湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案

湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案（精选7篇）

1.湖南省脑科医院2013年创建三级甲等医院工作方案 篇一

创建三级甲等医院工作汇报：弘扬协和精神创建一流医院

我们xx省xx医院是百年老院，与北京协和医院属同一系统，历史上有“小协和”的美誉。x医精神与协和精神一脉相承。在实现科学发展观、创建三级甲等医院、百姓放心医院的过程中，我院以协和精神为目标，深刻领会、大力弘扬，以提高医务人员的素质，发展医院事业。

一、病案

重视病案的书写和保存，是协和的传统。人说：协和有三宝，教授、图书和病案。我们多次派人赴协和学习，规范病历书写。

我们在三级医院建设过程中，依据协和经验，加强病历质控。规定：住院医师和实习生，都必须在规定时间内，写出完整系统、字迹工整、文辞流畅、言之有物、记载翔实、叙述清楚、分析准确的高质量病历。为了写好病历，病人入院后，要认真询问相关病史，详细地进行体格检查，还要到图书馆、病案室反复查阅相关病例的资料和各种书籍文献。

协和医院的内科泰斗张孝骞曾经说过：“为了写好病历，长期认真的练习是必要的，写大病历是练习的开始，要通过它形成一种终身不改的习惯。”我们以这些导师名言要求大家，精益求精，严细成风，以病历质量为中心，带动三级查房、交接班、病案讨论、术前讨论，切实加强了环节质量，完善了诊疗程序。

病案是集体作品，是审视一所医院医疗服务素养的窗口，从病案中可以看出有关医务人员的医疗水平、工作态度、业务能力。在协和精神的熏陶下，我院的病历质量稳步提高。2010年初，根据省厅文件，挂靠我院设置“xx省卫生厅医疗质量控制中心病历质控部”，并展开全省三级综合医院评审评价标准培训会、病历质量评比活动。这是省厅医疗质量控制中心十三个专科质控部唯一一个在省城以外的医院成立的。年底，病历质控部受到省厅表彰。

二、探索

医生的成材周期比其它行业要长。一个医科毕业生要成为独当一面的过硬医生，需要10年左右时间。协和精神中，很重要的一点，就是注重实践、注重临床，并且终身钻研不懈。协和人说：“每一个病例都是研究课题”，我们把这些协和名言贴在墙上，印在简报上，并用来进行岗前教育。还让本院的老一辈医务人员讲传统，讲当年自己如何努力学习，逐步成才。使刚刚走上医疗、护理岗位的年轻同志们懂得，选择了这一行就必须终身学习。各位老师们、专家教授们的广博知识、丰富经验、娴熟技巧、高超本领，都是在成年累月的工作、学习的过程中积累起来的，他们是我们年轻人的榜样。

根据协和的经验，我们在医生打基础的阶段，实行进修、轮转和住院医24小时工作制。让他们沉下心来，力戒浮躁，从难从严，扎扎实实地进行临床锻炼。把协和吴英恺所说的“细心地听取病史、系统地进行体检、反复地临床观察”作为座右铭，作为每一个医生都应具有的“床旁艺术”。大小查房、病例讨论、床旁教学、疑难病例研究，都是学习机会，都要进行充分准备，体现比较高的技术含量。我们鼓励和倡导年轻的医务人员，除每天的临床工作外，其余时间到图书馆、病案室读书学习，并及时参加各种培训班、院内讲课、学术讲座。医务科、护理部定期对各级医师进行考核，考核成绩记入技术档案，促进了医务人员的学习。协和精神的灵魂是：医学事业，永无止境，毕生投入，终身学习。我院的医务人员正是从协和精神中汲取力量，向医学高峰永远奋力登攀，使我院的技术发展、人才成长，有了良好的前景。

三、管理

协和医院是管理的楷模，其管理建立在自觉的基础之上。协和医院院长赵玉沛曾经说过：“协和强在综合实力”。协和医院综合管理、协调各方面积极性的经验对我院有很大启发。

如何落实协和医院的管理精神呢？我们把管理与教育引导结合起来。通过学习先进典型、评模选优、开展素质教育和传统教育，提高每一个医务人员的积极性和主人翁责任感，变“要我做”为“我要做”，无需督促，每个职工都将敬业奉献、热情服务、遵守医院的各项规章制度形成了习惯。这样，尽职尽责地工作，规范行医，文明礼貌的仪态举止，一丝不苟的操作，领导是否在场是没有区别的。这样我们就把教育、感化、启发、激励、自我监督包含在日常管理之中，达到了良性、惯性运转。

一所综合医院，部门、科室很多，必须会产生各层次、各部门、各类人、各方面的关系。管理不仅仅要求做好本职工作，还要求每个医务人员树立全局观念，不仅考虑个人和科室，还应想到全院、全社会。多年来我们坚持院长行政查房制、主管院长业务查房开晨会制、行政职能部门深入科室重点督查制，发现问题及时解决。年终各科室认真述职。这样，院领导总揽全局，依靠专家，优化组合，认真处理各类关系，促进合作。在院领导高明的管理协调下，院内各种矛盾都不可能激化，消极因素都会转变成积极因素。

多年来，我院曾几次派人到协和医院，参观学习行政管理、医疗管理、护理管理、教学管理。协和的基础医疗管理、医护合作、医患关系、医疗秩序、三基训练，都给我们以很大的启示，对我院的内涵建设，有很大的借鉴作用。

四、教育

协和医学院是我国把医学临床和医学教育、医学研究相结合的模式的开创者，可以说是我国医学人才的摇篮。我院早在建院之初，就与协和的医学教育一脉相承，二十世纪二十年代起创办高级职业护士学校。1985年，xx高级护士学校恢复重建，并发展成为xx医科大学xx学院。以我院为实习基地，建立起医教相长的整体医疗事业。我院医务人员成为该学院兼职教师，并成立了相应教研组、室。

教学工作的开展，促进了我院的医疗事业和医学科研工作。每个临床科室、医技科室，都把教学工作纳入责任制考核。每个医务人员必须有课堂授课能力、临床带教能力。会做、会讲、会写。我们强调，教案必须经过科室集体讨论，并适当试讲。经常开展课堂教学观摩比赛。在临床带教方面，每个学生平时的作业、实验报告、读书笔记、考试成绩，科室都要详细记录，期末由带教教师和教研室、组对每个学生进行综合评议，这种评议考查是全方位的。除评议学习成绩外，更重要的是，评议这位学生是否具备成为一位优秀医生、护士的潜质。这些，都是协和传统。

在教学中，我们还强调职业信条，作为医学教育的第一课。注重医德，强调人性和同情心，同时，还要培养学生任劳任怨、忍辱负重的职业品格。告诉学生，选择了当医生，就是选择了奉献，要永不疲倦，永远地给予别人。很多学生，在实习期间，积极主动报名当志愿者，为在夜间从急诊科入院的举目无亲的患者服务。“学医先当志愿者”，成为很多学生的人生格言。

五、仁术

“医乃仁术”。协和医院创立之始，很多医务人员崇信基督教，他们的信仰和他们从事的崇高职业完全融合。我院在发扬光大协和精神的过程中，教育医务人员：一切为病人的生命与健康着想。我们引导大家认识到：医学的神圣之处在于人性的温暖和心灵的慰藉。作为医生，心灵的纯净和灵魂的皈依，不仅会产生救世的圣心善举，也会给自己带来宁静、幸福的感觉。这是协和精神的实质，在我院的发展壮大过程中，也焕发出巨大的力量，培养出几代德才兼备、心慈技高的医务人员。

通过学习协和前辈的高尚人品，医务人员都有“济世活人”的博大心胸。我们曾向医务人员提出：富人的金钱和穷人的眼泪，你更珍爱哪一个？让大家认识到：每一个生命都是平等的。不管病人是贫苦农民还是高级官员，都是我们的朋友，我们的上帝。无论就诊者身份、社会地位如何，我们都要热情、认真地给予诊治，决无轻重厚薄之分。协和的仁爱、慈善精神，在我院开花结果。青年志愿者助患服务队多年来在星期日、节假日、夜间引领陌生病人入院，不要病人一分钱，不吃病人一口饭，全天候服务，受到社会广泛赞誉。在我院，经常可以看到，白发苍苍的老教授赶过来帮助护士推病人，或搀扶老弱重残孕。专家和病人谈话，轻声细语，态度诚恳，嘘寒问暖，使病人感到亲切。还有一些医生主动把暂时住不了院的患者接到自己家中，先行生活安排，对困难病人资助更是常事。有些老教授每周出门诊一天，病人多，有人挂不上号，他们就给义务诊病，中午饭顾不上吃，常年累月如此。从这些同志身上，我们看到的，是悲悯之心和行医之德。是医患间的纯洁情谊，是协和精神在我院的发扬光大。

六、责任

协和医院主动承担社会责任，重视健康教育和疾病预防，经常把目光投向社会，开展调查，旨在提高民众生活质量。协和的公共卫生系在世界预防医学领域处于领先地位。协和医院的这个一以贯之的传统对我院影响深远。我院建院不久的1930年前后，院长万德生曾在协和医院指导下，五次赴大同、榆林扑灭鼠疫。受到当地群众欢迎，也积累了经验。建国以来特别是改革开放以来，我们更把社区服务、对群众的卫生宣教、预防流行病调查放在重要地位，成立预防保健科、体检科，成立传染病分院，设立疗养病区，经常深入街道、农村、工矿企业检查卫生、预防接种、健康普查，开展群众性的爱国卫生运动。协和医院理念的这一升华，使医生这一职业，从单纯治病，进而提高到增强人民体质的层面。我们积极打造“无纠纷”、“无障碍”、“无痛”、“无血”、“无院内感染”、“绿色”、“舒适”医院，规范医疗流程，完善输血体系，建立合理的用药评估体系。有效控制药品比例，成立临床药检科对全院用药进行干预与监督。制订标准加大对影像、检验和病理科等部门的诊断报告的质量控制，大大增加了患者满意度。我们还面向社会，开展网上挂号，预约挂号等业务。在门诊部开设健康讲座、孕妇学校、病友联谊会，在当地电视台举办各种病的专家授课。并启动了一个“先心病患儿手术康复计划”的社会公益项目，通过在全吕梁市城乡大面积普查，发现50多例患儿，给予及时手术治疗。使一大批残疾儿获得新生。为民族振兴、经济发展而保驾护航的协和精神在我院结出硕果。

2.创建三级甲等医院应知应会问答 篇二

答：病历保存期限：住院病历30 年，门诊病历15 年。处方保存期限：普通处方l 年，精神类处方2 年，麻醉处方3 年。出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？

答：情节轻微的，给予警告，并可处以1000 元以下的罚款、有下列情形之一者，处以500 元以上1000元以下的罚款（出具虚假证明文件造成延误诊治的：出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；造成其他危害后果的）。“三基三严”是什么？

答：“三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。医疗机构有哪些核心制度？

答：首诊负责制度、三级医师查房制度、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度、分级护理制度、查对制度、技术准入制度。首诊负责制度的主要内容有哪些？

答：首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释消楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。

（1）首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(2）首诊医师除按要求进行病史、休格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师诊查或请他科会诊，诊断明确后即转有关科治疗。

(3）诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

(4）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

（5）对接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。

7．三级医师查房制度的主要内容有哪些？

答：(l）主任、副主任医师每周查房1 一2 次。重点解决疑难病例：审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划：决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量：结合临床病例考核住院医师；分析病例，讲解重点疾病的新进展：听取医师、护士对医疗、护理的意见。(2）责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查：听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；检查病历书写质量及医嘱，决定病人出院和转科。(3）非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经诊病人的病情、诊断、治疗等：检查化验报告单，分析检查结果、提出检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况：随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人：了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）主任、责任主治医师查房一般在上午进行。主任查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。（5）对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

（6）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。病例讨论制度的主要内容有哪些？ 答：（1）疑难病例讨论制度

住院病人一周不能确诊或危重病人治疗一周疗效不佳的病例均应进行疑难病例讨论，讨论可在专科范围内举行，也可在全科或多科范围内举行。疑难病例讨论会，应由二级专科主任或科主任主持，应有主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师在内人员参加，必要时可请医务科有关人员参加。（2）术前讨论制度

手术前讨论系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术的指征、方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。凡属《江苏省医院乎术分级管理规范＜暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。(3）死亡病例讨论制度

凡死亡病例，应在死后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持或副主任医师以上职称的医师主持，医护人员和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论内容包括诊断、治疗措施、死亡原因、应吸取的教训等。会诊制度的主要内容有哪些？

答：凡遇复杂、疑难、新特、重大、急危，处理有困难的本科或他科疾病；有可能发生纠纷或争议的疾病；病人或家属有明确会诊要求的疾病；医务科有明确要求会诊的疾病应当及时进行会诊。会诊申请单内容必须按规范要求书写。(1）院内会诊

门（急）诊会诊：门诊病人需他科会诊时，转诊前须完成门诊病历书写，注明转诊理由和科室名称，并明确告之病人所转科室，会诊医师必须接诊；急诊病人需会诊时，受邀专科医师接到会诊邀请后必须在5 分钟内到达会诊地点。病房会诊：由住院医师提出并填写会诊单，主治医师以上人员审签。受邀科室派主治医师或指定医师进行会诊，急会诊必须在20 分钟内到达会诊地点；普通会诊必须在2 4小时内完成。需多科室会诊时，由主治医师提出，报科主任或二级专科主任批准，并向医务科报告，医务科通知有关科室医师参加。会诊由申请科室主任或二级专科主任主持。(2）外请会诊

凡本院解决复杂、疑难、纠纷等病例有困难时，可请外院专家会诊，由科主任或医务科（审核〕提出，经分管院长或院长批准，由医务科与有关医院联系确定会诊时间。会诊由科主任或二级专科主任主持。(3）外出会诊

凡外院邀请本院会诊的，均须由医务科安排，原则上安排相关专科副主任医师以上人员前往会诊，无特殊情况不得拒绝。会诊医师应科学地、实事求是地提出诊疗意见，供邀请医院参考，避免不利团结的事发生。会诊后须将会诊单带回交医务科保管。科室与个人不得擅自接受邀请，未经医务科同意擅自外出会诊的，后果应负月应给子相应的处理。

10．手术分级管理制度的主要内容有哪些？ 答：

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（1）甲类乎术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（2）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（3）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（4）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入分类手术中。

二、各级医师手术范围

（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(2）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（3）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(4）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

(5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

(6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(7）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

(一）正常手术

甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。

乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。

丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视为特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

（3）各种原因导致毁容或致残的。（4）可能引起司法纠纷的。

（5）同一病人24小时内需再次手术的。(6）高风险手术。

(7)外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。(8）大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《 执业医师法》 的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。病历书写基本规范与管理制度的主要内容有哪些？

答：病历书写基本规范参照《 病历书写规范（四版）》 病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

（2）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

（4）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在48小时内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或病案室专人复印。

六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。交接班制度主要内容有哪些？ 答：一：医师交接班制度主要内容：

(l）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师的条件：硕士研究生毕业1 年，本科毕业3年、专科毕业5 年、中专毕业7年后方可参加临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制，但须由科室报请医务科批准备案后执行）。

(2）值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，危重病员应于床前交接。

（3）医师下班前应将危重病员、当天手术病员，新入院病员的情况和处理事项记录于交班簿上。值班医师亦应将值班期间的病情变化处理记于病程记录，同时用红笔重点扼要地记入交班簿。值班时来的新病人也应在接班栏内记录。(4）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如因急救或手术来不及书写的应记首次病程记录，然后根据时限要求完成病历。

(5)值班医师在班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题应及时请上级医师处理。

(6）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士及同科值班人员说明去向，当值班护士呼叫时立即前往诊视。

(7）值班医师般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

（8）值班医师每晚9:00 与值劲护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次.二、护理交接班制度的上要内容

（1）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作的正常进行。各班必须按时交接班，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

（2）交接班形式，各病区每天必须有一次集体交班（晨会）。中夜班交接以书面病情交接、口头交接和床头交接等方式进行。

（3）交接班应包括病清交接和物品交接，接班者提前15分钟到科室。阅读交班报告和医嘱本，了解病区患者动态（患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、死亡人数）了解新入院患者、重危患者、大手术患者、特殊检查的患者病情变化和注意事项。物品交接：对病区内固定交接的被服类、治疗用物、抢救物品、药品、毒麻药品、贵重药品等均应班班交接清楚，并在物品交接本上签名。

（4）交、接班者要共同巡视病房，做到病情不清不交不接，物品数量不符不交不接，患者床铺潮湿不交不接，病房清浩整齐不好不交不接。危重患者抢救制度的主要内容有哪些？

答：(l）危重病人抢救工作由二级专科主任、正副主任医师负责组织并主持抢救，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

（2）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。(3）医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。(4）做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。(5）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面，抢救结果及时通知医务科。

14．临床用血审核制度的主要内容有哪些？

答：(1）决定输血治疗前，经治医师必须向病人及其家属说明同种异体输血的不良反应和可能经血液传播的疾病。征得病人或家属同意并在《输血知情同意书》上签字后方可申请输血。

(2）患者需输血时，必须按照规定进行各项血液检验后，由经治医师逐项认真填写《 临床输血申请单》，临床采集交叉配血标本后送输血科。

(3）输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标木收下备血。

(4）输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。(5）血液取回后，应由两名医务人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、血袋及血液外观，确认无误后由两人分别在报告单上签名?（6）输血时应携带交叉配血报告单到病人床边，再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门（急）诊／病区、床号、血型、批号等，确认无误方可输注。(7）输血完毕，护士应将交叉配血报告单夹入病历，并在护理记录单上注明输血过程中病人的隋况及输血结束时间。残留的空血袋应保留24 小时后方可弃去以备查验。

15。查对制度的主要内容有哪些？ 答：

一、临床科室

〔 1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

(2）执行医嘱时要进行“三查七对”：躁作前、操作中、操作后：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。(3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血时要严格三查八对制度确保输血安全。

二、手术室

(l）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、阵别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）

(2)手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（4）手术取下的标木，应由巡回护士与手术者核对后填写病理检验单，并经家属过目后送检。

三、药房

(1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符：查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

(l）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

(2）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

(l）采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3）检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4）检验后查对日的、结果。（5）发报告时查对科别、病房。

六、病理科

(1）收集标本时杏对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2）制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时查对科别、病房。

七、放射科

(1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时查对科别、病房、姓名、部位，条件、时间、角度、剂量。(3）发报告时查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

(l）各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时并检查体表、体内有无命属异常。

（4）针刺治疗前检查针的数量和质量，取针时，检查针头和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

(l）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3）发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。分级护理制度的内容有哪些？

答：分级护理，是根据病情轻重缓急，规定临床护理要求，分为特别护理和一、二、三级护理，以便护理工作明确重点，分清主次，合理安排人力，以保证护理工作有条不紊地进行，有利。（内容详见护理制度本）

17.技术准入制度的主要内容有哪些？

答：凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目，分为国家级、省级、院级。申报者应具有副主住医师或相当于副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须写书面申请，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。医务科对申请进行审核合格后，报请医院学术技术委员会布核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后方可实施。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。患者的权利、义务有哪些？ 答：患者的权利：

（1）平等医疗、护理、保健权。(2）知情同意权。(3)隐私保密权。(4）监督权。

（5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。(6）免除一定的社会责任和义务的权利。患者的义务：

(1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。(2）提供准确、真实、洋细的病情资。（3）交纳医疗费用。（4）尊重医护人员。

(5）遵守医院规章制度和提出改进意见。(6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。

19． 《2008 年患者安全目标》 的十个目标是哪些？

答：(l）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(2）提高用药安全。

(3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(4）建立临床实验室“危急值”报告制度。(5）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。(6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。(7）防范与减少患者跌倒事件的发生。（8）防范与减少患者压疮发生。

(9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。(10）鼓励患者参与医疗安全的管理。

20．我院突发事件与突发性公共卫生事件应急预案内容是什么？

答：(1）突发性公共卫生事件的应急预案，包含“重大创伤事故”、“急性呼吸道传染病流行’，、“急性消化道传染病发病’、“急性中毒”、“高致病胜人禽流感防治工作’、“手足口病等肠道病毒感染性疾病防治”等预案，同时有报告、抢救流程，急救队员名单等。

(2）突发性事件的应急预案，包括“防汛、防台、防震工作预案”, “临床工作突发性事件工作预案”等。

21、全院提供人性化特需服务举措有哪些？ 答：在病房：

(l）提供陪同检查、医疗咨询、住院陪护、订餐送餐、设施维护等服务。(2）简化护理文书的书写，把时间还给病人。(3）开展心理护理。

(4）为住院病人提供微波炉热饭菜服务。在门诊：

（1）实施无假日门诊。

（2）实行弹性工作制。挂号、服务中心、CT、MRI、B超、胃镜、抽血等部门提前开诊开窗：挂号、门诊药房中午延迟工作到最后一个病人。(3）实行挂号、收费分楼层、门诊、急诊多点一站式服务。卫生部医院管理年活动督导方案共有几个方面多少条？

答：6 个方面66条。6 方面内容为：① 提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。② 改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。③ 提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。④ 加强财务管理、依法规范经济活动完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。⑤ 严格医药费用管理，杜绝不合理收费⑥ 大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

23．江苏省对三级医院药占比的要求是控制在多少以下？ 答：江苏省对三级医院药占比的要求是控制在46%以下。

24．江苏省三级医院有关统计指标有哪些？

答：重点指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；急诊危重病人抢救成功率≥85%；病房危重病人抢救成功率≥88 % ；无菌手术切口甲级愈合率≥97% ；同一病例一周内再住院率处于同级医院较低水平；麻醉死亡率≤0.02%；门诊处方合格率要≥98 % ；门诊病历书写格式合格率≥90%；甲级病案率≥90%（无丙级病案）；医院感染率≤10%；医院感染漏报率≤20%：病床使用率适宜范围85%-93%；平均住院日≤15天；病床周转次数≥17次／年：卫生技术人员“三基”考试合格率100%：护理技术操作合格率100%；基础护理合格率100%；特护、一级护理合格率≥90%：护理文件书写合格率≥95％；法定报告传染漏报率0；医疗责任事故发生次数O ；病案首页主要诊断选择正确率100%；择期手术病人入院3 日内手术率≥ 85%。其他指标：CT 检查阳性率≥60%；检查阳性率≥70%；大型X 光机检查阳性率≥50%；X 光拍摄甲片率≥40%；临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液室间质乎全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；细菌室间质评全国鉴定症确率≥80%；尸检率≥10%（新生儿尸检除外）；住院产妇死亡率≤0.02 % ；活产新生儿死亡率≤0.5%：陪护率≤5%（不包括爱婴医院产科病房）；一人针一管一灭菌执行率100%；住院病人治疗饮食就餐率100%；住院病人就餐率≥80 % ：无菌手术切口感染率≤0.5 % ；万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%完成指令性任务100%；开展整体护理病房数≥20%；急救物品完好率100%；常规器械消毒灭菌合格率100% ；一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％：年褥疮发生次数0（特殊隋况例外）；单病利治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准；单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准；单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

25．卫生部“八不准”及江苏省“五条禁令”是什么？ 答：八不准：⑴医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；

⑵ 医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；

⑶医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；

⑷医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；

⑸ 医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；

⑹医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；

⑺医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；

⑻医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。五条禁令：

1.严禁医务人员利用职务之便，以各种名义接受回扣、提成或其他不正当利益。拒收不成者，须及时报告，上交指定部门；

2.严禁医务人员收受患者及其家属的钱物和其他馈赠。难以谢绝的“红包”必须于3天内上交，由医院指定部门退还或作妥善处理，逾期不报告、不上交的，视同收受严惩；

3.严禁医疗机构对药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊检查等实行“开单提成”或与科室、个人收入挂钩；

4.严禁医院在国家规定的收费标准和项目之外巧立名目乱收费；

5.医疗机构的一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室以经济承包等方式自收自支或设立“小金库”。

26.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？答（1）法律：《 中华人民共取国执业医师法》（1998年6月26 日发布1999年5 月l 日起施行）：《 中华人民共和国献血法》（1997 年12 月29 日发布，1998年10月1 日施行）：《 中华人民共和国药品管理法》（1984 年9月20 日通过，2001 年2 月28日修订，2001 年12 月1日 施行）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年12月l 日施行

（2）法规：《 医疗机构省理条例》（1994年2 月26 日发布，1994年9 月l 日起施行）：《 医疗事故处理条例》(2002 年2 月20 日发布，2002 年9 月1 日起施行）：《 医疗废物管理条例》（2003年6 月4 日发布，发布之日起施行）

（3）规章：《 中华人民共和国护士条例》（2008年l 月23日通过，2008 年5 月12 日施行）：《 医师外出会诊管理暂行规定》(2005 年4 月30日发布，2005 年7月1 日起施行）；《处方管理办法》（2006 年11 月27 日通过，2007年5 月l 日起施行）

27． 医疗事故分几级？

答：（先答定义，再答分级）：医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度医疗事故分为四级分别为一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

28．医院发生几级医疗应该向上级报告？向哪个部门报告？

答：发生二级以上的医疗事故应在24 小时内向所在地卫生行政主管部门报告。

29.《中华人民共和国执业医师法》 有哪两个核心制度？ 答：医师资格考试制度和医师执业注册制度。《 中华人民共和国献血法》 提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少？ 答：18周岁至55 周岁

处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 答：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

32.根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出？

答：(1）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；(2）会诊邀请超出被邀清医帅执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的：(4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

33． 医务人员在医疗执业过程中的义务？

答：（l）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；(2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；(5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

34．患者有权复印病历的内容有哪些？

答：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

35.发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料时如何处理? 答：发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料是合理的。可以封存全套病历资料，也可以只封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录（因其他资料是可以复印的部分，不需保存）。封存工作应当是医患双方在场的情况下封存和启封。如果是抢救病人，封存病历资料应该在抢救结束后的6 小时以后进行。封存的病历资料可以是复印件运行病历只能封存当时之前的记录，而且一定是复印件）, 由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患者双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医机构应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。

36． 何谓医院感染？

答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

37．哪些情况属于医院感染？

答：(1）无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础和上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体〔 排除污染和原来的混合感染）的感染。

(4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如孢疹病毒、结核杆菌等的感染。(6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

哪些情况不属于医院感染？

答：(1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3）新生儿经胎盘获得（出生后48 小时内发病）的感染如单纯孢疹、弓形虫病、水痘等。

（4）病人原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染的主要感染部位是哪些？

答：是呼吸道、胃肠道和泌尿道、手术切口部位，这4个部位的医院感染占了整个医院感染的80%以上。

40． 何谓医院感染的流行？ 答：医院感染流行是指任何与时间和地点相关的感染发病率增加超出了通常（正常）水平。

41．何谓医院感染的暴发？

答：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者：短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。

出现医院感染流行、暴发时应怎样报告？

答：（1）临床医生、护士发现可疑同种或同源感染病例3 例以上，应当立即报告医院感染管理科。后者应于24小时内报告主管院长。经调查证实出现医院感染暴发时医院应于12 小时内逐级上报主管部门口。确诊为传染病的医院感染，按《 传染病防治法》 的有关规定进行报告。

(2）检验科发现某病区有同种菌感染3 株或以上者，或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应电话向医院感染管理科报告并有记录可查。

43． 医务人员在医院感染管理中履行的职责是什么？

答：(l）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3）掌握医院感染诊断标准。

（4）发现医院感染病例及时送病原学检验及药物敏感试验。查找感染源、感染途径，控制蔓延积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染瞥理科，并协助调查。发现法定传染病按《 传染病防治法》 的规定报告

（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

45.洗手指征包括哪些？

答（1）直接接触每个病人前后，从同患者身体二万染部位移动到清浩部位时，接触特殊易感病人前后。〔 2）接触病人粘膜、破损皮肤或切口前后接触病人的血液、体液，分泌物、排泄物、伤曰下敷料之后曰）穿脱隔离衣前后摘手专后(4）进行无菌操作前后处理清洁、无菌物品之前，之理污染物品之后。(5）当医务人员的手有可见的污染或昔被病人的血咬休液污染后

54． 医疗机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到怎样的要求？

答：必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌、凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

55． 甲、乙、丙类传染病各有几种？报告时间？答：甲类传染病有2 种，乙类传染病有25 种，丙类传染病有11 种。报告时间 ：甲类传染病和乙类传染病种的肺炭疽、传染性非典型队肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，在2 小时内报告：其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后24 小时内报告。

56． 哪些作为暴发疫情处理？

答：霍乱3 例以上（含3 例）：鼠疫、肺炭疽、爱滋病、脊髓灰质炎、白喉、斑疹伤寒1 例以上；其他法定传染病5例以上。57．最简单、最直接有效地预防医院感染的措施是什么？ 答：是清洁、消毒、灭菌和隔离技术（洗手）。

二、插竹后的预防措施 保持尿液引流系统的完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保证引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平，也不可接触地面。如下床活动或搬运时，应临时夹闭并固定尿袋引流管，防止返流。集尿袋达2 / 3 满时要及时排放，放尿时尿袋末端臂口防止污染。4.除特殊情况需要持续膀胧冲洗外，不应采用膀肤冲洗预防泌尿道感染。5 尿路感染使用抗菌药物前，应送尿培养，必要时拔除导尿管。6 保持会阴部清洁干燥。长期留置导尿病人，集尿袋每周更换1 一2 次或根据产品说明书，更换时注意无菌操作。

8．每日评价留置导管的必要胜，尽早拔除导尿。9． 长期留置导尿病人，建议每周检测尿常规一次。

二、插管后的预防控制措施 ．用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；对于出汗较多或渗血的病人及高温季节穿刺后第一次使用纱布敷料覆盖穿刺点。．穿刺点覆盖的无菌纱布2 天更换，专用贴膜可7 天更换，敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。．接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手卫生，并戴手套。4 ．保持三通锁闭清洁，发现污垢或血迹等污染应立即更换。5 ．病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要扭导管浸入水中。．对无菌操作不严的紧急置管，应在48 小时内更疾导管，选择另一穿刺点重新置管。．怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要可预防感染而定期更换导管。8，输液管更换不宜过频，但在输入血制品、脂肪乳利后24 小时内更换； 9 ．成立静脉置管输液小组，由经过培训且经验丰富约人员负责留置导管及其日常护理工作。．插管72 小时后，每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

二、呼吸机相关肺炎的特殊预防措施 ．如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃反流和误吸的发生。2 ．建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。3 ．严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。．呼吸机螺纹管每周更换l 次，有明显分泌物污染封及时更换；湿化器添加水可使用新制备的灭菌水，每天更换； ．冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。．对于人工气道／机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。．不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP / VAP。8 ．尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2 受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。．鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。

．何谓护士？

答：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

．护士执业注册有效期多少年？ 答：为5 年。

．我院有哪些征求病人及社会意见的渠道？

答：一是各病区每月召开一次公休座谈会，院部每重召开一次公休座谈会。二是半年召开一次院外社会行风监督员座谈会。三是在各病区、各诊室护士站设意见本，专人专管，每日收集。四是出院病人一周内电话回访和重症病人上门回访工作。五是纪委每月对在院病人进行一次满意度问卷调查。六是在门公楼、住院楼、机关楼等处设立病人意见箱。八是设监督投诉电话：

．我院推行的优质服务要求有哪些？

答：(I）让病人在医院就医期间得到哪“六个明白’、明白诊断、明白病情、明白检查和结果、明白治疗方案和用药方法、明白药物可能引起的不良反应：明白医疗费用。(2）医护人员在工作中要做到哪“六声”：病人入院有迎声；病人出院有送声；病人询问有答声；巡视病房有问候声；操作失误有致歉声；病人合作有致谢声。

．住院（专科）医师规范化培训的对象？

答：具有高等院校医学专业本科学历人员，以及研究生学历人员经过临床实践能力考核，由卫生局根据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培训阶段和年限。

．住院（专科）医师规范化培训的目标？

答：经过培训使住院医师达到“专科医师标准”所要求的普通专科和亚专科医师水平。68 ．住院（专科）医师规范化培训的方式？

答：(l）住院（专科）医师规范化培训采用“3 + 2 " 模式。第一阶段培训3 年，为普通专科培训，按照卫生部毕业后医学教育委员会制定的《 普通专科医师培训标准》 和《 普通专科医师培训登记册》。第二阶段培训2 年，为亚专科培训，原则上按照卫生部毕业后医学教育委员会制定的《 亚专科医师培训标准》。

(2）第一阶段：轮转与本专业临床相关的各主要科室，进行严格的临床操作技能训练，按规定完成理论学习，外文文摘，学习相关学科的专业理论知识，参加医院学术活动（包括医院和科室讲座、查房、病例讨论等）。）第二阶段：为专业定向培养，即在达到替通专科医师培训要求的基础上，掌握各大科内的三级学科知识。在广泛奠定本学科各种诊治技能和专业知识的基础上，深入掌握本专业临床技能，初步学会独立处理本学科常见病及某些疑难病症，最后一年可轮流担任总住院（专科）医师工作。

（4）住院（专科）医师培训方式以临床实践和能力为主：理论学习以自习为主。（5）住院医师必须认真学习培训细则，掌握培训内容、科室轮转目的、学习病种及病例数、临床操作技术等 ：记录册填写必须及时、真实，字迹清楚，并有科室指导老师签名。

．住院（专科）医师规范化培训的考核形式？

答：(1）日常考核：对住院医师记录册，医德医风，日常医疗工作情况等进行考核。（科教科和医务处）(2）出科考核：轮转科室组织。

(3）年度考核：对病历，三基理论，技能操作等进行考核（科教科与医务处组织）。

(4）阶段考核：第一阶段（普通专科培训阶段）: ① 执业医师考试。② 公共必修课三门（市卫生局组织）。③ 一阶段实践考核和理论考试（省卫生厅组织）。第二阶段（亚专科培训阶段）：① 专业选修课二门（按定向专业选择选修课）② 二阶段实践考核和理论考试（省卫生厅组织）。③ 撰写论文一篇。④ 外文（职称外语考试）和计算机（江苏省信息化培训考试）。70 ．医疗机构工作人员道德准则有哪些？

答：1 ．牢记宗旨，救死扶伤，全心全意为人民服务。忠于职守，崇尚科学，开拓进取，团结协作，勇于奉献。．合理诊疗，科学施治，严格遵守诊疗技术操作规范。3 ．文明行医，热情服务，对患者一视同仁。．恪守医德，不谋私利，不向患者索取馈赠，拒收“红包”，自觉抵制各种商业贿赂。．尊重患者，注重沟通，自觉维护患者利益，尊重患者知情权、选择权，依法保护患者隐私权。．遵纪守法，爱岗敬业，按照执业范围和类别，依法开展诊疗活动。7 ．勤奋学习，钻研业务，不断提高专业技术水平和服务水平。8 ．履行职责，顾全大局，随时应对突发事件，接受医疗救治任务。

．医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止？

3.创建二级甲等综合医院实施方案 篇三

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

3、多以进行现场考核为主：

1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。3.对医务人员，病人等进行问卷调查。

4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林

成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室

办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清

成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员（一名副主任）

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。2.分设创建工作专班

根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平。3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明

成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4.各科室创建工作小组

一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东

二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍

三内科： 组长：杨清平成员：万红霞 徐贵涛 李俊红

一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松

二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚

三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波

妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍

儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇

传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波

急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英

麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英

检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权

职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。5.明确分工，责任到人。

1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人（见二甲医院评审职责图），每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。

4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤：

根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。

第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。

第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。

六、工作要求：

1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标（内容）分配表

4.三级甲等医院评定标准 篇四

一、什么是三级甲等医院?

三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。

中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。

一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。

三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：

三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》)二、三级甲等医院配备要求?

床位：住院床位总数500张以上。

科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋：每床建筑面积不少于60平方米;房每床净使用面积不少于6平方米;日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

设备：给氧装置 呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机 心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀 移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪 动态心电图机、脑电图机 脑血流图机、血液透析器肺功能仪、支气管镜、食道镜、胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床 产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯 牙科治疗椅、涡轮机 牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜 冷冻切片机、石蜡切片机 高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)

三、医院等级如何划分?

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分-900分评为三级乙等，750分以下评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。

三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院;二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院;一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。

《三级综合医院评审标准》(1000分)

(1)医院功能与任务(50分)

服务+科研：年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

(2)科室设置(30分)

临床科室+医技科室+业务科室，内科：应至少设7个科室，3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。

(3)人员配备(30 分)

临床护理>=卫生技术50%;病床床位:病房护士>=1:0.4;大专以上护理专业毕业文凭者>=护士总数20%;营养人员：床位=1:200

(4)医院管理(140分)

组织+信息+财务+设备+总务+建筑+安全+环境管理;医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

(5)医疗管理与技术水平(480分)

医疗+护理+培训+医院感染+输血管理

(6)教学、科研管理与水平(105分)

每年承担部委省级以上科研课题≥2项;在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次;按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

(7)思想政治工作与医德医风建设(65分)

建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。

(8)统计指标(100分)

1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后符合率≥90%。3.临床主要诊断与病理符合率≥50%。等等

5.创建三级医院实施方案 篇五

创建办

根据省卫生厅的粤卫【2010】35号文和清远市卫生局的《医疗机构设置规划》，我院获得申报三级医院的资格，为了创建成功，制定实施方案如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照创先争优活动的要求，紧密围绕建成三级医院这一目标，以提高医疗质量，深化内涵建设，优化医疗服务，降低运行成本为重点，加强医院软件、硬件建设，实现医院发展的新突破。

二、组织保证

1．创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建工作委员会，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2．创建办公室在医院创建工作委员会的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3．全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4．各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5．全院各科室在医院创建工作委员会的统一部署下，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6．医院的党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。

三、工作目标

对照三级医院评审标准，查找自身不足，全院齐心协力，争取用3-4年的时间顺利通过三级医院评审。

四、实施计划

（一）准备阶段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立创建三级医院工作委员会和创建三级医院办公室。

2、召开动员大会，提高全体职工的思想认识，了解创建的目的和创建成功后对医院发展的作用。

3、做好整体规划，向市人民政府、市卫生局申请病床编制、人员编制，合理设置相应的科室。

4、组织全体中层干部学习标准，分解职责，要求各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院工作计划，完成时间表，各项工作的责任人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2010年12月15日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

5、从2010年10月份开始按照三级医院的要求准备资料，各种委员会按照要求进行活动，并规范记录。

（二）实施阶段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、正高职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

1、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《连州市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。

2、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分

发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

3、发挥医院二级质量管理组织作用。充分发挥医院质量管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

4、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实《广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）》，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

5、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

6、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

7、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及3年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，45岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率100%。

8、开展优质服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（三）总结、申报、评审阶段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部门对照标准进行自查，模拟评审，医院统一组织，模拟省评委评审方式，分8个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

2、归类各类资料，书写自评评审报告、自查评分结果、填写《广东省医院等级评审申请书》报省卫生厅申请评审。

3、申报评审成功后进行总结、表彰。

6.创建三级综合医院实施方案 篇六

创建三级综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

一、指导思想

以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立创建三级医院领导小组 组 长：XX 副组长：XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX

（二）成立检查督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

（一）质控组（对创建工作质量进行检查）组

长：XX 成 员：XX

（二）医疗组 组

长：XX 成员：XX

（三）医技组 组

长：XX 成员：XX

（四）护理、院感组 组

长：XX 成员：XX

（五）行政后勤组

组 长：XX 成 员：XX

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（X年X月X日—X月X日）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。

2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。

3、三月份为全院标准学习月，创建办制定完整的学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。

4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制定详细的创建计划及方案。

5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。

（二）落实整改阶段（X年X月X日—X年X月X日）等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。

（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。

（5）根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员3—5人为宜，明确一名创建专干（联络员）。科室创建小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。

（6）各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建办公室。

（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

（1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。

（2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。

（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数据的统计和上报。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。

（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创建办公室。

2、根据各部门（科室）自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评比。

3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推进，限期达标。

3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日—X年X月X日）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内审，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。

5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审，并申报省厅预审。

六、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2、创建办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

7.三级甲等医院药剂科主任竞聘演讲 篇七

姓名：xxx

参加工作：x年x月x日

学历情况：

现专业技术职务及时间：

获奖、成果：

发表论文：

其他学术委员会、学会认知情况：

我的竞争优势：

1、有国家卫生事业献身的精神，有热爱国家卫生事业的一颗红心，有全心全意为患者服务的思想意识，有以医院为家爱院敬业的责任心。

2、药学专业大学本科毕业，药理学硕士。有扎实的专业理论基础，研究生学习，更新充实了专业理论水平，90年晋升副主任药师。XX年通过国家职业药师资格考试，并拿到职业药师资格证书。为今后的工作打下了良好的理论基础。

3、有丰富的实践工作经验从事药学工作三十余年熟悉并能熟练掌握药学工作的每一个专业。工作得心应手.任药剂科副主任五年，有较强的领导能力和丰富的管理工作经验。

4、有一定的学术水平，较强的带教能力，能做一个好的学科带头人，有较强的科研能力能使科室专业横向与全国、全军沟通学习，纵向使本专业高深层次发展。

5、有良好得人迹关系及上下级关系。能全面领会领导意图，能上情下达，协调机关与科室、科室与科室间关系，并有综合协调全院的关系的经验和能力。有处理好各种急发事件和正常业务与行政工作的经验与能力。

6、有领导的信任及全科的同志们乃至全院同志们的支持与帮助，能团结全科同志共同完成上级交给的各项工作任务。能带领全科为医院的腾飞作不懈的努力，贡献我们的一切力量。

药剂科目前现状：

1、中西药调剂

调剂工作是医院药房工作重点之一，目前我院药房仍就沿袭传统式的摆药、配药、发药模式，各调剂室工作环境较差，工作繁琐，人员需求量大，劳动强度高，工作效率无法提高。药品质量管理控制链缺失，已不能适应现代医院管理模式的需要。

2、制剂与药检

我院制剂室，与同等医院相比，房屋硬件设备较好。但是，配制设备落后，制剂品种不能满足临床科需要，制水设备由于某些原因不能使用，至今普制室和药检室的同志配药用水，洗瓶用水需到供应室抬水，这在全国三甲医院是少见的。药检设备老化，检测手段落后已不适应现代医院药学发展。

3、临床药学

我院由于条件限制，当前开展的工作为，用药分析，用药调查，用药咨询，部分药物的用药监测，药物不良反应的报告等。存在问题由于条件有限没有开展血药浓度检测及药代动力学监测工作。

4、药品供应与管理

我院目前的药品供应管理模式，是特殊情况下的特殊管理模式，许多供应手段是应急措施。所以出现一些供求矛盾是难免的。药品管理方式由于his系统的实施，微机管理药品虽然还有不尽人意的地方，但在全国同级医院中不落后。

5、人才培养及使用现状：

目前药剂科在读硕士研究生二名，培养上海二医大药学专业专升本共12人，现都在科室一线工作，为医院做贡献。

存在问题：

需要更系统的专业培训，使基础知识更扎实，增强科研能力，更深入了解学科发展前沿及动态，促进学科发展。

6、学科发展及科研

学科发展不理想，科研方面药学专业的成果不多，药学专业方面的论文少，确实需要学科带头人领路。

本学科发展前沿与动态

1、调剂工作：

目前医院药学的工作方向，由药品供应为主，转为以病人为中心直接为病人治疗服务。医院药房的工作重点，也由以药品供应为主，转为药学服务。目前发达国家已推行建立现代药品质量管理监控体系，即一体化分区调配管理模式，药品管理全面实行网络化管理和数量化管理。人员要求具有相关专业学历，并通过国家职业资格考试。

2、制剂及检验：

根据时辰药理学，剂型已发展到缓释、控释、靶向制剂。给要途径已从过去单一的静脉、口服增加为鼻粘膜给药、透皮吸收等。中药制剂已达到精提取，也就是成分提取和超微粉化，加大了中药的吸收度和与国际标准接轨的力度。药品检验以仪器分析为主，高效液相，质谱，核兹共振，高效液相-质谱联用，毛细管电泳，薄层扫描等，一批检品剂量小，检出率高的仪器检测手段不断推出。抗生素生物检测手段除如酶联免疫，放射免疫外，还增加了分子生物学检测手段。

临床药学

目前给药个体化，血药浓度检测已列为常规检测手段，成为临床医生用药治疗的一项不可缺少的实验室检测数据。药物相互作用已从以前药效学相互作用，转为药动学相互作用。研究方向由原来的药效学药物相互作用，转为代谢过程中药物的相互作用，其次是药学服务一体化研究，也比较热门。

药品供应与管理

已从传统的买进、卖出、配药、发药转为，以病人用药质量为第一位，形成采购、供应、发放、管理、质量监督为一体的药品质量管理体系。

我的治科方略：

解决三大矛盾突出焦点问题

一、供求矛盾问题（长期）

二、服务态度问题

三、业务素质与服务质量问题

解决方法：

一、克服一切困难解决药品供应不足问题

在保证药品质量的前提下，协调各供应单位省市医药、药材公司的关系，解决资金紧张、供不应求问题。以主渠道采购为主，努力协调有关单位的关系。加强与地方医药公司的联系，就医院的发展前景及大好形式多做宣传，让医院的墙里开的红花墙外也红起来，提高医院的信誉度，让相关单位知道困难是暂时的，面包会有的一切都会好的。相互沟通，相互理解，相互支援，保证供应。

一、克服一切困难解决药品供应不足问题

成立采购小组，将计划采购工作做精做细，减少过期失效药品造成的浪费。增加药品采购的透明度，使药品采购工作更加公开、公正、价格公平。新药进院交药事委员会，经专家讨论决定。努力杜绝一切药商的不良行为，把有限的资金使用的更合理、取得更高效益。最大限度的缓解供求矛盾，满足临床药品供应。

二、提高服务意识一切为临床服务

树立挽救病人生命、保障临床用药，让每一位患者早日恢复健康为第一位的观点。提高全员思想政治素质和业务能力，调整自身定位，树立品牌形象，强化服务意识。协调好各科关系，如机关、各辅助科室、临床各科室等。经常下临床了解一线用药需求情况，掌握第一手资料，尽最大努力满足临床用药需求，尽快建立现代药品质量管理监控体系，即一体化分区调配管理模式，实现药品管理全面实行网络化管理和数量化管理。门诊设立零距离为病人进行药学服务体现药学服务的魅力，零。建立用药管理和专家咨询系统软件，与各临床科室联网，实现用药信息反馈，对病人用药情况进行观察追踪，提供优质的药学服务。

三、加强全员专业素质培训，提高药学服务质量

组织全体人员努力学习业务知识，加强基础理论知识、操作的培训，定向培养，相对固定，适当轮转，全面熟悉，分级考核，加强全科人员继续教育，以达到知识更新。与院里协调选派优秀人才、业务尖子外出进修培训，提高业务素质及专业能力。有了较高的专业素质，加现代化管理手段，使全科人员真正的从一日三次一次两片中解脱出来。都能用自己的知识去为临床用药服务。严格落实各项规章制度，从思想上提高为患者服务质量的意识，减少差错、杜绝事故发生。

目标责任制管理：

各明确分工、各负其责：分别制定相应的工作指标和奖惩制度。定指标、定任务；绩效考评与奖惩挂钩，打破大锅饭，实行分餐制，赏罚分明。常规业务和学科发展工作双管齐下，发挥每个人的主观能动性，调动一切可以调动的力量，共同完成好各项工作。

全面质量管理：

开展iso9001论证工作

经济效益问题：

加强药品管理、满足药品供应，努力争创效益。在克服资金紧张困难的前提下，尽最大努力满足全院药品供应，为医院赢得最大的经济效益。开源节流，开展可创经济效益的新业务新技术。依据药品管理法规，扩大制剂品种提高制剂质量，满足临床科需要，提高医院经济效益。

开展新技术、新业务：

条件允许的情况下建立静脉配液中心。扩大制剂品种，如静脉高营养液的配制工作。开展中药制剂的配制。开展血药浓度检测，开展体内药物动力学、药物代谢相互作用的研究，开展为病人零距离门诊用药咨询服务，开展药学服务与用药质量一体化工作。

人才梯队建设：

发挥党支部的战斗堡垒作用，培育团队精神和建立轻松愉快的工作氛围。培养年轻技术骨干：搭台子、压担子。加强思想政治学习和业务培训；定期考核、持证上岗。优胜劣汰，注重整体素质的提高，为医院打造一支过硬的药学队伍

学科建设：

1、临床药学服务是今后医院药学发展方向，开展血药浓度监测，推广个体化给药方案，开展用药咨询上门服。为临床和患者提供一流药学服务。

2、根据新的药品管理法规，在不违反政策的前提下，扩大制剂品种，提高制剂质量，为医院开辟新的制剂市场。

学科建设：

3、实行采、供、管用一条龙现代化管理，做到计划采购，把握质量，保证供应，科学管理。把药品供应管理工作与学科建设并轨。使药品供应工作更科学，更合理，更适应临床需要。

科研与学科发展：

积极申报研究课题：

1、建立用药管理和专家咨询系统、临床用药指导软件研究工作。

2、继续已开展的新药小儿热泰平的研制工作。

3、开展药代动力学的研究，和体内代谢药物相互作用的研究

科研与学科发展：

加速学科发展

发挥现有优势（两个硕士研究生、三个学士本科生）扩大科室知名度，积极参加全国、全市的药学专业学术活动，与相关专业横向联系，如北京人民医院、协和医院，采取走出去请进来的方法，请专家指导，专业合作相结合。以优质的药学服务为龙头，带动科研，及各项专业工作使我院药学专业走向全国。以一个全新面貌的医院药剂科展现给大家。

我的工作思路是：

以“三个服从”要求自己，以“三个一点”找准工作切入点，以“三个适度”为原则与人相处。“三个服从”是个性服从党性，感情服从原则，主观服从客观。做到服务不欠位，主动不越位，服从不偏位，融洽不空位。三个点是当医院领导要求与我科实际工作相符时，我会尽最大努力去找结合点，当科室之间发生矛盾和冲突时，我会从规章制度与工作职责上找平衡点，当领导与领导、科室与科室之间意见要求不统一时，我会从领导的角度和各科室的利益出发去领悟和寻找相同点。

“三个适度”是冷热适度，对人不搞拉拉扯扯，吹吹拍拍，进行等距离相处，刚柔适度，对事当断则断，不优柔寡断；粗细适度，即大事不糊涂，小事不计较。作到对同事多理解，少埋怨，多尊重，少指责，多情义，少冷漠。刺耳的话冷静的听，奉承的话警惕的听，反对的话分析的听，批评的话虚心听，力争在服务中显示实力，在工作中形成动力，在创新中增加压力，在与人的交往中凝聚和力。

我的处事原则和风格是：

努力做到严格要求，严密制度，严守纪律，勤奋学习，努力工作。以共同的目标团结人，以有效的管理激励人，以自身的行为带动人。努力做到大事讲原则，小事讲风格，共事讲团结，办事讲效率。管人不整人，用人不疑人。我将用真心和爱心去善待我的每一个同事，使他们的人格得到充分尊重，给他们一个宽松的发展和创造空间。让每一个人都能尽情发挥自己的才能。

我的工作目标是：