同心协力创建二级综合医院的实施方案

同心协力创建二级综合医院的实施方案（精选12篇）

1.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇一

某某医院创建“二级甲等综合医院”资料

某某医院创建二级甲等综合医院一类指标

简

介

某某医院创建于1939年，经过了两个世纪??年的风雨历程。新中国成立后，在党和政府的领导下，医院得到了不断的发展，特别是改革开放的二十余年间，医院在建设规模、设备更新、医务人员数量、医疗技术持续性改进等方面更是有了前所未有的改观。

2011年年底，我院在各级政府的关心、支持和社会各界的帮助下，通过全院??名员工的艰辛发奋努力，将整体东迁到占地面积??平方米、建筑面积约??平方米的新建医院，届时医院在各个方面将以一个崭新的面貌姿态服务于人民群众。

目前医院建筑总面积为？？平方米，实际开放床位数？？张。2011年年底搬迁到新建医院后，第一期建筑面积？？平方米，规划实际开放床位数？？张，平均每张床位占建筑面积80.25平方米；第二期规划建筑面积？？平方米，规划实际开放床位数？？张，预期将按照二甲医院建筑面积标准规划并达到编委、卫生局下达设置800张床位的目标。

医院目前设置有综合内科、外科、骨科、妇产科、儿科、消化内科、传染科、重症医学科（4张床位）、中医科、针灸科、康复科、检验科（含病理科）、放射科、超声中心等一级科室及心内科、神经内科、新生儿科、妇科、呼吸内科、内分泌科等二级科室。

截至到2010年年底，医院有正式职工？人，按国家劳动人事制某某医院创建“二级甲等综合医院”资料

度规定聘用职工？人，共计？人。其中，医卫人员？人（执业护士占？人，其中病房护士？人），医院实际开放床位数与卫技人员之比是1：0.98，与病房护士之比是1：0.4。

在依法执业上，医院严格按照《医疗机构管理条例》第二十二、二十三、二十四、二十七和二十八条的规定，在规定的期限内定期对《医疗执业许可证》进行校验，并严格按照《医疗执业许可证》规定的执业范围开展诊疗活动，在各项诊疗活动中，从不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作以及将科室外包、租赁经营的行为。在临床用血上，我院严格按照《医疗机构临床用血管理办法》相关规定，经卫生行政部门批准建立血库，其血源按规定采用来自某某地区中心血站（包含全血、成份血及血浆等），同时负责我区和部份民营医院的供血及监控。

在医德医风建设上，我院常抓不懈，通过各种形式的学习，使医务人员在心灵上构筑高尚的为人民服务的思想，并在实际工作中大力褒扬高尚的医德情操，决不姑息败坏医德的风气存在。通过每月不定期对出院病人的电话调查，使我院住院病人对医院的满意度达到90%左右。

在医疗安全上，院长作为第一责任人，负责全院的医疗把关，院领导班子分工严密，深入基层、将各种可预见性医疗安全隐患防患于未然之中，使我院在近十年来从未出现过重大医疗安全事故。为此，医院在1997年、1998年、1999年、2010年连续被评为市先进单位。

2.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇二

1 医院感染预防与控制管理存在的主要问题

1.1 管理体系薄弱, 制度不够健全

根据《医院感染管理办法》 (2006) 和《四川省综合医院评审标准》 (2010) 要求, 二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。虽然都设有感染管理部门, 但感控专职人员管理和专业能力参差不齐, 有的人员配备不足, 结构不合理, 且常常兼管其他部门的工作, 难以发挥应有的管理职能。有的医院感染管理制度不完善, 未能进行及时修订, 以导致无章可循或有章难循。

1.2 医院感染管理知识缺乏, 意识不强

1.2.1 医院感染管理专业人员的管理知识和专业知识有待进一步提高。

参加上级部门组织的培训、学习机会较少, 相关信息获取少, 不能及时了解新知识、新观念及国家的相关法律法规等等。

1.2.2 医务人员对于医院组织的培训不重视, 自学就更谈不上。

导致院感知识和意识匮乏。由于相关法律法规、规范及操作规程、质量标准的执行力参差不齐, 直接影响了医院感染预防与控制工作的实施。

1.2.3

多数后勤服务人员不知道消毒、隔离、灭菌知识有所不知, 工作随意性强。

1.3 重点环节、重点科室院感管理存在缺陷

1.3.1 有的消毒供应室未按照卫生部"两规一标"执行管理, 器械清洗质量达不到标准。这样将会影响消毒灭菌的效果, 有导致医院感染发生的隐患。个别医务人员无菌操作观念淡薄, 各项操作规程执行不力, 甚至有违规操作现象。

1.3.2 手卫生设施配备不到位, 医务人员手卫生依从性差。洗手设施配备不足, 重点科室未配备非手触式洗手龙头, 仍使用固体肥皂洗手。医务人员洗手及手消毒意识差, 洗手方法不正确。

1.3.3 职业防护意识差, 主要表现是部分医务人员不能掌握标准预防和职业暴露预防与处置的相关知识, 未根据标准预防和疾病传播的方式采取相应的消毒隔离措施。对突发针刺伤 (职业暴露) 等污染的处理, 显得束手无策。

1.3.4 重点科室如手术室、产房、口腔科、内镜室等, 感染预防与控制管理制度、考核标准及考核细则不健全, 考核不到位。

1.4

抗菌药物的不合理使用, 主要表现为抗菌药物的预防性使用, 普通感冒有使用三代头孢现象, 不必要的联合用药和重复用药, 用药疗程过长等。

1.5 医院感染监测流于形式, 感染病例报告不主动。

部分医生未能掌握医院感染诊断标准, 有漏报现象。医院感染发病率大多都是通过院感专职人员对病例的回顾性调查得出。其工作量之大, 费时多, 且对医院感染发生的预防和控制意义非常小。

2 管理对策

2.1 加强管理

建立健全各项规章制度, 要求二级医院完善管理体系, 实行三级网络管理, 横向到边, 纵向到底, 覆盖全院, 其管理委员会要依据国家现行相关法律、规章、规范, 对医院感染管理制度、标准操作规程进行及时修订, 完善院感质量考核标准及细则并纳入医疗质量考核管理体系。发现问题及时分析、反馈、整理、评估、持续改进和提高。

2.2 加强培训宣传, 不断提高全员的院感知识和防控意识

2.2.1 专职人员至少每年接受省市级的相关培训不得少于1次 (16学时) , 获得新知识, 掌握新规范, 更好的指导和管理院感工作。

2.2.2 强化全员培训, 采取集中培训和科室培训相结合。除突出重点的法律法规、规章规范及院感预防与控制知识外, 各科室还应根据专科疾病的特点, 进行培训和宣传。要求>5学时/年/人;新上岗人员培训率达100%;后勤服务人员的培训不可忽视, 集中培训1-2次/年 (后勤服务人员是医院不可缺少的一部分, 由于他们的自身素质和工作特点, 必须加大培训, 以提高他们的意识) 。

2.2.3 利用院内的信息平台, 如电视、多媒体、OA办公系统及院内即时通讯等, 加大相关知识的宣传教育。如手卫生、有关疾病预防等知识, 提倡"感染预防与控制、你我共参与"。

2.3 加强重点环节、重点科室管理, 根据容易引起感染的关键环节确定控制的重点环节, 如消毒灭菌质量、一次性无菌医疗用品管理、合理使用抗菌药物等。

2.3.1 预防感染是医院感染管理的核心工作, 能否防止或控制感染的发生和蔓延往往取决于消毒灭菌和隔离工作的质量[2]。研究证明, 医疗用品污染的血液、脓液、体液等非水溶性污物经常与微生物混合存在[1]。所以必须加强消毒灭菌和隔离管理工作, 加大供应室的环节管理, 如回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等。采取督查管理手段, 落实各项管理措施, 确保消毒灭菌质量。

2.3.2 严格执行手卫生制度, 落实医院感染控制基本要求, 这是卫生部2010年住院患者十大安全目标之一。有资料显示, 由医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约30%[3], 规范洗手方法, 保证洗手效果是预防和控制医院感染的重要手段, 医院应配备合格的手卫生设施 (流动水, 重点部门配备非手触式水龙头, 干手装置, 手消剂) 。制定并落实手卫生制度, 提高医务人员手卫生依从性。

2.3.3 加强医务人员职业防护和安全宣传教育, 树立全面预防观念, 掌握各种防护用品的正确使用方法, 做好标准预防和疾病传播方式的预防措施。规范执行各项操作规程, 执行安全注射, 严防发生针刺伤或职业暴露。如一旦发生针刺伤或职业暴露事件, 首先采取紧急处理措施 (挤出污染血液, 流动水冲洗 (肥皂液) , 再用0.5%碘伏或75%乙醇消毒, 必要时进行包扎) , 同时及时上报, 切不可存在侥幸心理, 导致失去预防及治疗的最佳时期。

2.3.4 手术室、供应室、产房、血透室、内镜室、ICU等是医院感染管理重点科室, 院感预防与控制管理工作应常抓不懈, 坚持以科学的监测为指导, 以严格的管理为手段。做到感控工作有的放失, 有效杜绝感染事件的发生。

2.4

合理使用抗菌药物, 医务科应根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定抗菌药物应用指导原则的实施细则及抗菌药物分级管理制度, 并能有效进行监督检查和持续改进。医院还应对医务人员进行合理用药的培训和教育。为做到抗菌药物的合理使用使其真正做到"安全、有效、经济"就必须遵循其合理使用的原则, 医师应掌握抗菌药物的适应症、禁忌症、不良反应等, 严格执行分级管理制度, 减少细菌耐药及院内感染。

2.5

加强医院感染病例监测工作, 采取有效措施, 提高院感病例的报告率, 要求二级医院需开展目标性监测和现患率调查 (1次/年) , 其资料真实可靠。对于存在危险因素的患者可以提前预防, 并及时发现医院感染的发生而采取相应措施, 避免对患者和医院造成损失, 确保医疗安全。

摘要：目的 了解我市"二级综合"医院感染管理现状, 探讨医院感染预防与控制的方法, 制定相应的管理对策。从而提高医院感染管理的质量, 防止院感暴发, 确保医疗安全。方法 通过现场检查, 提问和考核等方法, 找出主要存在的问题, 进行分析、讨论, 制定有针对性的预防控制措施。结果 提高了医院感染的防控与管理水平, 减少了医院感染的发生, 杜绝了医院感染的暴发。结论 建立健全医院感染管理组织机构, 充分发挥感控三级网络组织的作用。不断修订完善各项规章制度及操作规程并认真实施。强化培训与考核相结合, 倡导"感染与控制、你我共参与"。以促进医院感染质量管理的全面提高。

关键词：医院感染,管理,问题,对策

参考文献

[1]钱培芬, 倪语星.医院感染监控与管理[M].北京:军事医学科学出版社, 2007.

[2]杨艳, 张弘, 周小春, 等.实施护理管理预防医院感染[J].解放军护理杂志, 2004, 21 (9) :71-72.

3.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇三

XXX副院长

同志们：

创建二级乙等综合医院工作是我院今明两年各项工作的重中之重，为了使这项工作规范有序进行，经院务会研究决定，今天在这里召开全院干部职工动员大会，目的就是要大家坚定信心、鼓足干劲，积极投入到创建“二乙医院”工作中去，力争2014年12月顺利通过内江市卫生局组织的“二级乙等综合医院”评审验收。目前医院已制定出切实可行的《二级乙等医院评审工作实施方案》和《“二乙医院”评审工作目标责任书》，各项迎检工作将于3月份始有条不紊地展开。下面，我就做好“二乙”评审工作提几点要求：

一、统一思想，提高创建“二乙医院”工作必要性和重要性的认识

医院评审制度是根据《医疗机构管理条例实施细则》对各级各类医院依法管理的强制性规定，是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动，对评审未达标的医院，要进行限期整改或降级处理。因此，我们必须服从上级指示，积极参与创建“二乙医院”工作。

结合医院目前的实际情况，完全按照二级乙等综合医院的指标体系运营是一件非常不容易的系统工程。这同样也是我们真正的目的，我们需要这块牌子，更需要有具备二级医

院的内涵。扎实地做好等级医院评审工作，取得二级乙等医院称号和水平关系到医院长远发展，关乎全院职工的切身利益，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院可持续发展的现实需要。等级医院评审，不仅仅是医院管理层要做事情，更多的事情是需要全体职工参与的。检查的要点，不仅仅是台账，更重要的是全体职工是否按二级医院的要求在做：考核的重心则偏重于职工的实际操作能力；考核的目标也是全体职工，通过专家现场查看、询问、核对资料并结合实际情况，然后打分。因此，二级医院检查是全体职工的事情。

二级乙等综合医院是所有等级医院最低层，我们没有退路。可以说，退下去，就称不上医院，充其量是一家卫生院。所以说，我们只有华山一条路，让我们全体职工都来付出努力，为医院的荣誉而战。10个月的时间不短，但也不算长，我们为自己工作单位的集体荣誉而付出这10个月的艰辛，我认为值，毕竟我们单位是与职工荣辱共存，利益相系的。原来工作做得好的，我们要努力做得更好；原来工作没跟上的，就更没得说了，需付出加倍努力来弥补过去的不足来迎接这次大考。大家辛苦点，加班加点在所难免，我们的目的只有一个：为这次评审交一份满意的答卷。希望大家即出勤又出力，相信有付出总会有回报。

二、紧扣标准，突出重点，各项工作需要狠抓落实，努力提高迎接评审工作水平

二级医院的评审有着十分严格和详细的规定，项目多，刚

性要求高。我们要熟悉“二乙医院”的评审标准，它涉及医院的每一个岗位，每一个部门，每一个人。我们一定要认真学习，深刻领悟标准中的内涵要求。医院将依据卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的要求，本着全员参与、院科两级负责制和实行责任追究制原则，将把项目任务及评审分值予以分解、细化，将标准中的各个项目划分到各个科室或岗位，各科室要反复组织科室人员认真学习、研究、讨论标准，通过学习讨论，一要明确标准的基本要求、主要内容、分值、检查方法和扣分标准等情况；二要明确我们的差距，哪些已经达到，哪些目前还达不到，哪些通过努力能够达到;三要明确如何努力，怎么做，应该采取什么措施才能达到目标。只有做到这三个明确，我们才能胸中有数，有的放矢。同时要做好以下几项工作：

一是要加强人才培养和科室建设。努力构建合理的人才梯队，充分发挥传、帮、带的作用，积极营造奋发向上的舆论氛围和激励机制；二是加强科室建设，充分发挥科室的基础管理作用，只有这样，才能政务畅通，提高工作效率；加强管理人才的培养，既积极引进，也要搞好在职培训。

三是提高医疗质量，确保医疗安全。医疗质量和安全是重点、难点，也是做好评审工作的重要保证。具体来说，我们必须做到以下几点：加强医疗质量监控，严格规范病历书写，夯实基础医疗质量；加强“三基”、“三严”训练，开展全面

练兵活动；加强院科两级医疗质量管理体系，时时追踪、检查分析；防范医疗缺陷，严格执行各项规章制度及操作规程，确保病人安全；加强业务学习，努力提高诊疗水平。

三、要切实加强领导，要正确处理好几个关系

全院上下的思想认识要高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，既分工明确、各司其职，又密切配合、互相支持，形成强大的创建“二乙医院”工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间要及时交流沟通、相互完善、高效有序地共同做好工作；要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；同时，还要进一步落实和完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求、严肃纪律、严厉督查指导，把这次创建“二乙医院”工作与对干部职工的考核挂钩，对在迎检工作开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，对相关责任人将取消年终评优、当年晋级，乃至调整工作岗位。

要努力处理好以下几个关系

一是正常工作与创建工作的关系。创建工作与正常工作是统一的整体，创建工作是正常工作的提高，正常工作是创建工作的基础。不能强调创建而使正常工作的运行出现差错，也不能强调日常工作忙而放松创建。要把创建工作当成优化正常工作的积累；二是硬件与软件的关系。硬件的投入医院将遵循量力而行，逐步改善的原则,满足达级要求。软件建设空间大，任务重，工作细，要从点滴做起。其中相当

一部分工作是优化过程，只要我们努力，有些就能很好地做到。我们要有超前意识做好软件建设，不能等硬件配齐了才制作软件，而要以优化软件建设来弥补硬件建设的不足，以软件建设产生的效益带动硬件建设；三是要处理好全院工作与科室工作的关系。创建工作是一个整体工程，院部与科室之间、科室与科室之间必须互相支持，密切配合。在创建工作中一定会遇到很多的困难，希望大家服从大局，团结协作，互相理解，以确保创建工作顺利进行。

四、道路艰苦，前途光明

我院的广大干部职工有自信、自强、艰苦创业的光荣传统。虽然创建二乙医院还有许多困难和艰辛,但我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到创建“二乙医院”阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利！让我们统一思想，扎实工作，积极负责、高效优质地完成各项工作任务，为使我院顺利通过二级乙等医院评审并向着更高的目标前进而努力奋斗！

4.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇四

关于仁怀市人民医院申请创建二级甲等综合医院的初 评 意 见

遵义市卫生局：

根据仁怀市人民医院申请，依据《贵州省二级综合医院评审标准（试行）》及相关文件精神，我局组成了初评小组６人，于2011年9月12日对仁怀市人民医院创建二级甲等综合医院工作进行了初评，结果如下：仁怀市人民医院为我市唯一一所综合医院，由于历史原因，各方面基础条件较差，业务用房、医疗设施、人员结构、医疗质量管理等各方面都还不尽完善及相对发展滞后。但市人民医院近年来狠抓各方面管理，“两个效益”都有显著提升，特别是本院职工自筹资金（贷款）修建了住院新大楼（外科系列病房）使医院的就医环境有了显著提高，农村合作医疗、干部职工医疗保险、城镇居民医疗保险及各种绿色通道的开展等等如火如荼、生机勃勃，显现出仁怀市人民医院一派积极向上的、生机盎然的发展景象。根据《贵州省二级综合医院评审标准（试行）》，我局进行严格的初步评审，三类指标分值为950分，符合创建二级甲等综合医院标准，同意仁怀市人民医院通过初评，现向遵义市卫生局呈报，申请贵局予以评审。

仁怀市卫生与食品药品监督管理局

5.医院二级医院创建 临床 篇五

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表建电子台帐

3、科室组织结构表医疗组、质控组等

4、工作计划、总结业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等

10、卫生法律法规汇编医务科提供

11、各级各类人员岗位职责办公室提供

12、核心制度及新增法规医务科提供

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案

二、科室质量管理工作重点工作

1、科室质量管理小组名单

2、科室质量管理小组活动记录原则上每月一次

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求

4、工作质量和工作效率统计表

5、医疗核心制度检查汇总表

6、院部对医疗核心制度检查的反馈职能科室提供

7、科室针对反馈的整改案例

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

9、临床路径实施登记表

10、抗生素使用权限管理

11、手术分级管理

12、院内感染管理

三、科室业务管理工作重点工作

1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

2、交接班本附交接班制度医务部下发请对照制度认真记录其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班

3、科室核心制度学习计划、学习记录

4、临床路径实施病种、方法含文件、实施方案、学习记录、实施病例等

5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

6、抗生素使用权限管理与分级 含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等

7、手术分级管理制度分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等

8、临床用血管理制度临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等

9、院内感染管理制度及学习记录

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案医务科下发表格近三年开展新技术项目的请按要求填写好相关表格

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本护理

3、意见本含投诉处理监察室

6.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇六

1 资料来源与方法

1.1 资料来源与研究对象

本研究资料来源于2011年和2012年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管月报表的累计汇总表。包括331所二级以上医院 (不含中医院) , 剔除资料中口腔、儿童、肿瘤、精神病、妇产等专科医院, 本研究对象为河南省二级以上综合医院281家, 其中三级医院53所, 二级医院228所。

1.2 研究方法与内容

采用Microsoft Excel 2007和SPSS17.0对2012年1~12月全年“十大指标”的若干指标进行统计分析。将“抗菌药物品种数”、“抗菌药物使用比例”和“抗菌药物使用强度”等指标数据进行描述性分析。

2 结果

2.1 总体情况

2012年全年, 全省281所二级以上综合医院平均使用抗菌药物品种数二级医院为33.63种, 三级医院为48.21种;住院患者抗菌药物使用率为49.79%, 门诊患者抗菌药物处方比例为16.62%, Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例35.39%;抗菌药物使用强度38.96DDD。2011年和2012年抗菌药物使用情况比较见表1。

2.2 抗菌药物品种数情况

如表2所示, 抗菌药物品种数少于35 (含35) 种的二级医院有226所, 占二级医院总数的99.12%。53所三级医院的抗菌药物品种数均少于50 (含50) 种。各地市医院抗菌药物品种数分布情况见图1。

注:*占比1为在不同抗菌药物品种数区间的二级医院数目占二级医院总数的百分比。*占比2为在不同抗菌药物品种数区间的三级医院数目占三级医院总数的百分比。*占比3为在不同抗菌药物品种数区间的医院数目占医院总数的百分比

2.3 抗菌药物使用比例情况

从住院患者、门诊患者处方和I类切口手术3方面分别分析抗菌药物的使用比例。如表3所示, 我省281所家二级以上综合医院, 住院患者抗菌药物使用比例集中在50.01%~60.00%区间, 有154家医院, 占医院总数的54.80%。门诊患者抗菌药物处方率集中在20%以下, 有243家医院, 占医院总数的86.48%。I类切口手术患者抗菌药物使用比例集中在20.01%~30.00%区间, 有124家医院, 占医院总数的44.13%。

注:*占比1为住院患者抗菌药物使用比例在不同比例区间的医院数目占医院总数的百分比;*占比2为门诊患者抗菌药物使用比例在不同比例区间的医院数目占医院总数的百分比;*占比3为I类切口手术患者抗菌药物使用比例在不同比例区间的医院数目占医院总数的百分比

2.4 抗菌药物使用强度 (AUD) 情况

参照《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]、相关疾病治疗指南及药品说明书等, 选取适应证、药物选择、用药疗程、用法用量、联合用药等指标, 制定抗菌药物合理用药评价标准。计算AUD的公式为:AUD=抗菌药物消耗量 (累计DDD数) ×100/同期收治患者人天数。其中:同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院时间, 某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物某一时段消耗量/DDD值 (DDD即defined daily dose, 限定日剂量) 。使用强度是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标, 可实现各种水平的比较, 如不同病区、医院、地区甚至不同国家, 能更准确地反映抗菌药物的消耗。如表4所示, 我省281家二级以上综合医院, 抗菌药物使用强度不超过40DDD的医院有200家, 占医院总数的71.17%。其中:集中在30.01%~40.00%之间的有167家医院, 占医院总数的59.43%。

*占比为在不同抗菌药物使用强度区间的医院数目占医院总数的百分比

3 讨论

3.1 总体情况

2012年, 我省281家二级以上综合医院住院患者抗菌药物使用率为49.79%, 远低于黄冠新[3]等调查报道的住院患者抗菌药物使用率75.2%, 但仍高于印度尼西亚、尼泊尔、孟加拉国等发展中国家, 这些国家住院抗菌药物的应用比例在40%左右[4];有调查显示在发展中国家, 医生抗菌药物处方率在35%~60%之间, 然而抗菌药物合理应用率不足20%。WHO对12个发展中国家的研究显示, 患者门诊不必要抗菌药使用比例高达25%~75%[5], 与我省门诊抗菌药物处方比例16.62%相比远低于此水平;Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例35.39%, 与何绥平[6]等对全国118所三级综合医院进行调查数据96.9%相比, 我省预防用药比例很低;抗菌药物使用强度38.96DDD, 远低于我国卫生部抗菌药物监测网报道的2005~2007年85.10、78.60和78.40的均值, 以及国内其他医院报道的76.86、76.28、68.2、58.4、65.8、65.6和49.9的均值[7]。也低于荷兰59家医院2002年的58.5DDD、德国145家医院和土耳其15家医院2003年的49.6DDD、52.64DDD的水平, 但仍高于欧洲15个国家2002年的平均抗菌药使用强度21DDD水平[8]。

表1为2011年和2012年抗菌药物使用情况对比, 各指标达标医院个数均呈上升趋势。上升幅度最大的是门诊患者抗菌药物处方率≤20.00的医院达标数, 由2011年的160家医院上升到194家。

3.2 抗菌药物使用品种情况达标率很高

2012年3月6日, 我国卫生部办公厅发出“继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知” (以下简称“通知”) , 规定三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种, 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种[9]。表2显示, 我省53所三级医院抗菌药物品种均不超过50种, 228所二级医院抗菌药物品种不超过35种的占97.3%。我省二级以上医院抗菌药物品种数指标达标率很高, 约为99.12%。图1显示, 各地市医院抗菌药物品种数存在差异, 受医院级别因素影响, 如省直医院多为三级医院, 省直医院抗菌药物品种数多位于36~50种区间。

3.3 抗菌药物使用比例和强度分析

“通知”规定医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%, 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%, I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;抗菌药物使用强度控制在40DDD/100人/天以下。我省281所二级以上医院住院患者抗菌药物使用率为48.67%, 门诊患者抗菌药物处方比例为15.81%, Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例33.75%;抗菌药物使用强度37.17DDD。依据各指标数据平均值我省二级以上医院住院患者抗菌药物使用率, 门诊患者抗菌药物处方比例, 抗菌药物使用强度均达标, 只有Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例指标还略高。但根据原始统计数据和表3得知, 90.75%的医院住院患者抗菌药物使用比例≤60%, 最大值为83.00%;86.48%的医院门诊患者抗菌药物处方率小于20%, 最大值为58.00%;56.94%的医院I类切口手术抗菌药物使用比例小于30%, 最大值高达100%。根据原始统计数据和表4得知, 71.17%的医院抗菌药物使用强度小于40DDD, 最大值为74DDD。说明281家医院抗菌药物使用情况差异较大, 仍有近2~5成的医院是不完全达标的。

4 结论

我省2012年二级以上医院抗菌药物临床合理应用专项整治效果明显。对抗菌药物品种数做到了良好的控制;抗菌药物使用比例和使用强度各指标在宏观上达标, 但281家医院抗菌药物使用比例和使用强度情况差异较大, 还需进一步加强控制, 以提高抗菌药物使用比例和使用强度达标率。

摘要：目的:了解河南省二级以上综合医院抗菌药物临床应用现状, 为抗菌药物合理应用的管理提供参考。方法:采用现成资料分析法对资料进行描述性分析。结果:2012年相对2011年相比, 各指标达标医院数呈上升趋势。97.3%的二级医院抗菌药物品种数≤35种, 100%的三级医院抗菌药品品种数≤50种;90.75%的医院住院患者抗菌药物使用比例≤60%, 86.48%的医院门诊患者抗菌药物处方率≤20%, 56.94%的医院I类切口手术抗菌药物使用比例≤30%;71.17%的医院抗菌药物使用强度≤40DDD。结论:河南省二级以上综合医院抗菌药物临床合理应用专项整治效果明显;抗菌药物品种数指标达标率很高;抗菌药物使用比例和强度需进一步加强控制。

关键词：综合医院,抗菌药物,品种,比例,强度

参考文献

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[6]何绥平, 黎沾良, 颜青.围手术期预防应用抗菌药物调查分析[J].中华外科, 2008, 46 (1) :12-14.

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7.创建“二级优秀医院”奖惩办法 篇七

创建“二级优秀医院”奖惩办法

为了全力争创湖北省“二级优秀妇幼保健院”，促使各科室、各科室负责人、全体职工切实认识到创优的重大意义及深远影响，真正全体行动起来，承担各自责任，履行各自职责，并表彰奖励在创优工作中做出突出成绩的科室和个人，经院委会研究，特制定本办法。

一、创二优工作在院创建领导小组的统一领导下开展，任何科室及个人必须服从领导小组的统一指挥及调度。同时要与其他科室积极配合，按时报送自查报告，收集汇总创建活动资料。对不服从管理的科室及责任人将予以严惩。

二、以科室为单位，认真组织学习《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》要求，积极参加创建活动各项会议，做好学习与会议笔记，不按要求组织学习或不参加学习的，每次罚款50元。

三、积极参加在创二优活动中的培训、考试、考核及各种演练，努力掌握应知应会的内容，有事不能参加必须提前向创建办请假，对无故不参加或不合格者罚款50元。

四、在创二优活动中，本着实事求是的原则，自觉接受创二优活动领导小组的检查，按照检查提出措施进行整改。主动为各级检查组提供检查资料。对不接受整改和不及时改进的科室罚款500元。

五、在创二优活动中，要努力改善服务态度，提高服务质量，保障医疗安全，确保创二优工作与各项工作推进两不误。若有服务态度投诉、有医疗责任纠纷发生的，经查实因医务人员过失，将按照医院相关规定予以重罚。

六、凡在创建过程中受过医院处罚的科室或个人一律记入创建黑名单，同时取消年本度一切评优、进修培训及晋升晋级资格。

七、在创优过程中凡责任人应得分数而未得到，每失一分予以500元罚款；难得分，而通过责任人努力争取到的分数，每争取一分予以500元奖励。

八、为把创二优工作做扎实，经上级评审达到优秀标准的，同时在创建工作中表现特别突出的科室、科主任及个人，院方会从院长奖励基金中另外给予奖励，并在年度评优、进修培训、试用期转正、晋升职称、工资晋级等方面优先考虑。对进入创建工作黑名单的科室及个人，不论创“二优”是否通过，都不给予奖励；同时取消年度的一切评优及晋升晋级资格。

九、本办法经创建活动领导小组监督执行。本办法由创建办负责解释。

8.江南区同心品牌创建方案 篇八

为深入贯彻落实胡锦涛总书记提出的“同心”思想，围绕中共中央统战部、自治区党委统战部关于打造“同心品牌”的总体部署，以及《南宁市统一战线开展“同心“品牌建设方案》的有关要求，结合江南区统战工作实际，紧紧围绕加快建设现代化中心城区的战略目标，以推动“十二五”规划实施为契机，立足在新的起点上发展壮大最广泛的爱国统一战线，凝心聚力推进中国特色社会主义伟大事业，江南区委统战部决定在城区统一战线中开展“同心”品牌建设活动。具体方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，深入学习领会胡锦涛总书记提出的“思想上同心同德、目标上同心同向、行动上同心同行”思想的基本内涵和具体要求，把握“同心”思想的理论价值、政策价值和实践价值，以“和谐统战”为主线，组织城区广大统战成员全力打造富有江南特色的“同心“品牌工程，通过“同心”品牌建设，以老百姓急盼的实际行动，紧紧把统一战线成员和中国共产党的意志凝聚在一起，把统一战线各方面的力量团结在一起，把人民群众与党和政府的心融会在一起，把智慧和力量凝聚到推进科学发展、加快经济发展方式转变、为实现建设首府现代化中心城区目标作出应有的贡献。

二、组织机构

成立江南区统一战线“同心”品牌建设领导小组，下设办公室(设在江南区委统战部办公室)负责“同心”品牌建设工作的组织、指导和考核等各项工作，确保“同心”品牌建设有计划、有步骤、有成效地开展。

领导小组：

组 长：杨贵山 江南区委常委、统战部部长

成 员：

梁宏添 江南区政协副主席、江南区工商联主席 刘有雄 江南区委统战部副部长

莫明星 江南区委统战部副部长

梁永恒 江南区工商联驻会副主席

莫喻诚 江南区委统战部副主任科员

三、成员单位

江南区委统战部

各镇、街道办事处

各民主党派江南总支、社

江南区工商联

江南区无党派人士联络组

江南区红十字会 江南区慈善总会 江南区爱心协会

四、同心”品牌建设主要内容(一)建立“同心〃和谐“工程

1、建设“同心〃和谐社区”。通过“同心〃和谐社区”示范点建设，带动城区街道社区建立“同心〃和谐社区” 品牌工程，围绕社区居民关心的热点难点问题，整合资源，凝聚力量，通过企业社区共建、党员先锋示范岗、民主党派“四比四看”活动等形式，帮扶生活困难居民，完善社区办公设施，建设社区图书馆、文化室，开办社区儿童学习室，开展丰富社区文体活动，提高社区居民素质，增进居民邻里关系，促进社区和谐。

2、建立“同心〃和谐村屯”。结合帮扶带富工程，改善村内交通，建设村图书馆、文化室、舞台、体育场所，开展送书下乡到村，协助大力发展农村生态建设，为居民提供生产经营、科技知识、市场动态等信息，推进农村产业结构升级发展，带动村民致富。开展“新家园、新生活、新风尚”活动，引导农村居民培育良好生活习惯，建设民风淳朴、邻里相助的和谐农村。

3、开展“能帮就帮和谐江南大家行”主题活动。发动社会各界发扬“三种精神”，针对不同困难主体，开展系列

主题活动，开展“救心行动”帮助先天性心脏病儿童接受手术，建设“同心药店”平台，开展“同心帮扶”活动，切实帮助困难群众解决实际困难。重点把上访户中的生活困难伤残军人、支前民兵列入重点帮扶对象，发动社会力量帮助他们解决各方面困难，使他们感受社会的温暖，为城区维稳和社会和谐作出积极贡献。

(二)在民主党派中开展“四比四看”活动

1、“比建言献策，看效果”，找准“同心同行”的切入点。发挥党派优势，围绕城区、南宁市工作中心和发展大局，开展专题重点调研，提高建言献策的质量和水平，力求多建科学之言，多献务实之策。

2、“比服务质量，看实绩”，寻求“同心同行”的创新点。发挥联系广泛的优势，组织党派成员、专家开展科技、医疗、文化“三下乡”服务，开展法律服务，市场信息服务。为社区、农村基层的发展多作贡献。

3、“比服务社会，看贡献”，把握“同心同行“的结合点。开展“双岗共建”活动。在扶贫济困、民房危旧房改造、生态建设、文化建设中帮助群众解决困扰，化解社会矛盾。

4、“比自身建设，看形象“，夯实“同心同行”的支持点。以社会主义核心价值体系学习实践教育为抓手，以政治交接教育实践活动为载体，加强自身建设，进一步深化教育，增进共识，坚定成员自觉接受中国共产党领导，走中国特色

社会主义道路的信心和决心，为城区加快现代化中心城区、为南宁市加快构建区域性国际城市和广西“首善之区”、实现首府现代化建设新跨越的战略目标，推动经济社会更好更快发展做出新贡献。

（三）在非公经济中实施“同心”六项工程

1、实施“同心〃素质工程”。将非公有制经济人士教育培训纳入城区培训计划，年内举办1-2期非公有制经济人士代表人士培训班，对非公有制经济人士建立“凡进必训”的制度。

2、实施“同心〃核心工程”。进一步深化非公有制组织党建工作，引导帮助各非公有制企业建立党组织。已建立的帮助完善各项制度，指导开展活动，切实发挥非公有制企业党组织的凝聚力、向心力和党员的先锋模范带头作用，协助组织部门树立非公有制企业党建工作的先进典型。

3、实施“同心〃凝聚工程”。坚持“广泛联系，加强团结，热情帮助，积极引导“的工作方针，运用“以社团为纽带，以社区为依托，以网络为媒介，以活动为抓手”的工作方法，切实把非公有制经济代表人士紧紧团结在党的周围，发挥更大的作用。

4、实施“同心〃合力工程”。积极加强与工商、财税、金融、质检、环保、科技、公安、市政、土地、招商等部门的联系沟通，召开联席会和论坛，主动帮助非公有制经济人

士熟悉国家政策法律法规，把尊重、理解、关心、服务渗透到工作中，以环境的大优化推动非公有制经济加快发展。

5、实施“同心〃延伸工程”。将非公有制经济人士纳入社区统战工作范围，逐步在各街道成立商会组织，开展新的阶层协调组织的试点工作，建立非公有制经济人士资料库，形成横向到边、纵向到底的非公有制经济人士工作的新格局。

6、实施“同心〃奉献工程”。深入开展“服务社会、奉献爱心”活动、“三个一百”工程、“百企联百”等活动，充分调动非公经济人士参与扶贫、济困、助学等公益活动热情，鼓励他们积极参与贫困村的项目建设投资，实现投资地区和投资企业的共同发展。

五、建立福建园街道办金沙湾社区“同心〃和谐社区”示范点、苏圩镇仁德村蕾桑坡“同心〃和谐村屯” 示范点建设方案(方案另附)。

六、具体要求

(一)明确目标，精心组织。各参与单位结合各自实际情 况，以有影响、见实效、能持久的活动为目标，从活动内容中选择符合本单位实际情况的项目，制订好具体实施方案，并精心组织实施。争取年内初见成效。

(二)落实经费，确保成效。主动向党委、政府主要领导汇报，争取“同心”品牌建设进入本级党委政府的议事日程，争取本级财政配套工作经费，每年拿出一定的资金投入“同心”品牌建设，确保“同心”品牌建设顺利开展，取得更好的成效。

(三)考核评比，表彰先进。将“同心”品牌建设列入统战考核内容，年终对“同心”品牌建设工作进行考核验收，对开展“同心”品牌建设效果好的单位给予加分奖励。

(四)加强宣传，扩大影响。注重培养、及时发现“同心”品牌建设典型，充分利用各种媒体广泛宣传、不断提升“同心”品牌的知名度和美誉度，使更多的统一战线成员关注“同心”品牌建设，参与“同心”品牌建设，以“同心"品牌为荣；使更多的社会公众了解“同心”品牌，认可“同心”品牌，通过“同心”品牌进一步深刻认识统一战线工作。

9.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇九

1 研究内容与方法

本课题组通过医院问卷调查,收集和分析了上海市A区域二级综合性医院大型医疗设备的配置、维护、管理状况以及截止调查时的使用时间、已检查人次数和已回收资金情况。设备购置费回收的估计时间计算公式如下:

购置费回收的估计时间(月)=设备购置费(万元)/平均每月回收资金(万元/月)

2 研究结果

2.1 配置状况

本次调查显示,A区域5所二级综合性医院(以下简称样本医院)的平均百万元及以上的医疗设备总额为7180.12万元,占固定资产总额和专业设备总额的比例平均分别为20.86%和43.25%。A区域二级综合性医院的大型医疗设备的主要产地依次为美国、德国和荷兰,分别占总数的39.47%、24.56%和14.03%;主要生产厂家为通用电气公司(GE)、西门子公司(Siemens)和飞利浦公司(Philips);在2005年之后购买的设备额占总额的38.60%;A区域二级综合性医院购置大型医疗设备的经费中,政府专项经费投入平均占19.22%,医院自筹经费平均占78.54%,贷款获得经费平均占2.24%。

2.2 管理状况

调查显示,样本医院大型医疗设备均有明确的申购制度和申购流程。在购置前,医院需进行购置必要性和可行性论证;购置时需符合卫生行政部门的要求,具有相关的批件,并采用招标形式购置。大型医疗设备(如MRI、CT、DSA)的采购流程为:(1)科室申请;(2)医院论证;(3)区卫生行政部门审批;(4)市卫生局审批;(5)区财政部门登记;(6)招标采购。

调查显示,样本医院大型医疗设备中,运行良好的占86.84%。10台运行有缺陷的大型医疗设备中,有4台使用不足5年。此外,有5台大型医疗设备已停止使用,但尚未报废,除一台已使用超过10年外,其余均未达到报废年限。

样本医院大型医疗设备中,由供应商维护、医院支付维修费的设备占76.15%,医院自行维护的占18.35%。所有运行中的大型医疗设备均有日常维护保养,88.07%的设备进行了预防性维修,54.13%的设备进行了康复性维修;有维护登记和使用登记的大型医疗设备分别占91.74%和96.33%。

样本医院大型医疗设备的使用年限为5年～10年,设备折旧一般采取平均年限法(即按设备规定的使用年限,将购置费用平均分摊于每一年中进行折旧的计提方法),仅一家医院不提取折旧费用。对于大型医疗设备报废所需满足的条件,各医院比较相似,主要条件包括:达到相关管理部门规定的报废年限,国家有关部门规定的强制报废,影响安全,无法维修,故障频发,维修成本过高。大型医疗设备报废的主要程序包括:(1)使用科室申请;(2)设备管理部门审核;(3)院长办公会讨论;(4)资产管理办公室处理;(5)上报上级部门。

2.3 使用状况

本次调查共收到A区域4所二级综合性医院大型医疗设备的使用状况。调查显示,医院大型医疗设备平均每月诊疗1.45万人次,平均每医师每月使用大型医疗设备诊疗37.85人次,平均每100人次诊疗中大型医疗设备的诊疗人次数为17.92(见表1)。其中,CT、彩超、直接数字成像系统(DR)、计算机X线摄影系统(CR)、磁共振仪(MRI)的平均每月诊疗人数相对较高,而DSA的平均每月诊疗人次数相对较低。表1还具体列出了平均每医师每月使用大型医疗设备诊疗1.3人次以上、平均每100人次病人中大型医疗设备的诊疗人次数为0.60以上的大型医疗设备和DSA的使用状况。

2.4 大型医疗设备购置费的估计回收时间

本调查显示,A区域4所二级综合性医院大型医疗设备的购置费用、购置费估计回收时间的中位数分别为217.81万元和2.86年。其中,最昂贵的大型医疗设备为一台MRI,其购置费为1643.88万元;按目前利用率估计的购置费回收时间最长的为一台1000MA的X光机,需98.33年。并且,同一大型医疗设备购置成本回收需要的年限有较大差异:DSA为0.40～36.07年,彩色超声波仪为0.56～15.28年,MRI为2.12～5.19年,CT为0.10～3.51年,DR为0.58～1.75年,CR为0.62～1.63年(见表2)。

3 讨论

3.1 发挥政府在公立医院大型医疗设备配置中的调控作用

A区域二级综合性医院在2005年后配置速度加快,百万元及以上的大型医疗设备占固定资产总额的20%左右。虽然大型医疗设备的配置已成为各医院提高医疗技术水平和医疗质量、参与市场竞争的重要手段[1,2],但它们的过度利用可能会对受检者产生健康损害,也会导致医疗费用的过快增长。我们的研究显示,A区政府对医院大型医疗设备购置有一定的投入,各级政府在大型医疗设备购置中也有管制,这有利于推进区域卫生资源的合理配置,在满足区域医疗卫生服务的需求的同时,避免卫生资源的浪费[3,4]。

3.2 合理控制大型医疗设备的价格

目前我国公立医院使用的百万元及以上的大型医疗设备仍以进口为主,价格昂贵。我们的调查也发现,A区域二级综合性医院购置的大型医疗设备也主要以欧美国家的产品为主,且价格超过1000万元的有5台。我国应积极推进国内大型医疗设备的自主技术开发,提高大型医疗设备的性能和质量,以增强我国医院选购国内产品的意愿,控制大型医疗设备的价格。此外,我国公立医院应依靠强大的市场购买力量,控制进口大型医疗设备的价格。

3.3 规范大型医疗设备的日常管理

A区二级综合性医院对大型医疗设备的购置、维护、报废的管理过程总体较规范,但仍需进一步改进。在大型医疗设备的使用过程中,应注意使用和维护的登记,尽量将登记率提高到100%;应根据业务状况确定部分设备的开机使用时间,注重设备的合理使用和保养,延长设备使用寿命;对于运行有缺陷的设备要及时修理、报废或更新,避免影响医疗服务;对于未到使用期限即停止使用的设备要进行专题分析,找出其中的具体原因,为今后大型医疗设备的购置和维护提供管理信息。此外,医院应增强大型医疗设备自行维护和维修的能力,从而降低大量维修费用[5]。对于大型医疗设备的折旧年限和折旧方法,在区域内应有相应的统一规范要求,以使购置成本能合理计入医疗成本,大型医疗设备能得到及时的更新。

*本表的诊疗人次数均指大型医疗设备的诊疗人次数;100人次病人计算包括门诊和住院病人的人次数。

3.4 大型医疗设备的配置应根据医疗业务的需要

A区域二级综合性医院大型医疗设备的利用率总体较好,医院大型医疗设备平均每月诊疗1.45万人次,平均每医师每月使用大型医疗设备诊疗37.85人次,平均每100人次诊疗中大型医疗设备诊疗17.92人次。其中,CT、彩色超声波仪、DR、CR、MRI的利用率相对较高,而DSA的利用率相对较低。与加拿大的一项研究显示的每千病人的CT、MRI检查率比较(2001年分别为43‰和9‰),A区域二级综合性医院CT和MRI的使用比例接近加拿大的水平[6]。大型医疗设备往往具有多种功能,如DSA不仅可以用于血管造影,还可用于介入治疗。医院应积极拓展相关的诊疗服务项目,开发和利用大型医疗设备的多种功能,带动相关科室的业务发展。

A区域二级综合性医院大型医疗设备购置费的中位数为217.81万元;大多数的大型医疗设备在3年内能回收其购置费,但有一些大型医疗设备购置费的回收时间较长(如1000mA的X光机、碎石机、手术导航系统、中央监护仪、人工心肺机、64导心脏电生理仪和超声内镜等)。有时,同一大型医疗设备的购置费回收时间也差异较大。总体而言,购置价格较低、收费价格适中和利用率较高的大型医疗设备,购置费的回收年限相对较短。因此,根据业务状况配置大型医疗设备是医院大型医疗设备管理的重要关键点。在不考虑运行和维护成本的前提下,CT、彩超和DR为经济效率最高的常用大型医疗设备。但是,对于部分无收费项目或收费较低但诊疗服务所必须的大型医疗设备(如中央监护仪),医院为了提高医疗服务水平和质量,仍应按需配置。

参考文献

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10.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇十

影像科：（含CT室、B超室、放射科、心电图室）

一类指标（没有）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

（五）公共卫生与应急管理

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（2）CT、CR 2011年7月以来来运行分析报告（影像科）。

（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（相关科室）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制 1

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

健全

（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

9、医学影像质量管理与持续改进

（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务 ①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（影像科）

（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价 ①制定各专业技术操作规范（影像科）。②制定各专业质量控制标准（影像科）。③制定质量改进的措施（影像科）。

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（影像科）。⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（影像科）。（3）、医学影像资料质量符合临床需要

①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（影像科）。

②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨论记录（影像科）。

③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（影像科）（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度

①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（影像科）。②建立影像报告审核制度（影像科）。（5）、环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证（影像科）。

②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（影像科）。③个人剂量监测报告（影像科）。

④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（影像科、设备科）。⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（影像科）。

12、医院感染管理：（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）

三、医院安全

(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；

（三）服务环境和服务流程

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财

4、优化流程、简化环节

务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

11.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇十一

中医医院工作汇报

沿河土家族自治县民族中医院创建于2001年8月，2012年改制由于办院时间短，底子薄、基础设施差，严重制约我县中医药事业的发展，通过改制一年多的时间我院在县委、县政府的领导下，在各级卫生行政部门的支持和指导下，取得了长足的发展，但离党和人民政府的要求还差很远，为了全面提升我民族中医医院的服务功能，加强基础设施投入，更好的满足沿河县60余万人民群众健康需求，使我县中医药事业得到更大的发展，报请各级卫生行政部门同意，经院务会研究决定于2013年12月正式启动创建二级中医医院工作，汇报如下：

一、成立组织

结合我院实际，经院务会研究决定以我院彭武平副院长为创建二级中医医院领导小组组长，医务科、质控科张安平主任、孙兰总护士长为副组长，各科科主任、护士长为成员的领导小组，全面负责创建二级中医医院的各项工作

二、制定创建二级中医医院实施方案

经创建领导小组反复研究制定了创建二级中医医院的实施方案，把创建工作进行细化量化责任到人，使我院全体干部职工，人人有事做、个个有责任。真正把创建工作做到

时间明确、任务明确、责任明确，使整个创建工作落到实处。

三、召开创建二级中医医院动员大会

2013年12月10日我院组织召开了创建二级中医医院全院职工大会，参加的领导有我县卫监局毛万智副局长、大会由龙江泽院长主持，创建领导小组组长彭武平做动员报告，毛万智副局长做了重要指示“创级工作不仅是为了创级而创级，而是要进一步加强医院管理，实实在在全面提升我院中医药服务功能，为我县中医药事业的发展做贡献”。

我院目前创建创建工作刚刚启步，还有大量的工作要做从医院管理、中医药服务功能、队伍建设、科室建设、文化建设、基础设施建设、综合服务功能等还要大大加强，我相信在县委、县政府的大力支持下、在县卫监局的关心及指导下我院创建二级中医医院一定能成功。为沿河土家族自治县中医药事业做出贡献。

12.同心协力创建二级综合医院的实施方案 篇十二

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目； 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料： 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况，医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 要点①到④项中，有１项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措 并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说 明）。①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 查相关制度和文件；查实施临床路 未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分； 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 风险问题时采取措施是否得当，降低风 当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例 术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三 织实施方案并组织落实情况，有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会