二甲复审核心条例

二甲复审核心条例（共10篇）

1.二甲复审核心条例 篇一

海口市第三人民医院“二甲复审”院办实施方案

一、指导思想

2013年是我院划转海口归属管理第一年，在争创三级医院的同时迎来了二甲复审工作，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神，全面落实科学发展观，认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项办公室工作，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。

二、科室机构

成立部门“二甲”复审小组，明确复审中的办公室工作任务，确保我部门各项审工作落到实处。

组长： 罗

娅 组员： 符

渊

三、实施方案

（一）认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》中有关本部门的各类指标。首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织部门成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，正确解读细则标准。同时，组织部门人员进行学习讲解，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（二）科室主任就是责任人，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，确保部门有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

四、工作安排

（一）、学习动员阶段（2013年7月15日至2013年7月22日）部门成立二甲复审小组，学习《二级综合医院评审标准细则》，分解任务，落实责任。

（二）2013年7月23日至2013年7月29日 召开科室会议，组织学习，力争达到人人掌握标准。

（三）2013年8月1日至2013年8月15日

根据评审细则要求，全面开展二甲复审准备，整理出所需准备材料，并制定出各自阶段性目标上报二甲复审办公室。

（四）8月16日至8月底 自查整改阶段

1、科室自我全面检查，科室整理出检查出现的问题并及时解决。

2、接受二甲复审办公室检查，发现问题及时整改。

3、接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。

海口市第三人民医院院办 2013年7月13日

2.二甲复审学习心得 篇二

今年，是我院二级甲等医院复评的一年，门诊部在院领导带领前往XXXX医院参观学习综合医院等级复评工作。

通过参观学习，我深深感觉到自身的差距和不足，体会如下：

1、两个上级医院门诊部明亮、整洁，一切以病人为中心。标识标牌统一，指引路标清晰，各项警示牌、禁烟标志等合理、醒目。

2、各项规章制度健全，实用性和操作性强，特别是核心制度落实到位；抢救用品摆放合理、容易取放。

3、为了减少病人排队时间，合理安排导诊人员，充足的人员配置，避免门诊部“三短一长现象”；

4、每个职工明确并遵守自己的岗位职责和操作流程；

5、门诊部主任熟练掌握和运用管理工具，通过PDCA检查、评价、整改、追踪，实现了医疗服务质量的持续改进，种文字记录资料统一、规范和完善；做到管理有痕迹、有成效。

通过参观学习，我们开阔了视野，领略了该院的管理水平及风采，对二甲医院复评任务标准有了更深入的理解，并通过学习市委相关文件要求开展“思想大解放、能力大提升、工作见成效”的大讨论活动，我对以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在问题：

一、门诊管理方面存在问题：、门诊部各科室标示、标牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。无门诊楼层示意图，病人找不到科室。我院患者多数来自折西地区，没有导医指引时，对就诊流程不熟悉，不知道要挂号，挂了号不知道去哪里，开了检查单不知道去哪里检查，检查完了不知道找医生完善治疗。化验室牌子、门诊妇产科牌子不醒目，无指示牌，病人找不到。心电图室牌子的挂在值班室，每次病人按指示牌找不到医生。

2、缺少专门的导医疏导、分流患者，导致排队长、挂号窗口拥堵。挂号、收费排队时间长，与住院部共用窗口，大多数医院门诊管理出现的“三长一短”现象，在我院也有发生。病人“挂号排队长、就诊排队长、缴费时间长、看病时间短”。

3、门诊管理人员管理时间缺乏，几家上级医院的门诊主任、护士长除了上业务班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在门诊大厅帮助患者、分流引导患者以及日常管理工作。而目前我院暂无专门管理时间，主任、护士长在科室上业务班，门诊投诉只能直接反应到院领导处。

4、不能按照二甲标准做到一个病人一个ID,给患者随访造成很多困难。

二、门诊各诊室存在问题：

1.部分科室尤其门诊外科长期无人坐诊，造成病人的流失和病人的投诉。2.门诊病历不完善，没有做到及时书写。3.没有完全做到手卫生，“一人一消”。

三、门诊护理部门存在问题缺少便民措施，轮椅、纸杯、充电器……等。二楼缺少抢救设备，如遇就诊患者发生意外无法及时给与救治。

2、根据学习后

1、制定门诊部二甲医院复评实施方案、各阶段工作安排和工作要求；

2、合理优化我院门诊部排队时间长的问题，具体措施如下：向院部申请银行卡刷卡业务，避免患者排队到了窗口，现金不足的情况；高峰期尽量分流患者，避免星期一患者堆积现象；申请增加人员，增加窗口，缓解排队现象。

3、对精准扶贫患者做到免挂号诊疗，解决患者因贫困无钱就医的困境。

4、在院领导、创建办指导下，对照标准，持续整改，不断完善，体现持续改进，争取圆满完成顺复评任务。

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3.二甲复审科室必备材料 篇三

1、科室人员构成花名册

2、工作计划

3、工作总结

4、人才培养计划

5、各种制度

6、岗位职责

7、技术水平

8、实施情况

9、制度落实记录（所有原始记录）

10、科室有关护理和院感资料

注：

1、所有记录要明确标明时间、地点、参加人员、主要人员讲话

2、所有材料要求评审前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法执业

2、医疗质量持续改进管理

3、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

4、医疗安全管理

5、医院感染管理

6、科室医疗技术准入管理

7、各种病例讨论记录

8、科室培训（含医院、科室三基培训及考核计划）

9、科室医师交接班记录本

10、科室计划、总结、目标管理

11、医疗服务行为、医德医风

12、医教科、护理部的医疗管理通知

13、院内文件

14、临床教学

15、传染病管理

16、统计指标

4.二甲复审 药剂科要求 篇四

3、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

4、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

5、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本

20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本

23、进修人员登记本

5.检验科二甲复审准备材料 篇五

一、规章制度

1、《医疗机构临床实验室管理办法》

2、新项目审批及实施流程

3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）

4、检验科各岗位职责

5、实验室生物安全工作流程

6、易燃、易爆物品的储存使用制度

7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）

8、消毒制度

9、标本溢洒处理流程

10、实验室废弃物、废水的处理流程

11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程

12、微生物实验室菌（毒）种应急预案

13、化学危险品的管理制度

14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度

16、检验科复查制度

17、检验报告单书写制度

18、检验与临床的科间协调会议制度

19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度

21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件

23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）

26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程

28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程

29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程

31、临床检验项目标准操作规程

32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理

二、科内准备材料

1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）

2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全

4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）

5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）

6、实验室工作人员健康档案管理（A级）

7、设置实验室消防安全员（C级）

8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）

9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）

10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）

11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）

12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）

13、各种消毒记录

14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）

15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）

16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

17、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。（A级）

18、建立化学危险品清单和安全数据表。

19、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点；使用情况做专门记录（化学品使用情况记录本）

20、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作。（A级）

21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。

22、检验科复检记录登记本。

23、检验科标本分析前不合格标本登记本

24、检验科检验报告单自查记录本（定期）

25、检验科标本接受和拒收记录。

26、标本处理和保存专人负责（）；标本废弃记录。

27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次）

28、检验科标本交接记录

29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录

三、科内达标情况

1、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（B级）

3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（A级）

4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。

5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

6、仪器、试剂三证均在有效期内。

7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2）

征求相关临床科室专家意见；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

8、新项目开展符合规范，审批资料完整。

9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。

10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。

11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率100%。

12、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。

13、实验室生物安全工作流程合理，无交叉污染。（A级）

14、设置有结核监测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（A级）

15、实验室配置安全防护设施：

（1）按照行业规范，根据不同工作性质，进行个人防护。

（2）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。

（3）设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示。

（4）如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性。

（5）根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。

6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。（B级）

7、实验室出口处设有手部消毒设备。（B级）

8、设置专门的储藏室、储藏柜。

9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率≥95%。

10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；（C级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（A级）。

11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求

12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（C级）

13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（B级）

14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（A级）

15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。（检验科）

16、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。（检验科）

17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的对比等方式充分。（C级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量。（B级）；室内质评与室间质评结果达到质量控制目标。（A级）。

18、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核。（C级）。

19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。保留相关的复检记录。

20、根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与安全小组记录本上）

21、明确检验报告时限：临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告；明确规定特殊项目清单，特殊项目的监测，原则上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率≥90%。（B级）

22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。（可以定期写在科内质量与安全 小组记录本上）

23、检验报告单格式规范，统一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。（C级）检验报告合格率≥95%。（A级）

24、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）及时接受临床咨询、宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问。

25、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训。

26、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年1-2次。

27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生（A级）

28、构建本科质量与安全管理小组，（有科主任与具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室）；质量与安全管理工作计划并实施；建立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与安全监控指标（并定期进行量化评估）；质量与安全小组人员知晓本岗位职责100%。质量与安全管理资料完整，体现持续改进成效。

29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控

30、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。（A级）；标本交接记录完整，标本保存符合规范。

31、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字（）。

32、室内质控重点项目：采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

33、定期评估室内质控各项参数及失控率。（B级）室内质控文件齐全，记录完整（A级）

34、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改进。（B级、A级）

35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。（C级）参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。（A级）

36、明确无法提供相应评价的项目目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。

37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。

38、仪器设备规范操作合格率≥95%。（A级）。

39、对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录；定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。（B级）40、POCT项目比对≥95%。（A级）。

41、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

42、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理（B级）

43、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

四、职能部门监管情况

1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题及时改进。（）

2、职能部门对开展新项目监管及记录。（）

3、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查。（B级）

4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整 改（B级）（）

5、院感科对微生物实验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改进措 施。（）

6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用 情况记录监管。（）

6.二甲复审应知应会资料 篇六

医务科 2015.03

目 录

等级医院评审相关政策 等级医院评方法 员工如何应对检查 医务人员重点记忆的内容 医疗规范及法律法规

二甲评审现场可能访谈的内容

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。

三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；

事件改进情况等。

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

（四）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人不准请假离院回家。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

六、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。

十一、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

十二、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十三、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

十四、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

二十一、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；

3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；

5、急腹症（需紧急手术的）；

6、急性休克、昏迷；

7、严重急性中毒；

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。二

十二、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随

方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。二

十七、医嘱查对制度的内容

1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

二十八、服药、注射、输液查对制度的内容

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二

十九、输血查对制度的内容

１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

２、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

３、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

６、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

７、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

８、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。三

十、手术室查对制度的内容

1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

1否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三

十九、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四

十、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。四

十一、医疗安全（不良）事件上报原则

1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。四

十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四

十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责

质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事

3四

十九、接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入《涡阳县人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。五

十、重大投诉的范畴：

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者；

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者；

3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉；

4、严重违反医德医风规定造成的投诉；

5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）；

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。五

十一、医疗事故的定义

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五

十二、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

五

十三、手术安全核对如何进行？目的是什么？

（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。五

十四、实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5六

十一、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 普通会诊：24小时；急会诊10分钟。六

十二、术前讨论的病例选择

1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

2、有以下情况的必须进行术前讨论：

（1）

三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。

（2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。（3）未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。（4）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。（5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。（6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术。（7）有教学、科研意义的手术。

（8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。六

十三、多学科诊疗会诊范畴

下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：

1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；

2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

3、恶性肿瘤患者；

4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

5、出现严重并发症的病例；

6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六

十四、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容

1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。

3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。

4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。六

十五、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。七

十一、立即停止医疗技术临床应用的情形：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。七

十二、医疗技术损害处置步骤

1、立即消除致害因素

2、迅速采取补救措施

3、尽快报告有关领导

4、组织会诊协同抢救

5、迅速收集并妥善保管有关原始证据

6、加强沟通，及时反馈

7、积极配合，听从指挥，统一协调

8、及时报告卫生行政主管部门

9、全面检查、总结教训

10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

11、维护医疗秩序保护医院设施

12、加强药品等器材的评估

七

十三、医疗技术风险预警的目的及范围

1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。

2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。七

十四、我院新技术的界定范围：

（一）使用新试剂的诊断项目；

（二）开展三类以上医疗技术的项目；

（三）创伤性的诊断和治疗项目；

（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。七

十五、高风险技术操作的许可授权范围：

93、妥善安排好加床患者需要的各种物品

4、保证好加床患者的医护人员配备

5、加快床位周转

6、严格规范诊疗行为

7、及时进行辅助检查 八

十二、患者病情分级： 一级：（濒危病人）

1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。2.处理：进入绿色通道和抢救室。

3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（危重病人）

1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.处理：诊室优先就诊。

3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。三级：（急症病人）

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

2.处理：候诊区候诊。

3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。四级：（非急症病人）

1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。

3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。八

十三、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区？

（1）红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始评化稳定。

（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考滤提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区：即四级病人诊疗区。八

十四、我院在实施双向转诊中的职责

l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。

2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。

4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以

（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

九

十、医师在执业活动中必须履行哪些义务？

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

九

十一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九

十二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：

（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。

九

十三、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致３人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。九

十四、医疗事故处理途径有哪些？

医患双方共同协商解决；（2）卫生行政部门调解；（3）向法院起诉。九

十五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？

（1）医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；（2）需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；（3）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

九

十六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？ 应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

九

十七、何谓医疗仪器的两级保养制度？

答：分为一级保养由科室设备管理员完成每周一次，二级保养由设备管理员和器械科工程师完成三月一次。

九

十八、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少？ 答：三个月巡检一次。

第五章 相关医疗规范及法律法规

39、六步洗手法是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

10、洗手的指征？

答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后；（6）进入或离开病房前；（7）处理药物或配餐前。

11、手消毒指征？

答：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

12、何谓医务人员的职业暴露？发生职业暴露后的处理流程？

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

13、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类？容器标记及颜色？

答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“放射性药物性废物”红色，“化学性废物”黄色。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

14、利器伤损伤后报告及用药程序？

答：利器伤发生后→局部处理→急诊科就诊→填写锐器伤上报表→报感染办→到预防保健科注射疫苗。

15、开展临床新技术项目需经哪个部门审批？

答：医务科组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

16、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行？抗菌药物分为哪三级？

答：自2012年8月1日起施行。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

5照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。②医师在执业活动中须履行下列义务：

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

24、《医疗废物管理条例》①是哪年颁发的？②其作用是什么？③什么是医疗废物？④医疗废物分为几类以及如何分袋处理？

答：①《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，自公布之日起施行。

②为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

③医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。

医疗废物集中处置，对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。④感染性（黄色袋）、药物性（黄色袋）、病理性（黄色袋）、损伤性（利器盒）、化学性（黄色袋）、放射性物质（红色袋）。、25、《医疗事故处理条例》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③医疗事故是指？④处理医疗事故的原则是什么？⑤医疗事故分为几级？

答：①《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。

②作用：为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

③医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

④处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。⑤根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

26、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：

（一）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；

（二）在医疗机构内寻衅滋事的；

7②为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。③医院感染的重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

33、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③什么是医师外出会诊？

答：①《医师外出会诊管理暂行规定》自2005年7月1日起施行。

②为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。

③医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

34、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的？②医师资格考试分为？③考试类别为？④考试方式为？

答：①1999年7月6日颁布。

②医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。

③考试类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。④考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。

35、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日发布。

②作用：有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。

36、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的？②病历是指？③病历书写是指？ 答：①2010年3月1日颁布。

②病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

③病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

37、《医疗机构临床用血管理办法》①是哪年施行的？②其中的临床用血是指什么？③医疗机构临床用血的原则是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②临床用血是指全血和成份血。

③医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。

38、“急诊绿色通道”内容是什么？ 答：及时、安全、便捷、有效。

39、卫生部医德规范的内容是什么？

答：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同

三 患者安全

28.5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定

门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？

29.1)至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。2)至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程 30.1)危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。2)访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程

危急值管理项目表 : 31.访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程

实地查看：3位手术患者手术部位标识

32.访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”

实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等

33.1)名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动

水、清洁剂、干手用品.手消毒剂等。

2)手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如：

床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例 3)现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手

卫生（6步洗手法）

34.访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人

麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序

35.访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对

制度及程序

36.抽查考核：药物配伍禁忌

37.访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处置程序

（名词：

1、高危患者

2、住院患者风险评估

3、压疮）

38.访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度

及流程。﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞

39.访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全

关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动 2)访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容

四 医疗质量安全管理与持续改进

41.访谈： 1)3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2)各级各类人员岗位职责

42.访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容，科室突出问题，如何反馈与改进

43.抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 44.访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）

45.访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范

46.访谈：1)医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓

率100％

2)5名员工：考核员工的患者安全服务意识

47.访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）

3、相关制度的培训与考核 65.抽查：10份手术中用血病历

（三）传染病管理相关内容 66.访谈：门、病房医生各2名 1）传染病疫情报告制度与流程。2）分级防护规定与措施 3）职业暴露应急预案和处置流程

67.访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员

――医疗废物分类和处理、注意事项

68.实地查看： 1）传染病网络直报系统（门诊部）

2）抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直报系统核对，报告率为100% 69.访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。70.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程

（四）中医管理相关内容

71.1）中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工

作本院中医特色病种、方案、相关专利等。

2）中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色

3）中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务）

（五）药事管理相关内容

72.抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 73.访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特

殊药品”的应急预案。74.访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具 体执行情况，管理措施

75.访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程

（如立即停用，与药剂科联系等）

76.访谈：1）护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？ 2）护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？ 77.访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况

78.访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 79.访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度

（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）80.访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名 81.―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序

（六）输血管理相关知识：

82.访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程

②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案（院总值班及相关负责人）④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症（合理用血）83.个案追踪：5份输血病例

（七）病案管理相关内容

84.访谈：1）门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识

2）病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3）临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）

4）医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）

7.二甲复审核心条例 篇七

1．发现病人有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生。

2．移去病房内一切可用作自伤的物品;检查病人病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。

3．告知家属床旁监护，不得离开。如患者有宗教信仰,可联络有关神职人员等前来探望。

4．详细交接班，密切注意病人心理变化，准确掌握心理状态。

5．查找病人自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激对病人的影响。

6．若发现病人自杀，立即通知医生赶赴现场，立即抢救。

7．通知保卫科或总值班，听从安排处理。

8.健康管理中心二甲复审工作总结 篇八

一、以科室方案为准绳，快速推进二甲复审工作落实

根据医院工作的统一部署，我科参照我院《二级甲等医院复审工作实施方案》的具体要求并结合省卫计委《二级综合医院评审标准考评办法2015年版》的相关内容，制定了符合科室实际，易于科室管理及操作的科室二甲复审工作实施方案。方案充分明确了各级各类科室人员职责，并以定期的科室内会议、业务学习讲座、护理部晨会等形式逐条学习、逐条领会二甲评审考评办法，在科内形成了处处都是评审范围、事事都是评审内容、人人都是评审对象的良好工作氛围。方案还进一步就复审动员部署阶段，标准实施、自评、缺陷整改阶段、落实预评，完善阶段，强化整改，冲刺阶段，以及全面准备迎检阶段五阶段内容进行了具体的工作安排，形成了有预案，有落实，有制度有落实，有具体工作要求有落实的工作局面，切实把医院及二甲复审的各项措施落实到位。

二、整章建制，加强制度落实，以二甲复审为契机，助推

科室制度化建设

1、二甲复审工作开展以来，科室不断建立完善科室工

作制度，科内结合医院要求，先后制定完善了科主任岗位职责、护士长岗位职责、主检医师岗位职责以及体检医师、医技岗位职责等二十二项岗位职责，建立健全了健康管理中心体检工作制度、健康管理中心护理安全防范制度、体检质量控制制度、重大阳性结果及时反馈制度、健康随访制度等重大科内医疗制度19项，参照制定了仪器操作流程12项，体检操作流程3项，应急抢救流程11项。

2、以落实会议制度为抓手，认真向科室人员宣传医院

政策，分析科室情况，商讨科室决策，科内共进行全员参与的会议27次，组织二甲专题会议5次，以会议形式向科室人员传达了二甲复审的工作要求，为顺利完成二甲工作做了制度保障。

3、为进一步加强科室人员业务水平，以及充分落实科

内业务学习制度，全年科内开展全员参与的业务培训讲座5次，科内业务学习共计26项；

仪器示教11项；

闭卷考试13次，其中2次半年考试。每次科室业务考试人平分数均达到合格水平。今年在医院进行的三基业务考试中，我科人员无连续不合格现象，在二甲复审进行的三基操作考试中，我科参与的医生护士均以高分通过上级卫生主管部门的考核，为医院顺利通过二甲评审做了一定贡献。

4、应院二甲办工作要求，我科制定了科室突发事件应

急预案、消防应急预案、同时还制定了消防演练方案、突发事件演练方案，并组织科室人员就突发事件、消防进行了实地演练，今年参与医院和科室组织的火灾演练3次，组织参与突发事件演练3次。在医院今年组织的突发事件演练、消防应急演练中，我科均取得了比较满意的成绩。

三、健康体检质量持续改进

1、今年进一步修订完善了危急值报告制度、优质护理

管理制度，形成了定期进行专题学术讲座的工作模式并定期就体检开展过程中存在的问题进行会议讨论，全年来科室共进行了质量讲评会议次，突出问题及时调整改正，我科新系统上线来，我科主动作为，多次就体检流程、科间协作等存在的问题进行深入研究了解，基本理顺了新系统工作程序，有效保障健康体检新老系统安全过渡，没有出现重大生产安全及隐患事故。

2、参照湘雅附三医院体检套餐内容，结合我县常见病

多发病发生情况，进一步优化体检套餐内容，并严格按照物价部门标准新制定了4种套餐内容。护理部进一步加强对体检流程的监督管控，设置专门的体检导引岗位2个，科主任、护士长适时查看体检服务过程，及时发现分流拥挤体检岗位，前台协助岗位适时掌控重点部门如b超科室的检查状态，根据体检人数多少及时协调超声影像中心增派体检人员，保障体检流程顺畅。科室根据体检场地实际情况设置设立了便民措施，在候检区设置了书报架、饮水机，科室还自费购买室内花卉，打造出科室精致、高端服务环境。

3、我科根据科室体检安排情况，每个工作日均进行体检满意度调查，二甲工作开展以来，我科进行满意度调查1386份，满意率达98%。

4、安全管理方面，科室加强对科内各项应急预案的落实，抢救设备齐全、完好，科室组织专人定期核对，体检报告专人审查核对确保7-8个工作日出具。主检医师对体检报告质量进行全面把控，今年，为提高体检报告质量，科室提高了主检医师奖金分配系数，加大了对体检报告各环节监察力度，发现问题立即整改，有效保障了体检质量的稳步提高。

四、科室院感及传染病管理

1、科室认真落实了医院感染管理制度，办公区域、诊室、洗手台等处均配备了快速手消毒剂，护理部不定期组织进行诊疗操作培训，要求掌握无菌操作原则，科内并就相关培训进行考核。院感科多次在我科进行工作督导，我科均无重大院感问题发生。

2、我科落实了传染病管理科工作要求，配备了传染病人登记台账，目前我科尚未发现传染病疫情。

9.二甲医院复审自评工作总结材料 篇九

为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内

一、内

二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区：

1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；

2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；

3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；

4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

5、临床路径入住率不足；

6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；

7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；

8、首次病程录中病情评估体现不足；

9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；

10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；

11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。

内二病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；

5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；

6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；

7、科室工作人员个人档案资料不完善；

8、不良事件登记簿未完善；

9、转科记录本未完善（全院性）。

内一病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；

4、科室工作人员个人档案资料不完善；

5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

6、不良事件登记簿未完善；

7、首次病程录中病情评估体现不足；

8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区：

1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

5、病历中院感调查表未及时填写。

10.输血科二甲复审准备材料 篇十

1、《中华人民共和国献血法》

2、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

3、《临床输血技术规范》

4、《临床输血管理实施细则》和考核办法（加入：医院规定的临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。

5、输血不良反应处理规范。

6、应急用血院与预案。

7、用血申请流程。

8、用血流程。

9、输血管理流程。

10、采集血标本流程。

11、血液库存量的管理要求。

12、有急救用血的应急协调机制。

13、医院对输血适应症管理规定。

14、医务人员掌握输血适应症相关规定。

15、用血申报登记制度。

16、血液入出库管理制度。

17、血液核对制度。

18、血液储存制度。

19、血液相容性监测制度。

20、输血前的检查核对制度。

21、紧急用血预案（具体保障措施）（A：有紧急用血的应对预案文件；B：有关键设备故障的应急预案）

22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。

23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。

24、输血前和输血期间的血液管理制度。

25、使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。

26、控制输血感染的方案。

27、报废血液处理的制度与流程。

28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。

29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。

30、输血不良反应及其处理预案。

31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。

33、输血相容性检测的管理制度与程序。

34、相容性检测试验质量管理制度与程序。

35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

二、科内需要准备记录本：

1、血液出入库的核对领发的登记本

2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。

3、储血冰箱定期消毒记录本。

4、储血冰箱定期细菌监测记录本。

5、血袋保存、销毁记录本。

6、一次性输血耗材无害化处理记录本。

7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录？

8、用血的申请单、发血单、输血记录格式

三、1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录）

2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录）

3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）

4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）

5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。

6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料）

7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩）

8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料）

9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩）

10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（培训资料、照片、试卷、成绩）

6、设置输血科（血库）（独立设置 A级）

（1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（C级）； 输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B级）。

（2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。

（3）布局：污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。（B级）

（4）必备基本设备：2℃~6℃，储血专用箱，-20℃以下储血浆专用低温冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱（溶浆机），血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算机，及信息管理系统。

（5）血液保存环境符合规定。

6、与制定供血单位签订供血协议。（检验科刘占平处）

7、血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

8、有应急保障（通信、人员、交通）

9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

10、输血信息管理系统。

11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。

12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度。

（1）：血液的出入库记录完整率100%。（2）：供、受血者血型复查率100%。（3）：血液有效期内使用率为100%。（4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）：临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）

13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。

14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在的问题及时整改。

15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）：凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）：按要求规范开展输血前检查项目：血型（包括RhD）交叉配血，输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）：血液发出后，受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。（5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

16、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为100%（C级）。

17、输血紧急预案的知晓率100%。（C级）

18、有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理设施用于血液管理

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有安全备份）

19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录：

（1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。20、输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

21、血袋按规定保存销毁，有记录。

22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后30分钟开始输注，4小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后30分钟内输注，以能耐受的速度输注）。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病例中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据、以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

24、控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录

（2）报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

25、输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应，立即查证：A：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

B: 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

C: 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

（6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。

26、输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血浆发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

（4）由输血科发出者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

29、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

（1）质控品的技术规则定义

（2）质控品常规使用前的确认。

（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。

（5）质控规定的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

30、参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（B级）

31、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。（B级）

32、输血科对于室内失控项目和室间质量不合格项目，及时查找原因，采取纠正措施。（B级）

33、参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（B级）。

34、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

35、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定。（B级）

36、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定，该规定的执行率100%。（A级）

37、医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险和利弊及可选择的其办法。

（1）取得患者于法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。

（2）同意书中可明确同意输血次数。

（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字，无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

38、医务人员熟悉：患者或家属签署输血治疗同意书、对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（B级）

39、输血治疗知情同意书签署率100%。（A级）

四、1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

2、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

3、相关人员本岗位履职要求知晓率100%。

4、相关人员对输血相容性检测的管理制度与程序、相容性检测试验质量管理制度与程序知晓率100%。

五、1、职能部门检查督导，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

2、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持改进输血工作的机制。

3、职能部门同输血科对临床科室（各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应症的规范要求进行督导检查，对存在的问题督导整改。

4、医院规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（各科医疗质量与安全学习内容）。

6、职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

7、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。

8、通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院的规定保持一致。

9、职等部门对血液出入库的核对领发的登记本、储血冰箱有不间断的温度监测与记录本、储血冰箱定期消毒记录本、储血冰箱定期细菌监测记录本、血袋保存、销毁记录本、一次性输血耗材无害化处理记录本落实监督检查，对对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

10、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。

11、职能部门对血库领取的血液检查核对制度进行监督。

六、1、医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（一月、四月、七月、十月）

2、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。

（1）用血申报登记制度记录本（2）血液入出库管理制度记录本（3）血液核对制度记录本（4）血液储存制度记录本

（5）血液相容性监测制度记录本

（6）输血前的检查核对制度和流程记录本（7）血液出入库的核对领发的登记本（8）储血冰箱有不间断的温度监测记录本（9）储血冰箱定期消毒记录本

（10）储血冰箱定期细菌监测记录本（11）血袋保存、销毁记录本

（12）一次性输血耗材无害化处理记录本

（13）输血科对输血不良反应记录本