新建 护理质量管理与持续改进方案

新建 护理质量管理与持续改进方案（13篇）

1.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇一

护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核方法。

三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源中注明发生科室。

2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

三、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

2.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇二

1 临床资料

1.1 一般资料

我院属于省级二级甲等综合性医院, 全院开放护理床位420张, 配置护理单元24个, 全院护理人员256名, 护理人员年龄19岁~50岁, 平均年龄 (29.6±11.4) 岁。护理人员职称:护士175名, 主管护师78名, 副主任护师2名, 主任护师1名。护理人员学历:中专28名, 大专170名, 本科32名, 本科在读26名。

1.2 方法

1.2.1 医药护理管理方法

首先需要对医药护理管理体系进行完善, 按照医院的等级划分, 制定符合本院基本情况的医药护理管理体系。医院医药护理管理体系模式为护理院长—护理部—护理科室共同组成的三位一体管理模式, 医药护理单位下设护理控制小组, 每组由护士长对医药护理质量进行全面管理, 确保医药护理治疗能够保持连续性, 对医药护理的过程实施动态监控, 并定期对护理管理方法进行总结, 研究实施效果。

在医药护理治疗控制的过程中还要注意对护理人员专业意识的培养, 重视护理过程中的细节管理。医院护理部门采用定期检验的方式对护理人员的护理专业知识进行考核, 找出在日常工作中存在的问题, 并予以纠正。如我院护理科室在进行护理水平考核的过程中发现部分年轻护士护理意识不够专业, 无法按照护理质量的具体要求来约束自己, 使护理服务无法达到正常水平。针对这类情况, 护理部联合本地区知名护理专家对护士进行医药护理质量控制的专门培训, 开办医药护理质量管理与改革的讲座, 提升护理人员的专业素养。

我院结合医院科室特色, 加大对专业科室护理人员的技能培训, 主要针对护理部门人力资源管理、医药护理体系的确定与保障, 采用分层次培养的方法对专业医护人员进行培养。我院采用高级护理人员带教的方法, 选用本科以上学历、具有丰富医药护理经验的专业护理人员进行带教, 以具体病例的护理工作作为带教模型, 以护理实践作为护理教学的基本方法。

药物护理要加强安全管理方面的学习, 我院以医院常规科室为护理单位, 定期对科室护理安全事故以及安全隐患进行分析, 护士长、护理组长等需要对职责范围内的护理事件召开安全例会, 并在每月对科室护理安全事件进行总结, 并集思广益, 思考解决安全问题的有效方法。科室医药护理体系建设离不开护理安全责任制的约束, 因此要在各个医疗科室落实护理安全责任制, 以护理小组为单位, 确定每个护理小组的医药护理责任, 在护理过程中发现缺陷与安全隐患需要及时进行通报处理。

1.2.2 医药护理质量控制与提升指标分析

我院拟定每月在全院范围内召开一次医药护理质量控制会议, 护理部主任、各科室护士长以及护理小组长等参加会议讨论, 对护理指标进行量化分析, 按照我院制定的《医药护理质量评估标准》对其中的项目进行科室护理评分, 并将最终护理评分总结进行反馈。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过对医药护理质量进行控制, 与2010年同期比较, 病区管理综合评分、基础护理综合评分、危重病护理综合评分、急救药品管控综合评分、医药护理文件管理综合评分、患者护理满意度评分。2011年均有较大幅度的提升, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

医药护理质量的提升需要对已有医药护理质量管理体系的运作指标, 一方面加强医药护理管理体系的制度创新建设, 不断完善已有护理制度与评级制度[4], 确定护理考核标准;同时还需要落实护理人员的培训制度, 增强护理人员的专业能力[5]。对于我院本次研究成果, 还有很多实质性评价环节比较薄弱, 有待加强, 不断创新医药护理质量管理方法, 提高患者满意度。

参考文献

[1]苗春霞.质量持续改进模式在儿科护理质量管理中的应用[J].护理研究, 2011, 25 (20) :1852-1853.

[2]王亚丽, 牛艳萍, 刘思文, 等.护士长质量监控记录手册在护理质量持续改进中的应用[J].解放军医药杂志, 2013, 25 (5) :94-97.

[3]赵玲玲.质量持续改进在提升儿科护理质量中的运用和成效[J].中国保健营养, 2012, 22 (6) :1430-1431.

[4]帅新国.质量持续改进管理系统的研究与开发[D].国防科学技术大学, 2004:355-357.

3.ICU护理缺陷管理的持续改进 篇三

(昆明医学院第一附属医院急救医学部云南昆明650032）【摘要】 护理质量是医院质量的重要组成部分，护理质量管理是护理管理的核心，护理缺陷管理的最终目的是确保护理安全，在护理管理中护理安全管理是护理管理的重点，是护理质量的保证，是优质服务的关键，也是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节，通过缺陷的控制，使医疗护理活动中各个环节可能发生的问题降低限度，从而减少差错事故的发生，为患者提供安全、优质的护理服务。【关键词】 ICU；护理缺陷；管理【中国分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0035-01 1 发生护理质量缺陷的原因1.1 护理工作的特殊性质决定了护理活动具有很高的风险性，从高危意识上看：护士主观意识较强、安全意识淡薄、缺乏法律知识，未严格执行护理规章制度和岗位职责，从环节上看：在治疗、抢救的过程中容易发生护理差错，从高危时段上看：交接班、节假日容易发生护理差错。1.2 护理人力资源配置不足也是导致护理差错的重要原因，由于护理人员编制不足，护士长期处于一种高度紧张，精神压力较大的环境中超负荷工作，造成工作责任心不强，注意力不集中，工作热情降低，易造成护理差错的发生，致使治疗和护理难以达到满意的效果。1.3 ICU服务对象的特殊性使得工作环境封闭，病人病情重，变化快，再加上监护治疗仪器多，各种新技术的开展，要求护士熟练掌握各种急救技术和仪器的使用，工作强度大、风险高，因此，护理人员长期处于精神高度紧张状态，超负荷的工作，使护理人员身心疲惫、心理压力大、情感脆弱，容易造成护理差错。1.4

随着新技术、新项目的开展，护理工作技术要求和复杂程度相应增高，若不能及时的根据技术进步与专业发展的情况，通过有效的途径和方法提高护理技术水平，会给护理人员形成较大的工作压力，导致护理工作技术方面风险增大,影响护理安全。1.5 ICU作为封闭式管理病区，没有家属或陪护的监督，若护士在工作中责任心不强，缺乏慎独精神，违反规章制度和护理操作规程，容易造成护理差错，此外，若病情观察不及时，患者易出现意外拔管、输液渗漏等。1.6 质量管理不到位也是导致护理差错的原因，质量管理是护理安全管理的核心，管理者缺乏科学的管理知识和经验，管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育薄弱、质量监控不严格，各项规章制度落实不到位等，这些直接影响护理安全的组织管理因素，也是发生护理缺陷的主要原因。1.7 护理质量标准是护理质量管理的基础，护理人员缺乏标准意识，规章制度不健全，职责划分不明确，护理质量标准落实不到位，容易造成护理差错，因此，增强护理人员的法律意识，严格执行各项规章制度、护理服务质量标准、护理技术操作规程是控制护理质量缺陷的重要环节。1.8 缺乏激励机制，激励是管理的重要职能，是激发人的动机，并影响人的行为，使人具有一种内在的动力，朝着所期望的目标前进的心理活动过程，护理工作中缺乏以人为本的人性化管理的激励机制，护理人员的潜能得不到充分的发挥，从而影响护理人员工作的主动性、积极性及护理质量的提高。1.9 ICU患者病情重、变化快、易发生意外，年轻护理人员经验不足，抢救技术不熟练，在紧急情况下难以应对病人的病情变化，易造成护理差错事故的发生。2 管理措施2.1 加强职业道德的教育，使每个护理人员认识到自己负有维护患者安全的责任，自觉的学习法律知识，逐渐增强自我保护的意识，遵守法律、法规，严格执行护理规章制度和无菌技术操作，规范职业行为，具有高度的责任感， 高尚的职业道德，良好的工作作风，是防范护理质量缺陷的根本所在。2.2 定期开展护理安全教育，提高全体护理人员技术水平及服务水平，实施护理质量缺陷管理，必须从提高全体护理人员的素质抓起，护理管理者要充分利用业务学习、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评析等形式对全体护理人员进行护理质量意识教育，使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，为患者提供优质的护理服务，从而保证护理质量。2.3 通过每月的全院护士业务学习，组织学习法律知识，护理人员只有学法、知法、懂法，才能在保证病人权益不受侵害的同时，维护自身的合法权利。对全院发生的护理投诉、纠纷、事故进行分析、讨论，进行现场教育，提出处理意见和改进措施，吸取教训，提高认识。2.4 完善护理管理，护理工作的严谨性要求护理管理要从法律的角度审视日常的护理工作，完善各项护理制度，对可能引起护理纠纷的现象进行分析、思考，并制定相应的防范措施，护士在各项护理技术操作中严格遵守操作规程，对于在临床上开展的新技术、新设备，要组织培训,并制定出操作流程，使新项目在实施过程中力求规范化、标准化、科学化，做到人人掌握，个个会用，规范护理行为，防范护理缺陷的发生。2.5 护理操作规程每一环节必须遵循科学原则，稍有疏忽都可铸成大错，甚至威胁患者的生命，因此，需要醫护人员不断充实和更新知识，才能增加自己的思维深度和广度，提高敏锐的观察力和应急能力，在进行各项护理操作时，才能做到稳、快、细。查问做到不凭印象、不凭感觉、审慎无误，这是护理安全管理的关键所在。2.6 严格执行各项工作制度和操作程序，是保证护理工作正常运转、提高护理质量、防止差错事故、减少护理缺陷与纠纷的重要措施，认真执行查对制度，充分了解病人的身心状况，认真交接班工作，对新入院，危重、疑难患者，做到知晓病情，防患于未然，加强病情的动态观察，及时发现病情变化的先兆，严格物品器械管理制度，急救药品、物品处于应急状态，定时检查，发现缺损及时更换，是保证病人得到及时有效救治的重要前提。2.7 加强护生的管理，护生初到科室均有新鲜、紧张、模糊感，作为带教老师，必须掌握其心理特点，详细耐心介绍科室环境、仪器设备的放置、护理文书的书写要求，以及患者的病种特点，提供实践机会，采取放手不放眼，使护生在实践中由知向行转化，并强调严格无菌技术操作，培养良好的职业道德。2.8 加强护理质量检查，设立护理安全管理小组, 每月对科内进行一次护理安全检查，预防差错事故的发生，对不良事件进行全面及时的反馈，对护理工作中存在的问题及薄弱环节进行分析讨论，提出整改措施，从本质上减少和杜绝安全事故的发生。2.9 加强护理人力资源管理，倡导人性化管理，保证护理工作质量和病人的安全，选拔职业素质高，基础理论扎实，技术过硬，身体素质好的护理人员担任ICU护士，不断进行培训考核，合理配置，科学安排，改善工作负荷过重的状况，根据患者病情、不同时间段工作量的变化，实行弹性排班，以保证护理安全。 3 讨论所有医疗过程都是风险和利益并存的，而且贯彻诊断、治疗、护理、康复全过程，任何临床活动，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动，都带有风险。因此，风险管理已成为护理质量管理的重要组成部分，一旦发生护理缺陷或事故，给病人和家属带来痛苦，也给护理人员造成巨大的精神压力。护理质量缺陷管理的关键在预防，预防为主的思想是整个护理质量管理的指导思想，也是防止护理质量缺陷的关键措施。参考文献［1］吴丽平.ICU护理差错原因分析及防范对策［J］.中国健康月刊，2011年第9期［2］梁彦，李桂芳.ICU护理风险管理与防范［J］.宁夏医学杂志，2010年第10期［3］齐颖，张萍.ICU危重症患者的护理安全隐患及防范措施［J］.西部医学，2011年第23卷第3期

4.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇四

一、科室质检小组成员： 组长： 组员：

二、科室质检小组职责

1、根据医院护理质量标准，结合本科特点实施本科室的护理质量管理计划。

2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

3、督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规。严防差错、事故的发生。

4、每月按照护理部制定的“病区护理质量管理14项流程”落实自查科室护理质量，如：危重病人护理、责任护士分级护理、病区管理，基础护理、查对工作、急救药品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并做好记录。

5.第五章 护理管理与质量持续改进 篇五

一、预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理（同第四章第八节急诊管理相关内容共同考核）

（一）急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源，设备、设施配备满足急诊科绿色通道要求，实行7×24小时服务。

（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（三）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道通畅。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院相关制度与流程，危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。

（二）应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。

（三）对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

（四）对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的有效护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作范围，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设臵、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人

员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

（十二）建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

6.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇六

一、质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；

3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；

4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；

5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；

6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发；

7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件；

8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。

二、质量检查方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。

检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。

改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔离制度；（2）复用室工作制度；（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度；（4）透析器透析管路重复使用工作制度；（5）透析室消毒细则；（6）血液透析中心（室）应急预案；（7）医疗废物管理制度；（8）医疗垃圾管理制度；（9）肾脏病诊治指南；（10）医院感染控制文件；（11）医疗质量规范；（12）血液净化护理质量规范；（13）维修工作制度；（14）医疗设备操作规程；（15）反复使用用品合格使用标准。上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。

检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。改进措施：（1）中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录（病历、××省法定传染病报告登记表等）；（2）中心有完整的应急管理预案。××省《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），由我中心参与编写完成；（3）临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进。

检查标准4：血液透析机与水处理设备符合要求。

改进措施：（1）中心配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态；（2）中心制定“维修工作制度”，对设备的维护、检查有明确的规定。

检查标准5：透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

改进措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度；（2）透析用水化学污染物检测：由工程师定期送检；

7.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇七

关键词：品质管理圈,护理,手术室

如何持续地提高和改进护理服务质量是护理管理永恒的主题。手术室是医院的一个重要部门, 承担着门、急诊以及住院患者的手术及抢救任务[1]。保证手术室的无菌环境, 是满足患者手术顺利进行的基本要求, 怎样把握护理管理质量的重点, 使手术室满足手术的需求已经成为近年来研究的热门[2]。品质管理圈 (quality control circle, QCC) 简称品管圈, 指的是由同一部门的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组, 小组成员在自我启发与相互启发的原则下, 以全员参与的方式提高工作质量, 本院于2013年开始在手术室护理品质管理中应用QCC活动, 并取得了良好的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院于2013年开始在手术室护理品质管理中应用QCC活动, 通过会议招募成立QCC小组, 小组成员共8名, 男2名, 女6名;其中, 组长1名, 由护士主管担任组长。每一位护理人员均在本科室工作1年以上, 并严格掌握和了解每个护理内容与操作。

1.2 方法

要求组内每位护士参与圈徽的设计命名和投稿, 通过投票的方式从所有的圈徽中选取大家一致认可的一个圈徽, 最终同心圈得到最多的投票, 同心圈的意思为同心协力为病患服务, 圈徽为双手托着一个婴儿寓意为会像照顾孩子一样尽力耐心的呵护每一位患者。QCC的活动主题是以优质护理为基础全面提高手术室护理质量。分析手术室的问题是同心圈的护理主要关键所在, 主要包括手术室器材的准备、伤口感染的预防以及患者对护理工作的满意程度等, 针对上述问题利用头脑暴风法, 根据手术室的护理质量进行分析与讨论, 最后以鱼图分析法找出问题发生的原因。要求护理人员在护理过程中发现问题并现场反馈, 护士对不能解决的护理问题用同心圈及时进行记录、分析、评价和追踪, 责任护士施行自我管理与自我完善, 为了加强本次QCC知识与专业知识培训, 本院加强对QCC护理人员的培训, 培训内容包括专业知识培训, 基础护理培训、手术室相关基础护理工作、医患沟通技巧以及术后康复等, 结合本科室的护理团队队伍比较年轻化的现状, 实施全员培训与重点培训相结合, 建立严格的考勤制度, 在临床上实施以老带新, 言传身教的一个护理团队。全体成员针对上述问题按5M因素法, 即参照企业经营的人、机、料、法、环五个环节, 认真逐一的进行分析, 寻找护理的问题所在, 详细拟定对策并进行改进, 制定护理对策时对圈内的护理能力, 护理内容可行性, 圈内的经济能力进行评价, 根据评分结果制定对策, 经护理部商策实施, 要求所制定的护理对策是力所能及、有效可量、需量适中并且以圈为荣的。通过调查2012年与2013年各1 000份医院病例档案计算2012年度与2013年度的手术器械准备完善率、手术伤口感染率, 术中配合完整率以及患者对护理工作满意程度。

1.3 评价指标

比较QCC小组成立前即2012年度与成立后即2013年度的手术器械准备完善率、手术伤口感染率、术中配合完整率和患者对护理工作满意程度。具体评价指标如下: (1) 手术器械准备缺陷率=手术物品缺陷的次数/1 000×100%; (2) 手术伤口感染率=手术伤口感染发生病例/1 000×100%; (3) 术中配合完整率=术中配合完整的人数/1 000×100%; (4) 患者对护理工作满意程度, 采用本院设计的“患者对护理工作满意度调查表”对护理工作进行评价, 根据患者对护理工作的护理态度、护理人员是否团结、解决问题的效率、沟通能力和对护理人员的信任度等项目进行评分, 根据各项评分相加所得分数的高低分为满意、基本满意和不满意, 计算患者对护理工作的总满意率, 总满意率= (满意+基本满意) /患者人数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用QCC活动前后手术相关情况比较

2013年手术器械准备缺陷率为1.2% (12/1 000) , 明显低于2012年的3.1% (31/1 000) (P<0.05) ;2013年术中配合完整率为96.8% (968/1 000) , 明显高与2012年的93.8% (938/1 000) (P<0.05) ;2013年手术伤口感染率为5.8 (58/1 000) , 明显低于2012年的10.6% (106/1 000) (P<0.05) 。

2.2 采用QCC活动前后患者对护理工作满意情况比较

2013年度患者对护理工作满意率为99.9% (999/1 000) , 高于2012年度的98.9% (989/1 000) , 2013年度与2012年度患者对护理工作满意率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3 讨论

医疗护理质量是医院发展和生存的必要, QCC通过质量策划、质量控制和质量改进开展可持续提高管理活动, 以患者为基础, 抓好基础护理质量与环节质量的控制, 执行护理质量评价法, 进一步明确管理责任, 要求护理工作层层负责, 环环相扣, 形成全方位、全过程的有效护理流程[3,4,5,6]。手术室是医院的主要部门, 处于枢纽地位, 手术室的管理质量直接影响整个科室的发展, 同时也影响到医院的效益和社会评价。

本研究结果显示, 2013年手术器械准备缺陷率为1.2% (12/1 000) , 明显低于2012年的3.1% (31/1 000) (P<0.05) ;2013年术中配合完整率为96.8% (968/1 000) , 明显高与2012年的93.8% (938/1 000) (P<0.05) ;2013年手术伤口感染率为5.8 (58/1 000) , 明显低于2012年的10.6% (106/1 000) (P<0.05) ;2013年度患者对护理工作满意率为99.9% (999/1 000) , 高于2012年度的98.9% (989/1 000) 。该结果与姜雪莲等[7]研究结果相一致, 品管圈的实施将护理工作的责任具体到个人, 使护理工作有条不紊的进行, 也很好的调动了护理人员的积极性和责任心。品管圈通过护理前制定详细恰当的护理策略, 更好的符合患者的个性化特点, 有效的提高了工作效率, 并且恰当的控制了护理的开销, 也帮助患者减少了看病带来的费用, 更好的取得了患者的信任, 提高了患者对护理工作的满意度, 缓解了医患关系。分组的护理工作也使护理人员的配合默契度增加, 减少护理中出现失误的概率, 减少患者因为护理不当带来的并发症, 也增加护理人员之间的工作友谊和对工作的热情。

综上所述, 实施品管圈活动可以提高手术室护理质量值得临床推广和应用。

参考文献

[1]胡秋云.品管圈在持续改进护理质量管理中的实践探讨[J].吉林医学, 2015, 36 (15) :3458-3458.

[2]刘义兰, 杨雪娇, 胡德英, 等.护理人文关怀标准的研究进展[J].中华护理杂志, 2014, 49 (12) :1500-1505.

[3]蒋蓉, 温贤秀, 谢彩霞, 等.临床护理岗位管理的实践[J].中华护理杂志, 2013, 48 (5) :419-422.

[4]鲍凤香, 马靓, 瞿怀荣, 等.护理绩效考核信息系统的研发与应用[J].中华护理杂志, 2013, 48 (6) :518-521.

[5]魏容容, 谢建飞, 钟竹青, 等.护理安全管理课程设置及应用[J].中华护理杂志, 2013, 48 (6) :524-527.

[6]董玉静, 尚少梅, 么莉, 等.国外延续性护理模式研究进展[J].中国护理管理, 2012, 12 (9) :20-23.

8.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇八

【关键词】护理质量持续改进；子宫肌瘤；服务质量

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0191-01

护理质量对医院各科室来说，可以作为服务质量重要的衡量指标，护理质量持续改进是对护理各环节的控制和管理，提高持续性的动态指标与服务，突破原有服务水平[1]。观察组把质量持续改进应用在子宫肌瘤术后护理中，提高患者护理质量，取得了极佳的临床治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月至2015年1月我院收治的子宫肌瘤患者60例作为研究对象，患者年龄在33～51岁，平均年龄（38.5±2.8）岁。根据患者临床症状，经B超检查可以确诊60例患者均排除了子宫内膜和宫颈管病变、宫颈癌等症状，尿常规与肝肾功能正常。把60例患者随机均分为两组，两组患者年龄、子宫肌瘤分期等一般资料进行对比，无明显差异，无统计学意义（P<0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组患者应用常规护理，观察组在对照组治疗基础上增加了护理质量持续改进，详细内容有以下几方面：

1.2.1.1完善组织体系

妇科要以护士长和质控人员作为护理管理体系中心，确定护理人员的责任，使所有制度进一步完善，制定出护理方案，把护理方案进行实施，通过实践护理工作把细节管理作为质量管理的重心，做好患者查房与护理人员交接班工作，核对护理记录等[2]。

1.2.1.2护理人员教育与管理

妇科对护理人员要提高宣传教育与管理，通过护理质量持续改进等方面的培训，对护理人员进行培训与教育，使护理人员的责任感得到提高。强化护理人员的考核制度管理，对护理人员的职业道德和服务规范及护理责任等进行管理，使护理人员可以更好的掌握实践护理工作内容。

1.2.1.3工作流程进一步完善

患者入院需要进行相关的检查，使护理人员可以更好的了解患者的子宫肌瘤病情发展，护理人员可以有针对性的对患者进行健康教育与护理，护理人员通过多媒体及图片等对患者进行宣传教育，使患者可以更清楚的了解子宫肌瘤危险，护理人员通过日常护理，纠正患者对子宫肌瘤的错误认识[3]。

1.2.1.4确定整改的护理措施

根据实践护理中遇到的一些问题，护理人员分析和讨论后，研究出哪些薄弱护理环节需要对方案进行整改，把方案在实践中实施，提高护理质量。

1.3疗效评价标准

1.3.1痊愈：患者经阴道B超检查显示子宫肌瘤已经完全消失，而且子宫大小表现正常；

1.3.2有效：患者服药6个月，经阴道B超检查显示子宫肌瘤已缩小到治疗前1/3或1/2；

1.3.3无效：患者治疗后子宫肌瘤没有缩小或者子宫肌瘤缩小的程度未达到上述标准。

治疗总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%

1.4统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据分析和处理，以（ ±s）来表示计量资料，以χ2来检验计数资料，以P<0.05来表示差异明显，具有统计学意义。

2 结果

观察组痊愈12例，有效16例，无效2例，总有效率占93.3%；对照组痊愈8例，有效例15，无效7例，总有效率占76.7%。观察组治疗总有效率明显高于对照组，两组对比差异明显，具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

有些患者的子宫肌瘤不会有明显的临床症状，所以，实际发病率是高于报道发病率的。质量持续改进已经应用于很多行业的工作管理中，既方便又有效，医院妇科应用质量管理工具，可以把质量管理与护理工作结合在一起，观察护理人员的服务质量与服务过程，注意监督与检查护理质量与护理过程，如果发现问题，要及时由质量管理制度解决问题，并进一步改进[4]。

本次研究中，選择2012年3月至2015年1月我院收治的子宫肌瘤患者60例作为研究对象，对60例子宫肌瘤患者治疗的同时进行护理工作，观察组通过护理质量持续改进，使护理工作人员的积极性得到有效的提高，而护理人员护理服务时也要积极主动的观察护理中遇到的现象，及时发现护理漏洞与安全隐患，能够积极主动的分析问题发生的原因和解决的方法，了解妇科最新技术发展，使护理人员具备更大的工作活力[5]。研究结果显示，观察组痊愈12例，有效16例，无效2例，总有效率占93.3%；对照组痊愈8例，有效例15，无效7例，总有效率占76.7%。观察组治疗总有效率明显高于对照组。观察组由于护理质量改进，提高了患者的生活质量，护理质量持续改进可以更好的发现护理中遇到的问题，解决问题，提高妇科护理质量，提高患者及家属的护理满意度。总之，通过护理质量持续改进使护理人员的服务质量得到明显的提高，使患者临床护理效果得到提高，建议临床推广应用。

参考文献：

[1]徐蕴芳，万蓉.持续质量改进在护理质量控制中的应用[J].解放军医院管理杂志，2011，18（2）：177-178.

[2]谢幸，苟文丽.妇科学[M].8 版.北京： 人民卫生出版社，2013：67-69.

[3]晋国蓉，张晓琳，蔡瑞锦.科室三级质控体系在护理质量管理中运作成效[J].中华现代临床护理学杂志，2012，4（3）：187-189.

[4]章雪莲，王芝英.子宫肌瘤开腹及腹腔镜手术实施临床路径的方法与体会[J].中国现代医生，2011，49 （23）：126-128.

9.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇九

一、指导思想

坚持以病人为中心的服务宗旨，强化护理质量及服务理念，为病人提供优质护理服务，为了更好地提高我科护理服务水平，切实抓好服务质量，特制定以下方案：

二、质量控制指标

1.基础护理质量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一级护理质量合格率≥95%（合格分80分）3.护理“三基”理论考试合格率≥100%（合格分80分）4.护理技术操作合格率≥100%（合格分90分）5.护理文件书写合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.医疗器械灭菌合格率100% 8.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 9.经处理后待灭菌物品合格率≥98% 10.护理严重差错发生率0 11.病房整洁、安静、舒适、安全、美观。各项护理规章制度完善

三、护理质量控制小组 1.成立护理质量控制小组。

2.定期组织检查及随机检查每月至少1次，发现问题及时进行原因分析，提出整改，不断持续改进病区护理工作质量。

四、具体实施方案

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程

1.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文书书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月一次进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长、质控小组成员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士指导存在的问题及解决的方法。

3.每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品，以保证医疗护理安全。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1.实行以科护士长、病区护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2.发挥护理质量监控小组的作用，注意环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3.加大落实、监督、检查力度，注意对护士操作流程质量的督促。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4.完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督促各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

6.加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权利。

7.加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时进行纠正。

8.各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

9.每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主管护士初审，护士长最后复审后交病案室。

10.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇十

科医疗质量与安全管理和

持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；

（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理：

1、单病种与临床路径管理：

（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2、质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1、病床使用率≥60%

2、病床周转次数≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天

6、入出院诊断符合率≥95%

7、手术前后诊断符合率≥95%

8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%

9、急危重症抢救成功率≥85%

10、疑难病症好转率≥90%

11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%

12、甲级病案率≥95%

13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

15、院内急会诊到位时间≤10分钟

16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%

19、法定传染病报告率100%

20、完成政府指令性任务比例100%

21、手术安全核查率100%

22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年

25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%

26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

（二）急诊

1、急救物品完好率100%

2、器械、仪器完好率100%

3、急诊留观时间≤48小时

（三）门诊

1、处方合格率≥95%

2、门诊病历书写格式合格率≥90%

3、门诊与出院诊断符合率≥90%

4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%

5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%

7、本地患者复诊预约率达到50%

8、口腔科复诊预约率达到60%。

9、产前检查复诊预约率达到60%。

10、术后病人复查复诊预约率达到60%。1

1（四）护理

1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%

2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%

3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%

4、健康教育覆盖率达到100%

5、护理表格书写合格率≥95%

6、一人一针一管执行率应达到100%

10%。

7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 910、年护理事故发生次数为零

11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

13、病房床位与病房护士比例1：0.4

14、优质护理服务覆盖80%以上病房

15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%

16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染

1、医院感染率≤5%

2、医院感染现患率≤10%

3、医院感染现患调查实查率≥96%

4、医院感染漏报率≤5%

5、清洁手术切口感染率≤0.5%

6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%

（六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2、检查报告误诊率≤3%

3、报告及时性≥95%

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时

间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超、内镜查完即发报告

7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

1、X光摄片甲片率≥90%

2、废片率≤0.5%

3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%

4、大型X光机检查阳性率≥70%

7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤

23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%

4、尿沉渣异常复检率达100%

5、报告单审核率达100%

6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%

1、处方复核率≥95%

2、调配处方出门差错率≤1/10000

3、中药处方饮片误差≤±5%

4、无假冒伪劣药品

5、药品供应满足率≥95%

6、药品收入占总收入比例≤30%

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%

8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%

9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%

10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%

1、56种临床路径管理病种

2、临床路径管理入组率50%

3、临床路径管理入组完成率90%

4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。

六、考核方法和奖惩制度

（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。

七、医疗质量与安全管理与持续改进

（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估

（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

八、急诊质量与安全管理与持续改进

（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。

6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。

（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。

（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。

（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

（五）环境保护与个人防护达到标准。

（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。

（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。

（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

十二、药事质量与安全管理与持续改进

（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。

（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。

（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。

（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。

（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。

（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。

（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。

（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。

十四、质量与安全管理与持续改进控制办法

（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。

（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。

（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。

（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。

11.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇十一

【关键词】品管圈；静脉留置针；非计划拔管率；护理质量

品管圈（QCC）指的是由同一部门的人员或工作性质相同的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。以圈员参与方式对自己工作场所的质量管理品质进行分析，解决存在的问题，提高护理质量，以达到不断对自己的工作现场进行维持和改善[1]的目的。品质管理整个过程由主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析目标、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、相关标准化、检讨与改进等10个步骤组成[2]。2014年1月我院护理部要求开展品管圈活动，通过活动，静脉留置针非计划性拔管率明显降低，同时提高了护士的工作效率，呼吸内科的护理质量得到了持续改进，现将品管圈应用情况总结如下：

1 资料

将我科2014年1月至2月住院病人静脉留置针的留置时间作为对照组，将2014年3月至4月住院病人静脉留置针的留置时间作为实验组，将两组病人静脉留置针留置天数进行量化对照研究。

2 方法

2.1 成立QCC小组：QCC小组由14名护士组成，通过投票选出有一定公益心的护士作为圈长，护士长为辅导员，第一阶段圈会利用头脑风暴法确定了“畅优圈”圈名、圈徽和圈歌。然后通过投票的方式确定“降低静脉留置针非计划性拔管率”为这次活动的主题。

2.2 拟定活动计划书：由圈长拟定，预估各步骤所需要的时间，决定活动日程及工作分配，拟定活动计划书，并取得上级核准。

2.3 现状把握：根据留置针拔管的原因绘制查检表，制作改善前留置针护理流程图、置管流程图、输液流程图，进行为期两个月的数据收集，再进行数据汇总，根据流程图我们得出改善前留置针存在的问题有红肿，穿刺部位在关节，留置针固定方法欠缺等。

2.4 目标设定：改善前静脉留置针非计划性拔管率为79.9%，根据科室实际情况，期望通过QCC活动将我科静脉留置针非计划拔管率降为37.31%，改善幅度为42.59%。

2.5 解析：圈员们绘制了鱼骨图，根据鱼骨图得出，静脉留置针穿刺部位红肿、渗出的主要原因有患者活动度大、固定不牢、注射器针管偏小、无封管标准流程，然后确定改善对象为改善留置针穿刺操作流程、制定封管标准流程和规范、改善固定方法、加强无菌技术操作及健康宣教。

2.6 对策拟定：全体圈员通过头脑风暴法讨论出诸多相应对策，再进行打分，采取分数高的实施对策，最终选定了具体的实施方案，并获得上级核准，然后由专人负责。

2.7 对策实施与检讨：派护理骨干出去学习规范的操作技术，再回来培训全科护理人员，观看他人操作或录像，每位护士学习留置针穿刺、封管操作及固定方法，相互观看操作、学习，总结经验，扬长避短，一星期后考核，合格率达到100%。同时，加强业务学习及健康宣教，掌握静脉留置针的优点，向患者解释其优点，提高患者的依从性。

2.8 相关标准化：圈员们制作了静脉留置针固定流程图，采用无张力法粘贴敷贴，粘贴时由内向外排出空气，使敷贴与皮肤完全贴合，同时制作了封管流程图，我们采用10ml盐水进行正压封管，封管至0.5ml时夹管。

2.9 检讨与改进：今后我们要加强计算机的学习，改善品管手法，留意工作中忽略的细节，及时记录工作中存在的问题，考虑下一步计划，选定新的主题，制定新的目标，开始新的PDCA改善循环。

3 结果

我们对为期两个月的数据进行汇总，制定了改善后柏拉圖，和改善前的柏拉图比较，改善后的静脉留置针非计划性拔管率为37%，改善幅度为42.9%，超过了活动前设置的目标值0.49%，达到了比预期更好的效果。呼吸内科的护士们计算机应用能力、品管手法、积极性和团队凝聚力等方面都得到了很大的提高。

4 体会

在QCC活动中，圈员们充分发挥积极性、创造性、主动性，订立目标，提出问题，一起讨论，研究对策，找出解决问题的方法，从而改进工作，从中体验到自身的价值和工作的乐趣。品管圈即品质、质量管理圈，由一群工作性质相似的人所组成的为患者提供护理服务的群体，这恰恰符合QCC工作方法对圈员的要求：首先，护理人员有一定的管理意识和能力，对PDCA工作流程有一定的了解；其次，护理人员加强了学习，增强了团队凝聚力，提高了责任心和自信心，增强了护理人员的工作积极性及解决问题的能力，有成就感，加强了护患沟通，提高了病人满意度[3]。另外，护理质量持续改进是个永恒的主题，我们临床科室不可能在短期内做到，但只要采取了品管圈手法，一项一项去发现问题，然后改善、落实，一圈一圈去做，哪怕一年只做了一两项质量改进工作，只要坚持下去，就能达到护理质量、护理管理、服务质量水平持续改进的目的。

参考文献

[1] 王玉琼，郭秀静，雷岸江，等.品管圈在护理工作中的应用研究[J].护士进修杂志，2009，24（21）：1945-1946.

[2] 方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究，2008，22（12）：1103-1104.

12.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇十二

1 一般资料

我院是一所三级甲等综合性医院, 眼科医院有床位126张, 每年门诊量近10万人次, 收治住院病人5千余人次, 手术量达到1万余台。共有护理人员52名, 1名总护士长, 3名病区护士长, 分别负责3个眼科病区、2个手术室和2个门诊的护理工作。

2 方法

2.1 学习QC管理知识, 了解其方法和意义

组织全科护士学习QC管理的相关知识, 了解QC管理的特点, 从而提高全科护士的质量意识和主动参与质量管理的积极性。

2.2 组建QCI小组, 完成实施QCI管理的构架

围绕医院每月考核的8项护理质量指标, 将全科52名护士分为8个QCI小组, 即基础护理小组、护理技术操作小组、护理文书小组、急救药品和物品管理小组、病区管理小组、消毒隔离小组、服务满意度调查小组、护士言行举止小组。由各位护士长担任组长, 分别负责2个QCI小组的工作, 下设1名护士任副组长。要求各小组成员必须熟悉和掌握本组质量指标的工作标准和考核内容, 了解其他小组的质量标准。

2.3 明确各QCI小组的工作目标和任务

各小组的主要任务是应用PDCA循环进行护理质量问题自查→分析原因→提出改进措施→对实施效果进行评估。其他任务如下:①认真研究本组质量指标的操作常规和现行标准, 提出新的改进工作建议;②围绕本组的质量指标, 开展改进工作和提高质量的活动;③保证本组负责的质量指标在医院检查中达标;④各小组每月必须提出至少1项改进工作的建议。

2.4 建立QCI小组履行职责的方式

各小组成员均有主动发现问题、解决问题及提出改进工作建议的责任。2周召开1次小组例会, 各成员报告问题并提出建议;发现的问题如果非常紧急, 立即向科里提出并在全科推广改进, 常规问题则在每月进行的“QCI工作汇报及讲评”会议上提出。在每月的汇报会上, 各组汇报的内容包括本月工作完成情况、上月问题改进情况、本月发现的问题和改进建议及下月的工作计划, 汇报后就问题进行讨论, 最后由总护士长进行点评。

2.5 QCI小组工作的检查和评估

主要有3种方式评估各小组的工作效率和质量:第1种是医院护理部每季度的质量检查;第2种是由眼科护士长组成的“护理质量管理委员会”, 对现存问题和改进工作建议的落实情况进行监督和效果评估;第3种由全科护士在年终投票, 评选本年度“优秀QCI小组”和改进临床工作效果好的“金点子”, 由科室给予奖励。

2.6 制作《QCI工作简报》, 便于新制度和改进工作建议的查阅和执行

由于每月的QCI工作汇报及讲评会的内容丰富, 涉及面广, 解决问题的建议和措施较多, 为便于护士随时查阅和执行, 由病区管理小组负责总结每月各QCI小组提出的建议和落实情况, 制成《QCI工作简报》, 存放于各护理部门。

3 结果

3.1 持续改进管理模式提高了护理质量

自实行QCI小组管理以来, 眼科各项护理质量指标的合格率均有显著提高, 见表1。临床护理质量综合得分在全院67个护理单元中名列前茅。

2年来, 各QCI小组共提出“改进临床护理工作建议”86条, 落实效果好的66条, 全面提升了护理质量。护理文书曾是眼科的弱项, 实行QCI小组管理后, 文书组根据眼科特点, 对护士在书写护理交班报告、护理记录过程中出现的问题进行了分析和讨论, 制订出规范的模板和详细的要求, 对全科护士书写护理文书起到了很好的指导作用。眼科护理文书质量逐步提高, 在2008年医院护理病历展评中, 眼科护理病历成为全院从上百份病历中评出的10份优秀病例之一。全院护理文书合格率排名中, 眼科A区为第1名, B区为第7名。眼科病区被评为医院的“三无病区”, 获得奖金2万元。

3.2 提高了全科护士主动改进工作的能力和意识

QCI小组管理要求各成员轮流当副组长, 分担组长工作, 同时需汇报自己在小组中发挥的作用, 以督促每位护士主动为小组工作的改进出谋划策, 促使其养成在临床工作中主动思考、主动发现问题和解决问题的习惯, 挖掘了护士的主动性和积极性, 从原来的“要我做”变成了“我要做”“我愿意做”“我要做好”。

3.3 全体护士参与, 拓展了护士长的管理思路, 增强了对护士能力的了解

QCI小组质量管理要求各成员充分发挥主动性, 积极参与科室质量管理, 为护理质量控制出谋划策。从各成员工作任务的完成质量和对小组工作的参与度, 能够发现其工作态度和管理能力。护士长从护士提出的“改进临床护理工作建议”中得到了一些管理思路的启示, 并制定和完善了相关制度和规范, 如QCI简报制作、天使之星评选条件、优秀QCI小组评选标准、眼科专科护理技术操作规范等。

3.4 提高了护士的交流能力和演讲能力

每月的QCI小组工作汇报要求以幻灯的形式, 各小组成员轮流上台进行汇报, 这种方式为护士提供了上台演讲的机会, 提高了护士的语言组织能力和表达能力。通过2年的锻炼, 我科护士在全国性学术会议交流中充满自信, 大胆发言。在2007年重庆市眼科护理教学擂台赛及2008年的护士节演讲比赛中, 我科护士均获得第1名。

4 讨论

护理质量管理是护理管理的核心[2], 2年来, 利用QCI小组管理的方法建立了“全体护士参与, 主动控制, 持续改进”的质量管理模式, 持续提高了护理质量, 提升了护士自我管理和参与科室管理的能力, 使护理质量进入了持续改进的良性循环。但仍然存在一些问题需要继续思考和解决, 例如, 目前我国的护理质量标准不太完善, 部分指标欠科学[3], 导致虽然各项护理指标在检查中均达标, 但和临床病人的实际需求仍有差距。因此, 如何利用QCI的管理方法在大量繁杂的临床护理制度和质量标准中筛选出更加符合临床护理工作的实践要求以及满足病人实际需要的临床护理质量标准是亟待解决的问题。我们将遵循“持续改进”的宗旨, 不断完善QCI小组质量管理方法, 使其在临床护理质量控制中发挥更大的作用。

摘要：[目的]持续提高和改进护理质量。[方法]根据护理质量指标建立QCI管理小组, 明确工作目标和任务, 全体护士参与质量管理。[结果]提升了护士参与质量管理的主动性和积极性, 提高和改进了临床护理质量。[结论]QCI小组质量管理模式能持续提高护理质量。

关键词：QCI小组,护理质量,持续改进

参考文献

[1]马尔科姆.沃纳.管理思想全书[M].北京:人民邮电出版社, 2009:602.

[2]翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考[J].护理管理杂志, 2008, 8 (5) :30-31.

13.新建 护理质量管理与持续改进方案 篇十三

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。

二、制定依据

（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）

（二）上级文件要求。

（三）本院相关规定。

三、医疗质量管理体系

（一）院级管理组织

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与安全管理委员会职责：

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

（二）部门质量管理组织

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

各部门质量管理组织职责：

1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

（三）科室质量与安全管理小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科质量与安全管理小组职责：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标

（一）医院质量方针：

救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。

（二）总体目标：

以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

（三）医疗质量总目标：

1、政府指令性任务完成率100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

6、病房抢救成功率≥84%

7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

10、入出院诊断符合率≥95%

11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%

12、治愈好转率≥90%

13、甲级病历率≥90%，无丙级病历

14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

15、申请单书写合格率≥90%

16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%

17、门诊病历书写合格率≥90%

18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%

21、高危药品警示标识符合率≥95%

22、药品收入占医疗总收入比率≤37%

23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50

25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

28、急危重症抢救成功率≥80%

29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%

31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%

35、择期手术患者术前平均住院日≤3天

36、手术前后诊断符合率≥95%

37、手术核查手术风险评估执行率≥95%

38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

44、输血前感染筛查检测率100%

45、输血治疗知情同意书签署率100％

46、肿瘤手术切除组织送检率100%

47、住院产妇死亡率≤0.02%

48、剖宫产率<40%

49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%

51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

52、手卫生依从性≥60%

53、医务人员手卫生知识知晓率100%

54、手术室手卫生执行率100%

55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%

56、新生儿室手卫生执行率≥95%

57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%

58、医院感染率发生率≤7%

59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解

全院医护技科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、手卫生依从性≥60%

5、医务人员手卫生知识知晓率100%

6、医护技人员洗手正确率≥95%

7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%

8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

18、特殊药品标识和储存符合率≥95%

19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

24、输血前感染筛查检测率100%

25、输血治疗知情同意书签署率100％

26、医院感染发生率≤7%

27、医院感染漏报率≤20%

28、法定传染病报告率为100%

29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%

31、危重患者护理合格率≥90%

32、优质护理服务满意度≥90%

33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

35、康复治疗好转率≥90%

36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

38、急救物品完好率100%

39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%

21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

22、择期手术患者术前平均住院日≤3天

23、手术前后诊断符合率≥95%

24、手术核查手术风险评估执行率≥95%

25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

28、肿瘤手术切除组织送检率100%

29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%

31、非医学需要剖宫产率≤15%

32、纯母乳喂养率≥80%

33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

36、输血前感染筛查检测率100%

37、输血治疗知情同意书签署率100％

38、医院感染发生率≤7%

39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%

41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

42、基础护理合格率≥95%

43、危重患者护理合格率≥90%

44、优质护理服务满意度≥90%

45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

47、康复治疗好转率≥90%

48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%

51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室

1、麻醉履行患者知情告之率100%

3、麻醉记录单完整率100%

4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%

5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

10、计量器具检测合格率并在有效期内100%

11、特殊药品标识和储存符合率≥95%

12、高危药品警示标识符合率≥95%

13、手术室手卫生执行率100%

14、手术室外科洗手操作正确率100%

15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

16、手卫生执行率100%

17、外科洗手操作正确率100%

18、手术设备、器械保养合格率100%

19、仪器设备完好率100% 门诊部

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥99%

3、申请单书写合格率≥90%

4、法定传染病报告率100%

5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

7、计量器具检测合格率并在有效期内100%

8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥95%

3、申请单书写合格率≥90%

4、急危重症抢救成功率≥80%

5、急诊留观时间≤72小时

6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

7、法定传染病报告率100%

8、急救设备完好率100%

9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科

1、调剂室年出门差错率≤0.01%

2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%

3、药品库房帐、卡、物符合率100%

4、采购抗菌药物品种≤35种

5、药品入库验收率100%

6、患者窗口取药等候时间≤10分钟

7、特殊药品标识和储存符合率≥95%

8、高危药品警示标识符合率≥95%

9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室

1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室

1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）

4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

5、优片率≥70%

6、废片率≤2%

7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科

1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80

2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告

3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告

4、特殊检查项目不超过1周时间

5、检验报告合格率≥95% 病理科

1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%

2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%

3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告

4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科

1、康复治疗有率效≥90%

2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%

3、年技术差错率≦1%

4、康复医学评估完整率>98%

5、设备完好率＞90% 介入室

1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、手术核查手术风险评估执行率≥95%

3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

5、手术感染率≤0.2%

6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室

1、急救药品、器械、设备完好率100%

2、入舱患者宣教率100%

3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、手卫生依从性≥60%

3、医务人员手卫生知识知晓率100%

4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

8、满意度≥95% 医务科

1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

3、新技术准入论证、审批、监管率100%

4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

6、医疗质量安全事件报告率≥90%

7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%

8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

14、甲级病历率≥90%，无丙级病历

15、申请单书写合格率≥90%

16、门诊病历书写合格率≥90%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

23、手术核查手术风险评估执行率≥95%

24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

27、输血前感染筛查检测率100%

28、输血治疗知情同意书签署率100％

29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%

31、剖宫产率<40%

32、非医学需要剖宫产率≤15%

33、纯母乳喂养率≥80%

34、康复治疗好转率≥90%

35、病历书写规范培训率100% 病案室

1、病房抢救成功率≥84%

2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

3、入出院诊断符合率≥95%

4、治愈好转率≥90%

5、手术前后诊断符合率≥95%

6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部

1、护理人员技术操作考核率（90分）100%

2、健康教育覆盖率100%

3、开展优质护理病房数≥50%

4、患者对健康教育内容知晓率≥80%

5、纯母乳喂养率≥80%

6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%

7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

8、基础护理合格率≥95%

9、危重患者护理合格率≥90%

10、优质护理服务满意度≥90%

11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

15、急救物品完好率100%

16、病历书写规范培训率100% 医调办

1、医疗投诉登记率100%

2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处

1、办理就诊卡等候时间≤8分钟

2、收费准确率100% 服务中心

1、分诊准确率≥80%

2、取药、送化验检查执行率100%

3、患者满意度≥95% 财务科

1、账、表、证符合率100%

2、奖金核算准确率100%

3、职工福利发放按规定期限≤2天

4、财务预算执行率10%左右 院办室

1、外来文件、院内受控文件建档率100%

2、文件审批发放及时、准确率100%

3、各类文件、通知发放下送执行率100%

4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科

1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%

2、洗衣房下收、下送坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 防保科

1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%

2、“五苗”接种率≥95%

3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科

1、定期下科室收取考勤坚持率100%

2、院聘职工档案组建率100%

3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%

4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科

1、采购合格率≥98%

2、帐、卡、物符合率100%

3、临床科室计划物品下送执行率100%

4、一般物资入库验收率100% 控感办

1、医院感染现患率调查实查率≥96%

2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%

3、医院感染发生率≤7%

4、无菌手术切口感染率≤1.5%

5、医院感染漏报率≤20%

6、法定传染病报告率为100%

7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科

1、院内火灾事故发生率为0

2、特殊岗位工种建档率100%

3、医院职工消防知识培训率为100%

4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科

1、重大刑事案件正当处置率为100%

2、出警及时率100%

3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办

1、每月监督检查完成率100%

2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科

1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%

3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室

1、下收下送执行率100%

2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室

1、仪器保养合格率100%

2、报告书写合格率100%

3、监护及时准确率100% 设备科、设备库

1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

2、计量器具检测合格率并在有效期内100%

3、采购合格率≥98%

4、帐、卡、物符合率100%

5、临床科室计划物品下送执行率100%

6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科

1、水、电设备运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 医保科

1、医保农合项目检查完成率100%

2、物价执行情况检查完成率100% 信息科

1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100%

4、采购合格率≥98% 工会 党办室

1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%

2、医务人员医德医风及党员教育率100%

3、每月组织召开工休座谈会执行率100%

4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科

1、所辖区人群健康体检建档率≥50%

2、体检报告回报合格率100% 事业发展科

每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科

定期开展项目审计执行率100% 院容办

1、生活垃圾日产日清，完成率100%

2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%

3、院内绿化成活率≥95%

4、污水处理执行率100%

5、医疗垃圾转运及时率100%

五、持续改进措施

（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。

（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。

（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。

附件一：质量与管理组织架构图

附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单

2015年2月

附件一：

附件二：

质量与安全管理检查小组成员

医疗医技组：

组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生

组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：

组 长：仇晓华

组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳

负责检查全院各个护理单元 控感组：

组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清

负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：

组 长：张海生

组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰

负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：

组 长：孔令军

组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：

组 长：张 富

组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：

组 长：张 富 副组长：徐连成

成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作

各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科

附件三：

各科室质量管理小组成员名单

内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静

儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊

外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹

骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼

骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲

妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹

麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明

五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟

检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志

C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲

理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳

药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍

医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏

设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰

总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江

体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一

机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉

防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰

服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。

附件四：

医院质量与安全管理委员会

职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工

主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作

张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作

杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作

孔令军 副院长

仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长

沈立永 院长助理

徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任

张华新 医务科主任

李立平护理部主任

康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任

马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任

朱俊清 院容办主任

夏玉刚 医保科主任

张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任

段红艳 科教科主任

韩卫强 安监科主任

张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富

组 员： 解瑞云 程春东 金 梅

主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作

负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作

负责院内感染管理工作

负责药事管理工作

负责医德医风管理工作

负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络

负责后勤管理工作

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在委员会主任的领导下进行工作。

2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。

3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。

4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。

5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。

6、委员会会议每年至少召开两次。

7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。

医院质量与安全管理委员会职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。

4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

附件五：

医疗质量管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称

主

任

张

富

副院长

主任医师 副主任

徐连成质管委副主任

副主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师 孔令军

副院长

主任医师

仇晓华

张海生

委

员

张华新

程春东

段红艳

王振娟

康秀娟

宗文仓

陈玉芹

刘卫静

张丽云

张淑兰

李新华

姚万成王立军

杨国强

王玉生

刘峦松

王志辉

王秀玲

杨

涛

办公定室设在医务科： 主

任：张华新

成员：张金霞

于淑贤

副院长

副院长

医务科主任

质管办主任

科教科主任

医调办主任

门诊部主任

内一科副主任

内二科主任

内三科主任

儿一科主任

重症医学科副主任感染科主任

急诊科主任

外一普外科主任

外二科主任

普外科主任

泌尿外科主任

骨一科主任

妇产科主任

眼科主任

主治医师 副主任中医师 副主任医师

副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师

医疗质量管理委员会工作制度

1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。

2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。

3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。

4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。

5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。

6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。

医疗质量管理委员会职责

1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。

5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。

7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

附件六：

输血管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职 称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师

孔令军

副院长

主任医师

委

员

办公室设在输血科：主 任：张华新

成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白

波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静

副院长

医务科副主任

护理部主任

控感办主任

检验科主任

检验科副主任

外一普外科主任

外四普外科主任

妇产科主任

内六科主任

感染科主任

骨三科副主任

泌尿外科主任

内三科主任

急诊科主任

重症医学科副主任

骨一科主任

麻醉科主任

主治医师

副主任医师

主管护师 主管护师

主管检验师 副主任检验师副主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师

主治医师 主治医师

主治医师

主治医师

输血管理委员会工作制度

1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。

2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。

3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。

4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。

5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。

输血管理委员会职责

1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。

3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。

7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

8、执行用血审批制度及统计上报制度。

9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

附件七：

病案管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

张

富

副 院 长

主任医师 副主任

孔令军

副 院 长

主任医师

仇晓华

副 院 长

主治医师

张海生

刘国昌

付广生

鲍连弟

委

员

张华新

曹艳华

张纪民

张志国

王建国

办公室设在病案室： 主

任：张华新

成员：曹艳华

齐桂新

薜立华

副 院 长

管理专家

常务副主任

常务副主任

医务科主任

病案室负责人

病案室统计

信息科主任

住院收费处主任

副主任中医师主治医师

主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师

病案管理委员会工作制度

1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。

2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。

3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。

4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。

5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。

6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。

病案管理委员会职责

1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。

4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。

5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

附件八：

技术管理委员会成员名单

职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师

孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新

李立平

段红艳

陈玉芹

刘卫静

代永红

郭义娟

孟宪萍

姚万成张淑兰 王立军

杨国强

王 满

王秀玲 马洪静

张振全 CT 张建军

陈福华 相关专家。

办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤

副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任

重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31

主任检验师

主治医师 副主任中医师副主任医师

副主任医师 主管护师 副主任护师

副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师

主治医师

主治医师

副主任医师

副主任医师 主任医师

副主任医师

主任药师

主管技师 主管检验师 主治医师

技术管理委员会工作制度

1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。

2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范

3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。

4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。

5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

技术管理委员会职责

1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。

2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。

3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。

4、负责二类或以上医疗技术申报审批。

5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。

6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。

附件九：

临床路径管理委员会名单

职

务

姓 名

行政职务 主任委员

刘长杰 院 长 副主任委员

张 富 副院长

杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞

孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国

副院长 副院长 副院长

医院管理专家

内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任

临床路径管理委员会工作制度

1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。

2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。

3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。

4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。

5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。

临床路径管理委员会职责

1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

附件十：

护理质量管理委员会成员名单

职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任

项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑

办公室设在护理部： 主 任：李立平

成 员：项 颖 赵晓霞

主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35

护理部副主任

护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长

护理质量管理委员会工作制度

1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。

2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。

3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。

5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。

6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

护理质量管理委员会职责

1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。

2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。

4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。

5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。

附件十一：

医学装备管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

成员

梁丽艳

设备科主任

高级工程师

徐建云

张华新

李立平

张建军

李金英

张永华

李劲松

下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳

成 员：周福刚 白荣荣

财务科主任

医务科主任

护理部主任

检验科主任

超声科主任

磁共振室主任

设备科副主任

主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技

师

医学装备管理委员会工作制度

1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。

2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。

3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。

4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。

医学装备管理委员会职责

医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。

医学装备管理委员会具体职责任务包括：

1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；

2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。

3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；

4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。

5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。

6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；

7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；

8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。

9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。

附件十二：

医院感染管理委员会成员名单

职

务

姓 名

行政职务

职

称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师

程春东 质管办主任 副主任护师

张华新 医务科主任 副主任医师

李立平委 员

孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓

郭义娟

李新华

张丽云

王立军

王志辉

王秀玲

桑泽玲

张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华

成员：郭晓冬 韩 杰

护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师

消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师

内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师

妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师

医院医院感染管理委员会工作制度

1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。

2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。

3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。

4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。

7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。

8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。

医院医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、其他有关医院感染管理的重要事宜。

附件十三：

药事管理与药物治疗委员会成员名单

职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任

张 富 副 院 长 主任医师

仇晓华 副 院 长 主治医师

马洪静 药事科主任 主任药师

委 员

赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任

眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41

主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师

副主任中医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师

副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 主治医师

办公室设在药事科： 主 任：马洪静

药事管理与药物治疗委员会工作制度

1、落实法律法规、规章

认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。

2、加强药事委员会委员培训提高

加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。

3、加强药品管理

加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。

4、加强临床合理用药的管理

1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。

2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。

3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。

5、强化医院全员的法律法规的培训

由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。

6、例会制度

1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。

2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。

4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。

5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。

6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。

药事管理与药物治疗委员会工作职责

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；

5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；

6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

附件十四：

医学伦理委员会成员名单

职

务

姓

名

职 称 主

任

孔令军

主任医师 秘

书

康秀娟

委

员

张

富

白

波

张丽云

马洪静

项

颖

张秋莲

律

师

李术魁 社会人员

霍玉凤 单位人员

刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟

副主任医师

主任医师

副主任检验师

主任医师

主任药师

主任护师

心理学主治医师

医学伦理委员会工作制度

1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。

2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。

4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。

5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。

6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。

医学伦理委员会工作职责

1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。

2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。