医院医保管理考核办法

医院医保管理考核办法（精选15篇）

1.医院医保管理考核办法 篇一

郧县中医院医院感染管理质量考核办法

（2014年元月修订）

为了强化医院感染管理工作，保证各项医院感染控制工作得到有效落实，根据《医院感染管理规范》要求，结合医院感染管理工作开展实际，特修订本考核办法。

一、医院感染管理

1、科室有医院感染管理制度、工作计划、工作总结等，每缺一项扣50元。

2、科室感控小组要做好日常院感控制自查，认真填写院感控制手册，对发现的问题认真做好记录并提出整改处理意见。未按要求开展自查或自查记录及整改意见记录不完整；一次处罚100元。

二、医院感染监测：

（一）医院感染病例监测

1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报或报告填写不完整，发现一例扣责任人50元，漏报一例扣责任人100元。符合要求标本要采样，有样不采每一例扣50元。

2、对有手术切口部位感染的病例要及时填报，漏报一例扣科室200元。

3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。

（二）环境卫生学监测及无菌物品监测

1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液浓度、紫外线消毒登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、II类区域的空气、物表及工作人员手每月监测一次；III类、IV类区域的空气、物体表面、使用中的消毒液每季度监测一次；不按规定开展监测，一项扣50元；监测结果超标，一份扣100元。

（三）手卫生监测

1、严格遵守手卫生规范，使用专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。

2、交班、查房或进行各项操作前后未进行手消毒或洗手的，发现一次处罚100元。

3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报院感办，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。

（四）目标性监测

1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师50元，填写漏项扣20元。

2、在科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》，主管医师填写“预防控制措施”，科主任、护士长填写“科室反馈意见”，一周内上报；病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。

三、医院感染知识培训及考核：

1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人50元。

2、每月科室组织院感知识学习至少一次，每月院感办深入科室现场考核。科室未组织院感学习扣科室100元；现场考核不合格扣50元。

3、院感办每半年组织一次院感知识考试，不及格者扣罚当事人50元。

四、消毒、灭菌、隔离管理：

1、无菌包符合要求，放置定点、整齐，常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣罚科室100元。

2、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品按要求及时规范更换（有品名、浓度、日期、签名等），清洁污染物品分开存放，一项不符合扣50元。

3、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。

4、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药室将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。

5、地面保持清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣50元。

6、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚科室100元。

7、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚50元。五、一次性用品管理

一次性医疗物品按规定保管、使用，不符合要求，一项扣100元。

六、医疗废物管理

1、一次性医疗器具使用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣50元。

2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣50元。

3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣50元。

4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣100元。

5、医疗废物收集、暂存、运送、焚烧、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣50元。

本办法自下发之日起执行，原考核办法同时废止。

郧县中医院医院感染管理委员会 2014年01月20日

2.医院医保管理考核办法 篇二

一、目前我院执行医疗保险住院医保结算办法的基本情况:

1. 佛山医保的结算办法:社保局对医疗机构进行协议管理, 住院结算实行“总量控制、定额管理, 月度结算, 年度清算, 结余留用, 超支分担”的结算办法。医保患者在医疗机构实行政策核付报销的方式, 医保患者在定点医疗机构就医发生的医疗费用, 属于个人自负的费用由定点医疗机构与医保患者直接结算, 属于医保基金支付部份由社保局与医院按结算办法进行结算。定额管理是平均定额的方式, 居民和职工医保的结算定额标准不一。先预付上年度的一个月的月平均支付额为周转金, 每年6月的支付额要等年终清算支付时一并支付。

2. 广州医保的结算办法:医保经办机构根据《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的有关规定, 在社会保险年度第二个月, 以定点医疗机构上年度的统筹基金月平均申报费用为基数, 按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付定点医疗机构周转金, 并于社保年度末一并清算。对信用等级未定级的定点医疗机构可不预付周转金。“总量控制, 定额管理”跟佛山基本一致, 但结算方式有几种:单病种、指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”、指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病 (以下简称普通疾病) 住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。通俗点就是肿瘤科, 眼科, 骨科, 单病种, 普通疾病这几种分类的结算办法各不同, 给我院的定额标准也不相应对这几个不同结算各有差异。

二、我院执行医保结算的运行情况

我院严格执行国家医疗服务收费项目价格标准, 严格执行各地医保政策, 精细匹配目录对应, 有序做好现场结算工作。自觉规范服务行为, 主动控制费用, 在规定的范围内尽量减轻参保的个人负担, 做好科室的监控机制, 努力提高服务质量。这几年的运作报表显示, 我院在执行社保局下发的定额指标都能控制得很好, 但由于我院是我市最大型的综合性三级甲等医院, 在执行医保下发的总量方面, 每年都有超支趋势。

三、我院在执行医保结算办法的优缺点分析

优点:医保结算办法的科学性是促进医疗机构医疗行为规范和医疗服务质量的关键。“加强院内管理, 提升内涵质量, 维护公益性质, 兼顾各方面利益”是落实科学发展观体现。只有医疗服务行为规范, 同时协调好“保、患、医”三者之间的关系, 才能让医院有更好的发展。医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求, 信息系统技术的提升临床的实时监控管理提升了医院医疗质量的另一个高度。

缺点:佛山和广州的医保机构下达的定额及结算办法存在差异, 结算办法中设定的标准还分了职工和居民的差异, 虽然职工和居民在报销比例上有一定的比例差异, 但这个比例差异是否能测算精确到定额标准的差异是个关键问题, 对于医院本身来说只有一个概念就是参保病人, 但在控制费用上要区分二者身份存在一定的问题。特别是广州每年的参保病人700人左右, 但涉及的结算办法有五种不同, 这对医院来说也是难题。医保机构在每月次月底支付上月医保费用, 费用到账时间滞后影响我院财务运作,

四、建议及意见

1. 医保工作是民生大事, 建立省内各医保机构结算办法和信息系统的整合方案, 让医院能更科学更全面制定有效的管理机制, 争取能更快更好地配合医保结算办法达到医保患三赢的和谐局面。

2. 不是本市的医保机构能统一对佛山社保, 我们统一对本市的社保机构, 无论在信息系统还是资金划拨方面医疗机构都实现统一对佛山的社保经办机构, 减少我院多头管理的局面, 更有利于医院的发展。

3. 利用大数据时代, 建立医院机构、参保人的道德风险监督与激励机制, 设立医疗保险道德风险奖惩激励制度, 对于规定期内未发生道德风险的医院机构与参保人给予适当奖励, 对发生发生道德风险的医院机构与参保人建立不良信誉记录, 按照记录实施不同的经济、待遇惩处力度, 并向社会公布其道德风险行为, 增加其的道德风险成本。

结论

加强医院医保管理工作, 需要不断研究医疗保险的政策法规, 结合医院运行特点, 为社保政策献谋献策, 进行有效的综合分析决策, 制定相关管理办法, 规范医疗行为, 合理收费, 加强与医保经办的沟通交流, 以保证医院正常畅顺结算医保费用。

摘要：随着社会医疗保障体系统的建立和完善, 在我所在的城市已基本实现全民医保覆盖, 医保支付方式也是就医的重要配套措施。医保结算办法是医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位, 是医疗保险制度的关键系统之一, 也决定医保定点医疗机构改革和发展。本文拟从医保结算办法整合入手, 着重分析医保结算办法对医疗服务的影响, 并提出相应整合分析, 有效分析医保支付方式的重要意义。

关键词：医疗保险,医疗机构,医保支付,结算办法

参考文献

[1]佛山市和广州市结算办法文件.

[2]朱丽萍.试论医疗保险制度支付系统效果的影响因素和问题.中国卫生经济, 2004, 23 (254) :35.

3.医院医保中财务管理现状 篇三

随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗参保人员大大增加，同时医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，比如定额医疗、单病种项目的增加、门诊医保患者的定额管理等等，这些客观因素的变化对医院医保工作都提出了更高的要求，这也对同处医改当中的医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，值得我们进行深入的讨论，本文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。

一、目前医院医保财务管理的现状

社会医疗保险机构和医院财务管理方法不对等。当前定点医院与社会医疗参保人的医保结算，在结算过程是可以完成的，特别是在实行信息系统共享后，这种实现财务管理实时化和便捷化，甚至在个别发达地区出现了异地报销。但是另一方面社会医疗保险机构医药结算与定点医院的结算方式却出现了严重的不对等现象。在现有医保体系中社会医疗保险金任然是属地化管理，而医院中参保人员的医药报销却是在时刻发生，社会医疗保险机构医药结算对定点医院的结算却是事后完成的。具体从医疗保险设置上，医疗保险受益者主体参保人，而不是就医医院，定点参保医院是当地政府和社会医疗保险机构认定的受委托方，当定点医院依据双方委托协议完成与医保参保人的医药费用结算，并垫付医保报销費用后，社会医疗保险机构的回款却不能实时完成。同时社会医疗保险机构针对不同缴费基数参保人群进行多层次管理，在医保偿付标准、报销病种、报销比例等诸多方面有很多不同，这就要求医院医保必须不断与社会医疗保险机构进行衔接，为此医院财务管理必须做出来更多的调整，细化医院与社会医疗保险机构财务管理中的资金运用关系。

医疗保险内容对医院财务管理难度加大。由于社会医疗保险机构医保基金是有限的，在医药费报销过程中对于参保人不合理检查、不合理用药、不合理治疗，加大了检查的力度，这就要求医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。如果参保人出现超标检查和费用医保资金拒付，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，医院垫付的医疗费用无法短时间回笼，造成对医院资金的占用，加大了医院财务管理的难度。

医保财务人员与医院财务会计分属不同专业，给医院财务管理造成不便。 我国推行社会化医疗改革以来，医保政策有了较大的变化，作为财务管理人员必须既熟悉医保政策又熟悉医院经营范围，该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//www.ems86.com总第565期2014年第33期-----转载须注名来源同时也得掌握一般常见病诊断名称治疗方式以及及医疗设备材料收费标准，因此成为一名合格的从事医保财务管理人员必须精通多方面的知识。而事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。在医院医保财务管理上必须统筹医保基金、理清自负费用的结算比例和社保资金结算比例，财务人员对门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等进行财务核算，并要求财务管理制度在医保实践过程中逐步加以完善和修订。

二、加强医院医保的财务管理措施

强化医院财务管理制度。建立健全完善的财务网络化核算体系，强化财务管理制度，财务管理人员做到熟悉医院的财务流程及经济控制目标，确定完善资金预算控制措施。同时对医院的资金使用情况了如指掌。

强化医院财务成本控制。这里所说的医院财务成本控制并非简单的人力资源成本、药品成本、器械采购成本、医院行政支出的管理成本，而是在医保制度改革的医院适应市场化需求的社会成本和风险收益的全部成本，在当前医疗保险体制变革要结合医患者个体病情的差别，摒弃少数人钻公费医疗制度空子，从中谋取个人利益，真正实现全社会的医疗群体公正的医疗待遇，而新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等，而即便就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病得程度给付不同的定额。政府的医疗保险中心在核定不同患者的需要救治情况时做了大量细致的工作，比如对合并症的核定以及对单病种的核定等等。虽然现在仍然有许多医疗人员对此提出异议，认为定额管理忽视了个体差异，但是我们仍然应该看到现有的医保制度仍然给予个体差异做出了最大的调节。其次针对各医疗科室进行综合指标评定。

引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。 现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。同时财务人员改变原有的收入费用观念，规范现金使用流向，从而建立新的成本控制的概念。将医院收入中包含医疗保险超支费用进行分离，避免出现虚假的收入沉淀，保证医院医疗保险费用合理使用，在实现医院社会公益前提下，合理保证医保支付资金，减小医院资金压力。

4.医院医保管理考核办法 篇四

（试行）

第一章总则

第一条 为完善医院管理机制，加强医院管理，增强医院执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，结合公司下发的《关于加强医院管理的若干规定》文件精神，特制定本办法。

第二条 适用范围：除医院临床、护理、医技及其它效益科室外，医院行政管理干部、员工及其他人员（包括借调人员）均按照本规定执行。

第三条 考核原则

（一）客观考评原则。考核者应以客观事实为考核依据，不可意断妄测。

（二）公正考评原则。考核者不能被个人情感支配，应公正评价被考核者。

（三）单头考评原则。对各级员工的考评，都必须由被考评者的“直接上级”实施。直接上级相对来说最了解被考评者的实际工作表现（成绩、能力、适应性），也最有可能反映真实情况。

第二章考核内容及评分标准

第四条 绩效考核实行月扣分制，每位被考核人员每月基础分为100分，月末根据当月职责履行情况、工作执行力、劳动纪律及品质素养等方面的表现，结合评分标准评定当月得分，得分与当月奖金挂勾。

第五条绩效考核根据得分情况分为四个等级具体标准见下表：

第六条 扣分标准

第三章考核程序

第七条 考核者

（一）院委会：负责院领导及特殊事件的考核工作。

（二）院领导：负责部门主任及科室负责人的考核，并监督所有行政后勤人员考核工作；

（三）部门主任、负责人：负责客观公正的考核本部门员工，积极有效的引导员工提高工作效率；

第八条 考核组分工

医技护理考核组：汪接兵、董全昌、张跃辉负责医疗、护理、医技等临床管理部门工作的考评。

行政后勤考核组：汪接兵、王晓玲、张昌琳、张跃辉负责办公室、人事、财务、总务、安全等行政后勤管理部门工作的考评。

第九条 考核方法

（一）考核者评分和被考核人自评相结合的方法。考核一般情况下每周定期检查一次各部门工作情况，被考核人陪同，对偏差予以调整，月底汇总评分，力求客观准确。

（二）定期与不定期相结合方式。定期：行政后勤考核组每周四进行，医技护理考核组每周五进行（遇节假日、特殊情况另行通知）；不定期：考核组成员、部门领导不定期巡查医院或职责范围内人员工作情况，发现问题，立即通知责任人改正，并视情况扣分，记入月底考评。

第十条 新进及调、离职人员的考核

（一）新进员工入职试用期不作考核，亦不发奖金，转正后按当月转正后天数比例计算奖金比例，并参加考核。

（二）调职员工在调职当月不作考核, 奖金按医院其它有关规定

发放。

（三）离职员工离职当月不予考核，也不计发绩效奖。

第十一条 每月5日前由各部门考核人员将本部门评分情况上报院长办公室。

第十二条 院长办公室根据各部门考核评分情况，予以调查审核，并将审核反馈情况记录在案，汇总后，上报院长审批，院长签字审定后，由财务部门负责执行。

第十三条 财务科根据评分情况，计算绩效奖金比例，与考核月下月底前核算发放完毕。

第四章考核奖惩

第十四条 考核每月根据《扣分标准》评出每位被考核人员分数，以百分制计算，对照等级标准，得分为一级、二级发全额奖金，三级发80%奖金，四级发60%奖金，五级扣除全部奖金。

第十五条 绩效考核扣发奖金列入考核奖励基金帐户，对先进、优秀人员实施奖励。

第十六条 被考核人员内有三个月考核分为五级者，年终奖扣除，并予以撤职或辞退处理。

第十七条 被考核者内连续三个月或累计四个月考核分为四级者，予以调换工作、降薪处理。

第十八条 被考核者内连续三个月或累计五个月在“职责

履行”方面扣分超过25分的，予以撤职、调换工作处理，并降薪处理。

第十九条 被考核者内连续三个月或累计四个月在“工作执行力”方面扣分超过25分的，予以辞退处理。

第二十条 被考核者内连续三个月或累计五个月在“劳动纪律”方面扣分超过25分的，扣除年终奖50%。

第二十一条 被考核者内连续二个月或累计三个月在“品质素养”方面扣分超过25分的，予以辞退处理。

第五章附则

第二十二条 绩效考核每月汇总后交人事科备案，由人事科按月份和部门整理归档，以供年底评优参考。

第二十三条 对于考核过程中出现人为的不公正情况，医院将视情况对相关责任人予以警告以上处分，并对考核结果重新界定。

5.医院医保管理考核办法 篇五

为全面加强医院质量管理，促进医院分配制度改革，以充分调动全院职工的工作积极性和创造性，更好地促进医院的可持续性发展。现根据卫生部卫规财发 [2004] 41 0 号文件有关规定，并结合我院实际情况制定本办法。

一、医院实行科室绩效考核、奖金分配的原则

1、坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题 ”，实施优质服务，降低成本，有利于促进医院可持续性发展原则。、坚持综合目标绩效考核原则。实行岗位技能、劳动数量、服务质量、成本效益相结合的科室绩效考核办法。根据科室绩效考核结果核算科室奖金。3、坚持“按劳分配、效率优先、兼顾公平” 的分配原则。并依据不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同考核内容与分配系数，逐步建立重技术、重实效重贡献的奖励分配机制。

4、医院奖金发放总额不超过医院业务收入的 8%。

5、科室奖酬分配，实行院科两级管理，由计财处统一发放到职工个人。

二、科室绩效考核的主要内容和标准

科室绩效考核，按照以下考核内容、考核标准进行。采用岗位技能考核、工作效率考核、服务质量考核、管理效益等综合考核办法。

（一）科室岗位技术含量考核岗位技术含量考核，按照正高级专业技术职务人员、副高级专业技术职务人员、中级专业技术职务人员、初级专业技术职务人员、合同聘任人员进行区分，根据不同的技术岗位确定不同标准分数，并结合出勤率进行考核。此考核结合医院专业技术人员聘任工作进展情况实施。

（二）临床科室门诊工作效率考核、门诊人次： 教授门诊、保健门诊、普通门诊次、节假日教授门诊、惠民门诊、急诊等，按照科室实际完成的门诊数量 × 相应类别的门诊记分标准考核。

2、门诊注射、治疗人次： 按照科室实际完成的治疗人次 × 相应类别的治疗记分标准考核。

3、急诊观察、抢救、治疗等，按照急诊科留住病人观察天数进行综合记分标准考核。

4、健康体检： 按照实际完成的体检人次进行综合记分标准考核。

（二）临床科室病房工作效率考核、出院人次： 按照科室实际完成的出院病人数量 × 相应科室出院病人的记分标准考核。2、手术台次： 按照科室实际完成的大、中、小手术数量 × 相应科室手术台次记分标准考核。

（三）医技科室工作效率考核

1、放射科： 按照 CT 室、磁共振室、X 光室、胃肠室、导管室等实际完成的工作数量 × 相应放射类别的记分标准考核。

2、超声科： 按照实际完成的各种超声检查数量 × 综合记分标准考核。3、心脏彩超室： 按照实际完成的各种检查数量 × 综合记分标准考核。4、检验科： 按照实际完成的各种检验标本数量 × 综合记分标准考核。5、药剂科： 按照实际完成的各种处方数量 × 综合记分标准考核。6、制剂科： 按照实际生产移交的各种制剂数量 × 综合记分标准考核。7、康复科： 按照实际完成的各种康复治疗数量 × 综合记分标准考核。8、针灸科： 按照实际完成的各种针灸、推拿治疗数量 × 综合记分标准考核。

9、高压氧科： 按照实际完成的高压氧治疗人数 × 综合记分标准考核。1 0、输血科： 按照实际完成的供血量 × 综合记分标准考核。11、其他各检查治疗室： 按照实际完成的各种检查治疗数量 × 综合记分标准考核。

（四）医疗服务质量考核

1、医疗服务工作质量考核： 主要考核各科室的医疗服务质量完成情况。由医务处、门诊部、护理部以及医院满意度调查组，根据有关医疗服务质量检查标准进行考核。考核奖罚数额直接与科室奖金挂钩。、科室出现医疗事故或医疗纠纷的，按照医院医疗事故或医疗纠纷处理处罚规定执行。处罚数额直接从科室奖金中扣除。

（五）药品使用规定考核： 根据医院下达给各科室的药品使用控制比例以及药品使用、处方管理规定考核，按照医院药品使用奖罚规定执行（包括公费医疗、社会医疗保险管理规定）。奖罚数额直接与科室奖金挂钩。

（六）科室科研、教学质量考核： 按照医院科研、教学考核评估办法执行，奖罚数额直接与科室奖金挂钩。全院科研、教学考核奖励额度占科室应发奖金的 1 0%，实行定期或年终表彰奖励。

（七）科室管理效益考核：、实行科室医疗成本核算（临床科室不含药品成本核算），管理。按照科室实际完成的收支结余 × 相应科室的记分标准考核。

2、各科室要切实加强住院病人的欠费管理工作，由于科室管理不善，造成病人出院欠费的，根据出院病人欠费人数、欠费金额冲减科室出院人数、冲减科室收入。

3、各科室要切实加强医疗收费项目和医疗收费标准的管理工作，由于科室管理不善，工作人员违犯医院物价管理规定，造成漏收费、多收费的，其漏收、多收金额均从科室收入中扣除。责任追究到个人，漏收额从奖金中扣回，多收额退还给病人并向病人赔情道歉。医院收到病人物价举报、投诉者，根据查实情况，凡乱收费、多收费者，一次扣除当时人一个月的奖金，其多收、乱收金额退还病人，并由科室负责人和本人向病人或家属赔情道歉。

（八）科室综合积分的计算公式

科室绩效考核分数 = 科室岗位技能考核分数 + 科室效率考核分数 + 科室管理效益考核分数。

四、奖金核算分配办法

（一）业务科室奖金分配办法、全院业务科室奖金分配总额 = 全院当月 业务收入 ×7.5%（控制在 7.5% 以下）。2、科室奖金应分配额 = 奖金分配率（分值）× 该科室考核综合积分、奖金分配率（分值）= 全院业务科室奖金分配总额 ÷ 业务科室考核积分总和。、实发科室奖金总额 = 科室奖金分配额 + 科主任护士长岗位补贴 ± 服务质量奖罚数额－医疗纠纷处罚数额 ± 药品使用奖罚数额 ± 科研教学奖罚数额—物价管理处罚数额。

（二）临床业务服务、科研单位的奖金分配办法按照岗位工作情况考核发放到部门和个人个人奖金分配额 = 业务科室平均奖的 95%× 岗位系数 × 服务工作满意度。按照实际出勤天数核算发放。

（三）行政、后勤管理部门的奖金分配办法按照岗位工作情况考核发放到部门和个人个人奖金分配额 = 业务科室平均奖的 95%× 岗位系数 × 服务工作满意度。按照实际出勤天数核算发放。

（四）收款处、住院处奖金核算分配办法 1、主任： 按照行政管理岗位系数标准执行。

2、稽核、管理核算人员： 按照行政管理岗位系数标准执行。3、收费结算人员： 按照实际完成的工作量考核发放。

（五）科主任、护士长岗位补贴标准： 主任 0.4 ； 副主任 0.1 ； 护士长 0.1。

（六）其他人员： 医院派出进修人员，享受行政服务平均奖金的 70% ； 医院派出的医疗队人员： 享受行政服务平均 1 00% 奖； 新参加工作人员： 第一年按本科室平均奖金的 50% 考核发放，第二年按本科室平均奖金的 75% 考核发放，第三年开始全额考核发放。

五、各科室根据本办法的基本原则，结合医院科室班组个人绩效考核，奖金分配指导意见，制定本科室具体的内部绩效考核办法和奖金分配办法。

六、本办法从 2007 年 7 月 1 日起执行。2007 年 7 月 1 日前改革办公室、计财处、人事处等相关职能管理部门，要做好调查研究工作，根据各科室业务工作的不同特点，制定出具体的、有效的、易操作的量化考核标准。

七、本办法由医院改革领导小组、改革办公室负责解释。

附件 ： 行政后勤工作岗位系数明细表附件 2 ： 科室绩效考核标准分数明细表附件 3 ： 科室内部考核分配指导意见附件 4 ： 门诊、住院收款结算人员考核发放办法

山东大学齐鲁医院 二○○七年一月二十日 附件 1 ：

一、行政管理岗位奖金系数： 1、书记： 2.2 ； 2、院长： 2.2 ； 3、副书记： 1.8 ； 4、副院长： 1.8 ； 5、工会主席： 1.8 ； 6、调研员： 1.4 ； 7、总支书记： 1.4 ； 8、处长： 1.4 ； 9、副处长： 1.1 ；、科长、副科长： 1.0 ；、一般干部、以工代干人员： 0.9 ；

12、行政部门的一般工人； 0.8 ；

13、退居二线的人员： 享受原岗位的下一级岗位系数；

二、后勤管理服务岗位奖金系数：

1、领导干部： 按照相应的行政管理岗位系数执行；

2、一般干部、以工代干人员： 按照相应的行政管理岗位系数执行； 3、一般工人： 0.8 ；

三、临床服务单位、科研单位的奖金系数、供应室： 工作人员 0.8 ； 护士长： 本单位平均数 1.1 ； 2、摆药站： 工作人员 0.8 ； 护士长： 本单位平均数 1.1 ； 3、科研单位： 工作人员 0.8 ； 院聘关键岗位人才，按照行政处长标准执行。

四、医院派出人员： 国内进修培训人员： 0.7 ； 各种医疗队人员： 1.0 ；

山东大学齐鲁医院 二○○七年一月二十日 附件 4 ：门诊、住院收款结算人员考核发放办法

一、门诊挂号收费结算、正式工作人员按绩效考核结果发放奖金。

门诊工作量考核 = 收费（退费）额 2 分 /1 000 元 +0.03 分 / 票据张数 +0.06 分 / 挂号人次、聘任工作人员劳务费：

门诊聘任工作人员劳务费 = 收费（退费）额 0.1 %+1 元 / 票据本 +0.27 元 / 挂号次 + 夜班补贴 50 元 / 班次 + 节假日补贴 30 元 / 班次；

二、住院收费结算、正式工作人员按绩效考核结果发放奖金。住院工作量考核 = 收费（退费）额 1.6 分 /1 0000 元 +1 分 / 票据张数 +1 分 / 住（出）院人次；、聘任工作人员劳务费：住院聘任工作人员劳务费 = 收费（退费）额 0.00005+0.1 元 / 发票 +0.55 元 / 住（出）院人次 + 夜班补贴 50 元 / 班次 + 节假日补贴 30 元 / 班次。

山东大学齐鲁医院 二○○七年一月二十日

附件 3 ：科室内部考核分配指导意见

为全面贯彻落实我院科室绩效考核与奖金分配办法，确保在科室绩效考核与奖金分配中发挥重要的激励作用，逐步建立和完善医院和科室管理中有效运行机制，促进科室建考核分配制度完善，考核分配管理行为规范，特制定本指导意见。

一、在科室内部考核与分配中，要充现岗位、技术、责任的重要原则。不同岗位、技术、责任人员，建立不同的考核标准和分配标准。在岗的正高级职称、副高级职称、中级职称、初级职称人员之间要相应建立不同的考核标准和分配标准。按岗位、技术、责任参与考核分配。

二、在科室内部考核与分配中，要体现重实效、重贡献的原则。建立健全严格的出勤考核制度和准确务实的工作量考核统计制度。按考勤、数量参与考核分配。

三、在科室内部考核与分配中，要体现重质量、管理的原则。建立严格的质量管理控制制度和考核分配标准。按质量、管理参与考核分配。

四、在科室内部考核与分配中，要体现医疗、教学、科研并重的原则。建立相应的医疗、教学、科研管理考核制度。按医疗、教学、科研考核参与分配。

五、在科室内部考核与分配中，要充分体现医疗、护理并重的原则。在奖金分配中护理人员的奖金不能低于科室奖金总额的 40%。

以上指导意见，望各科室在制定本科室内部绩效考核与奖金分配办法时遵照执行。在执行中如有更科学合理的建议，请及时与医院改革办公室联系。

6.医院绩效考核分配办法 篇六

为贯彻落实xxxx精神，结合我院实际，就区公立医院薪酬制度改革试点工作，制定本实施方案。

一、指导思想

按照国家、省、市深化医药卫生体制改革和收入分配制度改革的部署要求，与医疗、医保、医药“三医联动”改革相衔接，以增加知识价值为导向，探索建立适应我院特点的公立医院薪酬制度，规范收入分配秩序，健全正常调整机制和激励约束机制，增强我院的公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。

二、分配原则

根据医疗卫生行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点，我院薪酬制度改革，以优化薪酬结构、完善绩效工资制度为主，结合公立医院公益性定位、工作特点，及医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，我院薪酬结构分为基础薪酬和绩效薪酬两部分。基础薪酬包括基本工资和国家规定的津贴补贴，按月发放；国家、省出台调整事业单位工作人员基本工资或津贴补贴标准、晋职晋级、正常晋升工资以及获得省部级及以上劳动模范（先进工作者）称号等需要调整工资标准的，按照国家、省统一规定执行。绩效薪酬按照按劳分配，绩效优先，兼顾公平的原则，向临床一线和技术风险高的科室倾斜，向关键岗位和优秀人才倾斜。建立按岗位、工作量、服务质量、工作绩效取酬的考核分配机制，把工作数量、工作质量、工作绩效、岗位性质、风险程度、职业道德、医德医风、患者满意度、成本控制纳入考核范畴。决不向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

三、绩效工资的组成及总额的核定

绩效工资由基础性绩效工资及奖励性绩效工资组成，基础性绩效工资参照xxxsxxx的相关规定执行。奖励性绩效工资是将医院经营性纯收入加上财政补贴，减去员工工资，各项保险费用及医院日常开支剩余部分的50%-60%作为全院奖励性绩效工资，一般控制在总业务收入的12-15%左右，要充分考虑医院可持续发展，确保年终决算收支平衡，略有节余。如无法保证，应适当调减绩效工资的发放金额。

四、奖励性绩效工资的分配模式

实行以院科两级核算为基础，百分制综合绩效考核为重点的分配模式。

（一）院科两级核算：

一级核算分配即由医院根据各科室的岗位性质、工作量、成本消耗及综合绩效考核分值分配到各核算单元。

二级核算分配即科室（核算单元）将医院一级核算的绩 效工资经内部考核后分配到科室（核算单元）的每个人。

（二）一级核算的方法：

1、医生、护理及医技、药房及收费处、行政、后勤人员的人均奖励性绩效工资原则上按5：2.1：2.1：2：1.9核算。

2、全院医生的奖励性绩效工资总额基数=全院奖励性绩效工资总额基数÷（医生人数×5+护理及医技人员数×2.1+药房及收费处人员数×2+行政人员数×1.9+后勤人员数×1.9）×（医生人数×5）。

3、全院护理人员的奖励性绩效工资总额基数=全院奖励性绩效工资总额基数（医生人数×5＋护理及医技人员数×2.1＋药房及收费处人员数×2＋行政人员数×1.9＋后勤人员数×1.9）×（护理人员人数×2.1）。

4、医技，药房，收费处，行政，后勤人员奖励性绩效工资总额基数以此类推。

5、医生工作量分值：门诊人次（1分，五官5分）住院日（Ⅲ级护理、Ⅱ级护理、Ⅰ级护理、特级护理）、手术（小、中、大）按门诊人次1;Ⅲ级护理3，Ⅱ级护理

4、Ⅰ级护理

5、特护

6、小手术

5、中手术

10、大手术15核算，急诊加门诊等人次按3分核算，上报传染病及药品不良反应10分/例、获得表扬信及锦旗给予10分/例的奖励。

各科医生组奖励性绩效工资总额基数＝全院医生奖励 性绩效工资总额÷（全院医生总门诊人次工作量分值＋总住院日工作量分值＋总手术工作量分值+其它奖励性分值）×该科工作量总分值。

6、护理人员工作量：门诊观察、Ⅲ级护理、Ⅱ级护理、Ⅰ级护理、特护分值按10：1：5：10：15核算,手麻、血透按16分、健康宣教5分/次、药品不良反应上报每例10分，获得表扬信及锦旗每例10分等。

各科护理组奖励性绩效工资总额基数=全院护理人员奖励性绩效工资总额÷全院护理人员总的工作量分值×该科护理人员的工作量分值。

7、各医技科室奖励性绩效工资总额基数=医技科室总的奖励性绩效工资÷全院医技人员×该科人员数量。

（三）二级核算方法：

由各科室根据具体情况自行制定并报领导小组同意后实施。

（四）百分制综合绩效考核：

以一级核算所得各科室（核算单元）奖励性绩效工资总额基数，再分别进行百分制综合绩效考核，主要考核服务质量、科室管理、安全生产、工作纪律、医德医风、成本消耗等（具体见附表）。

科室（核算单元）实际奖励性绩效工资＝科室奖励性绩效工资总额基数×考核的百分数。

五、核算单元：以医护分开，划小核算单元为原则 医院一级核算单元包括：一病区医生组、一病区护理组、二病区医生组、二病区护理组、三病区医生组、三病区护理组、四病区医生组、四病区护理组、五病区医生组、五病区护理组、六病区医生组、六病区护理组、七病区医生组、七病区护理组、儿科、综合科护理组、手术室护理组；麻醉科、五官科、针灸理疗科、门诊部、放射科、检验科、功能科、药房、收费处、服务大厅、行政职能科室、总务后勤、急诊科、血透室、高压氧、病案室、供应室、制剂室、体检中心等。

六、组织领导

为加强对绩效考核分配的组织管理和各方面工作的协调，切实落实百分制综合绩效考核，使分配方案得以顺利实施，经研究成立xxxxx院绩效工资考核分配领导小组，人员组成如下：

组长：xxxx 成员：xxxxx 领导小组负责绩效工资考核分配方案的修定和完善，下设核算小组和考核小组。核算小组具体负责绩效工资的核算分配工作，每月核算一次，人员组成如下：

组长：xxx 成员：xxxx 考核小组具体负责对各一级核算单元奖励性绩效工资的百分制综合绩效考核工作(具体考核内容见附表)。人员组成如下：

组长：xxx 成员：xxxx

（一）xxx负责《文化建设及医德医风》、《工作纪律》的考核。

（二）xxxx负责各核算单元《服务质量》、《科室管理》及《安全生产》的考核。

（三）xxxx负责各一级核算单元成本控制的考核。为保证各项数据的准确及时上报及核算的顺利进行，每月15日前由核算小组负责收集各科室（核算单元）或科室个人当月工作量及业绩数据，各科室人员必须配合，逾期不报则不予承认。每月18日前，考核小组必须在认真、公正、客观的基础上得出上月各核算单元综合绩效考核百分值，并由组长签字后报核算小组。每月20日前，核算小组必须完成一级考核分配，并由组长签字，报领导小组组长签字后由财务科及时发放。

（四）院领导奖励性绩效工资，为全院平均值的2.5倍。

1、兼职：职工岗位以外的兼职工作的，根据院部规定结合任务完成情况，给予回访（医生）1分/人、下乡3-5分的奖励。

2、值班：所有岗位值班（24小时）分值为18分/班，学习、帮班9分/班；ICU特护60分/24h，其他护理组特护45分/24h。

3、加班：顺延3分/h,两小时封顶；非顺延情况加班，前半夜6分/次，后半夜9分/次，两次封顶。

4、节假日加班：除夕、初一顺延6分/h,其它时间4.5分/h,两小时封顶；非顺延情况加班，除夕、初一前半夜6分/次，后半夜18分/次，其它时间前半夜6分/次，后半夜30分/次，两次封顶，够半天或一天按当日上班费计算。

5、公休假：春节期间白班30分/天，24小时班75分/天；其它假日15分/天。

（五）专项奖励：

1、荣誉：先进科室100分/科、先进个人60分/人、优秀护士20-60分/人。

2、新技术：根据难易和创新程度分别按100分、60分/项进行奖励。

3、科研：有科研成果奖100分，获三等奖160分，获二等奖200分。

4、论文奖励：核心期刊发表第一作者每人每篇60分，非核心期刊发表第一作者每人每篇20分。

5、引进高学历、高职称专业技术人员或学科带头人，其绩效工资可采取特殊政策，具体由领导小组讨论研究决 定。

6、奖励性绩效工资的扣罚：

考核周期内出现下列情形之一的，经核实后，按有关规定一次性扣罚一定数额奖励性绩效工资。

①违反相关政策和法律法规，被上级部门通报处罚的； ②收受红包或有商业贿赂行为的；

③私自非正常途经转诊病人，介绍院外购药或擅自在院外从事各种医疗经营活动的；

④因服务态度恶劣引发医疗纠纷造成严重不良影响的； ⑤出现医疗事故给患者及医院造成不良损害的； ⑥遇重大事件不及时逐级报告，造成不良后果的； ⑦违反收费制度擅自减收、负收、私收患者医疗费用的； ⑧受到各种党内行政记过以上处分的； ⑨不服从院领导工作安排的；

各科员工人数以2017年12月30日为基数，一级核算原则上加人不加奖金，减人不减奖金，如有特殊情况需变动由领导小组决定。

本方案经院务委员会讨论通过，自2018年试行，凡院内制度与本方案有抵触的均以本方案为准，如上级有相应制度以上级为准，本方案执行过程中，需完善调整及未尽事宜，由绩效工资考核分配领导小组研究决定。

xxxxx医院

7.医院医保管理模式的探讨 篇七

1 医院医保管理模式的演变

我院为2级甲等综合性医疗机构,医院由一个本院和两个分院组成,统一管理。最初的医保工作由医教科代管,兼职人员1名。工作职责:主要协助市、区医保管理部门做好医院的医保工作,同时负责医保患者的转诊、异地医保审核、门诊大病办理等工作。2008年初独立设置医保部,与医院其他管理部门平行,下设医保科,专职人员3名。工作职责:医院医保政策宣传、落实,医保工作督查、考核,医保数据统计、分析等医保管理工作。2009年专职人员增至5人。工作职责:新增日对账工作和医保费用结算。2012年专职人员调整,人数仍为5人。工作职责:新增改账工作。

2 医院医保管理模式演变的背景

2.1 参保人员性质的多样性和参保人数的激增。

2000年9月22日上海市第11届人民代表大会常务委员会第22次会议通过了《上海市人民代表大会常务委员会关于批准《上海市贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的实施方案》的决议。随着医保制度不断完善,参保范围逐年扩大,上海市参保人员逐步出现城保、镇保征地、离休干部、居保、综合保险、市民帮困、合作医保、少儿基金等多种性质参保人员。不同参保性质人员所享受的医保待遇有差异。参保人数激增,参保人员性质多元化使医院医保工作由熟悉和掌握医保政策的专职人员来从事是必须和必要的。

2.2 医保管理制度的加强:

2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布《上海市基本医保保险监督管理办法》为上海市医保监督提供了法律依据。市、区医保监督管理部门对医院医保监督力度加大、加强。医院医保工作量进一步加大。

2.3

随着市、区医保管理部门每年度的《对定点医疗机构医保工作考核办法明细》的出台,让医院医保工作明细化、数据化,同时也需要增加人力来完成。

3 医院医保管理模式改变带来的益处

3.1 医保工作简明化:

由于有专门的医保管理部门和专职的工作人员。市、区医保管理部门只需与医院医保部接触,医保部会进行医院内部的协调,再逐个部门反馈结果。对医院和来院就诊的患者来说,如果有医保方面的问题,直接通过医保部就可以解决或者医保部会协同其他部门协同解决,有效地执行了“首问负责制”。上海医保政策从2000年颁布实施以来,正与时俱进地完善着。有专职部门和人员来熟悉和掌握政策,可以更好地执行政策,为医院和广大参保患者服务。

3.2 医保工作效率的提高:

医院医保工作常常涉及医院多个部门,如财务、信息、设备、药剂、临床各科。而作为医保工作重点之一的医院日对账、改账、医保费用结算、监督等工作划分在同部门职责范围内,沟通、协调起来顺畅,具有时效性,较容易完成工作。

3.3 医保工作细化度增强:

医保专职人员的增多,可以发挥人多力量大的作用。对于前来进行医保咨询、异地医保、门诊大病、转院检查、少儿基金转诊等事项办理的患者在解释、办理过程中服务更加周到,可以增加患者对医院的信任度。由于有人力,因此我院将6月定为“医保质量管理月”。月内,对全院员工及患者开展丰富多彩的活动,现在已连续举办2年。获得员工及患者的好评。

4 现行医保管理模式的弊端

人力成本是其主要弊端。限行模式专职管理人员为5名,配置财务、医疗、信息等方面专业人员,对医院而言人力成本是需要考虑的因素。且医院有独立的财务部、医教部、信息部等,是否会造成人员重复设置问题?这是主要弊端。

5 总结

在基本医疗实施过程中,医院作为联系医保经办机构和参保患者的落实者,作为服务患者的一线窗口,应更好地服务患者。医保部作为这项工作的具体实施者,不仅仅起到承上启下的作用,还应做好医院自身的医保工作,让医务人员更多地了解医保政策,实施政策,因此医保部的工作日显重要。医保管理模式也应顺应时代潮流,越来越完善。从医院医保管理工作来讲,现行模式具有工作效率高、效果好、管理简洁化、管理明细化等的优点。但同时也可能有单位人力成本提高、人员浪费的因素存在。因此对医院而言采取哪种模式对本单位工作的开展更有利,需根据医院自身的情况而定。

摘要：在这全民医保的时代,医院作为医保关系重要的中间环节。医院如何处理好医保经办机构、医院、患者三方的关系,作为一个重要的部门,它的人员结构,管理模式值得我们探讨。文章将对医保管理部门人员及工作职责的演变为出发,对现行管理模式的优缺点予以阐明,讨论其先进性,同时找出其弊端。

关键词：医院,医保管理,模式

参考文献

[1]李冬梅.浅谈我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志,2002,25(2):46-47.

[2]庞秀英.浅谈医院医保管理体系的建立[J].医院管理论坛,2008,24(1):74-75.

8.医保审核在医院管理中的应用 篇八

【关键词】医保审核；医院管理；医疗保障体系；公费医疗制度

由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之天津市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。

一、常见问题

（一）全额自费项目无签字或签字不全

医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等，易发生患者不解而拒付。

（二）不合理用药

医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。

（三）收费数量与医嘱时间、记录次数不符

多见于检疗项目的收费，如“心电监测24h、血氧饱和度监测24h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。

（四）有收费无医嘱

常见于抢救项目的收费，如大、中、小抢救，气管插管术等，医师在给患者实施抢救措施后，未及时补录医嘱造成。

（五）分解收费

临床科室把物价部门规定项目包括的内容，分解成多个项目重复收费，如已收取特级护理费，同时收取重症监护费。

（六）违规收费

物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料仍然收取费用，如一次性乳胶手套、纱布块、输液胶贴等。

（七）白蛋白使用指征不严

医保政策规定使用蛋白类制品不能纳入基本医疗报销范围，符合急抢救、大面积烧伤、低蛋白血症且肝功能报告单中白蛋白值<30g/L的患者可使用，但部分医师对不符合以上病情的患者仍然使用。

二、防范措施

（一）全额自费项目有签字

临床科室根据本科情况，将常用全额自费项目形成表格，在入院介绍时告知患者或家属，同意后签字；院内网设置检疗、药品等项目的比例提示，便于应用时查询。

（二）使用限制类药物需有病程记录

医师下医嘱时有药物限制条件提示，使用限制类用药时，在病程中做相应分析记录。如确需超限用药，告知患者或家属需全额自费，同意后签字使用。

（三）医嘱、记录、收费相符

检疗项目在医嘱停止后及时停止相应计费，同时护士根据医嘱按时做好各项记录；对未做已计费的项目，按实际情况及时退费；口头医嘱及时补录。

（四）合理收费

科室固定收费人员熟悉并严格执行物价规定、医保政策，合理收费；取消物价规定的不能收取的一次性卫生材料，新增收费项目按程序申报，批准后据实收费。

（五）院外检查报告单及时粘贴

院外检查经审批后可与本次住院费用一并结算，医师必须将报告单附于病历，无报告单时审核人员及时联系科室并督促将报告单及时送审。

（六）外伤需备案

审核办公室二次把关审核，一是办理入院手续时对未写明受伤原因的外伤患者暂时按自费办理，待出具相关证明文件后，按情况区分住院类别，符合医保政策的按医保办理，证明留存备案；二是病历送审时，审核入院通知单与病程记录对受伤原因的描述是否前后一致，杜绝此类违反医保政策规定的情况。

（七）严查出院带药

审核人员对应医嘱、出院记录严查出院带药数量，对超量部分带药一律退掉。

（八）严格执行白蛋白的使用指征

对符合使用指征的患者，审核时，病历中必须附相应时间内肝功能报告单；如使用时不符合指征要求，医师必须告知患者及家属同意，并签自费药品知情同意书。

医保工作政策性强，文件诸多，医保审核工作看似简单，但在实际工作中涉及临床、物价、计算机、药剂等多部门，因此审核人员在工作中要具备高度的责任心，掌握并严格执行医保政策，有效防范医保违规情况的发生。

三、结束语

在医院没有设置医保审核部门之前，医保经办机构只是对大额的医疗费用进行审核，但是除了大额费用之外的住院费等费用却没有专人进行控制审核，因此医保拒付现象频繁发生，医保拒付额也一直呈现居高不下的状态。但是医院成立了专门的医保审核部门之后，大大降低了医保拒付现象的发生，医保拒付额也呈现下降的趋势，医保审核在医院管理中发挥着极其重要的作用。

参考文献

[1]孙玲，任渝江，郑波，等.医保工作中常见问题的防范措施[J].西南国防医药，2011，21（8）.

[2]张涵.医保定点医疗机构医疗服务规范化及监督管理实用手册（四）[M].北京：金版电子出版公司，2004.

[3]王淑月.加强职工教育，落实医保政策[J].中国医学创新，2012，9（27）.

[4]殷德昌，殷玥.医院管理中医保审核的作用[J].中外健康文摘，2013，（22）.

[5]何才瑶.医保审核在医院管理中的作用[J].医学信息（下旬刊），2013，26（15）.

9.医保定点医师管理考核制度 篇九

我院对医保定点医师实行违规积分制管理，建立自我规范，自我约束的机制。

一、医师违规行为的记分标准

1、协助他人冒名住院、“挂名”住院等虚假住院的主要责任医师一次记12分。

2、为参保人员提供虚假证明材料；串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的一次记8分。

3、“挂床”住院；将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的一次记8分。

4、认定出入院指征掌握不严的；违反医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》规定，将应当由个人自理、自费的医疗费用列入医疗保险基金支付的；不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险病种列入医疗保险支付范围的；为被暂停或终止《医师医保服务协议》的非协议管理医师开具医保处方签名的；不配合劳动保障监察和社会医疗保险经办机构稽核检查的，拒绝在劳动保障监察和社会保险稽核等文书上签署意见的一次记4分。

5、参保人员就诊配药时病历无记录的；不核验参保人员医疗保险IC卡，造成医保基金损失的；违反社会医疗保险管理规定的分解处方、分解收费、串换项目收费的；对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；违反《药品目录》、《医疗服务项目目录》中有关限定支付规定的一次记2分。

二、医师违规行为记分的确认办法

经查实有上述违规行为的，以《劳动和社会保障行政处罚意见书》、《社会保险稽核意见书》或其他相关处理结论确定的处理意见作为医师违规行为记分依据，确定相关责任医师。违规累计扣分达8分的，给予书面告知提醒；累计扣分达12分的，结合劳动和社会保障行政处罚的意见，两年内不得申请登记为参保人员提供医疗服务。

10.医保住院管理办法 篇十

为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特制定以下管理办法，提示临床各相关部门切实做好以下工作：

1、医保患者入院，即收取并保留社保卡、身份证复印件；要核对、验证收治病人情况，身份证及医保卡是否相符。

2、对急诊住院，或未带医保卡的病人，病区需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。

2、严格把握入院指针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。

3、严格控制参保病人的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与病人或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。

4、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

5、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

6、应严格掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。

7、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，并有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。

8、病人费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材

料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

9、材料严格按照要求加价，输入高值易耗医用材料价格时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保办联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。

10、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保办审批同意后的项目表留存保管。

11、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；

12、病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。

13、与我院有协议的外地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。病人出院后，将全套资料带回外地报销。

14、住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

本管理办法最终解释权在医保办。以上管理办法请各科室严格执行，并管好科室的实习医生和进修医生，如违反此管理办法给病人带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室承担责任。

医保科

11.医院医保管理考核办法 篇十一

【关键词】新型农合医保 社会发展进程 医疗体制改革 医院管理

一、背景综述

我国在推进全民福利工程建设过程中，医疗福利始终是处于基础性地位的保障工程。关注医疗体制改革，推动医疗福利成为一项真正惠及全民的民心工程，是建立新型农合医保制度的初衷。我国的农合医保制度“先天不足”，在长期的摸索中，逐渐走出了一条拥有自己特色社会福利建设之路。目前，虽然我国的农合医保制度尚有很多亟须完善的地方，但同时也取得了举世瞩目的成就，受到了社会各阶层的认可与赞同。

本文将着重从大众心理方面分析新型农合医保制度对社会发展的宏观影响，以及对各医疗机构建设和管理的微观影响。

二、新型农合医保制度执行下大众心理的变化

（一）大众对新型农合医保缺乏认同感

推行新型农合医保制度的初衷便是最大限度地为大众谋福祉，但在实际生活中，老百姓对该制度的理解并不透彻，最终的考量都是以自身利益为出发点的，因此，大众在评判这项制度的好坏时难以分清对错。如果大众的这些困惑得不到有效解答，医院在进行日常管理时便难以处理好与病患之间的关系，这无疑是医院管理中的一大弊端。

（二）大众的医疗投入相对有限

由于我国特殊的国情所致，大众的收入投向多集中于教育投资。随着我国社会经济水平的不断提高，教育投入也水涨船高，仍然占据着居民消费的主要部分。教育投入优先发展是大众长期形成的普遍共识，在资源稀缺的前提下，教育资源的过多使用必然导致其他资源后天不足。如此，老百姓防范医疗风险的能力则相应减弱。新农合医保制度在实行过程中并没有深刻地审视这个事实，导致“看病难，看病贵”现象仍没有得到根本上的改观。目前来看，该制度的真正受益群体依然是相对富裕的一群人，弱势群体并没有充分享受到医疗改革的成果。因此，老百姓相对有限的医疗投入将制约医院的整体性发展，不利于医院切实履行相应的社会责任。

（三）新农合医保制度并没有解决老年人的医疗需求

最需要医疗服务的人群是老年人群体，而近年来，老年人群体的赡养情况不容乐观，其中最主要的原因是社会的迅猛发展导致老年人现状的变化，主要表现为以下几个方面：老年人在家庭中的传统权威地位逐渐减弱；新的劳动力大量涌入城市，自身的压力导致他们无法很好地兼顾老人的赡养情况；长期的内心压抑致使老人的发病率不断加大，并且人口老龄化问题也有不断加重的趋势。在此情形下，医院难以统筹兼顾，在日常管理中应该积极关注社会问题，同各方一起共同为解决老年人的医疗难题而努力。

三、新型农合医保制度对政府、医疗机构和大众心态产生的影响

（一）政府和医疗机构如何协力推行新型农合医保制度

政府是新农合医保制度的制定者，各医疗机构等具体职能部门是执行者，而执行者是否具备坚决有效的执行力将对该制度的实施效果产生重要影响。两者之间虽然存在博弈，但只要明确一点便能将新农合制度切实推行下去，即始终以大众的根本利益为出发点。因此，一方面政府应加大政策和资金支持，另一方面各医疗机构要正确处理好与市场的关系，顶住现实压力。

（二）实现医疗机构和大众之间的利益关系平衡

医疗费用问题始终是围绕在医患双方心头的“一片阴霾”，一边是大众呼吁药品降价的呼声，一边是医院“欲降价而不得”的无奈。就医院来看，随着财政拨款比例的逐步下调，医院的管理资金遭遇了瓶颈，迫于压力，不得不通过市场渠道来筹集经费，而药品差价便是医院获取资金的重要来源之一。推行新农合医保制度将使得这种情况得到改善，有利于建立和谐的医患关系，

四、对新型农合医保制度的深入探究

（一）引导大众向优质的社区医院靠拢

大众传统的就医观念已经不符合当下医疗事业的实际，随着我国经济水平的不断提高，社区医院等基层医疗机构的职能越来越完善，有的甚至已经能比肩知名医院。然而，大众对此仍持怀疑和观望的态度，不利于充分发挥各种医疗资源的价值。因此，一方面政府要加强对这类医院的扶持力度，鼓励和帮助其发展；另一方面，医院本身要加强自我宣传，明確自我定位，以更加真诚、专业的服务赢得大众的认可。

（二）增强大众的参与感，完善医院职能p：/大众参与/www.gwyoo.com

新型农合医保制度的推行需要大众尤其是基层民众的参与，因为它与基层民众的切身利益息息相关，如果执行得当，他们的积极性便能最大限度地激发出来。为此，政府应增强政策透明度，及时向大众传播新型农合医保制度的最新进展。医疗机构则应该结合新农合制度的本质，以大众利益为根本出发点，不断改善工作方式，提高管理水平。

综上所述，探究新农合医保制度在医院管理中产生的影响，我们既要看到积极的一面，也应看到消极的一面，并努力将其转化为积极方面，使其成为医院改革、发展的一个契机。在此过程中，医院的发展自然离不开社会整体环境的影响，因此，我们要培养全局视野，以宏观视角看待新农合医保制度对医疗机构的具体影响。

参考文献

[1]吕佳钖.完善新型农村合作医疗制度的研究.北京：西南财经大学，2011.

[2]张杰.新农合医保扩容 药企抢搭车.华夏时报，2013.

[3]赵春秀.新农合医保资金被骗的调查与建议.江苏经济报，2013.

12.医院医保管理考核办法 篇十二

1、会议内容:10月15日晚19:30-21:30召开一届二次常务理事会, 10月16日举行2010年度全国医院医保管理先进单位、先进个人表彰;第二届全国医院医保管理学术年会优秀论文表彰;大会主题报告及获奖论文经验交流。主题报告内容:新医改背景下的医疗服务管理、浅谈全民医保新形势下的谈判机制、医保管理在医院评价评审中的标准解读、医院医保管理工作的语言艺术。拟邀请嘉宾:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心吴光主任, 中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会韩全意秘书长, 中国医院协会评估评价部张振伟主任, 中国医科大学附属第一医院医疗保险工作部周士金主任。参会人员要求: (1) 全国各级各类医院院长、医保处 (科、办) 、医务处、门诊部、院办、专业科室、药剂科负责人;各省 (市、县、区) 卫生局、农合办负责人;劳动保障厅 (局) 医保处、科、医保经办单位负责人;相关协 (学) 会等社会团体;大专院校和科研机构的专家学者。 (2) 全体常务委员、委员。

2、报名方式:可通过电话、短信、邮件索取正式通知, 会务联系人:李双、王佳然,

13.医院精神文明创建工作考核办法 篇十三

一、指导思想： 考核工作以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕本院中心工作顺利开展，进一步加强和改进精神文明建设，推动各项工作健康发展。

二、考核原则：

坚持实事求是、与时俱进的原则；坚持公开、公平、公正的原则。

三、考核范围：

各乡镇（街道）党委、市委各部委、市直各单位、各人民团体、市直各系统和垂直管理系统下属单位等。

四、考核时间：

精神文明建设考核年终进行,考核期为2013年 月 日至月日。

五、考核方法与程序

（一）考核前由文明办根据年度精神文明建设工作责任目标和工作任务以及年度文明创建工作开展状况，细化考核内容，制定考核方案，通知到各部门和各有关单位。

（二）各单位（部门）于2012年12月底前，根据《嘉兴市2013年宣传思想工作要点》中的“精神文明建设工作”和年终考核方案，对本单位本年度精神文明建设工作情况进行自检自查,写出书面总结,报市文明办。

（三）考核人员到各单位，以现场听取汇报、查阅有关资料、召开座谈会、进行民主测评等形式，全面了解、掌握该单位年度精神文明创建情况，并进行量化计分。

（四）考核总分值按100分计算，另含加分项和扣分项。

（五）市文明办将考核结果提交市委组织部。并通过行文或召开大会对全市精神文明建设先进单位和先进个人进行表彰。

六、考核内容和标准（总分100分）

1、主要领导重视精神文明创建工作。（10分）

①经常召开领导班子会议部署精神文明创建工作，贯彻执行文明委、文明办的工作安排。有两次以上会议记录2分，每少一次扣1分；有布置工作文件2分，每少一次扣1分；干部职工对班子满意率达90%以上3分，满意率低于80%的扣0.5分。

② 年初有创建计划1分，年底有工作总结2分。

2、全民思想道德建设（20分）

①采取有效措施，定期组织思想道德、文明礼仪等方面的学习培训（2分）。其中有学习记录1分，学习笔记或试卷答题1分。学习记录、学习笔记每少一次各扣0.5分。② 经常性组织开展“微笑传递、爱心奉献”、“岗位学雷锋、行业树新风”等系列活动（4分）。干部群众精神面貌良好，团结上进，清正廉洁，勤俭办事2分；其中每单位每季至少上报一个先进典型，积极参与唐山市“月评学雷锋十佳”活动，上报两篇以上（包括两篇）先进典型或学雷锋事迹2分，每多一篇加0.5分，每少一篇扣1分。

③ 开展道德模范、身边好人推荐宣传活动（4分）。其中有宣传活动档案2分，年内推荐新典型事迹至少两篇2分，每多一篇加0.5分，每少一篇扣1分。其中被推荐评选获遵

14.医院医保管理考核办法 篇十四

为做好新农合工作考核、评估和奖惩建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合医疗在我院的健康运行，根据《邻水县新农合目标管理责任书》的要求，特制定本办法：

一、考核目的进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我县新农合制度健康、可持续发展。

二、考核方法

1、强化领导，明确责任。为加强对新农合工作的领导，认真落实质量考核的各项内容，一是成立以院领导为主的领导小组，二是成立以人事、医务科、护理部、院办、农合办等相关职能科室负责人组成的考核小组和监管小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众的监督。

2、严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的方法。考核分平时考核和考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其结果作为各科当月绩效的依据。考核在每年年末进行，考核以平时考核为基础。

三、考核内容和量化标准

1、考核内容为：病人入院管理（入院登记情况、身份确认、病种初审、外伤核定情况等）、住院管理（合理检查、合理治疗、合理用药，医疗文书书写、病人知情同意、收费情况等）、出院管理（出院资料齐全、结算及时准确）、政策学习（医务人员对新农合医疗政策的知晓度）。

2、对所考核内容进行逐一打分，四项考核分值相加后为科室本月考核总分，其中入院管理30分，住院管理30分，出院管理20分，政策学习20分。

四、考核奖惩

1、每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。

2、凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人的扣分的，无论是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关考核规定给予警告、罚款、暂停执业、调离岗位或辞退等处罚。

15.医院医保管理考核办法 篇十五

近几年, 我国的医疗保险制度的覆盖面越来越广, 参保的人数不断增多, 医院的主要收入更主要的则是来源于医保收入。医保政策十分的复杂, 因而医院财务管理跟平常的财务管理大不相同, 而医保结算则是其中一个重要的组成部分, 因此加强对医保的财务管理有着十分重要的意义。强化医院财务管理的重要举措就是改善医保。

2 现行医院医保账务处理流程

发生医保统筹金时, 财务部门要按照门诊、住院部报送的医疗保险统筹金额做“借:应收医疗款———医保 (新农合) 统筹金;贷:医疗收入”。

医院医保部门在月末则要向省、市、县医保中心 (新农合管理中心) 提供本月垫付的医保统筹资金统计资料, 由省、市、县级医保中心 (新农合管理中心) 审核相关资料情况后, 按照审核后的结果向医院拨付金额。

医院在收到省、市、县医保中心 (新农合管理中心) 拨付的医疗保险统筹金时, 按实际拨付统筹金额做“借:银行存款;贷:应收医疗款———医保统筹金。”

3 医保结算方式对医院会计核算的影响

为了不断的平衡医疗质量以及医疗费用之间的关系, 我国不断更新医保结算的方式, 以便激励并提高医院的服务质量。医院是这项规定的最终执行者, 为了最大程度的对医疗机构所规定的费用进行结算, 医院对病人提供服务时, 要尽量的对成本进行控制, 使其在规定的范围内。这样一来就能够得到更为合理的医保基金, 使得三方都能够获得赢利。

4 现行医保结算方式在医院会计核算中出现的问题

4.1 出院病人的医疗费以及医疗住院收入不一致

无论是哪个行业, 收入是衡量行业的经营状况及发展的主要指标之一, 而衡量医院在一定时期内的经营状况以及发展的重要指标即是医院的定期收入, 医院住院收入进行确认时使用的是权责发生制, 而医疗保险机构则使用的是收付实现制确认出院病人医疗费用。国家新出台的《医院会计制度》明确规定, 医院对病人提供医疗服务时, 所得收入需根据国家所规定收费标准进行计算, 在确定出收入金额时再进行记账。

4.2 冲减差额的医疗收入不作为当期的医疗收入

新的《医院会计制度》中, 对医疗收入“结算差额”进行了有效的规范, 并对其进行了具体调整, 其主要目的在于能够将医院在结算年度内未收回的定额款项冲减当期收入, 使用此结算方式有助于对医院的会计进行核算, 但是, 由于医疗机构在拨付医疗款项时比较滞后, 导致医院每个月收到的医疗保险都是上个月的款项, 医院会计在进行金额结算时难以与医院收到的医疗机构的款项时间保持一致, 严重违反了照权责核算金额的规定, 最终对数据的真实性以及有效性产生了严重的营销, 所以, 医院的医疗收入不应该将冲减差额算入其中。

4.3 结算差额对医院成本核算的影响

由于医院在实际进行差额结算时未能够跟医疗机构拨付款项的时间保持一致, 医院会计就难以对核算结果进行核实, 从而难以冲减核算收入, 导致医疗收入的结算差额存在着较多的不确定因素, 计提的医疗风险基金中的数据的真实性也难以得到保证, 严重影响了医院会计核算工作, 从而难以有效的控制好医院的成本管理和医疗费用。

5 现行医保结算方式在医院会计核算中的问题及对策

5.1 减少医保扣款

医院要组织医院的人员共同学习《医院会计制度》, 并依照科室详细了解医保政策, 使得医院的人员能够对医院受医保影响的重要性有个详细的了解, 实现医院医疗服务的规范化发展。还应该减少医保扣款, 比如不重复收费和不乱检查等, 使医保资金得到最大的利用, 医院的资金周转更加迅速。

5.2 完善医保结算办法

规范了医院的医疗保险结算方式对于医疗保险制度的运行起到了十分重要的作用, 而主要体现在两方面: (1) 医保费用的支出很大程度上取决于医保结算的方式, 有利于提高医院、病人以及医保机构这三者之间的利益。 (2) 医院进行结算时要以总额预算为主要的结算方式, 并以混合式的结算方式对医疗费用进行控制。

5.3 加强与医保机构间的沟通

由于医疗机构会定期给医院进行预拨款, 并在此基础上, 增强医院与医保机构的交流及沟通, 便于更好的核对医院得到的费用情况以及结果, 确保工作的一致性。当前, 医保的改革进一步发展, 医院、病人、医保机构三者在很大程度上成为了一个契合点, 在减轻国家负担的同时, 人们也能在改革中得到应得的利益和实惠。

5.4 健全医保管理档案, 合理运用不同的结算方式

医保中心要做好医保档案的管理工作, 不断推进档案管理信息化的建设, 通过采购、研发档案管理信息系统, 加强软硬件基础建设, 提高档案人员素质等措施, 提高档案管理效率和利用率, 为医保结算和决策提供服务支撑。同时, 应合理运用不同的结算方式, 如总额控制、均值管理、定额结算、考核决算、单病种结算等多种不同的结算方式, 以满足群众不同的医疗服务需求, 规范医保结算管理流程, 及时进行纠偏, 避免大病小治、小病大治等不合理现象。医保中心应建立大额医疗费用结算审核制度, 通过组织专家评审, 加强对大额医疗费用支出的控制和管理, 评审结果在一定范围内通报, 以提高震慑效果。同时, 医保中心应定期公布两定机构有关费用情况, 加强社会监督。

5.5 大力推行医保实时结算的联网异地结算

医保中心要不断对结算方式进行创新, 积极推行医保实时结算以及异地结算的制度。现阶段, 许多地区已开始尝试医保刷卡实时结算, 即患者在持卡就医后只要负担个人所需承担的费用, 而对其应报销的医疗费用则由医疗机构与医保部门直接进行结算, 节省了参保人员的医疗报销时间, 参保人员无须再进行垫付资金, 避免了“报销周期长, 个人垫付款多”的问题。然而在医保实时结算中, 医保中心和医院应加强信息和资源联网共享, 控制资金回收和支出风险。同时, 医保中心应积极尝试推行异地结算, 可先与周边地区或人口流动频密地区实行联网结算, 通过规范医保关系转移接续, 做好不同医保体系之间的衔接问题, 破解异地结算种种难题, 为外地病人来我院享受医保权益提供保障。

6 改进和管理医保资金的措施

6.1 不断建立健全医保财务管理制度

(1) 要建立医保资金管理机构, 对每个岗位的职责权限进行划分, 责任到人, 防止财务管理出现空缺。 (2) 为了有效提高办事的效率, 务必要确保内部管理流程的规范性。需要注意的是医保中心要树立服务意识, 本着为病人着想的的态度, 不断优化报销的审核和拨付工作, 为病人提供便利。此外, 还要不断规范以及监督医院的结算审核工作, 加强对医保预算的管理, 防止出现套现以及骗保的问题。 (3) 医保中心还要加强与相关机构的沟通和协作, 通过制定协议来规范和提高服务行为, 同时加强考核力度。

6.2 加强对医保财务的分析

要不断对财务数据进行分析, 并不断完善并健全医保财务各项制度, 对财务数据的整理以及分析进行不断的规范, 制定有关的财务分析报告, 定期对医保资金的运行情况进行监督和分析。同时, 医保结算中心还要积极促进财务管理的信息化, 建立一个统一的管理平台, 以便对医保资金进行支付和转移, 同时还要对这些流程进行实时管理, 使医保的财务管理更加具有针对性, 透明度也更高。此外, 还要通过分析数据来建立相应的预警机制, 改变过去的那种事后管理的模式, 进行事前预防和事中监督。

6.3 加强对医保财务的监察力度

医保管理中心要加大对财务的监察力度, 使医保管理更加规范, 降低医保的财务风险, 保证医保资金的安全, 切实维护参与医疗保险的人员的利益。目前很多参保人员对医保政策和知识都缺乏一定的了解, 所以医保中心可以借助广播、电视和网络等媒介对医保政策和知识进行宣传, 提高他们对基本知识的掌握, 进而提高政策意识。此外, 还要定期对医保人员进行教育和培训, 提高他们的法律意识。总之, 医保管理中心可以借助多种途径加强对医保财务的监察力度。

7 结语

总之, 医院的会计核算受医保结算方式的改革影响深重, 不但完善了医院会计核算体系, 而且对成本的管理进行了相应的规范, 有效提高了会计核算信息的真实性以及有效性, 促进医院的发展。尽管如此, 新的核算制度方式还会受到多方面因素的限制, 对医院的行为造成了一定的约束, 基于此, 还需要对医保核算方式进行更进一步的改革, 使得人们在获得更多优惠的同时, 促进我国医疗行业的不断发展。

摘要：新医改政策的出台, 使得全民参保的覆盖面也越来越广, 在医疗保险范围内的人数也不断增加, 医院垫付的医保费用以及新农合资金的数目也不断增多, 且对于类别不同的参保者, 医保结算的方式也大不相同, 这就增大了确认医保收入以及处理账务的难度。现阶段的医保财务管理已经无法与新医改的形势发展的需要相适应, 所以建立并完善医保财务管理, 防止医院财务出现风险很有必要。本文就对医院结算过程中遇到的问题进行了初步的探讨。

关键词：医保,医院结算方式,医院会计核算

参考文献

[1]蔡宗泰.浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计, 2015 (22) :12.

[2]贺奕.改善医院医保结算方式, 强化医院财务管理[J].现代经济信息, 2015 (16) :89~89.