医疗业务合作方案

医疗业务合作方案（共8篇）

1.医疗业务合作方案 篇一

2007xx市新型农村合作医疗工作方案

2006年我市被列为xx市省级新型农村合作医疗试点县（市）之一。市委、市政府高度重视，将建立新农合制度作为一项“民心工程”和“德政工程”来抓，在各有关部门的共同努力和广大农民群众的积极参与下，2006全市参合村覆盖率达到100%，共有160033户509568人参加新农合，占全市农业人口的94.9%。经过一年来试运行,我市新型农村合作医疗制度框架和运行机制已基本形成，得到社会各界的好评；参加合作医疗的农民直接享受到了党和政府的惠民政策;促进了定点医疗机构的发展，取得了多赢的成效；为新农村建设及构建和谐社会注入了新内涵。

2007是我市新型农村合作医疗工作从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。为贯彻落实2007年xx省新型农村合作医疗工作有关精神，确保我市新型农村合作医疗工作有序推进，现结合我市实际，特制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实党的十六大和《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，健全和完善与我市农村经济发展水平、农村经济承受能力和医疗费用收支情况相适应的新型农村合作医疗制度，减少农民因病致贫、因病返贫现象发生，保障农民身体健康，提高全市农民初级卫生保健水平，促进我市农村经济又好又快发展。

二、目标任务

2007（2007年9月1日—2008年12月31日）各乡镇（街道）实施新型农村合作医疗的村覆盖率达100%；农村常住人口参合率比上年有所提高。

三、指导原则

（一）坚持自愿参加、多方筹资原则。农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗；中央、省、xx市、xx市人民政府每年安排一定资金予以支持；鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

（二）坚持以大病统筹为主原则。新型农村合作医疗筹资水平低，资金有限，主要用于补偿农民大病住院费用，以缓解农民因病致贫、因病返贫问题。

（三）坚持以收定支、收支平衡原则。解决农民住院医疗费用补偿，量入为出，收支平衡，略有节余，既提高抗风险能力，又兼顾农民受益。

（四）坚持管理与监督分离原则。建立健全各项规章制度和管理办法，新型农村合作医疗基金实行财政专户储存，专帐管理，专款专用。实行民主监督和组织监督制度，随时审核，定期公开帐目，取信于民。

（五）坚持便民利民原则。合理设置定点医疗机构及报销审批程序，做到公平、公正、公开、便民、利民。

四、工作措施

（一）组织管理

市委、市政府调整充实xx市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），由市长任主任，市委分管副书记、宣传部长、分管副市长等为副主任，成员由有关部门负责人、乡镇长、街道主任、参加合作医疗的农民代表组成。调整落实xx市新型农村合作医疗监督委员会，由市纪委书记任主任，市人大副主任、市政协副主席任副主任，成员由有关部门负责人及参加合作医疗的农民代表组成。

各乡镇(街道)、村、定点医疗机构新型农村合作医疗管理领导小组人员有变动的，要给予调整充实。

（二）筹资标准

根据中央、省有关精神，今年农村人口以户为单位，农民个人缴费标准仍保持每年（12个月）每人10元，中央、省、xx市和xx市财政对我市参加新型农村合作医疗农民的每年每人补助由去年的40元增加为50元，合计为60元/人，全部进入基金。根据实际情况制定巩固新型农村合作医疗的计划，将政府承诺资助的新型农村合作医疗经费列入同级财政预算，以建立稳定、长效的工作运行机制。继续把建立新型农村合作医疗制度同扶贫、计划生育和医疗救助等工作结合起来，共同推进和发展；参保对象是低保户、五保户、重点优抚对象、革命“五老”人员和计划生育“二女结扎户”的父母及其两个女儿和享受贡献奖的农村一女户的父母及其女儿，其个人缴费由市财政给予补助。

2006年我市作为省级试点市，实施从2006年9月1日—2007年8月31日止。按上级工作要求，2007起应按自然年份调整实施，即2007实施从2007年9月1日至2008年12月31日止，共16个月。按中央、省政府规定参合对象每人每年（12个月）10元标准计算，2007（16个月）参合对象个人应缴纳13.33元，经市委、市政府研究决定，参合对象缴纳13元/人，余下0.33元/人由市财政按全市实际参合人数给予补助。

（三）基金管理

1、管理方式

严格按照《xx省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》和《xx省新型农村合作医疗基金会计核算办法》执行，加强对合作医疗的基金管理。筹集到的所有新型农村合作医疗基金全部进

入基金专户储存、管理，实行基金收支分离，管用分开，封闭运行。要按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金，不得挤占挪用。一旦发现有挪用或贪污浪费基金等行为的，要依法严处。

2、规范资金收缴方式

农民个人缴费及其它经济组织资助、扶持的资金，按由各乡镇(街道)政府负责向参合对象或团体进行收缴，并出具省级财政部

门统一印制的专用收据，同时及时存入新型农村合作医疗基金财政社保专户，实行收支两条线管理。

当年的市财政补助的经费由市财政部门根据全市参加新型农村合作医疗的实际人数和资助标准核定后，全部提前拨入基金专户。

3、合理确定补助方式和补助标准

在坚持大病统筹为主的原则下，根据上年实际情况科学分析，按筹资总额和参加新型农村合作医疗后农民就医可能增加等情况，科学合理地确定住院医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例，并根据实际运行情况及时调整，既要防止补助比例太高使基金透支，又不能因支付比例太低使基金沉淀太多，影响农民受益，损害农民参合积极性。

4、继续探索简便的报账方式

农民在本市定点医疗机构就诊，仍先由定点医疗机构初审并垫付规定报销费用，定点医疗机构每月到市新型农村合作医疗管理中心核销。市管理中心应及时审核并由财政专户支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。市管理中心在审核诊疗项目和费用账目时，如发现定点医疗机构有违反相关规定的，不予核销，已发生的不合理费用由定点医疗机构自行承担。参合对象到xx市级以上或市外公立医院就医，先自行垫付有关费用，就医后凭正规发票等有关手续到市新型农村合作医疗管理中心按相关规定及时审核报销。

（四）改善农村卫生服务条件，提高医疗服务质量

要将新农合工作同农村卫生改革与发展有机结合起来，大力推进农村三级医疗卫生服务网的建设，改善基础设施条件，提高医疗服务水平。市卫生局要切实加强新型农村合作医疗定点机构监管，制订和完善诊疗规范，实行双向转诊制度，严格控制医疗收费标准，不断提高医疗服务质量，向农民提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。医疗卫生机构要转变观念，转变作风，立足于为民、便民、利民，端正医德医风，严格执行诊疗规范和新型农村合作医疗用药目录，千方百计为农民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益，充分发挥中医药作用和优势，积极运用中医药为农民提供服务。

市新型农村合作医疗管理中心要与定点医疗机构签订具体的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制内容的协议，明确双方责任、权利与义务。

（五）加强农村药品质量和购销监管

市药品监督管理局要加强农村药品质量的监管，保证农民用药有效安全。市物价局要加强对农村医疗卫生机构销售药品的价格监督，严厉查处价格违法违规行为。市卫生局要规范医疗卫生机构用药行为。各级医疗保健机构应按照农村合作医疗基本药物目录使用药物，严格控制农村医药费用的不合理增长，减轻农民医药费用负担。

五、实施步骤

（一）完善机构，明确职责（2007年6月上中旬）

市调整充实市新型农村合作医疗管理委员会，同时也调整充实市新型农村合作医疗监督委员会，各乡镇（街道）相应调整充实新型农村合作医疗管理领导小组和村级管理小组；各定点医疗机构调整充实合作医疗科。明确各部门的工作职责。

（二）数据分析，制定补偿方案（2007年6月中下旬）

在上级新农合管理办公室的指导协助下，由市合医中心聘请省、xx市有关专家对2006新农合补偿数据进行分析，科学合理地测算2007住院医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例，6月底报市新农合管理委员会或市政府审批后执行。

（三）宣传培训，动员部署（2007年7月上旬～8月中旬）

1、对乡镇（街道）各级新型农村合作医疗经办机构人员、定点医疗单位人员进行规章制度和业务再培训学习。

2、2007年7月上旬，筹备工作准备就绪后，市委、市政府召开全市新型农村合作医疗工作动员大会，对新型农村合作医疗工作，进行全面动员部署。

3、市动员会后，各乡镇（街道）、村层层召开动员大会，主要领导亲自动员，亲自部署。

4、2007年7月份，各乡镇（街道）组织驻村干部、村两委成员，采用分片、包村、包角落、包农户的办法，分别召开村民代表座谈会，挨家挨户分发宣传材料，向农民宣传建立新型农村合作医疗的目的、意义和参合农民的权利、义务以及具体的补助办法。

5、通过市有线电视台、《xxxx》开辟专栏、出动宣传车、分发宣传小册、悬挂宣传标语、印发宣传彩页和公开信等形式进行宣传推动。

6、2007年7月中旬-8月中旬，组织市合作医疗管委会成员及合作医疗管理中心人员到各乡镇（街道）检查指导工作进展情况和宣传发动效果。对宣传发动效果差、参合工作进展慢的单位予以督查。

（四）启动实施（2007年7月～8月）

1、2007年7月1日开始，各镇乡（街道）负责落实合作医疗参加人数，以户为单位进行造册登记，负责收缴农民个人缴纳的合作医疗费。实行工作进度定期报告制度，乡镇（街道）合作医疗办公室每十天向市管理中心上报工作进展情况，统计数字，报市管委会和市领导。对工作进度缓慢的乡镇，将予以通报批评。

2、7月初开始进行筹资交款工作，8月20日前，各乡镇（街道）完成参合对象登记造册、缴交参合款任务，并将农民个人的农村合作医疗筹资款缴至市财政局农村合作医疗基金财政社保专户。之后，核发合作医疗证，整户中有人员变动（包括增加和减少）的，乡镇（街道）合医办应负责把原《合医证》收回重新核发；农户中没有人员变动的，原来《合医证》可继续使用。

3、市新型农村合作医疗管理中心统计核对全市参加合作医疗的人数报市财政局，市财政局及时划拨农村合作医疗补助资金。

4、市财政局及时与上级财政部门联系协调，落实上级补助我市参合对象经费。

5、2007年9月1日启动就医与报销程序。

（五）检查评估，完善制度。

实施过程中，市新型农村合作医疗管理委员会、市领导定期组织有关人员对农村合作医疗工作进行检查监督，邀请省、市领导、专家来xx指导检查、评估效果，总结经验，不断完善各项管理制度。

xx市新型农村合作医疗管理中心

二oo七年六月二十八日

2.医疗业务合作方案 篇二

关键词：新型农村合作医疗制度,补偿方案,修正

方案修正是在合理评价方案效果的基础上, 按照方案制定的原则和特定方案的设计目标, 通过目标差距分析, 调整已有方案的一个过程, 它是新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”) 实现制度完善的一个必经过程。目前新农合方案的修正缺乏科学依据, 一直不能很好地完善制度以达成既定目标, 所以亟需一套科学合理的方案修正思路来指导新农合方案的调整。

1 目的与意义

通过对特定新农合方案进行效果评价, 将能明确可能存在的问题, 常见的如:新农合资金沉淀、收支难以平衡、基金结余率大起大落[1];部分地区补偿受益的多是相对富裕的群体[2];“因病致贫、因病返贫”仅部分缓解[3]。针对现实中出现的收支难以平衡、风险未达到最大程度共担、未能完全解决居民“因病致贫”、基金使用效率低下等问题, 相关研究根据医疗保险一般规律, 尝试采取调整封顶线、起付线、报销比例、可报销范围等措施[4,5,6]进行方案调整。但是, 上述调整往往是“头痛医头、脚痛医脚”, 未能围绕制度目标的实现展开[7]。如何有效继承和利用方案评价提供的信息?如何在分析评价结果后形成方案调整的思路?如何紧紧围绕制度目标的实现来确定修正方案的内容?针对上述问题, 本文拟将医疗保险一般规律与新农合制度目标紧密结合, 建立一套方案修正的标准、步骤和方法, 以期能够指导新农合实践者合理地进行方案修正, 从理论上和实践上消除新农合方案修正的随意性和盲目性。

2 思路

本研究认为, 方案修正应以新农合的制度目标为最高指导原则。围绕制度目标, 我们演化出具体指标为: (1) 消除因病致贫, 这是风险共担原则的最核心部分。未能消除因病致贫可分两种情况, 一是已具备最基本的筹资水平, 由于补偿方案不合理导致未能有效解决因病致贫, 对此调整补偿方案即可, 这是首选方法;二是不具备最基本的筹资水平, 这种情形下首先必须增加筹资运作, 其次才是调整补偿方案。 (2) 收支平衡原则, “收支平衡、略有结余”是新农合可持续发展的前提。未能实现收支平衡表现为“资金沉淀”或“资金亏空”, 对于前者需合理调整补偿, 对于后者需首先明确是绝对亏空、相对亏空还是两者并存, 绝对亏空是指总筹资尚不能解决因病致贫, 需增加筹资, 相对亏空是指已经达到了最低筹资水平, 但是补偿方式不合理, 需调整补偿方式。当然, 也会有最基本筹资水平未达成与补偿方式不合理共存的情况。 (3) 风险共担, 对于任何特定方案, 总基金的注入必然会形成一定程度的风险共担, 但是不同就医经济风险人群补偿基金分配额的不同, 形成的共担机制就不同, 需要以“帮助农民抵御重大疾病风险”为最高原则, 确保现有资源下, 重大疾病风险必须得到最大程度的共担。

3 操作步骤与方法

结合制度目标的3个方面, 方案修正可以分3个步骤进行:因病致贫状况差距分析及调整;收支平衡状况分析及调整;就医经济风险分布状况分析及调整。

3.1 因病致贫状况差距分析及调整

消除因病致贫本质上是将发生了因病致贫风险的人群, 通过新农合的补偿将其费用调整到人均最大支付能力线以下, 从而使这部分人不至于发生因病致贫。因此, 消除因病致贫所需的筹资额即为因病致贫总缺口。为防止医疗服务的过度利用, 结合补偿比的一般设定原则, 对于因病致贫人群, 按照80%的比例报销即认为可消除其因病致贫状况。

具体操作步骤为: (1) 效果评价信息的继承。基金总额达到多少, 因病致贫缺口计算方法, 因病致病缺口有多少?为防止出现缺口大于基金总额的情况, 需分析筹资水平是否有增加的空间?然后对比分析, 原方案多大程度解决了因病致贫, 是否达到了预期标准 (或当地既定标准) ;若未达到, 与当地标准有多少差距, 已经消除了多少因病致贫缺口, 与理论缺口还有多少差距;在对比分析的基础上, 将差距尽可能调整为零或在可接受范围内。 (2) 根据基金总额是否高于因病致贫总缺口, 需分两种调整思路。①如果实际筹资总额不低于解决因病致贫所需筹资额, 可通过调整补偿方案 (针对该部分人群的补偿比) 实现消除因病致贫。②如果实际筹资低于测算所需筹资, 仅靠调整补偿方案无法实现目标, 首先必须增加筹资;若无法增加筹资, 则在现有筹资水平下, 需调低解决因病致贫的程度指标。

综上, 对于“解决因病致贫”标准确定的地区, 如现有方案不能达标, 可根据目标调整筹资水平, 并进一步调整方案;对于筹资水平确定的地区, 可通过调整补偿方案, 使得现有筹资水平下尽可能解决因病致贫。

3.2 收支平衡状况分析及调整

3.2.1 继承效果评价信息。

明确问题:对于资金沉淀, 重点解决如何将沉淀的资金用于补偿;对于资金亏空, 重点是如何调整补偿方案、风险储备金或是管理费等。当然, 对于资金沉淀的地区, 如果当地政策允许, 同样也可以对现有的补偿方案、风险储备金或是管理费等进行修正。

3.2.2 研究前瞻性调整方案以维持收支平衡。

结合“解决因病致贫”和“风险共担”原则和标准, 在面临新的筹资水平下, 如何前瞻性调整方案以维持收支平衡。

3.2.3 紧密结合“因病致贫”和“风险共担”目标。

如何达成“收支平衡”的具体思路体现在围绕“因病致贫”和“风险共担”目标修正方案的具体过程中, 也就是运用调整起付线、封顶线、报销比例等方法在修正新农合方案时, 需要紧密结合“因病致贫”和“风险共担”目标, 决不能脱离制度目标单纯去调整这些指标。

3.3 就医经济风险分布分析及调整

3.3.1 根据效果评价信息。

依据相对危险度 (RR) 指标的变化程度, 明确风险共担的程度及存在的问题。

3.3.2 类似因病致贫目标。

也可以从两个方面来考虑。一是欲达成一定程度的风险共担目标, 例如特定人群 (如总人群、高危人群) 的就医经济风险下降到一定程度, 需要如何调整筹资和补偿方案;二是现有筹资水平下, 如何调整方案使得就医经济风险的下降幅度达到最大。

3.3.3 补偿方案的拟定和调整。

针对要消除一定程度的风险, 需要测算所需的筹资额, 并拟定补偿方案;针对既有的筹资水平, 则需要调整补偿方案, 给出几种方案, 并建立方案与风险消除程度之间的联动关系。

4 讨论与小结

新农合方案修正需以效果评价为基础, 围绕制度目标实现展开, 本文形成了一套方案修正的思路、步骤和方法。针对新农合方案中的筹资、补偿、管理等存在的问题, 从收支平衡、因病致贫状况及就医经济风险分布三方面进行分析及调整, 能够有效解决实践中方案调整的随意性和盲目性问题。新农合方案修正, 首先要有明确的修正目标, 即“收支平衡、风险共担、消除因病致贫”三大目标, 并结合实际情况, 形成特定的修正标准, 其中尤其应注意不同目标之间存在一定的制约, 管理者需要做出综合的判断;然后, 以修正标准为指导, 结合筹资需求测算、补偿方案拟定等具体方法, 进行方案修正。

参考文献

[1]王燕.山东省新型农村合作医疗补偿机制研究[D].济南:山东大学, 2007.

[2]余祖新.新农合运行中存在问题的思考[J].中国卫生资源, 2008, 11 (2) :87-89.

[3]赵新安.新型农村合作医疗运行效果研究[J].华章, 2010 (13) :22, 25.

[4]王小万, 刘丽杭.新型农村合作医疗住院补偿比例与起付线的实证研究[J].中国卫生经济, 2005, 24 (3) :12-14.

[5]何伟.江山市新型农村合作医疗政策调整方案研究[J].中国农村卫生事业管理, 2007, 27 (9) :657-658.

[6]郑建中, 周立业.山西省新型农村合作医疗试点县住院补偿比测算方法研究[J].中国农村卫生事业管理, 2006, 26 (l) :113-114.

3.医疗业务合作方案 篇三

一、背景情况

2002年新型农村合作医疗保险制度开始在北京实施，目前已覆盖了京郊所有农村。经过几年的发展，积累了一定的经验。调研结果表明，新型农村合作医疗保险制度在帮助农民抵御大病医疗风险和缓解“因病致贫、因病返贫”方面，发挥了积极作用，对促进京郊农村社会和谐产生了深远影响。自2003年8月以来，北京市把农民的利益放在首位，真正做到为民、利民和便民；创新制度和机制，不断完善新型农村合作医疗保险制度，增强了京郊农村医疗卫生机构发展活力，提高了农村卫生服务的可及性，让农民看得上病，看得好病；为建设和谐京郊提供坚实保障。新型农村合作医疗在北京京郊已经实行了几年，但对其进行科学、客观全面、公正的评价是今后改革过程中意向十分重要的、必不可少的工作。

二、参合农民的收益评价

（1）对医疗费用及参保费的评价。参加新农合之前，农民普遍认为支付医疗费用过高。因此，农民一直希望建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险的动作，提高资金的使用效率；保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担；对医疗机构的诊疗服务行为为也要进行规范，控制医疗费用不合理增长。

对于参保费用，农民们都觉得满意，没人缴费10元，就可以保1年，原因就是新型农村合作医疗保险资金制度筹资标准中，市级财政没人补助105元；区财政每人补助各区县不同；乡镇财政每人补助不等；村委会为每人也会补助一些。

（2）对医疗水平的评价。对于医疗服务水平，农民都希望能够再有进一步的改观，乡镇卫生院的服务能力与农民群众需求存在一定的差距，服务水平亟待提高，尤其是初级的卫生服务站，几乎没有什么高科技的医疗设备，所以应加大投入力度，加强乡镇卫生服务站基础设施建设，为农民群众提供便捷、安全、有效、适宜的医疗卫生服务，为新型农村合作医疗保险制度建设奠定基础。同时，改革乡镇卫生院内部运行机制，推动乡村卫生服务管理一体化，大力开展农村卫生人员培训，实行药品集中招标采购，保证药品质量和价格合理，开展中医药适宜技术推广，提高农村卫生机构服务能力。这样农民就可以方便、放心地在卫生服务站看病，不用考虑设施等问题，走很远的路到大医院看病。

（3）对报销制度的评价

报销比例。新型农村合作医疗保险经过几年的试点工作，每年都在不断地调整报销比例，但大部分参合农民都希望扩大报销比例仍然觉得很低，在调查中发现，几乎所有农民都希望扩大报销比例和范围，而且农民希望能进一步扩大大病的报销比例，对于不同的疾病可以有不同的报销比例。应该增加大病、慢性病的报销比例，这样会为患上大病的人减轻很多家庭负担。

报销程序。报销程序很复杂，浪费很多时间，一般一次报销要一个多月时间，据了解，新型农村合作医疗保险制度保险涉及的手续有户口本、身份证、医疗机构的门诊病历、入院病历、日清单、出院手续以及合作医疗办公室发放的合作医疗证等，还需要医疗机构的签字。由于很多参合农合农民实现对这些要件并不是十分清楚，来回趟才能报销的情形很常见，并且又报不了多少，这使得大部分人即使参合了，懒得去报销。

（4）筹资水平较低，多数地区县新型农村合作医疗保障水平仅为农民大病支出费用的1/4，所以保障作用不能充分体现，不能让农民看到摆脱因病致贫。

三、北京新型农村合作医疗保险制度的运行整体良好 从整体情况看，适应北京经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗保险制度的运行机制基本形成；广大参合农民得到了实实在在的好处，新型农村合作医疗保险制度投资效率高、效果好，为政府卫生资金的有效投放提供了制度平台。缓解参保农村居民因病致贫、返贫，改善参保农村居民整体健康质量，促进农村经济发展和社会稳定发挥了一定的作用。北京市从2003年开始在郊区县全面开展新型农村合作医疗试点工作，目前新型农村合作医疗已经覆盖北京市所有行政村，参加合作医疗的农民从2004年的237.5万人增加到2007年的268万人，参合率由74.69%增长到89.33%。此外，还有6.17万农转非人员参加了试点。共筹集合作医疗统筹资金13804.89万元；为32313人次报销了住院医药费6258.28万元；为261693名农民进行了健康体检，试点工作取得了显著成效。2007年新型农村合作医疗的调整方案，以及2008-2010年长远规划调整方案，从2008年其连续三年农民每年筹资增加100元。北京各区县，通过广播电视、宣传栏、标语、宣传车以及群众等多种形式的宣传，新型农村合作医疗政策已经渐渐深入人心。2006年北京市政府队员郊区县山区、半山区年人均补助35元，对远郊区县平原地区忍俊不住25元，对近郊区年人均补助25元，乡镇政府也相应给予不低于35元的配套补助，是每一个参合农民筹资水平每年可达100~150元。专项资金从“钱账统管”到“钱账分管”封闭式运行，实现了区县统筹管理模式，报销补助基数方案逐步完善。保险范围包括门诊基本医疗和健康体检，并由政府资助农村贫困户、五保户参加新型农村合作医疗。新型农村合作医疗保险制度建立运行三年多，对农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫情况有所缓解，农村“灾难性卫生支出家庭”比例下降。新型农村合作医疗制度赢得广大农民群众的认可，为增强农民集体抗风险能力，缓解因病致贫、因病返贫，提提高农民整体健康质量，促进农村经济发展和社会稳定发挥了重要作用。

四、政策建议

新型农村合作医疗制度是一项长期而艰巨的社会保障工程，针对当前存在的主要问题，提出以下几点建议：

（1）低收入阶层是新型农村合作医疗制度今后推广的主要群体。经过权威调查，收入不是影响北京农民参加合作医疗的敏感因素，调查中只有0.3%的农民因为收入水平低而没有参加农村合作医疗保险制度。

（2）开拓筹资途径，降低起报点，增大报销比例，建华报销程序，让农民切实体会到新型农村合作医疗保险制度的保障功能，是推动新型农村合作医疗的根本途径。从调查结果看，报销起点和最高补助额是影响参合率的一个显著因素。

（3）健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大回报，主动接受监督，并采取适宜的形式定期向社会公布，保证农民参与、知情和监督的权利；二是加强经办机构建设，加强规范管理；三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运行规范、透明、高效，保证制度的公平、公正。

（4）加大对新型农村合作医疗的宣传力度，尤其发挥参合农民的宣传带动作用和亲属的现身说法作用。另外，在宣传新型农村合作医疗保险制度这一政策惠民性质的同时，要进一步强调新型农村合作医疗保险制度的社会保障作用，只有这样，新型农村合作医疗才能可持续发展，保持应有的生命力。

五、可行性分析（经济政治组织）

合作医疗作为农村社会保障的重要组成部分，它的建立对于农民卫生保健需求，促进农村经济发展和深化改革，保证社会稳定都有积极作用。从宏观意义上讲，医疗费用的大幅度上涨、农民卫生需求的提高、农民户籍观念降低等因素造成了家庭医疗保障功能的弱化；受经济体制变革和市场冲击，农村集体、土地等传统保障方式难以担负起农民的医疗保障，必须发展合作医疗以满足农村居民对医疗保障的需求。

4.医疗业务合作方案 篇四

农村合作医疗（以下简称“新农合”）筹资工作，进一步扩大新农合覆盖面，确保新农合工作健康持续发展，结合我乡实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）各村2010年参合人数不低于2009参合人数。全乡参合人数在2009年基础上增加653人（各村需完成参合人数见附件1）。

（二）2009年12月20日前全面完成2010新农合筹资工作。

二、参合筹资对象

（一）农村居民（含外出打工、经商、上学、人户分离的农村居民），按照属地管理原则，在户籍所在地参加新农合。

（二）失地农民、农垦系统、林场、各类开发区的农村居民，可以按照属地管理原则，参加户籍所在地的新农合。禁止超范围参加新农合，避免与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗重复参保。

三、筹资原则与标准

（一）筹资原则

坚持“政府引导、群众自愿、多方筹资、专款专用”的原则，以户为单位参加新农合。

（二）筹资标准

2010年筹资标准为140元/人，其中：个人筹资20元，各级财政补助120元。

四、参合筹资方式

（一）农村居民个人缴费。

（二）集体经济组织、社会团体和个人资助农村居民参合。

（三）经民政部门核准后的农村低保对象、五保供养对象、优抚对象的农村居民的参合个人缴费，由民政部门按筹资标准代缴。

（四）经人口计生部门核准后的独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的夫妻参合个人缴费，在具体补助标准未出台前按照“先收后退”原则，先向个人收取参合费，具体补助政策出台后退还个人参合费，以保证筹资工作的顺利开展。

已符合民政部门资助对象的，并得到金额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。民政办和计生站要进行资助对象相互核准确认，并将确认资助对象花名册于2009年10月30日前报乡卫生院，做到不重不漏。

五、工作要求

（一）加强领导，精心组织

各村委会要加强对新农合筹资工作的领导，将2010新农合筹资工作作为年内一项重要工作任务予以落实，主要领导要亲自抓，确保新农合筹资工作的各项目标任务按时、按质、按量完成。

（二）深入宣传，广泛动员

各村委会要加大宣传力度，充分利用广播、标语等宣传渠道，大力宣传新农合政策及相关知识，引导农民群众自觉自愿地参加新农合。对在外务工及散居等农村居民，要通过多种方式与其取得联系，做到合作医疗政策家喻户晓，人人皆知。

（三）坚持农民自愿参合原则

在筹资过程中，各村委会要严格执行国家和省有关文件精神，充分尊重农民的意愿，坚决贯彻“农民自愿加”的原则，严禁采用行政强制措施，强制让任何单位和个人为农民垫资或代缴参合资金，严禁虚报参合人数。各村委会要认真统计辖区内农业人口数，应参合人数、实际参合人数，民政、计生部门资助人数，做到数据准确，真实可信。

（四）规范缴费工作

严格加强对收费机构及工作人员的管理，提前向农村居民公告，让农村居民明白缴费时间、地点和收费机构、工作人员。收取农村居民参合费用时，要以户为单位，及时开具《云南省社会保险缴费款收据》，不得使用其他收费标据。

（五）确保资金入库

加强资金管理，及时将参合费用汇入县新型农村合作医疗资金专用账户，乡镇和村级资金停留时间不得超过7天，严禁滞留挪用。对已经缴纳参合费用的农户，要以户为单位，及时核发《合作医疗证》，确保农村居民及时享受新型农村合作医疗政策。

（六）加强信息收集工作，确保信息准确

在筹资工作启动后，要严格按照《新农合参合人员基本信息登记表项目规范》（普卫办〔2009〕160号）的要求，全力做好参合人员个人信息的收集工作，同时做好信息录入工作，确保与省新农合信息系统对接和信息网络平台建设。

（七）严格执行筹资工作旬报制，确保工作落实

为准确掌握全县2010新型农村合作医疗参合及筹资情况，确保新农合筹资工作的顺利完成。各村从2009年10月开始直到筹资结束，于

每月10日、20日、30日填报《××自治县2010新型农村合作医疗参合进度统计表》。

（八）科学合制定补偿方案

2010年新农合筹资标准提高后，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，科学合理的制定补偿方案，适当扩大受益面和提高保障

5.新型农村合作医疗整体的实施方案 篇五

(2)定点医疗机构(幻灯)

A、定点医疗机构的确定与监管

B、医院信息管理系统的日常维护

C、农村新型合作医疗信息管理

D、合作医疗培训内容(一、二、三)

E、信息管理(一、二)

(3)计算机知识培训

A、计算机基础知识的培训

B、关于计算机病毒知识的培训

(4)新型农村合作医疗信息管理系统的培训

A、新型农村合作医疗管理中心系统的培训

B、新型农村合作医疗门诊管理系统的培训

C、新型农村合作医疗住院管理系统的培训

4、宣传发动

1〉新型农村合作医疗动员大会请示及相关资料

6.医疗业务合作方案 篇六

以前, 江苏省参合农民看病普遍只能在县、乡、村级医疗机构"即时即报", 而到省市级大医院治病发生的医疗费用则需个人先行垫付, 再回到县里报销, 从办理报销手续到报销费用拿到手, 往往要2-3个月时间, 不仅费时费事, 且不少参合农民垫付大额医疗费用很吃力, 不得不到处借钱。2009年11月, 江苏省卫生厅发出《关于做好新型农村合作医疗省级定点医疗机构申报工作的通知》, 将省级大医院纳入新农合定点医疗机构, 标志着新农合"江苏省联网"有了实质性进展, 这有利于方便参合农民报销医药费用, 有利于加强对省级定点医疗机构监管, 也有利于防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生, 对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。我院作为首批几家试点医院之一, 根据医保信息化建设的要求, 进行了医院信息系统 (HIS) 与新农合系统接口的设计, 完成了与新农合系统的连接。

1 设计目标

1.1 数据共享

省农保中心和我院HIS系统实现数据共享, 确保数据的及时、准确、高效。

1.2 即时结算

参合人员在我院办理出院结帐时做到即时报销。

1.3 实时监督

省农保中心对医院上传的业务数据实行在线监督。

1.4 信息汇总

HIS系统每月末提取当月所有新农合病人发生的医疗费用进行汇总, 上报到省农保中心, 实行月末结算。

2 运行环境

我院HIS系统中服务器采用Windows 2003 Server操作系统, 选择微软SQL Server 2000数据库管理系统, 工作站采用Windows XP操作系统, 安装Microsoft Office应用软件。医院与江苏省新农合信息中心联网并建立专线, 平台系统采用基于Web的B/S结构, 采用浏览器方式使得易用性更强, 客户端不需安装专用软件, 系统的管理维护十分简单。

3 设计方案

由于最初接口定义尚未发布, 加之作为试点单位, 时间又非常紧迫, 我院首先设计完成了第一套方案, 随后又在接口标准出台的基础上, 设计了第二套方案。两种方案都满足了农保中心的业务需求, 让参合人员切实体会到"即时报销"的便利, 同时也都充分利用了医院自身HIS系统的功能和数据。下面简单介绍两种解决方案的具体流程:

3.1 方案一

采用Web Server平台方式, 即使用省平台转诊系统中的导入和导出数据文件的功能, 交换转诊业务数据。 (见图1)

患者入院登记时, 登记人员首先登陆省平台选择需要接收的患者入院, 并导出一份病人信息的Excel文件, 然后在HIS系统中将此患者登记入院并将省平台导出的Excel文件导入到HIS系统中, 接收确认后再将一份由HIS系统产生的Excel文件导入到省平台, 此步成功后在省平台中的病人状态会显示为已入院。

出院结算时, 结帐人员从HIS系统中导出一份患者诊疗明细的Excel文件到省平台进行预结算, 平台系统根据明细计算出可补偿住院药费、医疗费用核算等, 核对无误后正式结算, 再将平台中的结算数据导出成Excel文件并导入到HIS系统中, 系统根据Excel中的个人现金支付、统筹支付等打印出结帐发票, 住院流程至此全部完成。

3.2 方案二

采用接口方式, 在本院的医院信息系统中, 调用省平台的服务接口, 交换转诊业务数据。 (见图2)

按照省厅发布的接口标准, 对HIS系统进行相应的修改, 实现与全省新农合管理信息系统的互联互通。新增新农合病人处理界面, 包括参合病人入院登记、费用明细上传等。登记人员及结帐人员无需登陆省平台系统, 只需在HIS系统中对病人进行相应操作, 患者的入院登记信息及诊疗明细会通过接口上传到中心并自动返回自付部分、可报销部分等。

3.3 两种方案分析

纵观两种方案, 方案一对医院HIS系统改动较小, 只需在后台数据库中新增一张新农合住院病人主表, 在HIS软件上增加此类病人的Excel文件导入和导出功能, 但由于登记人员和结帐人员需要多次切换系统, 耗时较长, 病人需要在窗口等待较长时间, 且在文件的反复导入导出过程中容易发生错误, 同时还需要信息中心人员定期清理PC中遗留过多的Excel文件以免影响机器性能;方案二虽然需要HIS开发人员设计接口, 对程序进行较大改动, 但前台人员的所有操作步骤均只需在HIS系统中完成, 既节约了病人时间, 方便了操作人员, 也大大减少了由于过多操作而产生的错误。

4 小结

我院在未与省农保信息中心连接前, 参合人员住院时全部按照自费办理出入院手续, 再将住院结帐收据和诊疗明细清单送到农保机构, 由农保机构审核后按照有关规定报销。接口实现以后, 这些工作全部由计算机完成, 一方面大大简化了参合人员的结算手续, 方便了病人, 另一方面也使工作人员操作更简便, 住院流程更合理, 这些对于医院系统自身的发展都是很重要的。在方案一的基础上推出方案二, 经实际测试及应用, 证明是十分稳定和有效的, 适合于在医院农保接口系统中推广。

参考文献

[1]付光金.新型农村合作医疗住院管理信息系统的设计与实现.医学信息, 2008, 21 (12) :2154-2155.

[2]叶俊, 刘松林, 李立.出入院管理系统与医保、农保接口解决方案及其实现.医学信息, 2009, 22 (8) :1409-1410.

7.祥云县新型农村合作医疗实施方案 篇七

(试行)

第一章 前言

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的有关规定，及省州关于实施新型农村合作医疗的文件精神，结合我县2008年新型农村合作医疗实施情况及实际，特制定本方案。

第二章 目标

第一条 通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，减轻农民医药费用负担，提高农民健康水平，进一步完善农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第二条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，覆盖率以乡（镇）、村为单位均达100%，使90%以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。

第三条 提高乡村两级医疗服务能力，逐步实现“小病不出村、大病不出乡（镇），疑难重病不出县”的目标，减轻农民负担，缓解因病致贫、因病返贫的现象。

第三章 原则 第四条 政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

第五条 体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识和建立农民基本的医疗保障制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第六条 基金封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。基金管理按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。县合管办负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，委托我县专业银行为代理银行。严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时为保证公平年度资金沉淀不宜过多。

第七条 参合人享受同等权利。全县辖区内符合条件的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和实施方案，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。第八条 保障弱势人群。根据国家卫生、民政、财政部门的有关文件精神，完善我县医疗救助制度，确保农村五保户、低保人员参加合作医疗，对补偿报销给予适当倾斜。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对农村五保户、低保人员就诊，新农合补偿报销后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第九条 体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。

第四章 管理组织

第十条 成立祥云县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委），由县长任主任，县委副书记、分管副县长任副主任，成员包括卫生、财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表。

乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会。

村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组。

第十一条 县合管委的职责

（一）负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。

（二）制定《祥云县新型农村合作医疗实施方案》，并组织实施，实施过程中方案的修定。

（三）组织筹集、管理新型农村合作医疗和农村贫困家庭医疗救助。

（四）审定新型农村合作医疗年度计划，并定期进行检查督导。

（五）负责新型农村合作医疗基金的筹资、使用和管理。

（六）负责新型农村合作医疗制度的实施，定期进行检查督导。

（七）解决新型农村合作医疗实施过程中出现的问题。

（八）适时组织基线调查。

（九）接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。

第十二条 县乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）和乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡﹤镇﹥合管办）。县合管办设在县卫生局，县卫生局局长兼任办公室主任，乡（镇）合管办设在乡（镇）卫生院。县、乡（镇）合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

第十三条 县、乡（镇）合管办职责

（一）在县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担新型农村合作医疗日常事务。

（二）县合管办负责县内合作医疗的日常事务工作，重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管办的监管。

（三）乡（镇）合管办负责合作医疗日常事务工作，重点是做好乡镇内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡、村定点医疗机构的监管。

（四）组织实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。

（五）根据县、乡（镇）新型农村合作医疗总体规划、年度计划及有关规定，制定具体实施方案。

（六）具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况。

（七）转诊审批，审核医药费用补偿。

（八）负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，每月定期向县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会报告工作。

（九）《新型农村合作医疗证》的审核、发放、人员建档和资料管理。

（十）完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他事项。

（十一）接受群众来信来访及处理相关纠纷。

第十四条 成立县新型农村合作医疗监督委员会（简称监委会），由县纪委书记任主任，成员包括人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参加新型农村合作医疗的农民代表。

第十五条 县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责。

（一）对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。

（二）对新型农村合作医疗基金定期进行审计。

（三）对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。

（四）对县、乡（镇）合管办工作进行监督。

（五）对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。

（六）对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查等。

第五章 参合者及其权利与义务

第十六条 我县辖区内的农业户口的农村居民均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村户口居民、可在户口所在地参加合作医疗。

第十七条 参加人的权利

（一）享受医疗、预防、保健服务。

（二）按规定报销一定比例的医药费。

（三）监督新型农村合作医疗基金的使用。

（四）对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见。

（五）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

第十八条 参加人的义务

（一）按规定缴纳新型农村合作医疗费。

（二）遵守和维护新型农村合作医疗管理办法。

（三）参加期限为一年，中途不能参加和退出。

（四）参加新型农村合作医疗的农户，给予办理《合作医疗证》相关手续，实行1证1户制，参合人不得借用他人或向他人借用，也不得涂改。

（五）配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

第六章 基金筹集

第十九条 新型农村合作医疗资金的筹集。中央财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助40元，省财政每人每年补助40元,农民个人缴纳费用为每人20元。

第二十条 农村五保户、低保人员以县民政局审定为准，个人筹集的20元实行先筹后补的原则，由民政部门解决；持证的贫困残疾人，民政部门未解决的由县残联给予适当解决。

第二十一条 县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对村居民个人缴费部分给予适当补助，鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。

第二十二条 筹资方式

（一）个人缴费部分，由乡（镇）人民政府、村（居）委会负责按户筹集，筹齐后以乡（镇）为单位缴到县财政局新农合财政专户，收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度，切实避免人数和金额不符的情况发生，各村筹资时要对新型农村合作医疗证的年度审核，避免冒名顶替情况发生。

（二）农村五保户、低保人员筹资的20元，实行先筹后补的原则。持有《残疾人证》的农村贫困残疾人个人交纳的20元，民政局部门未解决，县残联根据实际情况给予适当解决。

（三）各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金专户。

第二十三条 未参加新型农村合作医疗的农民，各级政府均不予补助。

第七章 基金的管理机制

第二十四条 基金由县合管办进行管理，在专业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全《祥云县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第二十五条

严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。县合管办审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。

第二十六条 基金分配与使用

（一）为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊费用”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取5%，如基金有结余可提足当年筹资总额的10%，风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理，风险基金用于抵御基金出现风险。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取。

（二）门诊基金用于参合农民在乡（镇）、村定点医疗机构（县医院、中医院中草药处方）门诊发生医药费的补偿。门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%。

（三）住院基金用于参合农民患大病住院的医药费补偿。住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%。

（四）每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。

第八章 补偿办法

第二十七条 新型农村合作医疗基金主要以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有节余的原则。

第二十八条 门诊补偿。门诊费用补偿仅限于乡（镇）、村两级定点医疗机构，县医院、中医院的中草药门诊处方；城市社区卫生服务中心和服务站。门诊不设起付线，乡（镇）级定点医疗机构按30%的比例进行补偿，村级定点医疗机构按35%的比例进行补偿，县医院、中医院的门诊中草药处方按35%的比例进行补偿。支付封顶线为每人每年累计200元。

第二十九条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶补偿的管理办法。

（一）在乡（镇）定点医疗机构住院起付线为50 元，补偿比例为70%;在县级定点医疗机构住院起付线为100元，补偿比例为60%；在县级以上（不含县级）或县外住院起付线为200元，补偿比例为40%，支付封顶线为每人每年累计20000元。年内多次住院的，每次住院按定点医疗机构级别计算起付线。

（二）在县城的民营医院，按县级定点医院标准报销，在乡（镇）的民营医院，按乡（镇）定点医院标准报销。

（三）参合农民患精神病疾病在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院治疗，其起付线和报销比例按县级起付线和报销比例报销。

（四）参合农民在大理州中医院住院治疗，其起付线按县级以上所规定的起付线执行，报销比例在县级以上报销比例的基础上再增加10%。

第三十条 为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，凡参合农民持《新型农村合作医疗证》和身份证，单胎住院分娩（顺产）实行一次性补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在800元以内，县级医疗机构控制在1000元以内。在县乡（镇）定点医疗机构正常单胎住院分娩（顺产）的每例一次性补偿400元，剖宫产、难产等按住院补偿方案进行补偿，若补偿金额低于正常单胎住院分娩补偿标准的，可按正常单胎住院分娩标准补偿。

第九章 补偿范围

第三十一条 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处臵救治费、挂号费等。按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据《新型农村合作医疗补偿管理暂行办法》执行。第三十二条 药品补偿范围。县级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；乡（镇）定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录（试行）》；村级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗村级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；中草药按城镇职工基本医疗保险用药目录执行。

第三十三条

各类人员只能按参保对象的要求参加一种基本医疗保险，只能享受一种基本医疗保险待遇；参加学生保险的学生及其他商业保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但报销时必须提供原件发票及清单，复印件一律无效。

第三十四条 参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗一次性报账的，计算其中最高级别医院的一次起付线。

第三十五条

特殊检查治疗及医用材料。

（一）伽马刀、血液透析灌流、放疗、体外振波碎石等治疗按20%给予报销。

（二）CT、彩超、电子检查镜、核磁共振检查3次内按比例给予报销。高压氧仓在三疗程内按比例报销。因病情需要的其他特殊检查经审批参照上述报销。

(三)为方便群众，减轻农民医疗费用负担，达到医疗资源共享的目的，对县内定点医疗机构的住院检查费用实行一单通,即在无检查条件的定点医疗机构住院的参合患者,因病情确实需要可到有检查条件的定点医疗机构进行检查,费用纳入新农合报销,发生的费用由定点医疗机构之间结算。

（四）医用材料：累计1000元以下的（含1000元）按各定点医疗机构规定比例报销；累计1000元至5000元（含5000元）的在各级定点医疗机构规定比例基础上下降10%给予报销；累计5000至10000元（含10000元）的在各级定点医疗机构规定比例基础上下降20%给予报销；累计10000元以上的按10%的比例给予报销。

第三十六条 医药费用不予补偿的范围。

（一）在非定点医疗机构就诊或住院，未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。

（二）责任意外伤害（工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、自杀、整容美容、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）及犯罪行为所致疾病导致的医药费。

（三）自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。

（四）婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违反计划生育规定所发生的医疗费用。

（五）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

（六）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

（七）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及体检费，输血的血液费等。

（八）住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

（九）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

（十）在报销过程中对不予补偿范围有争议的由县合管办审批。

第十章 参合者就医程序

第三十七条 门诊就诊。参加新型农村合作医疗的农民持《祥云县新型农村合作医疗证》和身份证（未办理身份证带户口本），可以在可报销门诊的定点医疗服务机构中自由选择。

第三十八条 县内住院。患者因病需住院，可在全县辖区内定点医疗机构中自由选择定点医疗机构，持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本办理住院手续。

第三十九条 到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后，方可办理转诊进行报销，否则不予报销。危急重病人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。

第四十条

外出打工、经商、上学的参合者在县外就诊的门诊不予报销。住院医药费用补偿按县级以上（不含县级）或县外医疗机构补偿规定补偿。

第十一章 补偿程序 第四十一条 门诊医药费用。参加新型农村合作医疗的农民门诊就诊时由乡（镇）合管办、村定点医疗机构按补偿规定直接补偿。县医院、中医院门诊中草药处方直接在该定点单位报销。

村级定点医疗机构次月5日前将补偿情况汇总报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办审核后，会同乡镇卫生院就诊的报销情况汇总一并报县合管办；县级定点医疗机构次月5日前直接将补偿情况报县合管办；县合管办审核后于次月10日前拨付补偿基金，因定点医疗机构审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构负责。

第四十二条

住院医药费用。县内在定点医疗机构住院的患者，出院时持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单，乡镇可在乡镇卫生院即时补偿、县级在定点医院即时补偿。

第四十三条 县外住院出院后，三个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、转院审批表、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单到县合管办审核，办理相关补偿手续。三个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

第十二章 对定点医疗机构的管理

第四十四条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合患者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第四十五条 定点医疗机构要在本单位的显著位臵公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下。

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准。

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准。

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定。

（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目。

（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况。

（六）县合管办规定的其他公示项目。

第四十六条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；同时各定点医疗机构要认真接受合作医疗管理、监督检查，有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡（镇）、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。

第四十七条 经县合管委研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：辖区内的县属医疗卫生单位，乡镇卫生院及实行乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，有条件的民营医院均可向县合管办提出书面申请，开展新型农村合作医疗服务。

批准的定点医疗机构，实行合同管理，必须设臵专门的机构和人员负责相关工作，用药目录内的药品实行统一招标采购，遵循《祥云县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（试行）》。

第四十八条 新型农村合作医疗服务机构实行定点年度资格检审制。每年由县合管办对定点医疗机构进行综合考评，考评合格的可与县合管办续签服务合同；不合格的限期整改、整改后仍不合格的取消其定点服务资格。

第四十九条 县乡定点医疗机构要成立医院合管办，明确一名领导负责新型农村合作医疗服务，同时设臵补偿报销窗口，县级由医院安排专人进行报销，卫生院由乡（镇）合管办进行报销，村级进行直接减免。各定点医疗机构要严格执行省卫生厅、财政、物价部门制定的收费项目和收费标准，杜绝乱收费现象发生。

（一）因病施治、合理检查、合理用药，严格掌握用药量，原则不超过3天量，需要长期服药的特殊慢性病经批准可延长到7天量，杜绝人情处方、大处方。

（二）严格执行《云南省新型农村合作医疗县、乡、村基本用药目录》和诊疗服务项目，规定门诊患者月平均处方值限额，即中西药月平均处方值（包含挂号费和各种检查收费），乡镇控制在40元以内、村级控制在30元以内。县医院、中医院中草药处方控制在40元以内。乡村两级定点医疗机构，门诊处方用药不得超5种，抗生素的使用不得超过2种。

（三）严格掌握各项检查化验指征。可做可不做的，坚决不做；凡近日内做过的检查都不应重复进行；用一般的检查即可达到诊断目的，决不用特殊检查；一种检查方法可以明确诊断的就不用两种。

（四）医务人员及审核人员必须对患者本人身份证或户口册，《合作医疗证》进行认真核对，防止冒名就医。

（五）定点医疗机构必须将所开药品及所做各项检查详细记录在病人病历住院医嘱上，接受县、乡（镇）合管办的监督和检查。

第十三章 监督与审计

第五十条 县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

县合管办在报销审批中对意外伤害事故的参合患者住院费用情况进行公示，公示期内无人举报，无责任人的给予纳入新农合报销。

第五十一条 县新型农村合作医疗监督委员会对县、乡、村三级定点医疗机构每年至少进行一次全面的监督、指导、检查。

第五十二条 审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。

第五十三条 县、乡（镇）合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规，危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。第五十四条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。

第五十五条

县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，不定期抽样审查，半年进行一次全面检查和分析评估，并组织专家组定期对定点医疗机构的处方、病历、收费、补偿等全面评估。

第十四章 信息管理

第五十六条 县、乡镇合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性、安全性。

第五十七条 县合管办与乡（镇）合管办建立信息网络系统，乡（镇）合管办负责参合人员信息录入，并将录入信息传输给县合管办，县合管办对乡（镇）合管办实行动态管理。

第十五章 保障措施

第五十八条 县、乡合管办的开办经费、工作经费及其工作人员工资，全额列入县财政预算，不得由合作医疗基金中提取。

第五十九条 切实加强领导。实施新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进经济发展，维护社会稳定和社会主义新农村建设具有十分重大意义。各级党委、政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，从讲政治、讲大局的高度，把实施新型农村合作医疗当作“德政工程、民心工程、一把手工程”来抓，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

第六十条 广泛深入宣传。进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次全方位的宣传活动，在全县营造浓厚的舆论氛围，尤其要使用媒体、身边典型事例等，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，人人明白，自愿、积极地参加新型农村合作医疗。

第六十一条 部门协调联动。推行新型农村合作医疗制度，各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。乡（镇）党委政府要发动乡（镇）、村组干部深入农户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区农户统筹资金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

第六十二条 县合管委要切实加强管理，定期分析、研究、指导新型农村合作医疗的运行情况，同时向同级人民政府和人民代表大会汇报工作；县、乡（镇）合管办要认真落实《祥云县新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》的标准、口径及规定，对管理制度、补偿程序、医疗收费标准、药品价格、补偿比例等向社会公开，定期向县合管会汇报，自觉接受人大、政协、监督委员会、社会各界和人民群众的监督。

第十六章 奖惩 第六十三条 新型农村合作医疗是当前促进我县经济社会发展，切实关心农民群众身体健康，解决“三农”问题的一项重要工作，政府将纳入领导干部考核的重要内容。

第六十四条 参加新型农村合作医疗的农户有下列行为之一者，除退还已发生的医疗费用外，由县合管办视其情节轻重给予通报批评，并暂停医疗报销待遇。

（一）将本户《合作医疗证》转借他户就医的。

（二）私自在《合作医疗证》上新增户口的。

（三）持他人《合作医疗证》冒名就医的。

（四）私自涂改本人或他人病历、处方、检查报告单、医疗收据的。

（五）自行开方取药或授意医护人员、售药人员作假的。

（六）有其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第六十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，除由县新型农村合作医疗管理委员会追回不应由合作医疗资金支付的医疗费用外，可视其情节轻重，对其进行通报批评，并限期整改，拒不整改的取消其定点医疗机构资格。

（一）未执行大理州药品集中招标采购有关规定、不严格执行基本医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，不严格执行物价部门统一规定的药品加成率的。

（二）不严格执行诊疗规范，不坚持出入院标准，擅自扩大门诊观察输液，将不符合住院标准的病人收医院治疗或故意延长病人住院时间的。

（三）采用病人挂名住院、做假病历，违反规定将病人收入超标准病房的。

（四）不严格执行合作医疗管理有关政策规定，造成合作医疗资金损失的。

（五）违反用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的。

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联合造假，将自费药品、保健品（含“健”字类）以及生活用品兑换成新农合药品目录内药品的。

（七）治疗中使用或开售“三无”药品，假冒伪劣、过期变质药品的。

（八）不按处方足量向患者提供药品、截留病人药品的。

（九）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意而发生的医疗费用，或者自费药品，自费项目不单独划价收费的；

第六十六条 县、乡（镇）合管办及工作人员有下列行为之一者，由县管委会责令其改正，并视其情节追究相关责任人的经济、行政责任。构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。

（一）不按规定将医疗费记入农户《合作医疗证》的。

（二）擅自减免或增加参加农村合作医疗农户应缴基本医疗费的。

（三）擅自更改参加农村合作医疗人员合作医疗待遇的。

（四）其它违纪违法行为的。

第十七章 附 则 第六十七条 新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的组成成员和职责，补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定。

第六十八条 新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会成员，如因人事变动，则由接替本岗位人员为该组织机构成员，不再另行发文。新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会成员中的农民为农民代表，由县人大和县政协推荐的县人大代表或县政协委员。

第六十九条 本实施方案由县人民政府负责解释。

8.医疗业务合作方案 篇八

一、基本模式

1.门诊补偿。一般门诊 + 特殊病种大额门诊 + 一般诊疗费。

2.住院补偿。一般住院 + 正常产住院分娩补助 + 重大疾病医疗救治。

3.大病保险补偿。

4.意外伤害保险补偿。

二、基金筹集

参合农村居民个人缴费每人每年150元，财政补助标准为每人每年410元。

三、基金分配

（一）风险基金

风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。

（二）门诊基金

1.门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民不低于50元提取。

2.特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民不低于15元计入。

3.一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2016年按每参合农村居民每年25—40元计入。

（三）大病保险基金

大病保险实行市级统筹管理。按每人每年40元的标准提取，不另行向参合农民收取，用于参合农民住院新农合基本补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿，补偿封顶线不低于30万元。

（四）意外伤害保险基金

各县（市、区）新农合意外伤害补偿由各县（市、区）自主管理，起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致。

（五）住院统筹基金

住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。

四、医疗费用补偿

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿，在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。

（一）门诊补偿

1.普通门诊费用补偿

（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》 乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。

（2）门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；原则上补偿比例不低于50％，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－300元，参合家庭成员可通用。积极改革完善支付方式，加快健康卡发行应用，鼓励参合农民利用健康卡结算医疗费用，将补偿款直接拨付给个人。要建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算，同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定，鼓励各县（市、区）采取区分大小额门诊费用、区分不同级别诊疗机构的方式对门诊统筹实行精细化、规范化、科学化管理，进一步提高门诊统筹基金使用效率，提升参合农民收益水平。

（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证，患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、新农合门诊统筹补偿登 记表、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县（市、区）经办机构复审，通过复审后，县（市、区）经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。

2.特殊病种大额门诊补偿

（1）各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般不少于20种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病。各县（市、区）可根据当地疾病谱适当调整。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。

其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。

特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病委员会鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据报销医疗费用。

（2）全面推开中医优势病种慢性疾病中医药治疗纳入新农合补偿工作，具体暂参照《石家庄市部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗试点新农合补偿方案》（石卫办基层〔2014〕27号）要求执行。

（3）鼓励开展门诊手术费用新农合基金支付试点工作，补偿机构可限于县、乡两级新农合定点医疗机构，实施范围可从眼科、耳鼻喉科、普外科、骨科、妇产科、泌尿外科、神经外科、胸外科、皮肤科等开展的门诊手术中，优先选择发病率高、效果确定、并发症少的5至10个手术种类。纳入门诊手术支付范围的补偿可不设起付线，合规医疗费用的补偿比例不低于一般门诊统筹补偿水平。

3.一般诊疗费补偿

村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按各县（市、区）一般诊疗费支付改革方案进行。一般诊疗费实行总额预算，按季度按时拨付。县(市)新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。

（二）住院补偿

（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10 个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目

录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。

（2）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

（3）同一参合农民同再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤、脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。

（4）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（5）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的可降低补偿比例10%。

（6）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（7）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准。

（8）对以下病种实行单病种定额付费，暂定补偿标准为：

剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。

白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》（冀卫函〔2013〕212号）要求，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。

2.正常产住院分娩补助

计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。

3、重大疾病补偿

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿 症和尿道下裂的医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。

（三）封顶线

新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。

（四）大病保险补偿

实行市级统筹，补偿方案另行制定。大病保险对农村贫困人口实行政策倾斜，其合规费用起付线按照50%计算，补偿比例提高10个百分点。

（五）意外伤害补偿及其他

按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，允许将意外伤害保险工作交由商业保险公司承办。可积极探索将新农合经办业务、重大疾病医疗救治等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。

（六）二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病 保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。