病案质量管理总结

病案质量管理总结（精选9篇）

1.病案质量管理总结 篇一

XXXX年全院病案质量总结

一、“首次病程记录”中存在的问题：

1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）；

2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录；

3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出；

4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关；

5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”；

6、诊断：

（1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院；

7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）；

8、诊疗计划：

（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。

（2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？

（3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；

二、“三级医师查房”记录存在的问题

1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。

2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。

3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出：

（1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的；

（2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。

（3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）；

（4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查；

三、疑难、重症病例反映出来的问题：

对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：

1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。

2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。

四、“病程记录”存在的问题

1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；

2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全；

3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；

4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；

5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明；

6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；

7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录；

8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；

9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据；

10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数）

11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求；

12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分）

13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改；

14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）

（1）会诊病人无会诊记录；

（2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确；

（3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；

（4）应邀会诊科室的会诊医师，完成会诊后，不书写“会诊意见记录”；

（5）应该请“会诊”的病例，不请“会诊”；不管什么科的疾病，一个科“通吃”，严重的影响了医疗质量。

（6）对“会诊意见”中提出的诊、疗措施，邀请会诊科室的医师没有在病程记录中记录和说明以下情况，致使“会诊”，没有起到“会诊”应有的作用；只走了一个“程序”。

①看不出是否执行了“会诊意见” ；执行了的，怎么执行的，没有记录“具体”内容的记录（如：“遵照指执行”——为不合格记录）；

②如因为种种原因，不能执行会诊医师提出的诊疗意见，也没有记录；没有向上级医师汇报：没有在“病程记录”中记录向上级医师汇报后，上级医师的指示意见；因为患方的原因，不能执行上级医师提出的诊疗意见，没有在“病程记录”中记录其原因（如：会诊医师会诊时提出的诊疗意见做 C T 检查，患方不愿意做该项检查，主管医师应该请患方在C T 检查单上签名，并将签名的C T 检查单存入病历中或在医患沟通中体现。以防范医患争议的发生）。

15、个别输血病例，输血后，无“输血后效果评价记录”；

16、不少的日常病程记录中记录的内容，表现出我们的住院医师，不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征，下一步应该的诊疗措施；应该记录的内容没有记录；不该记录的复制、粘贴了一大篇；说明我们的上级医师、带习医师没有看过病程记录，当然也

未指导进行修改病程记录。

17、在书写病程记录前，仍然不查看上一次病程记录，致使上、下病程记录缺乏连续性、逻辑性、可追溯性，病情记录情况出现“断裂”；

五、关于执行卫生部“诊疗规范”的问题：

卫生部在官方网站上已经发布了《胃癌诊疗规范（2011年版）》、《肝癌诊疗规范（2011年版）》、《结直肠癌诊疗规（2010年版）》、《肺癌诊疗规范（2011年版）》、《呼吸内镜诊疗技术规范（2012年版）》、这些都是部颁“规范”；查我院诊疗这些疾病的相关科室，并没有严格按照部颁“规范”的规定，规范诊疗活动；望各科室今年在制定相关临床路径时以“规范”为底线。

关于“违规”的相关“法律”连接（摘录）：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章 医疗损害责任

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

六、“围手术期”存在的问题

（一）“术前管理”存在缺陷：

1、术前检查的项目，有的在手术中，是十分重要的检查项目，检查结果明显“异常”情况，我们的各级医师不认真查看，不记录、不分析、不提出下一步的诊疗意见，术前主刀医师没有认真详细的查看相关辅助检查情况，未完成术前查房。

2、“术前讨论记录”，质量不高，没有深度，同一个疾病，使用的都是同一个版本，没有结合不同的病人，进行有针对性的实质性“讨论”，没有表现出“个性化”。

3、术前小结中“手术指征”概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，都有明确细则的说明；

4、术前小结中“无手术禁忌”太概念化，无实质性内容，对照 “规范”、“指南”，这些说的都十分清楚清楚。可以说70 %——80%不符合要求。

5、术前小结中“术中注意事项”，基本上可以说不分科室、不分病例，书写的“术中注意事项”，都差不多（如：术前备血，做好抢救准备工作，注意解剖层次，彻底止血，严格手术操作规程，术后给予止血预防感染等对症支持治疗，力求患者平安。）；查阅“规范”、“指南”，对于不同的手术，其“术中注意事项”是说的很清楚的。对于合并有内科疾病的，就没有关于术中“合并内科疾病”应该注意的事项内容，如糖尿病，在《外科学》第七版教材中的“围手术期”管理中，都有专门的论述。

（二）、“术后管理”存在缺陷：

1、手术后三天，每天必须有一次病程记录，其中一次必须是“手术者（主刀）”查看病人情况的意见记录；不能够及时完成这些记录的情况，经常有之。

2、“手术记录”，质量不高，没有深度和厚度，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录，没有体现出出“不同”。

2、“术后病程记录”，同一个疾病，使用的都是同一个版本复制、粘贴，不是结合不同的病人，实事求是的进行“记录。

3、不知道这个病人应该重点观察、记录那一些症状、体征；

七、关于执行“危急值”反映出来的问题：

我院“危急值”报告制度、和程序要求：负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。

在病程记录中，没有见到关于启动“危急值”报告“程序”的相关处理记录的任何痕迹。

八、关于“病情评估”存在的问题：

1、目前我院“病情评估”的现状是：

（1）有的科室在进行“病情评估”，少数科室没有开展“病情评估”。

（2）有的病例在开展“病情评估”，有的病例没有开展“病情评估”。

2、目前我院“病情评估”有医院、科室（除外一科）二个评估标准，病历中没有按照院、科二个标准进行进行“病情评估”。

3、“病情评估”了后，摆在那里就算完成了任务，没有见到后续的诊疗情况的记录，仍然按照惯性工作习惯记录。比如说，入院“病情评估为4级”，按照《XXX医院病情评估制度实施指导意见》、和《XXX医院X X X科室病情及风险评估标准》的要求 ——达到高危病情（三级、四级、五级病情）时，需副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案。

在病程记录中，我们没有见到“副主任医师以上（含科主任、专业组长）再次指导病情评估，并参与制定诊疗方案”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天仍然是主治医师查房记录；在“主治医师查房记录”的病程记录中，没有见到在入院后，及时有“主治医师以上人员参与，并有相应记录和处理措施”记录的痕迹；还是按照习惯惯性运转，在入院的第二天是“主治医师查房记录”； 入院的第三天是“副主任医师查房记录”；

4、当然，在病程记录中，我们没有见到一个完整的病情评估，包括如下内容的记录：

（1）病情评估的“级别”；（2）评估该级别的“依据”；（3）目前急需要解决及处理的主要问题；（4）处理意见及分析；

九、“其它”问题

1、“内科”病人当其存在“外科”情况时，经外科会诊后，提出治疗意见（见会诊意见记录）；这些治疗意见应该由“谁”与“患者和家属”进行沟通（是内科医师？还是外科医师？）；名称记录中，没有记录。因为我们查见不止一个内科病人经外科会诊后，并没有按照外科医师提出治疗意见执行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”门路。

2、关于住院病人“辅助检查”的问题，有应该检查的、复查的，而没有进行；不合理的检查仍然经常可见；其原因深层次原因不便多讲；请上级医师一定要以人为本，应该检查的、复查的项目决不要缺位；缺位，必然存在“ 潜在”的“医疗风险”。

3、“危重病人”的诊断和在诊疗中的“病情变化”，往往只见到结论性语言记录；没有相关症状、体征、辅助检查、监护数据的支持； 如：我们在病历中见到查血压：80 / 50 mm Hg，就诊断“失血性休克”；“体格检查”，没有意识状态、口渴、皮肤粘膜的（色泽、温度）、肢端温度、脉搏、体表血管充盈情况、尿量等基本情况记录。入院上了“心电监护”，缺乏“心电监护”相关“数据“的记录。

4、对“危重病人”缺乏“精细”管理、和病情变化的观察、详细记录；没有及时”完成病程记录；有的摆了一大堆辅助检查的“异常数据”、或“结论性”的危重情况“定论”，缺乏上级医师的分析、处理、及处理中注意事项等内容记录，这里存在“巨大”的医疗安全隐患；

5、对于具有决定“诊断”、指导“治疗”意义的辅助检查，没有及时进行“辅助检查”；

6、再一个需要值得注意的问题是，有的科室不是以病人病情为第一考虑，把病人永远放在“第一位”。只要收入我科的病人，绝不轻易转给其它科室；涉及其它学科需要会诊的病例，没有会诊的习惯，不请相关专业科室会诊；好像他们是“诊疗”的全能医生，什么疾病都能够解决；这里折射出我们有的医师，仍然缺乏“责任意识、规范意识、规则意识、依法执业意识、规避医疗风险意识”；

十、关于“医患沟通”的问题：

1、病程记录中记录的医患沟通内容概念化、通用化、套话，没有实质性、具体的内容；

2、固定的格式文本《医患沟通表》所列项目内容不完整，不能够涵盖医政管理、行政管理相关法律、法规的要求；

3、由于上述1、2条的缺陷，可以说如果是发生了“医患争议”，医院出示的这些“证据”是苍白无力的、是不能够“免责”的；

4、医患沟通，看来简单，实际上它包含的内容很多，很广泛，不仅有技术方面的问题，更多、更重要的是包含人文、社会、心理、文化诸多方面的问题，要求是相当高的，这就给我们工作提出了：

（1）医患沟通，应该有区别的、分门别类的对待，由哪级别的医师进行沟通，要立规矩，统一意见，以免患者产生意见。

（2）收入内科后，发现具有外科疾病，应该手术，对于手术，应该由外科医师、还是内科医师进行沟通？应该统一口径，以免病人流失。

5、我们对病人的医患沟通，往往把收益说的过高，风险说的过低，有时没有完全介绍；这往往是导致医患争议的发生的主要原因；

6、当其具有二种以上方法诊疗时（这二种以上方法，我院都有条件完成），我们的医师不是分别将这二种以上方法的优点、不足，分别向患者及其亲属详细的、真实的、完整的讲解，供患者及其亲属自行选择；而是按照自己的思路和理解，引导患者及其亲属；这往往是导致患者及其亲属不配合医生诊疗意见、和病人流失、医患争议的原因这一。

7、如下情况，我们往往在病程记录中，看不到再次的“医患沟通记录”：

（1）治疗中病情发生变化，如病情加重、出现严重并发症，可能危急生命或达不到治疗的预期效果；可能出现严重的后遗症，将来可影响病人身体健康、工作和生活质量。

（2）实施手术中需改变术式、改变麻醉方式、扩大手术范围、增加切除组织、增加自费项目（耗材、药物）。

（3）新增加的疾病诊断及其诊、治方案。

（4）患方不配合，拒绝医生提出的诊、治方案。

2.病案质量管理总结 篇二

一、电子病案应用现状问题分析

(一) 电子病案的真实可靠性难以得到保障

电子病案是具有法律效力的文书, 很多涉及到医疗方面的纠纷都需要病案作为证据, 然而电子病案由于通过计算机完成, 因此病案存储信息具有虚拟性、活动性的特点, 对于其真实性法律认定方面缺乏明确的规定。其次, 由于电子病案在应用过程中很容易被修改或者是删除, 因此难以保障电子病案处于原始记录状态, 这也是制约电子病案应用发展的关键问题。

(二) 电子信息录入不规范、不准确

电子病案信息录入不规范、不准确是电子病案应用过程中存在的最为突出的问题, 也是制约电子病案管理水平提高的关键影响因素。由于电子病案不像传统的纸质病案需要医师共同完成填写, 电子病案部分数据都是在不同的终端计算机上产生, 中间环节较多, 任何一个流程工作站的录入信息错误, 都会影响电子病案信息的采集质量。由于部分环节填写不规范、不认真、漏填、错填现象严重, 造成了病案资料完整性与准确性较低, , 直接影响了病案的正常使用。

(三) 部分医务工作人员对于电子病案管理认识不足

医院的电子病案管理并不是由单一的部门进行管理, 需要各个环节医务工作人员的共同配合。但是由于部分医务工作人员对于电子病案管理缺乏正确的认识, 责任心不强, 因此病案乱填乱写的现象较为严重。而且由于中间缺少完善的核对审查环节, 造成了电子病案填写质量不高。

二、强化医院电子病案管理措施研究

(一) 积极推进电子病案应用, 呼吁电子病案管理法律法规的出台

由于电子病案在提高病历质量、提高诊疗管理效率以及减轻病案管理任务等方面具有非常突出的优势, 因此医务工作人员应该积极的推进电子病案的实施应用。针对电子病案举证法律确定的问题, 首先应该积极的呼吁上级行业主管部门出台相应的法律与政策, 明确电子病案的整体管理流程以及电子签名的证据权力, 确保电子病案的法律效力。其次, 医院管理部门应该做好电子病案与纸质病案的协调管理, 将电子病案及时打印签字盖章, 做好双套保存, 为病案的应用做好相应的准备。

(二) 完善制度建设, 确保电子病案信息数据的准确安全

首先应该针对医院电子病案的管理制度, 重点明确电子病案的责任管理制度, 通过明确挂号、住院、护士、医师、收费、病案、网络中心等各个环节的填写、审签以及检查等管理制度, 确保医院电子病案能够实现全过程的控制管理。其次, 完善医院电子病案的保密管理制度, 通过建立完善的电子病案签收、归档、查阅、复制以及更改等管理制度, 避免出现泄密或者是攥改等问题。第三, 应该进一步的强化医院计算机网络信息系统的安全设置, 避免由于数据库出现安全问题造成电子病案出现遗失与破坏。

(三) 提高医院医务工作人员对于电子病案质量的重视程度

医院管理部门应该针对电子病案管理对医务工作人员进行全面系统的教育培训, 让医院内部的全体医务工作人员认识到电子病案管理的重要性, 同时重点让其明确规范、标准、统一的电子病案数据录入所需要注意的各项事项。通过增强医院医务工作人员的责任心, 避免出现录入失真的问题, 进而提高信息数据的录入质量。

三、结语

医院电子病案管理是一项系统复杂的内容, 需要医院内部各个职能科室的配合协作, 因此为了提高医院电子病案管理水平, 医院相关管理部门应该充分认识到电子病案管理对于提高医院管理效率的作用, 并结合新医改要求以及医院的实际情况建立完善管理制度, 制定相应的推进措施, 确保电子病案管理工作的规范化开展实施。

参考文献

[1]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新, 2010, 7 (2) :150-151.

[2]何小菁, 李洪兵, 胡杰等.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (1) :60-62.

3.病案质量控制与评价 篇三

1 建立病案质量控制与评价组织

我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统

3 建立病案质量控制与评价管理目标

3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：

自控时间：每半个月

自控范围：临床科室100%的病案

具体办法：每个病区指定主治医师为质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不规范或缺页缺项的病案，及时通知医师完善。送交病案室的病案不能缺页，不能有丙级病案。质控医师认真填写《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管：

监管时间：每月一次

监管范围：临床科室10%的运行病案

具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。每份病案每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈。监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.3 三级病案室质控人员对归档病案质量评估：

监管时间：日常工作日

监管范围：100%归档病案

具体办法：我院病案室从病案管理阶段过渡到了病案信息管理高级阶段，负责为科、教、研、职能部门提供医疗信息服务，同时负责归档病案书写质量质控工作。病案室病案质控人员严格按照河南省卫生厅颁布的《河南省病案书写基本规范实施细则（试行）》（卫办综发豫卫医〔2011〕107号）要求，准确评估每一份归档病案。认真记录每位临床医师病案书写存在的问题，填写《临床医师归档病案存在问题记录表》，及时通知督促临床医师到病案室完善病案，同时要求临床医师认真阅读《临床医师归档病案存在问题记录表》内容并签字。通过查找病案质量缺陷分析造成病案缺陷原因，最终能达到弥补病案缺陷，避免病案缺陷再次发生。

病案室质控人员对归档病案质量评估分为两个部分：病案首页填写和病案医疗记录。对病案医疗记录质量控制与评价是永恒的主题，任何阶段都是重点监控的部分。现阶段电子病案、临床路径、信息化管理及未来按病种付费的一段时间，要求医师准确填写病案首页，特别是诊断与手术、操作名称的完整填写，主要诊断与主要手术正确选择，要求病案室编码员对诊断与手术准确编码。因此，现阶段，病案首页填写和病案医疗记录质量控制与评价同样重要。我院对病案首页的填写加大管理力度，分为以下几个方面：

①严格按照卫生部的统一标准上报数据：我院使用的病案首页格式是由卫生部统一制定，很多项目是为了满足医院统计信息要求设定。因此，病案首页信息是医院统计最重要的基本数据，保证基础数据的质量，做到规范、准确、及时和完整，提高全院医疗工作人员的认识和责任感，规范制度、强化目标、细化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全国新版病案首页，将住院病案首页内容录入医院信息系统并保存。同时期，根据卫生部要求更换《全国最新国际疾病分类词库》，并印成册发放给临床科室，作为各临床科室国际疾病和手术操作分类工具书，病案室定期对临床医师进行疾病分类和手术分类的培训，使临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类，对病案疾病诊断编码有了进一步的正确认识。2013年起，根据国家卫生部医管司要求，更换《北京最新手术操作分类词库》，对手术操作进行编码，配合卫生部医管司开展的医疗服务监管信息网络直报工作，实现了病案首页数据和卫生部医院质量监测系统自动对接。

②保证病案首页信息的正确性：对病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重，通过病案质检人员、编码人员、录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，核对病案首页基本信息填写，存在问题立即通知医师进行完善，完成第一层的把关。其次，病案室编码员通过重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页疾病诊断、手术操作名称和主要诊断、主要手术选择，并进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过和主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码；对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成第二层的把关。最后，病案首页编码录入员通过病案首页录入质控系统纠正错误编码，并将正确的患者基本信息和准确编码录入病案首页管理系统，完成最后的把关工作。

③努力提高病案首页编码的正确性：病案室提高编码员编码质量分为四步。核对疾病分类编码：每月定期抽取每个编码员一定的数量病案，对照编码员在系统中编码和病案进行核对；分析编码员存在问题：把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改，并记录形成病案室疾病分类学习内容与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训；指导编码员进行编码：对出现的问题举一反三，对每个人进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误；制定评价编码员正确率图表：为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价，通过这种方法，编码员的准确率平均达到99.7%。我院病案首页基本信息填写完整、准确，主要诊断选择正确率达到100%，编码准确率高达99.7%，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

3.4 四级病案质量管理委员会对病案质量监督：定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集临床科室对病案管理工作的意见和建议。根据病案书写规范，及时提出对临床医师和护理人员写好、用好病案的要求。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流病案书写和病案管理经验。

4 制定多种病案质量控制管理办法

根据我院实际情况，医院出台了多个管理办法，包括《郑州大学第二附属医院病案控制和示踪制度》、《郑州大学第二附属医院病案评比办法》、《郑州大学第二附属医院病案归档奖惩办法》等规章制度，确保病案质量控制工作持续有序地开展。

5 开展病案管理持续改进工作

“三级甲等”医院评审中，我院取得了好的成绩，病案质控工作方面展现了许多工作亮点，为了持续改进，进一步提高病案书写质量，医院病案质量管理委员会召开会议，统一了检查检验报告单电子版格式，完善了输血病程记录、介入治疗记录等电子病案模板。职能部门加大了病案书写监管力度，由主管院长带队，各职能部门联合定期对临床科室进行检查，评估是否达到标准。通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对不断发现问题随时对质量目标标准和制度进行修改，确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。

总之，病案质量管理是我院质量管理的重要内容，根据我院实际情况，建立质控组织、质量标准、评估体系，制定管理目标、管理办法，进行全员病案质量教育、医护人员专业培训，定期评价、总结、反馈病案质量，灵活运用全面质量管理的基本方法“PDCA”循环法，监控诊疗全过程，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。

4.临床中医病案分析总结 篇四

一．

姓名：xx

性别：xx

年龄：xx

职业：儿童

婚姻状况：未婚

家住：xx

就诊时间：xxxx

电话：xxxxx

主诉：咳嗽，吐痰5天。

现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。

问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。

辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。

诊断：感冒（风寒表实证）

治法：解表驱寒

方药：麻黄汤加减

麻黄10g

桂枝10g

杏仁10g枳壳10g

桔梗15g

紫菀10g

陈皮10g

荆芥10g防风15g

白芷10g

甘草5g

生姜15g

水煎温服。

服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减

桂枝10g

白芍10g

党参10g

白术10g

茯苓20g

生姜15g

大枣15g

炙甘草5g

蝉蜕10g

黄芩10g

治愈。

医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。

医师签全名：彭双全

主诉：

现病史：

咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。

体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。

辅助检查：无

中医诊断：咳嗽

西医诊断：上呼吸感染

治法：

处方：

复诊：

处方：

三诊：患者诉已无症状。

儿童

咳嗽

咳嗽5天，辨证：风热咳嗽

处方：银翘散加减

甘

草2g

黄

芩10g

紫

菀8g

百

部8g

牛蒡子6g

杏

仁6g

连

翘6g

薄

荷8g

金银花8g

桑

叶15g

枇杷叶6g

竹

茹10g

蝉

蜕6g

桔

梗6g

麻

黄3g

芦

根10g

2付

复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个

2付

三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。

甘

草3g

黄

芩10g

胆南星10g

百

部10g

牛蒡子6g

杏

仁10g

连

翘6g

薄

荷8g

金银花10g

桑

叶15g

枇杷叶10g

鱼腥草15g

蝉

蜕10g

桔

梗6g

连

翘10g

芦

根10g

辛

夷6g

罗汉果0.5个

2付

鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g

2付

随访咳嗽缓解。

病案2

老年女性

受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒

处方：参苏饮加减

党

参30g

紫苏梗15g

陈

皮15g

枳

壳15g

前

胡15g

法半夏15g

葛

根15g

甘

草6g

桔

梗15g

茯

苓15g

白

芍15g

桂

枝10g

竹

茹10g

胆南星30g

杏

仁15g

紫

菀15g

3付

复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形

党

参30g

甘

草6g

白

芍15g

法半夏15g

紫

菀15g

麻

黄6g

杏

仁15g

陈

皮15g

枳

壳15g

细

辛6g

紫苏梗15g

竹

茹10g

桂

枝10g

茯

苓15g

胆南星30g

桔

梗15g

3付

随访诸症缓解。

病案3

咳嗽

咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮

辨证为外感咳嗽，表邪未尽

处方：三拗汤加止嗽散

麻

黄6g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蝉

蜕15g

五味子10g

黄

芩30g

甘

草6g

仙鹤草30g

诃

子10g

桔

梗15g

徐长卿15g

南沙参30

g

3付

二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30

g

甘

草6g

黄

芪30g

黄

芩30g

白

前15g

紫

菀15g

黄

精30g

百

部15g

五味子10

g

牛蒡子15g

杏

仁15g

款冬花15g

僵

蚕15g

蝉

蜕15g

桔

梗15g

仙鹤草30g

徐长卿15g

儿

茶15g

3付

咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g

3付

随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。

病案4：咳嗽

儿童

诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。

辨证：风热咳嗽

处方：桑菊饮加减

杏

仁3g

甘

草2g

黄

芩6g

桔

梗3g

菊

花6g

连

翘3g

桑

叶6g

法半夏2g

竹

茹3g

建

曲6g

焦山楂6g

陈

皮3g

2付

复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可

蝉蜕3g

苦杏仁3g

建曲6g

陈皮3g

法半夏5g

茯苓8g

甘草2g

黄芩6g

焦山楂6g

桔梗3g

桑叶6g

蜜枇杷叶3g

2付

病案5

感冒

女性

诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。舌淡红苔薄白，脉浮细。

辨证：感冒

气虚感冒

处方：桂枝加玉屏风汤

桂

枝15g

白

芍15g

大

枣15g

徐长卿15g

辛

夷10g

黄

芩30g

黄

芪30g

白

术15g

防

风10g

地肤子15g

薏苡仁30g

甘

草6g

仙鹤草50g

党

参30g

补骨脂15g

鹅不食草15g

3付

随访未再有流涕、怕冷明显减轻。

病案6

咳嗽

自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽

予以清金化痰汤加减

甘

草6g

连

翘15g

黄芩30g

麻

黄6g

苦杏仁15g

鱼腥草30g

冬瓜子30g

远

志6g

桔

梗15g

胆南星30g

芦

根30g

葶苈子15g

桂枝15g

白

芍15g

半

夏15g

柴

胡15g

3付

复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。

甘

草6g

黄

芩30g

白

芍15g

法半夏15g

芦

根30g

葶苈子15g

冬瓜子30g

苦杏仁15g

连

翘15g

桂

枝15g

胆南星30g

桔

梗15g

柴

胡15g

海蛤粉30g

黄

芪30g

付

随访咳嗽、咳痰基本缓解。

病案7

咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续2月，受冷风吹时明显。喉中有痰，言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。

辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减

麻

黄6g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蝉

蜕10g

五味子10g

黄

芩30g

甘

草6g

仙鹤草30g

桔

梗15g

3付

复诊

咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g

3付

三诊

咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。

原方加诃子10g

3付

病案8

感冒

诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。

辨证为风热感冒

处方：桑菊饮加减

桑

叶30g

菊

花15g

桔

梗15g

连

翘15g

杏

仁15g

甘

草6g

薄

荷8g

芦

根30g

牛蒡子15g

板蓝根15g

金银花15g

鱼腥草30g

淡竹叶15g

黄

芩15g

百

部15g

蝉

蜕10g

2付

二诊诉前日体温39℃，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前。

僵

蚕15g

罗汉果1个

桔梗15g

连翘15g

杏

仁15g

甘

草6g

桑叶30g

芦根30g

牛蒡子15g

板蓝根15g

金银花15g

枳壳15g

蝉

蜕15g

黄

芩20g

百

部15g

3付

三诊：无腹痛，咳嗽好转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无脓点，原方去枳壳加鱼腥草30g

3付

四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色，稍多，扁桃体无充血，稍感疲乏，大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。

辨证：痰湿蕴肺

处方：二陈汤加减

法半夏15g

党

参30g

茯

苓20g

甘

草6g

白

术15g

陈

皮15g

牛蒡子15g

僵

蚕10g

桔

梗15g

蝉

蜕15g

建

曲30g

厚

朴15g

3付

病案9

咳嗽5天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。

辨证为风热咳嗽

处方：桑菊饮加减

桑

叶20g

菊

花15g

桔

梗15g

连

翘15g

杏

仁12g

甘

草6g

薄

荷10g

芦

根30g

百

部10g

蝉

蜕10g

法半夏10g

罗汉果1个

2付

随访咳嗽基本缓解

病案10

感冒

诉感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8°，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。

辨证为风热感冒

处方：桑菊饮加减

桑

叶30

菊

花15g

桔

梗15g

杏

仁15g

连

翘15g

芦

根15g

甘

草6g

薄

荷10g

牛蒡子15g

厚

朴15g

紫

苑15g

百

部15g

蝉

蜕10g

2付

复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。

桑

叶30g

桔

梗15g

杏

仁15g

蝉蜕10

g

连

翘15g

芦

根30g

甘

草6g

薄荷6g

牛蒡子10g

紫

苑15g

百

部15g

僵蚕10g

陈皮15g

2付

随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽

诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。

辨证为：风寒咳嗽

处方：三拗汤合止嗽散加减

麻

黄10g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蝉

蜕10g

甘

草6

g

地肤子30g

桔

梗15

g

徐长卿15g

南沙参30g

大

枣30g

3付

复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒，怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。

麻

黄10g

杏

仁15g

紫

菀15g

款冬花15g

百

部15g

白

前15g

牛蒡子15g

蝉

蜕10g

五味子10g

甘

草6g

仙鹤草30g

桔

梗15g

徐长卿30g

南沙参30g

大

枣15g

旋覆花15g

细

辛6g

3付

三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。

旋覆花15g

白

芍15g

甘

草6g

紫苏梗15g

长前胡15g

法半夏15g

苦杏仁15g

白芥子10g

桔

梗15g

紫

菀15g

百

部15g

仙鹤草60g

柴

胡15g

黄

芩30g

诃

子10g

枳

壳15g

紫苏子30g

海蛤粉30g

车前子30g

3付

随访诸症均明显缓解。

病案12

咳嗽

咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少，伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数。

辨证：风热咳嗽

处方：桑菊饮加减

桑

叶15g

菊

花15g

桔

梗15g

杏

仁15g

连

翘15g

芦

根20g

甘

草6g

薄

荷10g

地肤子30g

蝉

蜕10g

紫

草15g

大

枣15g

黄

芩15g

板蓝根15g

徐长卿15g

地

龙10g

3付

复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。

桑

叶30g

菊

花15g

桔

梗15g

杏

仁15g

连

翘15g

芦

根20g

甘

草6g

牛蒡子15g

黄

芩15g

厚

朴15g

半

夏15g

陈

皮15g

3付

随访咳嗽缓解。

病案13

咳嗽

咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑。

辨证为寒痰犯肺

处方：小青龙汤

麻

黄10g

干

姜10g

细

辛6g

五味子10g

桂

枝15g

白

芍15g

法半夏15g

杏

仁15g

百

部15g

紫

菀15g

黄

芩30g

连

翘15g

浙贝母15g

桔

梗15g

蝉

蜕15g

3付

复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑。

麻

黄10g

干

姜10g

细

辛6g

五味子10g

桂

枝15g

白

芍15g

法半夏15g

杏

仁15g

百

部15g

紫

菀15g

黄

芩30g

连

翘15g

浙贝母15g

桔

梗15g

蝉

蜕15g

制天南星30g

3付

病案14

感冒

诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白，脉浮，平常身体弱，容易感冒。

辨证：感冒

风寒表虚

处方：桂枝汤加减

桂

枝15g

白

芍15g

大

枣15g

甘

草6g

生

姜10g

苍耳子10g

辛

夷10g

黄

芩30g

薄

荷6g

防

风10g

徐长卿15g

鱼腥草30g

连

翘15g

桑

叶30g

黄

芪30g

3付

复诊：诉服上方后鼻塞有减轻，夜间无憋醒感，未流清涕，怕冷感有缓解。黄白痰减少，舌淡红苔薄白，脉浮。

桂

枝15g

白

芍15g

大

枣15g

甘

草6g

生

姜10g

苍耳子10g

辛

夷10g

黄

芩30g

防

风10g

徐长卿15g

鱼腥草30g

陈皮15g

连

翘15g

黄

芪30g

3付

随访鼻塞减轻70%。因有事外出故未再来复诊。

病案15

咳嗽

诉咳嗽咳痰，痰多，痰呈黄，稠厚，有块，口干，口苦，气稍感紧。无胸闷痛，无怕冷，汗出。咽喉不痛，痒。舌红苔黄厚，脉滑数。

辨证为痰热咳嗽

处方：清气化痰汤

胆南星30g

法半夏15g

陈

皮15g

枳

实15g

杏

仁15g

瓜蒌子30g

黄

芩30g

百

部15g

紫

菀15g

连

翘15g

鱼腥草30g

桔

梗15g

甘

草6g

旋覆花15g

前

胡15g

3付

复诊：咳嗽咳痰减轻，痰黄减少，口仍干苦，气紧减轻。无发热、出汗。舌红苔薄黄，脉弦滑

在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g

5.2015年病案统计组工作总结 篇五

2015年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。严格执行中国卫生统计调查制度，认真学习贯彻统计法。圆满的完成了病案室的各项工作任务。

（一）、上半年业务工作目标完成情况

病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员齐心协力完成。病案室2015年全年完成 份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。

（二）、加强科室职能建设，做好服务

1、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料，随时为县市、局提供所需的病案统计数字。为医疗年终总结等提供各项统计指标，配合好医疗各科工作。补充和完善病案统计质量管理台账。

2、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以保证医院病案首页的上报。坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，为公、检、法、医保等提供查阅依据。及时提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病历。

（三）、主要措施及取得的成效

6.医院病案室个人工作总结 篇六

三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。

四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。

当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务，提高自身素质，在以后的工作生活中确定自己的目标，并向着自己定制的目标而去努力工作。篇二：2014年病案室工作总结及计划 2014年病案室工作总结及计划 2014年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况

科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7414 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：甲级病历7413份，乙级病历1份，丙级病历。2014年共复印5000 余份病历，给药械科抽取近500份病历，全年为月度考核调阅病历700余份，调阅专项检查病历（药占比、医保）1300余份，接待上级部门各种检查抽病历200余份，为医保插外伤证明等。

二．以“二级医院复评审”的标准为工作重心

医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页

填写内容进行了纠正，使首页填写逐步规范化。

三．提高科室管理水平

进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复

印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设

加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平有较大的差距。

最后，我们将在2015度对以下方面的工作进行整改：

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。

3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。

4、规范医疗文书书写：为进一步加强病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三严”训练，全面推动我院医疗质量的提高，防范医疗纠纷，确保医疗安全。

病案室篇三：病案室工作总结 2014年病案室工作总结

在本工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本信息科的各项工作任务。

病案在当今的作用越来越显著，它是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，病案室是每个医院的重要环节之一。现将2014年病案室工作总结如下：

一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装，按每月序号顺序依次存档。

二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

三、我们是一个新建医院，在新建病案室时，努力奋战，加班加点三个月，使我院病案、处方点评、抗生素应用等工作急步走向了正规化，基本达到了我市卫生部门的要求。

五、在负责抗生素合理应用与处方点评工作中，认真给大家讲解

了如何按国家卫生部规定合理应用抗生素及规范化书写处方，使我院抗生素合理应用合格率达98%，处方合格率达95%。

六、病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。

病案室

2015.1.10篇四：2014年病案室工作总结 2014年病案室工作总结 2014年已悄然离去，2015年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾2014年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将2014年病案室工作总结如下：

一、全院各项工作指标完成情况：

1、全院总住院人数：14461人次

2、全院出院人数：14439人次

3、全年门诊总人次：150615人次

4、病床使用率：83.9%

5、平均住院日：12.6天

6、病床周转次数：24.1次

7、治愈好转率：99.3%

8、入院3日确诊率：100%

9、甲级病历率：99.3%

10、无菌手术切口愈合率：91.9%

11、无菌手术切口感染率：0.3%

12、危、急、重病人占收治病人数：

13、危重病人抢救成功率：96.6%

14、入出院诊断符合率：99.9%

15、手术前后诊断符合率：100%

二、病历超时归档情况

0.82 全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：

1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。

2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。

3、上级医师签字不及时。

三、病历的保存

1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（icd-10）、手术操作分类（icd-9-cm-3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。

四、数据的统计

医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。

五、医德医风劳动纪律

科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今

年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

六、科室存在的不足之处：

1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。

2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。

3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。篇五：2012年病案室工作总结 2012年病案室工作总结及整改措施 2012年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况 科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历 7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。2012年共复印252本病案。

二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心, 在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页

填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。三．提高科室管理水平

进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。

四．加强科室内涵建设

加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习icd-10编码。将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。

回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平有较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。

1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强 工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。

2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。

7.病案管理质量控制的现状与改进 篇七

1 制定病案管理质量的任务,保证监控的重要性

1.1 存在的问题

1.1.1 对病案质量管理的经验不足

由于病案管理工作在我国起步较晚,所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段,没有明确的标准和规章制度。

1.1.2 对病案质量控制工作的认识不强

对每个环节控制的不严谨,工作岗位的不明确,实施质量标准的不科学等,导致了病案质量参差不齐,有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失,严重影响了病案的使用价值,也使病案失去了实际存在的价值。

1.2 改进措施

随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施,具体分为以下5点。

1.2.1 制定病案质量目标和质量标准

根据病案工作的性质和规律,制定病案质量管理的总体目标,结合每个工作岗位的实际情况,制定岗位目标,加强管理质量的意识,充分调动各级医务人员的积极性,建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制,保证质量目标的实现。

1.2.2 加强医务人员对病案管理质量的意识

为了提高医务人员的质量意识,加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训,明确管理人员对病案质量的责任和义务,注重病案形成全过程的环节质量,自觉遵守职业道德,各尽其责,使病案整体质量不断提高。

1.2.3 完善各项规章制度

以国家卫生法律法规为依据,结合病案工作的实际,制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制,把各项工作规范到位,按规章制度,把质量管理落到实处。

1.2.4 建立指标体系和评估体系

检查是否达到设定的标准,不断地发现问题,按照质量控制的目标,标准和制度进行修改,使质量体系更加完善。

1.2.5 定期总结,反馈

对质量实施过程中的成绩和问题,进行总结、反馈、评价和分析,找出差距,奖励鼓励先进,对存在的问题进行客观分析,总结提高,促进病案管理质量的良性循环,保证病案质量控制的效果[2]。

2 如何加强病案管理书写质量的控制方法

2.1 存在的问题

2.1.1 医生的责任心不强

由于临床医生工作繁忙,有些医生缺乏责任心或基础不扎实,致使病案记录不能及时的完成,按照科学化病案管理的规定,医师在通知病人出院后的24 h内,要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄,认为病人病治好了,痊愈出院就可以了,自己的也就完成任务了,把写病案当成了负担,从而导致了病历迟迟不归的现象。2.1.2医生书写病历不规范不认真医生没能认真学习《病案书写基本规范》,没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3],对病案首页的填写不准确,包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等,可能一本病案当中的姓名或性别不一致,造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面,医生可能没选对主要诊断,错将其他诊断误认为主要诊断,对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响,干扰了医保部门对医院的付费,严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确,甚至缺少医生签字,逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。

2.1.3 医师法律意识不强

目前随着医疗服务水平的提高,医疗事故也层出不穷,而病案的价值往往被医生所忽视,忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供,而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。

2.1.4 医院领导对病案质量控制不够重视

大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进,只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益,很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。

2.2 改进的措施

2.2.1 对医师、相关医务人员进行岗前培训

学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求,认真仔细,规范书写病历,要求各项记录的及时准确,字迹工整清晰,内容真实可靠。

2.2.2 加强对病案管理专业知识的培训

目前该单位对主要疾病的诊断格外重视,通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识,让每个科室都拿到最新版本的专业教科书,在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时,能自己查阅书籍,每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式,有问题随时解决,逐步提高病案编码的准确率。

2.2.3 成立病案管理委员会

由院长为监管的最高领导,使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视,加强病案管理工作的现代化建设,为病案管理提供必备的基本设施建设,配备现代化的管理设备,引进专业化的卫生管理人才。

2.2.4 制定奖惩制度

将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会,有此部门进行监督管理,鼓励病历写的优秀医师,惩罚书写不合格病案的医师,让晋升职称和病案书写相挂钩。

2.2.5 建立四级病案质量控制制度

病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织,主任委员和副主任委员定期或不定期,定量或不定量,普查与抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量,特别是内涵质量。从中吸取经验教训,总结经验,提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师,应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用,不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。

3 结论

病案质量控制是医院管理的基础,也是医疗水平和医疗服务的保证,高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平,体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度,还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用,足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理,对质量管理出现的实际问题,做出合理的反馈,不断改进创新,逐步增强病案质量,进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离,根据我国病案专业的实际情况,取他人之长补己之短,不断提高自身的病案质量控制水平,力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。

摘要：病案质量管理作为医院管理的重要组成部分,在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷,分析总结造成缺陷的原因,按照制定的标准进行修改,最终达到弥补缺陷的目的,使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准;其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用;因此我们要重视病案质量控制工作的建设,加大对病案质控的力度,使病案资料充分发挥其特有的价值。

关键词：病案质量,病案资料,病案管理,质量

参考文献

[1]王旭光.近三年病案利用情况的启示[J].病案专业论文集,,2012(12):11-13.

[2]刘爱民,主编.医院管理学-病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:132.

[3]张红宇,赵国光,李小莹.以主治医师查房考试为契机提高病历质量[J].中国病案,2011(12):9-10.

8.我院病案管理的改革与创新 篇八

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5—2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或代理人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或代理人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高雙方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

4.4改进病案台头把病案号和色码标识相结合，是病案管理上的又一创新。病案病案号和色码标识统一使用，为整个病案库房，展现了一个最为直观的视角，把纷乱复杂的病案号精准到了“色点”上，做到着色归位、对色存取、巡色查错。使病历存取快速、精确、高效。

9.病案质量管理总结 篇九

1.计算机挂号系统在医院管理中的作用减少患者排队等候时间、提供完整、可视的工作流程图

2.白内障编码时主导词选择抽出

3.国际疾病分类家族包括初级卫生保健的信息支持、其他与健康有关的分类、专科试用本 4.属于恶性肿瘤，发生在来源于内外胚组织的是食管腺癌 5.计算机挂系统中的做号子系统的主要功能是制作医师出诊表 6.我国早期的手术操作分类开始于1921年

7.病案首页描述；主要诊断：脑血管意外。其他诊断：糖尿病、高血压、冠心病、脑出血，应做主要诊断编码的疾病是脑出血 8.属于预约挂号的方法是信件预约挂号 9.随诊工作中的专题随诊又称为临时随诊

10.在随诊工作的整个过程中，病案管理人员的作用是桥梁作用

11.疾病分类是将原始资料加工成为信息的过程，他涉及临床流行病学、医学英语

12.由美国医学会1928年编写并广泛在医院使用，权威性和影响力在医学界影响极大的疾病分类方案是疾病和手术标准命名

13.IDC-10被批准为我国新的国家疾病分类与代码标准的时间是2002年

14.衡量一个好的分类系统的标准包括分类科学性、分类及时性、分类完整性 15.不明确的继发的和未特指部位的恶心肿瘤编码类目是C76-C80 16.角膜缝线拆除术的主导词是去除术 17.神经系统的修补术包括矫正术

18.冠状动脉支架植入术，的主导词是插入

19.国际疾病分类的最早使用的目的是死亡原因统计

20.物理治疗、康复和相关操作的分类章节是其他诊断性和治疗性操作 21.专题随诊的特点是随诊的时间性要求强

22.医疗机构对常见疾病开展最为普遍的随诊工作是观察疗效性随诊 23.引产在索引中的主导词查诱发

24.门诊挂号信息中患者信息是医院最重要的基础信息，包括患者身份信息、来源地、患者的门诊号、住院号、建卡序号、患者的职业 25.射频疗法实际上是一种破坏术

26.国际疾病分类中组别的确定主要是根据疾病的发生频率、疾病的严重程度、疾病的流行情况

27.一般病损切除器官或组织的切除手术排序是病损切除术、部分切除、全部切除、根治性切除、扩大根治性切除

28.有效新建的主要内容是患者的复信邮票

29.合格的挂号员应做到对专业租级及部分固定出诊时间的医师排班情况非常熟悉 30.ICD-10第一章“某些传染病和寄生虫”的各个类目的分类轴心是病因

31.垂体腺瘤切除术，经额针刺在ICD-9-CM-3中构成手术名称的主要成分是部位+术式+疾病性质

32.医学术语的标准化命名可以追溯到1889年 33.理想疾病名称应反映疾病的内在本质，唯一性 34.属于一般优先分类章的是妊娠、分娩和产褥期 35.对于诊断“脑血管病后偏瘫”，其主要编码是偏瘫 36.在对疾病“心因性哮喘”进行编码时，应强调的是心因性疾病

37.糖尿病在胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型，在ICD-10中是作为分类的类目轴心 38.四种直接在形态学编码之后给出部位编码的情况中，包括无法区分部位的肿瘤 39.属于交界恶性肿瘤的是顽固性贫血

40.手术操作分类编码ICD-9-CM-3中，分流术常另见于吻合术 41.国际疾病分类中，当某部位有该符号时，表示任何类型的癌或腺癌都被认为是从另一部分转移而来的，该符号是菱形号

42.呼吸系统疾病的国际疾病的分类编码为J00-J99 43.集中挂号的优点是患者在一个地方可挂多科员

44.国际疾病分类中，表明左右两边术语关系的符号是大括号

45.属于挂号工作基本任务的是及时、准确地将资料归入相应患者病案 46.脐尿管切除术应分类于膀胱的其他切除术

47.在ICD多次修订过程中，一直强调保持不变的思想是病因分类 48.门急诊对初诊住院患者信息的采集的起点是从住院证 49.在ICD-10中损伤编码，如果不能用编码区标明开放新时，使用细目可以表示0闭合性，1开放性

50.医院随诊主要是对出院后患者的随诊 51.ICPM自1978年至今未修订，字母索引表 52.随诊方法中包括急诊随诊

53.对于有门诊病案的医院，与挂号处业务联系最为紧密的部门病案科 54.北京世界卫生组织疾病分类合作中心成立的时间是1981年 55.诊断某一患者同时发生内痔和外痔，编码时强调的是内痔 56.继发性高血压115类目包括肾血管高血压

57.ICD-10中除按解剖系统分类的各章外，其余的是特殊组合章 58.不是住院病案的组成部分，而是在住院处向病房、病案信息统计科传递住院患者的信息的载体工具是住院患者的登记表

59.对于‘症状、体征和临床与实验异常所见不可归类的在他处者’这一章，编码规则说法正确的是归于本章的心脏搏动异常是指无任何病因的心动异常 60.计算机挂号传送挂号信息操作中易出现的是挂号科别选择错误 61.“医疗并发症”分类规则一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，通常迟发型并发症、有明确的临床表现且可归入某一个疾病编码 62.头部CT检查的主导词扫描

63.疾病诊断的核心成分是部位+临床表现

64.泌尿生殖系统疾病的国际疾病分类编码为N00-N99 65.影响疾病编码的因素是病因+病理+部位+临床表现 66.眼和附属器疾病的国际疾病分类的编码是H00-H59 67.随诊工作质量的统计主要是对随诊率的高低进行评价 68.主要手术操作选择的方法是在手术与操作之间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码

69.消化系统手术是按消化器官由上至下排列，在每一个消化器官中的排列规律是切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除 70.微缩病案储存室温度范围是18~22摄氏度

71.现在“上颌窦根治术”的准确编码应查找上颌窦切术 72.根据动态的肿瘤分组，原位肿瘤编码为D00-D09 73.国际疾病分类家族开创的年代是20世纪70年代末期

74.以医院加强医疗行政管理，评价医疗质量、医疗作风的目的随诊是行政专题随诊 75.国际疾病分类中，表示术语内容不完整，需要与符号下的修饰词结和才是一个完整的诊断名称是冒号

76.对已作出的诊断进行核实，以明确的诊断正确程度，总结经验，提高诊断水平的随诊工作称为诊断性随诊

77.国际疾病分类中，表示该符号中的词为辅助性修饰词，不管他是否出现在一个诊断中，都不影响其编码，此符号是圆括号

78.住院患者信息的采集质控工作属于环节质量监控 79.分散挂号的优点是分诊更为准确 80.编码于“影响健康状态和与保健机构接触的因素”这一章的情况是因某种原因而与医疗机构接触的健康“患者”

81.属于肿瘤的形态学编码的是M8960/3 82.不属于挂号室的工作制度的是负责将患者以往就诊病案迅速送至就诊科室 83.除淋巴和血液以外的恶性肿瘤总称为癌瘤

84.对于病案而言，不适宜的库房温度是指高于30℃，低于0℃

85.对于病案而言，不适宜的库房相对湿度是指相对湿度高于70%，低于35% 86.对于检查、检验回报单贴放装订的整理要求是门诊患者的一切检查、检验回报单按就诊日期贴放装订；住院患者的一切检查、检验回报单按住院病案整理顺序贴放装订；装订一律以病案的左边、底边为齐；若回报单纸张过大，在不损伤记录的情况下予以剪贴 87.关于病案的收集，确保病案资料收集的完整性措施包括门诊病案须当天内全部收回；住院病案要依据病房出院患者报表在患者出院后24小时内收回；对未能按时收回的病案应有记录；注意收集滞后的检验报告单

88.国际病案协会(IFHRO)教育委员会编写的病案管理教程中，患者姓名索引的三种排列方法是字母顺序排列法、语音顺序排列法、语音索引系统

89.挂号的过程最分诊和财务收款的过程，若一患者首诊，诉反复低热、乏力、腰酸痛，挂号员应建议首选的挂号时间科别为内科

90.病案首页浓缩了正分病案中最重要的内容，传统的病案首页主要服务对象是医疗服务 91.在国际疾病分类中的特殊组合章是按某一特定阶段组成的章节，其强烈优先分类的章是妊娠、分娩和产褥期

92.乳房管造影应归于诊断性和治疗性操作

93.对卵巢癌根治所采取的彻底手术的范围双侧附件切除、子宫切除

94.住院患者信息采集操作流程中包括门急诊对患者初诊信息的采集阶段、住院登记部门对入院患者的基本信息的采集阶段

95.随诊管理的范围包括随诊医师、随诊对象

96.疾病分类的说法根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征，将疾病分门别类 97.对于三级综合医院的要求甲级病案率大于等于90%，无丙级病案 98.进行手术编码操作的关键是选择主导词