发生护理差错

发生护理差错（精选15篇）

1.发生护理差错 篇一

输液的预防护理差错发生的对策

门诊治疗室是医院对外服务的重要窗口，也是 医院护理服务与技术水平的一个重要缩影。在门诊 治疗室治疗的病人流动性大、停留时间短、病种复杂 多样，由于病人病种多、年龄差别大，导致用药品种 繁多、药物剂量悬殊，另外治疗中输液治疗又因为治疗流程长，环节 多和信息复杂，更容易发生差错，根据以前的历史经 验输液门诊也是差错和投诉 高发的部门之一。因此为了降低输液治疗的差错，提高治疗服务 质量，需要依据门诊治疗的特殊情况进行分析，从多 方面加强治疗操作和管理，从而有效预防输液差错 的发生。

输液差错发生的原因分析

在门诊的整个输液流程中包含的治疗要素有三 个: 治疗对象病人，治疗核心药物和治疗辅助液体。总的来说输液差错产生都是将这三个治疗要素错误 匹配或是弄错，基本上可以将差错分为三类: 一是张 冠李戴，病人甲的治疗药品给病人乙输入了;二是文 不对题，病人的治疗药品配液和处方不一致;三是 输液的药和配液的剂量不匹配。这些差错 产生的根本原因就是在整个治疗环节当中没有仔细 的进行信息确认和查对。门诊输液室每天面对的病人非常多，时间紧张门诊输液室每天面对的病人非常多，时间紧张，所以一些平常可能不会产生问题的细节，在任务重 压力大的情况下，可能会出现问题: 一是名字，由于 国人取名的特点，名字相近的病人也很多，极端情况 下还有名字完全一样的病人，所以如果没有仔细查 看确认，人名很容易混淆;二是打印治疗单，一些打 印不甚清楚的治疗信息，如果没有加以确认，随意猜 测很有可能发生药品或是剂量误判的情况;三是说 话口音，在问询病人时，由于各地的病人口音差别很 大，加上输液人员多，在治疗高峰期，声音嘈杂，很容易发生误听的情况。另外从输液治疗的基本流程来看，其主要包括 接收病人的治疗单，根据治疗单进行配液，配液完成 后给病人输液三个环节，因此在门诊治疗室这种较为 复杂的治疗环境下，细节信息如果没有仔细加以确 认，非常容易发生错误。

预防输液差错发生的措施

从以上分析可以看出，面对门诊输液治疗的特殊性，预防输液差错发生，应该牢牢以治疗三要 素为核心，从加强护士素质培养，细化操作流程和提 高系统纠错能力三方面进行。加强护士素质培养 ：1组织护士进行培训 随着医学科学技术的 不断发展和进步，需要通过培训的方式传递新知识、新技术以提高护士的专业水平。同时强调培训的目 的、意义和方法。激发护士的学习积极性和主动性，统一操作流程并组织练习，对每名护士进行考核。重视护士的培训是预防差错、保证患者安全、提高护 理质量的重要措施.2 定期进行思想教育, 护理人员对重复性操 作易行成思维定势，凭经验、想当然的现象也时有发 生。护理差错多由护士责任心不强，工作作风不严 谨，因此在执行任何一项操作时，一定要精力集中，克服心理定势，避免差错。3 加强自我反省和检查监督 每周轮流一人 记录目前发现的安全隐患，举出实际案例和解决措 施，在每月固定的业务学习会上讨论，给大家进行提示，预防类似情况发生。定期检查，不仅 检查岗位人员的仪容仪表、礼貌用语、无菌操作，更 要查看工作是否按照岗位流程执行，从工作程序上 保证制度的落实。4标准化操作流程细节 标准化输液的操作流 程主要是针对接收治疗单，配液和输液治疗三个环 节来进行的，细化每个环节中的操作标准。5 接收治疗单 当护士接到患者递交的门诊 药物治疗单(医嘱单)和药物时，首先查对医嘱单，对患者姓名、年龄、就诊科室、就诊时间、医生签名、药名、剂量、浓度、治疗天数及给药途径。其次打印 是否清楚或有疑问，无误后根据医嘱单核对药物，查 对多种药物配伍中有无禁忌，查对需做过敏试验的 药物批号、皮试结果，与上次使用的间隔时间，特别 是青霉素类药物。确认后在医嘱单背面签名、签接 药时间，同时查看患者的一般情况及疾病诊断，接下 来安排输液座椅，将二个印有相同数字的输液号码 牌一个交到病人手中，对号入座。另一个同患者的 医嘱单、药物同放入一小塑料筐内，传送到配药间［3］。2． 2． 2 配液 配药护士拿到小塑料筐后再次查对 接诊护

输液的预防护理差错发生的对策

士查对内容，无误后按照无菌操作配置药品，每配一组液体必须在液体袋上注明加入药物名称、剂量、时间、并签名。对特殊用药在液体袋右上角贴 红色标签，以提醒巡诊护士注意观察。因液体现用 现配，对输入多组液体的患者，要在小筐内放置“有续液” 标牌。加药后再将空药瓶放回小筐，送出配药间［4］。2． 2． 3 输液治疗 输液班护士拿到小筐后，再次查 对医嘱内容与配置好的药物，核对无误后方可把空 瓶扔掉并在医嘱单背面签名。按照软包装注射液静 脉输液法的要求，将输液过程程序化加强与患者的 交流，静脉输液前首先礼仪性问候病人，做到病人姓 名反问式以及治疗信息确认。2． 3 完善输液环节纠错能力 2． 3． 1 独立隔离存放 所有病人的治疗物品，包括 治疗单，号码牌和药品采用独立封闭小盒的方式进 行封闭存放，和其他病人的治疗物品真正做到物理 隔离，杜绝在操作过程中混淆的可能性。这样保证 整个流程中治疗物品的完整性和独立性是整个纠错 核查的基础，否则可能产生错误的核查或者是核查 之后仍然再次发生错误。2． 3． 2 合理性检查 在接收治疗单，配液和输液三 个环节都要求护士凭借自己的专业素质依据病人的 实际情况进行治疗单和药品的合理性检查，一旦发 现有明显用药异常的情况，立即进行排查确认: 一是 病情和药品明显不匹配，或者是和病人的体质特征 明显抵触;二是病人的年龄和用药的剂量明显不匹 配;三是用药的情况和通常的医药使用情况不一致，出入较大。合理性检查对护士的专业素养要求高，在实际工作中我们发现，通过经验丰富的护士进行 合理性检查，甚至发现过医生一时疏忽，在用药剂量 上的了不当使用情况［5］。2． 3． 3 病人最终核查 这是核查的最后一道，也是 最重要的一道核查。输液护士核查分为五个步骤: 一是做到病人姓名反问式，明确病人和治疗单一致;二是核对号码牌，确保病人和治疗药品一致;三是核 查输液药品，确保用药的完整性;四是解释输起到的 作用，明确病人的用药答复;最后将医嘱单交与患者 再次确认无误后方可执行治疗操作。3 总结 门诊治疗室的输液工作程序复杂，难度较大，在 实际工作中对护士的素质和管理制度要求都比较 高，为了预防在治疗过程中的差错，需要在细节上进 行标准化操作，在环节上进行反复核查。我们依据 在门诊治疗室工作多年的经验，以及门诊治疗的制 度要求，提出的预防输液差错的对策与措施在工作 中具有较好的实际效果。我院门诊治疗室改进查对 制度，近五年来开展治疗 26 万人次，无差错事故发 生，保证患者的用药安全。参考文献

2.发生护理差错 篇二

1 护理差错形成的相关因素

1.1 护理人员业务素质和能力

随着对护理学科认识的深化及人类生命价值的提高, 病人对医疗保健服务的需求日益增长, 这就要求护理人员要不断充实和更新知识, 提高自身综合素质和技能, 自觉遵守各项操作规程, 提高护理服务的准确性和安全性。良好的业务素质和能力是保障护理安全的重要基础。在工作中, “一经验”或“一查”“二查”代替“三查七对”所造成的护理差错为数不少, 危害很大。如1例错把瑞素给病人静脉输注, 险些造成不良后果的严重护理差错, 究其原因是护士在执行医嘱时, 未认真执行“三查七对”。这说明部分护士工作的随意性、缺乏责任心。因此, 为确保护理安全, 医疗机构及护理管理者从提高护理人员的自身素质和能力, 培养严谨的工作作风, 加强现场管理入手, 积极创造一种安全的氛围, 为病人提供安全、高效的护理服务。

1.2 护士工作场所

护理工作场所包括治疗室合理布局、护理用具安全及物品、药品分类有序放置等。安排合理护理工作场所, 为护士操作提供安全可靠的护理用具, 不仅可以方便护理操作, 而且可以减少护理差错、事故的发生。如上述差错发生的另一原因是护士为病人进行胃肠营养液准备时, 常规应使用专用胃肠营养袋, 但为减轻病人经济负担, 故在胃肠营养液原装瓶上接用输血器来替代胃肠营养袋使用。由于整个准备过程与静脉输液准备过程一致, 造成护士在未认真履行查对制度情况下, 给病人进行了静脉输注。由此可见, 规范、科学地使用护理治疗用具是预防差错发生的重要环节之一, 任何不规范的护理行为, 均有可能增加护理工作风险。

1.3 临床环境

临床环境包括病室安静、光线协调、床具安全等环境因素及病人状况。临床护理工作过程中1名护士要为多例病人提供护理治疗与服务, 由于病人的病情与治疗内容各不相同, 因此要求医护人员为病人实施的特殊治疗一定要留有标记, 并严格交接班, 以提醒其他医护人员注意, 防止差错的发生。如护士为1例右侧胸腔留有排气管、左侧留有锁骨下静脉穿刺管的病人进行输液治疗时, 由于这两条通路使用了同一型号的深静脉插管, 而且未做任何标记, 护士又未进行认真核对, 误将抗生素接到病人右侧的胸腔排气管上, 险些造成严重后果。临床上由于治疗的需要为重病人留有2条或2条以上的治疗通路的情况非常普遍, 如不采取相关措施加以识别以提醒医务人员治疗时加以注意, 极易发生差错甚至事故。

1.4 管理因素

护理差错事故是护理质量形成过程中的一种失控现象, 是质量管理缺陷造成的[1], 所以也应从管理的角度查找原因。护理管理者是科室质量管理的核心, 其主要职责就是通过指导、督察、提醒护理人员准确、及时、高效地执行各项医疗护理措施。作为管理人员要随时了解护士工作状况, 掌握第一手资料;要善于在复杂的护理活动中发现各种不安全因素, 及时采取措施加以控制;对各种不规范的操作要及时发现、制止, 并积极采取措施加以防范。如为防止胃管内和静脉输注通道内药物的错误注入, 将胃管用注射器与静脉用注射器在颜色上加以区分, 在操作中可提醒护士注意。

2 防范措施

2.1 加强护理管理职能, 提高管理效率

护理服务是一个有始有终的过程, 在此过程中任何一个环节出现疏漏都有可能导致护理缺陷的发生。护理管理者必须提高认识, 树立“以人为本, 以病人为中心”的思想, 加大管理力度, 使每个环节服务到位。护理管理者除对日常的护理工作进行检查、督促、指导, 把好质量关外, 更重要的职能是把握护士工作状况, 善于识别护理活动中出现的各种不安全因素, 并制订出可行的防控措施;对一切可能引起意外的病房布局、护理用具、工作流程都要具有警觉性并加以改革。在护理管理活动中, 管理者要保证管理制度的完善与落实, 工作流程的科学与规范, 应用案例对护理人员进行安全教育, 吸取教训, 积极营造安全的护理环境。

2.2 加强护士职业道德和法规教育, 提高法律意识

护士高尚的职业道德是护理服务的首要前提, 通过职业道德教育, 培养护士的道德信念和慎独精神。护士在工作中主动克服侥幸心理, 增强责任感, 自觉地将各项护理工作标准及要求内化成自身的护理行为。法规的学习使护理人员了解法律、法规, 树立法律观念, 学会懂法, 依法施护, 认识到在护理工作的每一个环节上均有可能涉及各种潜在的法律问题[2,3,4,5,6]。法律不会因为护士工作辛苦而对护士免责, 因此护士要学会有效地运用法律手段去维护护患双方的合法权益和医院的正当权利, 对病人、对医院、对自己都负责。

2.3 加强护士业务素质培训, 提升护理质量

随着护理学科内涵与外延的不断拓宽及求医个体需求的全面提高, 护理人员必须意识到要追求护理质量高效, 熟练掌握护理业务, 加强“三基三严”训练, 才能更好地胜任岗位要求[7]。完备的护士业务素质与技能是保证护理服务安全、高效的重要前提。但由于日复一日重复着相似的工作, 在部分护理人员头脑中形成一定的思维定式, 仅凭经验工作的现象时有发生;另外由于护理人员不足, 人为地简化护理工作程序的现象仍然存在, 这些现象不加以控制, 护理差错事故就很难杜绝。因此, 作为护理管理者要有这种危机意识, 把对护士业务素质培养和教育当做一项重要使命, 常抓不懈;帮助、检查、督促护士养成良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风, 杜绝工作的随意性, 对自己的行为负责, 对病人的生命安全负责, 这样才能真正提高护理工作质量。

3 小结

护理服务的对象是宝贵的生命, 如何保证护理安全是广大护理管理者关注和研究的问题。防范护理差错事故也是护理管理追求的目标。以往一发生护理差错就分析当事人引起差错原因的做法不能说没有道理, 但仅仅抓住这一点很难杜绝差错事故的发生, 也应该考虑管理方面的原因, 找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷, 分析主观因素和客观因素, 不断完善各项管理制度, 提高护理人员的安全护理意识, 规范护理行为, 制订有效的防范措施并认真落实, 才能真正预防差错事故的发生。

摘要：从护理人员素质、工作环境及条件、护理管理水平方面对护理差错发生的原因进行分析, 指出发生护理差错事故的原因及护理管理中存在的缺陷。强调防范护理缺陷, 必须强化科室管理及护理人员综合素质的培训, 提高护理队伍的安全文化意识, 规范护理行为。

关键词：护理差错,业务素质,业务能力,工作场所,临床环境,管理水平

参考文献

[1]金紫云.SHEL模式与差错事故防范[J].中国误诊学杂志, 2001, 7 (1) :1087.

[2]王虎娥.护患纠纷发生的原因及防范对策[J].护理研究, 2008, 22 (5C) :1392-1393.

[3]苏叶萍.强化法律及服务意识预防护患纠纷[J].护理研究, 2007, 21 (6C) :1661-1662.

[4]何红英, 史东芳.浅谈新时期护患纠纷的原因及防范[J].护理研究, 2005, 19 (7C) :1389-1390.

[5]李华.护患纠纷发生的原因及防范措施[J].护理研究, 2006, 20 (11A) :2896-2897.

[6]张小丽.护患纠纷的原因及防范[J].护理研究, 2006, 20 (3C) :828-829.

3.浅谈护理差错发生原因及应对措施 篇三

医疗护理安全是医院生存和发展的基础，护理安全管理是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，在临床工作中，如何规范护理服务行为，强化质量意识，做到以病人为中心，安全第一，最大限度地降低護理差错的发生，确保病人安全，是医院护理管理者需探索的课题。根据多年的工作经验在此浅谈护理差错发生原因及应对措施。

1 原因分析

1.1 责任心不强、粗心大意是常见的原因。在护理操作过程中，工作马虎，不安心本职工作，思想不集中，凭印象操作，甚至玩忽职守，对患者的安全造成威胁，危害也是最大的。

1.2 规章制度执行不到位是护理差错的重要原因。大多数的护理差错是由于没有认真执行查对制度引起的，由于没有认真执行查对制度错接液体、发错药、错注射等情况多次发生。年轻护士在工作中没有形成很好的工作思路、没有形成自己一套有效的工作方法，完成每班的工作就成了最高的要求，特别工作量大时，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略了查对环节。年资高的护士长期工作中形成了思维定势，在工作中存在先入为主的思想，进行操作时想当然的做法导致差错隐患的发生。

1.3 技术水平低是护理差错发生的主观原因。有些护士平时不阅读专业理论书籍，不及时掌握新技术、新业务，工作能力有限。在实际工作中，病情观察能力差，思想上又不重视，导致工作中差错的发生。

1.4 护士的心理、生理原因。护士本身的身体素质差，工作压力大，心理状态不稳定也易引起差错事故的发生。

1.5 其他原因。如病人频繁的转床、同一病房同名同姓同音者、护士频繁的换科、重点时间（午班、夜班）、工作量大时均易发生差错事故。

2 应对措施

2.1 科学管理、合理安排。护理管理体制是护理安全的核心。只有管理到位，护理安全才有保障。要注意新老搭配，积极疏导护士的不良情绪，强化每位人员的工作责任心、护理安全意识，做到预防为主，防患于未然。

2.2 严格执行各项规章制度和操作规程，尤其要严格落实好查对制度。

2.2.1 三查七对。在工作中严格执行三查七对制度，遵循严谨的工作作风，保障护理安全。

2.2.2 反问式查对。恰当使用反问式的查对制度，减少差错的发生。采用反问式查对，可以强迫大脑注意力集中，减少用药差错发生，能有效提高护理质量并在一定程度上提高患者的满意度。

2.2.3 严格医嘱执行单使用。电子医嘱执行单直接打印，不经过转抄，减少中间环节，确保医嘱单准确无误，每位患者的输液巡视挂于床头，方便执行者查对签名，并有利于监督医嘱执行情况。

2.3 加强业务培训，提高护士业务能力。要鼓励、支持护理人员不断学习，提高业务水平和应用能力。并强化三基训练，树立终生学习的理念，定期组织业务学习，护理查房及操作技术训练，同时使护理人员对临床中出现的新技术、新设备及时、详细了解，这样可以不断提高护士的业务素质，避免护理差错的发生。

2.4 加强自身修养、融洽护患关系。护士在工作过程中除加强自身的业务修养和强化服务意识外，更重要的是提高自身素质，要培养过硬的心理素质，始终保持良好的工作状态和心理状态，要和患者善于沟通，使患者消除担心，充满信心，同时融洽了护患关系。

4.护理差错案例 篇四

2017-03-04 天天吉祥l...来源

阅 1988 转 27 转藏到我的图书馆 微信 分享：

案例一

某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支 胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

3、在配药前要做到二人查对。

案例三

某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析

1、临床经验缺乏。

2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。

吸取教训及整改措施

1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。

2、护士应掌握禁食病人的补液原则。

3、切记凭主观印象行事。

4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。

5、加强低年资护士专科知识的培训。

案例四

某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。

2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。

3、高年资护士责任心强，值得表扬。

吸取教训及整改措施

1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。

2、加强低年资护士专科知识的培训。

3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。

案例五

患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“

10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

原因分析

1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。

2、自信凭印象，不谦虚。

吸取教训及整改措施

1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。

2、执行任何操作时，不能违反操作原则。

3、切忌自信凭印象进行操作。

4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。

5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。

6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。

案例六

2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

原因分析

1、缺乏临床经验。

2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

3、心存侥幸心理。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部医务科。

2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。

案例七

2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。

原因分析

1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。

2、当事人凭主观印象行事。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。

2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。

3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。

4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。

5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。

6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。

案例八

2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml 菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。

原因分析

1、违反操作规程，没有详细询问用药史。

2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。

吸取教训及整改措施

1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。

2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。

3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。

4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。

5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。

6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。

案例九

2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。原因分析

1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。

2、违反输血操作规程。

吸取教训及整改措施

1、加强学习，提高护理人员的安全意识。

2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。

3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。

4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。

案例十

2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。

原因分析

1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。

2、违反操作规程。

吸取教训及整改措施

1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。

2、定期组织学习考核护理核心制度。

3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。

案例十一

2007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。

原因分析

1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。

2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。

3、基础护理工作不够扎实。

吸取教训及整改措施

1、护士长、责任组长加强监督检查力度。

2、加强学习，提高护士主动服务意识。

3、责任护士加强巡视及加强基础护理。

4、组织护士学习相关护理制度。

5、全院通报，吸取教训，引以为戒。

案例十二

2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml 肌苷0、4 10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。

原因分析

1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。

2、违反操作规程，无严格执行四查七对。

吸取教训及整改措施

1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。

2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。

3、加强培训，提高护士的安全意识。

4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。

5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。

案例十三

2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。

原因分析

1、当班护士违反了执行医嘱的制度。

2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

吸取教训及整改措施

1、召开科室护士会议，通报此事。

2、组织全科护士学习相关制度。

3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。

4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。

案例十四

2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

原因分析

1、当班护士违反了查对制度。

2、欠缺护患沟通技巧。

吸取教训及整改措施

1、要求每个护士都要加强“四查七对”。

2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。案例十五

2007年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。

原因分析

1、护理安全意识差，工作不够专心。

2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。

3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。

吸取教训及整改措施

1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”

2、向患者赔礼道歉。

3、赔偿病人当天的医药费。

5.护理差错检讨书 篇五

尊敬的护士长：

您好，现就xx月xx日的工作中出现的差错做出检讨。

首先由于我的工作不认真的原因，没有把当班工作做好，当天由于我工作的马虎大意，未及时观察病人头孢皮试结果，事后为图一时省事，并未及时重做皮试，以至于后来出现差错，工作中出现了不应该的失误，给病人及家属带来了心理负担，也在科室造成了极坏的影响，再此我做出深刻检讨！并保证：在今后以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己未能在工作中做到“慎独”和未能按照制度要求执行，造成病人的不必要的麻烦。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告告诫自己要吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

我要对这次事件引以为戒，在今后的工作中我严格要求自己，树立全心全意为患者服务的思想，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，增强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，严格执行医院和科室的各项规章制度。继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。虚心向老师们学习，欢迎他们对我的指导并指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，向患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。

通过次事故使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。

经历过这次事件后，我感到自己在工作责任心上仍就非常欠缺。加强自己的工作责任心和工作态度。认真克服工作懒散、粗心大意的缺点，努力将工作做好，以优异工作成绩来弥补我的过错，以后保证决对不再出现同样的错误。

6.加强医院输血管理避免差错的发生 篇六

1 加强输血科的管理工作

1.1 检验人员培训

输血相容性检测需要对实验室所有操作人员做系统的理论和技能操作培训, 目的在于加强操作员工的责任意识和安全意识, 这就需要操作者掌握一定的理论知识, 更要求操作员掌握具体的操作程序、步骤和每个环节。在进行理论和技能培训后还需要有对应的考核, 只有考试达到标准后, 才能上岗。

1.2 交叉血样的检查处理

遵照SOP操作规程, 认真核对标本与送检单的信息是否正确, 包括患者姓名、标本的质量状况等。对于抗凝全血标本应放置于37℃水浴30 min, 以利于血清的析出。采集血量要求不少于3 ml, 急用标本3000转/min, 离心10 min, 分离血浆和血细胞。关注离心质量, 对检验结果会有影响, 比如纤维蛋白原。的非特异性反应, 一些因素能形成假阴性结果, 比如非特异性反应等, 溶血的标本红细胞破坏后, 这是因为红细胞内会有酶类物质所引起。全血标本经过检验后的应放在4℃冰箱进行保存, 在全血的有效期内以备复检;对于血清标本在全血有效期到达后半年内, 这是血清保存期。有些标本需要复查就必须有明确的标识, 并且注明复检的项目。对于需要复查的标本需要保存应放置在污染区。对所有的标本都应一律视为具有传染性的病原物质。

1.3 入库血液的检查

全血血液成分入库前要认真核对验收。包括运输条件, 物理外观、血袋封闭及包括是否合格, 标签填写是否清楚齐全供血者姓名或条形码编号、血液品种、容量、采血日期、血液成分制备的日期及时间, 有效期及时间、血袋编号及条码, 储存条件等。

1.4 试剂质量的控制

为提高检测试剂的敏感性和特异性, 选择质量可靠的厂家生产的检验试剂, 并定期的对检验试剂进行批间对照和批内重复性试验, 并参加全国的质控。

1.5 检验过程的质量管理

遵照SOP操作规程要求, 严格按要求操作。每个实验都按照标准操作规程进行, 要求检查者和审核者操作的习惯也得一致, 以利于核对。

1.6 检验结果和检验记录检验结果的质量管理

如何管理好检验记录, 通过《临床用血管理办法》中有对应的各项规定。因为记录反应了献血者和受血者的基本情况, 这属于原始的记录, 若应为输血发生医疗纠纷我们可以拿出这些记录进行举证倒置, 这点很重要。因此在平时工作中, 需要对记录的收集、保持并整理, 并给予高度重视, 控制程序与检验记录需要完整。检测记录包括标本的等级处理保存销毁记录试剂管理记录和试剂使用记录, 检查结果的分析记录, 质量控制记录, 试验时的分析记录, 检测结果的分析记录, 质量控制记录试验管理及使用记录, 实验室安全记录, 仪器使用记录, 医疗废物处理记录, 试剂冰箱温度记录。要求书写这些记录要字迹清楚, 有完整项目内容、没有缺项和漏项, 若有些地方要更正时必须保证原始内容清晰可辨、并需要您所更改的内容、原因和日期、并在更改处签名, 确保更改内容正确有效。

2 交叉血样的采集、血液的运送及输注过程中的安全

2.1 交叉血样的采集、运送和保存

因交叉血样采集错误而发生的输血反应现象是屡见不鲜的, 而且这种错误的后果往往是很严重的。为了保证标本的质量, 必须严把标本采集关要求两名护士同时在场, 留取标本的试管要干净, 保证血标本标签粘贴端正。保证标本完整保证标本完整、无渗漏、无污染、无稀释、并标明采血日期及采血时间。

2.2 标本的存放与血袋的运输

标本应装在防水防渗漏防物理损害的容器中, 血袋的运输应过程保证“冷链的温度 (2~8℃) ”。

2.3 输血的时间、温度和速度

输注的环节也是常发生问题的环节。开始输注的时间是血液离开冰箱30min之内, 输注全程的时间是4 h之内。血小板应立即输注, 20 min之内尽快输完。新鲜冰冻血浆应30 min之内输完, 输注速度是9~14 ml/min。

2.3.1 血液的加温

通常在血液输注速度不快时不需要加温处理。但是低温的血液可造成输注的静脉痉挛, 可采用干燥状态下缓解症状, 只是防止烫伤。输注的环节也是常发生问题的环节, 有的护士在血液输注前加热, 人为造成血液凝集成块、溶血, 应特别培训。当输注速度>1 000 ml分时, 血液低温是导致心脏骤停的一个因素。在特殊情况下, 如大量快速输血, 新生儿换血治疗患者体内存在具有临床意义的冷凝集素等情况下, 是需要适当的专用的血液加温器加温的。

2.3.2 输血速度

输血速度根据患者的具体情况及耐受情况进行调整。通常, 开始时输血速度较慢, 一般为5 ml/分, 观察输血反应和循环系统耐受情况都正常可适当加速至10~15 ml/min, 通常每30~40 min输完200 ml。心功能不全和老年患者输血速度应减慢。儿科输血速度30 ml/h, 即2~4 ml/min。以上情况均应根据患者具体情况而定, 如不能按照规定输注, 应在患者能承受的范围内, 尽快输完。

参考文献

[1]田兆嵩.临床输血学[M].2版.北京:人民出版社, 2002:61-62.

[2]杨天楹, 杨成敏, 田兆嵩.临床输血学[M].北京:北京医科大学 (中国协和医科大学联合出版社) , 1993:21-12.

7.门诊输液室差错发生的原因及对策 篇七

关键词：门诊输液室护患纠纷常见原因预防

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0468-01

1输液室常见的纠纷隐患

1.1服务意识淡漠。部分护士缺乏“以患者为中心”的服务理念，在回答患者提问时态度冷漠，言语生硬，解释工作不耐心，主动服务意识差，对患者的合理要求未及时给予处理。

1.2护士数量不足。患者普遍反映，输液患者多而护士少，使部分患者等待时间过长。较多在护士穿刺成功后不能经常巡视患者的输液情况，不能及时更换液并给相关的用药指导，而是患者输液过程中有问题再找护士。

1.3护理人员素质参差不齐。护理人员的工作经验、业务水平、应急能力存在差别，因此常规护理操作的熟练度、静脉穿刺一次成功率、对于突发情况能否迅速、准确地采取相应措施等都存在差异，易引起患者的不满和不信任。

1.4工作中责任心不强。如：①护士在配药的过程中未严格执行查对制度，因工作忙乱未按操作流程或按定式思维方式导致配错药物。②注意力不集中将不同药物加入同一液体内，或对小剂量药品计算错误致使药液配错。③对药物的配伍禁忌不明将存在配伍禁忌的药物在同一瓶中配制。④未认真查对输液组数以致出现差错，使患者产生疑问。

1.5护患沟通不佳，患者期望值过高。有研究显示，80%的护理纠纷是由沟通不良或沟通障碍产生的。随着患者自我保护意识的不断增强，加之患者对护理工作及自身疾病缺乏了解，一旦患者的期望值得不到满足，就容易造成过分苛责医务人员的行为。再有护理人员在进行相关操作前，未向患者说明或解释不到位，在与患者沟通不佳的情况下进行操作，使患者产生不满。

1.6护理人员自我保护意识欠佳。部分护士忽视有关法律、法规，法律意识不强，在回答患者及家属的咨询时，言语不慎，与医生解释不一致，或解释不清有关医疗方面的问题而随口乱说，从而引发护理纠纷。

2管理措施

2.1为适应新形势下患者对护理服务质量的要求，护理人员要改变观念，牢固树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，不断强化优质服务意识，尊重患者的合法权益，要有爱心、同情心、责任心，视病人如亲人、朋友。实行首问负责制，回答的结果要使病人满意，在优化护患关系中，沟通极其重要。

2.2增加护士数量，充分调动护士的主观能动性。根据不同时间段输液工作量的不同，合理安排护士人数；安排备班护士，随时准备应对突发情况。随着药物的广泛应用，有统计表明：因药物不良反应导致死亡的病例，占全部死亡病例的7.7%，因此护士在输液过程中，应多巡视患者，及时耐心的回答患者提出的问题。同时根据患者的个体差异及病情不同，给予有针对性的健康教育。

2.3狠抓基本功训练，提高“一针见血”率，减轻病人及家属的痛苦。针对新护士及轮科护士的特点，制定详细的培训计划，督促护士利用业余时间刻苦练习静脉穿刺、急救操作；在带教工作中做到放手不放眼，使她们既有良好的服务态度，又有严谨的工作作风；平时工作中遇到疑难问题及时向高年资护士及护士长请教，不断总结经验，精益求精，共同提高护理技术水平；严格遵守医院的各项规章制度及操作规程，保障护理安全；能使用预见性的眼光观察病人，发现问题及时解决。

2.4加强职业安全教育。通过教育不断提高护理人员的职业安全意识和责任心。①法制、法规的教育。随着医疗体制的改革，医院定期组织护理人员学习《医疗事故处理条例》，正确认识和对待举证责任倒置，结合临床医疗差错事例进行剖析，总结经验教训，以引起护理人员的高度重视。②护理专业知识与技术的教育。讲解、多培训，主要是让护理人员熟练掌握操作技术和专业性知识，及时补充新知识，不断提高其业务素质。③加强职业道德教育，规范护理人员的职业道德行为，端正工作态度，工作时一丝不苟，全心全意为患者服务。总之，护理人员必须严格遵守医德规范，正确掌握护理操作规程，规范服务行为，排除一切可能引起差错事故的隐患，从而有效地保证护理质量。

2.5加强护患沟通，建立和谐的护患关系。护患沟通是护士与病人之间的信息交流及相互作用的过程，有效地沟通是改善护患关系的重要途径。门诊输液室人群集中，流动性大，病人都希望能优先输液，易导致忙、乱、易引起护患之间、病人之间的争执。因此护士要学会运用良好的沟通技巧，如微笑服务、亲切真挚的语言、换位思考等来化解矛盾。工作中也要不失时机的、适度的与病人进行交流，鼓励病人表达内心的感受，消除影响疾病的不良情绪。

3护理风险

8.护理差错事故的防范措施 篇八

1、增强法律意识

加强对护士法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行。

2、加强基本知识和基本技能的学习培训 全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。

3、认真执行交接班制度

值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等；一巡视：对所有患者巡视一遍。

4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等

5、防止错误的执行医嘱

医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。

6、防止各种药物注射时发生差错

严格三查七对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。输液时把握配伍禁忌，液体应随加随换。

7、防止服药差错

不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，随时观察用药效果及不良反应。

8、防止输血差错

严格遵守输血制度防止差错发生。

9、预防护理并发症

昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。

10、加强病房治理，防止意外情况

劝说患者及陪护不要使用电器，防止患者走失、自杀、坠床、烧伤、烫伤、电击伤等；保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。

11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。

12、防止采集标本时发生差错采集标本时应做好查对制度，并建立登记本，护士与化验室收标本人员共同核对登记，并签全名。

13、护理记录应客观真实、准确、及时、完整并使用医学术语，不得刮、涂、贴等并注重文辞修饰，从而最大限度的降低护患纠纷。

14、言行举动

9.护理差错、事故登记报告制度 篇九

为预防护理差错的发生，各科室应建立严格的护理差错登记报告制度，建立差错、事故登记本。

1．保护患者：发生差错后，要立即通知医师，密切观察病情，积极采取补救措施，尽可能将错误的危害降到最小。

2．逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长。

3．封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，发生严重差错的各种有关记录、检验报告及造成差错的药品、器械等均应妥善保管，并及时送检。不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

4．登记填写《护理差错登记表》

5．组织讨论：科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

6．处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分、停职反省、待岗等处理。

7．严禁隐瞒：发生差错的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

8．护理部应每月进行差错分析，制定防范措施。

10.发生护理差错 篇十

【摘要】提高产科服务质量，是产科工作者目前面临的重要问题。近两年来，我们针对医疗护理实践中存在的问题讲行总结分析，采取了一系列的积极有效的应对措施，取得了良好的效果。

【关键词】产科护理差错；防范；护理管理

提高产科服务质量，是产科工作者目前面临的重要问题。近两年来，我们针对医疗护理实践中存在的问题讲行总结分析，采取了一系列的积极有效的应对措施，取得了良好的效果。

1 提高助产技术

1.1 助产士的素质差异大：由于低年资聘用制的助产士增多，加之剖宫产的比例增高，平产接生机会减少，致临床经验不足，产程观察水平不高，应变能力差，不能及时发现异常问题，处理问题，潜伏的安全隐患增多。

1.2 助产技术操作失误：产科技术操作有其特殊性，绝大部分为有创性操作，且很多操作需要手法和经验灵活运用。有些操作技术根本无法用语言文字来表达，也无法在直视下进行，只有心领神会用“心”来操作，稍有闪失就会影响母婴安危。如产时确诊性的阴道检查、保护会阴的技巧、产时会阴侧切的角度、会阴缝合技术、臀位接生等，是产科工作中经常遇到的问题，如有失误则会伤及母婴。

2 重视医德医风

2.1 服务态度生硬，用语不当：孕妇临产后心情难免急躁、恐惧、孤独，她们渴望得到医护人员的关爱、呵护。但有时在工作中能听到“生孩子是自己的事，我们帮不了你。”“生孩子哪有不疼的，不疼就生不出来。”等等诸如此类生硬的话，这无疑对孕妇是一种无形的打击，在心理上造成不安全感，产后一旦母婴病情有变，则引发纠纷。

2.2 服务工作不到位：主要体现在入院宣教不到位，没有很好的履行告知义务，对病人的隐私不够尊重，对病人的主诉不够重视，未主动关心安慰病人，使病人感到自己没有得到充分重视而产生不满情绪引发纠纷。

2.3 病历记录方面：①对产程观察中出现的异常情况、处理措施、抢救经过、记录不详尽；②缺乏医护在治疗护理上的沟通，出现医护记录不一致的现象；③由于产科病历具有表格多、病情变化快、风险记录多的特点，稍有疏忽就容易出现笔误。

3 防范对策

3.1 加強管理： 对特殊病人，如：孕妇、新生儿等自我照顾能力较差的群体，安全防范制度不完善，危险地段无安全警示标志，有病人跌倒，烫伤等意外事故发生的隐患。

3.2 对住院病人管理不严：由于医护人员对病人迁就、照顾、放弃原则，最后导致不良后果。如住院孕妇请假离院，孕妇及家属开始请假时，态度友善，而孕妇一旦离开后分娩发生问题，反过来追究医院的责任。

4 护理管理

4.1 完善病区安全管理制度：根据本科特点制定护理安全防范措施，完善入院安全告知相关内容，对常见急危重症提出应急预案，对新生儿、孕产妇等高危人群制定意外伤害防范预案。

对于火灾、盗窃、停电、中心氧压及中心负压不足等事件发生时，如何处理和上报做详细规定，危险地段设立了温馨警示标志。病人请假实行经治医师审批签字，家属申请签字制。规范平产的处理常规、程序，新生儿沐浴的处理程序，完善了产房工作制度、查对制度。明确规定护理人员应严格执行操作常规，一旦发生差错纠纷必须以群体的力量面对，积极处理，避免事态扩大。同时强化质量安全意识，自我保护意识，利用一切机会如每月的例会、周会、晨会进行医疗安全教育，做到警钟长鸣。

4.2 加强护理人员的综合素质的培训，注重专科知识学习。医务人员要不断自我完善，加强业务学习提高业务素质，这是防范医疗纠纷的根本。因而，除积极参加院内院外的各种学术活动外，科内每月定期组织业务学习，由经验丰富的老助产士、老护士轮流授课，讲理论谈经验。对新上岗的年轻同志进行岗前培训，临床带教、试用、考核合格后方可上岗。同时选派青年骨干外出进修学习，鼓励大家参加函大，自考等学历提高学习，以提高助产士、护士的理论水平，丰富专业知识。

4.3 加强人文关怀，掌握沟通技巧，建立良好的护患关系。护理工作者必须加强自身的人文素养，把体现“以病人为中心”的人文精神融入到护理工作中去，良好的护患交流正是这种理念的体现。用礼貌的用语、热情的关爱、优质的服务赢得患者及家属对护理工作的认可信赖。

4.4 重视产科病历记录，提高书写质量：病历是医务人员诊疗活动中对患者健康状况和诊治过程的全面原始记录，具有重要的法律作用。应认真执行病历书写规范，做到如实记录，及时汇报[J]。

参考文献

[1]甄丽基.防范医疗事故的临床实践与成效[J].现代临床护理，2004，3（4）：50

11.发生护理差错 篇十一

1检测错误

1.1 血型错误

外出采血队现用的血型鉴定为长春博德生物技术有限公司抗A、抗B血型定型试剂, 抗O、抗B这种鉴定法, 虽然时间较快, 但有时反应凝集较慢, 抗O端或抗B端凝集较慢, 工作量大时, 操作者就可能按正常的程序很快确定血型, 如果是多次献血者, 就可能在献血档案的微机内发现错误, 如果是首次献血者, 操作者就可能将血型错误标示在献血码上, 并输入献血微机档案, 并由采血护士将条码一一贴在采血袋的各要求部位, 使采血管、血辫、血袋、血型完全错误。

1.2 乙肝表面抗原 (HBsAg) 检测有误

金标试纸检测HBsAg, 由于受气温检测时间长短的影响, 检测的结果就会有误差。为减少血资源的浪费, 检测人员一定严格按照实验室操作规程, 在气温低的情况下, 必须使用加热板。工作量再大也应按《血站实验室质量管理规范》要求, 严格执行操作规程。

2信息录入错误

内江市中心血站现使用的录入系统为唐山现代工程技术有限公司现代血站标准化管理系统, 将工作几年来最常发生信息录入错误的为血源登录差错, 所以录入人员也应该经过严格的培训, 加强学习, 提高责任心, 加强防范意识, 准确无误的录入每位献血者的相关信息。

3采血人员容易发生的错误

(1) 采血袋是否有霉变、渗漏、过期; (2) 乙醇、碘酊是否在有效期内使用; (3) 消毒液的有效期也应经常认真检查; (4) 采血使用的采血秤、热合机是否每年都经过了强检; (5) 采血人员疏忽致锐器刺伤血袋, 或血袋热合口不严出现渗漏, 造成血液污染。所以采血人员在每采集一袋血之前都应严格检查血袋的有效期, 是否有霉变, 保养液是否精泽无异物, 每天领取的血袋和相关物品的数量、使用情况都应严格做好记录, 及时补充和调整。热合后每一个热合点都应仔细检查有无渗漏。

4对献血者的伤害

在采血过程中, 献血者情绪过度紧张、劳累或空服献血时, 由于护理人员工作不到位, 往往给献血者造成伤害。如果在采血过程中, 详细告知献血者献血前后的注意事项, 在献血过程中工作人员对献血者多观察、多交流、多沟通, 发现异常情况及时停止采血, 就可避免伤害事件。

5服务投诉

(1) 随着无偿献血法律法规的出台, 对保护献血者的要求越来越贴切实际。随着社会的进步, 人们的法律意识增强, 对献血的服务质量和要求也不断提高。特别是外出采血人员, 由于采集相对集中, 献血人员等待时间相对较长, 经常有献血者抱怨, 此时工作人员的态度一定要和蔼并耐心的解释, 尽量提供优质的服务。 (2) 采血护工一定要加强学习, 不断提高自己的业务水平, 提高一针穿刺成功率, 减轻献血者的痛苦, 这样不但可以减少投诉也可以稳定献血队伍, 并使献血者队伍不断壮大。 (3) 由于采集血液是面向各医院的患者, 而且血液的保质期只能在2～8℃的恒温水箱内储存35d, 这样就造成了有时某种血型偏多, 在短期内如果未用于临床, 那么就可能偏型限采, 这样如果解释不到位, 献血者献血的愿望未被满足, 便会影响其积极性, 引起投诉。所以一个优秀的外出采血工作者, 不但要练好自己的操作技术, 要有高度的责任心, 而且要不断提高自身的素养, 做到有爱心、有耐心。

6交接错误

每天采血结束, 采集血量较多, 在回站交接问题上也是一个容易产生错误的地方。 (1) 交接的各血型的数量差错; (2) 采集各血型的采集量的错误; (3) 献血者由于多种原因, 未圆满完成此次采集任务, 采集的量不够, 未交接好, 造成当天整个采集量的误差。所以交接人员双方都应有高度的责任心、耐心、细致的做好数量的交接, 并做好相关的各项记录。

12.护理差错后待岗培训计划 篇十二

北大集团平顶山市中心医院

护理部 陈香芝

本着人性化管理的理念，以让护理差错当事者尽早返回工作岗位为目的，特兼顾护理基础理论、基本技能、护理伦理、法律意识等制定本培训计划，该计划为期一周，每日活动安排如下： 第一日：1.护理差错后心理疏导；

2.护理差错要因分析，由当事者本人针对自己工作中出现的各种差错原因进行剖析。

第二日：1.护理职业状况评估：

护士职业价值观、注册护士核心能力 2.学习护理差错事故案例；

3.书写学习护理差错事故案例后感想。

第三日：1.学习护理核心制度；

2.学习护士管理条例、护士伦理道德规范；

3.理论考核：护理核心制度、护士管理条例、护士伦理道德规范主观题（案例、论述）。

第四日：基础护理学内容摘要

第五日：医学技能培训中心基础护理及专科护理操作培训 第六日：医学技能培训中心进行基础技能考核 第七日：专科护理学：学习专科常见病的护理并考核

依据差错当事者理论及实践水平适当缩短或延长培训期，培训结束归档资料如下：

1.当事者差错原因自我剖析书面材料 2.基础护理及专科护理操作评价表 3.基础护理及专科护理理论考核表 4.核心制度及应急预案考核成绩单 5.护理安全事故案例学习感想书面材料

附录：考核内容

1.皮内注射技术

2.密闭式静脉输液技术

3.女患者导尿术

4.经口/鼻吸痰术

5.胃肠减压术

6.口腔护理技术

7.心肺腹基础生命支持技术

8.静脉注射技术 9.微量泵使用技术

13.护理差错相关因素及预防措施 篇十三

【摘要】目的：探究分析护理差错发生的原因及相应的预防措施。方法：回顾性分析我院2013年3月至2016年3月期间，护理人员发生的42例护理差错事件，总结相关因素及预防措施。结果：42例护理差错事件中0级事件5例（11.9%）、Ⅰ级事件21例（50.0）、Ⅱ级事件11例（26.2%）、Ⅲ级事件5例（11.9%）；10:00~12：00、12:00~14:00、18:00左右是发生护理差错的高峰时段；最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）；发生人群为学历中专32例（76.2%）及护士29例（69.0%）、护师12例（28.6%）。结论：护理人员需要加强自身专业素质，培养风险意识，认真执行操作规程，最大限度避免护理差错事件的发生。【关键字】护理差错；因素；预防措施

在患者临床治疗过程中护理工作十分重要，任何的护理差错都可能会威胁到患者的生命安全，因此，预防和控制护理差错是医院管理的首要任务[1]。本次研究回顾性分析我院三年间发生的42例护理差错事件，并总结相关因素和相应预防措施。1.资料与方法 1.1一般资料

我院在2013年3月至2016年3月期间，护理人员一共发生42例护理差错事件，所有差错事件均被我院护理部详细记录于《护理差错登记表》[2]中，本次研究对差错事件的特点、原因进行分析，并制定相应预防措施。1.2方法

1.2.1护理差错的界定

护理差错是指护理人员在护理过程中，由于自身原因，不按操作规程工作，或因查对不严造成打错针、用错药及遗漏处置等情况，给患者的身心健康造成严重的影响和痛苦，但未造成死亡的情况。1.2.2护理差错的分级

护理差错的分级标准依据香港医管局制定的《不良事件管理方案》[3]中不良事件的分级标准：0级：事件在发生前被制止；Ⅰ级：事件发生并且已经执行，但未对患者造成伤害；Ⅱ级：对患者造成轻微伤害，但生命体征无影响，需要进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：对患者造成中度伤害，影响患者的生命体征，需要进行临床观察和简单处理；Ⅳ级：事件发生并造成患者死亡。1.3统计学方法

本次研究资料均采用统计学软件SPSS17.0进行分析处理，计数资料使用（n，%）表示，用χ²进行检验，P<0.05具有统计学意义。2.结果

2.1 42例护理差错的级别

本次研究中，护理人员发生42例护理差错事件，其中0级事件5例（11.9%）；Ⅰ级事件21例（50.0）；Ⅱ级事件11例（26.2%）；Ⅲ级事件5例（11.9%）；Ⅳ级事件0例（0）。发生5例Ⅲ级事件中有4例为给药错误，1例为化学烧伤。主要涉及药品为氨茶碱、胰岛素、抗生素等[4]。2.2护理差错事件高发时段

对本次研究中的42例护理差错事件进行分析，总结最容易发生差错的三个时段：上午10:00~12：00（44.26%），这段时间是治疗最集中的时段；中午12:00~14:00（18.62%），午休时间护理人员较少；下午18:00左右（37.12%），这段时间为交接班时段。2.3护理差错的分类及原因

由表1、2可见，最常见的护理差错为药物治疗失误27例（64.3%），出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例（61.9%）。

表1 护理差错的分类

差错类型 药物治疗失误 技术操作失误 临床护理失误 例数（%）27（64.3）

差错分类

药名错误、剂量错误、药物执行时间不正确、给错患

者、漏做皮试、多投药物或少投药物

导尿管至患者尿道损伤、为使用抽药空注射器给病人

注射

手术使用导尿管型号错误、未按要求留取标本、混淆

病人血液样本、标本遗失、抱错婴儿

表2 护理差错发生原因归类

差错原因 例数（%）

差错原因分类 3（7.2）

12（28.5）不认真执行查对制度 没有严格执26（61.9）

未认真查对医嘱出现纰漏、不认识药名未问清楚、未认真查对患者姓名和床号、未查对药品剂量和用法 手术过程中未清点物品出现纰漏、操作违反规程要求、不按要求处理标本、未按时巡视病房 行规程、工14（33.3）作要求 专业技能不熟练 2（4.8）

药品使用方法不熟悉、药品使用剂量不熟悉

2.4不同学历护士发生护理差错事件情况

42例护理差错事件发生的当事人学历中，中专32例（76.2%），大专10例（23.8%）；职称情况：护士29例（69.0%），护师12例（28.6%），主管护师1例（2.4%）。3.讨论

近年来，随着社会不断的进步，患者的法律意识越来越强，“医患事件”不断增多，加之许多断章取义、哗众取宠的舆论导向，导致护患关系日益恶化，不仅破坏了医护人员的自身形象，也影响了医院的正常工作运转[5]。护理工作是医院中必不可少的主体，是保障患者生命安全的重心，同时也是容易产生医疗纠纷原因之一，护理差错即为医疗纠纷的一个组成部分。

如何有效避免护理差错的产生是医院亟待解决的问题，本次研究通过对我院三年间发生的42例护理差错事件进行分析，提出以下预防对策：①加强安全教育、建立风险意识：护理人员不仅需要增强自身的专业技能，更加要增加职业道德，增强工作的责任感，提高护理过程中的安全认知，明白差错事件的严重性，尤其是新入职的护士，一定要进行“护理安全”培训，认真执行查对制度，严格遵守操作规程。②完善制度、加强管理：制定科学、完善的医嘱处置操作规程，完善各类检查标本的留取规程，在护理过程中做到“三查七对”，做好护理差错的预防工作。③加强专业技能培训：通过制定专业的知识培训计划，提高护理人员的专业技能和护理常识，降低护理过程中因新药品不了解而造成的差错。④合理分配人力资源：实施弹性排班，加强节假日的监控工作，提高护理人员的工作效率，在排班过程中需要保证每班必有一位护师以上人员值班，节假日需安排护士长进行值班，加大监控力度，保障患者的就医安全。⑤加强风险管理制度：成立风险管理委员会，定期对各科室的护理工作进行风险评估，如发现可能导致风险的因素，需要及时进行讨论和解决，最大限度减少护理误差。

因护理误差而导致的医疗纠纷存在这多种多样的原因，在总结这些原因的同时，还需要在临床护理工作中尽量避免犯错误，加强自身素质，提高专业技术水平，严格按照操作规则执行，加强护理服务质量，同时增进与患者的沟通，取得患者的理解，从根本上避免护理差错事件的发生。参考资料

14.护理差错分析及防范措施 篇十四

1 门诊护理工作易发生差错的主要原因

(1) 缺乏人文关怀, 对患者态度冷淡; (2) 工作中未能严格执行查对制度, 注意力不集中, 易出现抄错、漏抄医嘱, 输液过程中出现错换液、漏输液的现象; (3) 工作缺乏责任心, 不能及时巡视; (4) 法律意识淡薄; (5) 专业知识欠缺, 技术水平较差。

2 护理防范措施

2.1提倡人文关怀, 加强护患沟通、交流, 构建和谐护患关系首先, 我们要善于与患者沟通、交流, 门诊护理人员对患者应具有爱心和同情心, 要主动与患者交流, 满足患者需求, 对患者提出的问题要给予耐心解释, 及时传达患者的病情和执行医嘱情况, 理解他们的情绪和感受。这样才能提高患者对治疗和护理的依从性, 才能有利于提高患者的满意度, 减少医患纠纷的发生。

2.2加强查对制度, 严格执行“三查八对一注意”“三查八对一注意”是杜绝护理工作中发生差错的一个重要环节, 它贯穿于护理工作的全过程, 操作时不能疏忽大意, 注意力不集中, 不能有半点侥幸心理和麻痹思想。在社区门诊碰到的都是常见病和多发病, 输液治疗是使患者康复的一个重要手段, 严格执行查对, 将医嘱输液执行单每一步或每一组抄成瓶签, 标上组数或步数, 贴于输液瓶上, 这样可以防止错拔针和漏输液的现象, 查对时还可采取让患者说名字、年龄查对。既杜绝了外界环境的干扰, 也使患者在护理中由被动变为主动, 积极参与到护理中来, 增加了护患之间的合作与信任。

2.3加强专业知识培训, 提高理论技术水平, 熟练护理技术操作规程门诊护士要加强护理理论知识的学习, 加强护理知识1 000题的学习, 加强护理基本技术操作规程的学习, “三基”知识的学习, 精通专业理论知识。正确的护理技术操作程序是建立在正确的理论知识之上, 每个护理人员都要加强基本功训练, 才能在抢救危重患者的关键时刻发挥作用, 及时准确完成急救任务。科室定期组织学习专业知识, 定期考核, 做到不断更新知识, 提高自身业务技术水平, 护理工作的性质, 决定了对护理工作不允许有半点差错, 特别是在法治社会的今天, 在保障患者安全的同时, 也保护了我们医务工作者自身的利益。

2.4加强输液巡视、观察, 增强责任意识生活中有责任心的人总是能得到别人的尊重和信任, 门诊护士要高度树立对患者负责就是对自己负责的思想, 爱岗敬业, 做到一切为了患者, 自觉履行个自的职责, 体现自己的人生价值。不管在门诊或病房, 护士都要及时巡视, 仔细观察患者病情变化, 发现问题及时解决。坚守工作岗位, 严格交接班, 时刻铭记, 警钟长鸣, 常抓不懈, 安全至上, 责任重于泰山。

2.5增强法律意识随着社会的不断进步和文化生活水平的提高, 人们对医疗护理的质量及安全提出了越来越高的要求, 其法律观念、经济意识和自我保护意识不断增强, 护理工作的任务日益艰巨且责任重大。医疗事故和护理纠纷的发生往往是不可避免的, 加强《医疗事故处理条例》和相关医疗卫生管理法律法规的学习, 明确临床护理中的法律责任与义务, 并以此来约束自己的行为, 在实施服务过程中必须依法履行护士职责, 杜绝差错事故的发生, 这是护士适应临床护理工作, 确保医疗护理安全的基础。

2.6培养护士高尚的职业道德良好的职业道德是护士从事护理工作的基本条件, 只有具备高尚的职业道德才能忠诚于护理事业, 才能达到慎独的境界。作为护士应具备良好的思想道德素质, 主要体现在护士的责任心方面, 对工作、对患者没有责任心, 往往是产生护理差错的根本原因, 所以护士具备高尚的职业道德, 才会更好地尊重患者的各项权利, 实现患者最高利益。

3 结论

通过采取以上措施, 有效地提高了服务态度和服务质量, 在医院多次发放的问卷调查中, 患者对门诊护理服务综合满意度达到了97%, 连续5年无护理差错, 无医疗纠纷的发生, 为患者提供了优质、安全、高效、和谐的护理服务, 维护了医院的形象和声誉, 提高了医院的经济效益和社会效益。

摘要：目的分析门诊护理差错原因及防范措施。方法通过门诊护理观察与分析, 总结护理差错发生的原因, 从而使门诊护理工作差错率大为降低。结果通过学习分析总结门诊护理工作差错发生的原因与预防措施, 使门诊护士大大增强了自我防范意识和责任心, 提高了患者的满意度。结论充分认识差错发生的原因及增强自我防范措施, 使护理差错率大为降低, 维护了医院的声誉和社会形象。

15.护理差错原因分析及对策探讨 篇十五

随着我国法治建设的不断完善，医疗护理服务安全已成为社会广泛关注的热点和医院生存发展的重要基础，在护理工作中差错事故时有发生，对护理人员和患者的利益均造成影响。

护理差错是指医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。随着病人保护自己的就医权利意识的不断增强，如何防范护理差错也就越来越受到广大护理人员重视。近几年来为了较好地防范护理差错的发生，临床护理工作者在护理差理原因及防范措施方面进行了大量的研究和临床实验，取得了许多经验，现综述如下。

护理差错类型

医嘱处理错误：进行的调查结果显示，处理医嘱错误占最多（40%～48%）。如处理医嘱不够仔细。如字迹潦草、模糊、不规范的医嘱凭印象处理等，导致药物的名称、剂量、用法处理错误或漏抄医嘱、导致患者用错药或漏用药。

执行医嘱错误或漏执行医嘱：如用错药物、剂量，或执行医嘱不及时，该留取的标本未留，留取的标本未及时送检、该禁食的未禁，以致延误诊断与治疗等。

违规操作或操作不当导致的差错如使用热水袋、冰袋时造成烫伤或冻伤；该翻身的患者未及时翻身，致使受压部位皮肤发红；划破皮肤多处；手术器械、敷料准备不齐、延误手术时间；供应室发错器械包或无菌包灭菌不彻底而影响治疗的。

原因分析

归因解释：社会心理学家海德认为，人们对归因的解释为两大原则：一是情景归因，又叫外归因，或称之为外在因素，即把原因指向自己以外的因素；二是自我归因，也叫内归因，也可称之为内在因素，即把原因指向自己。归因解释的两大原则同样适用于护理差错的原因分析。①护理差错的内归因：有文献报道护士发生差错的内归因88.12%。工作责任心不强。执行查对制度不严格，护理操作不规范.为发生护理差错的主要内在因素”。工作时情绪不稳定，注意力不集中、自信凭印象、知识储备不足、工作计划性差、了解病情不充分。②护理差错的外归因：由于护理人员紧缺，工作繁忙。工作时受到外界干扰，如在护理操作过程中多次回答患者的问题或接听电话。管理制度不严谨，措施不严格。

不同职称的护理人员发生差错情况有着明显差别：有调查显示护士与护师对比有极显著性差异（P＜0.001），护师与主管护师对比差异有显著性（P＜0.01），说明低年资护士发生差错率较高，而高职称的护士发生差错率相对较低。

差错的发生与工作时间有着密切关系：据有关文献报道发生在上午的差错61.11%，中午6.57%，下午11.61%，夜班21.21%。由此可以看出上午是差错的高发时间段，而夜班次之。

护理差错的对策

严格执行各项规章制度、加强责任心培养：严格执行各项工作制度和操作程序，是保证护理工作正常运转、提高护理质量、防止差错事故、减少护理缺陷与纠纷的重要措施。加强职业道德教育，事实证明，有相当数量的护理差错是由于责任心不强造成的。每个护理人员必须认识到自己负有维护患者安全的责任，任何敷衍搪塞的行为，都会导致护理差错，给患者造成不必要的痛苦。

强化护患沟通、培养良好的心理素质：定期组织学习心理学、伦理学、沟通技巧等与患者沟通有关的知识和技能，帮助年轻护士提高沟通能力。同时将护患沟通纳入护理常规内容和质控范围，以强化护患沟通意识。培养护士高尚的道德修养和良好的心理素质，努力锻炼控制和调节自己情绪的能力，绝不把自己的喜怒哀乐带到工作中。注意排除他人打扰，保持工作的连贯性，避免脱节失误。

改善服务态度，重视专业培训：引进服务新理念，树立良好的职业形象，对患者要态度诚恳、语言亲切，避免生、冷、硬、推现象。本院开展了“文明示范岗”活动，实行“首看、首问”负责制，就是看见每一个患者都要热情接待，耐心回答询问，提供适应帮助，直到患者满意为止。为此大大改变了护士冷漠形象，由被动变为主动，赢得了患者的信赖，减少了护患纠纷。业务生疏，技术不过关是发生护理差错的重要原因之一。因此，护士不仅要熟练掌握本專业基础理论与技术操作，还要具备娴熟的抢救技能和较高的应急能力。设立护理培训中心，根据个体差异分期分批进行“三基”及“新知识、新技术”的培训，并派出护长及护理骨干去省级医院轮训，以吸收新知识，开拓视野，提高专业素质。

加强护理质控，合理调配人力资源：各科成立多个质控小组，并对照护理质控内容逐项抓落实。人人都当质控员、管理者，形成相互监督、相互把关、共同控制的质控网络，抓住容易产生差错的关键环节，经常检查回顾护理质控落实情况，定期监测，消除隐患，防患于未然。制定应急预案及各项技术操作流程，使护士在应紧状态及　日常护理操作中，有章可循；适当增加护士编制，合理配备护理人员，实行弹性化和科学化的排班制度。排班时注意老、中、青人员的搭配，能力强与能力弱的护士搭配，学历高和学历低的护士搭配。以取长补短，规避风险。

增强法律意识、合理收费：护理人员要熟悉与护理业务有关的法律法规，采用专题讲座、理论考试等形式，增强法制观念。每个月进行1次护理安全查房，对护理缺陷、差错进行分析、讨论，并提出改进措施。护理文书书写要及时、准确、完整；尊重患者隐私权，为患者隐私保密。学会运用法律手段维护护患双方的合法权益和依靠法律维护医院的权利，以减少护患矛盾，避免护理差错。合理收费，将一般项　目收费标准公布在醒目位置，严格执行物价部门统一收费标准，实施“一日清单”制度，增加住院费用透明度，避免由此引发纠纷。

良好的护理环境及护理用具的不断更新是防范护理差错的重要措施：①明亮、清洁、安静的工作环境能使护理人员身心放松，工作有条不紊，忙而不乱；外界干扰会打乱护理人员的工作程序及护理思维，是导致差错发生的不可忽视的因素。上午护理工作量大，差错发生率较高，因此要求护理人员思想应高度集中，严格查对制度，确保各项护理操作的准确性。还要严格病区的探视制度，避免病区人员过多，保证患者享有一个安静的休养环境，使护理人员也拥有一个良好的工作环境，减少或避免护理差错的发生。②避免不断更新或改进护理用具：能较好的避免差错的发生。如使用床头服药卡、输液卡，完成每1次给药后，护士在卡上划钩签字，较好地预防了漏给药错给药、多给药、少给药等差错的发生；还有使用各种床头标记牌，如禁食牌、药物过敏牌等。都能很好地避免一些不该发生的差错，使患者在住院期间接受更加安全的护理。

提高护理管理者的素质：完善管理体系，加强管理力度是防范护理差错发生的重要手段。在进行差错原因分析时，应该考虑管理者方面的原因，找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷。提高护理人员的安全护理意识。护理管理者对事物的发展应具有一定程度的预见性，只有预见性才能发现事物内部存在的潜在问题。从而采取具有预见性的防范措施，防止事物在发展中出现失误或呈偏态发展。护士长应注意护士的情绪变化。及时调整班次。确保护士在工作中精力充沛、思想集中。减少差错的发生。也只有这样才能在护理工作中更好防范护理差错。做到警钟长鸣，防患于未然，为患者提供高质量的安全护理。

护理差错往往都是在不经意的情况下发生的，护理人员应对其发生的差错认真分析，总结经验，防止再发生，另外加强护理人员再教育，不断拓展知识面，在工作中严格护理操作规程，严密查对制度，加强责任心。使护理差错的发生率降至最低，甚至避免差错的发生。尤其在实施优质护理服务的今天，为了确保患者在医院接受一个高质量安全的护理是广大护理人员义不容辞的职责，也是以人为本护理思想的具体体现。

参考文献

1　杨小文，吕玲，董慧娟，等.地市级医院护理纠纷调查分析.护理学杂志，2004，19（17）：52.

2　林菊英，金乔.护理业务技术管理.中华护理全书，1994：1841.

3　刘薇群，陈念媚，唐跃琼，等.护士差错归因的调查.中华护理杂志，1999，34（4）.