家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书（共11篇）

1.家庭病床服务协议书 篇一

广东省开展家庭病床服务

工作指引(试行)

根据我省城乡家庭医生式服务试点工作需要，以及适应老龄化社会需求，为指导基层规范开展家庭病床等家庭医生式服务，确保该项工作顺利实施，特制定本工作指引。

一.家庭病床服务

是指对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立病床，由指定医护人员定期上门家庭方式提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导，并在家庭病床病历上记录服务过程的一种城乡家庭医生式服务形式。

二.收治对象

诊断明确、病情稳定、适合在家庭进行检查、治疗和护理等服务的患者。

三.收治病种范围

由各试点地区根据基层医疗机构的医疗条件和技术水平确定。需同时具备以下条件：

（一）必要条件（必须具备）

1.长期卧床，生活不能自理；

2.诊断明确的慢性病，病情稳定，适合居家治疗和护理，需要医护人员定期上门实施治疗护理，有近两年来二级及以上医院的住院或门诊诊疗记录。

（二）参考条件（至少具备其中之一）

1.患者病情较重但稳定；

2.气管插管、鼻饲或持续导尿，需定期进行治疗护理；

3.合并褥疮；

4.反复呼吸、泌尿、消化等系统感染；

5.糖尿病合并肢端坏疽；

6.恶性肿瘤晚期；

7.骨折牵引固定需卧床治疗患者；

8.其他严重并发症；

9.65岁以上患慢性病长期卧床不起需治疗者。

（三）机构与人员资质

1.开展家庭病床服务的社区卫生服务中心（乡镇卫生院），应取得《医疗机构执业许可证》，符合广东省城市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）基本标准。

2.从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有 2 年以上临床工作经历，具有独立工作能力。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建床数量应与其配备的医师、护士数和管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。原则上，一医一护家庭病床管理数不超过15-20张床。各地也可视人员情况自定。

（四）服务项目

1.居民健康档案的建立、补充、完善和更新。

2.利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。

条件允许并在严格采取了安全防范措施的前提下，可开展肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。

3.检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。

4.建立全科医师和管床护士家庭方式及家庭病床巡查制度。

5.居民健康管理，包括：重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。

6.除上述外，其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。

（五）建床

1.建床对象为居住在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）所辖区域内且符合家庭病床建床条件的居民。患者（或家属）提出建床申请，填写家庭病床申请表，并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）根据收治条件、患者情况及本机构服务能力确定是否建床。确定予以建床的，应确定签约的责任医师和管床护士。

2.责任医师或管床护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书。

3.责任医师或管床护士首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，并作诊断，对建床患者制订治疗计划。

4.责任医师或管床护士应完整填写相关信息，及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细，规范书写家庭病床病历（见附件）。

5.申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件，即在建床期间需要至少一名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通和随时联系。患者居住房间应安静明亮、通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行注射、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。

（六）治疗护理

1.责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划，建立医护联合工作机制，一般每周巡诊或家庭访视1-2次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周巡诊或家庭访视 1 次。患者病情需要或出现病情变化可增加巡诊或家庭访视次数。必要时请上级医师、护士查床。

2.定期巡诊或家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，提出诊断、治疗和护理意见，向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。

3.对新建床患者，上级医师、护士应在3天内完成家庭访视，并在病情变化或诊疗方案改变时及时巡诊。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。

4.管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。管床护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。

5.管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。

（七）撤床

1.具备以下条件之一或以上者，办理撤床：

（1）经治疗疾病得到治愈。

（2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。

（3）病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院进一步诊治。

（4）患者死亡。

（5）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。

2.责任医师应开具家庭病床撤床证，指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。

3.建床患者（或家属）要求停止治疗或撤床的，责任医师应将该情况记录在撤床记录中，经患者（或家属）签字后办理撤床手续。

4.撤床后，家庭病床病历归入患者病史由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一并保存，并按病历存档要求进行存档保管，完整保存家庭病床档案2年以上。

（八）管理与监督

1.省卫生计生委加强对全省城乡家庭医生式服务家庭病床服务工作的监督与指导；加强调查研究，及时发现和解决家庭病床服务工作中存在的问题。

2.各市、区（县级市）卫生行政部门应加强辖区家庭病床服务的监管，明确家庭病床管理部门，负责家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督实施服务的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）严格执行；建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估；建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。

3.定期或不定期组织开展人员培训。

4.加强家庭病床及家庭医疗照顾安全的宣传，建立公示制度，向社区居民公示家庭病床服务联系电话、服务项目及其收费标准、医疗保险报销政策，建立投诉受理机制。

5.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应将家庭病床与家庭医生式服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合，同时进行。按照基本公共卫生服务项目的内容针对个体进行个性化管理，提供家庭病床服务时要提供健康档案的建立、补充、完善和更新服务；重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。建立责任（全科）医师转诊管理制度，责任（全科）医师需全程负责转到医院就诊的家庭病床患者的转诊与后续健康管理工作。

（九）收费

家庭病床服务项目的收费标准，按照当地物价部门的规定执行。

附件：广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床病历及家庭病床病历书写规范

2.家庭病床服务协议书 篇二

关键词：社区医疗服务,老年慢性病居民,家庭病床

随着社会经济的发展及人民生活水平不断提高,我国正面临着人口老化及老年慢性病逐渐增多等问题。慢性病治疗时间往往较长且费用高、陪护困难,鉴于目前医院服务资源有限,老年慢性病患者“看病难、看病贵”的问题更为突出,因此,对慢性病治疗模式的探讨显得尤为重要。荔湾区是广州市的老城区,人口老龄化状况较为明显,近年来,根据本区域现状,荔湾区华林街社区卫生服务中心以开设家庭病床为特色的卫生服务,由于具有方便患者、方便家属和节省费用等独特优势,正逐渐成为华林社区的重要卫生服务模式之一。以下为华林中心家庭病床开展工作的统计和分析。

1 资料来源及方法

以2005年3月—2008年3月荔湾区华林街社区卫生服务中心收治的住院病人和家庭病床患者共3 738人作为统计对象。主要包括两组(住院、家庭病床)患者的一般资料如性别、年龄、住院天数、疾病种类和住院费用。采用回顾性调查方法。将两组患者一般资料逐项录入，建立数据库。采用SPSS 11.5统计软件主要采取描述性分析的方法对数据进行分析及处理。疾病诊断标准参照国家卫生部全国卫生服务总调查中对疾病的分类标准[1]及《实用内科学》(1997年11月第10版)。

2 结果

2.1 患者性别、年龄和费用类别分布情况

两组患者的一般资料分析表明：住院病人2 295例(占61.4%)，家庭病床患者1 443例(占38.6%)。住院患者中男性1 076人(占46.9%)，女性1 219人(占53.1%);家庭病床患者中男性690人(占47.8%)，女性753人(占52.2%)。家庭病床组患者平均年龄73.89±13.24岁，较住院组75.92±9.45岁偏大。费用类别方面住院组医保为1 887人(占82.2%)，自费408人(占17.8%)，家庭病床组医保为1 433人(占99.3%)，自费10人(占0.7%)。可见家庭病床的服务对象性别差异不明显，服务人群以老年患者为主，以享受医疗保险者为多。

2.2 住院天数、医疗费用情况

家庭病床组住院天数明显高于住院组，而两组在住院费用方面相差不大(表1)。

2.3 患者疾病构成情况

住院患者和家庭病床患者皆以患老年慢性病为主，病种各有侧重。家庭病床以脑血管病变的神经系统疾病占绝对多数(占53.6%)，其他为心血管、呼吸系统慢性病为主(表2);住院患者的各种疾病比例对比较均衡、广泛(表3)。

3 讨论

家庭病床服务是由医院或社区卫生服务机构的人员为有特殊需要的患者在家中或社区中提供医疗保健服务，是我国社区卫生服务的重要形式[2]。这种服务为新型城市医疗卫生服务体系提供了广阔的发展空间。

3.1 家庭病床服务更适合在人口老龄化城镇社区开展业务

华林社区卫生服务中心位于广州市荔湾区，覆盖10万居民，区内人口老龄化较严重，65岁及以上人口占总人口的比重为11.0%[3]。这几年开设的家庭病床的患者主要是75岁以上的居民，3年共开展家庭病床病人1 443例，平均住院日70多天，基本解决了社区老年病患者慢性病康复治疗的需求。

3.2 家庭病床服务可较大程度地替代慢性病患者的住院治疗

老年人患病率高,慢性病患者增多,对医疗服务需求较大,医疗费用消耗大。但老年慢性病患者恢复慢,住院时间长,对医院床位的周转有一定影响。家庭病床组患者诊断构成与住院组患者诊断构成都是以老年慢性病为主,但两者住院天数差距较明显(表1、表2和表3),统计显示有98.5%家庭病床患者都是由一、二、三级医院住院患者通过“双向转诊”转来,开设家庭病床能有效地减少住院的需求。

*表示疾病诊断明确但不属于上述所列系统的疾病,因书目较少故作为独立统计因素统计。

3.3 家庭病床是节省卫生资源的有效途径

华林社区卫生服务中心家庭病床患者日均费用相当于住院的1/3(表1)，家庭病床的患者支付类比属于医保统筹的为1 433人(占99.3%)，只有10人属于自费(占0.7%)。据上海市闸北区3种常见慢性病的费用报告：家庭病床、一级医院、老年护理医院和二级医院的日均费用分别为83.14元、238.10元、173.04元和810.63元;人均检查费分别为42.58元、285.28元、928.60元和3 601.59元;平均住院日分别为134.04天、36.01天、91.87天和31.54天[4]。根据以上数据，开设社区家庭病床服务既能有效地减轻慢性病患者的负担，缓解“看病贵”的问题，又能有效地节省医疗保险费用，更有效地节约国家的卫生资源。

3.4 加快社区卫生服务的发展应重点关注老年慢性病康复治疗方面的技术改进

家庭病床以慢性病患者为主[5]。华林社区卫生服务中心家庭病床患者诊断构成前五位分别是：神经系统疾病53.0%，心血管系统疾病占18.2%，呼吸系统疾病占16.0%，骨关节病占6.7%，肿瘤占4%，合计占98.5%。提高社区卫生服务中心对慢性病尤其是神经系统疾病康复治疗的技术水平，探索适合社区家庭病床的治疗方案，是提高社区医疗服务质量的关键。高质量的医疗服务能更有利于国家把慢性病管理和康复医疗引导到社区的医疗政策中实施，从而带动社区卫生服务的良性发展。

新型城市医疗卫生服务体系要求转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责[6]。社区卫生服务中心以开展家庭病床为切入点，达到有效减轻居民就医费用负担。通过提高老年慢性病康复技术水平，实现基本医疗卫生服务可及性。全面推进社区卫生服务，缓解“看病难、看病贵”问题。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.国家卫生服务总调查方案及调查指导手册[M].北京:人民卫生出版社,1993:30-32.

[2]李士雪,曹勇,汪丽娟,等.家庭病床是社区卫生服务的一项重要形式[J].实用全科医学,2004(3):189.

[3]广东人口老龄化对经济社会的影响[EB/OL].[2009-1-24](2009-05-19).htt:www.gdpic.gov.cn/blog/blog_type.aspx?ciid=89&iid=89.2009.

[4]祝友元,施永兴.上海市社区家庭病床经济效益的动态分析[J].中国初级卫生保健,2003,17(6):38-39.

[5]熊秀清.慢性病人的心理护理[J].广西中医学报,2003,6(1):72-73.

3.怎样配合做好家庭病床工作 篇三

一、家庭病床的特点，就是将病床设在自己家中。最好有单独房间。但由于目前居民住房一般较紧，亦可用一幅白被单挂在病床前，隔成“病房”，以便尽量形成治病就医的环境。病人要减少会客，更不应随便外出。曾遇到过这样的情况，医师按指定时间准时上门服务时，病员已外出排队购物了，匆忙返家就诊，正常的心率，血压、体温等就可能发生异常情况，从而影响有效的诊断和治疗。所以在医师来前半小时，病人一定要在家安静地休息。如医师建议进行某种检查，病人不要轻易拒绝。

二、任何药物都有特定的治疗作用，同时亦存在一些不良的副作用。因此，在服药中要注意饭前、饭后用药的区别；不可擅自加大药物剂量和擅自断断续续地服药，因为这可能产生种种不良后果。有的病人在服药一段时期后，感到疗效不理想，就产生急躁情绪，自行改服他药，这也是不妥当的。

对民间验方要有一个正确的认识。偏方在民间传抄过程中可能发生药名，剂量写错的情况，故应在有经验的医师指导下服用，特别是身患多种疾病的人更应特别注意，以防发生意外。

三、一般病员的思想情绪常因病情的变化而波动，特别在病情趋向严重或出现某种不适症状时，恶劣的情绪变化可加重病情，故应面对现实，常保乐观。家庭要和睦，在家养病时还要做到勿因琐事而生气。

有一位高血压心脏病的病员，因自家孩子与邻居家小孩发生吵架，而引起大人之间的口角，病人因而情绪激动并导致脑出血。由此可见思想的安定、乐观的情绪是配合诊治疾病，尽快恢复健康的重要因素。刘此，家属除了生活上的照顾体贴外，更要在精神上，环境上让病人能安心休养。

四、饮食与营养是辅助治疗的重要手段，需努力调配得当。高血压、肝脏病、心脏病、肾脏病等在饮食方面的共同特点是要服低脂肪、低胆固醇食物，忌食辣椒、花椒等辛辣刺激性食物，但要求仍有不同。如早期肝病，强调吃高蛋白饮食，慢性肾炎、肾功能衰竭时应限制蛋白质，等等，所以应经常向医生请教。病人在患病时，消化吸收能力减弱，机体又需要补充营养，为早日恢复健康，应比健康人吃得好一点，并最好采取病员和家人分食的办法就餐。

五、生命在于运动。慢性病患者应按照自身的病情、体质条件来选择合适的锻炼项目。某些手术后病人应早期起床作些轻微活动，不要怕伤口疼痛或耽心伤口裂开而不敢活动。对中风半身瘫痪患者，家属要给以定时翻身，防止褥疮发生，并给病人按摩患侧肢体，使其尽早恢复功能，这还可防止肢体的挛缩和畸形。当患者能站立时，要多作肢体活动锻炼，刚开始时可能步子不稳，家属要耐心帮助，并加以鼓励，但不可使病人过度疲劳，更要防止摔倒。慢性病人平时可到户外呼吸新鲜空气、散步、慢跑、做做气功、打打太极拳。总之，每天应有一定的运动时间。

六、家庭病房的室内要求空气流通、阳光充足。环境要清静，尽可能避免噪音的刺激。病员一天的日常生活、学习，治疗、休息的安排，要有条理、有规律。目前，较普遍地存在着病人对自己疾病不够重视的情况，常因晚间看电视、走亲访友、下棋打牌无节制而影响正常休息，甚至有的整天操劳，带小孩，忙家务，这些都不利于健康恢复，家庭病员在晚间应基本保证睡7～8小时，午间休息2小时。但在不至于疲劳的情况下，亦可适当地参加一些轻度家务劳动。

七、家属与病人都应懂一些有关疾病的知识。如寒冬易发气管炎和支气管哮喘者要注意保暖和预防感冒，肝炎病人可吃糖，但不宜过多，冠心病人勿受寒受热，勿过度劳累，勿进食过饱，勿情绪激动，勿吸烟，勿用力排便，避免独睡一室，等等。

4.家庭病床管理规范 篇四

一、家庭病床的分类

(一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发 病二中晚期肿瘤等病种为主体。

1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由 于住院困难且需连续观察治疗的病人;

2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人;

3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人;

4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人;

5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。(二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。

(三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单

一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。

二、服务内容及收治对象

(一).服务内容

建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、B超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。(二）、收治对象

1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。

2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。

3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。

4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。

5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。

对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。

三、管理规范

(一)建床条件

1、建立家庭病床的病员是定点社区卫生服务中心的签约病人,建有个人健康档案。

2、建立家庭病床须由患者或家属向社区卫生服务中心提出建床要求,并填写申请表。

3、生活不能自理的病人在医务人员进行医疗服务时须有具备完全民事行为能力的家属或看护人员在场。

4、建立家庭病床双方应签定建床协议,协议内容包括:建床原因、服务模式、医务人员责任、病人及家属的责任、查床及诊疗基本方案、收费、可能发生的意外情况等。(二)建床指征

1、高血压病III期有并发症需要住院治疗、能在家中治疗的病员;

2、确诊糖尿病:合并并发症、或需监测血糖及调整降糖药物用量者;

3、慢支急性发作、肺气肿、肺心病(心功能差、行动不便者)；

4、老年衰竭或各种慢性病伴发各种并发症不愿住院治疗者;需提供临终关怀服务者(须家属签字);

5、中晚期肿瘤患者姑息治疗(临终关怀)、放化疗间歇期支持治疗者;

6、心脑血管疾病遗留后遗症(功能障碍或残疾)须进行肢体康复的;

7、骨折患者(长期卧床、需要家庭治疗者)。(三)建床程序

1、需要建立家庭病床的病员到经区卫生局及区劳动和社会保障局认定的非营利性定点社区卫生服务中心向家庭医生提出建床要求,领取家庭病床审批表。

2、家庭医生如实填写后,报社区卫生服务中心负责人审核同意。

3、申请表报送上级主管部门(区卫生局和社保局)审核同意。

4、批准的审批表返回社区卫生服务中心后由申请建床的病员或家属交纳家庭病床预付金,由中心统一编号登记。

5、家庭医生负责病床的全程管理,直至撤床结算后为止。

四.家庭病床的管理 1诊疗规范

(1)家庭病床一经建立,责任医师于24小时内上门检查病人,建立家庭病床病历,制定诊疗护理计划，交代注意事项,签定家床协议。(2)家庭病床病历书写要求按照卫生部住院病历书写要求,主要内容:入床志(主诉、现病史、重要既往史、阳性体征和鉴别诊断时必要的阴性体征、诊断、治疗计划)、病程记录、阶段小结、出床小结。(3)家庭病床遵循病房管理的基本原则,实行分级管理: 特级:临终关怀、输液者等病情须护士陪护者。一级:每日查床。二级:每周2-3次查床。三级:每周1次查床。

(4)实行家庭医生首诊、全程负责制,责任医师按病情情况对家床病人进行分级管理,定期查床,并将病情变化、检查、治疗效果、诊断变更等及时计入病程记录。

(5)家庭病床应每月作阶段小结,总结病情及疗效,修订诊断、治疗、护理计划。

(6)病员出床、转院、死亡应及时开具出床通知单,并书写出床小结和死亡小结。

(7)家床病人需要会诊时由责任医生负责联系会诊,并做好会诊记录。(8)家床病人需要转院时由责任医生办理出床手续，填写病情及治疗情况，介绍联系转院。

(9)家床医嘱书写方法参照住院病员医嘱书写方法,一般医嘱由医务人员或督促病人、家属按时执行;特殊治疗、护理医嘱由医务人员按时执行,并由执行者签字。(10)医务人员严格遵守《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和各项管理规定,严格执行技术操作规范。

2、护理规范:

(1)按照家床分级管理的方法,特级需要护士陪护者,由护理人员在陪护期间做好护理工作、填写护理记录,观察病情和心理变化,发现问题及时向责任医师报告。一级及以下的家床, 由医生在病程记录中做好记录。

(2)宣传疾病预防知识、护理知识及注意事项,指导家属观察病情变化及卫生常识。

(3)发现传染病患者应及时报告,做好疫情登记,并指导家属做好消毒隔离工作。

(4)严格执行护理操作常规、无茵技术操作规程和医院感染管理制度。(5)治疗使用过的一次性物品及医用垃圾由操作人员在诊疗结束后带回社区卫生服务中心依照有关规定妥善处理。

(6)对生活不能自理的患者,医务人员在进行诊疗护理时,须有具备完全民事行为能力的家属或看护人员在场。

(7)需要在家中进行输液或其他特殊治疗的还应签订知情同情书。

五、建床周期

家庭病床以3月为一个有效治疗周期,3月内应根据病情及时办理撤床手续及结算。确因病情需要继续治疗者,应先办理撤床手续，结清费用,再重新办理申请审批手续。

六、收费与结算 1.收费项目及标准:建床管理费、出诊费、查床费、诊疗费、医技检查费、护理费、康复治疗费、药品费等,按照《成都市医疗价格标准》中的项目及标准收取。

2.结算:家庭病床病员医疗费用按照住院病员费用结算方式进行,先缴预付金,发生费用计帐,医疗费用中的自付部分(包括自费项目、自负比例)由患者支付,其余部分由建床社区卫生服务中心垫付,待患者撤床后与费用支付部门结算。

3.结算时须提供的资料:家庭病床审批表、费用收据、费用清单、家庭病床病历。

七、监督管理

1、社区卫生服务中心管理者负责对家庭病床准入把关。

2、由社区卫生服务中心管理者监督医生的日常管理工作，并进行医疗差错事故登记,及时向有关部门报告。

3、建立投诉受理机制,投诉处理率应达100%。

4、做好出入床、转归、费用等统计登记工作。

5.家庭病床建床告知书 篇五

患者及家属：

您好：欢迎您选择本社区卫生服务中心（站）为你提供家庭病床服务，现将有关事项告之如下：

一、收治范围：

1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；

2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签定《家庭病床服务协议书》。

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证通讯联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医生查床服务：每周查床1—2次，病情较重者须增加查床次数，急重者随时查床。

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊。

3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交待病情，采取措施，及时转院。

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家人的义务：

1、提供的病人资料情况属实；

2、通信方式保证准确畅通；

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床服务协议书

患者（家属代）同意接受 街社区卫生服务中心（站）提供的（治疗型 康复型 舒缓照顾型 临终关怀型）家庭病床服务。

患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、2、家庭病床建床同意知情书：

（注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由其亲属代签）

病人签名：（或）家属签名： 与病人关系 本协议一式两份。

街社区卫生服务中心（站）

6.家庭医生服务协议 篇六

（样式）

协议号甲方：合肥区街道社区卫生服务中心（站）乙方：（家庭成员代表或户主姓名）联系电话：手机座机健康档案号地址：家庭成员人数：成员姓名甲、乙双方共同确定团队家庭医生小组为乙方提供社区卫生服务 家庭医生姓名手机小组成员座机手机团队长手机甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：各区（市）根据实际修订项目内容。

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

三、乙方有特需约定社区卫生服务项目，双方通过协商进行有偿的服务项目和内容。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。甲方（盖章）乙方签字

7.家庭病床服务协议书 篇七

1 为工伤病人设立家庭病床的重要性

1.1 现代社会伤残者剧增的需求

由于社会的发展, 工业技术的进步及交通事业的突飞猛进, 工伤越来越多, 伤残者急剧增加, 而医院床位则相对更加紧张, 在社区为工伤病人设立家庭病床, 对工伤者实施家庭护理显得十分必要和迫切。

1.2 护理竞争的需要

社区服务进家庭已成为一种社会化前沿性服务。护理竞争的实质是技术质量, 服务质量的竞争, 而服务质量的基础在于对社会护理需求的预测;在于护理人员主动性、积极性的发挥。实施家庭护理向工伤患者告知护理服务信息, 使其选择和正确利用护理服务, 建立社区医院良好信誉和形象, 直接影响病人求医的流向及护理的心理效应。

1.3 工伤病人的需求

绝大多数工伤病人希望出院后在熟悉的家庭环境中接受家庭护理。因为第一环境适宜, 利于病人在适宜的环境中恢复健康, 且可使心理焦虑、孤独、紧张度下降。第二减轻病人经济负担及家属陪在探望的实际问题。第三利于康复训练。第四利于心理护理、卫生及行为指导, 尤其病人在家中做力所能及的事情会减轻负担感, 增强自信心。同时也利于健康教育, 达到工伤者的自我保健。第五方便患者。解决出院后仍需延续护理, 但又不便利医院接受服务的患者。第六通过社区和家庭的支持与鼓励更有利于保持良好的心境, 利于康复。

1.4 护理模式转变的需要

有利于护理模式由生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变。使护理工作从院内到院外, 即由单纯病区护理走向社区家庭护理;从单纯疾病护理转向家庭预防保健;从生理护理转向身心护理;从单纯执行医嘱, 转向主动为工伤病人实施家庭护理服务, 即是护理模式转变的需要, 又将促进护理工作的转变。

1.5 适合国情

解决医院床位紧张的趋向, 又可以减轻工伤家庭经济负担和人力负担。因此, 对工伤病人实施家庭护理, 有利于解决病床不足所致供求之间的矛盾, 尤其因床位紧张而致危重病人不得不加床抢救的问题;有利于解决病人住院难的问题, 改变过去工伤病人长期“寄存”医院的局面, 实行医院与工伤人员所在单位建立沟通及制约制度, 减少人均住院日数, 减轻住院负荷。

1.6 有利于提高社会和经济效益

家庭护理减少了工伤患者住院费用, 减少卫生资源不必要的浪费, 并能为医疗费用急剧增长克服一部分困难, 又可多收病人增加收入和减少院外报销。家庭护理投资少, 见效快可充分利用现有人员与技术条件, 是解决住院难的有效途径。

2 社区工伤家庭护理的管理

2.1 组织

由一名专职业务领导分管此项工作, 根据单位实际情况配备社区护理人员。

2.2 对象

经住院治疗, 病情稳定, 可以在家庭延续护理服务的, 病人需求且经过主治医生认为可以在家庭治疗护理的工伤患者。

2.3 管理

2.3.1 建床程序。

病房或门诊将收入家庭病床治疗的病例填写家庭病床通知书由护士长再分别转送给社区护士, 并确定上门诊查日期、时间。

2.3.2 建立护理病历。

根据工伤病人病情填写病历首页, 拟定护理计划, 提出护理问题, 记录病程, 评价、护理小结等。可酌情借阅工伤病人住院期间护理病历或病房与社区护士交接病人, 了解病人病情及护理过程, 以保持护理的连续性。

2.3.3 建立一套工伤病人社区家庭护理管理制度, 社区护理技术操作规程和必要的记录表格卡片, 随时了解护士工作质量及工伤患者健康情况。

建立访视记录, 建立重要个案护理记录, 护理工作量月报表, 登记每天护士所做护理项目, 访视的次数, 每月、季、年都有统计数字和总结。

2.3.4 素质及培训, 严格护士培训和考核制度。

要求护士必须在护校教育的基础上, 经过培训才能胜任社区家庭护理工作。护士素质要求穿简朴制服, 保持整洁, 不可浓装艳抹戴手饰。要具备医学护理学、心理学和社会学基本知识及示范护理技术的知识和技巧。

2.3.5 护理装备。

社区护士应备有家庭访视包, 装备适应工作需要, 小型、便于携带的诊疗、检查和抢救设备。可根据情况增减用物。

2.4 护理内容

对工伤病人护理要有针对性, 除按外科疾病护理常规护理外, 要开展有针对工伤的健康教育, 主动发现家庭中的健康问题, 因人施教, 使工伤病人自觉地掌握基本卫生健康知识, 养成健康卫生习惯, 同时要讲究护理道德, 做好工伤病人的心理护理, 对工伤的纠纷要熟悉标准, 掌握政策, 善于调解, 及时与单位沟通联系, 尽量为工伤病人谋福利, 以利其合作与康复。

8.家庭病床服务协议书 篇八

甲方：民乐县街道社区卫生服务中心（站）

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）

联系电话：手机座机

健康档案号：地址：

甲、乙双方共同确定以下人员为乙方提供社区卫生服务的家庭医生式服务团队。

团队成员：

联系电话：手机座机

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容：1.为家庭成员建立健康档案；2.结合城乡居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育和健康指导；3.0-6岁儿童国家免疫规划疫苗接种；4.0～6岁儿童健康管理服务；5.孕产妇健康管理服务；6.65岁以上老年人健康管理服务；7.35岁及以上原发性高血压患者健康管理服务；8.35岁及以上2型糖尿病患者健康管理服务；

9.诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者健康管理服务；10.传染病防治；11.中医治未病服务；12.中医适宜技术进家庭指导；13.帮助有需要者联系转诊服务。

二、甲方在提供基本医疗的基础上，根据乙方及其家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

乙方：服务项目（写序号）：

团队成员:服务项目（写序号）：；团队成员:服务项目（写序号）：； 团队成员:服务项目（写序号）：；团队成员:服务项目（写序号）：；

三、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

四、以上13类服务中的基本公共卫生服务项目，不收取费用。乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过协商，增加、细化服务项目，并按照有关规定明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章）乙方签字:

年月日年月日

解约时间：解约原因：

9.家庭病床服务协议书 篇九

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年11月-2014年12月治疗的脑卒中后遗症为观察对象。其中男90例, 女70例, 年龄28~89岁, 年龄28~89岁, 平均年龄63.8岁;轻型50例, 中型70例, 重型40例。病程3月以内20例, 3~6个月30例, 6个月至1年40例, 1~2年30例, ≥2年40例。右侧偏瘫90例, 左侧偏瘫70例。家庭病床住院天数平均为198 d。

1.2 方法

早期康复: (1) 预防重症患者发生褥疮; (2) 预防感染; (3) 预防关节挛缩变形; (4) 功能训练:运动疗法, 偏瘫肢体综合训练, 据瑞典学者Brunndstrom发展了脑卒中运动功能评价方法, 上肢Ⅰ级:无任何运动;Ⅱ级仅出现协同运动的模式;Ⅲ级可随意发起运动;Ⅳ级出现脱离协调运动的活动:肩0°屈肘90°时, 前臂可旋前旋后;伸肘, 肩前驱90°, Ⅴ级出现相对独立于协同运动的活动:肘伸直、肩前驱30°~90°时, 前臂旋前旋后;肘伸直, 铅笔中立位, 手臂上举过头;Ⅵ级运动协调接近于正常, 指鼻试验无辨距不良但速度比对侧慢 (≤5 s) ;下肢Ⅰ级无任何运动;Ⅱ级仅有极细微的屈曲;Ⅲ级在坐和站立时, 有髋、膝、踝的协同性屈曲;Ⅳ级坐位屈膝90°以上, 踝背屈;屈髋、屈膝情况下踝背屈;Ⅴ级健腿站立, 患腿可先屈膝后伸髋;伸膝情况下踝背屈;Ⅵ级站立位, 髋关节外展超出抬起该侧骨盆所达到的范围;坐位伸膝时, 下肢内旋、外旋;可快速踝背屈。关节松动, 手功能训练。 (5) 步行锻炼:电动起立床, 减重支持训练。 (6) 言语障碍的康复:气压疗法, 吞咽功能训练, 采用洼田饮水试验和电视透视吞咽检查[3]。洼田饮水试验判定标准分为无效、有效、显效三个级别;电视透视吞咽检查 (VFG) 判断标准:根据VFG评分表进行评分有无效、有效、显效三个级别。 (7) 日常生活活动练习:日常生活活动量表 (Barthel指数) :以Barthel指数评价日常生活能力, 通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、用厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级[4]。记分为0~100分, 0分表示完全依赖, 100分表示完全正常, 40分以下表示重度损害, 41~60分表示中度损害, 61分以上表示轻度损伤。治疗前P>0.05, 治疗后P<0.01, 说明差异具有统计学意义。

针灸、按摩推拿治疗:针灸疗法是根据不同的患者制定不同的治疗方案, 针刺疗法每天1次, 2周一个疗程;按摩以恢复肢体为主, 此项治疗促进气血运行、有利于患肢功能的恢复。

饮食护理与调养:辅以喝中药汤剂以对症治疗, 脑卒中中医俗称为中风, 恢复期分为风痰瘀阻证, 气虚络瘀证和肝肾亏虚证, 汤剂用解语丹, 补阳还五汤, 左归丸合地黄饮子加减以对症治疗。

1.3 统计学方法

采用SPSS 14.0统计软件进行分析, 组间比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

我国目前现尚未大规模开展家庭病床, 家庭病床是可靠方便的模式, 形成以家庭为单位, 以健康为目标等技术指导为一体的模式, 通过全面了解患者的康复情况, 达到全面评价患者的脑卒中后恢复, 从而提高医疗服务的效果和效益。特别应当指出的是, 家庭成员的介入减轻了患者心理方面的障碍[5]。脑卒中后遗症恢复慢、起效慢, 而住院时间通常较短, 大部分脑卒中患者在医院脱离危险后就回家, 不能完全关注患者回家后康复变化, 因此患者出院后有必要在家庭或社区继续进行系统的康复治疗[6], 但因诸多因素影响, 很难有效开展脑卒中康复家庭病床或是开展不理想。目前, 我国尚不能增加很多中间设施来满足发病率高而周转慢的脑卒中患者的住院要求, 而现有的基层医疗机构又缺少康复的专业培训, 致使患者的康复治疗往往达不到预期的效果, 看来建立一种由家庭成员与医务人员密切配合的康复医疗体系, 在我国是比较实际的。家庭病床具有诸多优势, 可以长时间进行合理、有计划对脑卒中后遗症患者进行干预。为了使从未受过康复理论和技术训练的家庭成员能正确按照制定的康复治疗计划对患者进行训练, 医师亲自给病人进行功能训练, 针灸、穴位注射等中西医相结合的康复治疗, 使患者在行走功能和日常生活能力及语言能力等方面有一定的改善。

综上所述, 开展家庭病床康复中医特色治疗脑卒中后遗症既有利于促进患者的康复, 又可减轻家庭经济和人力负担, 值得临床推广。

参考文献

[1]陶玉春, 王方元.家庭病床中脑卒中的康复治疗-附60例临床观察[J].中国康复, 2010, 6 (4) :45-49.

[2]陆丽珍.健康教育对家庭病床患者的重要性.亚太传统医药, 2010, 6 (2) :33-36.

[3]孙漓, 朱治山, 郭瑾.舌咽联合刺激法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[D].江西医学院学报, 2009, 49 (3) .

[4]肖花, 杨慧.家庭康复病床的应用对老年脑卒中患者生活自理能力的影响[J].2013:78-79.

[5]姚强.家庭病床病人心理、生理功能和家庭与临床疗效分析[J].心血管病防治知识, 2013, 3.

10.家庭病床服务协议书 篇十

关键词：中医健康特色护理,高血压家庭病床,护理效果

高血压是临床上常见的疾病, 这种疾病在中老年人中发病率较高, 且随着人们生活方式的改变其发病率出现上升趋势, 患者发病后临床上主要表现为头晕、呕吐等。当前, 高血压缺乏理想的治疗方法, 多数高血压患者采用家庭病床治疗方式, 这种模式在关注疾病、注重疾病的同时能够让患者更多的以人为中心[1]。但是, 部分患者采用家庭病床治疗时由于缺乏理想的护理方法使得患者长期疗效欠佳, 依从性也比较差。近年来, 中医健康特色护理在高血压家庭病床中使用较多, 并取得阶段性进展[2]。为了探讨中医健康特色护理在高血压家庭病床中的临床护理效果。对2013年4月~2014年4月本次研究中入院的120例高血压家庭病床患者相关资料进行分析, 分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本次研究中入院的120例高血压家庭病床患者的相关资料进行分析, 根据不同护理方法将患者分为对照组和实验组。实验组60例, 其中男37例, 女23例, 年龄44~89岁, 平均年龄 (76.5±8.8) 岁, 病程1~10年, 平均病程 (5.5±1.7) 年;对照组60例, 其中男34例, 女26例, 年龄60~66岁, 平均年龄 (56.7±7.8) 岁, 病程1.2~12.5年, 平均病程 (5.2±1.9) 年。患者对其护理方案、治疗方法等完全知情。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理方法

对照组采用常规护理, 具体方法为:入院后告知患者及家属治疗过程中的一些注意事项, 让患者有一个心理准备, 并且告知患者日常生活中的注意事项, 让患者定期用药, 并让患者进行适当的康复锻炼等[3]。

1.2.2 实验组护理方法

实验组实施中医健康特色护理, 具体方法包括: (1) 健康教育护理。患者入院后护师运用望、闻、问、切的中医四诊法对患者病情进行评估, 并根据评估结果进行深入、细致的研究和分析, 针对性的开展辨证施护的方案, 根据患者体质、疾病的证型等给予针对性的健康宣传教育。健康教育时应该遵循畅情志、适寒温、顺天地四时阴阳变化等中医健康教育, 始终遵循“春夏养阳, 秋冬养阴”的中医原则。 (2) 日常护理。家庭护理不同医院病床、高血压患者的生存时间的长短、生活质量的高低取决于患者自我保健能力的强弱, 高血压患者日常护理是家庭病床中最重要的工作内容、方法之一, 通过中医健康特色护理能够让患者更加重视自己的健康, 能够更好地用药, 动态的监测患者血压, 并根据患者血压情况及时调整治疗方案和护理方法。 (3) 饮食护理。高血压患者发病后护师要加强患者饮食护理, 让患者服用营养价值较高的食物, 促进机体恢复, 从而增强患者自身免疫, 提高患者护理依从性[4]。

1.3 观察指标[5]

记录患者护理前后高血压相关知识认知度、患者的遵医行为, 如:戒烟戒酒、合理饮食、遵医用药、定期复查等。采用ADL和生活质量综合评定问卷 (GQOL~74) 对两组患者的生活质量进行评价。其中ADL包括躯体功能、心理功能、社会功能三个方面。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者高血压相关知识认知度评分比较

两组护理前高血压相关疾病认知度比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;护理后实验组高血压相关疾病认知评分 (82.87±7.98) 分, 高于对照组 (53.60±14.55) 分 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者遵医行为比较

实验组91.7%戒烟戒酒、95.0%合理饮食、96.7%适当运动、93.3%遵医用药、95.0%定期复查, 均高于对照组的76.7%、81.7%、73.3%、80.0%、83.3% (P<0.05或P<0.01) 。见表2。

2.3 两组患者的生活质量评价结果比较

实验组ADL评分 (16.2±3.7) 分、躯体功能评分 (59.6±7.5) 分、心理功能评分 (65.8±9.2) 分、社会功能评分 (57.2±6.5) 分, 均高于对照组的 (11.6±3.2) 、 (53.2±7.1) 、 (56.7±8.4) 、 (51.1±6.0) 分 (P<0.05) 。见表3。

注:与对照组比较, aP>0.05, bP<0.05

注:与对照组比较, aP<0.05, bP<0.01

注:与对照组比较, P<0.05

3 讨论

高血压是临床上常见的疾病, 这种疾病发病率比较高, 且随着人们生活方式的改变其发病率出现上升趋势。当前, 高血压家庭病床在高血压患者中使用较多, 并取得阶段性进展, 这种治疗模式主要是在患者家中建立病床, 并且在护理人员以及患者家庭成员积极配合下, 为患者在家中休养实施护理的过程[6]。家庭病床是医院延伸到家庭的病房, 是将护患连成一体, 将预防和治疗连接在一起, 将护理融入到群众中, 从而更加符合现代护理的实践活动, 它是一种新的医学模式。它的出现改变了单一的、局部的、分割式的以医院为中心的护理服务模式, 它更加顺应了群众的需要[7]。

近年来, 中医健康特色护理在高血压患者中使用较多, 并取得理想效果。本次研究中, 实验组护理后高血压相关疾病认知评分高于对照组 (P<0.05) , 这个结果和相关研究[8]结果类似。这种护理模式和常规护理模式相比优势较多, 中医健康特色的实施能够帮护师、家属等建立良好的医患关系, 保证中医护理的实施具有时间性、顺序性、计划性、预见性及目的性, 保证每一项护理更加标准化, 降低了护理过程中的遗漏, 并且这种护理模式能够发挥患者家庭成员作用, 让他们共同参与[9]。中医健康特色护理在实施过程中更多的以机体康复、训练等为主, 善于从患者心理、生理等对患者进行干预, 提高患者的主观能动性, 让患者保持良好的情绪, 从而提高临床护理效果和患者的依从性, 让患者能从自身做起, 提高护理质量[10]。本次研究中, 实验组戒烟戒酒、合理饮食、自觉运动、遵医用药、定期复查均高于对照组 (P<0.05) , 这个结果和相关研究[11]结果类似。

目前, 随着我国医疗技术的飞速发展, 高血压家庭病床中实施中医健康特色护理已经成为社区卫生服务的重要组成部分, 它体现了全方位、立体性、综合性的服务模式, 其服务的对象不仅是患者[12], 同时还包括了患者的家属以及其他健康人。这种护理模式是预防、保健、治疗、康复为一体的护理服务模式, 它能够减少传统护理过程中无效的重复工作, 能够有效的提高护理工作效率, 帮助患者更好的恢复, 缩短了患者住院时间, 从而有效降低医疗费用[13]。这种护理模式能够根据每一位患者情况舒适度进行风险预测, 并对患者病情进行准确评估, 找到患者需求和护理问题, 从而有效的提高患者治疗依从性和患者生活质量[14]。本次研究中, 实验组ADL评分、躯体功能评分、心理功能评分、社会功能评分均高于对照组 (P<0.05) , 这个结果和相关研究[15]结果类似。

11.家庭网客户服务补充协议 篇十一

移动通信客户（以下简称甲方）与中国移动通信集团山东有限公司【】分公司（以下简称乙方）本着真实自愿的原则，并经双方充分协商后，就甲方使用乙方家庭网业务等相关事宜达成如下协议：

一、乙方通过营业厅海报、折页等形式公示家庭网资费。在甲方入网签订本协议之前，甲方确认已全部了解家庭网的资费标准：

1、全球通家庭亲情网“8+1”：全球通品牌卡作为主卡，主卡月功能费3元，最多可选择8个本地移动号码为家庭网成员，成员之间市话0.05元/分钟。

2、非全球通家庭亲情网“3+1”：动感地带或者神州行品牌卡作为主卡，主卡月功能费3元，最多可选择3个本地移动号码为家庭网成员，成员之间市话0.05元/分钟。

3、非全球通家庭亲情网“6+1”：动感地带或者神州行品牌卡作为主卡，主卡月功能费5元，最多可选择6个本地移动号码为家庭网成员，成员之间市话0.05元/分钟。

二、家庭成员之间可以使用短号码呼叫通话或使用短号码发送短信息，主号为551，副号由552到559组成。

三、甲方同意选择以下家庭网：

1：全球通家庭亲情网“8+1”，月功能费3元

2：非全球通家庭亲情网“3+1”，月功能费3元

3：非全球通家庭亲情网“6+1”，月功能费5元

四、家庭网只需主卡设定功能，主卡收取功能费，甲方同意每月向乙方支付家庭网功能费【】元，家庭网成员之间通话享受0.05元/分钟的本地通话优惠。甲方家庭网主卡：_______________； 其他家庭网成员______________；______________；______________；______________；______________；______________；______________；______________；______________。

五、甲方同意设定亲情号码之后如果需要更改，不收取费用，但只能次月生效，生效后可以享受家庭网资费。

六、办理家庭网的主副卡必须为本地移动号码，一个号码只能加入一个家庭网。

七、家庭网成员如果同时在同一个虚拟网内，成员之间通话如拨打移动号码则享受虚拟网资费；如拨打虚拟网短号则享受虚拟网资费；如拨打家庭网短号则享受家庭网资费。

八、办理家庭网的主卡在申请停机或欠费停机期间，功能费仍照常收取，家庭网所有用户继续享受资费优惠；如果主卡销号，则不再收取功能费，家庭网所有用户不再享受资费优惠。

九、双方除遵守本协议的权利义务外，还应自觉遵守双方签订的入网服务协议的约定。

十、本项优惠活动的有效期暂定为壹年，到期后，双方如无异议，则本协议有效期按月自动顺延。期间如遇国家或乙方上级机关资费调整，甲方同意乙方对家庭网的资费标准进行相应调整且不构成违约。

十一、在入网签订本协议之前，甲方确认：已经仔细阅读本补充协议各项条款，本协议中免除或者限制乙方责任的条款，乙方已经以合理的方式提请甲方注意，且乙方已对甲方的不明事宜向甲方进行了充分的解释和说明，甲方对协议内容，尤其是乙方免责、限责条款，全部了解和知悉，并自愿办理。

甲方：（签章）乙方：中国移动通信集团山东有限公司烟台分公司