医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告

医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告（精选8篇）

1.医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告 篇一

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

2013年1月

为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就1月份医疗质量控制分析总结如下：

1.工作量： CR： 1694人次 CT： 1476人次 B超（含彩超）： 1700人次 2.阳性率： CR： 68% CT： 77% B超（含彩超）： 71% 3.与临床诊断符合率： CR： 84% CT： 89% B超（含彩超）： 90% 4.工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。5.机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。

6.工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。7.我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8.防护设施及标识仍然没到位。9.治疗室的相关问题仍然存在。

10.科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。11.在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。12.工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。

建议解决措施：

1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。3.切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4.加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。

5.加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。

6.加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。7.科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

8.建议医院及时购进防护材料（防护器材合标识）。小结：

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我科医疗质量及医疗安全，要求所有医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护患者健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。

特此报告

影像科 2013年1月25日

2.医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告 篇二

关键词：持续质量改进,医院感染,管理方法

医院内的感染一直是关乎患者康复和病情的一个非常重要的因素, 也是在控制医院感染时需重点控制感染的科室[1]。目前很多医院都在这层面上下足了功夫, 但是仍然效果甚微, 这其中与医院管理方式上有着不小的关系[1]。为了控制医院感染, 必须要采取科学有效的方法控制院内的感染。而持续质量改进是近些年来从国外引进的先进管理方法, 而其运用于医院内也是非常实用的, 具体分析其管理方法在医院感染管理上的研究, 现分析如下。

1持续质量改进的具体操作方法

1.1组建起全面的医院感染方面的管理组织

通过不断完善控制院内感染的体制来增大医院感染的领导力量, 这是前提。首先成立专门的医院感染管理委员会, 组成委员会的成员可以是整个医院的科室, 而负责人由医院的院长、护士长、科室主任等担任, 其职责是主要针对医院感染的途径来制定相应的管理制度。如果在院内突发了爆发性传染性疾病可以迅速进行调查研究和制定各项控制措施;然后成立医院内感染管理科, 并且派遣专人管理, 制定医院常规的感染管理制度、考评准则, 并且进行调查和检查[2];最后医院下属科室应该设立科室感染控制小组, 负责本科室的感染控制、检测工作, 同时提高本科室的医护人员的医院感染专业知识和技术, 通过建立系统、全面的医院感染控制、监测管理制度网络, 可以让医院感染控制、监测制度和各项措施得到快速、有效的落实。建立科室医院感染管理具体细则:包括病房管理、治疗室、换药室医院感染管理、医院感染监测、抗生素应用管理等相应的细则。

1.2加强医护人员的专业知识和教育, 提高其主动控制、监测医院感染的意识。

1.2.1医院感染专职工作人员专业知识培训医院感染所涉及的预防可控制知识是多方面、多层次、跨学科的, 因此要求专职人员具备丰富、全面的知识, 同时还要有很强的沟通、协调各科室的管理能力。只有不断的学习、了解最新的知识, 才能让医院感染系统得到更加全面的完善和医院感染的专职人员不断提高自身的素质[3]。

1.2.2医院感染科室专职人员为各科室各种人员相应的培训计划例如:管理层、兼职人员、医护人员、新入职的人员、实习人员等, 尽量做到全面、全场、深层。让预防和控制医院感染的理念深入到医院每一位员工的深层理念中, 以切断疾病在医护人员之间的传播途径。

1.2.3选派重点部门和科室的监控小组成员外出学习、参观, 以学习更加先进的控制医院感染的经验, 取长补短。

1.2.4充分利用网络信息平台及时让医院员工了解到国内医院感染管理控制制度的最新动态是很重要的, 而网络是一个很好的平台, 其可以为各科室及时、有效的传递抗生素使用情况和微生物检测以及耐药的情况[4]。可以转载一些国内重大院内感染新闻和最新动态, 从中反馈各项数据和检查情况。

1.3定期或者不定内容的对员工进行医院感染的考核

针对医院感染控制管理制度的法律、法规、制度和技术规范等来对医院各方面考核, 包括医院各种硬软设施和医护人员的医院感染专业知识进行定时的考核或者不定时考核以及时发现医护人员关于医院感染上的理论知识问题, 并且针对性的制定改善方案和制度。各科室每个季度应该向医院感染管理小组提交监控报告, 并且向临床科室反馈最新的感染管理制度和方法。加强医院感染监督、检查, 对于整改效果具有非常积极的意义。

2持续质量整改效果

通过以上的持续质量改进方法工作的开展, 医护人员的医院感染控制预防意识明显提高, 由一开始的抵触、不配合的情绪, 转为最后主动接受培训、考核并且与医院感染工作小组共同商讨面对的问题和寻求解决办法[5]。这一系列的持续质量改进的在医院感染上的运用, 2014年对比2010年, 医院感染的监控标本送检率从76.5%上升到89.4%, 洗手依从性从原来的35%提升至76%, 各科室的医院感染质量平均评分考核在持续性质量改进前的92.0分上升到97.6分。

3讨论

医院感染是目前影响患者病情和恢复的一个重要因素, 因此控制医院感染对于治疗有着事半功倍的效果, 而持续性质量改进是目前控制医院感染的最新引进方法[6]。持续性质量改进是一个不断、持续性、渐进的过程, 它注重的是控制医院感染的过程, 从预防层面上防止医院感染的发生。通过早期发现医院感染问题, 分析问题出现的原因, 确定整改目的, 制定针对性的制度和管理措施, 落实干预和实行力度, 评估医院感染的改善效果并且从中发现新的问题, 并且进行质量改进的管理过程, 此控制管理方式进过临床的实际运用, 已经证实其适用性和有效提高医院的感染管理体制和预防医院感染的发生。

参考文献

[1]朱士俊, 医院感染管理与持续质量改进.中国医院, 2006, 5 (10) :1-4.

[2]肖飞.加强医院感染管理提高综合医护质量.吉林医学, 2010, 31 (18) :2973.

[3]杨衍涛.持续质量改进在医院感染管理中的应用.中外健康文摘, 2014, 13 (13) :712-713.

[4]朱艳槐.持续质量改进在医院感染管理中的应用.管理观察, 2013, 15 (4) :789-791.

[5]张晓卿.持续质量改进在医院感染管理工作中的应用.华夏医学, 2010, 6 (2) :262-263.

3.医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告 篇三

检查时间：2012年11月26--30日

检查方法：依据卫医管发[2012]2号卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012版）》的通知，和卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，遵照XX卫办发[2012]XX号《XX省卫生厅办公室关于开展医院评审整改督导工作的通知》文件精神要求，结合本院医院感染管理实际水平和能力，对照“标准”评价要点，逐条逐项认真开展自查整改工作，综合判定“公共卫生与应急管理及医院感染管理与持续改进”执行情况。

检查人员：XXX XXX

检查内容：

一、承担政府指令性任务（“标准” 第一章 3节 1.2.3.4条 P3页）

★执行情况：

1、根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作，针对受援医院的需求，实施技术指导、人才培养及管理帮扶并取得成效，参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

2、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作，指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作；对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施；对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。有传染病预检、分诊制度，对传染病/疑似传染病患者有相对隔离的分诊点；有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。《门诊日志》、《出入院登记》、《传染病报告登 公共卫生与应急管理及医院感染管理与持续改进自查报告

记》、《医疗废物处臵记录》和《科室消毒隔离记录》信息真实、完整、规范，院感-防保科定期对传染病管理进行监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散现象。

3、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动

医院定期或不定期针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动，并持续改进工作。接受各级行政部门指令/医院自发组织的社会公益活动，定期/不定期开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志。

4、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作，并保证信息真实、可靠、完整，未发生统计数据上报信息错误和瞒报数据现象。

★问题整改：

1、医院达到无烟医院标准有待加大管理力度。

2、为提高帮扶效果定期对受援情况进行实地检查总结有待加强。

二、应急管理（“标准” 第一章 4节 1.2.3.4.5条 P4页）

★执行情况：

1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担卫生行政部门指令性突发公共事件的医疗救援和防控工作。医院有完备的应急响应机制，有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及流程，有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料（医疗救援或突发公卫事件总结分析），对存在缺陷与问题有持续改进措施。

2、建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

医院有应急工作领导小组和指挥系统，负责医院应急管理工作；有主管

职能部门负责日常应急管理；有应急队伍，职责明确并履职要求，有信息报告管理相关制度和后勤、医学装备保障系统，有应急演练（应急实践总结分析），效能评价，持续改进应急管理工作，确保应急行动的协调和高效。

3、医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

医院有应对各类突发事件的总体预案和部门预案，应对策略及在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序；医院定期或不定期开展应急管理再培训与教育，预案持续完善，确保各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

医院定期或不定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，相关人员掌握主要应急技能和防灾技能，有应对重大突发事件的院内、外联合应急演练，医院有停电事件的应急对策；确保手术室、产科、ICU 等主要场所应急用电（应急照明灯），主管职能部门有督导检查和持续改进资料。

5、合理进行应急物资和设备的储备。

有应急物资和设备的管理制度、审批程序，有必备物资储备目录，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材及防护用品，现库存的储备物资与目录相符。

★问题整改：

1、建议《医院应急预案手册》编制成小册子，人手一册，方便职工随时查阅和获取相关知识，提高应急预案与流程的员工知晓率。

2、定期或不定期开展灾害易损性分析，建立健全与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的书面协议。

3、各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练有待加强。

4、完善应急物资和设备的定期维护，确保效期的自查记录。

三、感染性疾病管理与持续改进（“标准” 第四章 9节 1.2.3.4.5条 P14页）

★执行情况：

1、执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

有健全的传染病防治和医院感染管理组织及传染病防治和医院感染管理职能部门与感染性疾病科（结核病治疗门诊），有感染管理相关制度、职责、措施、流程，承担本单位/责任区内的传染病防控和医院感染管理工作，有职能部门协调机制、流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

2、感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

有感染性疾病科（结核病治疗门诊），其建筑相对独立、设备和设施，人员符合有关规定；有完善的感染性疾病科各项规章制度、职责、措施、流程，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组；协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施；参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施；配臵完整、充足，便于医务人员获取和使用；有职业暴露的应急预案、措施及处臵流程，按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物，有职能部门定期对落实情况监督检查，持续改进。

4、开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程；按照国家相关规定，实行传染病网络直报，有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度、培训，传染病报告责任落实到每一位医务人员；职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时督导整改。

5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

有全员传染病防治知识和技能培训的计划，内容包括：传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范；传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防；传染病的处臵规范与处臵流程及职业暴露的预防和处理等，采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

★问题整改：

1、建议根据传染病疫情，适时开展传染病处臵演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处臵能力。

2、感染性疾病科门诊设臵（独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室、人员配臵、梯队结构合理等），有待持续改进。

四、医院感染管理与持续改进（“标准” 第四章 19节 1.2.3.4.5.6.7.8条 P19页）

★执行情况：

1、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章。医院施行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理；职责细化，分工合作，有制度、措施、流程。有院感管理组织、院感管理部门、院感管理专职人员，科室有兼职的感控人员，负责医院感染管理工作；有相应的规章制度与职责；定期或不定期召开院感委工作会议，职能部门有计划和相关措施对科室医院感染管理工作进行指导，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中，保障医院感染管理工作落实。有院科两级院感管理的监督检查、分析，问题反馈及持续改进措施，无重大院内感染暴发责任事件。

2、开展医院感染防控知识培训与教育。

有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划，有针对不同人员的培训内容及培训考试、考核管理，对培训效果进行追踪和成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求，相关资料完整备查。

3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危因素，采

用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

有院感监测计划，开展目标性监测、全院综合性监测、现患率调查，方法规范，有医院感染暴发的报告和处臵预案控制和对手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的具体预防控制措施。科室能按《医院感染管理工作手册》要求进行院感监测项目，有重点环节、重点人群及高危险因素的监测及记录，职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改和成效追踪。

4、执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

手卫生设施符合《医务人员手卫生规范》要求。定期或不定期开展手卫生知识与技能的培训，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查及整改措施。

5、贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施肩监管与改进活动。有对多重耐药菌控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等；有临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门等多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，根据病原学送检及细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。

6、应用感染信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

有抗菌药物合理使用管理组织和制度及具体措施,有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施，有围术期抗菌药物的预防性使用规定；开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录，有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、有信息化管理措施，有细菌耐药监测及预警机制，对科室存在问题与缺陷进行督导持续改进。

7、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求，医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%（有效果监测资料备

查）；所有医务人员防护用品符合国家规定（证件齐全）；有医务人员相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有记录，有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、消毒供应中心等）落实措施，有多部门与科室协作管理机制，职能部门对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施；

8、医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有记录。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施，2012年10月启用篮蜻蜓医院感染管理系统，便于相关信息快捷获得。

★问题整改：

1、医院手术室、妇产科、感染性疾病科、新生儿病房的整体布局和人流通道与物流通道不符合院感管理要求，有待搬新院时改进。

2、手卫生依从性及医院感染暴发处臵演练有待加强。

3、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告有待规范。住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合率有待提高。

4、围术期抗菌药物的预防性使用（品种选择、用药时机、术后停药时间等）相关手术人员的知晓率和执行率有待加强，抗菌药物合理使用追踪与成效评价有待持续改进。

4.医院感染管理自查报告 篇四

1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。

3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。

6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。

二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。

6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。

7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。

9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。

10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。

三、合理使用抗菌药物。

四、存在问题：

1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。

2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。

3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。

4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、院感记录及时记录。

3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。

4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。

5.医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告 篇五

厦门市思明区卫生监督所：

我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于2016年1月26日至2016年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。

2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏 1 报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：医院规模较小，人员紧凑。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

厦门天济医院

6.医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告 篇六

感染性疾病科收治的患者均为感染性疾病患者，其中包括肺结核、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及不明原因的感染患者，其中病毒感染占有大多数，而细菌感染多为合并感染患者，单一细菌感染患者较少，其用药以抗病毒用药为主，现将用药分析如下：

本季度临床药师对感染性疾病科用药情况进行了综合评价，随机抽取门诊感染性疾病科门诊处方500份，抽取感染性疾病科四个病区病历100份，对其用药的情况进行了分析，现总结如下。

在门诊的500张处方中，有488张合格，12张不合格，合格率为97.6%，比第二季度上升0.2个百分点，不合格处方的原因主要是：涂改无签字2张，诊断不规范处方4张，用法用量不规范6张。

在500张处方中，联合使用的处方有259份，占总处方量的51.8%，比第二季度上升0.4个百分点，单一药物处方为241张，比例为48.2%，联合用药中不合理主要表现在有超剂量用药情况。

在病区抽取的100份病历中，包括一区25份、二区25份、三区25份、四区病历25份，全部为联合用药病历。在病历中存在的问题是：临时医嘱开药不规范，没有用法用量；口服中成药开药量偏大，在用药时应该注意。

在抽取病历中，发现有药物过敏史者，未在病历中记载过敏情况，有例引起严重的过敏情况发生，应该警惕。

感染性疾病科用药主要为抗病毒药物、抗结核药物及护肝类药物等，其用药情况相对较为规范。但是也存在上述一些问题，对于上述处方中及病历中存在的问题，分别反馈给所在病区的科主任及责任医生，要求及时给予整改。如果再次发现类似问题，将按照医院考核管理规定，给予扣除其科室质量考核分，并通报批评。

7.医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告 篇七

一、依法行医，严格技术操作规范

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范。严格按照卫生行政部

门核定的诊疗科目执业。

2.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。不使用非卫生技术

人员从事诊疗活动。

3.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全

员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

4.完善科内各种诊疗及管理制度，并严格执行制度。

二、超声检查质量管理目标

1.检查项目、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。

2.严格执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分析，提高诊断水平。

3.保证超声诊断、治疗质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。做好登

记工作，尽量缩短候诊及出报告时间。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

4.报告诊断符合率达到≥95%，事故差错率为零。

5.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，定期组织本科室人员进行业

务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

6.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。实行医疗质量责任追究制。

7.完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

8.建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和 1

漏报。

9.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。落

实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

10.对床旁检查项目按规定进行家属签字并严格质量控制。

11.严格掌握超声介入诊疗技术的适应症，严格按超声介入操作规程，术前认真

介绍解释患者知情书，并让患者及家属按规定签字。

12.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

13.承担下级医院超声专业进修任务。

14.加强科质控小组作用，明确质控人员职责，质量管理小组成员：XX

三、医疗技术管理目标

1.开展超声检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊检查取得审批许可。

2.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

3.建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

4.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实

施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

5.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研

过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

6.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪

器故障、试剂过期现象发生。

四、医疗服务管理目标

1.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。

2.尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

3.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

4.严禁推诿、拒诊患者。

5.提供多层次的医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。

6.规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。

7.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

五、完善社会服务功能

1.认真完成政府指令性任务，积极参加社会公益性活动。完成卫生行政部门下

达指令性任务。

2.根据医疗卫生管理法律、法规、规章，提供全面、连续的医疗服务，为下级

医院转诊的疑难病患者提供诊疗任务。

3.履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识。承担突发公

共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

一、质量管理小组成员：赵真、徐诗聪、栗建辉、邸桂新

二、质量管理目标：

1.报告诊断符合率达到≥95%。

2.事故差错率为零。

3.保证仪器设备运转正常。

4.按规定完成教学、进修生、实习生培训工作。

5.按规定完成继续教育工作。

三、质量管理措施：

（一）基础质量管理

1.严格执行各项规章制度及操作规程。

2.实行专人负责制，定期对仪器、设备、各种消毒诊断试剂进行检查，防止仪器故

障、试剂过期现象发生。

3.设立病房随访、差错事故登记本，每月针对临床对功能科的反馈意见进行总结分

析，提高诊断水平。

4.当日出具诊断报告，报告书写规范化，字迹清晰，由本院医师签发。尽量缩短候

诊及出报告时间。

5.做好病历资料登记工作。

6.定期组织本科室人员进行业务学习，包括了解国内外本专业的新技术、新进展，提高本科工作人员的基础理论及专业水平。

（二）加强环节质量管理

1.接诊检查时注意核对申请单的姓名、性别、年龄，了解检查目的。

2.检查时仔细认真，注意询问病史，做必要的鉴别诊断分析。

3.出具报告时做到“三对”即对姓名性别，对检查目的，对诊断结果（尤其是左右

侧），严防错误报告；对检查所取的病理标本注明姓名、部位。

4.对复杂、疑难病例应由两个以上医师会诊，必要时科内会诊后出具诊断包括。

（三）终末质量管理

1.对临床诊断有异议的病例立即进行复诊，由两个以上医师会诊后出具诊断报告。

2.建立定期随访登记制度，每周四进行病房随访、漏诊漏报登记。

3.每个月质量管理小组针对随访情况进行分析发现问题及时召开科室质量管理会

议，研究改进方法。

（四）持续质量管理

1.建立医疗质量持续改进登记表，将每日发现的问题登记。

2.定期对工作中存在的问题分析汇总，制定整改措，施完善科室管理制度。

8.手术室医院感染管理自查报告 篇八

根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：

一、检查内容

1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。

2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。

3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。

4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

二、发现的问题

1、每月开展活动暂无记录。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、每月开展活动时请专人记录。

2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现

高县人民医院手术室