医保新农合组织机构

医保新农合组织机构（共13篇）

1.医保新农合组织机构 篇一

西昌平安医院

医保（新农合）办公室职责

（一）在分管院长的领导下，负责全院的医保（新农合）管理工作，并制定相应的管理制度，拟定工作计划，完成工作总结。

（二）及时上传下达医保（新农合）政策，根据相关政策的调整，完善医院内各岗位的医保（新农合）管理制度。

（三）负责协调各级医保中心和新农合管理中心，签定医疗服务和结算协议。

（四）优化服务流程，为医保（新农合）患者就医提供方便。设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、举报箱、设立和更新政策宣传栏和公示栏等。

（五）与各医保中心和新农合管理中心建立良好的协作关系，负责组织和准备对各医保中心和新农合管理中心的迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。

（六）热情接待参保参合患者的咨询、投诉。按照医院《患者投诉处理制度》稳妥处理各种投诉，保证每起投诉都有回复、有处理。建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁，尽量做到矛盾不上传。

（七）监督和检查各临床科室医保（新农合）管理制度的执行情况，每月检查，每月通报。

1、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录》、《凉山州医疗服务价格》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

2、加强医保病人的费用控制，保证药占比不超标、特殊检查及大型物理检查结果阳性率、患者自付比例在规定范围内。

3、认真对医保患者身份进行核实，确保无“冒名顶替”、“挂床住

院”现象，不得将医保（新农合）不支付病种、药品、诊疗项目纳入统筹支付。无拒收符合住院条件的参保人员的情况，无催赶患者出院及分解住院现象。

4、按要求填写《自费项目同意书》，使用自费项目前向患者做出合理解释说明并征得患者同意。

5、按规定给医保（新农合）患者出院带药。

（八）保证完成各项日常工作：

1、及时、准确为患者进行再入院的网络申报及生育的网络备案。

2、按医保服务协议要求审核录入住院前急诊费用，审核各医保中心的生育门诊报销范围。

3、按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。

4、按照各医保中心特殊病种门诊标准，做好指定我院为评审医院的医保中心的参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。

5、热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。

6、按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。

7、积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。

（九）加强医保患者住院费用的管理，每月对患者住院费进行结算分类申报。督促、协助财务部门及时与各联网结算医保中心结账，维护医院的正当经济利益。

（十）配合网络信息科与各医保软件公司协谈、签订医保网络服务协议。正确、及时的做好医院各种收费项目和药品与医保中心项目的匹配工作。确保医院医保网络顺利运行，按协议要求定时进行正常上传下载。

（十一）完成院领导交办的其它工作。

2.医保新农合组织机构 篇二

2009年1月, 南安市新农合整合到医保中心, 新农合业务工作将采用医保信息网络和医保药品诊疗服务目录, 由于2008版医保范围内药品诊疗服务目录数量24235种, 比原新农合范围内药品诊疗服务目录数量11325种多出12910种, 需重新测算新农合范围内可报销比例。由于城镇居民医保的报销比例是专家经过调查研究和论证出来的结果, 可靠性高。我们就根据省市对新农合补偿方案的意见, 以城镇居民医保的政策为基础, 结合实际, 参照2008年南安市城镇居民医保及新农合的人均缴费水平、住院率、起付线、封顶线、基金结余率、次均住院费用等差异产生的医疗费用情况, 测算新农合2009年统筹基金范围内报销比例。具体测算过程如下 (笔者注:仅供参考) :

一、人均缴费水平不同, 直接测算范围内报销比例

南安市2008年城镇居民基本医疗保险的参保人数47705人, 其中成年人32675人, 未成年人15030人。个人缴费2701940元, 财政补助2800470元, 合计5502410元。2008年参保居民医疗总费用10054245.3元, 其中统筹基金支付3644397.73元, 基金结余率33.77%。

居民平均每人每年缴费5502410÷47705×2=230.68元, 新农合平均每人每年缴费100元, 按照比例算, 新农合统筹基金范围内可报销比例应为居民医保的100÷230.68=43.35%, 其中生育补偿按住院计算。如下图:

二、如何调整范围内报销比例

1. 住院率不同的调整

城镇居民参保人员中属老人和小孩较多, 住院率较高。2008年的住院率为8.18%, 新农合住院率为5.85%, 比居民的住院率低2.33%。根据实际参保人数和住院费用计算, 每1%住院率基金需支出440932.01元, 2.33%的住院率少用基金440932.01×2.33=1027371.58元。同样, 可以测算出每提高1%报销率基金需支付99829.06元, 因此由于住院率不同新农合全年要上调可报销比例为:1027371.58÷99829.06×1%=10.29%。

2. 起付线不同的调整

居民成年人在二级医院住院起付线比新农合多出200元, 2008年城镇居民的实际住院人次是1424人次, 那么全年要下调新农合的报销比例为:1424×200÷99829.06×1%=2.86%。

居民成年人在三级医院住院起付线比新农合少100元, 2008年居民成年人住院708人次, 那么全年要上调新农合的报销比例为:708×100÷99829.06×1%=0.7%

居民未成年人在三级医院住院起付线比新农合分别低300元, 2008年居民未成年人住院108人次, 那么全年要上调新农合的报销比例为:108×300÷99829.06×1%=0.32%。

因此, 由于起付线不同新农合全年应调整报销比例为:0.7%+0.32%-2.86%=-1.84%。

3. 封顶线不同的调整

2009年城镇居民医保每年最高支付限额为50000元, 比新农合的45000元高出5000元, 按实际参保人员计, 2008年居民医保就医达封顶线人数约15人, 那么由于封顶线不同要上调新农合报销比例为:15×5000÷99829.06×1%=0.75%。

4. 基金结余率不同的调整

新农合政策要求当年基金结余率不超过15%, 前面算出基金结余33.77%, 多出18.77%, 多出的基金为:5502410×18.77%=1032802.36元, 可上调报销比例为:1032802.36÷99829.06×1%=10.35%

5. 次均住院费用不同的调整

根据实际住院情况测算, 2008年农民的范围内次均住院费用比城镇居民低, 经测算约可上调范围内报销比例为2%。

综上所述, 采用医保网络与药品诊疗服务目录后, 新农合的范围内可报比例调整额应为10.29%-1.84%+0.75%+10.35%+2%=21.55%。新农合调整后的报销比例如下表:

三、拟定新农合的补偿方案

1. 测算范围内次均住院费用

通过对参保人员一年来的住院费用可以算出一、二、三级医院平均每人次住院范围内用药的费用分别是:

一级医院:1061.54元

二级医院:2873.05元

三级医院:8956.31元

2. 范围内报销比例每提高1%全年应增加基金支出

2009年新农合参合人数是1177327人, 根据2008年5.85%的住院率与2009年的参保人数测算出2009年的住院人数约是一级医院37752人、二级医院17907人、三级医院13345人。那么:

一级医院:1061.54×1%×37752=400752.58元

二级医院:2873.05×1%×17907=514477.06元

三级医院:8956.31×1%×13345=1195219.57元

也就是说, 三级医院每降低1%的范围内报销比例, 就相当于一、二级医院各提高1.3%的范围内报销比例。为鼓励参合人员就近就医, 引导参保患者逐级转院治疗, 且一、二级医院住院率高, 提高其范围内的报销比例, 三级医院的范围内报销比例降到38%, 转外就医的范围内报销比例再乘以85%。由于目前辖区内没有三级医院, 相当把三级医院的范围内报销比例从43.23%降到32.3%, 降低10.93%, 那么一、二级医院可提高14.21%, 即一级医院70.44%、二级医院61.77%。如将二级医院降为60%, 一级医院可再提高2.27%即为72.71%。由于转外就医所占的费用较大, 约占总基金的一半, 辖区外一、二级医院就医的约占20%, 可以再次提高一级医院的范围内报销比例6.85%, 约达80%。因此, 新农合范围内可报销比例变为下图:

四、基金安全检验

新农合全年医疗费用支出

一级医院:1061.54×80%×37752≈32060206元

二级医院:2873.05×60%×17907≈30868624元

三级医院:8956.31×32.3%×13345≈38605592元

医疗总费用:101534422元

2009年新农合参合人数1177327人, 基金117732700元, 计提风险基金3%后的基金是114200719元, 结余12666297元。扣除一年的特殊门诊基金支出约1千万元, 基金结余2666297元, 结余率为5.26% (含风险基金) 。截至2009年12月底, 新农合实际基金结余率略低于3%。

3.医保新农合组织机构 篇三

【关键词】新媒体；医保；新农合；管理

一、新媒体概念

新媒体（NewMedia）是一个相对的概念，是报刊、广播、电视等传统媒体以后发展起来的新的媒体形态，包括网络媒体、手机媒体、数字电视等。新媒体亦是一个宽泛的概念，利用数字技术、网络技术，通过互联网、宽带局域网、无线通信网、卫星等渠道，以及电脑、手机、数字电视机等终端，向用户提供信息和娱乐服务的传播形态。严格地说，新媒体应该称为数字化新媒体。

二、新媒体的影响力

新媒体在日常生活中应用的已经非常普遍了，并且它也在潜移默化的影响着我们的工作，利用新媒体技术可以让我们的工作更加方便、快捷、有效，同样包括医保、新农合的管理工作，那么，它到底应用在医院医保、新农合管理工作中的哪些地方呢？会对医保、新农合的管理工作产生多大影响呢？我们来做以下几方面的探索：

1.手机已经成为现代人的生活必需品，手机里所包含的信息量让我们惊叹，我们不提倡做低头族，但是如果把手机的功能能够应用到工作中，那将会对工作带来超乎想象的效果。在移动互联网的世界里，手机微信绝对是佼佼者，它成为了现代一大部分人的一种生活方式，在医保、新农合管理工作中它同样可以带来很多我们意想不到惊喜，比如，有些县区每月会对我院进行考核，会将认为不合理的检查、用药等通过网络电子邮箱的方式发送到我院医保科，我院医保科工作人员会将这些不合理费用通过医院内部HIS网邮箱发送给负责患者治疗的管床医生，管床医生结合当时患者病情针对不合理费用写出合理的解释，再通过医院内部HIS网邮箱发回醫院医保科，医保科整理资料，通过手机微信发给医保管理中心，如果有需要的话可以将医保管理中心的工作人员和医院管床的医生拉进微信，建立一个微信群，相当于一个很小的会议，这样医生和管理人员可以直接针对不合理费用进行交流，提升医保治理能力和水平，实现精确管理，而且降低了远途风险，节省了人力物力，提高了工作效率。

除了上面所阐述的和县区医保管理中心的沟通反馈外，微信还可以用于医院内的医保、新农合政策学习，学习医保、新农合政策对于临床医生、护士来说不是一件容易的事，在平时，临床医生、护士会经常打电话来咨询临床所涉及到的医保、新农合政策，我们大可以利用微信强大的功能，开展“微信课堂”，由我们医院医保工作人员申请微信公众号，把二维码传播给临床各个科室或者个人，最好医院每个人都加入公众号，医院医保科专人负责微信公众号里的医保、新农合知识，每周发一次，设计好板块，可以把接到的电话咨询的问题统计一下，问的多的问题作为侧重点放入“微信课堂”中，这样整个医院的工作人员都可以学习到医保、新农合政策，既方便快捷又生动有趣，学习政策更有效率，临床违反医保、新农合政策的概率大大降低。患者也可以参与进来，可以更清晰的了解门诊、住院的流程和所需要的手续，更多的了解医保、新农合政策，保证自身所能享受到的权利，维护自身的合法利益。

2.目前，唐山市基卫处成立了唐山市新农合管理QQ群，各个县区新农合管理中心和唐山市各定点医疗机构都可以通过电脑、手机、IPAD等终端查看议会通知、新农合政策、医疗改革措施等重大事项。同时，有些县区新农合管理中心与自己联网的定点医疗机构成立了QQ群，利用QQ强大的功能，我们也可以召开视频会议，组织者可以把需要参会的人员拉进来，把会议精神通过视频语音的方式传递给所有定点医疗机构。这样，各定点医疗机构就不用为了取会议通知、新的政策文件或者参加会议跑很远的路了，既保障了人身安全又让工作变得简捷有效。

随着新媒体应用的范围越来越广，建立“互联网+”经办管理新模式也迫在眉睫，实现一对一个性化、人性化服务，医保、新农合管理中心可以开通医保、新农合网上智能服务大厅及官方微信查询办理，将医保、新农合信息通过QQ群、官方微信、智能手机终端等媒介传递给千家万户，为参保单位和人民群众提供一对一的指导和服务，通过建立医保网上自助申报、变更系统、网上精准缴费系统、实现医保业务的远程办理，让参保单位和个人随时随地、足不出户办理医保、新农合业务，解决老百姓办事难的问题。

3.坚持以人为本的服务理念，公共服务体系快速建设，医疗保险公共服务实现城市大厅与网站、自助终端、移动终端服务等渠道的综合应用和有效互补，各级人力资源社会保障部门普遍开通门户网站，除宣传政策、公开政务外，越来越多地开通网上办事业务，方便人民群众，网上办事逐渐成为医疗保险经办管理服务的重要渠道，移动应用服务已经快速推开，启动掌上12333移动应用建设，已在河南、宁夏的部分地区开展试点，截至2015年10月9日，累计使用用户44394人。部分地区也开通了本地化的移动应用服务，移动应用开启了医疗保险经办管理服务的新篇章。

今后，我们在医保、新农合管理工作中，应开动脑筋勤思考，充分利用新媒体的强大功能，省时省力，防止资源浪费，让业务管理系统不断完善，管理服务水平持续提升。“十三五”时期，顺应大数据、互联网、新媒体等信息化的新趋势，满足人民对医保、新农合服务的新需求，创新发展、协同发展、共享发展，努力推动新媒体在医保、新农合领域信息化水平的蓬勃发展。

参考文献：

4.贵阳新农合与医保整合方案解读 篇四

《方案》由市卫计委、市人社局共同制定，从1月1日起试行实施。城乡居民基本医疗保险设一档和二档两个档次，贵阳市户籍的城乡居民和持有本市居住证的常住人口可以自由选择参保档次。新的城乡居民基本医疗保险缴费标准，一档按原城镇居民基本医疗保险缴费标准执行，二档按原新农合缴费标准执行。选择一档的市民可在各区(市、县)人社部门的社会保险经办机构进行办理，选择二档的市民可在各区(市、县)卫计部门的医疗管理机构进行办理，并按相关规定享受医保待遇。

此外，在本市行政区域内的大中专院校、职业学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生按原渠道参保并享受待遇。城乡居民医疗保险一、二档基金当期可调剂使用，共同提高基金抵御风险能力。如一、二档基金当期均不足时，由各级财政按现行相关规定分别补足。筹资标准、待遇支付按国家、省的相关规定，并结合本市经济社会发展和城乡居民基本医疗保险运行情况及相关程序适时调整。

5.新农合定点医疗机构申请书 篇五

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人1989年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。2.为新农合参与者提供优质咨询服务。3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申 请 人：石占伟 申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村2012年新农合服务站负责人。

此聘

上仓头村村委会

6.医保新农合组织机构 篇六

翠屏区政府副区长 廖 霆

翠屏区从2007年起全面实施新型农村合作医疗制度，三年来，在解决全区农民看病难、看病贵问题上取得了显著成效。随着国家对新型农村合作医疗的投入逐年提高，2009年筹资水平已经在2007年人均筹资50元的标准上提高到了人均筹资100元。如何加强定点医疗机构监管，在新的筹资水平下，确保新农合基金使用安全、有效显得尤为重要。如何加强定点医疗机构监管、在新的筹资水平下，确保基金安全、有效，这是摆在我们面前又一新课题。

一、翠屏区新型农村合作医疗基本情况

翠屏区现有总人口796190人，其中农业人口431504人，分布在全区14个乡镇和6个郊区街道的261个行政村。新型农村合作医疗工作从2007年开始启动，乡镇村覆盖面达100%，2009年，全区参合人数447957人（含失地农民34882人），参合率达95.73%，参合筹资达到4479.57万元（其中农民个人交费筹资895.91万元，中央、省、市、区财政共计补助3583.66万元）。近两年基金使用情况：2007年家庭账户基金使用97.36万元，统筹基金使用727.96万元；2008年家庭账户使用168.08万，统筹基金使用1710.21万元。2009年1-7月，全区新农合共有78877人次受益（含家庭账户使用），基金支出2138.1万元，同比2008年补偿金额大幅提高，农民群众医疗服务受益普遍提高。

二、翠屏区新对农合定点医疗机构开展的主要工作

（一）严格准入，动态管理。对新农合定点医疗机构实施严格的准入标准，要求必须具备合法的《医疗机构执业许可证》，具备相适应的规模、功能结构、技术队伍及医疗设备配置。同时医院必须制度健全、管理规范，经营状况良好，社会评价好等。有新农合定点医疗机构申报意愿的医疗机构提出申请后，经区新农合管理委员会审核认可可确定为新农合定点医疗机构。定点医疗机构要与新农合管理中心签订定点医疗机构协议，实行一年一考核制度，对严重违反协议规定、严重违反新农合制度的，可随时终止和取缔其定点医疗机构资质。

（二）健全规章，严格管理。健全定点医疗机构管理制度。制定了《定点医疗机构管理规定》、《翠屏区新型农村合作医疗机构违规处罚办法》等，明确要求，在监管工作中有章可循，严格按照相关制度对定点医疗机构进行管理。

（三）双管齐下，无缝管理。采取网络实时监管与现场监管相结合的办法，实施无缝管理。利用新农合信息化平台，区合管中心监审人员可对全区定点医疗机构在院病人进行实时监控，可对病人每日使用的药品、卫材、治疗费用等情况进行实时掌握。同时中心监审人员还要对定点医疗机构住院病人进行现场监管，定期不定期到各定点医疗机构对新农合住院病人进行抽查，查病人处方与新农合专网录入是否一致，查病历书写、病人病情是否吻合，查定点医疗机构新农合制度执行情况等。

（四）创新制度，规范管理。一是建立三级评审、专家把关制度。翠屏区成立了新农合专家评审委员会，委员会成员均由区级医疗机构相关专业学科领头人和专家组成。新农合住院病人先由定点医疗机构新农合办公室经办人员进行初审，然后由区合管中心监审人员审核，然后再对大额、审核中的疑难病例抽送区新农合专家评审委员会专家审核。二是坚持新农合病人住院实名查验制度。对新农合病人入院补偿时，要求定点医疗机构必须查验合医证、身份证（户口薄）、专网信息是否吻合。合管中心工作人员现场督查时还要对新农合病人进行核查，严防挂床住院，冒名住院等情况发生。三是自费项目病人签字许可制度。严格执行四川省新农合用药目录和宜宾市医疗服务收费标准，实行自费用品“事先告知、患者签字”，明确规定乡镇定点医疗机构自费药品控制在5%以内，区级定点医疗机构自费药品控制在10%以内。医疗服务收费严格执行宜宾市物价局、宜宾市卫生局（宜价字费[2003]275号）规定规范收费。四是严格公示、举报监督制度。定点医疗机构要公示新农合用药目录、服务及诊疗项目收费标准，在乡村两级设固定的公示栏，公示参合农民每月医疗费用补偿情况、区新农合管理机构监督举报电话等，既要让广大农民了解补偿的实惠，又接受群众的监督。五是新农合病人出院回访、查核制度。对获得新农合住院补偿的病人，新农合管理中心定期进行抽查核对制度，对病人进行回访，了解其病情、住院天数、接受治疗和服务、获得补偿金额等情况，防止医疗机构弄虚作假，骗取新农基金。六是加强定点医疗机构新农合财务管理。对定点医疗机构的新农合财务进行规范管理，要求新农合补偿必须单独列账，随时接受相关部门的检查。

三、监管成效

翠屏区新型农村合作医疗实施两年多来，通过对定点医疗机构的监管，保证了新农合基金安全，使我区新农合制度平稳运行，健康发展，取得了明显的监管成效。

一是医疗费用增长过快得到控制。通过监管，严格执行新农合用药标准和医疗机构收费标准，合理用药、合理检查，控制了医疗费用过快增长。新农合实施以来，乡镇级定点医疗机构住院次平均费用2008年比2007年人均下降79元。二是违规违纪成本不断增大。对违规定点医疗机构和个人进行依法处理，增加其违规违法成本。2008年取消乡镇级定点医疗机构定点2个，取消村级定点医疗机构4个，全区通报批评定点医疗机构1个，班子集体戒免谈话2个，对一个乡镇卫生院副院长行政警告一次。三是违规补偿得到及时纠正。经常性深入到各定点医疗机构开展对病人住院情况、合理用药情况、药品及服务价格以及相关制度执行情况的巡回监督检查。2008年共扣减定点医疗机构实际补偿额为88026.93元，其中挂床病人、医嘱与治疗不符病人66人次，扣减医疗费用总额为33696.2元。通过网上监管和现场监管相结合，严格把关，对定点医疗机构实行“少报追补，多报自负”。2008年追补27人次金额7472.5元。四是社会监督效应日渐明显。近两年接到群众举报，查实举报违规事件5起，追回新农合基金79970元。

四、困难和问题

（一）监管力量较薄弱。翠屏区合管中心现有职工8人，其中专业监审人员3人，乡镇级合管办无专职工作人员。面对全区45万参合群众，年平均补偿近8万人次，监管全区20个乡镇241个定点医疗机构显得力不从心，因而对合作医疗定点医疗机构监管工作难免存在不到位。对一些定点医疗机构不合理检查、治疗、及收费等行为和门诊转挂住院，虚开住院发票等违规违纪行为查处力度不及时、不到位，对合作医疗资金安全运行带来极大隐患。

（二）医患监管难度大。一是现有体制下，医疗机构和医务人员的趋利性难以避免，监管难度大。为了多收病人、多创收，有的定点医疗机构不执行新农合相关规定，小病大治、门诊转住院、挂床住院、不合理用药、乱检查、开大处方等问题不同程度地存在。少数定点医疗机构还存在着收费不规范的问题。由于每个医生用药习惯、治疗思路等的差异，对医生处方用药是否合理，是否滥检查等难以界定。二是参合农民不规范行为难以监管，缺乏相应的处罚措施。为了获得补偿，参合农民不管大病小病有主动要求住院的主官意愿，往往造成小病大治，未严格把握住院指征。另外一些不属补偿范围的外伤，病人为获得补偿隐瞒实情出具假证明以欺骗手段而获得补偿。也可能有参合农民为骗取新农合基金，与医务人员串通挂床，冒名顶替住院、延长住院天数、串换药品等情况发生。此类情况医患双方是既得利益者，调查取证困难，增加了监管难度。另外现在对参合农民的违规行为还缺乏相应的处罚措施。三是民营医疗机构监管难度大。由于其机构性质，卫生部门对其行政约束力差，且经营机制灵活，管理不规范、竞争秩序混乱，极易导致虚挂病人、涂改病历、提供虚假发票、套取资金等一系列违纪违规行为，造成合作医疗基金风险加大，参合农民合法利益受到侵害，严重扰乱参合农民就医医疗秩序。

（三）处罚力度还不够。新农合工作缺乏相应的有力的法律法规作为支撑，违规处罚力度不够。新农合经办机构是一个事业单位，无行政处罚权，对于一些医疗机构存在的不合理用药、不合理检查及虚挂住院等违规违纪行为，监管人员即使有发现，仅凭合同制约关系是很难对定点医疗产生强大约束力，而不能对其依法进行处置，监管显得苍白无力。由于现在的监管处罚力度不够，造成定点医疗机构机违规成本太低。比如一个乡镇定点医疗机构重复收费多收病人100元，可从新农合获得70元的补偿。区合管中心审核时发现这笔重复收费，可以做的就是新农合基金不支付70元的补偿给医疗机构，可实际上这对定点医疗机构没有任何损失，而且他还多收了病人30元。

五、对策建议

定点医疗机构的行为是否规范、收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质，是新型农村合作医疗制度是否能得到农民群众的长久支持、能否持续发展的重要因素，一定程度上说定点医疗机构的服务行为决定着新型农村合作医疗的兴衰成败。因此，在国家对新农合投入不断增大，新农合基金越来越多的情况下，要不断加强对定点医疗机构的管理，完善相关的政策和制度建设，规范医疗服务行为和医疗服务及药品价格，有效控制医疗费用的增长，使新农合基金使用安全、有效，让农民得到越来越大的实惠，才能确保合作医疗制度平稳、健康运行。

（一）加快推进医疗体制改革。公立医疗机构应保证其公益性，要认真落实医药体制改革，实行收支两条线，实行国家基本用药制度和药品零加价制度，切断医疗机构和医务人员与医疗收入的利益关联，从根本上杜绝乱收费、乱检查，大处方等现象的发生，控制医疗费用的不合理增长。

（二）加强经办机构的能力建设。新农合管理中心具体承担着全区45万参合农民参合补偿管理和几千万新农合基金安全的管理职责，责任十分重大。应强化经办机构服务能力建设，增加区合管中心编制，充实专业技术人才，加大监审人员的培训，提高监管水平。同时应解决合管中心工作人员待遇，调动工作积极性。合管中心虽然是事业单位，但在对定点医疗机构监管和新农合基金管理方面却承担着一定的行政管理职能，要积极呼吁和推进新农合经办机构参照公务员单位管理。

（三）加大定点机构的违规成本。对定点医疗机构实行保证金制度，增大其违规成本。对定点医疗机构实行协议保证金制度，由区合管中心与各定点医疗机构签订违规保证金协议，对各定点医疗机构按相应级别收取一定的保证金。在此基础上，平时加强对各定点医疗机构新农合执行情况、违规情况、服务质量、病人投诉等情况的检查，每年进行评分考核，对未达到标准分值的扣除保证金，加大定点医疗机构的违规成本，促使其规范管理。

（四）探索制定重点监管标准。根据省卫生厅要求，探索制定各级医疗机构单病种住院天数、费用的标准。应逐步摸索制定各级定点医疗机构收治新农合病人的单病种住院天数和总费用限制，明确某种疾病在某级医疗机构的最高住院天数和最高费用。限制人为延长住院天数，增加医药费用套取新合基金。

（五）充分发挥各界监督作用。要充分发挥新型农村合作医疗监督委员委的职责，尤其要充分利用合监委成员单位财政、审计、纪委、监察、卫生等部门的作用。要建立新农合工作定期向合监委汇报制度，让合监委及时了解新农合监管工作运行情况、存在的问题；要建立合监委定期检查制度，定期或不定期到定点医疗机构、经办机构明查暗访。同时要接受党委人大政协及社会的监督，充分听取采纳党代表、人大代表、政协委员及社会各界对新农合管理工作的意见建议。

7.医保新农合组织机构 篇七

1 ”即时结报”模式的试点与推广

“即时结算报销”就是参合农民患者在新农合定点医疗机构就诊“在哪住院、在哪报销”, “当天出院、当天报销”。为了解决这个问题, 2005年率先在九台市开展了“一站式办公”的医药费用报销审核模式试点。卫生、财政、银行三家联合在一起办公, 让外诊参合农民不出新农合管理办公室就能拿到补偿款, 极大地方便了参合农民。这一做法得到了社会各界的广泛认可, 深受广大参合农民患者的欢迎, 并在全省县 (市、区) 进行了推广, 实现了县域内即时结算报销。5年来, 吉林省把建立新农合制度作为关注民生、构建和谐社会的重点来抓, 坚持以人为本, “把方便让给农民, 把麻烦留给自己”的工作理念和指导思想, 研究制定了《关于在省级定点医疗机构开展即时结算报销试点的实施方案》, 2007年首先在省人民医院开展了试点。参合农民患者在省人民医院住院办理出院当天, 经过医院新农合管理办公室审核, 就可以在省医院拿到预付报销款, 可以做到“当天出院、当天报销”的即报模式, 即由省人民医院按照新农合补偿政策给予补偿, 补偿资金由省人民医院先行垫付, 然后与参合农民患者所在县 (市、区) 新农合管理经办机构进行定期结算。这一做法体现了以人为本的服务理念, 最大限度地方便了参合农民。

经过一年多的实践和探索, 试点工作取得了良好的成效, 为全省开展即时结算报销工作积累了经验。为此吉林省卫生厅、财政厅联合下发[2008]36号文件, 关于印发《吉林省新型农村合作医疗省级定点医疗机构开展即时结算报销管理办法 (试行) 的通知》, 省合管办下发[2008]6号文件, 印发《关于在省级新农合定点医疗机构开展即时结算报销实施方案》的通知。要求在省级定点医疗机构全面推行吉林省人民医院的做法:即参合农民患者在省级定点医疗机构住院“在哪住院、在哪报销”, “当天出院、当天报销”的即时结算报销模式。

2 对“即时结报”模式的监督

随着省级定点医疗机构即时结算报销工作的开展, 我们更要加强对新农合定点医疗机构的监督和管理, 严格按照《吉林省新型农村合作医疗机构管理办法》的要求执行, 采取灵活多样的管理方法和手段;对新农合定点医疗机构实行准入和退出机制, 对未能按时开展即时结算报销工作的省级定点医疗机构, 将暂时停止其定点资格, 对有问题的新农合定点医院采取警告、严重警告、取缔资格的办法。实行动态管理, 随时检查发现问题及时纠正并妥善解决。建立参合农民患者登记认证制, 制定首诊负责制、住院费用一日清单制;定期查房制度和贵重药品使用、大型仪器设备检查的审批制度和告知签字制度等等一系列措施, 务求做到因病施治、合理检查、合理用药。切实减轻参合农民的就医费用负担, 用好农民的救命钱。开展即时结算报销的省级定点医疗机构要和省合管办先签订合同, 合同规定了双方的权利和义务, 还要和各县 (市、区) 合管办签订报销审核费用结算协议书, 协议书明确了双方的责任和义务, 尤其是明确了双方的结算方式、结算周期等相关条款。如果双方有争议由省合管办仲裁。实行即时结算报销, 定点医疗机构需要垫付补助资金, 不合理医疗服务收费及报销审核不符合规定的, 县 (市、区) 是不予拨付资金的, 也体现了各级合管办对定点医疗机构进行有针对性的监管, 规范了定点医疗机构的服务行为, 从而达到有效的控制医药费用不合理增长。以往的审核工作都是人工审核, 工作效率低容易出现误差, 2008年年底全省新农合信息平台建立, 将实现省、市、乡 (镇) 计算机联网, 对合作医疗整个流程进行信息化管理, 参合农民报销时补偿费用由计算机自动生成, 有效堵住传统方式的漏洞, 使新农合资金的管理、使用、审核、报销等更加合理安全, 准确无误、方便快捷, 提高了工作效率。

3 “即时结报”模式的效果

未开展省级定点医疗机构即时结算报销之前, 参合农民在县域外就医报销手续比较繁琐, 从参合农民出院到发放报销款需要经由多级管理部门审核报销, 其中任何一个环节工作的滞后都会导致报销期的延长。农民不能及时拿到报销补偿款, 影响了对新农合制度的满意度和信任度。通过实现省级定点医疗机构即时结算报销, 避免了假收据、假医疗文书骗取新农合补偿金等问题的发生。使新农合制度真正做到公开、公平、公正, 取信于广大参合农民。便民、利民、为民是新农合制度可持续发展的关键, 该模式的研究, 首先在保证参合农民患者就医需求的基础上, 切实解决好参合农民患者出院报销补偿问题;其次在新农合省级定点医疗机构报销过程中, 有了政策依据, 使定点医疗机构更便于开展即报工作。并在报销过程中增加了公开性和透明度, 减少工作中的误解和暗箱操作等不正之风。有利于科学有效地规范新农合省级定点医疗机构的诊疗服务水平, 创新新农合运行机制, 对新农合制度的健康发展和平稳运行具有极其重要的促进作用。

参考文献

[1]夏迎秋.强化管理规范运行促进新型农村合作医疗科学发展[J].中国农村卫生事业管理, 2008, 28 (1) :9-11.

[2]霍振国, 张哓.新型农村合作医疗三种管理模式的对比分析[J].中国卫生经济, 2007, 26 (12) :25-26.

8.医保新农合组织机构 篇八

甲方：乡(镇)农医所

乙方：（新农合门诊定点医疗机构）

为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《x x县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。

第一条甲方的权利和义务

1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。

2、甲方以多种方式告知参合农民乙方为本乡镇门诊定点医疗机构、在乙方门诊享受的补偿服务、补偿标准、应携带的材料等。

3、根据规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反规定的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。

4、及时审核乙方送来的参合农民补偿资料和相关报表,并在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。

5、为保障基金安全运行，甲方年初根据乙方的历年业务收入、属地参合人数、服务能力、执行新农合及卫生主管部门政策等方面因素进行综合评估，制发对乙方医疗费用的控制指标，即实行总量控制，原则上每季度至少考核一次，超额部分不予支付。

6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。

第二条乙方的权利和义务

1、建立和健全新农合门诊统筹工作程序和制度，掌握新农合的门诊统筹直补程序、补偿标准等规定，主动向农民群众作宣传。

2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时向甲方报告参合农民反映的问题。

3、在参合农民门诊治疗期间，按照新农合管理有关规定，核对参合者新农合证、身份证、户口本等，对其参合身份进行确认与登记。

4、严格遵守金溪县门诊统筹“四书五禁三必须”及“总量控制”的规定。

5、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照《金溪县新型农村合作医疗基本用药目录（2012年版）》及《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》等有关规定执行。

6、乙方必须即时将门诊统筹补偿信息输入新农合信息系统，并在每月规定的时间内，将参合农民补偿材料直接报送属地乡(镇)农医所审核。

7、志愿加入乡村卫生服务一体化管理,积极配合与支持县农医局、乡(镇)农医所二级新农合经办机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。

第三条违约责任

1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担,并由县农医局按有关规定给予乙方相应的经济处罚,情节严重的,报县卫生局进行严肃处理。不合理费用主要包括：

（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；

（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；

（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；

（4）乙方违反金溪县门诊统筹“四书五禁三必须”及“总量控制”规定而发生的医疗费用；

（5）乙方其他违规的医疗费用。

2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。

3、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金及进行经济处罚外，甲方有权单方面中止协议。

4、乙方不服从乡村卫生服务一体化管理，甲方有权单方面中止协议。

第四条争议处理

本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由金溪县新型农村合作医疗管理委员会根据核实的情况裁定。

第五条有效期限及其它

1、本协议有效期自2012年月日起至2012年12月31日止。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议。

2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。

3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

4、本协议一式三份，县农医局、甲方、乙方各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。

甲方：(签章)乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

9.医保新农合组织机构 篇九

关于新农合工作的情况汇报

我县自2007年实施新农合工作以来，在县委、县人大领导和监督下，在省、市卫生部门的业务指导下，在各乡镇及相关部门的共同努力下，新农合工作运行正常，成效明显，切实有效减轻了全县农民因病致贫、因病返贫的负担。下面就我县新农合整体工作运行情况汇报如下：

一、运行情况

2012年全县参合人数178577人，参合率达92.6%。今年筹资标准为每人290元，较去年增加60元。其中农民个人缴费50元，较去年增长20元。中央、省、县三级财政补助每人合计240元，较去年增加40元。共筹资5178.733万元。其中农民个人缴费892.885万元，中央财政补助资金2357万元，省级财政补助资金965万元，县级财政补助资金965万元。截止9月底全县补偿总人次13295人，补偿金额2598.02万元，其中住院补偿总人次11930人，补偿总金额2468.61万元；住院正常产补偿人次472人，补偿金额9.44万元；特殊慢性病大额门诊补偿893人，补偿金额119.99万元；门诊补偿392人次，补偿总金额2.3358万元。县外医疗机构住院人次2665人次，补偿金额1298.84万元，次均住院费用11401元；县级医疗机构住院人次3565人次，补偿金额822.12元，次均住院费用3569元；乡级医疗机构住院人次5700人次，补偿金额347.64万元，次均住院费用750元，补偿2万元以上有126人，其中达到7万元封顶线的有4人。

二、补偿方式变动，补偿比例提高

根据省卫生厅要求，经省、市卫生部门批准，县政府同意，从2011年起，全县取消家庭账户基金，基金补偿模式改为门诊统筹基金和大病统筹基金。各级医疗机构住院补偿比例均提高10个百分点，今年封顶线由去年6万元提高到7万元，特殊慢病大额门诊补偿比例分别提高10个百分点，年封顶线分别提高2000元到30000元，孕产妇正常产住院分娩定额补助为200元，门诊统筹补偿比例提高5个百分点，年封顶线提高20元。

三、基金规范管理，安全运行

1、按照河北省新农合基金财务管理办法，我县在县农业银行设立新农合基金账户，实行专户储存、转账管理、专款专用，经办机构（县新农合管理中心）未设支出账户，做到了资金封闭运行，县财政局未对县、乡医疗机构拨付周转资金，县乡医疗机构住院患者先由医疗机构负责垫付报销，每月县乡定点医疗机构审核人员汇总上报县新农合管理中心，经县新农合管理中心审核，县财政局复核无误后，开出拨付通知，由县农业银行将所报销费用拨付医疗机构。县外住院患者出院后携带相关报销材料到县新农合管理中心报 销，经合管中心审核后，开据支付申请，报县财政局复核后开据拨款单到县农业银行领取报销费用。

2、基金核算严格按照《河北省新农合会计核算办法》规定进行实施。县审计局分别对2007年、2008年、2009年新农合基金进行了审计，进一步对新农合基金实施监督。今年上半年国家审计署安排对我县新农合基金进行了全方面审计，通过审计发现新农合与社保有重复参保人员，全县重复参保学生人数2016人。同时我县成立了新农合工作管委会、监委会，按季或半年由合管中心向管委会、监委会进行汇报，及时听取管委会、监委会成员意见，适时进行监管。到目前为止未发现贪污、挪用、挤占新农合基金问题。

3、积极创新工作方式，新农合整体服务水平全面提高。在工作实践中，结合县情，适应不断深化改革需要，积极探索，创新了工作方式，进一步健全完善了新农合服务和保障机制，提升了服务水平，对参合患者报销市内实行“一证通”制度，各定点医疗机设立了新农合报销专用窗口，实行了服务公开承诺制度，乡（镇）卫生院对新农合政策、办事流程和核销所需材料、药物报销品种进行了公开公示。县新农合管理中心设立了综合办公服务大厅，简化了工作程序，提高了工作效率，极大地方便了群众。为方便患者报销，我县与张家口市级定点医疗机构实行了新农合信息网络连接，从今年下半年正式开通患者市级医院出院即报工作。此 项工作启动以来，极大地方便了群众，受到了群众好评。

四、采取的工作措施

1、县卫生局要求定点医疗机构医疗服务行为要坚决执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和有关规定。定点医疗机构要制订和完善相关管理制度。规范医疗服务行为，确保了参合者就医得到质优、价廉、便捷、公开的医疗服务。

2、定点医疗机构严格执行首诊医师负责制，认真检查、核实参合患者的《合作医疗证》、身份证或户口簿，并作好登记（包括姓名、身份证号码、合作医疗证号码、住址、联系电话）。发现有冒名顶替、门诊转住院等违规现象的，要立即制止，并及时向院领导报告。各乡镇卫生院严格掌握患者住院标准，采取有效措施，控制持续上涨的乡级住院率，将乡级定点医疗机构次均费用控制在合理范围，卫生局、合管中心稽查人员对乡镇卫生院不断地进行检查。发现定点医疗机构不认真核准患者身份，造成新农合资金流失的由定点医疗机构负责追回，上缴新农合资金专户，并按《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》进行严格处罚。通过以上要求及反复核查，基本杜绝了县、乡医疗机构弄虚作假，套取新农合基金现象的发生。

3、县新农合管理中心和县、乡定点医疗机构坚持“严格审核、快速高效、简化手续、方便操作”的原则，及时审核并办理补偿，严格执行“出院即报”制度。提高工作效率，以优质高效的服务取信于民，4、严格落实公示举报制度。对参合农民住院报销补偿情况按月、分乡整理，在乡村及乡卫生院进行公示，并公示举报电话，提高工作透明度，保障群众知情权和监督权。

5、对定点医疗机构不认真核实参合人员身份，造成冒名顶替违规补偿，目录外费用超过规定要求，误导病人，增加医药费用以及乱检查、滥用药、滥治疗、乱收费及造假病历、开假处方等弄虚作假，套取合作医疗基金等违规行为的，县卫生局依据河北省新农合责任追究暂行规定，视情节轻重，给予警告、通报批评、限期改正、取消其定点资格等处理，追究单位的主要负责人和当事人的责任，所发生的不合理支付费用，由责任单位支付。有违法行为的按照有关法律追究法律责任。

五、存在问题

1、县外转诊率偏高，1-9月份转诊率为22.3%，由于我县目前县级医疗机构服务能力较低，技术能力不强，部分病种只能转往县级以上医疗机构，同时由于现在农民经济条件较好，部分患者主动要求转往市级以上医疗机构住院治疗。

2、基金使用率偏低。截至9月底全县基金使用率51%，由于县外部分住院患者未及时到新农合管理中心报销，可能在10-12月份回县报销，预计到年底基金使用率可达75%以上。3、2007年1月1日正式成立“沽源县新型农村合作医疗管理中心”，单位编制确定为8人，属于全额拨款事业单 位，现有人员8人（含周转事业编制3人），由于现在住院人数逐年增多，工作量逐年加大，审核结算工作压力太重，现有人员满足不了现有工作需要，按照省卫生厅要求，人员配臵及工作职责必须分工明确。目前审核、复核、稽查、信息网络管理、统计、财务、档案等工作只能互兼，这样会造成工作分工职责不明，下步需增加人员编制，以更好地为全县新农合工作服好务。

六、今后工作想法

（一）采取多种形式广泛宣传，特别是要向农民宣讲新农合政策及实施方案、报销程序。

（二）针对新农合运行过程中存在的问题，今后重点抓好对定点医疗机构的监督管理，严格和完善各项规章制度，坚决杜绝定点医疗机构违规操作现象发生。县卫生局将继续组织县合管中心有关人员不定期地对定点医疗机构进行检查监督，对查出的问题及时整改，并视问题的大小，对定点医疗机构进行处罚。这样我们通过多种形式的检查、督导，促使定点医疗机构严格规范操作，杜绝套取合作医疗资金现象的发生。

（三）积极探索门诊统筹总额预算付费制度和单病种最高限额付费制度，进一步强化医疗服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长。

以上汇报不妥之处，请指正。

10.新农合汇报材料 篇十

我院2008年被喀什市卫生局批准为新型农村合作医疗定点机构以来，在市委政府卫生部门的大力支持下在全院职工的共同努力下，我们认真学习了新农村合作医疗的有关文件精神和业务知识，虚心请教、积极配合，使我院的新农合医疗抓向工作得到了很大的发展。

一、政策宣传方面

首先我们在认真的贯彻上级部门颁布的新型农村合作医疗管理办法及相关配套规定的同时，定期组织全院工作人员学习新农合政策法规及国家、自治区下发的“新农村合作医疗基本药品目录”，“医疗保险诊疗项目”和“医疗服务设施项目目录”，使有关工作人员能熟练掌握医疗政策规定的各项业务知识，不断提高医务人员的业务素质和经办服务质量，在医院设置了“新型农村合作医疗宣传栏”、“医疗咨询投诉台”和“医疗结算专用窗口”热心为参保人员提供良好的就医环境、积极做好医疗保险参保人员的医疗保障和服务工作。

二、医疗管理方面

自我院被批为新型农村合作医疗定点机构以来，医院首先成立了农合管理办公室，并指定一名院领导具体分管负责、设置了合管办和监督小组成员，指定医疗管理制度和工作计划，定期召开医疗工作会议，研究分析和解决医疗工作中出现的问题，遇到疑难问题及时向上级主管部门请教，派人员参加卫生部门组织的业务培训，努力强化医院内部的医疗专业管理、积极配合上级管理部门的检查、监督，认真总结医疗工作中存在的问题不断完善我院医疗服务工作。

三、医疗服务管理

我院坚持“以病人为中心”的服务宗旨，维护参保职工利益方便参保患者就医的同时，严格按照农村合作医疗的有关政策规定和许可证核定的诊疗项目诊疗，切实执行首诊负责制和因病施治的原则，在确保参保患者身份和证件识别无误的前提下合理检查、合理诊疗、合理用药，对符合住院参保患者严格按照住院标准、不随意扩大检查诊疗项目和医疗服务项目，认真做到临床用药检查诊疗与病程记录门诊病历相符对符合出院条件的患者及时办理出院手续，一年来由于我们注重加强内部的医疗管理从未发生一起参保人员的投诉案件。

四、医疗费用管理

能够严格按照物价部门颁布的《医疗服务价格》标准，公开药品。诊疗、服务价格，认真接受上级和参保患者的监督在诊疗的过程中不擅自增加收费项目和随意提高收费标准及时准确向参保患者提供医疗费用清单，对参保人员就医“三个目录”以外的药品和诊疗费用占医药费用的比例不得超过10%使用目录外药品的金额应控制在药品总费用的10%以内，坚决杜绝将非新型农村合作医疗和基金支付的检查、治疗项目及费用计入参合人员费用之内。

五、药品管理方面

我院始终注重严把进药质量关，由院长亲自主管此项工作，做到药品和一次性医疗耗材必须从“三证”齐全的正规销售和生产厂家购进确保药品质量，验收、购进药品，一次性耗材严格验收核对全部合格后逐项填写验收记录，采购保管人员双方签字后方可入库。

对参保患者用药尽量选择符合GMP标准，疗效相同，价格低廉的品种，让每位患者都能看好病，看的起病。

通过一年来的工作、也存在着一些问题，如病历书写不规范、药品摆放、服务等有待整改和解决，因此我们决心在今年的工作中下功夫。花力气并且认真学习医疗政策和业务知识，进一步强化医院内部管理机制加大培训医务人员业务素质努力提高医疗工作的服务质量，为喀什广大参保人员提供优质高效便捷的医疗服务。

喀什同和医院

11.新农合自查报告 篇十一

此次督查以新农合省级平台运行数据为基础，对我乡辖区的大黄案村、曙光村、新粮地村、肖案村、国栋村、中坪村逐个现场督查，对我院进行了自查。督查方式以入户走访为主，结合补偿资料查阅。督查发现的主要问题有：

（一）患者对新农合补偿情况不了解。国栋村、新粮地村没有详细的向患者解释报销比例，自费费用的情况切没有打印或当场打印补偿凭证、补偿凭证没有患者签字，存在多收取患者自费金额嫌疑。

（二）虚增补偿费用冲抵患者自付费用。肖案村卫生所在补偿过程中免去患者20%的自费费用，按新农合补偿费用进行发药。

（三）未有开展新农合补偿。中坪村卫生所自申请为新型农村合作医疗定点机构以来以技术不熟练为由没有对当地群众进行过新农合补偿极大不方便参合患者的就医。

（四）住院费用不合理、病历书写不合格。在对我院进行自查中发现在对住院处方进行录入时护理费用收取不合格，同一药品价格不确定忽高忽低，出院时带药过多，病历书写不合格，缺少化验单，（五）服务态度不端正、与患者发生纠纷。在给患者进行刷卡服务的过程中由于对患者的提问不能耐心回答，导致与患者发生纠纷严重印象了患者的就医心情，延缓了其他患者的就医时间。

二、违规行为处理意见

（一）对国栋村、新粮地村、肖案村了现场培训指导，减少了下一个的补偿限额，并限期在10日内整改。

（二）对中坪村限期在十日之内开展新农合补偿工作，如未开展取消其新农合定点医疗机构资格。

（三）对我院的药房新农合刷卡人员进行了指导对各项收费标准进行了熟记，并要求对每一位患者的提问都要进行耐心的回答，直至其满意。

（四）对我院的住院医师进行了对病历书写规范的培训，对新农合患者住院规则进行了讲解。

三、下一步工作计划

（一）强化正面宣传引导，提升参合农民门诊统筹政策认知度。一是乡村医疗机构负责人要高度重视门诊统筹宣教工作，医务人员首先做到人人懂，事事清，不误传，不误导；二是要广泛宣传开展门诊统筹工作的目的意义、方针政策，宣传门诊统筹的好处和实惠，特别是要纠正对门诊统筹基金“不用作废，有病没病都要花掉”的错误认识；

（二）明确监管主体，落实监管责任。卫生院要进一步明确作为辖区内新农合业务管理责任主体的职责，加强监督检查，对出现的问题及违规行为，要随时制止和纠正

夹河乡卫生院

12.新农合工作汇报 篇十二

（年月日）

自群众路线教育实践活动开展以来，****镇合管办结合工作实际，对照新农村合作医疗的工作要求，认真开展了自查，现将自查情况汇报如下。

一、取得的成绩

1、加强组织领导，抓好新农合民心工程。新农合工作在我镇得到了党委、政府的重视，实行党政一把手亲自抓、分管领导具体抓。和各村签订了目标责任书，同时把此项工作纳入每年的目标考核内容，镇合管办、卫生院高度重视，为推动我镇的新农村合作医疗工作奠定了良好的基础。

2、分工协作，大力宣传。要达到农民自愿参保，宣传工作是关键。****镇通过开展培训、交流、讨论、等多种形式，让参与开展工作的全体村组干部，吃透了新型农村合作医疗制度的相关政策、规定，及试行的方案，全面把握我镇新型农村合作医疗制度的参加对象，医疗基金筹集办法，医药费报销标准及手续的办理等等，为走村入户宣传工作奠定坚实的基础。

3、强化服务窗口管理，为参合农民提供优质服务。在办理患者住院费用报销、转诊等手续时，我们热情耐心地接待每一位来访者,把参合的手续和报销制度、程序、报销范围、报销比例等相关制度作口头宣传，并坚持以人为本，努

力做到准确、及时。并定期向社会公开农村合作办理、医疗

住院补偿情况，接受群众监督。

4、新农村合作医疗“一卡通”办理、运行情况。****

镇共有农户户，截至目前，我镇共领取了金穗惠农新农合卡张，其中有张无人领取，其余全部发放完毕且运行良

好，现在仍有余户未办理。经过宣传以及催收农户的资

料，至日，共上报新开卡农户的资料份。使用“一卡

通”后，告别了以往为报销医疗费而东奔西跑的情况，不仅

方便了群众，也简化了手续，提高了办事效率，确保了合作

医疗工作顺利运行和基金安全，使新农合管理更加规范、安

全、快捷，降低了管理方和参合方的成本。

二、不足之处和今后努力的方向

1、个别群众对新农合工作的要求不清楚，不管自己是

否是在定点医院看的病，是否属于报销范围内的病种，普遍

存在“只要我看了病，就必须给我报销”，近日结合群众路

线教育实践活动，发现有两三家农户反映办理了合作医疗，看的病也没有给报销的情况，都是由不是在定点医院或者罹

患不属于合作医疗报销范围的病种所致。究其原因，还是宣

传工作没有落实到位，今后，我们的宣传工作将会更加侧重

向群众宣传政策以及帮助他们树立自我保健意识和互助共

济的观念。

2、报销程序不公开，群众不了解情况，常常出现到处

跑着询求报销渠道。主要就存在于发生意外伤害的情况。今

后我们将会把所有的程序都在镇便民大厅前的公示栏做出

公示。

我们深知所做的工作还远远不够，今后，镇合管办、镇卫生院将同舟共济，以合作医疗日常工作为主，抓好宣传

这个重点，切实做好这项利民惠民的工作。

13.医保新农合组织机构 篇十三

一、定点医疗机构资格审定与管理

1、省级卫生行政部门与省农村合作医疗管理办公室负责审定省直医疗机构的定点资格;市级卫生行政部门与市级新型农村合作医疗管理机构负责审定市直医疗机构的定点资格;县级卫生行政部门与县级新型农村合作医疗经办机构负责审定县(市、区)直医疗机构的定点资格。

2、开展为公众服务的大型企业及解放军、武警驻皖部队所属医疗机构的定点资格，按照属地管理原则由市级卫生行政部门与市级新型农村合作医疗管理机构审定。

3、其它医疗机构，包括非地方医院、民营医院的定点资格一律按照审批《医疗机构执业许可证》权限，由相应的卫生行政部门与同级新型农村合作医疗管理经办机构负责审定。不应将符合条件的非地方医院或民营医疗机构排斥在定点医疗机构之外。

二、定点医疗机构申请与审批

1、申请对象及基本条件。凡我省范围内取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，按照自愿原则，均可向负责定点资格审定的新型农村合作医疗管理经办机构提出书面申请。

申请定点资格的医疗机构须具备以下基本条件：①符合区域医疗机构设置规划，持有有效的《医疗机构执业许可证》，达到同级《医疗机构基本标准》;②遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规范，有比较健全的医疗服务管理制度;③严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策;④严格执行新型农村合作医疗政策和医疗服务管理规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相关工作人员及相应的信息管理系统;⑤主动配合与自愿接受新型农村合作医疗管理或经办机构督查和考核;⑥医疗服务质量和服务态度较好，社会评价较高。

2、申请材料。申请新型农村合作医疗定点资格的医疗机构，在负责定点资格审定的新型农村合作医疗管理经办机构领取《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》(附件)，并提交《医疗机构执业许可证》副本复印件、遵守新型农村合作医疗管理的承诺书、参合农民就诊管理措施、医药费用控制措施以及负责定点资格审定的卫生行政部门与新型农村合作医疗管理经办机构规定的其它材料。

3、审批与公布。各级新型农村合作医疗管理经办机构常年受理医疗机构定点资格申请。在接到申请材料后，及时进行资格审查，必要时组织专家现场评估，在30个工作日内签署审批或不予审批的书面意见。审批后及时通过媒体(含网站)向社会公布，并发给定点医疗机构资格证书和“新型农村合作医疗定点医疗机构”铜牌标识。省、市两级医疗机构定点资格的有效期为3年，其它医疗机构定点资格的有效期为2年，期满后，需再次申请与认定。定点医疗机构因违规行为处罚被取消定点资格的，1年内不得申请新型农村合作医疗定点医疗机构资格。

三、定点医疗机构实行协议管理

各县(市、区)新型农村合作医疗经办机构必须与本县(市、区)或者邻县(市、区)定点医疗机构签订服务协议，共同遵守服务协议。

各县(市、区)新型农村合作医疗经办机构根据本地参合农民的意愿和就诊流向、医疗资源等情况，原则上在省、市两级定点医疗机构中分别选择4所以上三级综合医院和专科医院作为本县(市、区)定点医疗服务单位，并与其签订服务协议，实行协议管理。

服务协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，并向社会公布。

四、定点医疗机构新型农村合作医疗服务管理

各定点医疗机构要建立内部新型农村合作医疗管理组织和相关制度，配备相对稳定的专(兼)职人员和基本设备，提供相关服务;要对医护人员开展新型农村合作医疗相关管理知识和业务知识培训;要在显著位置悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标识，供参合农民识别;设置新型农村合作医疗宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新型农村合作医疗管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准;在就诊、结算窗口公布投诉、举报电话号码，对参合农民反映的问题，应及时安排专人了解情况，按相关规定进行处理;在参合农民住院期间，须认真核对相关证件，对其参合身份进行确认与登记;积极配合与支持各级新型农村合作医疗管理经办机构核查参合农民住院医药费用，提供各种原始医疗文书及相关资料。

五、定点医疗机构医疗质量管理

各定点医疗机构应严格执行卫生部制定的出、入院标准，根据执业范围以及自身医疗服务能力，合理收治参合农民。实行双向转诊，不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性，使用合作医疗专用处方。严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》，必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明“自费”字样。各级定点医疗机构要严格控制目录外用药药品费用比例，省级医疗机构控制在30%以内，市级医疗机构控制在20%以内，县级医疗机构控制在15%以内，乡镇卫生院控制在10%以内。

六、定点医疗机构收费管理

各定点医疗机构要严格按照有关规定，加强住院和门诊收费票据的管理，确保票据的真实性和唯一性。民营营利性(经营性)医疗机构必须使用税务部门统一印制的医疗收费票据，不得虚开、假开收费收据。定点医疗机构要为参合农民提供出院小结和电脑打印的日医药费用清单。

七、定点医疗机构信息管理

县级以及县级以下定点医疗机构要为新型农村合作医疗信息管理配备相关设备，做好HIS系统与新型农村合作医疗信息管理系统衔接，并按县级新型农村合作医疗管理规定准确录入与按时传输有关医疗服务等信息。未在规定时间内上传的，所发生的补偿费用由定点医疗机构承担。

省、市两级定点医疗机构按省级新型农村合作医疗管理机构规定，及时将有关医疗服务信息上传省级新型农村合作医疗信息管理系统。同时，按季度向负责资格审定的同级新型农村合作医疗管理机构书面上报有关医疗服务信息，省、市级新型农村合作医疗管理机构有权将相关医疗服务信息通过媒体向社会发布。

八、定点医疗机构费用控制管理

各定点医疗机构要采取有效措施控制医药费用不合理增长。执行检验、医学影像检查结果互认规定;建立单病种定额或限额控制机制，逐年增加单病种定额或限额控制的病种数。严格对每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等进行控制。

九、定点医疗机构专项考核管理与督查管理

各级新型农村合作医疗管理或经办机构要根据实际，将合作医疗服务、医疗服务行为、医疗服务质量、医药费用指标纳入定点医疗机构专项考核的基本内容，分级制定考核办法与标准，按定点资格的审定权限，组织定期检查和年度专项考核，并将考核结果作为下一年度定点资格确认的依据。

各级卫生行政部门分别组建由临床医、药学科专家组成的新型农村合作医疗定点医疗机构督查工作小组，制定督查方案。按行政管理范围，采取明查暗访等方式，对群众举报或反映强烈的定点医疗机构进行督查，重点对其医疗服务行为的合规性、合理性进行专家会审，不定期通报定点医疗机构督查情况与处理结果。

十、定点医疗机构违规处罚

各级各类定点医疗机构日常监督管理由负责定点资格审定的卫生行政部门和同级合作医疗管理经办机构负责。省、市两级卫生行政部门和合作医疗管理机构有权对本行政区域内所有定点医疗机构进行监督管理。

定点医疗机构发生违规行为，视情节轻重，依次给予通报、责令限期整改、暂停定点医疗机构资格、取消定点医疗机构资格等处罚。同时，对定点医疗机构违反合作医疗政策规定和医疗服务规定的主要领导及相关工作人员，依法依规给予严肃处理;构成犯罪的，移交司法机关处理。

定点医疗机构发生以下行为之一，由负责定点资格审定的卫生行政部门和同级合作医疗管理经办机构取消其定点资格，以及依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规进行查处，及时向社会公布处理结果。

1、为参合农民提供虚假发票、住院清单，篡改病历资料，以及采取其他手段骗取或套取合作医疗基金，造成合作医疗基金严重流失的;

2、为患者提供过度医疗服务且情节严重的;

3、违反新型农村合作医疗管理规定被媒体曝光，经查属实的;

4、连续2年新型农村合作医疗专项考核位于末2位的;

5、在定点医疗机构督查管理中，一年内受到2次以上通报批评的;

6、发生违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的。

十一、相关要求

1、各级新型农村合作医疗管理经办机构受同级卫生行政部门委托履行新型农村合作医疗定点医疗机构的监管职责。

2、各地要加强本级新型农村合作医疗管理经办机构装备，保证必需的交通、通讯和办公条件，满足参合农民医药费用核查和定点医疗机构督查工作的需要。