护理质量控制持续改进方案

护理质量控制持续改进方案（精选16篇）

1.护理质量控制持续改进方案 篇一

护理质量持续改进方案

为了提高全院护理工作质量，提高全院护理人员的业务技术能力，根据护理质量考核标准，特制定护理质量持续改进方案：

一．1．病区护理管理总分100分，由护理部组织各临床科室护士长和有关科室质控人员，每月对各种病区管理进行一次检查，分值不得低于85分。

2．消毒隔离和技术操作管理各50分，分值之和不得低于90分。

3．基础护理管理100分，由护理部每月组织各科护士长和质控人员检查，分值不得低于90分。

4．特护、一级护理管理100分，每次查5位一级以上护理病人，以5位病人的平均值为得分，分值不低于90分。

5．护理文件书写，体温单，医嘱单，危重病护理记录，书写符合规范要求，合格率≥90%。

6．手术室、供应室按各科室工作质量标准，不定时检查，分值不低于90分。

7．抢救药品完好率100%

8．健康教育质量检测评价100分。健康教育覆盖率达100%，知晓率≥80%。

二．各科室每月对护理部检查中反馈回来的问题要进行讨论，分析原因，要有整改措施，最后由效果评价。

三．对各单项检查超过标准的科室，将从绩效工资中扣除。

四．护理部严格按本方案执行。

2.护理质量控制持续改进方案 篇二

1 三级护理质量管理体系是病区实施CQI的有效保障

一个高效运作的组织机构, 要使每项工作均处于受控状态, 需要引导和教育护理人员, 牢固树立护理质量意识, 研究服务对象的需求, 不断强化护理质量的内涵, 加强重点环节质量控制管理, 以达到提升护理满意度的目的。主要通过以下途径:①医院始终实行护理部主任—科护士长—护士长三级管理, 同时成立了护理部主任领导下的护理质量管理委员会, 根据临床实际情况和检查结果, 不断修改、补充护理规章制度、考核标准和操作流程等, 完善护理质控文件, 指导临床护理工作。②科护士长所在的科室质控是重要环节, 科护士长根据护理部质控计划, 制定科室质控计划, 并监督本科室护理人员认真执行各种规章制度和护理操作流程, 落实改进措施, 发现问题及时解决。制定目标管理体系一质量管理控制小组。每月每季度不定期按照质量考核标准对全院各科室病区进行检查, 将检查结果向护理部主任汇报, 并向全院护士长通报。对各种检查结果进行分析, 找出存在的问题进行评估。③护士长是病区质控的领导者和管理者。病区设有质控护士。根据质控小组的工作计划, 护士长制定病区质控计划。制订严谨的工作制度和建立科学的质控要求, 日常工作做到制度严格、职责明确、操作规范, 使得日常运作有章可循, 平时奖罚有据可依。由于护理质量是在护士操作过程中体现的, 护士必须依据护理常规和操作流程进行护理活动, 因此加强护士的自我控制和约束, 是CQI的基础环节, 例如:为保障病人安全, 减少护理差错及不良事件发生, 护士长需及时、准确地发现并改正缺陷。搜集差错及不良事件信息对质控的CQI有重要意义, 质控小组收集各种差错, 发现新出现的危害或错误模式, 积累经验, 经分析研究, 及时发现事故隐患, 并消灭在萌芽状态, 确保病区的安全护理。总之, 护士长在督促和检查护士严格执行各项规章制度和操作规程、严防护理不良事件和事故发生方面发挥着重要作用。我院于2001年通过了ISO9000质量认证。ISO9000系列标准是质量管理国际标准化的一个规范性和依据性文件[3]。CQI强调群众参与管理, 人人都是管理系统的主人。形成一个层次清楚、责任明确、逐级把关的护理质量控制体系;确保护理质量持续改进的落实。

2 加强病区护理过程管理和环节质控

2.1 本着“一切以病人为中心”的服务理念, 从满足病人需求的角度出发, 确定护理质量检查项目。包括分级护理、基础护理、病室规范管理、护理书写、毒麻药管理、急救药品管理、消毒隔离、健康教育、技术操作、压疮等护理并发症、护士对病人病情掌握、病人满意度、应急预案配合处理等。

2.2 为使护理质控检查更深入重点突出, 护理部质控小组制定了每月重点检查内容, 随机选择检查对象, 包括病人和护士。采取观察护士临床工作过程、询问病人情况、征求病人意见、查看病人六洁及安全、舒适度、口头提问护士专科知识及病人情况、查阅护理书写、与护士长交谈等方式, 记录检查过程中发现的问题, 及时向护士长及当事人反馈。

2.3 加强夜班和节假日、周末护理质控。采取全院护士长轮流值夜班、周末和节假日值班制度, 加强了夜班和节假日、周末等薄弱环节的护理质量监督检查工作。对于违反劳动纪律或违章操作行为, 提出批评和整改;对临床反映的困难问题, 护士长及时帮助和支持, 协调解决。

3 提出整改措施, 确保落实和实施

3.1 质控组对每月重点检查和综合检查结果、夜班和周末、节假日值班检查结果进行汇总和分析, 向护理部主任汇报, 并在护士长会上对检查结果进行讲评, 形成由下到上、由上到下的双向反馈机制。

3.2 针对检查中发现的问题, 护理部与科护士长、护士长兼职的质控小组长座谈, 共同寻找导致问题产生的可能原因, 并按主次排序, 制定整改措施。对于涉及多方面的、复杂问题。通过护理部主任行政查房、现场办公等方式, 帮助协调解决。

3.3 护理部处理临床发生的护理质量问题, 以加强护士思想教育和技术培训为主, 积极引导, 促进改进。为加大管理力度, 护理部质控组对每个质量问题加以分值。依此降低科室的质控分数, 并给予一定的经济处罚。如病人发生压疮或者发生发错药等不良事件, 一方面降低科室的质控分数, 并对当事人进行相应的经济处罚。对于科室反复发生的质量问题, 护理部在护士长会上特别强调反馈, 由护士长制定改进措施和改进目标;如有具体困难, 不能自行解决的, 及时上报护理部, 护理部酌情给予考虑, 积极协助科室解决。

3.4 科室每月护理部每季度对病人进行满意度调查。满意度调查表自行设计, 反复测试和修改, 具有统计学意义的信效度, 能够真实反映实际问题。评价指标主要包括护士服务态度、护理技术水平、对病人实施健康宣教、治疗巡查情况及建议等。低于90分被认为满意度不达标。对于不达标科室, 护理部协助科室认真分析原因, 提出改进措施, 护士长组织落实, 护理部在下个季度之前再复查科室的病人满意度, 直至达标为止。

3.5 每月护士长向护理部上报“工作月报表”, 主要是填写科室病区安全质控检查结果及整改措施。一方面使护理部质控组了解基层护理质量存在的问题, 弥补护理部质控组工作的局限;另一方面督促科护士长、护士长加强质量安全管理, 真正做到三级质控管理。

4 总结改进过程, 评价改进方法, 不断提高护理质量

由于人的行为受到惯性的影响, 不容易改变过去的工作习惯, 因此需要进一步检查和评价, 协助纠正不足, 确保整改到位。根据评价结果, 不断修改护理质量考核标准, 完善护理操作技术流程, 修订相关的护理规章制度, 以适应改进的需要。同时通过不断的监督检查, 确保质量的稳定性;更重要的是, 让每位护士理解并自觉执行制度, 不断改进, 采取措施保证每位护士都能积极参与到质量管理中来。具体方法:①多宣传, 多教育, 多沟通, 使他们充分认识自身对护理质量的影响及作用, 正确认识到“患者的需要就是我们服务的宗旨”[4]。护士长平时多与护士们交流, 成为他们的良师益友, 从而激发他们的工作热情, 增强护理队伍的凝聚力。②提高护士的工作能力和综合素质, 加大培训力度、增加培训内容、制定培训计划, 采取全院、科内护理业务学习、外出进修学习、在职函授学习专业知识与社会人文知识相结合, 智商与情商提高并重, 全面提高护士的整体素质。③分解目标, 落实责任, 让护士在履行本职工作时看到更贴近自己的目标, 并采取有效手段努力实现目标。在此基础上, 制定更高的评价考核标准, 进入新一轮的改进循环, 护理质量得以持续提高。

5 小结

通过实施CQI, 进一步完善了护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制。强化了各级护理管理人员的管理意识, 层层负责, 层层把关, 实施基础管理、环节管理和终末质量管理的全方位、全过程管理, 有效控制了薄弱环节。实施CQI, 护理管理者在工作中能够用科学的方法主动寻找问题, 主动解决问题, 预防为主, 具有前瞻性, 达到护理质量稳定提高。CQI坚持“以病人为中心”的质量管理, 进一步深人落实“以病人为中心”的护理服务。增加了与病人的沟通交流, 促进了健康教育工作的开展, 护士及时发现、解决病人的实际问题, 提高了病人满意度, 改善了护患关系, 减少了护理投诉。另外, 加强了基础护理工作, 护理工作中不良事件得到了有效的追踪管理, 提高了危重症病人救治成功率, 降低了危重症病人病死率。总之, CQI与医疗质量息息相关。

6 CQI在实施过程中努力的方向

临床一线护士严重缺编, 使得护理质量安全难以保证。卫生部1978年规定医院床护比1∶0.4, 而目前大多数医院床护比在1∶0.38左右, 绝对数量严重不足[5]。我院由于危重症病人数量、手术量、门诊量逐年增加, 临床一线护理工作量迅猛增长护理人员相对严重不足, 在此种情况下, 如何科学合理的安排护士人力, 挖掘内部潜力已成为我院护理管理者亟待探索的问题。管理者自身水平有待不断提高。不仅需要提高专业水平, 还要有意识的锻炼自我观察能力和善于发现问题的能力。另外, 护理质量管理经过了质量控制—质量保证—CQI的演变过程, 前者注重的是规范统一的质量运作标准, 而忽略了照顾病人的临床过程, CQI的新模式则更加关注质量督导的全过程, 它强调了在原有的质量基础上不断定位更高的标准, 使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[6]。我院的护理质控实践证明, CQI是一个不间断的过程, 没有终点。只有不断进取、不断创新, 其最终目的在于增强病人和其他相关方面的满意度, 是一种更加科学的质量促进手段, 是确保护理质量不断保持高水准的先进方法, 不失为质量管理的一个永恒的目标, 值得大力推行。

参考文献

[1]朱士俊.医疗质量管理发展现状及展望[J].解放军医院管理杂志, 2003, 10 (3) :204-206.

[2]夏雪中.新形势下护理质量管理模式与方法进展概述[J].中国护理管理, 2004, 4 (2) :39-40.

[3]叶文琴, 朱建英.现代医院护理管理学[M].上海:复旦大学出版社, 2006:77.

[4]黄琼华.运用人本原理, 提升护理质量[J].四川省卫生管理干部学院学报, 2005, 24 (1) :72-73.

[5]高恪.持续质量改进是医院质量管理的核心[J].中国医院管理, 2001, 21 (10) :19.

3.护理质量控制持续改进方案 篇三

关键词：持续改进picc；静脉治疗；质量管理；应用价值

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0345-01

Picc，简单的说，就是外周置入中心静脉导管。近年来，在化疗输液和长期的静脉输液中，是治疗患者的有效途径，其主要优点为：无疼痛感、安全以及时间较长。然而，picc的操作流程是否规范，在一定程度上，直接影响着导管的留置时间以及并发症的发生率，一旦没有得到及时的维护，就会出现以下几个现象，如：导管滑出、受到感染以及穿刺点出血等问题，进而使患者的治疗受到严重的影响。针对这种情况，在我院建立静脉治疗护理小组，并通过持续改进picc的护理质量，让picc的操作流程更加规范，确保其使用期间的安全性，使患者的满意度大大提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年2月至2013年2月期间建立的静脉治疗护理小组30名成员作为本次研究活动调查对象，且均为女性，最高年龄为49岁，最低年龄为28岁，平均年龄为（35.3±3.5）岁。本组40名成员中，3名副主任护师，12名主管护师，15名护师。与此同时，设立1名成员担任组长，2名成员担任副组长，1名成员担任秘书。

2 实施措施

2.1 小组成员活动要定期实施开展

首先，我院的护理小组要根据护理部门的实际要求和实际工作情况，制度完善的工作计划，并再交回给护理部门，让其审核[1]。同时，每个月小组的成员要进行一次座谈会或者是交流会，针对picc以及静脉治疗中存在的问题、不足等，制定有效的实施策略进行解决，并分享经验。最终，为网络小组成员组织培训学习，其主要内容为：学习专科业务知识以及新理论，同时让护理部门的小组成员定期参加。

2.2 定期开展培训工作

由于护理人员对静脉治疗的相关知识掌握程度存在差异，再加上患者分散不集中，每个科室都有，我院小组必须制定完善的培训计划，并且由我院小组的副组长以及相关技术人员进行指导与讲解，其主要内容为：静脉治疗的实践指南以及应用、picc的操作流程以及维护，picc置管的应用、常见并发症的处理方法等[2]。

2.3 制定完善的picc操作流程

由于各科室的操作流程不够标准规范，针对这种情况，我院小组制定了完善的picc操作流程，主要内容为：picc操作以及管理、picc正确拔管流程以及维护过程，并且落实到全院的所有员工，先进行科内的考核，最后考核护理部门。

2.4 开设健康教育讲座

由于帶管的患者缺乏护理知识，甚至是缺乏自我管理能力，再加上不能充分的认识到导管护理的重要性，我院定期实施“健康教育讲座”，并为患者以图文形式或者是幻灯片形式进行讲解。患者在出院后，要及时的进行电话回访，对患者的情况进一步了解，并把导管护理工作落实到实处[3]。

3 结果

自2012年建立静脉治疗小组，同时持续改进picc护理质量，提高了患者的穿刺成功率，使护理的专业知识以及护理质量大大提高[4]。

4 讨论

近年来，在临床基础护理技术中，静脉治疗是最为常见的。通过对本院静脉治疗小组的建立以及工作的开展，使专科护士的作用得到充分的发挥，并且通过定期培训静脉治疗的相关知识以及对存在的问题进行整改，持续改进picc的护理质量，使患者的满意度大大提高，使患者的痛苦也大大减轻了。与此同时，使picc并发症的发生率也大大降低[5]。其次，通过我院小组制定完善的picc规范操作流程，使picc在使用时更加标准规范，确保其使用的安全性。因此，通过我院静脉治疗护理小组在开展工作的同时，并进行不断的完善，并通过我院组织的定期培训以及学习，并对存在的问题提出有效的解决措施，避免了静脉治疗带来的安全医患。在一定程度上，使我院的护理专业水平以及护理质量大大提高，进而使护理内涵和价值得到充分的发挥和体现。

参考文献

[1] 朱春萍.静脉治疗护理小组在持续改进PICC护理质量中的应用[J].护理实践与研究，2014，11（1）：124-125.

[2] 闻曲，鲍爱琴，彭昕等.PICC护理质量控制体系的构建与应用[J].护理管理杂志，2012，12（10）：733-734，736.

[3] 任文芳，曾凤霞，郭云等.以问题为中心持续护理质量改进在PICC置管术临床实践中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29（32）：39-41.

[4] 冯玉玲，宋文超，杨硕真等.静脉治疗护理学组在PICC带管出院患者延续护理中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1083-1084.

4.护理质量控制持续改进方案 篇四

一、科室质检小组成员： 组长： 组员：

二、科室质检小组职责

1、根据医院护理质量标准，结合本科特点实施本科室的护理质量管理计划。

2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

3、督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规。严防差错、事故的发生。

4、每月按照护理部制定的“病区护理质量管理14项流程”落实自查科室护理质量，如：危重病人护理、责任护士分级护理、病区管理，基础护理、查对工作、急救药品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并做好记录。

5.门诊质量持续改进方案 篇五

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高门诊服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》以及有关文件精神，特制定我院门诊质量持续改进方案。

1、门诊质量管理宗旨：坚持一切以病人为中心，坚持以提高门诊服务质量、科学管理、标准管理以促进医院和谐、可持续发展。

2、门诊质量管理目标：明确门诊质量的重要性，使职工能自觉绝提高服务质量和窗口服务水平，树立起医院的良好信誉，做到全面质量管理、标准管理并持续改进。

门诊工作质量管理与持续改进

门诊是医院的窗口，是为病人提供医疗技术服务的最初的重要的途径，门诊质量与改进工作是医院质量管与改进工作的重要组成部分。门诊特点是接诊人多、时间短，就诊环节多，医生变换頻繁，就诊病人中常常伴有传染病人与危急病人。

进一步强化门诊质量管理与持续改进工作是医院全面提高质量和发展的需要，是落实“以病人为中心”服务重要环节。同样是突发公共卫生事件与传染病病人首诊部门，在整个事件应急处理中的具有举足轻重的关键作用。

(一）服务环境和服务流程

1、门诊布局合理，方便患者就医。门诊诊疗流程合理，病人就 医方便快捷；候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施：服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目；门诊医师、护士数量与就诊人数相适宜。

2、门诊有就诊咨询、导诊及其他便民服务，落实首诊负责制及科间会诊制度。建立门诊病人3次不能确诊者应进行会诊讨论制度。

3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实门诊职责，揭高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量，4、严格执行传染病预检分诊制度。

5、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

6、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

7、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

(二）门诊医疗文书书写规范

1、门诊病历书写规范，合格率≥90％；门诊处方合格率≥95％；各种检查申请单、门诊处方等有明确标记、内容填写完整。

2、门诊处方由门诊部及药剂科进行二级质量管理，首先在门诊药房进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到门诊部；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题以《质量检查反馈表》的形式下发到各科室，问题处方要公示、点评，以提醒临 床医师注意；门诊部每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室绩效分挂钩。

3、门诊病历由门诊部进行管理，由门诊部对门诊病历进行监督、检查，每月两次，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给财务科，按照相关规定进行奖惩。

评价与考核

建立健全门诊的质量管理体系，顺应病人就诊时间分布规律，完善运行机制与服务流程，落实质量保障制度，建立各种准入管理制度，对常见疾病的诊疗力求做到合理检查、合理治疗、合理用药的情况；对所发现的问题能否及时予以处理，特别是突发意外紧急情况处理的预案与反应性。

一、门诊环境布局符合服务流程的合理性。[考核与评价的方法与要点]

1、是否为病人缩短等候时间而合理编排服务流程。

2、同时能够用适宜的方式和途径来告知病人。

二、门诊管理职能部门建立有相应的质量管理制度。[考核与评价的方法与要点]

1、建立各项医疗服务技术规范与准入管理制度。

2、定期开展门诊质量检查与评价活动。

3、对所发现的问题能否及时予以处理，并有记录。

4、建立有门诊医疗文书书写的规范与质量检查的制度：主要有门诊病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等。

三、对突发意外紧急情况的预案与反应性。[考核与评价的方法与要点]

1、门诊突发意外紧急情况的预案。

2、对门诊员工进行突发意外紧急情况处理的预案与措施的教育与培训活动。

3、门诊员工进行突发意外紧急情况处理的预案与措施的知晓程度。

4、定期进行演练，并有记录。

四、有《诊疗常规》指导医生诊疗工作。[考核与评价的方法与要点]

1、建立有《诊疗常规》，并在门诊医师诊疗活动中得到遵循。

2、建立有门诊科室间的会诊制度与运行机制，并保持良好的连贯性。

五、门诊病人投诉。[考核与评价的方法与要点]

1、建立有门诊病人投诉的制度与流程，且由统一部门负责。

2、有调查有答复有整改记录。

六、提供非医疗技术方面的服务落实情况。[考核与评价的方法与要点]

1、病人有合格资质的医师为其提供诊疗服务。

2、有适宜的方式与途径使门诊病人知晓其应有的权利。

3、病人在诊疗过程中的知情、选择、同意权能否得到保障。

4、病人在诊疗过程中的隐私权能否得到保障。

5、病人在需要转科诊疗时，有得到连贯的医疗服务的机制，并能得到执。

6、告知病人及其家属拒绝和放弃或停止治疗的权利、后果及其责任。

7、有为病人服务的咨询台，并有专人负责。

相关质量目标

1、门诊三次确诊率≥90％

2、门诊病历书写合格率多≥95％。

3、门诊处方合格率≥95％。

4、副主任医师以上人员每周出普通门诊两个半天以上。

5、门诊人次。

6.护理质量持续改进案例分析 篇六

（一）护理文书——护理质量持续改进总结分析

随机抽查病历30份

一、自查结果：

1、错字、漏字、空项3处。

2、病人外出未归每班记录一次，漏记录2处

3、临时医嘱漏签字2处。

4、体温单手术前血压漏记录1处。

二、原因分析：

1、护理文书记录后自己不检查。

2、每项、每班工作后不回顾，不自查。

3、非急救临时医嘱处理程序不正确。

三、整改措施：

1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。

2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都执行了，是否记录完整（体温单、医嘱单、护理记录单）；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。

3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡——先同临时医嘱单核对、签名——再备药、执行。

4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检查出的问题进行分类统计分析，让每个人根据自身容易遗漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。

四、效果评价：

三周后随机抽查病历30份，存在问题2处，明显减少，说明整改措施有效。

7.护理质量控制持续改进方案 篇七

1 一般资料

我院是一所三级甲等综合性医院, 眼科医院有床位126张, 每年门诊量近10万人次, 收治住院病人5千余人次, 手术量达到1万余台。共有护理人员52名, 1名总护士长, 3名病区护士长, 分别负责3个眼科病区、2个手术室和2个门诊的护理工作。

2 方法

2.1 学习QC管理知识, 了解其方法和意义

组织全科护士学习QC管理的相关知识, 了解QC管理的特点, 从而提高全科护士的质量意识和主动参与质量管理的积极性。

2.2 组建QCI小组, 完成实施QCI管理的构架

围绕医院每月考核的8项护理质量指标, 将全科52名护士分为8个QCI小组, 即基础护理小组、护理技术操作小组、护理文书小组、急救药品和物品管理小组、病区管理小组、消毒隔离小组、服务满意度调查小组、护士言行举止小组。由各位护士长担任组长, 分别负责2个QCI小组的工作, 下设1名护士任副组长。要求各小组成员必须熟悉和掌握本组质量指标的工作标准和考核内容, 了解其他小组的质量标准。

2.3 明确各QCI小组的工作目标和任务

各小组的主要任务是应用PDCA循环进行护理质量问题自查→分析原因→提出改进措施→对实施效果进行评估。其他任务如下:①认真研究本组质量指标的操作常规和现行标准, 提出新的改进工作建议;②围绕本组的质量指标, 开展改进工作和提高质量的活动;③保证本组负责的质量指标在医院检查中达标;④各小组每月必须提出至少1项改进工作的建议。

2.4 建立QCI小组履行职责的方式

各小组成员均有主动发现问题、解决问题及提出改进工作建议的责任。2周召开1次小组例会, 各成员报告问题并提出建议;发现的问题如果非常紧急, 立即向科里提出并在全科推广改进, 常规问题则在每月进行的“QCI工作汇报及讲评”会议上提出。在每月的汇报会上, 各组汇报的内容包括本月工作完成情况、上月问题改进情况、本月发现的问题和改进建议及下月的工作计划, 汇报后就问题进行讨论, 最后由总护士长进行点评。

2.5 QCI小组工作的检查和评估

主要有3种方式评估各小组的工作效率和质量:第1种是医院护理部每季度的质量检查;第2种是由眼科护士长组成的“护理质量管理委员会”, 对现存问题和改进工作建议的落实情况进行监督和效果评估;第3种由全科护士在年终投票, 评选本年度“优秀QCI小组”和改进临床工作效果好的“金点子”, 由科室给予奖励。

2.6 制作《QCI工作简报》, 便于新制度和改进工作建议的查阅和执行

由于每月的QCI工作汇报及讲评会的内容丰富, 涉及面广, 解决问题的建议和措施较多, 为便于护士随时查阅和执行, 由病区管理小组负责总结每月各QCI小组提出的建议和落实情况, 制成《QCI工作简报》, 存放于各护理部门。

3 结果

3.1 持续改进管理模式提高了护理质量

自实行QCI小组管理以来, 眼科各项护理质量指标的合格率均有显著提高, 见表1。临床护理质量综合得分在全院67个护理单元中名列前茅。

2年来, 各QCI小组共提出“改进临床护理工作建议”86条, 落实效果好的66条, 全面提升了护理质量。护理文书曾是眼科的弱项, 实行QCI小组管理后, 文书组根据眼科特点, 对护士在书写护理交班报告、护理记录过程中出现的问题进行了分析和讨论, 制订出规范的模板和详细的要求, 对全科护士书写护理文书起到了很好的指导作用。眼科护理文书质量逐步提高, 在2008年医院护理病历展评中, 眼科护理病历成为全院从上百份病历中评出的10份优秀病例之一。全院护理文书合格率排名中, 眼科A区为第1名, B区为第7名。眼科病区被评为医院的“三无病区”, 获得奖金2万元。

3.2 提高了全科护士主动改进工作的能力和意识

QCI小组管理要求各成员轮流当副组长, 分担组长工作, 同时需汇报自己在小组中发挥的作用, 以督促每位护士主动为小组工作的改进出谋划策, 促使其养成在临床工作中主动思考、主动发现问题和解决问题的习惯, 挖掘了护士的主动性和积极性, 从原来的“要我做”变成了“我要做”“我愿意做”“我要做好”。

3.3 全体护士参与, 拓展了护士长的管理思路, 增强了对护士能力的了解

QCI小组质量管理要求各成员充分发挥主动性, 积极参与科室质量管理, 为护理质量控制出谋划策。从各成员工作任务的完成质量和对小组工作的参与度, 能够发现其工作态度和管理能力。护士长从护士提出的“改进临床护理工作建议”中得到了一些管理思路的启示, 并制定和完善了相关制度和规范, 如QCI简报制作、天使之星评选条件、优秀QCI小组评选标准、眼科专科护理技术操作规范等。

3.4 提高了护士的交流能力和演讲能力

每月的QCI小组工作汇报要求以幻灯的形式, 各小组成员轮流上台进行汇报, 这种方式为护士提供了上台演讲的机会, 提高了护士的语言组织能力和表达能力。通过2年的锻炼, 我科护士在全国性学术会议交流中充满自信, 大胆发言。在2007年重庆市眼科护理教学擂台赛及2008年的护士节演讲比赛中, 我科护士均获得第1名。

4 讨论

护理质量管理是护理管理的核心[2], 2年来, 利用QCI小组管理的方法建立了“全体护士参与, 主动控制, 持续改进”的质量管理模式, 持续提高了护理质量, 提升了护士自我管理和参与科室管理的能力, 使护理质量进入了持续改进的良性循环。但仍然存在一些问题需要继续思考和解决, 例如, 目前我国的护理质量标准不太完善, 部分指标欠科学[3], 导致虽然各项护理指标在检查中均达标, 但和临床病人的实际需求仍有差距。因此, 如何利用QCI的管理方法在大量繁杂的临床护理制度和质量标准中筛选出更加符合临床护理工作的实践要求以及满足病人实际需要的临床护理质量标准是亟待解决的问题。我们将遵循“持续改进”的宗旨, 不断完善QCI小组质量管理方法, 使其在临床护理质量控制中发挥更大的作用。

摘要：[目的]持续提高和改进护理质量。[方法]根据护理质量指标建立QCI管理小组, 明确工作目标和任务, 全体护士参与质量管理。[结果]提升了护士参与质量管理的主动性和积极性, 提高和改进了临床护理质量。[结论]QCI小组质量管理模式能持续提高护理质量。

关键词：QCI小组,护理质量,持续改进

参考文献

[1]马尔科姆.沃纳.管理思想全书[M].北京:人民邮电出版社, 2009:602.

[2]翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考[J].护理管理杂志, 2008, 8 (5) :30-31.

8.护理质量控制持续改进方案 篇八

手术室是医院对患者实施手术治疗、检查、诊断并担负抢救工作的重要场所，也是许多高精设备和高新技术应用的基地。因此，对手术室护士的专业素质和技术要求越来越高，而手术室护理质量的优劣，不仅关系着患者的生命，也关系着医院的进取发展；也影响到手术相关科室的工作质量和效率，甚至影响到医院的整体医疗水平。现针对手术室的质量管理体系目前存在一些不足，现介绍如下。

存在的问题及原因分析

人力资源不足、工作厌倦：我院手术室是综合性手术室，手术繁杂，护理人员少，经常加班加点，随喊随到，易造成护理人员精力和体力透支，从而导致不良的心里状态和行为；另外，护理工作的社会地位，工资及其他的福利待遇低，这些都是造成护士产生工作厌倦、不思进取，使得继续教育未能跟上专业发展的需要，影响了手术的最佳配合。

仪器、设备保养或维修不及时、使用不当：医院不断有新的手术开展、新的仪器的购入，而培训不及时导致手术室护士对新仪器认识模糊，功能缺少了解，使术中仪器使用不当或仪器准备时未试机，临时出现故障，直接影响了手术进程。

器械准备不充分：主要表现在腹腔镜器械的准备不足。腹腔镜新项目的不断开展，器械也不断的更新，使得器械准备上容易出现错误。

缺乏沟通或沟通不够：科室与科室之间缺乏沟通，在手术排程上存在混乱；与患者之间沟通不足，使其对手术的了解和术后的恢复存在不清楚，产生恐惧、紧张和焦虑心理。还有的担心手术费用高，负担不起医疗费，影响了伤口的愈合。

相应的质量改进方案

人性化管理，科学运用人力资源：手术室各项工作要做好关键在人，管理者要将人作为一种特殊资源来发掘和管理，最大限度调动其积极性和创造性，提高竞争力，才能提高工作效率及质量。因此，手术室人员素质和管理好坏直接影响到工作成效和安全。⑴手术室人员配置：人员配置的目的是为了配合合适的人员以完成各项工作任务，保证医疗护理工作的正常进行，实现手术室综合目标。因此，合理配置人员，可以减少劳动力，提高工作效率。人员配置要符合医院的工作目标。根据外科病床数、妇产科病床数、手术台使用率、急诊手术数、大手术以及科研、教学任务的不同而定。一般情况下，综合性大医院手术间与手术科室床位比1：30～40，手术室护士与手术台比2.5～3：1，教学医院的比例宜相对提高，可达3.5：1。因此，手术护理人员现阶段缺少4～7名（如果按照医院的发展规划，随着医院的扩建、新业务的开展麻醉恢复室和ICU的成立，护理人员还要增加10名以上）。在人员配置上应做到两个合理：①人才梯次合理：各级职称人员应按一定比例构成一个较完整的人才知识结构，并随学科的发展进行不断调整，做到能及对称，各尽其能，促进人才培养和发展。一般医院手术室护士的高、中、低级职称比例为0～1：4：8。②年龄结构合理：根据手术室护理工作特点，按从事手术室工作护龄的长短，可将手术室护士划分为高、中、低年资3个年龄层次。高年资护士通常指在手术室工作10年以上的护士，她们有丰富的临床经验，阅历丰富，观察敏捷，可从事培训、科研和协助护士长进行管理工作。中年资护士指工作5～10年的护士，她们是临床一线工作的主要参与者，年富力强、有开拓精神，是护理骨干，可从事带教及安全管理工作。低年资护士是指工作5年以下的护士，她们有朝气，精力充沛、思想活跃、行动敏捷、接受能力强，应多加引导和培养。因此，在人员配置的年龄结构上注意新老搭配，一般高、中、低年资护士比例为1：5：10，有利于手术配合和人才培养，确保手术安全。⑵专科分组的需要：将手术室护士进行专科分组有3个好处：①人尽其才，充分发挥各级人员的主观能动性、创造性，最大限度地发挥她们的潜能，实现护士的自我价值，协助护士长进行管理；②护士相对固定在一组，每天安排该组手术配合，增加护士实践机会，缩短专科业务培训周期，促进护士岗位速成，提高手术配合的效率和质量，提高服务满意度；③增强护士工作责任心，有利于手术器械的维护保养，确保手术中器械好用、够用，又不造成浪费。手术室配合医院有计划进行专科护士的培训，目前我院有专科护士2名（0.2%）。

注重卫生资源，充分发挥效能：为了便于手术科室增加手术，充分利用现有医疗设施，人力资源和物质供应，手术室应成立专门仪器组。仪器组负责一切有关外科手术仪器的维护、保养、更换、添置、报废、分发使用等。并定期组织学习高精仪器设备的使用和维护方法，所有仪器设备都配备上操作流程及注意事项的卡片，保证仪器、设备性能完好和充分利用。

器械的准备：各专科手术新技术、新业务的开展和发展，与手术室护理质量提高密不可分的。器械准备好、齐全就是一个重要环节。针对腔镜手术器械准备不足的情况，可以采取以下措施：①加强学习，提高认识：学习护理差错的范围，因手术器械准备不足而影响手术进行为一般差错的规定，从而提高大家对器械准备的认识，在工作中应仔细检查和核对。②制定器械准备流程：根据实际情况，制定一个腔镜手术器械的准备流程。即准备器械的护士接到手术通知单后，了解术式，按器械常规进行准备，然后核对1次，消毒前再进行1次核对，洗手护士洗手取器械后再次进行核对。多次核对就是为了减少器械准备的不足。流程制定后，多次反复进行学习，并将流程标准放于工作职责本中。③加强管理和培训：对新购入的器械护士长及时进行讲解和示范。

手术室工作进行量化管理：根据手术室的工作特点邀请有关人员讨论，研究制定手术室护士考核评分标准。其中包括每个月的手术台次数、护理工作质量、服务态度、理论、操作考核、患者和手术医生满意度、劳动纪律等几方面的内容。量化管理模式实际上是把竞争机制引入手术室管理中，充分显示了公开、公平、公正的原则，体现了多劳多得、奖罚分明，更加合理的分配制度。从而增加每位护士的紧迫感、危机感，促使其更加努力工作，积极学习，充分发挥自己的聪明才智。不但可以增加患者的信任感，还可以增加手术科室的满意度。

加强沟通，提高服務质量：⑴手术室护士与手术患者的沟通（加强术前、术后的访视）手术前1天，由巡回护士到病房访视患者，介绍手术室的环境、设施、麻醉方法等，对手术患者提出的问题从关怀、安慰、解释和鼓励着手，取得其对手术的信心。鼓励患者诉说，了解其内心感受，尽量缩短患者与手术护士之间的距离。术后2～3天进行术后随访，仍然由同1名护士进行，询问一下恢复情况，是否疼痛、对服务是否满意，同时用赞扬性的语言表扬他战胜恐惧、配合手术，才使手术圆满成功。相信他一定会积极配合术后治疗，祝其早日康复。患者不在病房时，使用电话联系访视，术后补签名。我科通过患者术前术后访视的改进，2007年1月～2012年4月手术患者术前术后访视率从33.3%提高到100%。从而提高了手术患者的访视率，也提高了手术患者的满意度。⑵手术医生与患者的沟通：加强手术医生与患者的沟通，充分告知患者的病情和用药情况，合理使用抗生素，确保患者安全，提高患者满意度。⑶手术室护士与手术医生之间的沟通：确保质量管理体系的有效进行，手术室护士与手术科室之间进行的沟通。包括手术的安排和手术中的具体配合。①手术的排程：由手术科室每天在17：30以前提交手术通知单到手术室，手术室根据手术的无菌原则以及危重程度安排手术，电脑排程到各科室。这样，避免了抢手术台的现象。还有每天8：30准时由护工到病房接手术患者到手术室，9：00准时开始第1台手术，可提高工作效率，减少手术患者的等待时间，提高满意度。②手术室护士的护理配合：每天根据手术的排程准备好手术所用的用物。特殊手术与手术医生沟通，大手术或疑难手术参加术前讨论，做好特殊准备，安排有一定工作经验的护士配合手术，做好个性化服务。保证手术的顺利进行，提高手术医生的满意度。缩短了手术时间，确保了手术患者的安全。

参考文献

1魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2005：74.

9.2014年医疗质量持续改进方案 篇九

2014年医疗质量持续改进方案

2014年，医务科将本着稳定、创新、发展的思路，着重强化制度建设，依法执业，规范操作。加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里行、“三好一满意”、深入群众路线，以病人为中心。今年在医疗质量管理和持续改进方面有以下几点思路。

一、建立质量控制“工具”

1、质量管理计划使用“甘特图和PDCA循环图”

2、医疗安全不良事件采用“鱼骨图”

二、建立三级质量管理体系 1.一级：医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成全院医疗质量管理，对医院的业务发展提出切实可行的规划，制定各部门各环节的医疗质量标准，依据标准实施医疗、护理、医院感染质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作；医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

2.二级：科室医疗质量管理小组

各科室主任是科室质量管理的第一责任人，下设医疗小组长。科室质量管理小组负责科室医疗质量管理，依据医疗质量管理委员会制定的质量控制标准，对科室进行医疗质量管理和考核，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

3、三级：全院医务人员

医院医疗质量管理实行“人人参与，全程监督”制度，每一位职工不仅是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管理的监督者。每位医务工作者都应严格遵守医疗核心制度，严格遵照医疗操作规范，依法执业、规范执业，自觉学习，提高业务水平，确保医疗质量和医疗安全，医疗质量管理实行责任追究制。

二、医疗质量管理内容

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗（基础质量、环节质量、终末质量）、院外部分医疗等多个组成部分。

（一）执行医疗卫生法律、法规、规章以及诊疗护理规范、操作规程的情况。

不定期对全院医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章制度以及诊疗规范、操作等的培训及考核，要求全体医护人员考核均达标；每月下科室考核医护人员对医疗卫生法律、法规、规章制度及诊疗规范等情况的知晓度，旨在提高全体

医护人员对医疗卫生法规等的熟悉程度及规范医疗行为，促进医护人员医疗水平的提升，提高基础质量。

（二）执行医院规章制度和各级各类人员岗位职责，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到规范的治疗方案中。

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、危急值管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度、抗菌药物管理制度等。

2.严格执行查对制度，是执行医疗质量和安全的核心，是保障患者安全的基本原则，同时也结合“三好一满意”活动的重点，医务科从源头入手，从基础抓起，将不断强化对医务人员医疗安全的监督，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

临床科室：

（1）开医嘱处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查。核对床号、姓名和

服用药的药名、剂量、浓度、时间和用法。

（3）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

药事科：

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓶针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

输血科：

（1）血型鉴定相交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）输血后，血袋标本保留24小时，受血者血液标本保留7天，以备必要时查对。医学检验科：

（1）采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、床号。医学影像科：

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。心电图、超声：

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的、部位。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、部位、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

手术室：

（1）术前查对：接患者前要查对患者科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄外，还应查对术前准备情况是否完善，如术前检查、术野皮肤准备、术前用药、是否禁食、有无发热、女性患者是否月经来潮等。（2）术中查对：麻醉前对患者科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄进行查对；还应查对手术部位是否正确、有无仪器、金属物等可能影响手术操作的物品等。（3）术后查对：术毕需要对手术使用器械、物品进行查对；查对贴电极片皮肤；各穿刺处、引流管等是否安全牢固等。

（三）加强基础医疗质量管理，定期对医护人员进行“三基三严”考核，各科室每月要有一次业务学习，要求全体医护人员三基三严考核达标；加强全院职工医疗安全培训，提高全院职工医疗安全意识，防范医疗纠纷及医疗不良事件发生，严格执行医疗技术操作规范和诊疗常规；定期开展各项应急演练，提高医疗实战能力。分时段、分科室、分级别对医务人员进行三基三严考核。

（四）、抓好环节质量管理，严格落实医疗核心制度，将核心制度落到医疗的每一个环节，做好待产、围术期、危重病人等环节管理，对新生儿科严格监控。对重点人群进行重点监控，对医疗技术欠佳、责任心不够强的医务人员，科室

必严格监控。

（五）规范临床行为：合理检查、合理用药、合理治疗、因病施治等。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理制度、抗菌药物专项整治方案。在优先使用基本药物和适宜技术的同时，提高医疗服务质量，降低医疗费用。

1.落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2.认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《四川省抗菌药物专项整治方案》，积极推进临床合理用药，切实搞好抗菌药物分级使用。使医院干部职工真正做到以患者为中心，树立患者第一、服务第一、质量第一、安全第一、社会效益第一的思想。

3.在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查。医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

4、严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

5、充分发挥药事管理委员会的管理职能，定期或不定期的对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目是否合理、诊断是否及时准确、用药是否合理、安全、经济，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、《处方管理办法（试行）》的执行情况。把使用抗菌药物的适应证、预防用药的合理性、联合用药的正确性，有无配伍禁忌、重复用药、过度用药、根据药敏结果用药作为重点。

6、将“合理检查、合理用药、合理治疗”纳入医务人员绩效考核。医院对医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药的要进行干预、通报、处罚。对此类现象严重的科室从重处罚，对“用药不合理”现象严重的医师停止处方权。

（六）运行病历和终末病历质量情况

贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理。要求科室医务人员客观、真实、准确、及时、完整、规范完成所有病历记录及各种必要的告知书签字，完成各种必要的辅助检查，并及时分析辅助检查，给以合理的治疗措施，让医务人员在发生医疗纠纷时找到保护自己的重要依据。

1.病历环节质量检查

书写时效性检查：科室医疗小组长对当天的入院病人进行实时监控，查看病历完成情况、查看病历记录情况、查看

辅助检查结果的及时返回和分析情况。医务科将根据电子病及病程记录书写情况。

病历质量检查：每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、三级医师查房记录、术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。对存在的问题及时通报并整改。

2.终末病历检查

终末病历要及时归档，每月病案科将对不按时归档的病案进行通报。每月儿科、妇产科交叉检查终末病历20份，并将检查结果汇总上报医务科，医务科将对归档的病历进行抽查。

（七）医院感染情况

建立健全医院感染管理体系，贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范；加强消毒器械、一次性使用医疗器械和器具及检验防护用品的管理；加强医疗废物管理；严格执行《手卫生规范》；注重医务人员的职业防护，保障医务人员的职业安全；开展医院院感知识培训，提高医院感染意识。做好各种监测，并对监测进行分析。加强病原菌的送检。

（八）合理用血，输血指征的掌握、输血四种表格填写与执行情况、输血反应、输血记录、输血感染监控和输血技术

操作规范的执行情况。

1.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，严格按卫生部第85号令要求执行，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

2.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

3.制订继续教育和用血培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

4.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。5.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

6.每半年组织召开一次医院输血管理委员会会议，及时通报用血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

（九）临床路径和单病种质量管理

医务科将修订原有的15个临床路径，并增加我院常见病种的临床路径，每月科室对本科室开展的临床路径进行统计和分析及时调整方案。

（十）药事科、医学检验科、医学影像科等医技部门的质量监控。药事科：

1.认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医疗机购药事管理暂行规定》、《麻醉药品、精神管理条例》、《处方管理办法》、《药品不良反监测管理办法》等有关法律、法规。

2.负责收集药品不良反应信息，定期向药品监督管理部门及卫生行政部门上报“药品不良反应”数据。3.定期组织人员抽查处方和出院病历，检查处方合格率、抗菌药物使用情况等，并对其进行评价。医学检验科

1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批资格。

2.严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效的保证检测系统的完整性和有效性。每天做好室内质控和室间质评，实验室标本验收。对实验前、实验中、实验后进行全程质控。3.提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

医学影像科（B超室、心电图、放射科）

医师应实行不同影像学方法的学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。医技人员应严

格遵守《执业医师法》和有关超声诊断仪、放射诊断仪，超声引导技术等的管理制度，对非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的应予拒绝。在超声诊断科室要制作醒目、规范、长期的“禁止胎儿性别鉴定”警示牌。有特殊情况时，及时与临床医师沟通，每月要有临床随访登记。

临床科室

1、严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制度、危重病人管理制度、危急值管理制度等医疗核心制度，每天医疗小组长对新入的病人和危重患者必须亲自查看，做好病历实时监控。

2、每月科室质量管理小组要对科室医疗质量进行自查，对医疗质量检查中发现的问题及时提出整改措施和意见，对技术薄弱的环节及时进行培训。

（十一）医疗缺陷监控管理，医疗投诉、纠纷、事故的监控管理

医务人员在医疗活动中，应积极遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尽可能避免医疗过失发生。对存在医疗纠纷或可能发生医疗纠纷的苗头，一线医师要及时上报医疗小组长和科主任，科室及时提前介入，组织多种形式的会诊讨论必要时上报医务科，并做好相关记录，消除安全隐患。对发生医疗缺陷、差错、事故及时记录和上报，每月科室要对医疗不良事件进行统计和

分析评估，提出整改措施，杜绝类似事件再次发生。

（十二）优化服务流程、改善服务环境，秉着“以人为本，以病患为中心”的原则，加强医患沟通，提高病人满意度。

1.门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量布局合理，已实行电话预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间，且做好相关记录、统计。

2.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3.采取有效措施，提高医技科室人员工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4.以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）进一步细化医务人员医德考评和定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

1.加强医德医风教育，改善服务态度：要求科室医务人员树立全心全意为人民服务的思想，增加服务意识，改善服务态度，提高服务质量。

2.加强沟通方式培训：依据患者的病情或是要解决的问题来决定谈话的内容和方式，分清谈话对象，对不同文化水

平和素质的人在语言、文字、词句上要有所不同；要注意礼貌，态度要和蔼，又不失严肃；反复解释，又要无懈可击。

3.加强自身学习，提高自己的医疗水平：通过阅读医学杂志，参加学术研讨和不断的研究总结经验教训，提高自身的知识水平，把自己掌握的医学知识运用于临床医疗行为中。要求科室初级职称的医护人员每月写一篇读书笔记。

4.对危重病人和疑难患者，科室一线医护人员及时请示报告，组织科内科间会诊，开展病例讨论，形成正确的处置方法。加强同患者家属的沟通。

（十四）宣传教育工作

1.开展公众就医知识宣传教育。组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、孕妇学校、展览展示等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医、提高群众医疗安全意识和识别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

2.围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”“服务百姓健康行”等活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

三、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用 的安全、有效。

（二）医疗质量管理

1.医务科、护理部、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量督查，每季度组织一次由医疗质量（病案）管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2.科室管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量检查中存在的问题进行通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改，做到医疗质量的持续改进。

四、医疗质量评价与改进

每月科室按时上报医务科相关的医疗指标，医务科将汇总和分析。监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，医务科定期召开科主任例会（每月科干会结束后），通报医疗督察中各科室存在的问题，针对工作中存在的问题进行协调解决，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

五、年度完成各项指标要求

（1）入院诊断与出院诊断符合率≥95%（2）手术前后诊断符合率≥95%

（3）临床诊断与病理诊断符合率≥60%（4）危重病人抢救成功率≥85%（5）无菌手术切口甲级愈合≥95%（6）住院孕产妇死亡数0；（7）活产新生儿死亡率≤5/1000;（8）处方合格率≥95%（9）麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%；第二类精神药品处方合格率≥95%； 10）发药出门差错率≤1/10000；（11）门诊病历书写合格率≥95%（12）甲级病历率≥90%,无丙级病历；（13）院内感染率≤10%（14）院内感染漏报率≤10%（15）法定传染病报告率100%；（16）无菌手术切口感染率≤2%；（17）大型x光机检查阳性率≥70%；

（18）影像诊断与临床主要诊断的符合率≥90%；（19）急救物品完好率100%；

（20）常规器械消毒灭菌合格率100%；（21）成分输血率≥90%；（22）病床使用率≥90%；（23）平均住院日≤12天；（(24)母乳喂养率应达到80%以上；（25）剖宫产指标应呈逐年下降趋势；（26）病床周转次数≥29次；

（27）择期手术患者术前平均住院日≤3天（28）完成指令性任务为100%；（29）万元以上医疗设备完好率≥96%；（30）医务人员三基考核合格率为100%；

医务科

10.医疗质量管理和持续改进方案 篇十

医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

医务科、护理部、门诊办、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监

督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

二、医疗质量管理的内容

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

三、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。

医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医务科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

四、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

11.护理质量控制持续改进方案 篇十一

【关键词】持续质量改进；急诊科；护理带教；应用效果

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0176-02

持续质量改进是全新的质量管理理论，并在原有的基础上将过程与环节设为重点，在临床中被广泛应用，并取得了显著效果。众所周知，急诊科室具有特殊性，由于该科室的患者病情相对较重、发病急，因此，对护士来说，不仅工作任务变得繁重，要求也相对较高[1]。为此，本次研究选自我院2014年7月-2015年7月期间的急诊科实习护士86名，分别给予护士常规带教和持续质量改进，并取得了显著的效果，现将研究结果进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 资料分析

选自我院2014年7月-2015年7月期间的急诊科实习护士86名，并将其平均分为对照组（n=43）和研究组（n=43），对照组中，实习护士的年龄范围为18-25岁，平均年龄为（20.3±3.2）岁。研究组中，实习护士的年龄范围为19-27岁，平均年龄为（20.5±3.5）岁。比较两组实习护士的临床资料，无明显差异，可以对比。

1.2 方法

给予对照组常规带教，研究组则采用持续质量改进，具体内容包括：

1.2.1 选取带教老师

选取我院急诊科工作经验丰富以及带教经验丰富的帶教老师，与此同时，带教老师必须具备专业知识、丰富临床经验、责任感较强以及有耐心等条件。其后根据上述要求选取一名带教老师，并负责相关工作。

1.2.2 安排实习计划

根据急诊科室的实际情况，由带教老师为实习护士安排学习计划，如：如何鉴别急诊患者和危重患者，观察病情以及对病情的评估能力，医护之间的配合。急诊科室的抢救流程等[2]。

1.2.3 制度的学习

实习护士入科室后，带教老师要详细讲解该科室的规章制度，如：绿色通道、抢救制度以及首诊负责制度等。其后为实习护士介绍所需的专业知识以及重点的学习内容，与此同时，为实习护士发放学习计划和带教计划，让其进行有条不紊的实习。

1.2.4 操作示范

急诊科室使用的医疗仪器相对较多，如：呼吸机、心电图、血糖仪以及除颤仪等，气管插管以及洗胃等操作也是较为常见。因此，带教老师将实际操作为学生示范，并告知仪器的使用方法以及注意事项，其后将其印刷成手册，人手一本，便于日后的学习[3]。

1.2.5 护理查房

采取我院的开放式教学，让师生之间进行沟通与交流，并将该科室的护理内容进行深入探讨，这样一来，不仅提高学生的逻辑思维，同时护理知识也得到进一步的拓展。此外，带教老师带领学生进行查房，并结合自己的临床经验，为实习护士讲解查房的注意事项，在一定程度上，可以是护士的学习兴趣得到明显的提高。

1.3 观察指标

对两组实习护士的实习成绩以及对老师满意情况进行对比与统计。

1.4 统计学处理

两组数据均采用统计学软件（SPPS15.0）进行分析和处理，计数资料以百分率（%）表示，选择卡方检验，当P〈0.05，表示差异显著。

2 结果

2.1 比较两组实习护士的成绩

研究组实习护士的优良率为97.7%，对照组实习护士的优良率为79.1%，经统计，研究组护士的成绩明显优于对照组，数据分析详见表1。

2.2 比较两组实习护士对带教老师的满意度

研究组实习护士对带教老师的满意度为93.0%，对照组实习护士对带教老师的满意度为72.1%，两组间经比较后，存在明显差异，其结果具有统计学意义，数据详情见表2。

3 讨论

在传统的带教模式中，由于教学方法单一、缺乏责任感以及带教老师的专业水平不高，致使实习护士的操作水平不高，在一定程度上，严重影响带教质量[4]。除此之外，由于带教老师的工作较为繁忙，加之师生之间缺乏沟通，存在的问题也随之增加，导致实习效果相对较差。近年来，医疗体系的不断发展，持续质量改进应运而生，且广泛应用于临床。由于急诊科室具有特殊性，且患者具有发病急以及病情重的特点，因此，在该科室实施持续质量改进是势在必行的[5]。结合本次研究结果来看，研究组实习护士应用持续质量改进后，成绩的优良率为97.7%，对带教老师的满意度为93.0%，对照组实习护士采用常规带教后，成绩的优良率为79.1%，对带教老师的满意度为72.1%，经统计学分析后，组间差异显著。

综上所述，在急诊科室带教中应用持续质量改进，其效果显著，实习护士的成绩以及对带教老师的满意度均明显提高，具有实践意义。

参考文献：

[1] 郑春芳.持续质量改进在神经外科护理带教中的应用[J].包头医学院学报，2014（5）：123-124.

[2] 黄转宜，郑海生.急诊科护理带教中持续质量改进的运用效果[J].医学信息，2015（18）：166-166.

[3] 肖云珍，付慧敏，罗玉星等.护理质量持续改进在急诊科护理管理中的应用[J].海峡预防医学杂志，2012，18（6）：72-73.

[4] 林丽妍，董文琴，叶雯等.持续质量改进在急诊护理管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（24）：117-118.

12.护理质量控制持续改进方案 篇十二

关键词：持续质量改进护理,骨科,满意程度

据临床疾病统计结果得知，骨科疾病的发病率呈现出逐年上升的趋势。临床中，常见的骨科疾病有髌骨骨折、尺神经损伤、先天性髋内翻、滑囊炎等，其主要临床表现是疼痛、肿胀或伴有不同程度的行动苦难等，严重降低了此类患者的生活质量，且在患者的心理上产生了很大的影响，因此如何有效护理此类患者受到了更多的重视[1]。笔者为分析持续质量改进护理对于骨科患者的护理效果，将我院的16例骨科患者随机分为两组，分为进行常规护理及持续质量改进护理，进而比较两组患者的病情好转情况及对不同护理方法的满意程度。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

搜集我院在2010年1月至2013年1月期间治疗的160例骨科患者的相关资料信息。对照组中，男性患者有51例，女性患者有29例，年龄20～73岁，中位数年龄是52岁；实验组中，男性患者有4例，女性患者有32例，年龄22～72岁，中位数年龄是51岁。160例患者中，髌骨骨折患者有69例，尺神经损伤患者有41例，先天性髋内翻患者有16例，滑囊炎患者有34例。经统计学分析得知，两组患者在性别、年龄上无明显差异，因此具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规护理方法：

护理人员密切观察病情，有异常情况及时通知医师。

1.2.2 持续质量改进护理方法：

(1)开展骨科护理活动，加强护理人员的骨科护理知识及技巧；(2)让患者充分了解自身病情，并向其降解治疗计划；(3)制定护理控制小组，定期检查患者的病变情况；(4)从患者的心理出发，有效改善患者的不良心理，并增加患者对治疗的信心。

1.3 统计处理：

对此数据采用SPSS17.0软件系统进行统计和分析，计量资料采用χ2检验，计数资料采用t检验，若结果比较时具有明显差异，且P<0.05，则具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组80例患者中，明显好转患者有16例，好转患者有40例，无好转患者有24例，因此得出该组的病情好转率为70%;实验组中，明显好转患者有48例，好转患者有27例，无好转患者有5例，因此得出病情好转率为93.75%。因此得出，实验组患者的病情好转率明显高于对照组，差异显著，P<0.05，具有统计学意义。

2.2 对照组患者选用常规护理方法，实验组患者则选用持续质量改进护理方法，经过一段时间后，比较两组患者对不同护理方法的满意程度，见表1。

注：实验组患者对护理的满意程度显著高于对照组，P<0.05，具有统计学意义

3 讨论

由于交通事故、坠落等事故的频然发生，导致骨科疾病的发病率有所增加。骨科疾病常导致患者伴有不同程度的行动困难等症状，因此许多患者易产生焦虑、抑郁等不良心理，影响着疾病的治疗效果。随着护理工作的发展，持续质量改进护理不断应用于临床护理中。持续质量改进护理的组织机构就是从事质量活动的人们协作体系，持续质量改进护理需要有人具体组织，协调，并进行护理策划和技术指导，同时需要组织监督小组对护理方法进行评估、评审[2]。该护理方法的原则是将过程改进、持续性改进、预防性改进三者有效的结合，并通过系统安全监控和前瞻性干预对护理人员进行指导、指引及培训，在最大限度上提高护理质量、降低不良事件发生率[3]。本文研究结果得出，骨科患者对持续质量改进护理的满意程度显著高于常规护理。因此得出结论，持续质量改进护理对于骨科患者具有重要意义，不仅可有效改善骨科患者的不良心理，获得患者对治疗方法的充分配合，提高病情好转情况，并在一定程度上促进了护理工作的发展。因此持续质量改进护理方法值得广泛应用于临床骨科患者的护理工作中。

参考文献

[1]刘寅初.系统护理干预在骨科护理中的应用效果观察[J].护理实践与研究,2012,7(9):34.

[2]肖秀霞.持续质量改进在提升骨科护理质量中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,11(35):1709.

13.护理质量控制持续改进方案 篇十三

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进。现将2015年分级护理工作总结如下：

1.通过加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行责任制护理，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理小组，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2.进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、采取培训和护士例会等方式让全体护士知晓护理服务理念、护理各项制度，并定期考核落实情况。

3.完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

4.进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5.规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每月进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。

6.科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案等。

7.护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。

8.进一步加强供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录。

第二师三十六团医院

14.护理质量控制持续改进方案 篇十四

—持续护理质量改进会议心得

所谓个案护理报告通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病

例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。对写作经验不够丰富的人来说，个案护理报告是其进行医学写作“练笔”的最好形式。

我们每月都有开持续护理质量改进会议，会议上指出本月所出现的问题，在提出解决方案。虽然有所效果，但对于一个创优的科室尤其又是NICU这些效果是远远不够的。我们没有做到举一反三，出现突发情况就不知道灵活应变。员工年轻，缺乏工作经验这是我们首先面临的问题。我们的学习积极性差这就使得解决这两个问题变得困难起来。

总会听到有人抱怨现在医疗行业不好做，就现在的社会，以用一种抱怨的心态去看问题，无论做哪一行都是不容易的问题。事情做不好总把希望寄托于下辈子不要再做护士，或者这辈子想办法改行。我想眼前这些都不是现实的，既然不现实就没有必要再去过分的妄想。端正思想，好好的为自己事业拼搏一回，也许会找到自己的价值，会让生活更有味道。

出现问题就解决问题，久而久之就会前瞻性的评估，做到预防性护理。个案护理报告就是一个解决问题很好的办法。他的格式与护理查房有着异曲同工之妙，他原本是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。对于我们年轻护士来说需要的也是总结经验。

无论是护理查房还是个案护理，只要用心去做都会有成效，都会对自己的专业素养有帮助。比如个案护理报告，它有一定的格式，需要查阅大量的资料。其重点跟踪某一种疾病转归，记录不同的护理所产生的效果。当出现突发情况如何处理，事后还要查找资料弄清楚出现突发情况的原因，分析得越透彻越好，找出最好的处理办法。在这个过程中，不要求速度，不要求数量，只求质量。争取做一个报告就明白一种疾病的情况。完成报告可以一人单独行动，也可以小组配合。当报告完成可以作为自己专业特项，为大家讲解。

15.护理质量控制持续改进方案 篇十五

1临床资料

我院精神科封闭式病房自2003年1月至2005年12月发生患者外走行为12例 (其中男性10例, 女性2例;2003年4例, 2004年6例, 2005年2例, ) ;由于精神症状所致11例, 住院时间过长、想念家1例;外出检查及进行工娱治疗时发生外走行为6例, 翻窗跳楼逃跑3例, 乘工作人员开门夺门而逃3例; 9例当日找回, 2例一周内找回;患者在外走过程中发生外伤3例 (皮外伤1例, 左足扭伤1例, 左脚胫骨骨折1例) 。

2护理要点

2.1 认真准确执行医嘱, 确保治疗措施的落实。

2.2 安全护理管理

2.2.1 健全病房管理制度和岗位职责 护理部及病房均建立病房护理质量检查小组, 对病房护理管理质量进行监控, 监督检查落实情况。包括护理人员随时巡查病房, 病房环境、门窗安全检查, 医疗器械、危险物品及钥匙的管理, 薄弱环节的岗位安排等。同时要求晚夜间病房大门反锁, 探视班岗位不离人, 控制一级患者的活动范围 (尽量不让在大门边活动) 等。

2.2.2 加强巡视, 密切观察患者病情动态 护理人员不定时进行巡视查房, 确保有患者的地方有工作人员, 晚夜间病房走廊不得离开工作人员, 护理人员必须确切掌握病区人数, 患者病情、姓名、相貌、特征等, 便于防范及护理;对一级患者和重点患者做到心中有数, 对有外走欲望强烈的患者, 保证其活动范围在工作人员视线内, 并及时交接班。

2.2.3 改善住院环境的安全性 我院于2005年进行病房装修改造, 取消大门上的天窗, 将病房大门由木门换为可以反锁的铁门, 既美观又结实同时又增加了环境设施的安全性。

2.2.4 合理安排患者外出检查时间, 对有可能外走的患者重点防护并延缓外出检查, 对需及时检查的患者, 加强防范, 安排多人陪同, 必要时通知家属协助陪同检查。

2.2 心理护理

2.2.1 护理人员以耐心、热情、接纳的态度与患者建立良好的护患关系, 多与患者沟通, 循序渐进对患者进行健康教育, 帮助患者了解自己的病情, 增加其对疾病认识感, 以缓解抑郁、愤怒、恐惧等不安情绪, 以增进自控能力。

2.2.2 对病史内介绍有外走行为的患者, 针对其外走的原因, 给予心理安慰和必要的解释, 力求消除外走想法, 同时鼓励家属来院探视, 共同做好患者的心理疏导, 使其尽量配合治疗, 安心住院, 这在很大程度上缓解了患者外走的欲望。

2.2.3 以良好的服务态度主动关心患者, 满足患者合理要求, 并请家属配合, 给予患者精神和物质方面的支持。

2.2.4 引导和帮助患者诉说其内心感受, 以便及时帮助患者解决问题。家属的探视、陪护, 可以给患者情感方面的支持, 使患者尽快的熟悉陌生环境, 具有安全感[3]。

2.3 开展以患者为中心的人性化护理

2.3.1 改善住院环境 我院于2005年对精神科病房进行装修改造, 将患者睡房由通间改为小房间或单间, 卫生间和浴室改为单人使用, 还为患者准备有电视、电话、电磁炉、纸笔、针线包等, 提供患者所需。

2.3.2 开设 “便民服务部” 以方便患者购买日常用品

2.3.3 建立亲情电话连线 每周让患者打电话同家人联系或家属打电话来联系患者, 亲情之间的沟通及心理支持, 缓解了患者不安心住院的念头。

2.3.4 联系家属探视 对一些长期住院 (无家属或家属长时间未探视) 的患者, 我们设法联系家属或单位来院探视或帮助患者解决一些问题, 使患者安心住院治疗。我们通过与患者谈心, 给予心理疏导, 并及时联系单位同事, 请他们想办法联系其爱人带孩子来院探望;经过积极的心理护理以及家属的探视, 患者的情绪得到缓解。

3讨论

通过针对性的护理措施、人性化的护理, 提高了护理质量, 降低了患者外走的发生, 使住院患者及家属对护理工作的满意率均在98%以上, 减少了医患矛盾的发生, 取得较好的社会效益。

参考文献

[1]沈渔邨.精神病学.人民卫生出版社, 2002, 751.

[2]何丽艳, 鲍红霁, 杜春秀等.人性化服务在精神科护理中的应用.护士进修杂志, 2006, 21 (9) :825.

16.护理质量控制持续改进方案 篇十六

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

四、医院感染管理与持续改进考核内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。

（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。

（10）加强医疗废物的监管工作。

（11）做好职业防护工作，减少职业暴露。

五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。

六、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。

2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。

3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。

4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。

医院感染管理委员会

院感管理委员会工作计划

为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：

一、医院感染管理目标

1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；

2、医院感染漏报率≤15%；

3、清洁手术切口感染率≤1.5%；

4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。

5、抗生素应用率<60%；

6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；

7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；

8、医院感染散发病例报告时间≤24h；

9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；

10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；

11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；

12、医疗废物处置率100%；

13、传染病报告率100%；

14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；，15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2医务人员手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。

二、具体措施

（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。

1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。

2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。

3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。

5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。

6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。

7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。

（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。

1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。

2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。

3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。

（三）加强对重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导

1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。

2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。

3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。

4、进行一次医院感染暴发的应急演练。

5、继续开展一次医院感染现患率调查。

（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理

1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。

2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。

3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率100%。

（五）参与抗菌药物使用管理工作。

1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。

2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。

3、抗菌药物使用率≤60%，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。治疗用药病原菌送检率>30%。

院感科工作计划

在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问——特殊情况临时召开会员。

二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。

三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50％。

四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在8%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。

五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实开展一个项目目标监测，如一类手术切口感染、导尿相关尿路感染等。每月及时上报各种信息。

六、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。

七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。

八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。

八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向市环保局报送资料。

九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

十、医院感染知识、法规培训纳入本工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。

十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。

十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。

十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理。

院感科

医疗废物管理工作总结

我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，河北省及石家庄市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。

一、健全织织 完善管理

为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人，设专人收集转送管理。每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。按时与成都市医疗废物处置中心签订处置协议，按时交纳处置费用。在我院每月监测和市疾控、市环保部门监测中全面达标。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，质量通报，并绩效挂钩，向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。

(二)环节质量控制：

1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物管理的重点科室，在工作中，要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交接进行检查与核对。使各部门的医疗废物管理制度落到实处。按要求每天对暂存点进行清洁与消毒处理。完善与更新了管专用包装容器，标识清楚。

2、强化职业防护，按要求医院配备了人员防护用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。

(三)加强对各类人员的培训

1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。

2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。

3、加强医疗废物暂存点的管理。我院有专职人员收集与管理医疗废物。按规定使用外包装，我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题。医疗废物处置率100%。

三、监督管理与反馈

1、医院感染管理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查，领导小组定期抽查医疗废物的处置情况。抽查的内容有：医疗废物的各项管理制度落实情况、分类包装及回收流程规范操作等。通过监督检查将我院各科室存在的问题及时归纳总结，提出解决办法。

2、反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。

3、整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。

实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。

医疗废物管理委员会

医院医院感染管理工作总结

在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。现将近一年医院感染管理工作总结如下：

一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善

根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。与各科室签订了针对性的目标责任书。在去年的科室医院感染管理手册的基础上进行了完善。科室的各种数据、资料、质量持续改进、培训、考核、职业暴露、计划总结等更加详细与完善。制定了医院感染预防与控制标准操作规程。根据不同科室医院感染管理的不同要求，制定了每一个科室的质量考核持续改进表，每年进行一次修订。进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。制定有医院院感染异常信息管理、监测、报告制度，医院感染会诊制度。

二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全

根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。

（一）切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上，加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与控制措施，院感科每周对各科室进行指导与督查，每月按照质量考核持续改进表进行评分，科室进行自评分，对存在问题现场沟通交流、书面整改通知，提出整改要求，对整改情况进行跟踪、验证，防止了医院感染暴发的发生。

（二）认真执行卫生部新规范要求

卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，制定医院管理制度、措施、标准操作规程，指导临床科室认真执行，落实新规范要求，以持续改进医院感染管理工作。

（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。

1、手术部位感染目标性监测：

进行了手术部位感染目标监测，严格执行卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。根据标准进行了医院感染管理自查自纠，整改与完善工作。

2、医院感染现患率调查：按照卫生部《医院感染监测规范》要求，我院继续进行医院感染现患率调查，并进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。

3、耐药菌监测：每月对耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。

（四）有针对性地开展环境卫生学监测

制定环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度进行分析、评估，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。

（五）加强灭菌效果监测

1、加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，对监测不合格部位及时反馈科室负责人，并接受了市疾控的卫生学监测。进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。

2、按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。

（六）加强手卫生制度的落实

进行了手卫生宣传活动。进行了全院人人参与的手卫生知识培训，考试。

三、将应急工作纳入常态化管理

（一）应对新突发传染病的日常准备工作

1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。

2、针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。

（二）开展培训演练，做好应急人员储备。

1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训，开展个人防护培训考核，在医院组织下，举行2号病应急演练，医院感染暴发报告与处置的培训，对发现的问题进行整改与培训，培养了一支技术过硬的应急队伍，提高了医院的应急反应能力。

四、参与抗菌药物合理使用的管理

（一）手术部位感染目标性监测

对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析，对合理使用抗菌药物存在的问题及时反馈与职能科室与临床。并督促整改。

（二）参与医院抗菌药物使用合理性的评价

（三）做好微生物监测与分析

每周不定期到细菌室，掌握我院病原微生物送检及耐药情况，每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，药事管理委员会、临床科室反馈。

五、医疗废物处置管理工作

加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，多次对医务人员、工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范有序，对医疗废物暂存点进行规范化管理，所有的医疗废物均交石家庄市医疗废物处置中心集中处置。做到了医疗废物日产日清,集中处置率100%，完整保存登记资料。制定了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故处置的应急预案。提高了意外事故的应急处置能力。

六、医院感染培训工作

制定医院感染培训计划，按计划分层次进行医院感染培训，每年对医院感染培训工作进行总结分析。

（一）全院培训

开展了医院感染管理办法、医院感染诊断标准、医院感染暴发报告与处置、手卫生、标准预防、多重耐药菌管理、清洁与消毒新进展、职业暴露与防护等内容的全院培训。进行了手卫生宣传月活动。各科室根据其自身特点进行针对性的院感相关知识培训。

（二）岗前培训

对新聘职工、实习生、见习生进行职业防护与职业暴露应急处置、手卫生规范、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、常见传染病的预防与控制等相关知识培训考核，合格后上岗。

（三）工勤人员培训

重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查与指导，对掌握不到位的进一步加强培训。

（四）重视职业暴露的培训与管理

进行了职业暴露的预防与处置的培训，各科室添置了防护用品，完善了职业暴露追踪管理。

七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管 为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，对消毒药械、消毒剂及一次性使用的无菌医疗用品的购进进行审核。院感科对设备科及科室使用进行常规督查及定期抽查。

八、存在不足及改进措施

1、医院感染目标监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。

2、现使用的部分科室建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。

3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。

4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。

5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。

医院感染管理科

医院感管理染委员会工作总结

在院领导的高度重视和关心下，在业务院长的领导和指导下，我院院感管理委员会认真履行业务指导及管理职能，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化的管理要求。在医院整体工作的统一部署下，从组织落实、到严格管理制度、开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的医院感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。现将我院一年医院感染预防与控制工作总结如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展 我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的医院感染控制工作，并对科室进行督查与指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的医院感染预防与控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并每月向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，及时时向院感科汇报有关情况。院感管理委员会对存在的问题，进行质量检查通报。每季度进行细菌监测分析报告，抗菌药物使用分析通报，手术部位感染监测、留置尿管所致泌尿系感染通报，医院感染监测通报。由于工作层层落实，保证了我院感染管理工作的顺利开展。

二、学习法律法规、规范，降低医院感染风险

认真组织学习医院感染管理条例，消毒技术规范，输血管理，手卫生规范，医院隔离技术规范，医院感染监测规范，手术部管理规范等有关法规。建立了规范的医院感染监测。每月对重点科室、一般科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、胃镜、灭菌剂进行菌落数检测。高压消毒灭菌生物监测等。加强落实，降低了医院感染风险。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。按照卫生部的相关要求，医院感染管理委员会和院感科制定和完善一整套科学实用的管理制度及质量控制标准，医院感染预防与控制标准操作规程，每年进行更新，规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识、降低医院感染的发生，使我院的医院感染率一直处于低水平。

四、提高医院感染控制知识的在职教育 对全院员工进行分批、分层次的相关知识培训，对工勤人员进行了消毒、个人防护、消毒液的配置等知识的培训。对护士进行了手卫生、消毒隔离技术，职业暴露防护等知识的培训。对医生进行了职业暴露防护、合理用血、抗菌药物合理运用等知识的培训。并分别对新进人员、实习生、进修生的培训。对工勤人员进行了手卫生、清洁与消毒等知识的培训，提高了全院职工的医院感染防控意识。

五、医院感染控制质量纳入医院总体质量考核

制定了科室医院感染管理工作手册，细化了医院感染控制措施，每个科室针对性的质量考核标准。院感质量控制纳入医院医疗质量总体考核，直接与绩效挂钩，使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。

六、存在不足及改进措施

我院的院感管理工作虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地认识到，由于我们医院发展很快，基础设施与快速的业务发展不相适应，职工对院感的预防与控制意识还需进一步提高，医院感染的隐患还很多。随着国家把科学发展观作为基本国策，有关医院感染的法律、法规、规范、规章及相关的准入标准不断出台，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，有的酿成恶性医疗事故。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：

1、医院感染目标性监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。

2、部分科室建筑布局不合理，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。

3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。

4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。

5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。