二甲医院汇报

二甲医院汇报（共7篇）（共7篇）

1.二甲医院汇报 篇一

XXXXXX医院

二级甲等综合性医院创建工作总结汇报

1996年10月XXXXXX医院被定为二级乙等综合性医院；2005年10月XXXXXXXX医院接受评审，省卫生厅评定我院为二级甲等综合性医院。五年多来，在浙江省卫生厅、嘉兴市卫生局和嘉善县委县政府的关心指导下，在嘉善县卫生局的正确领导下，在全院干部职工的共同努力下，医院坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，始终遵循公立医院的公益性质，进一步提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全。切实以病人为中心，以质量求生存，向管理要效益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务，医院整体实力不断迈上新台阶，现汇报如下。

一、医院基本情况介绍

XXXXXX医院始建于1912年，是嘉善县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县68万人（其中新嘉善人30万）的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院、各类传染病收治的定点医院。嘉善县“120”急救站，县医学会，县急救、病历、护理、院感、麻醉、口腔、防盲、药剂、临检、放射、病理、设备等质控中心均挂靠在我院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院在本评审周期内获得省级“平安医院”、省级“绿色医院”、浙江省抗癌爱心单位，“嘉兴市十佳医院”、嘉兴市医院管理年和双优一满意优秀单位、嘉兴市医院管理年暨医疗质量持续改进活动先进集体，县文明单位、嘉善县首批“学习实践科学发展观”示范点、县先进基层党组织等称号。

核定床位410张，开放床位460张。设有14个病区，23个临床科室，11个医技科室，开放37个专家专科门诊。多年来在科研教学方面做了大量工作，多项科研成果获得市、县各级科技进步奖。是嘉兴学院医学院、浙医高专等多所院校的教学医院、教学基地。目前院区总占地面积32亩，建筑面积近4.5万m2。列入嘉善县委县府十一五实事工程的我院迁建工程，占地面积99.9亩，建筑面积82300平方米，总投资4.32亿元，设计床位660张，拟于2013年建成。1．工作量指标。

2010年门急诊人次77万人，比2006年44万人增长75%；出院人数20157人，比2006年12290人增长64%；2010年医院业务收入2.4亿元，比2006年1.28亿元增长87.5%。手术量由2006年6121例上升为2010年10219例，增长67％。药品比例由2006年的56.48%下降到目前的48.75？%。出院者平均住院天数由9.92天下降到8.09天。

连续多年均次住院费用、均次门诊费用等主要指标均在嘉兴地区同类医院中处于较低水平，为缓解群众“看病难、看病贵”问题作出了不懈努力，2.医院组织结构和人员状况。

截止2011年7月有职工789人，其中卫技人员649人。正高职称11人，副高职称63人，中级职称172人。全院护士324人。现有中共党员243人，共青团员215人，各民主党派和无党派联谊会人士共47人。3.资产状况和主要设备。

五年来医院不断加大投入，到2010年底，净资产合计2.59亿元，（2006年的1.91亿元，净资产增值达35.6%），固定资产1.97亿元。拥有全县最为先进和齐全医疗设备：GE 1.5T核磁共振、16排螺旋CT、数字胃肠机、彩超、腹腔镜、膝关节镜、激光碎石、直接数字化放射摄影系统（DR）、重症医学科多功能监护系统、大型全自动生化分析仪、高压氧舱等先进设施设备，各工作区全部实现电脑网络化管理。

二、对照评审标准，自查评估情况

根据《浙江省综合医院等级评审标准（2010版）》，我院分组对照各类指标，进行逐项自查评分，基本如下：

（一）一类指标：6项指标均达标。

一类指标6个方面共15个子项。在评审期内我院坚持依法执业，严格遵守国家的法律、法规。重视安全医疗，注重行风建设，强调诚信执业。作为我县规模最大的公立性医院，承担了大量省、市、县各级部门下达的各项指令性任务和公益性任务，特别是在传染病的防治上发挥了主要作用。医院重视保障患者安全，不断提高医疗和服务质量，5年来没有发生定性为完全或主要责任的医疗事故，医疗服务满意度在市县卫生局组织的每季度行风暗访中平均在93？%以上。医院管理规范，没有发生因为管理原因造成的重大事件，也没有发生严重职务犯罪或严重违纪事件。

（二）二类指标：综合管理59项指标达标55项；质量管理26项全部达标；技术水平10个专科全部符合评审要求。

医院临床一、二级专科设置齐全，职能科职责明确。医院年门诊人次始终位居全县第一，年门诊77万人次。二级临床、医技卫技人员专业技术职务的配备、硕士的人员数均达到或超过标准。

作为县级公共卫生事件救治中心，在抗击手足口病、甲型H1N1流感等突发严重传染病疫情的抢救与日常管理中发挥了主力军作用。积极贯彻公立医院改革的各项要求，连续多年均次住院费用、均次门诊费用等主要指标均在嘉兴地区同类医院中处于较低水平，药占比、平均住院日达到二甲指标。重视行政管理、人力资源管理、财务管理等工作，坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。不断开展警示教育，行风廉政建设措施到位。

专科技术综合实力较强，我院神经外科成为浙江省第二批县级龙头学科。儿科、骨科、心内科确定为嘉兴市市县共建医学扶植重点建设学科。在我县首批(2007)“名医名科”评选中，消化内科、神经外科、儿科、妇产科等6个学科入选县卫生系统首届十大重点学科，6位医生被评为县卫生系统首届十大名医。2011年5月新组织申报嘉善县名医名科材料，医院推荐1个名中医，11个名医，8个学科，正在评选中。经过各科室参照标准自查有10个专科技术指标达到二甲标准。

三类指标：272项指标中自评得分率95.3%。（其中自然缺项：第169~172项介入诊疗；第186~193项放射治疗；第237项介入诊疗护理）

三、加强医院内涵建设

（一）不断强化科学管理为基础，推动医院可持续发展。

1．坚持民主管理，提升管理水平。医院认真落实集体讨论下的院长负责制，党政班子分工明确，深入基层；职能部门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。医院的五年规划、计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分配等重大事项，都经职代会审议通过，进一步推进民主决策科学管理进程。2.规范人事管理，做到依法执业。

医院依法进行医疗机构和有关科室的校验准入工作，不断完善聘任制和合同管理的配套措施，严把人员资质准入关，规范行为、依法执业，确保医疗服务的安全性和合法性。

3.深化机制改革，提高两个效益。以医改为动力，强化院科两级目标管理，提升医院管理的执行力和有效性。采用竞聘上岗的方式任用中层干部。每年年底中层干部在院周会上作述职报告，由全院中层以上干部进行评议。每周一次所有院长和职能科室负责人到一个科室大查房使问题能在现场解决。

4.抓中层干部培训，更新管理观念。五年邀请了10多位管理培训专家讲课，使全体干部职工能领略到国际国内先进的医院管理知识和管理模式。先后邀请了名将公司《医院客户服务技巧与专业服务礼仪规范》培训；应争先院长《节约医院成本，保持医院继续发展》的讲座；王华教授主讲《学习做一个智慧型科主任》；任真年教授主讲《现代医院绩效考评薪酬设计与管理》；周生来教授两次来院作《现代医院职业化管理与服务》《如何把嘉善一院做精做强》的专题讲座。北京李惠娟律师解读《医疗纠纷处置及侵权责任法》等。

（二）加强制度建设。

医院职能管理科室和临床科室、医技科室设置均符合“二甲”医院评审标准要求；内部各类管理组织机构健全，制度完善，职责明确；新编《医院规章制度汇编》，医院管理体现了科学化、规范化、制度化。在巩固落实临床医疗核心制度基础上，结合医院实际，不断补充修订或完善重要的临床医疗制度和人员岗位职责。

（三）以持续提高医疗质量为核心，全力保障医疗安全。1.强化管理措施，提高医疗质量医疗安全。

①强化院科二级管理。医院建立健全院科两级质量管理和质控网络组织，运用PDCA等质量管理办法，对全院质量改进工作进行培训、指导，持续改进医疗过程中的薄弱环节。临床科室建立了质量控制指标，定期开展自查与质量分析。每年修订科室考核目标，以质量、服务、安全、科教等为重点，与奖惩及各类评先评优挂钩。定期出版质控简报，学习相关核心制度和各类规范，对不合理处方进行公示点评。②完善核心制度，推行临床路径。积极推进临床路径及单病种质量管理在全院范围内试点工作，目前医院有3个病种实行了单病种管理。通过各种形式培训学习《患者安全目标》，尤其在医疗不良事件报告制度和危急值报告制度的落实和持续改进上取得了明显的成效。③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量医疗安全工作当作头等大事来抓。近五年来，根据卫生部要求持续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”和“医疗质量持续改进”工作。积极开展医疗安全百日专项检查活动，对本院发生的典型案例进行分析整改。各科室和院长签订医疗质量和医疗安全责任书。每月定期组织召开科主任会议和科室质量管理会议。每月定期开展医疗核心制度落实情况的检查。

④每月定期开展病历检查、处方点评。以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查按照处方点评制度。特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。⑤对住院医师进行培训、考试。进行呼吸机、除颤操作培训和考试。医院通过疑难病历讨论和业务学习、远程教育、三级医师查房、实时病历质控及常用护理技能和急救技能培训等方式强化业务技能培训，不断提高医护人员的医疗服务水平。2.抓好护理管理，持续改进质量。

①强化护理质量管理，持续改进护理质量。有健全的护理管理组织体系，制定了切实可行的目标管理方案并组织实施。全面修订了各项护理制度、操作规程、流程及应急预案等，编写《护士手册》，细化部分护理质量评价标准，实行了全院护士长晚间总值班制。通过院科两级质控对护理工作进行全面质量控制，对经常发现的问题，采用PDCA的方法进行持续改进，将护理质量控制与护理质量改进有机结合起来，促进护理质量的提升。2010年开展19项CQI、2011年27项；2011年外

三、急诊和ICU率先开展了QCC项目。

②抓好标准操作规程，落实患者安全目标。完善高危跌倒/坠床、压疮、意外拔管等防范和管理制度，成立压疮管理和输液治疗专业护理小组；修订患者身份识别制度、腕带标识制度，高危药品管理制度等。规范产科和新生儿转科交接记录；开展危重病人床边三级查房，规范病房抢救车的管理，强化五定原则，实行封条管理等。开展了《CPR配合呼吸囊操作在基层医院的应用》适宜技术的推广活动，进行理论培训和现场操作演示，并把该项内容作为护理科研申报。③强化基础护理，优化护理服务。围绕“为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务”理念，2010年启动“优质护理服务示范工程”，外一科作为试点病房。以院长为组长的领导小组，给予试点病房大力的人力和物力支持，配备了洗头车等设备，护士人力配置达到1：0.45，优化人员结构，改变排班模式，健全临床各项护理工作规章制度，明确岗位职责，在护理服务上更注重细节和关怀服务，夯实基础护理，落实生活护理，满足病人的需要，不断提高满意度。

3.加强院感管理，有效控制院感发生。

①健全组织、强化全院培训。医院感染管理组织职责明确，培训计划系统全面。医院感染负责人参加医院感染控制年会及其他省级或国家级医院感染学习班；多次邀请上级专家来院进行医院感染知识的全院培训。

②突出重点、抓好制度落实。对重症监护室、手术室、感染性疾病科、血液透析中心、供应室、口腔科、内镜室等院内感染重点科室紧抓各项制度的落实、定期指导与检查并完善改进；制定了针对手卫生、医院感染爆发事件报告与处置、多重耐药菌、导管相关感染、手术部位感染、医院感染隔离技术等一系列管理制度和操作规程，落实持续质量改进；根据供应室三个规范的要求，规范了管理、清洗消毒灭菌和监测。

③加强管理、落实目标监测。根据省市院感质控中心的要求，全院开展规范手卫生活动。全院医务人员手卫生培训率达90％以上。对每位医务人员进行七步洗手法考试。治疗区域安装非手触摸式水龙头、每个病房门口还安装配置快速手消毒剂。开展医院感染控制工作推进月活动。

④对医生各种报卡的督导。不断降低了传染病漏报率和迟报率。未发生突发公共卫生事件及院内感染的暴发事件。

4.医技科室质量管理与持续改进。

检验科通过《医疗机构临床实验室管理办法》并取得合格证，积极参加卫生部、省临检中心的室间质评成绩优秀，开展项目能满足临床需要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，先后在肿瘤免疫检测、激素免疫检测、血液流变功能检测等方面填补了我县在这方面检测的空白。“嘉善县医学临床检验中心”挂靠在我院检验科。定期对乡村医生、县内部分检验人员从业人员进行专业技能培训。定期派检验医师征询临床意见，改进服务。加强实验室安全管理，医疗废弃物和菌株规范管理，在奥运、世博安保的多次检查中得到上级领导肯定。

输血科定期为临床医护人员进行输血知识的培训和考核，根据临床用血制定合理的用血计划，确保抢救用血。对输血质量进行全程监控。多年来一直开展稀释式和回收式自身输血技术。放射科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室实行读片制、疑难片讨论制，专人对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析讨论。在16排螺旋CT上开展CT血管成像、尿路成像、骨骼系统三维成像，协助疼痛科开展椎间盘射频消融。在1.5T磁共振仪上开展水成像、弥散成像、磁敏感成像及磁共振血管成像等特殊新技术。一直以来坚持报告双签名制度，保障医疗质量。

病理科开展项目齐全，积极开展省市质控工作及室间质控，已连续多年被省临床病理质控中心评为室间质控优秀。接受本县各医院疑难病理、冰冻切片会诊。

医院有合理的药品遴选制度，药品采购符合规定。定期开展合理用药评价，2010年抗菌药物占药品消耗比小于？%。医院规范特殊药物的使用与管理，建立了医院药品不良反应报告网络，提高用药安全。每月按《医院处方点评管理规范》的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进，处方合格率大于95%？。

麻醉科曾被省麻醉质控中心评为先进麻醉科，严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。手术室外麻醉设备、人员、抢救药品和器械均符合省质控要求。疼痛门诊在我院周边地区开展较早，已有一定的规模。，一项科研项目《经皮穿刺靶点双极射频消融治疗腰椎间盘突出症的临床研究》被省卫生厅立为一般计划。

超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视安全医疗管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。5.众志成城，妥善处理公共卫生事件。

近几年我国突发性公共卫生事件时有发生。2008年感染科和儿科共收治手足口病170多例。2008年奶粉事件发生，B超室超负荷运行检查6000多人次，查出32例结石患儿。2008年大地震，我院职工献爱心损款83050元，特殊党费84390元。驾驶员刘正平、妇产科李春红医生、感染科主任严福建受命赴青川县前进乡支援灾区。2009年感染科收治了1例确诊甲型H1N1流感38岁女性重症病人，呼吸机辅助通气10天后病人终于建立了自主呼吸。康复出院前分别向多学科作战的医生护士和院领导赠送了锦旗、并执意合影，留下了一幅充满浓浓医患深情的画面。

医院多次成功抢救危重病人及突发事件伤员。如320国道一辆中巴车发生车祸，在半小时内25名伤员被送至我院。医院生命绿色通道和应急系统立即起动，全院各科室抽集60余名职工云集急诊室分组处置伤员。2010年嘉善高铁南站连接线发生架桥机倾覆事故，全部7名病人送入我院，特别是1名重伤员得到了及时的抢救和治疗，受到上级领导和社会好评。医院完成而各类指令性任务，高校招生、征兵体检、拆迁、大型会议活动等。本着“全院动员、认真组织、克服困难、完善措施、狠抓落实、整合资源、坚定信心、沉着应对、科学防治、有序实施”的十大工作方针，取得了公共卫生防治、正常医疗工作的“双丰收”。

（四）改革绩效分配方案，提高员工积极性。

按照“按劳分配，多劳多得，绩效优先，兼顾公平”原则，向临床科室、工作量大的科室、质量优、服务好，风险程度、技术含量、管理水平高的科室倾斜。医院实行总量控制宏观调控，全年收入总额在业务总收入的23%±3%，月绩效奖（含非在编合同制职工）控制在业务总收入的7%左右。以目标责任指标、控制指标为主要依据，综合考核，医院考核科室、科室考核个人。药品收入不参与分配。

四、重视学科建设和人才培养。

1.科技兴院，提高专科专家水平。确定了科教兴院、人才立院、质量强院、安全建院、品牌办院、文化塑院的发展战略。（1）修订新版《医院科研管理条例》,重新制定《科技奖励办法》，大幅度提高获奖项目的奖励额度。（2）近几年，医院科研工作成绩斐然。2007年~2010年医院通过县科技局的正式立项的科研项目25项。我院疼痛科的《经皮穿刺双极靶点射频治疗腰椎间盘突出症的临床研究》成功申报为2011年省医药卫生一般研究计划，皮肤科的《药疹规范化诊疗技术研究及推广应用》申报为2011年省卫生适宜技术成果转化计划。（3）科技成果：获市、县科技进步奖8项。2011年3月申报嘉兴市科技进步奖2项。

2.注重学科建设，加强人才的培养。医院积极开展新技术和新项目，内科、外科、儿科、中医、五官、妇产科等专科为众多患者解除病痛。（1）重点学科：神经外科为浙江省第二批县级龙头学科。儿科、骨科、心内科确定为嘉兴市市县共建医学扶植重点建设学科。2011年5月新组织申报嘉善县名医名科材料，医院推荐1个名中医，11个名医，8个学科，正在评选中。（2）继续教育：每年投入20余万元，选送10~15名科室骨干到上海、杭州等大医院进修学习。邀请上海、杭州、嘉兴专家教授来医院讲学、义诊、手术，指导临床工作。扎实有效的促学机制，营造了良好的学习氛围，科学完善的激励政策，促进了员工人人学习、终身学习。2011年6月，我院首次成功举办省级继教项目《慢性疼痛治疗新进展及规范化管理》。加强对住院医生的规范化管理，今年申报住院医师规范化培训基地：我院申报15个学科，等待评选结果。（3）适宜技术：开展慢性病适宜技术示范基地的建设，做好大手牵小手工作，加强与镇(街道)卫生院的联系，在浙江省卫生厅组织的首批适宜技术示范基地中期评比中，获得全省第二的优异成绩，也是唯一评价为优秀的慢性病基地。（4）医疗合作：2011年4月我院与复旦大学附属中山医院建立医疗合作中心。重点扶持XXXXXX医院的专科：肝肿瘤科、呼吸科、胃肠肿瘤外科（微创）、内窥镜治疗等专科业务建设。每月一次中山医院定期安排相关专家、教授前往我院专家门诊、实施教学查房、疑难病例讨论、手术、学术讲座等技术指导服务。并与浙医二院建立名医远程会诊中心。3.医院加强学科人才的培养。医院通过外引内培方法积极培育人才，引进硕士研究生12名。组织在职研究生申报。通过多种形式，加快人才培养步伐，形成了外出进修与专项学习、会议交流相补充，高层次人员带动低年资人员的科学培养模式。

五、服务和文化建设

（一）开展“服务满意提升年”活动，千方百计解决百姓看病难。

1.优化服务环节，改进服务流程。推广使用病人电子就诊卡，取消了划价环节。门诊大厅设置了“检验报告自动取单机” 2台。医院增加专科专家门诊，缓解病人看专家门诊难。2.努力缓解患者看病难、住院难问题。医院将就诊人数较多的儿科门诊从门诊大楼转移到急诊大楼底层，同时将原来专家门诊搬到闲置急诊二楼。新成立内三心内科、外六肿瘤科及体检中心；内

二、内三及血透室搬到林荫路综合楼；增加床位63张，一定程度上缓和了住院难的矛盾。

3.开展便民利民服务。职工50个汽车位让给患者及家属使用，职工汽车全部停到10分钟外原职工医院内，此项举措受到社会好评。党总支和团总支开展了志愿者服务活动，利用休息时间在门诊大厅开展导诊和咨询服务。帮助老年人就诊、取药、协助打印检验单等，受到了老百姓的欢迎。

4.医技科室实行限时承诺服务。药剂、收费、化验都适当调整力量，提前30分钟上班，在高峰时增开窗口，在下班时延长服务时间。化验、拍片、B超等限时出报告，缩短病人等候时间。

5.节假日照常服务。我院推行365天“无假日医院”、“全天候无假日门诊”服务。在元旦、国庆和五一节节日期间门诊全部正常服务，方便新嘉善人就诊。6.开展特殊检查的预约工作。医院专科专家门诊不限号。6月1日起对泌尿外科、消化内科、神经内科、心血管内科、甲状腺专科、内分泌专科、疼痛科等7个科室开展了专科专家门诊或普通门诊预约诊疗服务。7．综合服务部进行满意度调查。了解病人的服务需求及对医院的建议，进行持续质量改进。每月进行满意度调查，发现问题及时沟通、整改，更好地服务病人。

8.各病区结合自身特点，创造条件为病人提供方便。外四科、内一科、内二科等科室给出院患者发放联系卡；内三科为老年患者提供老花镜、放大镜；儿科备一次性杯子、热水；外一科开展“微笑天使”评选活动、放置服务指南；外三科每间病房放置一本健康宣教册；外六科为肿瘤化疗患者提供芦荟等。

医院努力改善服务、塑造良好的医疗技术，得到了患者的肯定，2010年表扬信35封，锦旗118面。

（二）加强廉政建设，强化监督廉洁行医。

五年多来，院党总支认真贯彻党的十七大精神及中纪委关于加强党风廉政建设的规定，廉政建设不断加强。

1.加强行风建设，开展医德医风教育。医院执行国家和省、市有关卫生工作法律法规、方针政策及有关制度。强化药品、医疗设备、医用耗材集中招标采购和使用管理，成立了在医院迁建工程建设中预防职务违法违纪工作监督小组。

2.清风伴医行，廉政文化进医院。2011年根据省卫生厅关于在全省开展“医药回扣专项治理年”活动的工作部署，我院分四个阶段开展了治理医药回扣自查自纠工作。医院开设了廉政文化角和宣传橱窗；每位中层干部、职工签订了廉政责任书。医院被县纪委、县监察局授予“嘉善县廉政文化建设示范点”的称号。

3.调整医药结构，降低病人的医药费。医院加强对医生用药数量进行控制，并与经济处罚挂钩。我院的药比逐渐下降，降至全年业务总量的49%以下。

4.加强院务公开，自觉接受社会监督。广泛听取人大代表、政协委员、行风监督员等社会各界的意见和建议，虚心接受群众意见。各种投诉得到及时处理，破解群众“看病难”问题和群众反映强烈的热点问题。

（三）服务社会，播洒文明。

重视医院的文化工作，征集嘉善一院院徽。制作嘉善一院画册、嘉善一院宣传片。医院网站快速更新工作动态、专科专家特色、宣传我院新技术、新项目，日点击率1000余人次。嘉善一院报季度出刊，介绍名医风采，报道新兴技术，展示职工文化艺术，每期印刷7500份，受到嘉善广大读者的好评和欢迎。党总支结对帮扶贫困户、与县消防队军民共建、关爱困难家庭尿毒症患者血透救助、和四川省青川县前进乡卫生院签订结对帮扶协议、收治各种无主病人及流浪者。获嘉善县2010“慈善先进集体”称号。工会、女工委、共青团各司其职做好工人先锋号、巾帼示范岗、青年文明号、爱心助学等工作。

六、整合打造区域医疗中心。

1.整合嘉善县120急救中心。根据县卫生局整合嘉善县120急救站的要求，我院将120急救中心从急诊科独立出来，组建了由县一院、县二院和县中医院为主体的嘉善县1 2 0急救网络。具有车载GPS和急救指挥中心车辆动态图。现有5名随车医生及5辆救护车，保证每日有2辆车及2名随车医生随时在医院待命，使嘉善县的急救质量和急救水平有了提高。嘉善县120急救站机构已经独立。

2.成立嘉善县临检中心。2010年12月“嘉善县医学临床检验中心成立大会”在我院召开。王金龙院长兼任嘉善县临床检验中心主任。我县临检中心是医改的一个重要部分，依托我院检验科，作为全县的检验中心相对独立运行，便于主管部门对临床医学实验室的统一质量控制和管理。此举除了能使卫生资源配置趋于合理外，还能减少患者重复检验，提高检验质量，最终使患者受益。全县的乡镇（街道）卫生院共享资源，结果通过“区域检验信息管理系统平台”传输到各乡镇（街道）卫生院检验科进行查阅和打印。

3.推进信息化建设，打造数字医院。医院信息化建设以HIS为中心，全院病区实行了电子病历；三个科室开展了电子临床路径试点工作；放射科建立了影像数字化管理系统（PACS）；B超、内镜、病理等科室采用了电子图文报告；检验科LIS实现了与HIS无缝链接，检验科与其它医技科室“危急值报告”分别可通过网络手段报送和自动提醒；实现了医保异地结报。完成门诊预约挂号系统的建立。新增“文明服务缺陷管理”意见征询服务系统，新增综合服务中心服务管理平台系统。完成电子医嘱上线。采取措施保障网络安全。

4.按三乙标准设计新医院迁建工程。

2009年12月XXXXXX医院迁建工程奠基开工典礼举行。新医院占地面积99.9亩，建筑面积82300平方米，总投资4.32亿元，开放床位600张，另有传染病床位60张。新医院迁建工程进度计划：2011年全面完成土建施工，2012年完成装修工程，2013年完成医疗设备安装，2013年6月投入使用。新医院早日建成，我院的硬件建设可就前进了一大步，将极大地改善病人就诊、住院的硬件设施与诊疗环境，医院就可上升到一个新的层次，达到一个新的规模。

六、存在不足及努力方向

五年多来，在医院全体干部职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发展。但是，对照2010版浙江省等级医院评审标准，我们也清醒的认识到存在的不足与问题，如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实，医院的综合管理需要进一步加强和提高等，这些都需要我们高度重视并加于不断改进。

我们将以第三周期二级甲等综合医院评审为契机，狠抓内涵建设，注重医疗和服务质量的持续提高和不断改进，全面加强医院的内涵建设、学科建设、信息化建设、文化建设和人才培养，要把着眼点切实放在注重科学管理，制度的落实，不断提高医疗服务质量和服务水平上面；以公立医院改革为动力，积极优化卫生资源配置，充分调动医务人员的积极性和创造性，为人民群众提供更加优质、价廉的医疗服务。积极开展“服务满意提升年”活动，将我院的整体管理和发展推向一个更高的台阶。到2013年搬迁新医院后，向环境优美舒适、设施优良实用、学科齐全均衡、专科特色明显、综合实力较强的三级乙等医院目标迈进。XXXXXX医院 2011.8

2.二甲医院汇报 篇二

1 材料与方法

1.1 调研现场及对象

以全市三级综合、专科及二甲综合医院、中西医结合医院为调研机构对象。以医疗卫生机构后勤行政管理者、后勤管理人员为知情人调查对象。知情人对象纳入原则:(1)医疗卫生机构后勤行政及普通管理人员;(2)熟悉后勤管理政策和实际;(3)愿意配合调查。

1.2 抽样方法和样本量

对全市88 家二甲及以上医院全部开展问卷调查,掌握2014 年本市后勤管理人员数量及结构特征。对医院后勤管理者开展抽样调查,以医院类型为分层因素,采用分层随机抽样法抽取24 家医院,每家医院抽取1名后勤分管院长、2名后勤管理干部,共72 人。

1.3 统计分析

采用Epi Data 3.0建立数据库,对数据进行录入和核查。核实无误后开展统计分析。首先,描述后勤管理人员分布及特征。其次,分析各医院后勤科室设置情况和后勤社会化推进情况。再次,分析归纳后勤管理存在的主要问题。定量资料分析采用t检验,定性资料采用Fisher精确检验分析。统计采用SPSS 16.0。

2 结果

2.1 医院后勤人员现状

问卷总体回收率约为66.3%。其中,共发放机构问卷88 份,回收有效问卷57 份,应答率约为64.8%。知情人问卷共发放72 份,回收有效问卷49 份,应答率为68.1%。调查医院的平均职工数为1 321 人,后勤职工人数为144 人,占总职工数的10.9%。后勤职工在编人数以三级综合医院最低(表1)。

每家医院后勤管理人员平均为13 人,管理干部为5 人,占38.5%。其中,二级甲等综合医院管理人员最少,但管理干部的比例最高;三级专科医院管理干部比例最低(表2)。

后勤管理干部年龄主要集中在35 岁以上,前三位的分别为55~59 岁、45~49 岁及40~44 岁。学历主要为大学本科、专科及中专等。专业前三位分别为工程类专业、管理相关专业及其他。职称则主要为中级和初级。50.3%的人没有接受过后勤专业培训(表3)。

注:工龄指标为均数和标准差

2.2 医院后勤科室设置情况

医院开设前三位的后勤科室分别为总务处(科)、保卫处(科)及设备处(科),产业办(科)配置较低(图1)。其中,三级专科医院膳食科配置比例较低,占30.0%,二甲综合医院产业办(科)设置比例较低,占4.2%(表4)。

2.3 医院后勤部门社会化现状

医院后勤各部门社会化程度不一。后勤社会化程度最高为保洁,占94.4%。其次为电梯、安保,均为85.2%。后勤社会化程度最低为水电,占27.8%。其次为锅炉和餐饮,分别为33.3% 和48.1%(图2)。

2.4 医院后勤管理问题认识

医院后勤管理者认为后勤管理干部满足需要的有9 人,占总数的20.5%。其中,副院长认为满足需要的比例较处(科)长低,仅为13.3%,差异无统计学意义(P=0.695)(图3)。

对调查预先设定的5 个主要问题进行严重性评分(1 分不严重,2 分一般,3 分严重)。医院后勤管理者认为前三位问题分别为中青年干部不足、专业化培训不足及人员老化。专业不对口问题严重性相对较低(图4)。处科长认为岗位设置不明确、专业培训不足及中青年干部不足较严重,同分管副院长评价不同,差异无统计学意义(t=0.165,P=0.871)(图5)。

3 讨论和建议

3.1 医疗卫生机构后勤管理的行业特点明显,需提高重视和加强建设

一方面,后勤服务直接影响着医疗安全和质量,是医疗机构运行的核心环节[1]。后勤管理不善可能增加医疗风险。如水、电、气供应中断可造成医疗事故。设备管理不善使得配电、输气管道发生故障,直接影响医疗手术和急诊抢救,增加医疗事故风险等。另一方面,医疗卫生机构后勤服务有明显的自身特点,综合性和专业性强。如后勤服务与医疗高新技术、设备紧密相关,大型设备等维护需要一定的专业人才。因此,医院应提高对后勤管理的投入和重视程度,加强后勤管理标准和制度建设,提升后勤管理人员的综合性管理能力。

3.2 加强医疗卫生机构后勤人事、薪酬制度改革,化解后勤人才危机

本次调查发现,上海医疗卫生机构后勤管理后勤人才问题突出,具体表现为中青年后勤管理干部不足、人员老化、人才流失严重等。由于缺乏本市统一的医疗卫生机构后勤管理编制标准,后勤部门人员呈现“只出不进”局面。新进人员多为派遣制,工资福利待遇与正式职工不同,医疗机构很难留住人才,也不能适应当前医疗卫生机构后勤管理的需求。研究建议行政管理部门建立宏观指导并制定符合医疗卫生机构后勤管理必需的岗位编制,落实必需的后勤管理人员队伍。由卫生计生委牵头,根据医疗卫生发展现状对后勤岗位及管理编制进行核定,明确其人员配备比例标准。其次,公立医疗卫生机构应积极探索人事制度、薪酬制度改革,结合当前事业单位分类改革及养老金并轨制度改革形势,面向社会推行岗位聘任制,突破岗位晋升、职称评定等限制,实行同工、同酬、同待遇,为后勤人才创造公平的环境,充实本市医疗卫生机构后勤管理人才。薪酬上,探索相对独立的后勤绩效考核分配模式,缩小与医务人员的差距,调动后勤服务的积极性。

3.3 探索医疗卫生机构后勤中青年人才培训模式,突出复合、实战特点

本次调查发现,本市医疗卫生机构后勤管理干部培训严重缺乏,50.3% 的干部没有接受过系统的后勤专业培训,严重制约了后勤管理科学化、精细化发展。结合调查结果,研究建议医疗卫生机构中青年后勤管理干部培训应着重专业能力、协调能力及复合管理能力。培训采取部分工作日加休息日进行,频次上可两周一次。培训的内容上要围绕精细化管理、应急处置及后勤管理技巧等方面。其次,鉴于国内相关地区后勤培训效果不佳,如培训课程不合理、内容脱离实际及培训师资不专业等问题[2],建议加强培训师资选拔及课程设定工作,以提高后勤管理培训的实际效果。再次,加强后勤管理培训考核制度建设,逐步将后勤管理干部培训纳入后勤管理干部的选拔任用体系。最后,建议建立长期的培训机制,逐步形成分层次、多模式的培训模式[3]。由卫生计生委牵头,通过购买第三方后勤培训服务,形成分区域、动态的、广覆盖的培训体系。

3.4 加强后勤关键岗位管理,稳步推进后勤服务社会化

调查发现,本市医疗卫生机构后勤社会化项目主要集中在保洁、安保、电梯、污水处理、绿化等方面,在配电房、锅炉等动力设备及餐饮等方面相对较缓。一方面,该项目多为涉及到医院安全的核心岗位,对后勤管理人员的要求高,需要稳定的管理队伍。如医院配电、锅炉、压力容器等技术管理岗位关系到单位正常工作运转,随时需要进行应急处理。库房、物资等岗位涉及到医院物资、保障系统的安全性,需有较高的从业素质。另一方面,与当前外包服务的质量不高有关系,如外包公司的人才流动频繁、对医院各项后勤设备不了解等[4]。结合管理人员访谈,研究建议医疗机构应充分认识后勤社会化是后勤发展的必然趋势,本市应逐步推进社会化服务管理。操作上坚持成熟的项目先推出、关键项目稳步推进的原则,逐步提高后勤管理效率。另外,在社会化服务项目选用上,应设定明确的准入标准,选择优质、成熟的服务项目或企业,保障服务的质量。

3.5 加快中青年后勤管理干部培养,优化管理干部结构

调查发现,本市医疗卫生机构后勤管理干部年龄结构偏大,中青年后勤管理干部比例相对较低;后勤管理人员认为当前后勤管理干部满足需要的比例较低,仅占20% 左右。且后勤设备现代化发展迅速,客观需要后勤管理干部年轻化。建议本市加快中青年后勤管理干部培养建设,可采取内部培养与人才引进相结合,逐步形成人才培养梯队。其次,探索建立内部业务学习和外部挂职、交流制度,构建后勤管理干部交流平台,定期进行交流和互相学习,促进中青年后勤管理干部专业发展,优化后勤管理干部结构。

3.6 探索建立后勤质控管理平台,制定规范管理标准

当前,医疗卫生机构后勤管理缺乏统一的标准支撑。如哪些岗位需要保留,各后勤专业建设和考核标准,购买服务的准入管理标准等[5]。建议由行政机关牵头,探索成立后勤质控中心等机构,组建后勤质控专家组,逐步制定本市后勤管理的管理考核标准,推进后勤的规范化、标准化发展。

3.7 研究局限性

一是代表性问题。调查对象主要为二甲及以上医院,未能代表本市全部医疗机构的现状。二是调查偏倚问题。调研问卷回收率偏低,未回收的问卷多数集中在二级医院。另外,调查中发现,涉及优化后勤发展的建议及认识回答相对较少,部分专家不愿暴露或讨论后勤发展中的问题等。这些可能与调查对象对调研不重视有关,使研究可能存在一定的信息偏倚。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

摘要：目的 :掌握上海医院后勤管理现状及存在的主要问题,为完善本市医院后勤管理策略和措施提供依据。方法 :采用横断面调查,开展机构及主要知情人问卷调查,从人员配置、部门设置、社会化进展及发展瓶颈等几个纬度进行分析。结果 :问卷总体回收率约为66.3%。后勤职工占总职工数的10.9%,后勤职工在编人数为3.9%。后勤管理干部年龄主要集中在55~59岁、45~49岁。学历主要为大学本科和专科。专业主要为工程类和管理相关专业。职称则主要为中级和初级。50.3%的人没有接受过后勤专业培训。医院开设前三位的后勤科室分别为总务处(科)、保卫处(科)及设备处(科)。后勤社会化程度较高的为保洁、电梯和安保,较低为水电、锅炉和餐饮。后勤管理干部满足需要程度低,存在的主要问题为中青年干部不足、专业化培训不足及人员老化。结论 :上海市医院后勤管理问题突出,建议加强后勤管理人才培养和培训,加强后勤管理标准建设。

关键词：医院,后勤,管理,问题

参考文献

[1]黄颂珊,黄山,杨秀平.医院管理中后勤服务与队伍建设分析[J].现代商业,2013(18):171.

[2]王育珊,谢鲲,王军.新疆医科大学第一附属医院后勤职工培训情况调查[J].卫生软科学,2012,26(12):1061-1063.

[3]缪粤,朱永松,罗蒙.医院后勤管理人才培养模式探索——上海交通大学医学院附属仁济医院“2+2+2+2”模式解析[J].中国医院建筑与装备,2014(7):37-39.

[4]侯惠荣,蔡建强.医院后勤服务社会化风险分析及应对策略[J].中国医院建筑与装备,2014(5):94-95.

3.某二甲医院感染现患率调查与分析 篇三

为充分掌握医院感染的实际情况及抗生素使用情况,更加有效地预防和控制医院感染，为目标性监测提供有力的依据，增强医务人员的感染控制意识，改进感染控制措施，我院感染科工作人员于2011年9月19日(0:00-24:00)对全院住院病人进行了医院感染现患率调查,现将调查结果报告如下:

1对象与方法

1.1 调查对象: 2011年9月19日0点至24点期间我院8个病区共计472例住院病人的感染情况、病原菌检出和耐药情况以及抗菌药物使用情况。

1.2 调查方法

1.2.1在调查开始前3天，对各个科室发出通知，说明调查目的，要求各科对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。由医院感染科负责整个调查的实施工作,除2名医院感染控制专职人员外,还在各个临床科室兼职监控医护人员共16名,共8个小组,提前培训,统一方法、统一时间。

1.2.2 采取床旁询问与查阅病历相结合的方法逐人逐项填写调查表。调查内容包括患者的一般情况、感染情况、医院感染危险因素及抗生素使用情况等，最后由2名医院感染科专职人员进行汇总分析。

1.2.3 诊断标准：按照我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》进行医院感染病历的诊断。

2结果

2.1全院应查人数472人，实查人数468人，实查率为99.15%；发生医院感染6例，未查出感染病例漏报。根据感染病例发生的部位，依次为上呼吸道2例，占33.33%；下呼吸道1例，占16.67%；皮肤2例，占33%；泌尿道1例，占16.67%。

2.2 本次调查的住院病人中共280人使用抗菌药物，全院平均使用率为59.83%，高于卫生部规定的50%的上限，其中单联160份，二联109份，三联11人，抗生素使用率偏高，从整个调查中发现抗菌药物使用不合理的主要原因如下：

（1）部分术前给药时间不当，未在术前0.5—2小时给药，未在手术室给药，而是在术前2小时之前给药或术前未给术后给；（2）担心患者感染，凭经验用药，药物选择不当，主要问题是预防用药选择硝基咪唑类，超过卫生部2009年38号文件规定可选药物的范围；（3）用药档次过高，比如选择头孢霉素类（美咯西林、头孢硫咪、头孢呋辛、奥硝咗、加替沙星等）预防术后感染；（4）病原微生物送检率低，对细菌、耐药性甚至多重耐药菌认识不足，重视不够，凭经验用药。部分严重感染病例也未及时做病原学检查；（5）部分醫生随意使用三线抗生素或三联抗生素，且无用药依据，病历中无分析记录。

2.3 医院感染各个科室分布情况:调查病区共8个，分布情况如表1。

3整改措施

本次调查结果显示我院现患率为1.28%，低于卫生部规定的二级甲等医院感染率≤8%的要求。与我院日常的连续性检测接近，说明我院的日常检测到位。但是医院抗菌药物使用情况不容乐观，针对此次调查，提出以下整改措施：

（1）强化全体医务人员的院感意识，加强学习《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》等相关法律法规及医院感染预防与控制技术指南。（2）加强消毒隔离管理技术、无菌操作、卫生洗手的管理和检查，保证诊疗用品消毒灭菌，有效控制医院感染的发生。（3）加强重点环节、重点部门及环境卫生学监测，预防和控制医院感染发生。（4）合理使用抗菌药物，减少预防用药，缩短用药时间，治疗性使用抗菌药物时必须作细菌培养、药敏试验，提高病原微生物送检率。（5）掌握好用药指征，减少预防用药，控制用药时间，预防使用尽量控制在5天以内。抗感染治疗如果三到五天没有控制，应及时送病原学检查，根据药敏结果更换抗菌药物。（6）医院院感科不定期抽查评价抗菌药物的使用，在用药指针和剂量、给药频次是否合理等。

参考文献

[1]任南，文细毛，吴安华.全国医院感染横断面调查结果的变化趋势研究[J].中国感染控制杂志，2007，1(6)：17-18.

[2]张文菊，徐丹.注重关键要素有效实施医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1416-1418[J]中华医院感染学杂志，2008，18(10)：1416—1418.

[3] 徐秀花.临床医院感染学(修订版)[M].长沙：湖南科学技术出版社，20005.813—814.

4.无极县中医院二甲评审汇报材料 篇四

尊敬的各位领导、各位专家：

今天，中医医院二甲复审专家莅临我院，对我院 “二甲”工作进行考核复评。在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢！

我院2001年被评为二级甲等中医医院，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》，认真进行了自查自纠，现就医院被评审为“二级甲等”中医医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报：

一、医院简介

无极县中医院是1990年在郭吕卫生院的基础上成立的，当时以痔瘘科为主。经过历届院长和全体职工的辛勤工作，医疗规模的逐渐扩大，逐步发展到科室较为齐全，集医疗、保健、教学、急救为一体的综合性二级甲等中医院。经多年努力，医院工作有了长足的发展。从人员素质到医院内涵建设、房屋设备配套、科室设置、开展业务工作范围均得到了较快发展，医院综合能力不论从量到质均有了明显提高。

1、科室设置情况

我院设有内科（中风科）、外科、骨伤科、妇产科、肛肠科、急诊科、针灸科、耳鼻喉科等8个临床科室，设有CT、放射科、B超、心脑电以及检验室、生化室七个医技科室，病理科正在筹建中，科室设置合理，能较好的完成医院的日 常诊疗工作。

2、人员结构组成

截止2013年6月底，中医院现有职工128人，专业技术人员115人，其中副主任医师7人，中级职称47人，初级职称54人。

各科执业医师47人，其中中医师28人，临床医师19人，中医执业医师占63.3%；药剂人员7人，其中中医专业毕业药剂师5人，中药专业技术人员占药剂人员总数71.4%；护理人员54人，护理人员均接受中医药知识和技能岗位培训；放射人员 5人，有大型医疗器械上岗证3人；B超、检验人员9人。

3、房屋建设

我院占地面积6269平方米，建筑面积6087平方米，业务用房5607平方米。其中门诊行政楼面积1423平方米、病房楼面积2600平方米。重点专科肛肠科综合楼面积1183平方米；其他如供应室、药房等房屋条件能满足临床需要。

4、病床设置

我院目前开放病床120张，其中内科病床22张，外科病床22张，骨科病床28张，妇产科病床20张，肛肠科病床22张，急诊观察室病床6张，床单元配备完整，床位设置合理。

5、设备配套

我院现有深部热疗机、熏蒸治疗仪，空气波治疗仪、全身紫外线治疗仪、脑功能障碍治疗仪、牵引床等中医诊疗设备、全身螺旋CT机、东芝彩超、500mA x光机、遥控胃肠造 影机、自动生化分析仪，C臂X光机，心、脑电图机、血球计数仪等检查设备，配有呼吸机、心电监护仪，除颤器、麻醉机治疗设备，能较好的满足临床检查、治疗需要。

6、领导机构与科室设置

医院设院长兼书记1人，副院长2人。两位副院长均为中医专业。

职能科室设院办公室、人事科、医务科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、保卫科，院级领导、科室负责人大部分为中医，熟悉国家中医药政策，熟悉中医医院管理。

7、重点科室医疗能力

我院有重点专科两个，省级重点专科肛肠专科是我院著名中医专科，采用中药加注射、挂线疗法治疗内痔、外痔、肛瘘、肛裂等肛门直肠疾病，疗效明显，除本地患者外，全国23个省市均有患者慕名就诊。市级重点专科中风科利用中医药康复优势，在药物治疗的同时，早期开展康复治疗，取得了较好的疗效。

8、医疗指标完成情况

近三年来门诊量、住院人数，业务收入均有长足增长，年增长率在20%以上，门诊量自2010年9千人增加到2012年2.3万人，住院人数由1824人增加到2851人，业务收入由700万元增加到1200万元；今年1-6月份业务收入就达到了729万元。随着收入的增长，职工的工资福利有了明显改善。

三、紧扣标准，全力创建，医院管理、技术水平显著提 升

复审“二甲”工作，是一项审视自我，超越自我的过程，医院更是以此为契机，进一步统一思想，提高认识，明确任务，加强学习，强化管理，全院职工全力以赴，开拓进取，医院在管理、技术水平上都得到显著的提升，主要表现在：

1、院务管理方面

（1）医院认真落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实了医院中长期发展规划、计划和总结。

（2）医院认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，建立医院管理制度并依据上级新政策及时更新，对医院管理年确定的核心制度定期检查督导。

（3）医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。制订医院会议制度，坚持召开职能科室每日晨会、每周一次院长办公会、中层以上干部周会和每年不少于1次的职工代表大会。总值班人员能正确记录、及时汇报并规范处理问题。建立院内事件请示报告制度和突发事件处理预案，有效应对各类紧急、突发情况。建立信访制度，热情接待信访人员，详细记录信访内容、处理结果等，并建立院长信访接待日，公布监督投诉电话，通过意见箱、征询表或电话回访，广泛收取社会的建议和批评，并及时落实整改。

（4）根据上级主管部门的安排，加大对农村卫生的扶持力度。多次组织农村巡回义诊，对乡村医师进行中医药适宜技术推广指导，接纳乡村医师来院培训、进修等。

（5）实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏等，向 社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况、财预、决算情况。

（6）充分发挥信息管理优势。医院采用多种信息管理系统，有his管理系统、医生工作站、护士工作站、治未病管理系统等，大大提升了各环节工作效率。

2、医疗管理方面

（1）强化医务管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立信息科，及时收集整理各类医疗数据，并将需要网络直报的内容及时、准确上报。

（2）严格医疗质量管理。医院医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协调机制健全，院长能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。院领导每周例行的业务查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评价。严格住院病历书写质量控制，尤其注重对中医病历的书写，印发中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评价和反馈。

（3）加强医疗安全管理。医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院不定期组织医院职工进行医疗服务安全教育培训，晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。医院两年来未发生医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。（4）积极推进特色护理服务。开展中医护理工作，遵循因人、因时、因地制宜的原则，重视情志护理及同病异护、异病同护等辨证施护措施的落实，开展中医护理健康教育，将具有中医特色的护理技能如穴位按压、中药敷贴、中药雾化等渗透于临床工作中。建立辨证施护、病种管理及中医护理工作评价制度，逐步实施中医院整体护理。

（5）积极开展中医“治未病”工作。购置了中医体质辨识软件，根据体质辨识提出医疗和饮食调理的建议；结合针灸康复科优势，推行“冬病夏治”理念，对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

3、注重教学培训和中医传承。

医院配备投影机等设施供各种学习培训使用。新员工入院全部接受岗前培训，定期在临床人员中开展中医药知识与技能培训，督促全院人员参加各种学术会议的继续教育。医院投资建立了中医药适宜技术视频平台，每周组织人员参加学习，医院重点专科带头人刘秉正被评为市名中医，医院推荐、指定中医传承人跟随学习。

4、加强非药物治疗应用。

以针灸康复科为重点，继续发挥中医传统优势，针灸康复科是我院具有浓厚中医特色的医疗科室，主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、药浴、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，发挥中药“简、便、验、廉、效”的优势，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床疗效，受到患者的普遍赞誉。

5、狠抓医技人员的三基考核培训工作。

医务科、护理部切实按照临床需求制定培训计划、考核措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训，医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

四、形式多样，突出特色，推动医院行风和文化建设

1、狠抓医德医风建设。医院定期开展医德医风示范、警示教育讲座；建立满意度测评系统，发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2、积极开展中医文化建设。医院以图文、影像、媒体等各种传播方式为依托，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。医院以医院管理年为契机，推出了自己的院歌、院徽和院训，形成了中医人自有的医院文化；坚持对口支援，每年选派医师参加免费为乡村医师提供进修培训。

各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工几百个日日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，这些收获与上级主管部门的大力支持、各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感受到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信，通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，恳请各位专家不吝赐教，多提宝贵意见，我们将 以此为今后工作的新起点和新动力，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

学习是成就事业的基石

5.“二甲”整改汇报 篇五

2015年2月3日，市卫生局组织专家组对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行了初评，就我院“二甲”创建工作提出了103条意见和建议，要求我院认真积极整改，努力提高医疗服务管理水平，力争全面达到“二级甲等妇幼保健院”标准。初评结束后，我院通过召开院长办公会、科主任会对专家组提出的103条意见和建议进行了认真分析和梳理，以文件形式落实了整改责任人和责任科室，对存在的问题进行了认真细致地整改。现将整改情况汇报如下：

一、高度重视、齐抓共管

“二级甲等妇幼保健院”的创建既是我院发展中一件具有“里程碑”意义的大事，直接关系到妇保院今后的发展和全院职工的切身利益，又是我区妇幼卫生工作的一件大事，牵动着区卫生局和区政府每一位领导的心思和神经。自创建工作开始，我院全体干部职工就对创建“二级甲等妇幼保健院”工作有着明确的思想认识和清醒的思考，院领导班子和全体干部职工对创建工作是高度重视、严抓不怠。区政府和区卫生局亦将其作为全区卫生工作重点之一紧抓不放。初评结束后，院领导对专家组提出的意见和建议高度重视，及时召开院科会议进行了认真的分析整理和工作安排。区卫生局领导在安排专人跟进督导我院“二甲”整改工作开展同时，局长、副局长等领导多次来我院进行现场督查指导，对我院的整改工作提出了许多宝贵的意见和建议。区政府领导亦多次过问创建工作整改情况，并提出了“整改务必到位，力争一次通过”的整改要求。

二、健全组织、责任到人

为了加强整改工作管理，强化整改任务落实，我院及时成立了创甲整改工作领导小组和创甲整改工作办公室，由整改工作领导小组严格按照“以改促建、以评促建、评改并举、重在内涵”的工作方针积极安排、精心部署整改任务落实工作，及时印发了《关于下发“二甲”初评存在问题整改责任人的通知》，从行政管理、保健管理、儿童保健、医疗管理等十二个方面明确了整改工作的分管领导、责任科室和责任人，细化了整改措施，明确了整改方向，强化了工作职责，明晰了工作完成时限和责任追究。

三、多措并举、整查结合

为了加强整改措施的落实，我院以“边整边改、边改边查、整查结合”的工作方式和“科室自查、科际互查、院领导班子不定期督查”的工作方法积极促进责任科室整改工作的落实。由院领导及时协调处理责任科室整改过程中遇到的具体困难和问题，大力推动科室整改工作任务。对整改过程中遇到的一些疑点、难点问题，及时与市妇保院、外县区兄弟单位联系，积极派人派车进行现场学习和培训取经，并聘请市妇保院及相关单位专家来院进行手把手专业技术指导，采取多种途径、多种措施、多种方法确保我院这次整改工作任务规范、到位。

四、注重氛围、加大宣传

“二甲”初评结束后，我院在职工中加强了宣传发动，及时召开院科两级会议和职工大会，阐明了创建整改活动的重要性和必要性，多次召开职工大会、印发文件、发送QQ短信、微信群短信进行整改工作的动员部署，群策群力使创建标准和整改要求深入人心、人人皆知，全院上下对“二甲”初评后的整改工作认识明确，整改工作积极、主动。并积极借助科室、职工向就诊患者和来院群众进行创甲工作宣传，取得患者和群众对我院创甲整改工作的理解、支持、配合。以多方式多途径在全院内外营造浓厚舆论氛围，不断促进全院整改工作积极向前，从而力争达到“一次整改到位”的整改效果。

五、投入资金、改善基础

为了达到“二级甲等妇幼保健院”建设标准，我院在资金十分紧张的情况下，积极投资30余万元新购了便携式彩超和腔内探头，新开展了阴道超声业务；采购了无痛人流设备，开展了无痛人流新业务；引进了艾滋病初筛实验仪器，开展了艾滋病初筛筛查项目；购置了心肺复苏模具和新生儿窒息复苏模具，加强了心肺复苏和新生儿窒息心肺复苏急救知识培训，并认真进行培训后考核，以确保培训效果；添置了吸痰器、静脉显影仪、静脉切开包等设备仪器，提高了相关科室的业务服务能力；补充更新了手术室、计划生育室、消毒供应室等科室手术器械，弥补了院感质控管理工作漏洞；建立了《图书室管理》、《阅览室管理》和《借书须知》等工作制度并上墙张贴，积极开展了“读书学习月”活动。通过不断加强基础设施设备建设，努力提高我院基础服务能力和专业技术水平。

六、优化布局、合理结构 1.经申请，区卫生局批准我院床位设置由50张增加到80张，有效解决了我院床位设置批复床位不足问题。

2.与区卫生局、区人社局一起积极开展医疗机构定向招聘医学类本科毕业生招聘工作，为我院招聘本科类专业技术人才3人；与陈仓医院等单位协作，积极聘请中高级专业技术人员来我院坐诊或开展多点执业工作；加强我院现有人才管理，合理规范、优化岗位设置和聘用调整。

3.投资20余万元改造了门诊臭氧治疗室和化验室，分离了化验室体液和尿液窗口，增加了化验报告单发放窗口；新设了计划生育科和艾滋病初筛实验室，加强了实验室人员培训；建立了妇科、产科抢救室，添置了抢救设施设备和抢救药品；调整了保健科布局，保证了保健科业务用房面积达到540平方米；增设了新生儿科病房，调整了儿科和新生儿科床位；将妇产科清宫室、处置室和换药室分开设立；根据我院新进人员情况增设了审计科，完善了审计科工作制度和职责。通过科室布局和人员结构的合理调整使得医院整体布局更趋规范合理，人性化得到了进一步体现。

4.门诊大厅添置了盆景和候诊椅，方便了群众就医；院内种植了桃树、柳树，绿化了院内环境；新添了职工和病员灶灶具，改善了职工和群众饮食条件，方便了患者就医。

七、加强培训、提高服务

1.积极组织院领导接受卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，组织科主任进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》、《母婴保健法》等法律法规、党风廉政和管理知识培训，提高我院综合管理服务能力和水平。

2.结合“内涵质量”和“医疗卫生服务能力”提升年活动，借助每天下午业务空闲时间，抓紧时间组织广大职工进行《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和“三基三严”、“爱婴医院”、“核心管理制度”、院感质控知识、医德医风制度等相关内容进行专题培训学习，并加强培训后考核，确保考核合格率不低于“二级甲等妇幼保健院”标准。积极派员参加“住院医师规范化”项目培训，组织新进院职工积极学习“爱婴医院”知识和“工作守则”等岗前培训内容，有效提高广大干部职工对相关知识的熟悉和掌握程度，保障了相关业务开展的规范有序。加强医院文化阵地建设，有效提高了我院浓厚文化氛围和职工文化素养。

3.通过“孕妇学校”、“家长学校”健康讲座，入院宣教，床前和手把手指导等多种形式加大对门诊、住院病人和家属“爱婴医院”、“控烟知识”、“母乳喂养”、“孕产妇保健”、“新生儿保健”等知识的宣传培训，指导孕妇积极产前保健检查、产妇正确母乳喂养、新生儿及时健康保健服务。大力开展“创甲”工作宣传，争取患者和群众对我院创甲工作的配合，主动接受群众和社会各界对我院创甲及整改工作的监督。

4.利用妇幼项目季度督导和托幼机构督导检查，积极加大乡镇卫生院妇幼专干、项目管理人员、村卫生室人员和托幼机构卫生保健人员的业务知识培训、项目管理能力培训，协助完善了乡镇卫生院妇幼项目管理资料，指导未建立项目实施方案的乡镇卫生院建立了公共卫生妇幼项目实施方案，规范了托幼机构卫生保健管理和资料整理工作，提升了全区公共卫生妇幼项目管理和托幼机构卫生保健管理能力。

八、规范制度、完善细节

1.经区总工会批准成立了工会和工会委员会，健全了工会和民主管理工作制度、人员职责。建立了廉政教育室和党员活动室，完善了党建工作制度，积极开展党建创新项目活动。完善了人事管理制度和人员工作职责，优化了人员结构，开展了岗位聘用和院科两级目标责任制管理、考核，更新细化了绩效考核方案，充实了方案内容。落实了药事委员会、病案质量管理委员会、院务公开领导小组等组织机构，制订了《突发公共卫生应急预案》、《职工奖惩工作制度》、《总值班工作制度》等管理制度，并将部分制度上墙公示。举行了急救应急演练、“奉献爱心、关爱老人”爱心服务等活动。优化了出入院工作流程，简化了工作环节，采取有效措施提高了医技科室工作效率。设立了意见箱，聘请了社会监督员，定期发放意见征求卡，召开意见征求会，完善了意见投诉处理机制。

2.成立了医疗质量管理委员会，修订了《诊疗常规》，规范落实了手术分级、新技术引入准入制度，制订了《医疗安全知识培训管理制度》、《基本用药目录》、《病案质量审查管理制度》、《处方点评制度》、《抗生素合理使用管理制度》、《医师处方权管理》、《“三基三严”培训管理制度》、《医务人员违规违法处理制度》等医疗业务管理制度，规范了医疗业务行为，严格了资格审查和准入，明确了奖惩管理。

3.完善细化了妇幼保健项目工作计划、工作总结和管理制度，对有重复或操作性不强的内容进行了删减和修改。加强了乡镇卫生院妇幼专干和项目管理人员业务、管理知识培训和考核。认真落实托幼机构评估、定期检查督导和《出生医学证明终身负责制》等工作。

九、强化措施、增强执行

1.重新修订了学科建设和人才培养计划，对专业技术人员进行一人一档管理。加强了会议和考评记录管理，补充完善了医师护士注册资料，统一规范了科室牌和制度牌等服务标识。落实了医务人员奖惩制度，积极开展“创优评先”、“创佳评差”活动。加强了医疗质量管理，定期召开院领导医疗质量、医疗保健质量研究工作会。医务科定期进行医疗质量检查和评估分析。财务科定期进行经济效益分析、万元以上医疗设备使用分析、内部成本使用分析。审计科积极开展院内审计工作，及时参与院内物资采购的监督审查。

2.积极向上级单位争取学术科研项目，鼓励干部职工科研论文创作和发表。印制规范的门诊登记本、病案首页、护理记录单和麻醉、精神、毒性药品专用处方，做好门诊登记签名、处方和辅助检查报告书写、签名检查。加强业务科室档案归档整理和院感质控知识培训，改进完善业务科室院感质控工作。建立手术分级、医师处方权授权和药剂人员、医师抗生素授权管理，并加强日常检查考核。强化医护人员基本操作技能和急救操作、急救设备操作训练，严格考核。不定期开展医务人员满意度调查和分析，规范体温单绘制和护理查房，提高护理质量。加强抢救药品管理，按照抢救药品“原装原盒、各楼层排列顺序一样”要求认真执行。完善病理科、麻醉科业务委托和微生物、输血外送标本资质协议，定期开展室内质控，积极参加2015年省级室间质控。严格执行辅助检查报告单双签字制度。定期开放门诊宣教室，开展孕妇、家长等健康教育知识宣讲。充实完善妇幼保健资料，提高院内高危孕产妇筛查率，并做好动态管理。

3.将院感质控工作纳入全院医疗质量管理考核工作，并严格奖惩制度。建立了病床管理三级网络组织，落实了人员和工作职责。认真进行院感质控知识培训考核分析评价，齐全了院感质控重点项目监测资料，完善了儿科暖箱外终末消毒工作和记录标识，并做好相关记录。协调争取更新微生物检测数据，积极开展全院感染处理演练活动。加强业务科室传染病报告管理和院感防护用具的落实。完善了职工灶承包协议，落实了餐具消毒管理，强化了车辆外出派车登记制度。

6.创二甲预审汇报材料 篇六

创建二级甲等医院预审汇报材料 ***人民医院院长

（2013年10月30日）各位领导、各位专家：

我谨代表全院职工对各位在百忙之中抽出宝贵时间亲临我院检查指导表示最衷心的感谢和最良好的祝愿！

自2010年以来我院积极准备创甲工作，通过近三年来的努力，以树立和落实科学发展观为指导，紧密结合医院管理年活动、医院质量万里行、医疗安全“百日”行动，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，以构建和谐医患关系为重点，健全医院的“质量、安全、服务、费用等各项管理制度，按照“科学化、规范化、标准化、制度化”的要求管理医院，不断提高医疗服务质量和水平，为患者提供便捷、优质的医疗服务，不断满足全县人民群众日益增长的医疗服务需求，为切实缓解群众“看病难、看病贵”问题做了大量富有成效的工作。现将我院的创甲工作简要汇报如下，敬请各位批评指正。

一、医院基本情况：

***人民医院是“国家二级乙等”医院，建于***年，医院占地***㎡，建筑面积（含职工住房）***㎡，其中业务用房***㎡。医院现有注册床位***张。实际开放床位***张，在岗职工***人，其中专业技术人员***人，副高级以上职称*人。医院共设有*个职能科室，*个后勤管理科室，*个临床科室，*个医技科室。拥有固定资产***万元，其中专业设备***万元，配置有CT机、彩超、CR、全自动生化仪、多种内镜、腹腔镜手术系统等大中型医疗设备，目前我院外科的普外专业组能开展胰十二指肠切除术，半肝切除术，胃癌根治性（D3）全胃切除单管空肠代胃术，电视腹腔镜胆囊切除术等大型手术；骨外专业组能开展上肢大面积软组织缺损伴肱动脉断离缺损大隐静脉桥接带蒂皮瓣移植术，股骨头骨折全髋关节置换术、断肢再植术、胸腰椎爆裂骨折合并截瘫或不全瘫，行后路椎管减压，椎弓根钉棒内固定术+植骨融合术等大型手术；脑外科专业组能开展颅骨凹陷性骨折整复术，硬膜外血肿清除术，高血压基底节区脑内血肿清除术，颅内肿瘤切除术等开颅手术；妇产科能开展子宫全切除术，卵巢肿瘤切除术，剖宫取胎术，会阴Ⅲ度陈旧性撕裂伤修补术，还新开展了阴道镜、利普刀检查和治疗宫颈病变，以及无痛人流术减轻患者痛苦；儿科开展了新生儿蓝光治疗、新生儿暖箱治疗、经皮测胆红素诊断等儿科常见多发病的诊治和急救技术；内科能开展糖尿病胰岛素的强化治疗、心律失常的电复律治疗等；五官科开展了鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、下鼻甲肥大部分切除术、扁桃体摘除术等；检验科开展了室内、室间质控，规范了检验科质量控制管理开展微生物检验技术，全面启动了细菌室工作；放射科开展了消化道、泌尿道、胆道系统造影检查操作技术等；口腔科、皮肤科等其它科室业务技术水平也有明显进步。

二、主要开展工作

（一）加大宣传动员，形成共识，行动统一。

通过职工大会、中层干部会议等多种形式在全院职工中进行“创甲目的、创甲意义、创甲的挑战和机遇”为内容，做到纵向到底、横向到边的宣传动员，统一了全院干部、职工“只有成功创甲“才能促进医院管理更加科学化、规范化、制度化；才能提升医院整体综合竞争力；才能促进医院各种操作常规更加规范、制度执行更加到位；才能发现人才、锻炼人才；才能树立全县龙头示范带动作用”的思想。基本形成了全院各个岗位上的医务工作者均站在讲政治、讲全局的高度，进一步增强责任感和使命感，化压力为动力，变责任为行动，以奋发有为的精神状态自觉投身到创建工作之中的良好创甲氛围。

（二）以实际行动迎接二甲评审

1.加强法规与道德教育，依法行医、依法治院。

严格人员准入、技术准入，严格执行卫生技术人员职业资格上岗审核制度，坚决清理无证上岗和跨执业行医。对于特殊要求的岗位全部依法持证上岗。举办专题讲座，听取医学律师专题讲座，提高了医务人员的法制观验，使医疗安全落实到实处，医务人员的安全意识明显提高，多年来无医疗事故发生。

2.提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提供医疗服务的安全性和有效性。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范；健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的十三项核心制度；严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练；合理检查、合理用药、因病施治，逐步建立抗菌药物临床应用、评估及超常预警制度；加强临床实验室内质量控制和室间质量评价工作；加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液；规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染；医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。3.改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。优化流程，简化环节，合理设置服务窗口，缩短病人等候时间；医院布局合理、科室标识规范、清楚、醒目；为病人提供清洁、舒适、安全、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导医员、导诊咨询台、有候诊椅、有饮水设施、有电话等；缩短各各等候和各项检查、报告时间；提供私密性良好的诊疗环境，保护病人隐私。

4.提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病提供温馨、细心、爱心耐心的服务。自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权；服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、推诿现象；建立、完善并认真执行医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，建立、完善病人投诉处理制度，在住院部及门诊大厅建立意见箱，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。

5.加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立帐外帐，“小金库”；建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清主次，责任到人；加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。6.严格医药费用管理，杜绝不合理收费。严格执行国家药品价格政策和《***医疗服务价格》，禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、对照项目收费和重复收费；向社会公示药品价格及收费项目和标准；完善价格查询制、费用清单制，提高收费透明度；及时向患者提供费用查询服务和处理患者对违规收费的投诉；主动接受社会和病人对医疗费的监督，处理医疗收费投诉；顶定期向社会公示机构的单病种费用、单病种平均住院日。7.大力弘扬白求恩精神，加强事业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动；加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；遵纪守法，认真执行卫生部“八不准”，四川省卫生厅“五禁令”，认真执行《***人民医院工作制度及岗位职责》、《***人民医院医德医风工作条例》，严格考核及奖惩。8.加强医院感染管理。

认真贯彻卫生部《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，以制度、法规、技术规范的落实为抓手，监督检查为手段，制订、规范医院感染管理制度及操作流程。先后对手术室、供应室、检验科、产房、新生儿病房等十余处医院感染重点部门进行了布局流程改造和消毒灭菌设施的配备。全院医院感染发病率逐年下降。

（三）加强领导，分工负责，无障碍推进创甲工作

1.县委县政府成立以县委常委、县委宣传部部长、县委统战部部长为组长的***人民医院创甲领导小组，县委、县政府对我院创甲工作非常重视。我院也相应成立了创“二甲”医院工作筹备领导小组及达标办公室，由县卫生局局长、县医院代理院长亲自挂帅，副院长分工各负其责，职能科室和相关科室各司其职，组成了上下联动、左右配合的工作机构。

2.制定***医院创二甲医院工作方案，对创“二甲”医院工作进行全面部署。明确了工作步骤、方法、措施，形成了全面铺开、重点突破、循序渐进的良好创甲工作格局。3.在创建过程中加强监督管理，对照《四川省综合医院评审标准（2012）》，认真查缺补漏，对存在的问题及时进行整改。成立的督导小组严格执行制度纪律，定期检查创甲工作落实情况，对敷衍了事、工作不力的，一律从严、从重、从快处理，决不姑息迁就，并与工资、劳务、奖金挂钩，连同科室负责人一起处罚，对影响全局工作进展的科室，作出书面检讨。有力保证了创甲工作无障碍推进。

三、创甲的体会和不足

通过近段时间二甲医院创建，我们深深体会到：坚持科学管理，持续质量改进，是我院“立院之本”；加强重点学科建设，以技术求发展，是我院“兴院之路”；开展快乐服务，打造百姓放心医院，是我院“办院之魂”。二级甲等医院创建不仅完善了医院功能，规范了医院管理，给医院发展也带来了生机，推进了学科建设，促进了技术进步，提高了医疗质量，也得到了上级单位的肯定和支持，收到了百姓满意、医院向前发展的效果，构筑起了医疗安全的防线。等级医院的创建使我们各项工作取得长足进步，医院管理进一步规范，老百姓看病就医困难有了较好的缓解。但也存在一些不容忽视的问题。

1.人才引进难、人才培养周期长、人才培养难、留住人才难，人才特别是高资历、高学历人才匮乏，人才梯队建设困难。2.基础房屋紧张，我院目前的门诊综合大楼（因为没有住院部），实际是按门诊和住院合用，特殊科室布局流程难以规范和合理，病房及公共卫生管理难度大。

3.医务人员书写负担重，亟待引进电子病历，切实把医务人员的多数时间留给病人。4.自查不到位的问题和缺陷敬请专家们毫无保留地给予批评指正。

7.二甲医院支撑材料 篇七

根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。支撑材料：

3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。

4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。

3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。B】符合“C”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

支撑材料：

3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。

4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。

5、相关人员平时考评记录。

【A】符合“B”，并

有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料：

1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。

2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。

3、监管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。6.9.2【C】

1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3.有适宜的装备维修场地。

支撑材料：

2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。

4、大型【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;

1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。

2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。

5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。

6、设备科有维修场地。【B】符合“C”，并

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料：

4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。

2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。

【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;

1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。

2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。6.9.2.2【C】

2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。

支撑材料;

1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。

2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

支撑材料;

1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。支撑材料;

1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。B】符合“C”，并

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。支撑材料;

1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。

2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。支撑材料;

1、督查表内容的整改和落实情况。

2、考核的相关原始资料。

3、督查、整改后所见的成效

6.9.3【C】

1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。

3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 支撑材料：

1、《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关上级部门关于大型医用设备配置与使用管理办法的文件、规定。

2、根据《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关文件，结合医院功能定位和发展规划，制订本医院医学装备发展规划和配置方案。

3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。

4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。

5、国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。【B】符合“C”，并

1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。

支撑材料;

1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。

2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。

3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。【A】符合“B”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。支撑材料：

1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。

2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资

6.9.3.2【C】1.有医学装备使用评价相关制度。2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

支撑材料

1、设备科制定医学装备使用评价制度。

2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。B】符合“C”，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。支撑材料;

1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。【A】符合“B”，并

1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。支撑材料：

1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。

2、问题部门整改记录和成效。

3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。6.9.4.1【C】

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。支撑材料：

1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。支撑材料：

1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。

2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。

3、有合格证的医学设备方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

支撑材料：

1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。

2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。支撑材料：

1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。

2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。支撑材料：

1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。B】符合“C”，并

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。支撑材料：

1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。

2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录（备查）。

3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。

4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。支撑材料：

1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。【A】符合“B”，并

1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

支撑材料：

1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。

2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

支撑材料：

1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。支撑材料：

1、机房建筑已取得国家的合格证书。

2、单位建筑工程竣工档案著录表。

3、单位工程质量综合评定表。

4、单位工程竣工验收证明书。

5、工程质量竣工核验证书。

6、建设项目竣工环境保护验收监测表。

7、机器机械定期检查校准资料。

8、机器剂量定期检查校准资料。

9、机器检验和检测报告。2.机房显著位置有规范的警示标识。支撑材料：

1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。支撑材料：

1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回答）。【B】符合“C”，并 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：

1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

2、有定期自查和监测资料（备查）。

3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。【A】符合“B”，并

有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。支撑材料：

1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。6.9.4.3 【C】

1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

支撑材料：

1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。

2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

支撑材料：

1、特殊装备操作人员名单。

2、特殊装备操作人员培训证书。

3、特殊装备操作人员上岗资格证书。

2、【B】符合“C”，并

装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：

1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。

2、有完整定期自查和监测资料（备查）。

3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。A】符合“B”，并 有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。支撑材料：

1、根据监测情况有改进特殊装备安全的措施并取得效果（有文字记 录、图片资料）。6.9.4.4 【C】

1.有计量设备监测管理的相关制度。支撑材料：

1、建立计量设备监测管理的相关制度。2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

支撑材料：

1、建立计量设备清单。

2、计量设备维修原始记录（维修时间、维修人员记录和签名）。

3、计量设备定期检测记录等相关资料。3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

支撑材料：

1、建立计量设备检测、合格清单。

2、计量设备有合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。支撑材料：

1、无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。【A】符合“B”，并

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。支撑材料：

1、使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（实际检查）。

2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标志。6.9.5.1【C】

1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

支撑材料：

1、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与流程。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。支撑材料：

1、设备使用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。

2、操作培训人员名单和培训合格证书。

3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

支撑材料：

1、建立设备科定期检查医疗器械使用、安全制度和流程。

2、有定期检查医疗器械使用、安全和提供技术支持、业务指导的原始记录。

3、医院与医疗器械售后服务的合同。【B】符合“C”，并

1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。

支撑材料：

1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。

2、使用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。支撑材料：

1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录（备查）。3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。支撑材料：

1、设备科定期对设备使用情况监管，同时、提供技术服务和咨询指导