医疗质量万里行实施方案201

医疗质量万里行实施方案201（共10篇）

1.医疗质量万里行实施方案201 篇一

万州区瀼渡镇卫生院

“医疗质量万里行”活动实施方案

根据区卫生局关于《2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的文件精神,为加强医疗管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和深化医药卫生体制改革的意见以及卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，深化医院改革，继续把“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

二、活动主题

以“持续改进质量，保障医疗安全”为活动主题。

三、活动目标

通过开展“医疗质量万里行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让上级部门满意。

四、活动范围

全院各科室，重点是临床、护理部、药房、收费室、公共卫生科、医技辅助科室。

五、活动原则

（一）将“医疗质量万里行”与“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室和后勤保障等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医。对重点部门、重点科室、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效 按照本方案的要求，各部门、科室、对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围 卫生院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到“医疗质量万里行活动”中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用宣传栏等传播形式，宣传“医疗质量万里行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注，营造良好的活动氛围。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展 医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、严格落实医疗质量和医疗安全的各项核心制度。尤其是首诊负责、医师查房、危重患者抢救、交接班、病历书写制度等核心制度的落实工作。

2、加强医护人员“三基三严”培训。特别是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各科室医疗质量管理小组要切实履行职责，形成全员、全程、全方位的医疗质量管理。

4、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极响应国家号召使用基药目录内药物，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室及母婴病房的管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，落实《手术核对表》，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作麻

醉医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《侵权责任法》，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴就诊流程及合医报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检，逐步提高服务质量。

2、加强急诊管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与卫生室建立急诊、急救转诊服务制度。

3、改善住院、转诊服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4、改革医疗收费服务管理与合医结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参合患者就医。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者的等候时间。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2011年2-8月）

1、制定活动方案

制定活动实施方案，完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

2、深入开展宣传发动

7月中旬召开全院职工和全体卫生员会议进行动员部署，全面启动“医疗质量万里行”活动。各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

3、建立组织机构

成立水尾镇“医疗质量万里行”活动领导小组，组

长：黄 军 副组长：黄虎成

成 员：陈建国、段永科、钟伟、牟伦富、付雪婷、杨燕 下设办公室，办公室设由陈建国负责具体工作。

（二）组织实施阶段（2011年8月～2011年11月)

1、开展自查自纠

严格按照2011年区卫生局“医疗质量万里行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各科室及卫生室负责进行督导检查，对检查情况进行通报。

3、确保整改落实

针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。

（三）总结评估阶段（2011年12月）

1、总结活动经验

认真总结各科室开展“医疗质量万里行”活动的经验及成效，交流各科及各卫生室在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2012年“医疗质量万里行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实上级有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理、服务等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

（四）积极发动宣传，动员全员参与

“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各科

室要围绕活动核心积极行动，主动协调、组织相关部门，动员员工广泛参与，为深化医院的改革和发展营造良好环境。

二〇一一年二月十六日

2.医疗质量万里行实施方案201 篇二

关于印发《富民县卫生局2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知

县人民医院、捷莉亚医院、民爱妇产医院、各乡镇卫生院：

为进一步贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，根据《昆明市2011年“医疗质量万里行”活动方案》精神和要求，我局制定了《富民县2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》现将方案印发给你们，请认真组织实施

二〇一一年八月十二日富民县卫生局2011年“医疗质量

万里行”活动实施方案

2010年，我县按照省、市卫生厅、局的要求，在全县开展了“医疗质量万里行”活动。对进一步改善县级医院的医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年工作经验的基础上，根据昆明市2011年实施方案，结合医院管理年活动、“优质医院”创建工作，制定《富民县2011年“医疗质量万里行”活动方案》（以下简称“万里行”活动）。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

（一）活动范围：全县各级各类医疗机构、重点是公立医院。

（二）活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容及要求

医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动、医院管理年活动以及“平安 2 医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。卫生行政部门和医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理 3 工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务 公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（四）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核 5 制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（五）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。开展全员培训并进行考试，市卫生局将对市管的各级各类医院的培训和考试情况进行抽查。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（六）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（七）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防 控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2.医疗机构要设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

4.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装 9 修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）按照卫生部和省卫生厅的有关要求开展全市《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

（十二）按照卫生部和省卫生厅、市卫生局的有关要求开展全市医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

2.医疗机构要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

3.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；

4.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

5.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年7月）。各级各类医疗机构要根据本方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本单位具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

（二）组织实施（2011年8月—2011年11月）。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各医疗机构要在2011年8月15日前完成自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.检查督导。2011年9月底前，县卫生局将对辖区内医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效；同时，接受市卫生局对我县部分医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况的督导检查。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全市推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。医疗机构要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

（四）按时上报工作总结。2011年8月20日前，各级各类医疗机构要及时将单位开展“医疗质量万里行”活动情况的工作总结报送至县卫生局医政科。

主题词：

医疗质量万里行

实施方案

通知 抄送：市卫生局医政处

富民县卫生局医政科

2011年8月12日印发

3.医疗质量万里行实施方案201 篇三

自2009年开始开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。按照各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行”活动，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和卫生部指定的《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

（一）努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗安全教育活动和相关培训，举办医疗文书书写培训班和医疗安全教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2、认真贯彻落实卫生部部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。

1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。

3、认真学习《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《三级医院评审标准（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班、交接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册，并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗安全。

2、继续大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3、认真学习、贯彻落实新版《病历书写基本规范》，在定期进行常规病历点评的基础上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、认真学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，在部分临床科室试行机打病历。

5、按照有关规范的要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科等重点科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。进一步完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为。

2.认真贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（1）组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。

（2）进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高基础服务能力。

（3）进一步学习分级护理服务项目，引深护理服务内涵，提高服务质量

（4）修订完善基础护理工作服务规范如留置尿管的护理、协

助患者更衣等，做好培训。

（5）合同制护士与编制护士同工同酬。

3.严格按照《优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

（1）深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，召开 “优质护理服务示范工程”协调会，改进排班方式，落实 “责任包干”制

（2）依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

（3）实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

（4）提高护士待遇，营造良好执业氛围。

（5）召开“示范病区”亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。

（6）对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出。

（7）修订适合各科专科特点的表格病历。

（8）修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放满意度调查表，整理统计，进而改进护理质量。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1、按照新的《医疗机构药事管理规定》建立健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强监督检查力度。

8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）贯彻落实《患者安全目标》，进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进与落实《病人安全目标》。

2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医学美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1、严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血技术符合规范。

2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3、临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

2、对全院医务人员加强放射防护知识教育；

3、做好放射诊疗设备定期检测工作；

4、做好放射工作人员个人剂量监测以及职业健康监护工作；

5、合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年4月）。对本年度“医疗质量万里行”活动进行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。

（二）组织实施（2011年5月—10月）。

1、按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动，继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2、开展医院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3、准备迎接各级卫生行政部门的指导检查。

（三）总结交流（2011年11月-12月）。认真总结“医疗质量万里行”活动的经验和不足，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要全院职工的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

4.医疗质量万里行计划 篇四

卫生院“医疗质量万里行”活动计划

为进一步加强我院医疗安全管理，按照上级统一部署，保障医疗质量和医疗安全，全面开展“医疗质量万里行”活动，结合本院实际，制定本方案。

一、成立管理组织：院成立了“医疗质量万里行”活动领导小组。

组 长： 成 员：

二、指导思想

根据上级卫生行政部门相关文件精神和要求，结合“三好一满意”，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

三、活动范围及主题 全院临床、医技科室

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

四、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、“平安医院”创建工作、提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．本院以围绕“医疗质量万里行”活动主题，市场信息部组织开展形式多样的宣传报道活动。突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩、好做法、好经验，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1．逐步完善管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。2．简化门诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信息上报制度。

1．进一步完善本院各专业医疗质量管理与控制工作。2．检验科按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3．按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、工作。4．加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）强化“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.强化“三基”训练，继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。

2.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

3.大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。

4.定期开展门诊、住院病历检查、处方点评工作，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质

1）.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。

2）.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度

3）.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。

2、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈

1).护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。

2).病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

3).时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

4).护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。

3、转变护理观念，提高服务质量

1).护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。2).注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，3).严格执行查对制度，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。

4、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面

我院的医护比例搭配不合理，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全院护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

5、树立法律意识，规范护理文件书写

6、护理各项指标完成目标 1).基础护理合格率100%。2).急救物品完好率达100%。3).护理文件书写合格率≥90% 4).护理人员“三基考核合格率达100%。5).一人一针一管一用灭菌合格率达100%。6).常规器械消毒灭菌合格率100%。

7).一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。

（六）建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

1．建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。

2．医务部建立手术分级管理制度，制定本院手术分级目录。

（七）继续加强临床用药管理，规范用药行为。

贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1．完善本院药事管理组织，落实相关工作与管理制度并认真落实。

2．贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方目录，促进临床合理用药。

3．认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，推进抗菌药物合理应用工作。

5．以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1．继续推进与落实“病人安全目标”。

2．贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、加强领导，进一步健全各项规章制度。

1)、进一步加强医院管理，强化院感控制意识，完善管理制度及措施，常规督促院感管理制度的落实。进一步修改和完善院感管理各项规章制度，并督促贯彻执行。

2)、每季度院感委员会召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进院感质控工作的开展。科室院感控制小组定期活动并作好记录。

2、做好院内感染监测；

1)、控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感染监测的意义并对每一份病历都进行监测。

2)、每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；

3)、按照卫生部的规定进一步规范特殊部门的操作、消毒。

3、输血管理：

1）、严格输血申请审查制度。

2）、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症。3）、积极开展成份输血。

4）、严格执行输血同意书签字制度。

4、加强医疗废物的管理。

5、加大医院感染管理知识的宣传力度，提高职工对院感管理工作重要性的认识。

1）、搞好在职职工院感管理知识的继续教育，全年举办院感管理知识培训班1—2次（消毒隔离、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配来院大中专生及其他工作人员的上岗前院感管理知识教育。

3）、对新分配来院的大中专毕业生及其他新上岗人员组织一次院感管理知识考试。

（十）对本院检验科生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等 7

方面情况。

（十一）继续加强临床用血管理，保障临床用血安全。贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》等规范性文件，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1、遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2、设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血。

3、加强临床用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率≥90%，成分输血率≥85%。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生产管理机构，配备安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2．各科加强医疗器械、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行。

3．确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防材料。

4．加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5．加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履 8

职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）加强依法执业监管，规范执业行为。

严格进行自查自纠，规范本单位医务人员的执业行为，提高医疗质量，保证人民群众的就医安全，并对存在的问题及时上报。

（十四）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。

1.按照规定要求，到上级卫生行政部门办理《放射诊疗许可证》，严格规范行政许可程序。

2.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责。

3.做好放射人员个人剂量监测、职业健康监护工作。

（十五）迎接全市病历评比活动，加强《病历书写基本规范》学习培训。

（十六）开展抗菌药物专项整治活动，活动方案另行下发。

四、工作要求

（一）切实加强领导。“医疗质量万里行”活动，是学习实践科学发展观、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措，各部门、各科室要高度重视，将其纳入重要的工作日程，院科两级领导、党团员要带头做好开展质量万里行的各项工作。

（二）突出活动重点。看重内涵建设，从人才、技术、管理等方面为抓手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。

（三）要加大对重点部门、重点科室、重点环节和重点人员的管 9

理和检查力度，对医疗服务、医疗技术、建筑、设备、设施及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（四）明确活动目标。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调，动员全院职工广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。

（五）加强督导检查。各职能部门要加大督导、检查与指导力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与随时检查等多种方式，进行督导检查，全面掌握真实情况，不断改进和推动医院工作，确保活动取得实效。

5.开展医疗质量万里行活动 篇五

认真开展抗菌药物合理使用专项整治活动。一是建立和完善医院药事管理委员会，职责明确，制度健全、记录完整。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。2011年被通报批评的医生12人次，经济处罚达1200元。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。专项整治前抗菌药物使用比例为64%，药占比为40.6%，抗菌药物费用占药物占费用比为45.3%，整治后抗菌药物使用比例为19.5%，药占比为32.7%，抗菌药物费用占药物占费用比为19.7%。开展专项整治活动，进一步提高了临床合理用药水平，降低患者医药费用。目前我院抗菌药物使用已达到整治目标，在省内属先进行列，得到了病人和社会各界的充分肯定。

6.医疗质量万里行实施方案201 篇六

“医疗质量万里行”活动开展情况汇报 我院年初在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和《2011年卫生工作要点》制定了2011年“医疗质量万里行”活动方案，并在工作中予以实施，现将我院“医疗质量万里行”活动开展情况总结汇报如下：

（一）加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

1、上半年由医院药师陈善菊，检验科主任王涛、钟英志副主任医师、医务科长李苏娟及医院资深医师分别主讲《合理用药》、《传染病防治法》、《合理用血》、《徒手心肺复苏》《法律法规》《核心制度》《心脑血管疾病诊疗性进展》共计7次。

2、选派13人到省级单位外出学习，其中长训5人，短训8人。市内学习约30余人次。

（二）加强对15项核心制度、三基三严的培训考核并对落实情况定期进行督导检查。

1、督促各科每月进行业务学习及“三基三严”训练，每周在业务查房时，对各科本月的培训考核内容（核心制度、三基知识）现场提问，控固学习效果，提高全院医务人员业

务水平。

2、做到每月进行“三基”训练考试1次，2011年上半

年我院共进行6次三基三严考核，全院职工均能按时参加考

核，并取得较好成绩，三基三严考核覆盖率及合格率均达到

90%以上。

3、医务科组织对急诊科、五官科、麻醉科、中西医结

合科、骨科，放射科全体医师进行了一对一心肺复苏培训考

核，均取得了优异成绩、对临床医师进行了全面查体考核成绩均在90分以上。

4、于4月28日成功举行全院西医、护四人配合技能操

作大比武，评选出前3名科室并给予全院通报表彰、奖励。

（三）加强合理用药培训及检查。

1、严格合理用药及处方规范化管理，2011年1-6月

份共抽查处方3005张，合格率为98.3%。门诊百张处方抗生

素使用率平均为24.2%；住院病人抗生素使用率平均为

75.8%。共抽查终末病历及运行病历1490份，每月通报并对

存在问题予以分析点评，提出整改意见，对不合格处方、不

合理用药者及违反抗生素分线管理者予以处罚，共计750元。

通过大家共同努力，抗生素分线管理情况及性良好，明显的不合理用药情况基本得到纠正。

2、已组织合理用药专题培训2次、每周一次业务查房，对国家卫生部及陕西省新出台的一些合理用药的相关法律

法规及其他合理用药的相关知识进行宣传学习；结合《全国抗菌药物专项整治活动》，强化抗菌药物临床应用的各项指标的落实，对不合理用药典型病例进行分析点评并当场反馈，督促改进，使抗菌药物临床应用的合理性进一步提高，有效的促进了临床合理用药的开展。

（四）加强用合理血知识培训及管理。

1、全体临床科主任、检验科主任参加市级学习班1次，职能部门主任加市级学习班2次，院内培训2次，考核1次，成绩均合格。

2、对上级检查中存在的问题及时整改。

（五）及时完成各项指令性任务

1、上半年业务院长带领医务、护理、感控、质控人员共下乡7次对河西，吉河卫生院进行了全方位督导检查，现场培训。

2、共派出130余人，圆满完成焰火晚会医疗救护、高考体检、高考医疗救护、抗洪抢险演练、卫生防疫救护演练、两会医疗救护等各类指令性任务9次。

（六）严格依法执业

7.第四医院医疗质量万里行自查报告 篇七

“医疗质量万里行”活动自查报告

满城县卫生局：

按照市、县卫生局“医疗质量万里行”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按2011“医疗质量万里行”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：

一、加强宣传教育，提高法律意识

1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。3.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范 围行医行为。

4.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。

5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法 守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。

6.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，医院未发现收受 “回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。

二、认真落实各项医疗核心制度、实施临床路径，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。

1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量 和医疗安全。

2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。

三、强化服务意识，提高其满意度

1.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。2.能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。

3.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务 工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。

4.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。

5.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。

6.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。

四、落实安全措施，实施院务公开

1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。

2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。

4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。

5.医院配备社会监督员，并定期征求意见。

五、加强技术管理，完善管理制度

1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面 梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。

2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。

六、加强药事管理，推进合理用药

1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。

2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌 药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。

4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的 控制指标。

5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制 指标。

6..毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。

七、加强护理管理，开展优质服务

1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎 实有效地开展优质护理服务工作。

2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。3.医院护理工作有发展规划和工作计划，并能逐项实施。

4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务 规范、标准、完善。

5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。

6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部 门安妥解决。

8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。

9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的 情况。10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。

11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结 果奖惩兑现。

八、加强院感管理、防止交叉感染

1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。

2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有工作计划和总结。3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。已对全员培训3次。5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。

九、重视放射管理，防护工作到位

1.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。

2.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。

3.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。4.医院配备并合理使用放射防护设备。

十、加强安全生产，做好后勤保障

1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。

3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，进行了全 员安全培训1次。

5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。

6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。

存在的不足之处：

（一）、在医疗技术方面还需进一步加强，以满足人们日益增长的就医需求。

（二）、由于条件所限，在专业技术人员配备方面有所欠缺。

（三）、服务质量需要进一步提高，以满足不同患者更高层次的需求。

（四）、医院环境还需要进一步改善。

在今后的工作中，我院会严格按照医疗质量万里行的标准，进一步改进和完善各项工作。

8.医疗质量万里行实施方案201 篇八

汇报材料

高邑县医院

“医疗质量万里行”活动的开展，是卫生系统贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关 精神的具体体现和措施，通过“医疗质量万里行”活动的展开，规范医院医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全。我院在总结09年“医疗质量万里行”活动经验基础上，今年根据石家庄市卫生局关于印发《2010年石家庄市“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知精神，结合我院具体情况，认真组织开展“医疗质量万里行”活动，取得了一定成绩和经验，重点是抓了以下几方面工作：

一、强化医疗核心制度的落实，提升医疗质量和医疗安全意识，医疗核心制度的落实是医疗安全提高的基础和保障，是保证医疗安全的前提。

（1）今年我院首先狠抓了医疗核心制度的落实工作，医务科、护理部等职能科室，每月对各临床科室的交接班制度、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度等核心制度进行一次大检查，深入科室参加早会交班，督查交班本书写内容，对不规范、不认真的科室进行通报批评，保证了交接班制度的落实和规范，做到了危重病人床头交班。

（2）为保障手术安全，建立了高邑县医院手术安全核查制

度，术者、麻醉师、器械护士三方签订安全核查表，并入病

历，同时配备了病人身份识别腕带，保障了医疗安全。

（3）认真执行三级医师查房制度，对临床科室三级医师进

行了级别明确，做到主治医师48小时内看病人，主任医师、科主任一周内必须看病人，病程记录必须有上级医师查房病

情分析和治疗方案指导意见。

（4）开展侵权责任法培训，提高医务人员的法律意识，组

织医务人员集中学习“医患沟通技巧知识”和“病历书写规

范”组织各科室主任和业务骨干参加“新病历书写规范解读

班”并在全院开展“病历书写规范”学习，保证了病历质量。

（5）制定和完善了高邑县医院手术分级管理制度，规范了

各级手术医师手术范围和手术级别，明确了各级手术审批权

限，从而保证了手术成功率，减少了医疗风险。

二、强化“三基三严”训练，促进医院内涵建设，提升服务

能力

医院为满足全院医务人员的 继续教育工作，投资安装

了双卫网继教系统，医务人员可利用自己业余时间，在本院

多功能室接受继续医学教育学程，聆听北京、上海专家讲课，节省了时间，方便了职工，医院在“三基三严”业务学习上

除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部结合今

年新上岗人员多的特点至少每季度组织一次集中学习，今年

重点强化了急救站中青年医生的心肺复苏技术训练和内、外、妇、儿临床科室青年医生病历书写训练,定期进行理论考

试和技术操作考核。同时利用白求恩和平医院帮扶我院的有

力条件，组织了两批共9人到和平医院进修学习，第一批已

返院工作，截止到目前，今年共派出进修人员25名到上级

医院学习；邀请和平医院到我院义诊3次，邀请省、市专家

讲座8次，协调组织医务人员到上级医院参加短期学习培训

班15次，通过以上活动提高了医务人员的业务水平，保证

了医疗质量逐步提高。

三、加强急救中心建设，合理调配人员，加大设备投入

今年在做好急救站常规工作同时，强化4A急救站的功

能建设，新购120救护车两辆和车载设备，特别是美国产呼

吸机的临床应用，很大程度上提升了抢救成功率，在今年4A

急救站校验中，不论是出诊速度和设备完好率以及人员素

质，现场考核结果都受到了考核组一致好评。

四、加强护理质量控制，提高临床护理水平。

我们一是落实多项制度，严格执行规章制度是提高护理

质量，确保病人安全的根本保证。2010年结合临床护理人员

缺额，不能满足临床现状，今年招聘了一批新护士上岗，保

证了临床一线护士队伍数量，2010年护理部重新修订了各项

护理人员职责、工作标准、各项护理工作制度和工作规范；

严格执行三查七对制度，规范多种治疗卡、输液卡，一年来

未出现差错，严格执行交接班制度，坚持晨间护理，从而预

防了各种护理并发症的发生。积极开展优质护理示范工程建

设，加强护理人员医德医风教育，护理部每月发放一次患者

满意度调查表，征集病人意见，对存在问题进行整改，对新

进院护士进行职业道德、规章制度、护士行为规范教育、护

理基础、护理操作培训；定期进行理论考试技术考核，对评

出的护理标兵进行奖励，通过优质护理示范工程的开展，患

者满意度逐步提高，白衣天使形象得到了充分体现，我院内

科病区也被上级评为优质护理示范病区。

五、积极开展新技术、新疗法，不断提升医疗服务水平

我院积极与和平医院协商，建立三级医院帮扶二级医院关

系，签订了帮扶协议并开展工作。今年10月份开始接待和

平医院派驻专家并到内科开始带教工作，内科今年开展糖尿

病中长效胰岛素应用，获得了患者及家属一致好评。继续与省二院神经科、内科保持合作，开展疑难病例会诊工

作，妇科开展了宫颈液基细胞学检查，即TCT检查，为了对

宫颈癌的进一步筛查、取材、活检，购置了阴道镜，填补了

我院一项空白。儿科购置呼吸机、输液泵、监护仪等20万

元救护设备，建立了儿童PICU，成功培养了800克早产儿与

三胞胎早产儿。急救站成功完成脑出血手术百余例，抢救有

机磷农药中毒近20余例，其中呼吸心跳停止5例，电击心

跳呼吸停止5例，急性心肌梗死、脑梗死溶栓治疗几十例。

有效地保障了危、重症患者的生命，提升了抢救成功率。CT

室开展全身CT动态扫描增强检查，为平扫疑难诊断病人及脑瘤的定性诊断提供了有力依据。购置了欧林帕斯胃镜、结肠镜，四维彩超，为临床诊断奠定了基础，投资40万元，成立了量子医学科，填补了一项空白，新技术新项目的开展提升了医院服务功能。2010年1-10月份门诊量 84336人次，比去年同期增长7.9 %，入院12394人次，比去年同期增长

8.6 %，手术人数2110人，比去年同期增长7.5%。2010年1-10月业务总收入2451万元，比去年同期增长5.7%。

六、加强医院感染管理工作，控制医院内感染

医院定期对重点科室，如：新生儿室、手术室、消毒供应室、产房、胃镜室等场所进行常规监测。发现问题及时整改，加强对医疗废物的分类、收集工作，统一送到市环保部门集中处置，保证医疗废物的安全有序管理。

七、严格执行药品采购招标制度。

在药品采购、储存、保管调配中，严格按规章制度执行，增加药品采购透明度，继续严格执行药品集中招标采购制度及三类卫生耗材采购使用管理制度，杜绝腐败现象发生。加强抗菌药物使用分级管理，执行《抗菌药物临床应用指导原则》减轻病人负担。

八、加强后勤安全保障管理工作。

医院行政查房组每周对各个医疗场所进行检查，考核安全生产场所设施的运行情况，特别是电梯、配电室、氧气瓶

储备室各种电路设备，发现问题，限期整改，后勤供水供电供暖消防人员按 职责 定期检查，保证设备安全正常运行。为临床工作人员提供安全保证，减少安全生产差错事故发生。

九、加强基础设施建设和信息网络建设

我院投资20万元更新了医院管理信息系统，有效提高了医院运行效率和管理水平。医院筹资3780万元的新建病房楼项目，目前已进行到地上十层施工阶段，预计年底主体完工，2011年投入使用，该项目建成后将合理调整科室布局，有效地缓解住院床位紧张问题，为患者提供良好的就医环境。

9.医疗质量万里行实施方案201 篇九

——贵阳市第四人民医院开展

“医疗质量万里行”活动报告 在3〃15国际消费者权益保护日来临之际，中国质量万里行活动，意义重大！开展“质量和安全年”活动，是党中央、国务院作出的重大决策，是全面贯彻落实科学发展观，提升质量安全整体水平，促进经济结构调整、转变发展方式和经济社会又好又快发展的战略举措。是保障民生、构建社会主义和谐社会的客观要求。

安全质量关系国计民生，关系国家形象，关系民族未来。

开展“医疗质量万里行”活动，是卫生部作出的重大决策，是全面贯彻落实科学发展观，巩固深化医院管理年活动、医疗安全百日专项检查活动和平安医院创建活动所取得的成果，是提升医疗质量与医疗安全整体水平，更好地保障人民群众身体健康，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。开展好“医疗质量万里行”活动，对于医院进一步转变服务理念，加强制度建设，增强质量安全意识具有重要意义。

我院认真贯彻执行贵州省卫生厅办公室关于印发《2009年贵州省“医疗质量万里行”活动实施方案》的精神，以高度的责任感和使命感积极投身于“医疗质量万里行”活动，把深入开展“医疗质量万里行”活动作为推动医院建设与发展的一件大事认真抓好抓实。具体体现在如下几个方面：

一、明确指导思想，进一步提高认识

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保 1

证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

医疗护理质量和安全是医院生存发展的基础和生命，是我们工作永恒的主题。我院全体职工对质量安全的认识确实在不断深入和提高。

二、加强组织管理，认真落实活动内容

（一）成立贵阳市第四人民医院“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定全院“万里行”活动方案并组织实施。根据活动的具体要求，明确院长为医疗安全管理第一责任人，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。

（二）医院多年来高度重视对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训。尤其是相关职能科、科主任、护士长，并由此覆盖到全体医务人员。

医院通过定期召开医疗护理质量会议、定期进行医疗、护理环节质量和终末质量检查，及时反馈相关质量信息，以实际工作中存在的质量隐患教育和培训职工；医院今年上半年先后多批次派送全院科主任、护士长参加中国医师协会和中国医院办会主办的质量安全培训。更新了质量安全观念，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，提高了质量管理理论水平和实际操作能力。

（三）重在质量建设，消除安全隐患

“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”，围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。

1、多年来在医疗质量管理与持续改进的各项工作中，我院建立

了院、科二级质量管理组织，实施全程医疗质量管理与持续改进。

2、按照此次活动要求的重点内容，认真进行建章立制，细化各项规章制度，很抓各项制度的贯彻落实。

贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，做好医疗技术临床应用管理。制定贵阳市第四人民医院开展新技术、新业务准入制度以及开展新技术、新疗法申报审批准入制度。成立了医疗技术临床应用管理领导小组、办公室、专家组，负责本院医疗技术临床应用管理工作。对一类医疗技术的开展有追踪、监测、评价。对于手术科室建立了各科手术分类审批权限管理制度，对不同级别的医师按手术分类规定手术权限及手术职责，并定期考核实施动态管理。

贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作通知》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，制定了抗菌药物分级管理卡及管理规定。动态观察临床抗菌药物的使用情况，发现问题及时整改。开展每月一次的处方点评制度，对于不合格处方，指出错误并给予相应的处罚。为了保证医疗安全和患者用药安全制定了《进一步加强合理用药的规定》及《生物制剂使用管理制度》，医务科、院感办、药剂科动态监测每月抗菌药物的使用情况及药物不良反应情况。对于突发事件药品供应作相应的管理预案。多年来我院一直严格贯彻执行《药品使用奖惩制度》，在促进和保障合理用药方面起到了重要作用。

按照《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品、精神药品管理处方管理规定》，组织医务人员进行再学习，进一步明确各级医生处方权限，规范行医，保障医疗安全。

对本院实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查，对相

关规定进行了再落实。根据《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。建立了输血管理委员会和临床用血审核制度、临床用血管理责任制度，进一步保证临床用血安全。

贯彻落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》，设立了医院感染管理委员会并制定了相应的职责。结合目前传染病疫情和防治工作，对全体医务人员进行了再培训，落实防控工作的重点。对于门、急诊、发热门诊、重症病房等重点科室派专人进行单独培训，同时做好医院感染的动态监测。有效预防和控制医院感染。

根据医疗质量管理制度，认真落实了《医疗机构病历管理规定》，成立了病案质量管理委员会并制定了相应的职责，对病案管理形成制度化。严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，及时准确规范完成各类医疗文书的书写。实施了病历质量检查奖惩规定，病历书写环节质量检查处罚规定。通过运行病历质量的循环检查、终末病历质量的检查，查找医疗隐患，及时纠正整改。

（四）对安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患进行重点排查。

1、建立安全生产组织领导小组、管理机构、规章制度、操作规程、标准等；明确人员配置要求，制定了相应的责任制度。

2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

10.医疗质量万里行活动总结 篇十

为进一步促进我院质量管理，规范医疗服务行为，按照上级部门的统一部署，结合我院实际，积极开展“医疗质量万里行”活动，不断强化医院技术管理，提高医疗质量，确保医疗安全。在11月份市卫生局组织的专项考评中，获得参检专家的良好评价，现总结如下：

一、医疗：

1、全面落实医疗核心制度，每月检查一次，各临床科室落实到位，有记录。

2、建立了医疗技术管理档案，重新梳理了已开展的医疗技术，无二、三类医疗技术临床应用。建立了手术分级管理制度，并实施动态管理。

3、继续推进与落实病人安全目标，建立医患沟通制，有入院时，住院期间，出院时，手术前，手术后沟通，有记录，有病人或家属签字。执行手术安全核查制度，手术风险评估制。4,规范输血，成分输血达100%。无违规用血。

5、坚持病历检查，运行病历每2周检查一次，归档病历每1月检查一次，不合格落实处罚。

二、护理：

1.组织机构健全，实施了护理二级管理。制定并完善了护理工作制度，护理人员岗位职责，疾病护理常规，临床护理应急预案，保证实施。

2.科学配置护理人力，2009年新增护士9人，制定了紧急状态下护理人力调配方案，较好完成了甲流防控、“7.13”车祸救治中护理人力调配。

3.认真落实 《护理条例》，严格执行护士准入调入制度，护士执证上岗，按规定对护理单元配置护士，对合同护士基本实现了同工同酬。4.实行二级护理质量管理。成立了护理质量管理委员会。护理质量管理委员会下设2个质量检查小组，定期与不定期检查护理质量，有反馈有跟踪，质控小组定期召开会议，讨论质量存在问题及改进办法。对提高护理质量起到了推动作用。2009年细化了手术室及供应室护理质量检查标准，建立了护士长夜查房制度。

5.认真落实各项护理核心制度，制定护理不良事件报告制度，通过对不良事件的报告和处理，改进相应的护理工作流程。

6.组织护士学习卫生部新下发的分级护理原则，并在护理工作中认真实施。

7.加强对重点科室的护理管理，细化转接流程，建立交接登记本，急诊科、手术室、妇产科在转接病人过程中，认真交接，仔细登记。

8.努力提高护士专业水平，护理实行二级培训，有护士分层培训计划并实施，定期开展业务学习和护理查房，已完成对全院护士心肺复苏培训，全员合格，在卫生局10月份举办的急救技术大比武活动中，刘永莹护士长获得了单人心肺复苏二等奖。在全院掀起了爱岗敬业，岗位练兵的热潮，全体护士专业技能进一步提高，为病人提供了优质的服务。

9.认真抓好专科护士培训、护理管理培训。今年派出手术室、供应室、妇产科5名护理骨干及护士长8人次参加专科护士培训及管理培训，并获得相应资格证书。10.注重知识更新，共派出4人参加进修学习。

三、医院感染管理：

1.制定各项医院感染管理规章制度

随着医学及消毒隔离制度的不断完善，原有的感染管理制度已经不能适应医学发展的需求，在医院主管领导的支持下，我院重新制定了重症监护病房相关管理制度、新生儿重症监护病房相关管理制度、手术室、分娩室、供应室等消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度，为我院感染管理工作规范化提供了理论依据。

2.加强培训，掌握院内感染及传染病等相关理论知识 今年，我院组织全员培训两次，并诚邀外院专家进行感染知识讲座，掌握院内感染等相关知识，为更好地防范院内感染暴发奠定了基础。又根据今年传染病的流行特点，分期分类别对相关人员进行手足口病和甲型H1N1流感知识进行培训、考核总结。从而有效地降低了院内感染率。3.发挥医院感染管理委员会的职能，重点整改医院感染管理存在的问题

今年由于各科人员有所调整，医院组织召开医院感染管理委员会大会，重新选举管理委员会成员，明确责任分工，定期召开会议，针对医院感染中存在的问题及时提出整改措施，并把医院院内感染分布情况通报至各个科室，及时改进了防范措施，提高了医院感染管理水平。4.对个科室的感染管理工作定期检查，制定相关奖惩措施

根据医院的工作安排要求，由医教科、护理部、感染管理科组成联合检查组，在主管院长的带领下，每月两次下科室检查工作，针对检查中发现的问题及时指出，令其改正，如长期不进行整改的，根据处罚制度进行处罚，冰限期整改。通过督导检查，各科室取消了浸泡器械，均改为高压灭菌，各科室的无菌包均由供应室统一回收、清洗，保证了清洗和灭菌质量。各科室能够正确处置医用垃圾，并分类放置，统一集中回收。通过定期督导检查，有效地提高了医院感染管理质量和管理水平。

四、药事管理

药械科在活动中认真按照检查标准逐条对照，认真准备和完善，做到了资料齐备，制度健全，各种管理规范。存在的问题主要是处方书写方面和临床合理应用抗菌药物方面的问题，通过协调临床科室积极整改，加强对临床医师抗菌药物分级使用细则的学习，严格按我院抗菌药物分级目录要求应用抗菌药物，加强药房药剂人员饿业务学习，在调剂处方时严格把关，做到四查十对，对不合格处方书写及时指出并要求整改。做好了日常各项工作。

五、检验科

在活动中建立了生物安全管理责任制，设立了生物安全委员会，建立了生物安全管理制度。建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行风险识别、风险评估和实施必要的控制措施。做好个人防护。制定了实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案。

六、后勤总务

加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。落实各种制度，建立各类应急救援预案，并进行演练。安装了监视设备，消防设施设备充足、完好，重要设备定期接受质检或安全部门的检测。

七、急救技术大比武：

我院积极准备，通过集中培训，院内比赛选拔，选出2名医师、4名护士，参加了理论考试，2个集体项目，6个单项的比赛，取得了一个单项二等奖，集体优胜奖的好成绩。同时，提高了医护人员的急救意识和水平。结束语

过去的工作，取得了阶段性的战果，在今后的工作中，我们会继续总结经验教训，认真的学习上级部门有关方针政策，完善各项管理制度，认真开展自查自评，采取有效措施，建立医院管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。