护理文书质量管理制度

护理文书质量管理制度（精选11篇）

1.护理文书质量管理制度 篇一

护理文书书写制度

1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资源的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护理书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

13、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

2.护理文书质量管理制度 篇二

1 护理文书中的纠纷隐患

1.1 医嘱单执行中的纠纷隐患

(1) 医嘱已执行而未签名。 (2) 临时医嘱执行与医嘱下达相隔时间长。 (3) 医嘱单漏填药物过敏试验结果。 (4) 先签名, 然后再去执行。 (5) 调整输液或微量泵静脉注射速度未在执行卡上签注。 (6) 签名字迹不清。 (7 ) 签注时间不准确。

1.2 体温单绘制中的纠纷隐患

(1) 相符性差, 记载的数据与护理记录单或原始记录不一致。 (2) 记录不真实, 未测脉搏、呼吸就凭想象绘制;未询问患者大小便次数而直接填写;患者不在病房, 体温单上却有生命体征记录。 (3) 漏记, 必要记录的数据未记录。

1.3 护理记录中的纠纷隐患

(1) 与医生记录不一致。同一时刻患者的意识状态、生命体征数据不一致;入院时间、特殊病情变化的时间不一致。 (2) 内容不连贯。未能动态反映患者的病情变化及治疗护理效果。 (3) 特殊治疗、检查无记录。 (4) 病情记录不详或特殊用药治疗不准确或漏记。 (5) 用词不严谨。 (6) 护理措施不切实际或与疾病矛盾。 (7) 护理措施未落实。

2 应对措施

2.1 提高认识, 加强法律责任意识教育

(1) 《条例》颁布后, 组织全院护理人员分期分批进行学习, 认真理解《条例》及7个相关配套文件的实质精神, 准确把握《条例》的内涵。 (2) 采取分科室由各科护士长组织学习, 举办讲座讨论和利用护士长例会通报、讲解、分析医疗护理纠纷的典型案例等多种形式, 反复强化教育, 加深护士对卫生法规规章制度的认识。

2.2 坚持三级监控, 消除纠纷隐患

以护理质量管理委员会护理质控组成员为核心, 各病区质控组为主体, 健全由责任组组长-科室质检组-护理部质检组组成严密的护理文书质量三级监控网络, 重点围绕护理文书潜在的纠纷隐患, 严格实施三级监控。

2.2.1 一级监控:

是基础的环节质控, 规定质控率达到100%。它包括: (1) 自我监控。是护士对自己当班内所写的所有记录检查, 纠正初级错误。 (2) 组长监控。责任组组长负责对本组护理文书定期进行检查, 督促护士按规范书写。 (3) 交叉监控。组长之间对各护理组的护理文书定期进行交叉检查, 以取长补短, 共同提高。

2.2.2 二级监控:

根据护理部每天“五查”的要求, 规定护士长全面掌握病区动态, 重点是危重病人护理记录, 每天下班前检查一次, 将纠纷隐患消灭于萌芽状态。同时对每份出院病历进行最后质控, 3d内送病案室归档。

2.2.3 三级监控:

护理质量管理委员会护理文书质控组每月对全院护理文书质量进行环节和终末监控, 并在护士长例会上进行反馈和质量讲评。 (1) 环节质控。每月1次护士长行政查房, 由文书质控组随机抽查每病区10份病历;护理部工作人员每周随机抽查5份病历。 (2) 终末质控。死亡病历和危重病历质控率要求达到100%;每周抽查2d的出院病历进行终末质量评价。

2.3 以客观记录为依据, 提高护理记录的法律性

依据《条例》和《江苏省病历书写规范》的有关要求, 重新规定护理文书书写要求和内容, 如患者入院时间、方式、生命体征、皮肤粘膜、有无过敏史、特殊饮食要求、特殊病人 (年老体弱、小儿、残疾) 安全评估, 给予的治疗护理措施及评价等, 对护士的护理书写起指导作用, 引导护士重视病情观察, 使护理文书更具有法律性、科学性和有效性。

3 结果

3.1 三级监控实施过程中, 注重了质量的自我控制和逐级控制, 规范了护士的行为, 保证了各项制度及护理措施的有效落实, 减少了医疗护理纠纷。

3.2 2007年抽查环节病历520份, 终末病历960份, 合格率为98.67%, 2006年抽查环节病历408份, 终末病历518份, 合格率为90.48%, 2007年较2006年合格率提高了7.19%, 87名临床护士询问调查显示, 98.7%的护理人员认识到护理文书重要的法律地位, 对护理文书质量检查很重视者占93.6%, 一般重视者占6.4%。

4 讨论

随着社会进步和法律知识的普及, 人们的维权意识明显增强, 对于全社会法律环境的逐渐形成与完善, 患者的维权意识大大提高, 而护理人员的自我保护意识、法律意识却明显滞后[1]。护理文书作为医疗文件的重要组成部分, 已成为处理医疗纠纷的重要依据。因此, 必须规范护理文书的管理, 消除文书中潜在的护理纠纷隐患。

为预防医疗护理纠纷的发生, 护理人员必须认真学习医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规, 并在工作实践中认真贯彻执行[2]。此外, 坚持落实三级质控是提高护理文书质量, 消除护理文书中纠纷隐患的重要环节。护理管理者应更新观念, 加大护理文书质量管理力度。患者的同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件, 是医疗护理行为合法性的前提[3,4]。而传统护理管理中无护理知情告知书, 在操作中只强调专业技术规范, 简单的语言告知, 而无书面告知书, 一旦发生纠纷, 将导致护士举证困难。所以, 应尽快建立使用知情告知书。

参考文献

[1]张凤兰.从护理投诉看患者和护理人员维权意识的非同步增强 (J) .护士进修杂志, 2003, 18 (12) :1102-1103.

[2]胡俊灵, 李艳.骨科护理记录书写缺陷分析与对策 (J) .护理学杂志, 2003, 18 (1) :930-931.

[3]杨绍珍.护理人员履行告知义务的探讨 (J) .中国实用护理杂志, 2004, 20 (1) :67-68.

3.护理文书质量管理制度 篇三

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0526-02

随着社会的不断进步，人们的法律意识逐步提高，病历书写的法律地位不断得到重视和加强。为适应医疗服务市场新的形势，进一步规范护理病历书写及减少医疗纠纷，对存在的共性问题采取了防范对策。

1 护理文书中存在的问题

1.1护理记录相符性差。（1）医护记录不相符。如在同一时间护士记录为病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，而在医生的记录中则是浅昏迷等。这些情况常见于危重病人。由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符。或是在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在短时间内给病人用上的要求。（3）病情变化时间、主诉等内容记载不同。一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。

1.2护理记录内容不连贯，重点不突出。在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是我们澄清事实真相的有利武器。而有的仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。

1.3护理记录不及时、不准确、不真实。（1）记录不及时主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际有出入。（2）记录不准确，如食量中等、体温正常、精神差、引流液少许、尿少、呼吸不规则等。体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、压疮面积测量及呼吸机、监护仪上所显示的指标，一律数据化记录；排泄物、引流物、输液量、饮食量等，一律量化记录；调整特殊药物的滴数时有无医嘱，类似敏感的法律责任问题必须准确记录。（3）存在某个人的笔迹完成多人的护理记录，用字不规范，不按规定修改，字迹潦草，简化。随着举证责任倒置的施行，护理记录作为举证的内容之一，记录的严谨性十分重要。字迹潦草致签名、药名不易辨认；随意简化，如药名“硝酸甘油”写成“硝甘”、青霉素写成“PG”等；某个人的笔迹完成多人的护理记录，只求记录整洁美观，忽视记录的法律效应。记录缺乏严谨的科学态度，最终导致内容的不真实性。

1.4涂改。卫生部印发的《病历书写基本规范》和《吉林省医疗机构病历书写暂行规定》的有关要求中严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

2 书写规范对策

2.1加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。管理者应组织学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。护理人员应积极主动地应用法律手段来维护护患双方的合法权益和维护医院的正当权利。

2.2规范护理记录单书写标准。我院根据《规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，其内容包括病人的姓名、年龄、性别；主要的住院原因；医疗处理要点；入院时的生理、心理、社会文化方面的护理评估及评估时存在的护理问题；观察到的病情变化；拟采取的护理措施和效果评价，入院宣教、疾病健康指导、护理级别及饮食。记录从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性、连续性，避免凭主观判断记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容有液体出入量、生命体征等，在因抢救急危患者而未能及时记录时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

2.3加强医护交流，避免记录不符。护理病历应与医疗病历记载一致，医生应认识到护理记录也病案的一部分，是护士为医生提供诊断治疗方案的重要信息来源途径。医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免护理措施与医疗限制相冲突。

2.4加强护理文书质量管理。护士长要每天检查危重病人的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益、科室分数挂钩。

2.5妥善保管护理记录，严禁涂改。因为每种医疗文书都是医疗纠纷裁决中的证据，所以不管是医嘱记录单，或是医嘱本，还是交班报告都应长期保存。我院根据《规范》规定，护理记录中如需要进行修改，用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名。

3 护理不安全隐患的防范对策

3.1 加強敬业精神的教育，培养严谨的工作，教育护理人员本着对病人生命高度负责的精神，认真护理，严格执行操作规程，确保医疗安全和医护质量。从单纯被动受检变主动参与检查管理，使护理人员认识到“病人在心中，质量在手中”，提高其提出问题，解决问题的时效性。

3.2 加强责任心。护理人员责任心不强，工作不细是发生护理法律纠纷的主要原因之一。护理工作面对着“人”这一特殊的对象，护理差错事故直接导致人的痛苦。

3.3 加强护理人员的职业道德培养：提倡“慎独”精神，尤其是夜间单独当班时，更多应深入病房，做到脑勤、口勤、手勤、脚勤。及时发现问题，及时与医生联系，严格执行医嘱，认真完成护理措施。并真实完整及时地将观察到的病情变化，采取的相应措施记录下来，良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理法律纠纷十分必要。

3.4 严格执行各项操作规程，遵守各项规章制度：严格执行规章制度和操作规程是预防和判定差错事故的重要因素。

3.5 防止习惯思维造成的差错。习惯性差错发生存在着严重的知觉定势心理，护士应加强心理学理论学习，培养良好的心理素质，锻炼个人的有意注意的稳定性和注意的分配性，克服知觉定势心理，运用心理学知识进行自我心理调节和护理。

3.6 防止情绪因素所致的差错。正确处理好感情与工作、个人与集体的关系，以稳定的情绪面对病员，仔细认真对待每一项护理工作。

4 规范医护耦合性行为减少医疗纠纷

4.1 医护应明确分级护理的内容。医护双方共同明确分级护理的内容，才能使医生所想与护士所做保持一致，护理等级没有落实到位而成为引起医疗纠纷的原因之一。

4.2 医嘱开具时间与护士执行时间一致。护士应认真核对医嘱开出的具体时间，并认真三查七对，对可疑医嘱要问清后方可执行。长期医嘱签字时一定要注意签字时间与开具时间一致，避免因此引起的医疗纠纷。

参考文献：

4.文书档案管理制度 篇四

文书档案管理是企业规范化管理的重要内容，也是企业发展过程中的重要见证资料。文书档案的规范化管理是企业走向规范和成熟的重要条件，为进一步完善文书档案管理工作，结合本公司实际，制订本制度。

一、收文制度

1、凡公司收到的文件、函、电报均由收发人员统一签收、拆封、编号、登记(函、电报直接分送有关部门)，及时送质管部主管领导签批后，分送有关领导阅批，部门阅办，并在文件传阅、处理单上签字。文件阅后及时收回归档，送各部门的文件，由各部门指定专人保管，阅后及时送还。

2、公司领导及有关部门及时阅文，凡需收回的文件如数退回，不得积压、丢失。

3、外出参加会议带回的公文应交文书登记，个人不得保存任何文件。

二、发文制度

1、凡以公司名义发出的公文，拟稿人必须用规定文稿纸撰稿，由部门领导签字，统一送秘书核稿，经领导审核签发(属董事会的由董事长签发，属公司的由总经理签发)，由文书统一登记、统一印制。凡本公司缮印发出的公文（含定稿和两份打印的正件与附件、批复请示、转发文件含被转发的原件）交两份给文书统一收集管理。

2、公司会签外单位文件，经相关部门和领导审核后会签。外单位会签公司的文稿，由相关部门起草，秘书核稿，公司领导签发后，再送有关部门会签。

3、联合发文经公司领导及联合发文单位领导分别签批后由文书统一编号、印发。

三、档案管理制度

（一）归档范围

1、本公司的历史沿革、大事记及反映本公司重要活动的剪报、照片、录音、录像等。

2、重要会议材料，包括会议的通知、报告、决议、领导人讲话、典型发言、会议简报、会议记录等。

3、公司在发展过程中获得的被国家或社会认证或认可的证明其实力和相关资格的证书材料等。

4、公司经营管理活动中产生的各种文件材料（即内部文件），如规章制度、调研材料、机构调整、人事任免、部门管理职能性文件、部门岗位职责等。

5、上级机关发来的与本公司有关的决定、决议、指示、命令、条例、规定、计划等文件材料。

6、公司在经营管理活动中产生的与上级领导部门间的往来文件（即外部文件），包括请示与上级机关的批复、报告、项目立项、重要函件。

7、公司及各部门的工作计划、总结。

8、本公司的各种统计报表。

9、信访工作材料。

10、本公司与有关单位签订的合同、协议书，房屋买卖、租赁协议，资产登记等凭证性文件材料。

11、本公司干部任免的文件材料以及关于职工奖励、处分的文件材料。

12、本公司职工劳动、工资、福利方面的文件材料。

13、专业技术职称评审材料。

（二）归档时间

1、各部门应主动在每年元月底将上具有保存价值的文件资料移送文书档案室。任何部门或个人不能把具有保存价值的文件资料据为已有，或者拒绝归档。

2、每年六月份之前，各部门向档案室移交已归档完毕的上一的部门文书档案，并办理移交手续。

3、凡是有法律效用的文件材料，一生效就归档。

4、基建、工程项目竣工验收后，三个月内归档。

（三）归档要求

1、归档的文件资料不论采用手稿、印刷件、复印件、图片、软盘、录音带、录像带，都必须齐全、完整、系统、条理，保持有机联系。

2、归档的书面文件资料手写文稿，不得用圆珠笔、复写笔、彩色笔书写，不得采用红墨水书写。出现上述情况，文书应及时要求有关部门或人员进行重抄或复制。

（四）档案管理

1、档案管理：依据档案、来源、时间、内容、形式分成若干层次和类别，案卷排列并编制案卷目录。

2、档案保管：公司设立专用文件库保存档案，定期检查存放档案室内的档案资料状况，对字迹模糊、变质、损坏、破碎的档案资料必须及时进行恢复、修补或复制。做好防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防高温工作，定期检查档案保管工作。

3、档案的鉴定：从档案的内容、来源、时间、程序、名称鉴别、档案价值，确定各类档案的保管期限，编制成表。

4、档案的销毁：文书档案保管期限分为永久、长期、短期三种，超过保管期限的文书档案经公司质管部及相关领导批准后，编制销毁清册，办理销毁手续，方能销毁。销毁要有二人以上监销，并在清册上签字。

（五）档案利用

1、凡需调阅档案，均须填写档案借阅单，并在“档案借阅登记簿”上登记，注明借阅档案的名称、密级、借阅方式、数量、期限及利用目的。

2、档案利用方式有：提供档案原件、提供档案复印件、提供文献索引资料。

3、借阅人员不准随意拆卷和任意抽、换卷内文件或剪贴涂改字句，不得任意摘抄或复制案卷内容，如确有需要，必须经公司领导批准后才能摘抄和复制。

5.医疗文书质量检查考核制度 篇五

医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案 3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500元人民币、中度缺陷处罚300元人民币、轻度缺陷处罚200元人民币。处罚结果报财务科 考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60%和连带责任承担40%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。

6.护理文书质量管理检查评价分析 篇六

一、科室护理病历检查评分情况：附后。

二、分析小结：

１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。

2、病人入院评估表：主要为评估不全。

３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。

５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理

措施实施不够准确。⑼涂改多处。

6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。

三、改进措施：

1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。

2、纳入科室综合质量管理。

3、按《护理质量考核实施细则》执行。

4、交叉学习，取长补短，共同进步。

5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。

6、护士长把好病历出科质量关。

7.护理文书书写质量检查分析与对策 篇七

关键词：护理文书,质量,问题分析,对策

随着医疗卫生事业的发展,对医疗护理的规范要求进一步加强,为减少医疗事故的发生,做到以人为本,改善医患紧张关系,其中护理文书书写质量是最具体现护理素质和水平的具体重要指标,也反眏护理责任心是否到位及医院护理管理的质量与水平,近年来医疗护理纠纷呈明显上升趋势,所以护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,除加强护理质量的管理外,提高护理人员的整体素质显得尤为重要,以防范医疗护理纠纷的发生。

1 临床资料

我科按照卫生部和省卫生厅制定的《病历书写规范》《医疗事故处理条例》及《山西省医疗护理文书书写规范》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、讲座,分析、反馈护理文书中存在的缺陷原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写规范水平,回避了医疗风险。遵照局制定的护理文件书写的基本规范和要求作为质控标准,随机抽查250份护理病历进行质量分析,对主要问题进行归纳分析,并作出对策。

2 护理文书缺陷的表现

医师、护士记录时间和内容不一致,体温单体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,病人请假外出未记录,虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;术后天数漏记或记录有误;未记录灌肠后大便次数;物理降温后无记录显示;短绌脉病人心率和脉率没有同时记录或记录与病情不相符;危重病人出入量未统计在体温单上,护士收集及填写资料时缺乏系统性和完整性,病人入院时没有系统全面地收集病人的资料,造成时间、内容上的不一致;护理病历书写内容多,护理任务重,与病人沟通了解病情的时间较短;部分护士工作责任心不强,查房时匆匆而过,凭感觉体温、脉搏、呼吸,或机械程序记录。如:病人精神好,食欲佳,生命体征稳定,主诉无不适。术后护理记录,如:病人伤口好,余无不适。常出现眉栏大小便、血压、体温及过敏试验结果漏记现象,出入量记录不准确或计算错误。体温单、医嘱单、护理记录的出入院时间、死亡时间不一致。

3 医嘱单上的相关记录

医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱,其中需要护士记录的部分是执行时间和执行护士签名[1],常见缺陷表现为医生代替护士签字、护士代替护士签字、漏签字、医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致。重点或特殊观察内容记录不及时,或与医生的沟通欠缺,没有认真核实,甚至无记录。

4 手术护理记录单

记录内容不完整、有漏项;手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识未粘贴于记录单背面;手术中追加的器械、敷料未及时记录;器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名;术毕巡回护士未将记录单放于病历内一同送回病房。其次是护理记录不规范,观察病情的能力欠佳,主观描述内容较多。例如:食欲佳、精神好、睡眠尚好;体温正常,血压偏低,或偏高,脉搏快慢等记录未能用数字表达出来,而是凭主观感觉描述。有时对病人所实施的护理措施及效果观察情况没有重点、具体反映出来,甚至连续数班、数天的记录都千篇一律,反映不出病人的真实情况。护士专业理论基础不扎实,书写表达能力差。

5 护理记录单

护理记录与病人的病情、诊疗护理的常规不符;书写内容不符合病人诊疗护理的实际过程,如护士执行1例重病人“胃肠减压”的医嘱,在护理记录单上只简单记录胃管引流通畅,而没有具体的引流量、颜色、性状及时间的记录;护理记录与医生病历记载的分离性缺陷,执行了医嘱但找不出相应的护理记录;护理记录本身记载的矛盾,如在体温单体重栏上记录“卧床”,护理记录中病人活动情况“自如”;护理记录缺失、缺页、少项、执行医嘱未记载;护理记录缺乏客观性,如1例急性心肌梗死病人原因分析与干预措施在半个月的护理记录中,有数次的记录重复了上述诊断和每天用药情况,缺少病人住院期间护理过程的观察描述,未能反映病人有什么症状和护理问题,采取了什么措施,有什么效果;护理记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等;病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果等都不做反馈记录。

6 原因分析与干预措施

6.1 法律意识淡薄,护理书写的自我保护意识不强

因护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。因此,需加强法制教育,增强法律意识,从法律角度规范护理文书书写,要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则,禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等,牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析研究,增强护士工作的预见性,在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明自己的护理行为是必要的,是合乎法律法规的,尽量减少医疗纠纷。

6.2 责任心不强,缺乏良好的职业道德

有些护士工作作风不严谨,忙于应付各种常规治疗,不能完全做到及时地将护理措施进行记录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录,有时关键的内容漏记;有些护士为了维护自身利益,提高病历表面质量或应付检查,将没有观察到的护理内容或没有及时评价的治疗、护理效果作了记录。因此,要加强对护理人员的素质教育,培养严谨的工作作风,发扬“慎独”精神,树立“以人为本”的服务思想,认真自觉地对待每项护理工作,既要保护病人的利益,也要保护自身的利益,消除各种不安全因素,确保护理安全。

6.3 护理文书书写质量监控力度不够

加强护理文书各环节的质量监控,提高护理文书书写的质量。个人自查:按照护理文书规范自己检查,每完成一项护理文书后应检查核对一遍,保证每班、每人无误。科室质控:发挥科室质控员、护士长的一级质控作用,每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正并告之责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量。加强护理部三级质控的指导作用:护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查,对存在的问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出,督促其及时纠正;对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书的书写质量。

6.4 护理人员配备不足,长期超负荷工作

由于护士编制少,长期超负荷工作,加上社会地位低,使护士身心疲惫,没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此,护理部应当合理配置人力资源,保证临床护理人员数量适宜,各类职称、各层次护理人员比例适当,可通过实行弹性排班制,提高管理效能,并积极为护士解决实际问题如提供免费午餐、增加夜班补助等,使护士身心健康得到保障,以全身心投入到工作中去,减少医疗护理纠纷的发生。

6.5 医护之间交流不足,记录不符

医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的。因此,护士必须时时与医生多交流沟通,在发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录不符。

6.6 出院指导、健康宣教内容不实在

护士对病人的健康宣教及出院指导常使用模糊笼统的词语,或生搬硬套宣教资料的内容或三言两语简单了事。如“定期复查”“随诊”“普食”等,没有对相关疾病的康复及预防复发等知识作详细、具体的介绍,如:服药、饮食、休息及运动等内容没有充分体现出不同个体需要和专科特点。

6.7 加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习和培训

据调查,52.0%护士在学校期间未经过正规护理病历书写培训[1]。加之专业理论知识缺乏,一些护理人员不能对病人的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一。尤其是年轻护士基础及专科理论薄弱、临床经验不够丰富。因此在记录中不能充分反映病人的真实情况,也是医疗纠纷的缺口。因此,要加强对专科理论、病情观察内容的培训。根据我们所做的问卷调查,95%护理人员希望接受护理记录的培训。因此要通过区、科及护理部组织不同层次、不同时间培训,以提高护理人员理论水平和临床观察能力。

6.8 制订专科疾病观察指引

组织各专科护理骨干建立专科疾病观察指引和药物使用手册等,以使护理人员尽快掌握疾病及其并发症和用药特点,在护理记录中有目的地记录,提高观察技巧和能力。

6.9 定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评

点评是一个学习过程。由各科护士长或资深护士对各类问题进行分析讲解,指出存在的错误和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求,哪些值得提倡,从而不断改进。这种不间断的训练,既可提高护理人员书写水平,对实际工作又有现实的指导意义[2]。

6.10 强化法律意识,加强法律、法规学习

当前医务工作者尚缺乏足够的服务意识、法律意识和自我保护意识[3]。随着生活水平提高和社会进步,病人的法律意识、自我保护意识却越来越强。因此要增强护理人员自我保护意识和法律意识。护理人员要认识到护理记录的重要作用,并认真客观地记录。

6.11 修订护理文件书写质量控制标准时注重护理记录内容的质量

文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等面上的内容,而要在记录内容、质量上下工夫,狠抓护理记录书写水平,真正提高护理文件书写质量。提高护理人员观察病情能力,促使护理人员及时提供各项医疗、护理措施、掌握疾病及治疗的特点,提高专业技术水平。

6.12 举办多种形式的有关护理文件书写学习

如全院护理记录研讨、护理病历书写知识竞赛、护理记录展览、制订正确护理文件书写样板等。通过各种途径,让广大护理人员明确护理文件书写要求,不断提高书写质量。

参考文献

[1]廖蜀宜.临床护士对护理记录认知状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[2]王蕾敏,王梓明,王芳,等.当前病历资料管理难点与对策[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):748.

[3]刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证[M].北京:华夏出版社,2002:116.

[4]徐颖,申秀芬,卢桂芝.介绍一种北美临床护理文件[J].中华护理杂志,2003,38(2):158-159.

[5]卫生部中医药管理局.病历书写基本规范[J].中国护理管理,2002,2(4):610.

8.护理文书书写中潜在的医疗纠纷 篇八

【关键词】护理文书；书写；医疗纠纷

【文章编号】1004-7484（2014）03-01476-01

在医疗文件中，护理文书是一个非常重要的组成部分，它是对护理活动和患者病情观察的一种真实反映，也是医疗事故中一项非常重要的法律证据，能够反映出护理人员在对患者进行观察、治疗和护理过程中的具体行为。在医疗事故的处理中，护理文书往往会被作为判断事故性质的重要证物。一旦发生医疗事故，该患者的病历就会马上进行封存。现对我院的现行病历和封存病历随机选取100份进行抽查，對护理文书书写中潜在的问题进行分析，并提出相关的解决措施。

一、护理文书书写中存在的问题

（一）患者体温单的绘制和记录中的问题

第一，对患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的绘制并不准确，和实际的测量值中间存在很大的差别。而且，对患者这些基本生命体征的绘制并没有在第一时间内完成。另外还有一个问题就是患者体温单上和护理记录在同一个时间内，对患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的记录不一致。第二，对生命体征的测量数据进行虚构。很多护理人员在没有对患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征继续拧测量和询问的基础上，凭借自己的经验进行想当然的记录，就会导致数据记录和实际情况不相符。例如，某个患者的呼吸频率和他的病情根本不相符，还有的患者数据，在体温单上记录的是大便一次，但是护理记录上写的却是腹泻3次。另外，还有的病人在未经医生的同意时就自行离院，护理人员为了保持记录的完整性，也会随便进行填写。

（二）执行医嘱过程中存在的问题

第一，处理临时医嘱的护理人员执行医嘱的护理人员不是同一个，而且护理人员在签字的时候比较潦草，很难进行辨认，还有极少数的护理人员还会遗漏医嘱的执行。第二，对医生的口头医嘱没有严格执行。因为口头医嘱和临时医嘱只能在进行急救的时候使用，并且在内急求完成之后一定要及时进行补记。但是有一些科室却在非急救的场合下使用了临时医嘱和口头医嘱，而且在事后也没有在第一时间进行补记。第三，护理人员执行临时医嘱的时间和医生下达医嘱的时间不吻合，中间间隔的时间太长。

（三）护理记录单中存在的问题

第一，医生记录对患者的病情记录和护理人员对患者的病情记录存在不一致的现象，例如，医生对患者病情的记载是意模糊，但是护理人员记录的却是神志清醒。第二，对病情的记录缺少逻辑性，不能真实的对患者的病情变化和治疗过程进行记录。比如说，当患者出现恶心呕吐等症状时，虽然有对应的记录，但是却没有对呕吐物的颜色、数量和质量等资料进行记录。同时也缺少对应的治疗措施，患者经过治疗之后的病情是否得到缓解也没有呈现在记录中。另外，还与欧一些比较特殊的症状和阳性症状也没有进行记录，使得护理记录缺乏完整性。第三，书写的自己比较潦草，甚至还有涂改的现象。根据护理文书的书写规定，当出现错误之后，不能直接进行涂抹，而应该在错字后用双斜杠进行标示，关键词和数据不能进行任何修改。第四，护理人员的法律意识比较淡薄，没有对护理记录的重要性引起足够的重视，所以会经常出现代签字现象。第五，通常护理人员都会将患者及其家属需要注意的特别注意事项进行告知，但是却没有进行相关的记录。这种情况下，一旦出现意外情况，就会让自己和医院陷入被动。比如说，对需要严格控制滴速的药物没有记录告知患者家属严禁自行调整滴速等。

二、护理文书书写中问题的解决方法

（一）优化护理人员的配置，加强培训

医院一定要做好护理人员的配置工作，保证护理人员的数量充足，已免导致医疗纠纷。同时，还要对护理人员的法律意识和专业素质进行培训。随着人们维权意识的不断提高，在处理护患关系时，护理人员的每一次的护理过程都很有可能成为重要证据，所以，护理人员一定要学会用法律来维护自己的合法权益。

（二）严禁修改病历

医疗纠纷发生之后，很对医护人员对自己缺乏信心，所以会盲目的修改病历，使得很多护理记录前后矛盾。护理人员应该在平时的工作中养成认真数学护理记录的好习惯，这样即便患者及其家属对治疗存有疑问，要求封存病历时，也不会让自己陷入被动，而且还应该积极配合病历封存的工作，避免患者及其家属对病历的真实性产生怀疑。

（三）加强医生和护理人员之间的沟通

护理记录和医生记录的联系是非常紧密的，在对关键词和相关数据进行记录的时候，护理人员一定要和医生进行核对，尤其是在对急救过程进行补记的时候，一定要在医生确认无误之后进行记录。

（四）保证记录的真实性

护理人员在书写护理文书之前，一定要深入病房了解情况，建立良好的护患关系，对患者的病情变化进行全面而细致的了解，然后根据自己了解到的情况及时整理成文字，为护理文书的书写提供重要保证。同时要求护理人员要提高文学素养吧，避免出现错别字，正确使用医学术语。

结束语

综上所述，通过对护理文书书写中存在的问题进行分析，并采取针对性的办法来解决，这样就能让护理人员养成及时、完整、认真地书写护理文书的好习惯，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的，杜绝和减少因护理文书记录问题而引起医患纠纷。

参考文献：

[1]易美玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].长江大学学报（自然科学版），2011，01：190-191+200.

[2]张容枝.护理文书书写中常见问题分析[J].临床肺科杂志，2012，01：190-191.

[3]王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志，2009，08：1846-1847.

[4]王利.护理文书中潜在的医疗纠纷及对策[J].河南职工医学院学报，2009，04：398-399.

[5]李艳会.论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用[J].中外医疗，2013，35：161-162.

9.护理文书质量管理制度 篇九

1-005 ◎计算机操作员职务说明表 1-006 ◎参观申请登记表 1-007 ◎参观许可证 1-008 ◎来宾出入登记表 1-009 ◎来宾来厂通知单 1-010 ◎接待用餐申请表 1-011 ◎接待申请及报告表 1-012 ◎会议计划表

1-013 ◎例行事务会议安排表 1-014 ◎会议室使用申请表 1-015 ◎会议登记簿 1-016 ◎会议通告单 1-017 ◎会议通知 1-018 ◎会议议程表 1-019 ◎会议记录表 1-020 ◎议决事项检查表

1-021 ◎会议决定事项催办通知单 1-022 ◎会议决定事项实施管理表 1-023 ◎文具用品一览表 1-024 ◎办公用品需求计划表 1-025 ◎办公物品请购单 1-026 ◎重要办公用品登记卡 1-027 ◎领物卡

1-028 ◎办公用品领用卡 1-029 ◎办公用品领用单 1-030 ◎办公用品耗用统计表 1-031 ◎办公用品盘存报告表 1-032 ◎个人领用文具用品统计表 1-033 ◎长途电话使用登记簿 1-034 ◎长途电话申请单 1-035 ◎长途电话使用通知单 1-036 ◎复印文件申请单 1-037 ◎员工出差申请单 1-038 ◎业务员出差申请单 1-039 ◎出国申请表 1-040 ◎出差通知单

1-041 ◎预支差旅费申请单 1-042 ◎职工出差报告单 1-043 ◎出差报告

1-044 ◎业务员出差报告表 1-045 ◎员工出差报告表 1-046 ◎差旅费请领单 1-047 ◎出差旅费清单 1-048 ◎员工出厂单

1-049 ◎员工外出时间登记表 1-050 ◎安全管理实施计划表 1-051 ◎用电安全检查表 1-052 ◎安全检查表

1-053 ◎工作安全改善通知单 1-054 ◎工作安全检查表 1-055 ◎工作安全检查报告书 1-056 ◎进厂联络单 1-057 ◎守卫日报表 1-058 ◎来访登记表 1-059 ◎物品出厂放行条 1-060 ◎物品出厂申请单 1-061 ◎防火检查表

1-062 ◎危险工作安全同意书 1-063 ◎工伤报告单

1-064 ◎灭火器定期检查记录表1-065 ◎文件目录清单

1-066 ◎收(发)文编号登记表 1-067 ◎收(发)信登记簿 1-068 ◎信函寄(发)记录表 1-069 ◎送件登记簿 1-070 ◎文件传递单 1-071 ◎交办事项登记簿 1-072 ◎公文传递单 1-073 ◎呈签单 1-074 ◎内部联络单 1-075 ◎内部业务便笺 1-076 ◎签呈事务备查表 1-077 ◎业务接洽便函 1-078 ◎复印文件登记表 1-079 ◎公文拟稿用纸样本 1-080 ◎发文稿纸样本 1-081 ◎发文呈批单

1-082 ◎档案存放地备查用表 1-083 ◎备考表

1-084 ◎档案索引图表 1-085 ◎归档案卷目录 1-086 ◎档案目录卡 1-087 ◎档案明细表

1-088 ◎档案内容登记簿

1-089 ◎(机密)文件保管备查簿 1-090 ◎作废档案焚毁清册 1-091 ◎调卷单 1-092 ◎阅档催还单 1-093 ◎档案调阅单 1-094 ◎档案存放位置表 1-095 ◎阅档催还单存根 1-096 ◎印章样式规定表 1-097 ◎销毁印信申请表 1-098 ◎印章台账登记单 1-099 ◎公司印信管理登记表 1-100 ◎公章使用规定示表 1-101 ◎公章使用登记簿 1-102 ◎印章使用范围明细表 1-103 ◎用印申请单 1-104 ◎车辆登记表 1-105 ◎派车单 1-106 ◎借车审批单 1-107 ◎车辆请修报告单 1-108 ◎车辆请修单 1-109 ◎领油单

1-110 ◎燃油效率及耗油量结算表 1-111 ◎油料库存月报表 1-112 ◎车辆保养修理记录表 1-113 ◎车辆费用报销单 1-114 ◎车辆费用支出月报表 1-115 ◎交通事故违规报告表 1-116 ◎车辆事故报告表 1-117 ◎车辆使用申请表 1-118 ◎上班清洁自查表 1-119 ◎清洁工作安排表 1-120 ◎卫生区域计划表

第二章 人事管理表格 2-001 ◎人员需求计划表 2-002 ◎人力资源规划表 2-003 ◎人力资源状况调查表 2-004 ◎人才储备表 2-005 ◎职务说明一览表 2-006 ◎工作内容说明一览表 2-007 ◎人力资源招聘计划书 2-008 ◎招聘工作时间进度表 2-009 ◎人员补充申请表

2-010 ◎固定从业人员需求申请表 2-011 ◎临时人员招聘申请表 2-012 ◎招聘费用估算表 2-013 ◎招聘日程安排表 2-014 ◎应聘人员登记表 2-015 ◎初试记录表 2-016 ◎复试记录表 2-017 ◎专业面试考核表 2-018 ◎应聘人员筛选比较表 2-019 ◎就职愿望调查表 2-020 ◎招聘工作报告表 2-021 ◎人员任用核定表 2-022 ◎中途录用调查表

2-023 ◎新进员工甄试情况一览表 2-024 ◎新进员工报到手续表 2-025 ◎培训需求调查表 2-026 ◎员工职业培训档案 2-027 ◎员工培训意见调查表 2-028 ◎部门培训计划申报表 2-029 ◎岗前培训进度记录表 2-030 ◎培训申请表 2-031 ◎员工培训记录表 2-032 ◎新员工培训成效考评 2-033 ◎学员培训成绩登记表 2-034 ◎受训人员资历表 2-035 ◎员工品德考核评议表 2-036 ◎员工每月考评成绩登记表 2-037 ◎员工考评成绩登记表 2-038 ◎员工历年考评成绩登记表 2-039 ◎员工日常考评成绩排名表 2-040 ◎员工工作态度考核评议表 2-041 ◎年终考评评分表(领导干部用)2-042 ◎年终考评评分表(一般职员用)2-043 ◎文职人员考核表(管理层)2-044 ◎文职人员考核表(基层文职)2-045 ◎员工晋升考评表 2-046 ◎人员编制调整表 2-047 ◎员工每月动态统计表 2-048 ◎每月人事变更统计表 2-049 ◎人事变动申请表 2-050 ◎人员借调申请表 2-051 ◎人员晋升表

2-052 ◎辞职申请表(非作业人员通用)2-053 ◎辞职申请书(工人专用)2-054 ◎离职申请

2-055 ◎员工离职通知单 2-056 ◎工作调动申请 2-057 ◎停薪留职申请表 2-058 ◎免职通知书 2-059 ◎工作调动通知书 2-060 ◎辞退通知单 2-061 ◎员工退休申请表 2-062 ◎职务变动公告 2-063 ◎员工资遣通知单 2-064 ◎员工移交清单 2-065 ◎业务交接报告单 2-066 ◎工资调整表 2-067 ◎员工工资表 2-068 ◎工资登记表 2-069 ◎工资汇总统计表 2-070 ◎工资发放表 2-071 ◎调薪通知单

2-072 ◎员工临时变更工资申请表 2-073 ◎员工工作奖金核定表 2-074 ◎计件工资计算表 2-075 ◎计件工资每日报表 2-076 ◎计件工资调整报告表 2-077 ◎主管奖金核定表 2-078 ◎新员工定薪表

2-079 ◎月份福利工作计划表 2-080 ◎职工福利金提拨情况表 2-081 ◎员工保险月报表 2-082 ◎员工工伤报告表 2-083 ◎员工退休金额登记表 2-084 ◎员工事故互助金申请表 2-085 ◎婚丧喜庆补贴申请表 2-086 ◎员工抚恤金申请表 2-087 ◎重大伤病补助申请表 2-088 ◎考勤日报表 2-089 ◎月份出勤状况表 2-090 ◎员工请假单 2-091 ◎请假申请表

2-092 ◎员工特别休假申请表 2-093 ◎加班申请表 2-094 ◎加班费申请表 2-095 ◎津贴申请单 2-096 ◎奖惩公告 2-097 ◎奖惩呈报表

2-098 ◎奖惩登记表 2-099 ◎员工奖惩审批表 2-100 ◎员工奖励统计表 2-101 ◎员工奖惩建议表

第三章 企业营销管理表格 3-001 ◎营销人员时间管理表 3-002 ◎营销人员作业记录表 3-003 ◎销售人员业务洽谈评价表 3-004 ◎营销部人员增减申请书 3-005 ◎营销人员月行动计划表 3-006 ◎营销部周行动计划表 3-007 ◎营销部新员工试用表 3-008 ◎优良人际关系检查表(一)3-009 ◎优良人际关系检查表(二)3-010 ◎营销部员工工资调整表 3-011 ◎营销部员工培训成绩考核表 3-012 ◎市场调查计划表

3-013 ◎竞争产品市场价格调查表 3-014 ◎试销状况调查表

3-015 ◎商品需求占有率预测表 3-016 ◎特约店资料调查表 3-017 ◎代理店资料调查表 3-018 ◎厂商信用记录表 3-019 ◎供应商评价表

3-020 ◎滞销商品调查分析表 3-021 ◎竞争厂商调查表 3-022 ◎巡回调查日报表 3-023 ◎市场占有率预测表 3-024 ◎合作厂商调查表 3-025 ◎代理商店调查表 3-026 ◎特约商店调查表 3-027 ◎潜在客户资料登记表 3-028 ◎顾客购买行为调查表 3-029 ◎顾客流量调查表 3-030 ◎供应商订货方法表 3-031 ◎产品受欢迎程度表 3-032 ◎产品所占比重表 3-033 ◎产品销售渠道表 3-034 ◎产品分销渠道表 3-035 ◎产品供应渠道表 3-036 ◎进货渠道表 3-037 ◎销售计划分析表 3-038 ◎销售总额计划表 3-039 ◎月份销售比重分析表 3-040 ◎月份商品销售额计划表 3-041 ◎销售人员行动计划表 3-042 ◎部门盈亏管理计划表 3-043 ◎客户促销计划表 3-044 ◎产品定价分析表 3-045 ◎产品售价计算表 3-046 ◎营销产品价格管理表 3-047 ◎产品售价表 3-048 ◎产品报价单 3-049 ◎产品单价变动单 3-050 ◎成本估价单 3-051 ◎市场促销申请单 3-052 ◎营销促销活动计划表 3-053 ◎销售点促销计划表 3-054 ◎经营环境分析表 3-055 ◎产品促销组合表 3-056 ◎广告宣传表

3-057 ◎广告媒体优缺点比较表 3-058 ◎促销经过报告表 3-059 ◎促销实绩统计表 3-060 ◎促销状况统计表 3-061 ◎促销效率分析表 3-062 ◎促销人员出勤表 3-063 ◎促销人员奖惩登记表 3-064 ◎客户登记表

3-065 ◎客户销售份额分布表 3-066 ◎客户交易信息日报表 3-067 ◎客户销售统计表 3-068 ◎客户馈赠申请表 3-069 ◎客户收款状况统计表 3-070 ◎客户数量变动分析表 3-071 ◎特殊客户优惠申请表 3-072 ◎客户资料卡 3-073 ◎客户等级分类表 3-074 ◎客户地址分类表 3-075 ◎客户区域分类表 3-076 ◎优良客户登记表 3-077 ◎重要客户对策表 3-078 ◎原有客户交易对策表 3-079 ◎问题客户检查表 3-080 ◎客户投诉记录表 3-081 ◎客户投诉处理日报表 3-082 ◎客户投诉处理通知书

3-083 ◎客户投诉处理表 3-084 ◎客户访问日报表 3-085 ◎业务往来常用表单

3-086 ◎销售人员学习目标说明表 3-087 ◎营销部组织职能绩效自查表 3-088 ◎销售人员考核表

第四章 企业企划管理表格 4-001 ◎企业总体战略规划表 4-002 ◎企业发展规划管理表 4-003 ◎企业经营目标计划表 4-004 ◎企业中期战略企划计划表 4-005 ◎企业原材料采购计划表 4-006 ◎企业生产销售报告表 4-007 ◎企业产销计划表 4-008 ◎企业竞争战略对策表 4-009 ◎企业市场战略选择表 4-010 ◎企业新产品开发战略表 4-011 ◎企业产品改进申请表 4-012 ◎企业预算分析表 4-013 ◎企业品牌形象调查表

4-014 ◎企业销售点品牌宣传效果调查表 4-015 ◎企业市场占有率调查表 4-016 ◎企业品牌获利能力评价表 4-017 ◎企业品牌发展战略规划表 4-018 ◎企业形象调查表

4-019 ◎企业形象要素调查评价表 4-020 ◎企业媒体广告效果分析表 4-021 ◎企业广告费用预算表 4-022 ◎企业广告费用分析表 4-023 ◎企业外界舆论分析表 4-024 ◎企业公关目标管理表 4-025 ◎企业公关计划表

4-026 ◎企业公关计划实行检查表 4-027 ◎企业公关企划费用预算表 4-028 ◎企业公关接待工作汇报表 4-029 ◎企业公关业务改进表 4-030 ◎企业公关工作评定表

4-031 ◎企业竞争对手公关实力分析表 4-032 ◎企业公关人员目标管理能力记录表

第五章 企业财务管理表格 5-001 ◎财务日报表 5-002 ◎财务状况分析表 5-003 ◎利润表 5-004 ◎利润分配表 5-005 ◎现金流量表

5-006 ◎应收账款周转状况分析表 5-007 ◎存货周转状况分析表 5-008 ◎流动资产周转状况分析表 5-009 ◎固定资产周转状况分析表 5-010 ◎总资产周转状况分析表 5-011 ◎销售利润状况分析表 5-012 ◎资金运用月报表 5-013 ◎借款余额月报表 5-014 ◎费用支付月报表 5-015 ◎存货月报表

5-016 ◎应收应付账款月报表 5-017 ◎现金收支月报表 5-018 ◎销货收入月报表 5-019 ◎出纳管理日报表 5-020 ◎进账日报表

5-021 ◎银行存款、现金收支日报表5-022 ◎收支日报表 5-023 ◎收支预计表 5-024 ◎购料借款月报表 5-025 ◎银行短期借款明细表 5-026 ◎固定资产增减表 5-027 ◎固定资产转移单 5-028 ◎固定资产减损单 5-029 ◎闲置固定资产明细表 5-030 ◎现金收支日报表 5-031 ◎现金存款日报表 5-032 ◎损益表(一)5-033 ◎损益表(二)5-034 ◎月份各批号损益汇总表 5-035 ◎现金与银行存款逐日登计表5-036 ◎现金银行存款结存表 5-037 ◎现金收支月报表

5-038 ◎年、月份应收账款日程表 5-039 ◎应收账款控制表 5-040 ◎应收账款票据月报表 5-041 ◎财务费用设定明细表 5-042 ◎盘存单

5-043 ◎财务状况控制表 5-044 ◎资金调度控制表

5-045 ◎人事动态及费用控制表 5-046 ◎成本费用控制表 5-047 ◎现金盘点报告表 5-048 ◎盘点统计表 5-049 ◎财物抽点通知单 5-050 ◎盘点盈亏报告表 5-051 ◎现金、票据盘点报告 5-052 ◎结存调整表

5-053 ◎主要财务比率分析表 5-054 ◎财务管理调查表(一)5-055 ◎财务管理调查表(二)5-056 ◎历年资产负债一览表 5-057 ◎印花税纳税申报表

5-058 ◎未冲退营业印花税一览表 5-059 ◎车船使用税纳税申报表 5-060 ◎企业所得税纳税调整项目表 5-061 ◎企业减免项目表

第六章 企业采购管理表格 6-001 ◎采购程序规定表

6-002 ◎采购程序及准购权限表 6-003 ◎采购作业授权表 6-004 ◎请购单(内购)6-005 ◎请购单(外购)6-006 ◎购买申请单 6-007 ◎订购单

6-008 ◎材料分批交货记录表 6-009 ◎合并采购材料交货记录表 6-010 ◎产品采购记录 6-011 ◎材料采购记录

6-012 ◎共同材料采购控制表 6-013 ◎物料采购环境分析表

6-014 ◎国外采购物料、采购状况控制表6-015 ◎产品订购确定或更改通知单 6-016 ◎采购进度控制表 6-017 ◎材料供应商资料卡 6-018 ◎厂商资料卡 6-019 ◎材料厂商资料卡 6-020 ◎供应商信用记录卡 6-021 ◎请购物品登记表 6-022 ◎次品材料采购记录 6-023 ◎重要材料采购记录卡 6-024 ◎准购单

6-025 ◎采购认证计划表

6-026 ◎采购订单计划表 6-027 ◎采购付款申请表 6-028 ◎到货通知单 6-029 ◎验收单(一)6-030 ◎验收单(二)6-031 ◎财产请购验收单 6-032 ◎退货单

6-033 ◎采购部日报表 6-034 ◎订购月报表 6-035 ◎订购管理月报表 6-036 ◎采购管理月报表

附录 如何撰写企划案 第一节 企划案大纲 第二节 企划案撰写流程 第三节 拟订企划案的步骤 第四节 经营企划案的撰写

第五节 行销（业务）企划案的撰写 第六节 财务企划案的撰写 第七节 管理企划案的撰写 第八节 企划文案实例

◎公司创业计划书 ◎项目融资方案 ◎业务整改方案 ◎公司经营计划 ◎企业形象调查计划书

10.护理文书质量检查的管理规定教案 篇十

一、检查、监督护理文书书写质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：在院和出院归档前病历的三测单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱单。

三、质控护士:

四、查方法：根据护理部制定的《护理病理书写质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对在院病历抽查10份，周三对上周出院归档前病历进行系统检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将在院病历抽查及出院归档前病历检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理病历书写合格率。

换药室工作质量检查管理规定

一、检查、监督换药室工作质量，对不足之处提出改进，提高质 量。

二、检查内容：见《换药室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《换药室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对换药室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月换药室质量得分。

产房质量检查管理规定

一、检查、监督产房工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《产房质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《产房质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对产房工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月产房质量得分。

护理单元管理质量检查管理规定

一、检查、监督护理单元管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理单元管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理单元管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理单元管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理单元管理质量得分。

基础护理质量检查管理规定

一、检查、监督基础护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《基础护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《基础护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的基础护理落实情况，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即进行改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月基础护理合格率。

危重（特、一级）护理质量检查管理规定

一、检查、监督危重患者护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《危重患者护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《危重患者护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每日对危、重、一级护理患者工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每日检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月危重患者护理合格率。

护理安全质量检查管理规定

一、检查、监督护理安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、对重点环节如护理缺陷登记及压疮管理落实进行跟踪管理。

3、统计本月护理安全质量得分及护理缺陷发生率。

健康教育质量检查管理规定

一、检查、监督健康教育质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《健康教育质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《健康教育质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的健康教育落实情况，同时查看病历，检查健康教育记录，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、每月科内召开一次病员工休会，有记录及跟踪反馈。

3、科内每月做一次病人对护理工作满意度测评。

4、统计本月健康教育质量得分及病人对护理工作满意率。

专科护理质量检查管理规定

一、检查、监督专科护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《专科护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《专科护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对专科护理质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月专科护理质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月观察与输液病人质量得分。

手术室质量检查管理规定

一、检查、监督手术室工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《手术室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《手术室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对手术室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月手术室质量得分。

急诊科管理质量检查管理规定

一、检查、监督急诊科工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急诊科管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急诊科管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急诊科工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急诊科质量得分。

急救物品管理质量检查管理规定

一、检查、监督急救物品管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急救物品管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急救物品管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急救物品管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急救物品完好率。

供应室安全管理质量检查管理规定

一、检查、监督供应室消毒安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对供应室消毒安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月供应室消毒安全质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

11.护理文书质量管理制度 篇十一

1 方法

(1) 按照2010版《湖北省护理文书书写规范》, 分别制定了体温单、护理记录单、医嘱单、住院患者首次护理评估单及手术清点记录的书写质量评审标准。 (2) 护理文书三级质量控制体系组成:一级质量控制由科室护师以上责任组长担任, 对本组所分管的病人护理文书进行环节质量控制;二级质量控制由科室质控员对护理文书进行二次质控;病案室设1名副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。 (3) 职责分明, 责任到人:各科室设责任组长2名, 要求专业知识扎实, 工作认真负责, 对本组床位护士负责的在架病历进行质量控制, 完成本组出院病历的质控。每组下设床位护士5~6人, 根据个人能力分管4~6张病床, 并完成所分管病人包括文书在内的所有质控内容;护士长对危、重病人的护理文书书写质量进行日常控制, 并对全科出院病历进行二次质控, 以保证病历归档后不再返科。三级质控使病历每日、每周、每月都能将质控落实, 形成全面的质控体系。

2 检查

2.1 充分发挥护理部、护士长管理职能, 加强督促检查

护理部每月、护士长每周1~2次进行文书书写质量抽查, 采取随机抽查与重点抽查相结合的方法, 及时发现环节质控中的问题。护理部、护士长及时反馈, 及时整改, 对疑难问题及时予以解答, 并在再次检查时征对上述问题进行复查。

2.2 应用环节质量控制, 完善科室护理文书质量控制体系

科室设置护理文书缺陷登记本, 要求质控员对在质控中发现的问题及时登记, 落实到人, 包括文书的具体页码、责任人及出现的问题, 便于整改[2]。护理部每季对护理文书质量控制结果进行评审, 对所有护理文书出现的共性问题综合分析、总结并拟定出整改措施, 强调主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有, 并以书面形式下发各科室, 在科室会议上组织学习, 让每位护士了解护理文书书写中的问题, 利于整改。

3 缺陷的主要体现

3.1 体温单的缺陷

(1) 体温单眉栏空项, 年龄后面不写岁、天或小时, 入院时体重未记录 (非疾病原因未测量) ; (2) 记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 护理记录单中的出入液量未在体温单上相应栏内记录, 入院时间错误 (入院时间在医生开具医嘱时间后) , 住院号、年龄写错; (3) 连线不规范, 点不圆线不直, 有体温中断时把相邻体温连线; (4) 手术、分娩时间不及时书写; (5) 术后天数漏记录, 术后14 d后还在眉栏上记录术后天数; (6) 入院时呼吸未记录在相应时间栏内。

3.2 医嘱单的缺陷

(1) 医生取消医嘱后, 护士未在相应时间栏内用红笔填写; (2) 药物过敏试验结果未及时将皮试结果填写在医嘱单上; (3) 同一时间医嘱执行者只签开始, 未在最后一项医嘱上签名; (4) 不同时间段内医嘱执行者签同一时间; (5) 带教老师未及时冠签。

3.3 住院患者首次评估单的缺陷

(1) 评估内容有空项情况, 如有疼痛评估, 没有描述部位; (2) 年龄及诊断医护记录不一致; (3) 评估错误与所患疾病不相符, 如主诉为尿频、尿急, 但排尿评估为正常; (4) 1岁零3月患儿年龄记录为1岁, 年龄应为实足年龄, 7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月, 按岁记录, 1岁3个月应记录为岁; (5) 告知疾病相关知识内容欠缺, 没有按疾病常规进行健康指导。

3.4 护理记录单的缺陷

(1) 记录内容不规范, 医学术语使用不恰当; (2) 出现主观性判断语言, 如呼吸平稳、病情稳定无特殊、一般情况好等主观的描述; (3) 护理记录不完整, 没有按医嘱观察内容记录, 病情记录不完整, 手术后患者观察记录内容欠缺, 有阳性体征时没有追踪记录, 缺乏连续性; (4) 护理记录与医疗记录及其它护理文书记录不一致; (5) 护理记录不准确不及时; (6) 护理记录重点不突出, 字迹潦草, 个别有刮、擦现象。

3.5 手术清点记录单的缺陷

(1) 有漏项现象, 主要体现在住院号上, 因为夜班来的新病人手术时还没在住院收费处登记, 只是在科室登记 (该院收费处没安排夜班) ; (2) 手术名称没有书写最终手术名称, 如书写为剖腹探查术; (3) 巡回护士及洗手护士未及时签名; (4) 出、入手术室时间与病房记录时间矛盾 (旧版手术护理记录单) 。

上述缺陷主要是护理人员素质参差不齐, 缺乏责任心, 没有认真评估和检查患者, 未认真落实护理措施, 使其书写的护理文件缺乏客观真实性, 医生与护士之间缺乏及时的效的沟通, 缺乏控制护理记录质量的有效环节。

4 效果

应用三级质控后, 征对上述缺陷, 护理部、科室护士长及责任组长定期进行检查、反馈、讲评和处理。随机抽查2011年150份出院病历与2010年六月前150份出院病历相比较, 体温单缺陷率由管理前的28%降低到8%, 住院患者首次护理评估单由15%降低到5%, 护理记录单由32%降低到12%, 医嘱单由15%降低到3%。由此可见, 实行三级质量控制后, 各种护理文书书写质量有明显提高。

5 讨论

(1) 三级质量控制在护理文书书写过程中, 护理部、科室护士长随时给予指导, 定期进行检查、反馈、讲评和处理。通过各级质控人员在书写过程中进行检查、反馈, 分析原因及提出整改措施, 做到分层负责、层层把关, 实现环节质量和终末质量的有机结合, 促进了护理文书书写质量的不断提高。

(2) 实行三级护理文书书写质量控制, 体现了质量持续改进。在三级质量控制中, 强调有问题随时记, 病情有变化、特殊用药、特殊检查随时记, 重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护理措施, 有效控制了薄弱环节。通过质控反馈指导, 加强对护理文书书写内涵管理, 强调护理人员对专科知识学习及对各种急、危、重症患者的护理措施, “写我所做”“做我所写”, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。三级质量控制, 充分利用持续质量改进方法, 通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程, 深化护理安全管理, 使护理记录书写不断得到完善, 实现护理记录的“零缺陷”。

摘要：目的 通过护理文书书写三级质量控制网络, 提高护理文书书写质量。方法 由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准, 三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用, 通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈, 将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果 通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论 三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合, 体现了质量持续改进, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。

关键词：护理文书,质量控制,持续改进

参考文献

[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:495.