二级质控护理质量改进记录表

二级质控护理质量改进记录表（精选2篇）

1.二级质控护理质量改进记录表 篇一

护理部二级质控分析

第二季度，护理部按照《四川省综合医院管理年检查标准》，对全院12个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次优质护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下：

一、工作总结

各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及 “优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学习热情；护理部组织护理人员第一季度组织三基护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题：

（1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力

（2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差（3）治疗室保洁欠佳

（4）专科病房没有中长期计划

（5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位

（6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差（7）手术病人和危重病人未使用腕带

二、病房管理存在的问题（1）急诊科：

1、病房、床头、床下、卫生间有杂物

2、地面有痰迹

3、病房有异味

4、晨间护理不到位（2）内科

1、个别护士着装不整齐

2、床单不整洁，大单不及时更换

3、遗嘱查对记录填写不及时

4、药品抢救柜有积尘（3）外科

1、病房地面、电视柜、卫生间有死角

2、基础护理不到位（4）妇产科

1、治疗室物品放置不规范

2、病房床头、床下有杂物

3、卫生间有异味

三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题

（1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。

（2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。

（3）外科：病人“三知道”、护士 “八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。

（4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人 “八知道” 掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。

四、消毒隔离方面

严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是：

（1）急诊科：

1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。

2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。

3、医疗垃圾桶不清洁（2）内科：

1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。

2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰

（3）外科、妇产科：

换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒

（4）手术室

手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。

（5）产房

1、接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。

2、有浸泡针线现象。（6）供应室

1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。

2、个别手术器械有锈有垢。（7）检验科

1、医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。

2、未执行一人一袋。

五、急救物品管理

急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题：

1、护理人员不熟悉管理制度

2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉

3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范 4，护士长每周一次检查未落实。

六、护理文件书写

护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：

（1）急诊科：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施

（2）内科：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。

（3）外科：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。

（4）妇产科：

1、医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。

2、涂改，字迹潦草

3、无输液滴数

4、输血完毕护士未签字

七、特色护理项目 各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：

（1）急诊科

1、未开展中医护理

2、护理记录单缺乏中医护理内涵（2）内科

1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护

2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。

（3）外科

1、入院评估无主诉、无专科评估

2、中医护理特色不到位（4）妇产科

1、中医特色护理记录较少

2、执行中医护理操作不到位。

八、满意度调查：

（1）本季度较满意的科室是：供应室、手术室、内科（2）病人提名表扬的是重症监护室的全体成员（3）存在问题：

①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时 ②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位

③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息

④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等

九、原因分析

1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。

2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。

3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。

4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。

5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。

十、改进措施

1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。

2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。

3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。

4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。

5、要求护士长每月深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。

6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。

7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。

定期对全员护士进行培训考核。

2011年6月份

护理部

2.二级质控护理质量改进记录表 篇二

1 PDCA循环

PDCA循环的思想实质是确保完成今天的工作并开发明天的工作[3], 将这种思想运用于护理记录的质控中, 其具体步骤如下:Plan (计划阶段) :护理记录质控的规划;Do (实施阶段) :护理记录质控实施的方法;Action (检查阶段) :护理记录质控过程中质量的评价;Check (处理阶段) :护理记录质控结果的持续改进。

2 PDCA循环在护理记录质控的具体运用

2.1 护理记录质控的规划

根据本院每个心内科每科共有床位32张, 将每张床位的护理记录平均分给6名当班人员进行护理记录的质控, 设计了护理记录质控登记表。现简介如下:

2.1.1 护理记录质控表分为两个部分

第一面是质控登记表 (表1) , 第二面是护理文件问题检查表 (表2) 。

2.1.2 质控登记表

心内科每个病房共有床位32张, 按此基准进行设计。每张检查表为A4大小, 横向排版, 按时间、内容、床号、负责人分为五个栏目。时间栏:从星期一到星期日每张表可用7天。内容栏:规定每份护理记录必须检查三测单和医嘱单, 检查双签时间及打印页码。床号和负责人栏:按科内排班分为责1组、责2组、责3组、大N班 (C班) 、P班 (中班) 、N班 (夜班) 6个班次, 每个班次检查5~6个床位的护理记录 (表1) 。

2.1.3 护理文件问题检查表

每名检查人员检查出来的问题按日期、床号、姓名、存在问题、责任人进行登记。责任人根据发现的问题进行护理记录的修改, 并在责任人反馈栏上签名 (表2) 。

2.2 护理记录质控实施的方法

2.2.1 质控人员安排

责1组负责检查责2组的护理记录, 责2组检查责3组的护理记录, 责3组检查责1组的护理记录。余下床位平均分给大N班、P班、N班。

2.2.2 质控要求

每班检查后在三测单和医嘱单栏内打“√”, 护理记录单检查完后在最后一条护理记录上冠签, 在质控登记表上填上双签时间具体到几点几分。护理记录单已满页需要打印, 填写打印页码, 最后在质控者栏内签名。

2.3 护理记录质控过程中质量的评价

2.3.1 科内文书质控员随时检查质控表的完成情况, 包括:是否按要求填写每一项内容, 是否已按要求完成质控并双签等。

2.3.2 护士长每周检查护理记录质控表完成情况, 并签名。

2.3.3 护理文书委员会人员每月到每个科室检查完成情况。

2.4 护理记录质控结果的持续改进

每季度对护理记录质控结果进行汇总, 并以幻灯片的形式进行分析和汇报, 了解护理记录书写过程中的薄弱环节, 制订下一个季度的质控重点。通过使用护理记录质控表, 减少了护理记录的出错率, 各班均能及时打印护理记录。提高了护理记录的准确性、客观性、真实性、及时性。

3 体会

3.1 依照PDCA循环的要求设计了护理记录质控登记表, 其简明扼要, 能明确需要检查的内容, 对每一位护士在进行护理记录质控过程中起到指导作用。

3.2 实施PDCA的过程中, 责权分明, 有追踪、有评价, 有效地提高护理记录的准确性、客观性、真实性、及时性。护理记录质控登记表对每个床位的护理记录的打印者、打印时间, 未打印需注明原因等问题作了明确规定, 责任到人。每个质控人员在质控者栏内签名和护理记录上双签, 责任到人, 每个人为自已检查的护理记录负责到底, 防止造假。

3.3 最后通过PDCA循环, 不断总结并呈螺旋式上升提高护理记录质量。在PDCA循环过程中, 不断寻找护理记录中的薄弱环节, 提出改进。例如:为了保证病历和护理记录单的一致性, 体现医疗文件的严谨性, 在护理记录质控登记表中明确每份护理记录检查时, 必须检查三测单和医嘱单, 从而减少护理记录与病历不相符情况的发生。

3.4 符合《三级心血管医院评审标准》中对护理文书的质量有追踪评价和持续改进的要求。

参考文献

[1]李洛丽.护理文件终末质量检查中常见问题分析及对策[J].当代护士 (下旬刊) , 2009, 9:108-109.

[2]潘沼山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理学[M].北京:科技文献出版社, 2004:213-215.