基础, 结合评审标准, 不断学习, 针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问, 重申病历书写规范、核心制度落实, 按照标准进行有效的质量监控。

2.2 成立病案质控小组, 负责运行病历的质量控制, 病案专家负责归档病案质量的评审, 严格执行病历四级监控[2]:一级监控由病房主治医师及护士长担任, 对每份病历出科前进行全面自查签字, 并对每份病历进行评分;二级监控由副主任以上医师或科主任负责, 对出科病历再次进行审查并签字;三级监控由医务科负责, 定期对运行病历进行环节检查;四级监控由病案室质控人员负责, 对病案书写的完整性及规范化进一步审核。

2.3 坚持每月对病历终末质量进行统计分析, 发在医院内网上, 对普遍存在的问题向科主任反馈, 对个别医师的问题及时通知整改, 并在定期召开的病案管理委员会上进行反馈。

2.4 对病案归档及书写质量, 适时进行全院通报, 执行医院奖惩制度, 进一步强化约束力。

3体会

医院等级评审十分细致严格, 从病案的归档、借阅、复印管理到病案的书写质量, 可反映出医务人员的技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行, 医疗单位的管理质量与效率等, 病案质量优劣影响到医院评审, 我院以此为契机, 狠抓病案质量管理, 通过标准化监控, 各级人员层层把关, 及时反馈, 适时奖惩, 我院病案质量得到了大大提高。

参考文献

[1]江西省卫生厅.江西省妇幼保健机构评审标准 (三级) , 2008.

3.等级医院现场评审汇报 篇三

【关键词】PDCA；质量；监管；目标；评价；改进

护理管理工具众多，如PDCA、QCC、TQM、ISO9000、EBN、CP、CQI等等，不论在医院还是科室护理质量管理中，各种管理工具的应用尚处于摸索和实践阶段。2013年上半年，我院以“地市级医院第一名”的成绩顺利通过三甲医院复审，回顾备审工作，各种管理工具的实践性应用发挥了重要作用，其中PDCA作为最基础的管理工具得到了最广泛的应用。从资料整理到不良事件分析以及护理质控，PDCA质量管理环在大家的摸索与实践中，运用日益成熟，成效日益显著。下文详细阐述PDCA循环在我院护理质量管理中的应用实例及感受体会。

1 基本概念

PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P（plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D （do）执行。具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A （action） 处理。对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。

2 应用实例

2.1资料归纳与整理

2.1.1 构建医院评审知识库

三甲复审之初，我院邀请台湾地区专家，建立评审知识库。全院各部门均在知识库中建立自身文件夹，每一部门中文件按P、D、C、A分类建立支文件夹，如制度、流程、预案、计划类文件放入P文件夹；培训、演练、检查记录等执行类文件放入D类文件夹；质控分析、满意度调查分析、不良事件分析、阶段总结放入C类文件夹；另加人员技术档案等统计类文件放入M类文件夹。各人根据所需资料的性质可在库内最快的找到相关文件，这便于科室间互相学习经验，也方便管理者检查并改进部门工作。这一知识库的成立使医院在等级医院评审资料中得到了最便利的资源共享和最快捷的质量控制。

2.1.2 建立科室护理知识库

我科比照内网知识库模式，建立科室护理资料知识库，将相关资料分类放入不同文件夹中，从2012初准备三甲复审开始，到现在复审结束近半年，近2年的时间里，科室知识库集中了大量的护理信息，成为科室护理质量管理和护士学习的资源库。随着时间推移，这一知识库会日益充实，成为伴随科室发展的信息源和足迹库。

2.2不良事件分析与整改

鼓励主动上报不良事件是三甲医院评审重要标准之一，以不良事件为警示、为契机寻求质量管理的薄弱环节，借以改进工作，也是此举的初衷。2012年我科上报21起不良事件，内容涵盖压疮、仪器故障、管路滑脱、与家属沟通不当导致投诉等，每例不良事件发生后，科室召开质量分析会，以RCA法深刻剖析原因，然后按PDCA循环模式进行质量改进，成效显著。如2012年8月我科发生一起应用呼吸机无创面罩导致患者面部皮肤压伤的不良事件，分析原因为护理人员年资浅、知识缺乏，未用防护敷料保护，呼吸机及面罩不适宜无创通气等。为此，科室安排年轻护士进行无创通气的专门培训及考核，同时借三甲复审呼吸机配置不足的时机，申请购置四台无创呼吸机，对应用无创通气患者的皮肤防护进行重点质控与督导，并将无创通气流程与注意事项进行标准化应用。自2012年9月起至今，我科85例应用无创通气患者未再发生类似皮肤问题。

2.3 护理专项质控

在护理质量控制中，改变“事事记、事事抓、事事管、成效差”的局面，设置“管理周”、“管理月”，针对某项内容进行集中整改质控，从根本上改进了几个重点环节的工作。如因为在医院查对制度专项督导中情况欠佳，将2012年9月-11月列为查对制度落实专项管理月。科室按照PDCA循环模式，首先剖析现状原因：腕带作为患者身份识别工具应用差、护士责任心缺乏、风险防范意识差、随意简化工作流程。制定措施：对护士进行查对不当导致纠纷及事故的警示教育；引进14台PDA扫描仪，强化腕带核对，每月进行PDA应用工作量统计并公示；加强执行单签字，完善执行后查对环节。科室设计专项督导表，对以上措施护士执行情况进行了3个月的的集中督导，并在质控不断发现新问题，如PDA使用流程及可利用范围不明确，进行再次培训。最终科室彻底改变了查对制度执行力差的情况，2013年以来收治800余名患者中未发生一例因查对不当导致用错药、漏用药等情况。

3 应用体会与思考

3.1 发现问题

根据问题的重要性、迫切性、可解决能力决定改进问题，这与QCC中选题类似。“做需要做的事情，做能做成的事情”是质量管理主题确定的原则。

3.2深刻解析

主题确定后，应对导致现状原因进行深刻剖析，至少“连续5次问为什么”，追根究底。只有彻底找出原因，才能有的放矢的制定措施。

3.3目标明确

“先画靶子，再打枪”，任何工作都必须有一个明确的目标，否则只能像无头苍蝇一样四处乱撞。应真实的把握问题现状，根据常态水平及可解决能力制定目标值，数据性对比最具说服力。

3.4 责任明确

措施制定后，可在小范围内进行初次论证，避免措施片面或脱离临床实际。措施实施必须明确每一环节的责任人，保证落实到位、追究有力。

3.5 有效沟通

管理者应将确定主题的初衷、预期目标及改进措施准确的传达与责任人，确认其知晓并理解内涵，否则措施实施中会偏离轨道而达不成目标。沟通中存在“漏斗现象”，因此反复的强调与解释是必要的。

3.6 加强监管

任何质量改进都面临挑战旧习性与生物人的惰性，所以新措施的实施需要大力度的、持续的监管。领导者应充分发挥其权力性及非权力性影响力，激励员工克服惰性，促进好习惯养成。质量管理需要检查、管理、控制，但是理想的质量是习惯养成的状态。

3.7 不断评价

PDCA循环过程中需要不断评价，发现新问题，适时修订标准。不求一步到位，一个循环解决一些问题甚至一个问题即为有效循环。在主因消灭后，次因递升为主因，再行持续改进，使护理质量水平在多个循环过程中阶梯式上升。

3.8 标准化

“做的多，成果少”是护理管理的普遍局面，多数护理管理者不善于总结工作，即不重视工作标准化。标准化是管理成果的积累，它遵循PDCA的原则，将经过检验的实践成果固化，促进组织的共同学习和进步。标准化是一个过程，而非一个结果，它不是来束缚我们前进的障碍。而是改进的基石，可以帮助我们获得必要的稳定和一致。

诚如上述所说，我们是护理质量管理的初学者，对各种质量管理工具内涵的理解及运用形式都需进一步学习和完善。质量管理工具应该在实践中被更广泛、更深入的运用，达到改进临床护理质量的目标，使“使用者”成为“受益者”，这才是管理理论结合实践的最好体现。

参考文献：

[1] 马玉莲，何燕.护理质量评价标准及管理工具的研究进展.中华现代护理杂志，2013，19（25）：3025-3028

[2] 吴丹，李鹏，等.等级医院评审促进护理质量持续改进.护理学杂志，2013，28（19）；3-5

4.护理部医院等级评审自查情况汇报 篇四

按照《广东省医院等级评审标准》，护理管理与技术水平部分占总分的100分，护理部按照《评审标准与评价细则》对全院各护理单元进行自查自评，自查得82分，共扣18分，整改后可能的得95分，现将自查自评情况汇报如下：

一、履行对住院患者的基础护理职责，共4分，自评1分，整改后可能得3.5分。存在问题：

（一）、尚未向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。该项要求基础护理服务项目和收费标准必须上墙。自评0分，整改后得1分。

整改措施：

1、要求各护理单元对照61项临床护理质量指标将基础护理服务项目列出来交护理部。

2、护理部将临床各科基础护理服务项目汇总后交物价办审核。

3、物价办审核合格后集中制作并上墙。

（二）危重患者、大手术后和生活不能自理的患者没能提供足够的生活护理和生活照顾。自评0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

1、人事科解决护理人员的不足，为基础护理提供足够的人力。

2、在全院4个病区开展“优质护理服务”试点，在试点病区优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。

（三）病人自请陪护工，病人生活护理仍由病人家属或家属自聘护工承担。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、补充临床护士人数，以满足临床护理工作。

2、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院自聘助理护士或经过培训的人员，协助护士做好患者的生活护理。

二、创新护理管理体制和机制。共6分，自评3分，整改后可能得5.5分。存在问题：

（一）护士绩效工资未能与专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、财务科协助提供全院护士绩效工资情况信息，以便护理部了解护理的酬薪占全院酬薪的多少以及临床护士比非临床护士的酬薪比例。

2、人事科协助提供全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位的划分，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬。

（二）未能实现不同聘用方式间护士的同工同酬及缩小医护绩效工资剪刀差。自评分0分，整改后可能得0.5分。

整改措施：

人事科根据护士的岗位、专业调整护士的绩效工资，做到不同聘用方式间护士同工同酬，护士分层不分等。

三、以病人为中心，完善临床支持中心建设。共6分，自评1分，整改后可能得6分。

存在问题：

（一）尚未建立临床支持中心。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

人事科招聘临时护士7名，保证人员到位。

（二）未建立医生工作站录入医嘱。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

完善医院信息系统，建立医生工作站录入医嘱。

（三）未落实药师配药/对药。自评0分，整改后可能得1分。

整改措施：

1、完善医院信息系统。

2、与药房沟通协调，口服、注射药物由药师配药及对药，建立安全给药流程。

四、充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。共6分，自评3分，整改后可能得6分。

存在问题：

护士配备未能达到《护士条例》的要求。护士在岗率低于85%，ICU护士与床位比未达到2.5-3：1。自评1分，整改后可能得3分。

整改措施：

1、按要求及标准配备护士。

2、限制非护理岗位安排护士，制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配备。

3、补充护士人力，按要求补充ICU护士的人数。

五、落实工作责任，探索临床护士管理模式的改革。共6分，自评5分，整改后可能得6分。

存在问题：

未落实“护士床边工作制”。自评1分，整改后可能得2分。

整改措施：

1、按标准要求落实护士整体护理责任制。

2、设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备。

六、简化不必要的护理记录。共6分，自评4分，整改后可能得6分。

存在问题：

护理记录未能进入流动护理站（车）。自评0分，整改后可能得2分。

整改措施：

设备科协助购置解决流动护理工作站（车）、流动治疗车的配备，每台流动治疗车约1900元。

护理部

5.等级医院评审体会 篇五

紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：

（一）加强全面质量管理和全程质量控制

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）强化各种医疗技术把关制度

以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引

导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（三）完善医疗质量管理体系

我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。

一、医院医疗质量管理委员会

1、对医院全程医疗质量进行监控。

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质

量问题。

3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查

各科室住院环节质量，提出干预措施。

4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结

果，以便与绩效挂钩。

二、科室医疗质量控制小组

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。

2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督

制度。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意

识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

三、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响

较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂

市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要

求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医

疗质量管理组织进行监督。

（四）加强“三基三严”的学习

本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。

（五）加强对病历书写质量的监管力度

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：

1、提高医护人员质量意识和法制意识

一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。

2、强化病历书写的基本功

病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。

3、加强对病历内涵质量的监控

属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环

节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当的科主任考核中。

医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。

6.等级医院评审整改报告 篇六

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施

等级医院复核评审存在问题及整改措施 2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。

存在问题

1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、ⅰ类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。

整改措施

7.等级医院现场评审汇报 篇七

关键词：军队医院,等级评审,医学工程,学科发展

0 引言

我军医学工程学科组建30多年以来,在军队卫勤保障中的作用日益突显。医学工程部门和医学工程技术人员得到锻炼并走向成熟,学术地位与专业技术水平日益提高,军队医学工程学科的发展一直走在全国的前列[1]。但是学科的建设发展,离不开对学科现状和发展趋势的评估,军队医学工程学科在发展过程中仍然存在着一些不容回避和忽视的问题。

1 军队医学工程学科的现状

1.1 任务定位不准确,职能不清晰

军队医学工程部门的发展存在差距,不少医院对医学工程部门的主要职能定位仍然是医疗设备采购与维修[2]。如图1所示,以某军区12所医院医学工程部门职能范围统计为例,从中可以看出,除了以往的设备采购、维修,计量、质控也成为军队医学工程部门的主要工作职能,但是从总体而言,军队医学工程学科发展缺乏一个整体性、全局性的指导和规划,学科建设标准不完善,在医院的医疗、信息、卫生装备保障中缺少一个能占主导地位的医学工程部门,因而不利于发挥它应有的作用和影响。

1.2 人员结构与任务的矛盾突出

主要表现在技术人员数量不足,人才数量和质量落后于发展的需要。由于不少医院对医学工程技术人员的培训、培养不够重视,医学工程技术人员的职称晋升、福利待遇、收入和临床医生相差甚大,使其工作积极性大大降低,加上编制不合理,技术人才流失和匮乏的现象比较严重。如图2所示,仍以某军区12所医院医学工程部门人员的学历和职称结构为例,从图中可以看出,军队医学工程部门人员的学历层次有待提高,职称结构不够合理。

1.3 专业学术水平偏低,学科体系还不够完善

一些军队医院医学工程部门的学科建设缺乏理论上和实践上的创新,工作模式较为单一,工作方法因循守旧,缺少影响力和自身特色,直接表现为高质量论文不多,高水平的科研成果少,学科力量单薄,科研能力和科研支撑条件不足。如图3所示,为某军区12所医院医学工程部门发表论文情况的统计。

2 从军队等级医院评审看医学工程的发展

2.1 军队等级医院评审的意义和作用

军队等级医院评审是衡量军队医院综合实力与整体水平的有效手段。为此,总部根据国家卫生部《综合医院分级管理标准》,结合军队医院的特点和情况制订了《军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)》(以下简称“新标准”),新标准紧紧围绕医改中心工作,关注医疗质量与医疗安全,改善医疗服务,重点抓考核制度、措施的落实及质量安全管理与持续改进情况,对于促进军队医疗机构加强自身建设和管理,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足广大官兵和人民群众不同层次的医疗服务需求具有十分重要的意义和作用。

2.2 军队等级医院评审中对医学工程学科管理的要求

军队等级医院评审的新标准中对医学工程特别是卫生装备管理方面的要求越来越全面和严格,特别是在第二部分评价标准里,从卫生战备工作、为部队服务、医院管理、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、伤病员安全管理到医院服务,凡是和卫生装备相关的内容,都对医学工程的管理提出了明确的要求,其核心内容可以概括为:安全、质量、服务、管理、绩效。我们以医院管理部分为例,解析评审标准中对军队医院医学工程学科管理的具体要求。

(1)在明确管理职责与决策执行机制里,要求各管理委员会(医疗质量、医院感染、设备、信息等)运转正常,有相关职能部门管理,活动有记录,机关、职能部门及人员职责范围清楚,分工明确。

(2)在物资采购管理评分细则中,要求执行《军队物资招标管理规定》、《军队医院药品集中招标采购工作规范》及其相关规定;执行总后卫生部《医疗设备国际招标目录》;执行总后卫生部或军区联勤部卫生部以及军队大单位后勤卫生部门确定的药品集中招标采购目录和医用耗材集中招标采购目录。在参加地方卫生行政部门组织的集中招标采购活动时,医院应当事先向上级主管部门请示,经批准后,方可参加。

(3)在医学装备管理的评审项目和要点中,参照了卫生部医管司2010年1月18日颁布的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》,如强调将医疗器械安全应用管理纳入整个医疗安全的范畴,成立医院医疗器械安全使用管理委员会,落实相关措施及操作规范,进行安全事件评估及环境安全检测等;开展医疗设备临床使用安全控制和风险管理工作,定期对使用安全情况进行考核和评估;由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,落实全面质量管理与改进制度,运用PDCA循环在医疗器械管理的各环节中。这些无疑都传递着一个明确而清晰的信号:以往医学工程科“以维修为中心”的单一模工作模式必须改变,要向以“质量管理、安全监管、技术支持保障(包括维修)”为中心的多元化模式转变。

2.3 军队等级医院评审对医学工程学科的促进作用

2.3.1 医学工程科职能定位和完善学科体系的需要

医学工程科是医院卫生装备运行管理的重要部门,医院发展的宏观需要和应对等级医院评审及上级督导检查等的具体要求,都促使医院必须要不断加强对医学工程科的管理。医学工程科应定位于“确保医疗设备使用的有效性与安全性”,并加强医疗设备的预防性维护、质量控制,以消除安全隐患[3,4]。通过军队等级医院评审工作,可以加强医院医学工程科的建设,提升全方位管理意识,促进医学工程科建立起规范的工作程序,制定出质量管理与持续改进的办法,提高设备和器材管理水平,最终实现卫生装备优质高效的管理目标[5]。

2.3.2 促进军队卫生装备质控工作深入开展的需要

军队卫生装备质量控制工作于2005年正式启动,由总后卫生部药材局制定了卫生装备质量控制工作的总体思路、基本任务和目标,经过近7 a的启动、试点、推广,在全军各级医院建立了一套卫生装备质量控制工作规章制度和技术指标评价体系,培养了一大批卫生装备质控工作的技术骨干,有效建立了军队卫生装备质量控制工作的长效机制[6]。军队等级医院评审对卫生装备管理的要求,进一步从医院管理和安全质量的高度明确了卫生装备质控工作不仅仅是一项技术保障工作,也是一个确保临床医疗安全有效、提高医疗服务质量、促进医疗机构又好又快发展的重要手段,既要形成全员参与、全员重视的工作模式,也要形成对卫生装备全寿命、全过程的监管机制,真正把卫生装备质控纳入到医院质控管理体系中。

2.3.3 进一步在军队卫勤保障中发挥作用的需要

新标准里,在卫生战备工作中,要求机动卫勤分队各类人员熟练掌握岗位技能和野战卫生装备操作方法;在为部队服务中,要求落实《军队医疗机构业务帮带管理规定》,定期为部队送医送药送技术,提供必要的技术配套基础设备,带动被帮带医疗机构业务建设水平和服务保障能力不断提升。军队医学工程部门要想做好上述工作,就要积极探索医院装备与部队装备的联系,如:部队装备的合理配置问题、部队装备的维修问题、部队装备使用及人员培训问题等,并结合部队卫勤开展科研工作,不断提高学术水平,发挥平台和纽带作用。与此同时,适应新时期军队卫勤保障要求,平时保健康,战时保打赢,积极参与非战争军事行动的保障任务,如:反恐维稳、抢险救灾、安保警戒、国际维和、国际救援行动,在全军、军区及医院等各级单位组织的演习任务中发挥专业特色优势,拓展服务保障范围,体现自身价值。

3 结语

医院等级评审是医院综合实力的集中体现,是奠定医院地位的权威性标志,是规范管理的最佳时机,是提高医院社会认同力、员工归属感的有效途径,更是提升内涵、凝练文化的必行之举。国家医疗改革进一步深化的过程中,伴随医疗需求的急剧增长,医疗设备也快速增加,医疗设备管理是医院面临改革和完善的重大课题,这也给医院医学工程学科建设与发展带来了千载难逢的机遇和挑战,医学工程从业人员应该抓住良机,迎接挑战,依靠自身不懈的努力,在创新发展中解决存在的问题和矛盾。通过良好的顶层制度化设计,促使医院医学工程部门由单一职能向多元任务转化。

综上所述,军队等级医院评审的标准对于医院医学工程学科建设具有工作指南的作用,医学工程学科的发展必须始终坚持以服务临床为核心,以医疗安全和医护质量为导向,以绩效考评为工作抓手,在做好医院医疗设备及耗材采购、供应和设备日常质量管理、为部队服务等各方面工作的同时,不断拓宽工作纵深,调整工作重心,顺势而为以适应医院整体的发展方向[7]。

参考文献

[1]赵毅.医院医学工程学科建设与发展探讨[J].医疗卫生装备,2008,29(11):118-119.

[2]张坤毅.生物医学工程人员工作职能转变的探讨[J].医疗卫生装备,2009,30(1):117-118.

[3]李怡勇,郑小溪.医院医学工程学科发展的再思考[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1):81-82.

[4]于树滨,孙志辉,李毅,等.开展卫生装备质量控制确保医疗诊治安全有效[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):318-320.

[5]孙志辉,杨冬.军队卫生装备质量控制工作的现状与发展[J].医疗卫生装备,2010,31(3):9-10.

[6]李怡勇,米永巍,郭赤.构建医疗设备质量控制体系的实践探讨[J].医疗卫生装备,2010,31(3):3-5.