医疗质量分析会议记录

医疗质量分析会议记录（精选13篇）

1.医疗质量分析会议记录 篇一

罗源县医院2011年第一季度

医疗质量与医疗安全分析会会议记录

我院2011年第一季度医疗质量分析会于4月3日下午3：00在行政办公五楼会议室召开。

召集者：郭曼奇（质控办医疗组）

参会人员：院医疗质量管委会全体成员

主持人：李劲松（分管副院长）

本次分析会主题：加强医疗质量安全管理，持续改善医疗服务技术水平。

李劲松（副院长）：当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题。目前，我院医疗质量和医疗安全形势面临挑战，不容乐观。加大对医疗质量管理与控制的力度，乃是当务之急。

郭曼奇（质控办）：通过对第一季度质控工作的梳理，就医疗管理中存在的主要问题对大家做一个通报：1.部分医务人员对医疗核心制度掌握不全； 2.三级检诊各科室普遍存在不规范，主要表现在上级医生查房内容体现不具体，不能客观反映三级制度执行情况。3.病历书写和及时性有待提高。个别病历缺少重要的医疗记录，书写不够严谨，无针对病情和诊治的具体分析讨论，危及医疗安全；4.处方 1

书写不规范，虽有处方点评制度，但未开展处方点评和干预措施； 5.科室质控工作不到位，没有及时提出改进建议，即使有改进措施，也存在执行不力现象。

张文标(院长):我院在第一季度各种涉及医疗质量的新情况、新问题，大家要认真分析，尤其是对前一段时间发生的多起医疗纠纷事件，各级应引起高度重视，我注意到多起医疗纠纷均发生在节假日时段。虽然医疗大环境不是很好，但我们的确也存在很多不足。

针对产生的问题，与会人员进行了讨论与交流。

李劲松副院长：各项规章制度虽已建立，但无落实制度的具体措施，少数科室质量管理不力，制度形同虚设，存在较大的医疗安全隐患；

肖向前（外1科主任）：根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；规范医生的医疗行为，严格各种制度的执行，如手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等。

周文龙（儿科科主任）：要实现患者安全目标、应做好医疗风险的防范，在病历书写方面，上级医师应注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。

薛爱琴（内科科主任）：在规范医疗行为的同时，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度等，以加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

郭曼奇（质控办）：院领导对医疗质量与医疗安全管理重视不够，院科两级管理责任追究制不明确，另外，第一季度正值农历岁末年初，工作强度大、人员严重短缺，秩序比较乱各层级管理有所松懈，某些医务人员责任心不够强未能恪尽职守，这些都是造成医疗缺陷和医疗纠纷频发的重要原因。

针对第一季度督导发现的问题，我们建议：

1、各级医生应努力学习业务知识，加强责任心；

2、医务科要从医院的客观实际出发，依据院部颁发的标准制度，认真进行定期检查考评，严格按照病历书写质量的要求，组织学习辅导，从根本上提高病历书写的质量；

3、医务科及科室质控小组应当加强对新招聘和调入人员的岗前培训，不断提高上述人员对医疗质量和医疗安全核心制度的认识；

4、各科室应当加强质控管理，对检查发现的质量问题，质控部门及被检科室都要按规定加以记录，被检科室应高度重视，认真分析，制定整改措施并加以落实。

张文标（院长）：结合质控办提出的医疗质控建议，对下一步工作的具体要求及持续改进作下强调：1.医疗质量与安全，其责任重于泰山。各级职能管理部门要以对人民群众生命安全和身体健康高度负责的精神，结合当前开展的公立医院改革、新一轮医院等级评审工程和“医疗质量万里行”等活动，要进一步落实医院各项工作制度和诊疗技术规范；

2.切实加强医院的医疗质量管理，特别是对医疗核心制度的执行进行督导，进一步强化病历文书书写的培训。努力提高医疗服务水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的服务；

3.明确质控部门、科室和医务人员在医疗质量和医疗安全管理中担负的责任，并落实到岗到人，严格实行医疗质量与医疗安全管理逐级负责制。

4.要加强质控专（兼）职人员队伍建设，树立质控机构在医疗质量监管工作中的权威。要严肃责任追究，对出现的医疗质量与医疗安全问题，要严格坚持执行“四不放过”，即原因不查清不放过，整改措施不落实不放过，责任没有追究不放过，责任追究不到位不放过。

记录者：郭曼奇（质控办）

2011.04.03

2.医疗质量分析会议记录 篇二

1资料来源与方法

本调查对上海市3个区的13所小型医疗机构 (包括3所综合门诊部、2所中医门诊部、2所口腔门诊部、1所美容门诊部、2所中医诊所、2所口腔诊所、1所美容诊所) 进行了调查。调查内容涉及:人员资质, 岗位设置与制度建设, 医疗流程 (包括门诊病历/处方检查、药品与设备管理、院内感染控制、实验室安全) , 病人满意度 (包括对医务人员服务、就诊流程、就医环境、医疗费用合理性、病人隐私保护和总体医疗服务6个方面) 。

调查方法包括:①小型医疗机构基本状况问卷调查表和病人满意度问卷调查, 前者为每家机构填写1份, 后者是在1周内随机调查50为病人 (对于病人量较少的小型医疗机构酌情减少人数) ;②现场调查, 问卷调查两周后, 课题组组织3～4名相关专家对被调查机构进行现场调查, 包括对随机抽取的10份门诊病历和50份处方进行检查。门诊病历检查涉及首页一般项目、主诉、现病史、既往史或其他病史、查体、处理、诊断、医师签名以及病历书写9大项32个检查点, 全部合格者才定为合格病历;处方检查涉及对处方格式与用药合理总计16个检查点, 全部符合要求者为合格处方。

2结果

2.1 人员资质

调查显示, 被调查的门诊部中, 执业医师占卫生技术人员的比例约为45%～65%, 4所门诊部设有执业助理医师;医师本科及以上学历者, 门诊部的比例均为33%以上, 其中综合门诊部比例最低, 口腔或美容门诊部最高。被调查的门诊部中, 注册护士 (师) 占卫生技术人员的比例约为13%～50%;诊所中, 注册护士基本为每所1～2名。门诊部和诊所中, 护理和医技人员绝大部分为中专学历和初级职称。

卫生技术人员在职培训情况显示, 除护理人员每年每人基本能拿到30学分的继续教育外, 医师和医技人员参与继续教育培训者寥寥无几。在职人员流动性显示, 护理人员的流动性很高, 但执业医师相对较稳定。

2.2 岗位设置与制度建设

调查显示, 有6所小型医疗机构未设立医疗设备计量管理人员, 有4所小型医疗机构未设立院内感染监测和质控人员, 有3所小型医疗机构未设立医疗废弃物处置管理人员。各类工作制度建设中, 门诊部相对较齐全, 但仍有个别门诊部未设立处方制度、病案管理制度、门 (急) 诊工作制度以及院内感染控制标准操作规程、消毒监测制度等重要的常规制度。个体诊所的制度建设内容较单一, 部分诊所缺失多种重要制度, 如处方制度、消毒灭菌操作规范、消毒灭菌监测制度等。

2.3药品与设备管理

现场调查中, 专家对设有药房的5所门诊部进行了检查, 检查项目涉及药品的采购、保存, 药房或药柜的布置, 特殊药品的管理, 急救药品准备完好情况等。调查发现, 有部分机构无法提供完整的药品合格证明, 有2所机构药房墙上未帖药品有效期表, 被调查机构的药品有效期管理存在一定的不足。对于急救药品的准备情况, 发现1所口腔门诊部无急救箱, 未备任何急救药品;另发现1所机构急救药品中有过期的肾上腺素。

针对医疗设备的管理, 课题组主要抽查计量设备的年检情况, 除1所中医推拿诊所没有需要年检的计量设备外, 专家对其余12所机构进行了检查。调查发现, 1所美容机构呼吸机、抽脂机没有强检标识, 1所口腔诊疗机构牙科X光机无强检标识, 另有3所机构设备强检有效期已过。同时我们还发现相当部分的机构不清楚高压锅也需要接受强检, 仅当发生设备故障时才找设备厂家进行维修, 且未建立相应的维修保养记录。

2.4门诊病历检查情况

门诊病历检查显示, 只有1所口腔诊所病历合格率达到90%, 1所综合门诊部为80%, 2所机构为10%～50%, 另5所机构的抽查病历均有缺漏, 合格率为0%从具体内容看, 综合门诊部的病历在既往史、首页药物过敏史、病人个人信息填写 (如住址或电话) 方面缺漏较多;口腔门诊部和诊所在首页药物过敏史、病人个人信息、主诉描述、现病史方面缺漏较多;美容门诊部或诊所也是在首页信息和主诉描述中缺漏较多

2.5处方检查情况

处方检查发现, 保留处方的门诊部有5所, 均设有药房。另有1所中医诊所的机构负责人另开了1所药房, 与诊所比邻, 因此在现场调查中, 课题组共调查6所机构的处方情况。调查显示, 只有1所综合门诊部处方合格率为100%, 其余均有不同程度的缺漏。从具体内容看, 主要问题是处方前记部分信息缺漏 (如科别病历号、临床诊断、费别、机构名称等信息的缺漏) , 中西药写在同一张处方, 后记部分不规范 (如审核、调配、核对的人员签名不完整, 或签名者不具有药学专业技术资质) , 用药不合理。检查还发现有篡改处方日期的现象。

2.6院内感染控制与实验室安全

现场调查显示, 被调查的小型医疗机构在院内感染控制方面不甚理想。部分机构存在环境杂乱、设施陈旧, 清洗消毒室的污染区、清洁区与无菌区未分开, 消毒室无标识;部分机构存在手术缝线未用高压锅灭菌消毒、器械化学消毒浸泡不完全、浸泡器械未注明起用时间、不封袋的物品4小时后仍在使用、消毒监测不合格不规范等现象;部分机构购买消毒产品索证资料不全, 无验收记录;多家机构未使用非手动洗手池, 有个别机构的医务人员不知晓洗手六步法;有机构存在临床锐器未置于防渗防刺容器内、生物垃圾中有带血棉球、医疗废物无交接记录、污水未经处理即排出等违法违规现象。

现场调查显示, 设有检验科的4所小型医疗机构存在实验室备案登记资料不全或无效、实验室内标识不清、实验区域摆放私人物品、实验人员生物安全培训无记录、对新员工未作相关培训、室内质控无记录的现象。

2.7病人满意度

调查显示, 病人对各类小型医疗机构的总体满意度评价尚可, 100分制评定中, 各项评分均在85分以上。病人对“自己在就诊过程中被尊重和重视的程度”、“医务人员的服务态度”、“医务人员诊疗时保护个人隐私”的评价相对其他项目较高。病人对中医门诊部、口腔门诊部/诊所、美容门诊部的“候诊时间”评价均较低, 对口腔门诊部/诊所“医务人员的工作效率”和“医疗服务费用的合理程度”评价较低

3讨论

此次典型调查, 我们看到小型医疗机构在医疗服务、医疗质量的各个方面正在逐步地规范、提升, 但仍然存在不少问题:

3.1人员资质参差不齐, 培训不足

上海市小型医疗机构护理人员和医技人员素质偏低, 大部分为中专学历、初级及以下职称;而医师学历与职称结构在同类机构间差异较大。此外, 这些小型医疗机构的医师与医技人员参与继续医学教育者寥寥无几。这一方面可能与民营医疗机构的医师与医技人员在职称晋升方面存在困难[1], 另一方面与这些医疗机构内部的培训机制不完善有关。虽然部分小型医疗机构有质量讲评、业务学习等内部培训, 但其培训内容较为陈旧, 培训质量与效果参差不齐。例如供应室墙壁上所张贴的消毒隔离的操作规程版本未及时更新;专家询问医生、护士、医技人员有关标准操作规程方面的知识技能, 也发现不少错漏。此外, 医技人员, 尤其是护理人员的高流动性也给小型医疗机构的日常医疗服务造成不利影响。

3.2管理制度不健全, 执行不到位

上海市不少小型医疗机构已建立了相关的岗位章程、管理制度和操作规程, 但仍有部分门诊部、诊所未设立病案管理制度、消毒灭菌操作规范、消毒灭菌监测制度等重要的常规制度, 设有影像科的部分医疗机构未设立医务人员职业防护制度, 设有检验科的部分医疗机构未开展临床实验室室内质控管理, 未设立实验室质控人员。此外, 虽然一些医疗机构明确制定了消毒隔离、消毒监测、医疗废弃物处置等的相关制度, 但在现场调查中, 专家却发现器械化学消毒浸泡不完全、不封袋物品4小时后仍在使用、未按要求进行消毒监测或监测记录不全、医疗废物无交接记录、污水未经处理即排除等违法违规现象。一些民营医疗机构的管理制度套用公立医院的版本, 制度流于形式, 难以执行, 可能只为应付相关的监督检查[1、2、3]。

3.3质量管理薄弱, 环节质量堪忧

上海市小型医疗机构的病历书写合格率和处方合格率较低 (仅1所口腔诊所的病历合格率达到90%, 1所综合门诊部合格率达到100%) , 多家医疗机构存在漏检或年检有效期过期等现象, 相当部分机构未建立相应的设备维修保养记录此外, 上海市小型医疗机构在药品管理消毒隔离、消毒监测、医疗废物处理等方面也存在诸多问题。这些环节质量及其管理的薄弱, 都是医疗安全与医疗质量的较大隐患, 需要小型医疗机构管理者、行业学会和卫生行政部门的重视。医疗服务的结构和过程质量也是小型医疗机构质量监管的重点。

摘要：文章通过对上海市13所小型医疗机构的典型性调查, 分析了这些小型医疗机构人员资质、岗位设置、制度建设、医疗流程以及病人满意度的现状。调查结果显示, 小型医疗机构人员资质参差不齐, 在职培训不足;部分医疗机构制度不健全, 执行不到位。作者认为目前应重点加强小型医疗机构的结构与过程质量的监管。

关键词：门诊部,诊所,医疗质量,调查

参考文献

[1]罗晓, 王更, 王?, 等.北京市45家营利性医院医疗质量实地考评分析[J].中华医院管理杂志, 2007;23 (6) :401~403.

[2]罗维荣.成都市民营医疗机构[J]..中国医院, 2004;8 (5) :27~29.

3.医疗质量分析会议记录 篇三

关键词：基层医疗机构；会计核算；对策分析

随着我国新的医药卫生体制改革的发展，医院之间的竞争日趋激烈，作为服务基层百姓的基层医疗机构，必须要适应这一新的变化，发挥自身的优势，加强内部管理，提高医院竞争力。2011年7月1日新的《基层医疗卫生机构会计制度》颁布实施，为基层医疗机构管理工作提供了新的依据。作为会计制度重要内容的会计核算工作，是以往基层医疗机构管理工作中的薄弱环节，因此必须要在下一步的工作中针对其存在的问题，认真研究对策，提高会计核算工作质量。

一、基层医疗机构会计核算现状及存在的主要问题

对于基层医疗机构而言，其虽然规模较小，但”五脏俱全”，而由于传统观念、管理体制等多方面因素的影响，医院会计核算工作还存在着不少的问题。

（一）会计核算对象不科学，影响核算准确性

现行的制度和规定中将基层医疗卫生机构支出分为医疗成本和公共卫生成本两大类，在进行会计核算时也将以上两个内容作为主要对象进行核算。但从实际情况看，特别是对基层医疗机构而言，其日常成本支出除了以上两项外还包括有医疗卫生服务等内容，而这些内容往往很难简单地归为两大类之中。这就造成了会计核算时，如果简单地将相关费用硬性的划入医疗和药品成本之中，就难以真实反映两者的真实情况，使得会计核算不准确。

（二）医院会计报表信息不完善，影响管理者决策

会计报表是医院管理者准确了解单位财务运行情况，针对性制定措施的最可靠依据。但在基层医疗机构中，一方面受医疗水平的制约和群众法制观念提高的影响，医患纠纷的比例日益增加，相关的医疗纠纷、医疗诉讼等问题不断发生，使得医院财务运作受到极大的影响；另一方面，基层医疗机构由于自身负债率和相关资产管理工作因素的影响，一些医院的会计报表未能全面的现实出单位财务运行的实际情况，无法准确显现医院的经营状况。

（三）重资金轻资产，影响会计核算全面性

重资金管理轻资产管理是基础医院管理工作的一个突出问题。特别是对于一些固定资产而言，现行制度规定固定资产按原价值核算，从其购入、使用、保养直到报废或出售，账面金额一致保持购入时的价格，而忽视了资产因老化、磨损等方面所造成的影响，导致在计算固定资产是存在着帐物价值不符的问题。同时，基层医疗机构由于相对资金较少，因此更为重视平时的创收，而在物资管理方面则重视不够，浪费现象严重，也导致了会计核算工作中资金与资产核算出现问题。

（四）会计核算管理体制不健全，影响工作开展

一是基层医疗机构在会计核算人员的使用方面，由于自身资金和规模等因素的影响，往往没有独立的会计核算人员，而是将职能分散在财务以及相关的科室之中，难以发挥会计核算工作的作用；二是即使部分医院设立的核算人员，但由于医院工作性质的特点，相关人员面对大量的财务数据，往往势单力薄，疲于应付，核算质量难以保证；三是在观念意识方面，无论是医院的管理层还是工作人员对会计核算工作还没有引起足够的认识，存在着重创收轻管理、重增收轻节支、重资金轻实物的思想。

二、提高基层医疗机构会计核算工作质量对策建议

（一）完善基础医院会计核算制度

一是要进一步提高医院全体人员的会计核算意识，将切实将会计核算工作纳入到日常的工作之中，变个别人员的行为为全体人员的行动，在一定程度上缓解会计人员相对数量不足的问题；二是针对基础医院开支种类较多的实际情况，改进相关费用的分担办法，进一步细化成本计算的项目内容，从而提高会计核算的科学性；三是加强对医院会计核算人员的培养力度。上级医院要实时组织相关人员的培训，通过开展集中学习、理论讲解、案例分析、专家讲座等形式，提高其业务水平；基层医疗机构也要让相关人员能够有机会到一线调查了解情况，掌握医院收支情况的最真实数据，提高其工作的针对性。

（二）注重对医院固定资产管理工作的科学性

一方面，要及时对各种设备的使用、维修情况进行入账并计提折旧。对基层医疗机构而言，由于其自身资金实力的限制和不少医疗器械公司采取的先使用在签订合同的促销方式的影响，不少基层医疗机构都是采取使用后付费的形式，约定在设备使用期内分阶段付款。而这种方式由于没有采取计提折旧的方法，无形中增加了相关科室的收益，而其成本却并未发生变化，导致在成本计算时未能准确反映其真实的情况。因此，对固定资产管理，会计核算人员要及时进入相关环节，实时计提折旧，准确反映医院的真实状况。另一方面，加强对固定资产登记的管理。及时设立《固定资产登记薄》，全面、准确、详细的登记医院的固定资产情况以及其他使用、维修等内容，加大固定资产的管理。

（三）加强基层医疗机构支出的控制

4.医疗质量检查情况记录单 篇四

检查日期_______________检查科室___________

检

查内容：医师交接班本（）、医疗不良事件上报（）、危急值报告制度（）、植入性医疗器械（）、业务学习（）、病例讨论（）、科室带教（）、住院病人回访记录（）、抗菌药物管理（）、临床用血管理（）、医疗核心制度

（）病历环节质量（）

其他：

检查中存在问题：

5.强化医保管理和医疗质量工作会议 篇五

工作简报

第3期

威远民康医院办公室 2015年8月29日

威远民康医院

召开强化医保、新农合管理和医疗质量工作会议

8月29日下午，威远民康医院召开强化医保管理和医疗质量工作会议，刘永院长和院办、医务科、医保办及全体职工参加会议。这次会议对完善医院内部新农和、医保制度，强化新农和、医保管理，降低不合理医疗费用支出和规范医疗行为、提高医疗质量保证医疗安全至关重要。

会上，周小飞通报了8月25日县医保局总控会议精神，首先强调了医院医保、新农合制度完善和加强自控自管的重要性，并且通报了2015年上半年医保、新农合考核情况，结合目前我院新农和、医保管理情况和问题，对下一步医保、新农合管理具体工作要求进行了详细部署。

刘永院长在会上做了讲话，指出医疗质量问题和医保、新农合管理工作要引起大家重视，对于出现的种种问题科主任是有责任的，科主任应该认真履行职责，严格执行医保、新农合中心的协议标准，督促各项相关规章制度落实，对于本科室医生的用药检查，应该加强监督。

刘永院长强调，在今后的科室管理中，应该注意如下问题并从以下几方面入手抓管理：第一，要从住院日想办法控制费用，加强周转、降低药品、统筹费用。第二，要合理医疗，控制不合理医疗费支出。第三，抗生素使用要规范，医生应该严格按照抗生素使用管理规定用药，保持良好的医德，不该用的坚决不能用。第四、应该严格执行医保、新农合管理中心的各项规章制度。

6.医疗质量分析会议记录 篇六

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.三级查房制度落实

2.交接班制度的落实

3.查对制度的落实

4.会诊制度的落实

5.医嘱制度及病历书写规范的执行

6.职责落实情况

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.死亡病例、疑难、危重病例的处理

2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理

3.特殊药物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

2.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置

3.药品不良反应监测和报告制度的落实

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.麻醉术前访视、术后交接班及术后随访

2.手术分级管理执行情况

3.手术安全核查、手术风险评估

4.围手术期管理

5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请示报告制度

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医院感染报告、传染病疫情报告

2.手卫生与清洁、消毒、灭菌执行情况

3.医院感染散发病历报告落实情况

4.一次性医疗器械、无菌物品使用

5.加强医院感染预防与控制的各项工作、医疗废物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)

检查日期

检查人员

检查

内容

临床用血管理

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)

检查日期

检查人员

检查

内容

抗菌药物合理使用、多重耐药菌的预防与控制

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

—

END

7.医疗质量分析会议记录 篇七

1 对象与方法

1.1 监测对象

市级医疗机构6所, 镇级医疗机构28所, 私立医疗机构11所, 社区医疗机构14所。

1.2 监测项目

空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、无菌医疗用品的微生物污染情况。

1.3 方法

采样在消毒后和工作前进行, 用直径9 cm普通营养琼脂平板采集室内空气样品, 于各采样点暴露5 min采样, 检测细菌总数和致病菌。物体表面、医护人员手用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子进行涂抹采样, 将棉拭子头部剪入10 ml采样液中, 检测细菌总数和致病菌。取1 ml使用中消毒液加入9 ml含相应中和剂的采样管中, 中和作用后进行染菌量和致病菌检验。按无菌检验法对无菌医疗用品作无菌检测。结果判定依照GB 15982-1995《医院消毒卫生标准》规定的指标进行。

1.4 资料处理

所有数据均采用SPSS 10.5统计学软件进行卡方检验, 以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 总体情况

共检样品4941份, 合格4712份, 总合格率为95.37%。不同监测类别中合格率最高的是无菌医疗用品, 达到100.00%;合格率最低的是空气, 为84.11%。市级医疗机构的使用中消毒液和无菌医疗用品合格率均达到100.00%, 社区医疗机构空气合格率最低, 为74.47%。

2.2 不同年度监测结果

连续5年监测结果表明, 中山市医疗机构的消毒卫生质量呈逐年提高趋势。2003—2007年监测样品数依次为1044、822、950、977、1148份, 合格率依次为91.86%、95.74%、95.79%、96.72%、96.78%, 经统计学检验, 各年度的整体合格率差异有统计学意义 (χ2=38.96, P<0.01) , 见表1。

2.3 不同项目监测结果

5年来, 所有监测项目中, 空气监测合格率最低, 在72.12%～90.38%之间, 消毒质量年间波动大, 但呈现上升趋势 (P<0.05) ;无菌医疗用品的合格率最高, 均为100.00%;物体表面合格率为97.27%, 各年度间检测结果差异有统计学意义 (P<0.05) ;医务人员手合格率为97.76%, 各年度间检测结果差异有统计学意义 (P<0.05) ;使用中消毒液合格率为99.07%, 各年度间检测结果差异无统计学意义 (P>0.05) 。这5项监测指标, 各项目间整体合格率结果差异有统计学意义 (χ2=378.73, P<0.01) 。

2.4 不同级别医疗机构监测结果

对不同级别医疗机构消毒与灭菌综合质量进行监测, 表2结果显示, ①各级医疗机构包括市级、私立、镇级、社区共监测样品数依次为1060、 320、3279、282份, 合格率依次为97.64%、97.19%、94.63%、93.26%, 经统计学处理, 四者之间差异有统计学意义 (χ2=21.64, P<0.01) , 整体合格率从市级→私立→镇级→社区呈逐渐降低的趋势;②空气消毒效果调查, 市级医疗机构合格率为94.12%, 镇级为80.69%, 私立为92.75%, 社区为74.47%, χ2=29.70, P<0.01, 差异有统计学意义;③物体表面消毒效果调查, 市级医疗机构合格率为97.52%, 镇级为97.26%, 私立为95.71%, 社区为98.08%, 差异无统计学意义 (χ2=0.83, P>0.05) ;④医护人员手消毒效果调查, 市级医疗机构合格率为97.18%, 镇级为97.72%, 私立为100.00%, 社区为98.04%, 差异无统计学意义 (χ2=1.52, P>0.05) ;⑤使用中消毒液调查, 市级医疗机构合格率为100.00%, 镇级为99.18%, 私立为99.12%, 社区为94.62%, 前三者间差异无统计学意义 (P>0.05) , 但社区合格率却比市级、镇级和私立都低 (P<0.05) ;⑥各级医疗机构的无菌医疗用品合格率都达很高水平, 为100.00%。

3 讨论

医疗机构是病人聚集的公共场所, 极易造成传染性病原微生物的污染, 医疗机构的消毒直接关系到医院感染的预防与控制质量。本次经过对中山市59所医疗机构进行连续 5年消毒效果动态监测结果显示, 医院消毒与灭菌工作整体质量较好, 总合格率95.37%, 所监测的5项指标合格率除了空气消毒合格率相对较低外, 其余均较高, 达到97%以上, 特别是无菌医疗用品合格率均达到100.00%, 这比一般文献报道的结果好得多[1,2]。上述分析结果表明, 2003—2007年, 中山市医疗机构的消毒效果呈逐年上升趋势, 特别是经历了2003年的SARS以后, 各级医疗机构加强了消毒管理工作, 各项指标的合格率都有了较大的提高, 这说明了我们日常监测工作取得了一定成绩, 对存在的问题及时予以指出, 同时体现了医疗机构消毒管理制度比较完善, 机构负责人消毒意识的提高, 有效地促进医疗机构的消毒工作。但是还存在着一些薄弱环节, 有待解决。

从总的检测结果看, 各监测项目合格率存在明显的差别, 其中空气消毒合格率最低, 与其他报道一致[3,4]。①有些医院手术室等房间密封性差, 结构不合理, 房间消毒后与外界气流相通, 导致消毒后空气再次污染;②紫外线灯布局不合理, 不进行日常保洁和自检, 忽现了紫外线灯老化现象, 对过期的紫外线灯未能及时更换等;③有些医院虽然已安装空气动态消毒机, 但未能持续使用而造成消毒效果不达标。物体表面、医护人员手、使用中消毒液和无菌医疗用品的消毒工作, 5年来都保持较高的水平, 但仍需按《消毒技术规范》要求进一步做好这几方面的消毒工作, 进一步提高消毒效果。

不同级别医疗机构消毒与灭菌效果合格率不同, 且有明显差别, 消毒质量呈市级→私立→镇级→社区逐渐降低的趋势, 但合格率都在90%以上, 较相关报道高[5]。各医院消毒监测合格率不同与医院的主管领导对医院各项消毒工作的重视程度、经费投入、管理水平及消毒专业人员业务能力高低密切相关。个别医院通常是因为经费不足, 落后的消毒设备, 使消毒质量得不到保证。从调查分析来看, 各级医疗机构在某些监测指标上没有很大区别, 如物体表面、医护人员手和无菌医疗用品, 但在空气和使用中消毒液监测中, 社区合格率明显比市级、镇级和私立低, 在这方面, 社区医疗机构还应加强消毒灭菌观念, 淘汰低效消毒液, 同时社区医疗机构是今后加强消毒监测工作的重点。私立医疗机构的合格率仅次于市级医疗机构而高于镇级医疗机构, 这是由于私立医疗机构要与市级和镇级医疗机构竞争医疗服务质量, 消毒质量成为关键因素之一。

针对以上存在的问题, 应加强以下措施:①加强室内空气消毒与净化, 在重点科室 (如手术室、产房等) 使用洁净手术室、层流通风、多因子组合空气净化消毒器等, 可在有人条件下对空气进行持续的净化消毒, 改善空气消毒效果。②医护人员手消毒方面, 应有完善的手消毒设施, 应采用正确的洗手方法结合刷洗, 再用快速手消毒剂擦拭消毒;③使用合格、高效消毒剂, 统一配制、发放, 盛器清洁有盖, 并定期更换;④物体表面消毒, 由于现在很多医疗机构将清洁工作外包给清洁公司, 医疗机构应加强对清洁人员进行消毒知识的培训。

综上所述, 针对医疗机构消毒灭菌工作中存在的问题, 建议结合实际情况提出改进措施。①疾控部门督促医疗机构按照《医院感染管理规范》要求建立健全的消毒灭菌规章制度, 配备专业人员, 加强对专业人员的培训与教育, 建立完善的消毒灭菌效果自检系统, 定期对消毒灭菌效果进行自检, 及时发现问题及时解决。②疾控部门对医疗机构加强消毒技术指导和技术交流, 提供消毒灭菌的最新技术和方法。③医疗机构要加大对消毒设施和设备的投入, 使消毒工作走入法规化和科学化道路, 这样才能从整体上提升消毒灭菌质量。

参考文献

[1]钟淙, 彭国华, 张志红, 等.南昌市医疗机构消毒质量调查.江西医学检验, 2005, 23 (6) :619.

[2]张贤昌, 林锦炎, 廖如燕, 等.广东省2000—2002年医疗机构消毒监测情况分析.华南预防医学, 2004, 30 (3) :41-42.

[3]郭彩香.山西省23所医疗机构消毒效果监测.中国消毒学杂志, 2004, 21 (3) :258-259.

[4]刘仲霞, 蓝才燕, 唐小兰, 等.广西壮族自治区直属医疗机构消毒工作质量调查.中国消毒学杂志, 2005, 22 (4) :458.

8.医疗质量分析会议记录 篇八

北京医院成立临床试验研究中心

日前，北京医院临床试验研究中心成立大会暨“药品临床研究和发展及风险管理高峰论坛”在北京医院举行。据大会现场透露，北京医院成立临床试验研究中心，拉近临床与科研之间的距离，争取早日制定出中国自己的临床诊断标准。

福建基层医改出新方案

近日，福建省医改办、省卫生计生委就近期省委省政府办公厅印发的《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）》和《关于加强乡村卫生服务一体化管理实施方案》、《关于在城市开展慢性病家庭医生签约服务试点工作方案》等深化基层医改有关政策联合举行了新闻发布会。

向医闹亮剑 全国首家医疗公安分局成立

为针对性破解当前医患纠纷、维护正常医疗秩序，加强对市民平等就医权利的保障，日前，辽宁省锦州市公安局医疗公安分局正式成立，这也是全国首个针对医疗设立的公安分局。

9.医疗质量管理与安全活动记录表 篇九

1、2、3、4、5、病程记录无签字，首次病程记录无上级医师签字， 三沟通签字及沟通不及时。 护理未严格执行查对制度 基础护理落实不到位 止血带未严格执行一人一用一消毒。

地点 参加 人员

内科医生办公室

□科室控感 □病案管理 □合理用药 □护理质量 □单 病种管理和临床路径 □合理用血 □医疗安全 □医疗质 量 □病历质量

存在问题

1、2、

改进措施

3、

4、

加强医护人员责任心，加强病历书写规范学习。 认真填写三沟通记录表，患者病情变化时及时与家属沟通，并做好记 录。 严格执行消毒隔离制度，止血带严格执行一人一用一医疗质量管理与安全活动记录表消毒。 护士长加强对护理人员管理。

效果评价

10.医疗质量分析会议记录 篇十

___________

记科室：

年

录本

度：___________

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。

3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。

4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。

5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。

7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。

8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。

目录 科工作人员基本情况 医疗质量监督检查工作制度 牟定

县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划 牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案 牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案 牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书 科室质量与安全管理组织构架图

科医疗质量与安全管理小组结构及分工 科医疗质量和安全管理小组职责

科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制 度 2012 年度科室质量与安全管理工作计划

2012 年度每月医疗质量控制重点

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 2 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 3 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录 3

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析

2012 年第 1 季度质量与安全工作监测

2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动

2012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结

2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划

科室日 常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 5 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进 4

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 6 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结

2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 7 月份质量与安全工作监测 7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施 5

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 2012 年第 3 季度质量与安全工作监测

2012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结

2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 6

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 11 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 12 月份质量与安全工作监测

月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

医疗质量与安全管理小组活动记录

一、科室主要业务指标分析与改进措施

二、医疗质量管理分析与改进

三、抗菌药物合理应用与改进

四、院内感染管理与改进

五、医疗安全管理与分析

2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动

2012 年医疗质量管理与持续改进总结

科工作人员基本情况

别

年

月

序性出生 毕业 姓名 专业 学历 毕业院校 参加工作时间 技术职称 任职时间 行政职务 号

时

间 医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。

三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。牟定县人民医院 二○一二年二月一日 9

科医疗质量与安全管理组织 构架图 病历质量管理小组 应急突发事件管理小组 护理质量管理小组 “三基、三严”住院医师规范化培训管理小组 医疗质量与安全 药事管理及抗菌药物临床应用管理小组 管理小组 物价管理小组 临床路径、单病种质量管理小组 输血管理小组 感染管理小组

科医疗质量与安全管理小组结构及分工

为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：

一、科室医疗质量与安全管理小组结构 组长：

科主任xxx 副组长：科室副主任xx 护理组组长：护士长xxxx xxx室xxx 成员：xxxxxx

二、分工

1、组长xxxx负责全科医疗质量和安全管理。副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx负责全科护理质量和安全管理工作，xx负责xxx室护理质量和安全管理工作。

2、病历质量管理小组：xxx xxx xxx。

3、应急突发事件管理小组xxx xxx xxx。

4、护理质量管理小组xxx xxx xxx。

5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxx xxx xxx。11

6、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxx xxx xxx。

7、物价管理小组xxx xxx xxx。

8、临床路径、单病种质量管理小组xxx xxx xxx。

9、输血管理小组xxx xxx xxx。

10、感染管理小组xxx xxx xxx。

科医疗质量和安全管理小组

1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量职责

与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。

2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。

3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。

4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。

5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。

7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。

8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。

9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。

10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。13

医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度

1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论14

制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳 入对员工的绩效评价。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。15

______年度科室质量与安全管理工

计

作

划

科主任签字： 年 日 月每月医疗质量控制重点

一月份： 二月份：

三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 科室日常医疗质量与安全管理持

检查人员检查日期 主要检 查内容 医疗续改进记录

质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

效果评价日期：

11.医疗质量分析会议记录 篇十一

历经半个多世纪的创业与建设，特别是近几年的跨越式发展，胡集卫生院在基础设施、基本功能、医疗环境、服务质量、人才建设和综合效益等各个方面，都发生了日新月异的巨大变化，取得了令人瞩目的辉煌成就。胡集卫生院立足“勤俭立业”的理念，把每一分钱都用在刀刃上，先后投资了1500多万元，陆续购进和更新了德国西门子螺旋CT、日本产全自动生化分析仪、全自动血液分析仪、德国产电视腹腔镜、经颅多普勒、彩色多普勒、500毫安X光机及CR成像系统等一批先进设备。医院视质量为生命，不断拓展业务项目。现能开展颅内血肿清除术、脑肿瘤切除术、腹腔镜胆囊摘除术、肝叶切除术、胆肠吻合术、胃大部切除术、胃癌根治术、乳腺癌根治术、甲状腺手术、子宫切除术、卵巢癌盆腔清扫术等多种技术项目。

1996年被国家卫生部授予“二级乙等医院”；1999年被国家卫生部、联合国儿童基金会、世界卫生组织联名授予“爱婴医院”；2000年被指定为“医保定点医院”；2003年被荆门市卫生局、人事局授予“全市卫生系统先进集体”；2004年被确定为“农村新型合作医疗定点医疗机构”；2005年3月被荆门市消费者协会及药品监督管理局联合授予“药品质量信得过单位”；2005年4月被湖北省卫生厅确定为“艾滋病预防咨询点”；2006年6月被荆门市人事局确定为“荆门市高校学生就业实（见）习基地”；2007年被确定为“医疗救助定点医院” ；2008年被荆门市人民政府授予“最佳文明单位”称号；2009年被钟祥市卫生局授予“平安和谐医院”，同年获得“卫生宏观管理目标责任制”结账一等奖，全市卫生系统“先进单位”；2010年被省卫生厅授予“省示范乡镇卫生院”，同年获得钟祥市“最佳文明单位”称号，被钟祥市卫生局授予“平安和谐医院”。2011年获得“市卫生综合目标考核一等奖”，被卫生局评为“市平安和谐医院”和“公共卫生服务先进单位”。

如何在卫生建设中践行科学发展观，提升医疗服务质量，更好地为群众服好务、做好事，是每个医院管理者必须解答的课题。作为基层卫生医疗机构的钟祥市第二人民医院，遵循发展规律，确立发展思路，找准发展重心，脚踏实地推动卫生医疗事业的科学发展。近年来，随着医疗体制改革的不断深入，钟祥市第二人民医院以深化医改提高人民健康水平为目标， 积极推进医药卫生体制改革，紧紧围绕农村的医疗、预防、保健积极开展工作，加强内部管理，狠抓医德医风建设，改善服务态度，提高医疗质量，规范医疗行为，促进医患和谐，全面推进医院科学发展。钟祥市第二人民医院坚持岗位聘任，深化改革突出重点，整体推进的工作思路，认真实施科技兴院战略，加大人才培养和招聘有学历已注册的大中专毕业生相结合，已经发展成为集医疗 ， 妇幼保健 ， 预防为一体的综合乡镇卫生院。

建章立制、科学管理、狠抓落实、练好内功

几年来，钟祥市第二人民医院相继成立了以院长为组长的各类领导小组。根据医院实际情况，制定了全院 24 小时值班制度、财务管理制度、请休假制度、卫生管理制度、出诊会诊制度、会议制度、医院用电管理制度、外出学习制度、职工工资核算办法等各项规章制度。制度的制订与落实，使医院职工的学习风气、集体意识、集体观念得到进一步提高和确立，使医院的凝聚力和工作效率大大提高，内功逐渐增强，医院再发展的基石得到奠定。真抓实干，强化科技兴院。医疗技术是促进医院发展的关键因素，有了先进的医疗技术就有了优质的服务，才能更好地为医院发展助推。钟祥市第二人民医院制定出一套科技兴院的措施、方法和制度，加快人才培养和技术创新，培养学科带头人，扩大业务范围。科学定位，走专科发展的路子，带动其它科室的建设，形成整体互动。并加大对医疗设备的投入和环境建设，改善就医条件。同时，注重医疗队伍整体素质的提高，以创建“学习型、平安型、节约型、和谐型”医院为切入点，开展思想政治学习和业务培训，强化责任心和医疗安全意识，重塑医务人员医德医风，提高医务人员医疗技术水平，营造出良好的发展氛围。

加大投入、提高科技、深化服务、外树形象

人民生活水平提高，对医疗技术水平，医疗服务水平带来的挑战随之提高。面对医疗技术的发展，钟祥市第二人民医院加强了在职职工业务培训学习，医务科、护理部，等职能科室结合医院业务实际，先后组织院内业务讲课30多次，内容主要有各种新知识培训，如血液净化疗法、心肺复苏强化训练、新《处方管理办法》、各种核心制度及各级护理人员职责、急性冠脉综合征诊疗新进展及护理、医疗纠纷防范措施、医院感染管理等。通过培训，进一步提高了医护人员的技术水平。优质服务的核心是以人为本。钟祥市第二人民医院以“党员干部受教育、科学发展上水平、人民群众得实惠”为出发点和落脚点，把学习实践科学发展观活动与平安医院创建活动相结合、与民主评议政风行风活动相结合、与医院管理年活动相结合、与医疗质量万里行活动相结合，做到学习、评议、整改、效果“四实”。在实际工作中，不论是出台医院基础建设的长效机制，还是调整新一轮医改的工作思路，全院上下齐心，围绕医院发展“创新与实效”的主题，力求出成果、出亮点、出特色。

认真做好新农合工作，为农民朋友提供优质服务

新型农村合作医疗是党中央、国务院为切实解决“三农”问题，大力加强农村卫生体系建设，提高农民水平作出的一项重大决策，对减轻农民负担，防止农民因病致贫、因病返贫，促进农村经济发展和社会和谐，密切党群、干群关系，均有重大的意义。钟祥市第二人民医院积极配合县委、县人民政府，认真做好“新农合”各项工作，特别是制定了参合农民就医免挂号费、住院病床费减免3等“八大优惠”措施，得到了农民群众的好评。新型农村合作医疗启动以来， 钟祥市第二人民医院全心全意为参合农民朋友提供了优质的医疗服务和便利的报帐手续，使参合农民得到一定的实惠，有效的缓解了部分农民看病难看病贵的问题。加强管理，实现乡村一体化。农村基层卫生建设的好与坏，直接关系到新医改政策的成与败，国家继城镇职工医疗保险后推出的新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，在一定程度上解决了这一问题，但农村基层卫生底子薄、人员队伍不健全、医疗设备简陋，都是不争的事实。在推进新型农村合作医疗的过程中，卫生院按医疗职能分工，实现双向转诊制度，控制费用增长，降低单病种医疗费用，保证了新农合资金正常运转。

12.医疗质量分析会议记录 篇十二

1 医疗器械质量检测的重要性

医疗器械质量检测在医疗器械使用上是非常重要的环节, 医疗器械如果没有经过正常的检测就在医院中使用, 那么质量差的医疗器械在病人的检查上就会出现问题, 因为质量是医疗器械的根本, 质量检测不仅仅对医院有着重要的影响, 对生产医疗器械的企业来说也是十分重要的, 如果质量不合格, 那么就无法使用, 这样就会给企业带来极大的经济损失, 因此, 要重视医疗器械质量检测, 这样医疗器械在使用的时候才能让人们放心, 减少医疗事故的发生率, 保证患者的安全。

医疗器械在进行质量检测的时候, 也能够将生产企业的信息反映出来, 在进行质量检测的时候, 医疗器械的生产企业可以根据质量检测的指标进行调整, 如果存在着指标不合格的现象, 就可以及时的调整, 在下一次生产的过程中就可以将不合格的指标进行更改, 对医疗器械中出现的问题进行研究, 提高医疗器械的质量, 对医疗器械企业的发展有着重要的意义, 可以提高医疗器械企业的竞争力, 在市场发展中占有一席之地。

进行医疗器械质量检测最重要的一个特性就是可以让用户获得更大的利益, 现在的社会发展中, 竞争是十分激烈的, 需要我们对质量严格的控制, 质量是医疗器械竞争力的保证, 质量好的医疗器械可以让用户获得更大的利益, 尤其是患者, 医疗器械的使用者主要是患者, 患者的使用情况关系着医疗器械生产企业的信誉, 可以说质量决定了医疗器械的地位, 对于医疗器械市场也是十分关键的, 要受到足够的重视。

2 医疗器械质量检测方法

2.1 要按照国家的规定执行

医疗器械的质量检测需要按照国家的规定进行, 医疗器械的检测有规定的部门, 作为医疗器械检测人员一定要对检测的环节了解, 将相关的规定熟记于心, 要按照相关的规定进行检测, 在检测环节上减少问题的出现, 减少工作误差, 让操作更具规范性, 避免出现质量上的问题。

2.2 要在检测设备的使用上进行统一

医疗器械的也需要在检测的设备上进行统一, 因为不同的设备的要求是不同的, 如果没有对检测的设备进行统一, 那么质量检测就无法进行合理的验证。如果在进行医疗器械设备检测的时候, 使用的是不同的检测设备, 由于不同的设备性能和质量的要求也是不同的, 这样就会出现质量问题, 检测的结果会出现较大的误差, 也无法进行有效的规定和检测, 因此要对医疗器械质量检测的设备统一化, 按照统一的设备进行流程和环节上的规定, 这样就可以减少检测中出现的误差, 提高检测的准确性, 这样检测部门也可以将检测环节减少, 将不必要的环节剔除掉, 在质量和速度上都可以得到有效的提高。

2.3 需要技术上的支持

2.3.1 要扩大质量检测的范围

在进行质量检测的过程中, 我国在检测的范围上也存在着很大的问题, 由于我国医疗器械的检测经费十分的缺乏, 于是针对医疗器械的检测仅仅使用的是抽样检测法, 使用抽样检测的风险较高, 出现的质量问题也较多, 有些企业容易出现逃避的现象, 这样就使很多质量较差的医疗器械出现在市场上, 面临这样的检测现状, 要想保证质量检测不会在环节上出现问题, 那么我国各医疗器械质量检测部门需要加快思路的转变, 加快对传统检测模式的改革力度。

2.3.2 完善检测设备

当前较大一部分医疗器械质量检测机构由于缺乏一些基础性检测设备, 导致一些常规性的检测项目无法有效的开展起来, 这对医疗器械质量检测能力和水平带来了较大的影响。因此需要加大对医疗器械检测设备的更新力度, 引进先进的检测设备, 有效的提高医疗器械质量检测的水平, 更好的推动我国医疗器械质量检测行业的快速发展。

3 医疗器械质量检测中需要注意的问题

3.1 产品外部标记

对于医疗器械在国家强制性标准中, 需要医疗器械产品外部标记中要包括生产单位、型式标记、电源电压、频率、输入功率, 如果适用的还应有熔断器规格型号、额定值、生理效应等, 这是作为强制性规定, 只要有一项达不到即视为不合格产品。

3.2 使用说明书

医疗器械使用说明书可以和技术说明书合并, 但在说明书中需要包括运输贮存环境条件, 同时还要在说明书中对仪器设备可拆或更换部件进行说明, 还要将满足用户特定要求的承诺在说明书中进行阐明, 达不到这些要求的则在监督检测中视为不合格产品。

3.3 输入功率

医疗器械输入功率是设备稳定工作时的输入端功率, 必须用VA表示, 如果功率因素大于0.9时可用W表示, 所以企业在制定标准时应做好数据参数的验证工作, 对于额定值可根据国标给出正误差, 不能在后面的注册检测时再来修改标准。而输入功率的额定值要在外部标记中给以标出, 其实际检测值不得大于其正误差。

4 加强医疗器械质量检测的措施

4.1 提高医疗器械质量检测工作人员的综合素质

近年来我国医疗科技水平有了大幅度的提升, 一些高分子和纳米等高新技术的医疗器械应运而性, 这就对医疗器械质量检测工作人员的综合素质提出了更高的要求。由于医疗器械属于高新技术产品, 因此需要检测人员不仅需要具备医疗器械方面的专业知识, 而且还要具备良好的职业道德。一定要确保医疗器械质量检测能力的提升, 为我国医疗器械质量检测工作提供重要的人才支持。

4.2 检测机构与医院要相互配合

为了更好的提高我国医疗器械质量检测的水平, 各级检测部门需要与医院相关人员增强联系和交流, 在医疗器械使用过程中一旦发现问题能够及时与质量检测机构联系, 这样有利于医疗器械质量检测机构根据反馈回来的信息及时对检测工作的重点进行调整, 从而与医院共同配合, 使医疗器械在使用过程中能够有效的帮助患者解决病痛。

5 结论

由于医疗器械质量的好坏会直接关系到患者的身体健康。这就需要加强医疗器械质量检测工作, 各级检测机构需要采取切实可行的措施来提高检测的质量, 确保医疗器械使用的安全性。

摘要：医疗在人们的生活中是十分重要的, 尤其是社会的变革导致了医疗体制也在不断的发生变化, 随着医疗体制的变化, 医疗器械也变得十分的重要, 医疗器械关系着医疗事业的进步, 现在有很多的医院都是引进的国外的医疗器械, 只有医疗器械的质量得到提升, 才能保证医疗水平不会受到医疗机械的阻碍, 为患者的健康做出贡献。因此, 要重视医疗器械质量检测中出现的问题, 及时的解决, 为医疗事业的发展做出贡献。

关键词：医疗器械,质量检测,相关问题分析

参考文献

[1]徐东尧.加强医疗器械质量检测的方法[J].科技资讯, 2013 (22) :242.

13.医疗质量分析会议记录 篇十三

科室：

：

武汉市武东医院医院科室医疗质量

与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《湖北省省三级专科医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任(主任助理)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。功能检验科负责心电图及B超室等的医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

武东医院医务科

二〇一五年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任和护士长是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：

成员：

质控员：

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

2015

医疗质量与安全持续改进工作方案

（模板）——各科室自行制定

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2015医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如

下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及武汉市武东医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

（模板）——建议参照医务科安排制定

2015年1月

各科诊疗指南的制定，临床路径工作的开展，核心制度（首诊负责制度、三级查房制度、疑难病历讨论制度）的学习。

2015年2月

组织科室进行“三基三严”理论知识的学习及操作的培训，纠纷处理、医疗安全（不良）事件处理等规章制度的学习。

2015年3月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习。

2015年4月

执业医师法、核心制度（会诊制度、急诊会诊制度、危重患者抢救制度）的学习。

2015年5月

输血不良反应处理及回报制度、输血管理制度、临床输血安全管理标准与措施的学习，2015年6月

抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌耐药监测规范的学习，临床路径工作进展督导。

2015年7月

医疗事故处理条例及流程，侵权责任法，精神卫生法的学习。

2015年8月

核心制度（手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）的学习。

2015年9月

危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。

2015年10月

临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。

2015年11月

医疗事故处理条例及流程，核心制度（查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度）的学习。

2015年12月

临床路径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价（内容包括下列方面）

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务科医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要检查重点

1、住院部登记本；2、病历及时归档；

督导信息来源

1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反馈。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施

（包括处罚情况）

1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进行了处罚。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到院领导的肯定。

下期抽查的重点内容

1、患者病情评估制度落实情况；

2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要质控重点

1、患者病情评估制度落实情况；

2、告知制度落实情况；3、手术分级管理；4、大型设备阳性率。

督导信息来源

1、医务科督导检查；

2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意；

3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。

4、相关科室对CT、B超阳性率经行了统计，CT、B超阳性率都做的相对较好。5、病人满意度较高。6、病历中共性问题a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺手术医师签字，d、部分科室病历不能按时归档。

整改措施

（包括处罚情况）

1、相关科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临床医师的手术分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，做好原始记录。3、要求科主任把好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医师进行了处罚。问题处方已处罚相关人员。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1、通过科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。

下期抽查的重点内容

1、门诊患者就诊流程；

2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历、处方考核；5、门诊服务环境。6、对门诊满意度调查。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

20XX年XX月XX日

主要质控重点

1、门诊患者就诊流程；

2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历考核；

督导信息来源

1、医务科督导检查；

2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题

1、a、门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口在周一、二患者等待时间超过15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完相关检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够详细。c、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。

整改措施

（包括处罚情况）

1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到报告。2、通过对导医的培训，使导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门诊科室满意度较高。

反馈方式

1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者满意度得到了提升。2、导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。

下期抽查的重点内容

1、依法执业；

2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜间查岗。

医疗质量安全管理月通报记录

检查日期

主要质控重点

督导信息来源

医疗质量安全管理存在问题

整改措施

（包括处罚情况）

反馈方式

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）

下期抽查的重点内容

—

END