工伤护理费申请书范文

2024-08-11

工伤护理费申请书范文（共9篇）

1.工伤护理费申请书范文篇一

朝阳区工伤职工工伤支付减少手续

一、未进行劳动能力鉴定

1.《北京市社会保险参保人减员表》一式两份

2.解除劳动合同证明复印件，一式一份（姓名、身份证号、解除劳动具体时间、解除劳动关系具体事由、本人签字；并注明工伤相关费用均已报销完毕）

3.本人自动放弃劳动能力鉴定申请（注明工伤医疗费用均已报销完毕，本人签字）

二、已完成工伤鉴定的（5-10级）

1.《北京市社会保险参保人减员表》一式三份

2.解除劳动合同证明复印件，一式二份（姓名、身份证号码、解除劳动集体时间、解除劳动关系具体事由、本人签字；并注明工伤相关费用均已报销完毕）

3.《劳动能力鉴定结论通知书》一式两份；（如发生多次工伤的员工，需提供全部鉴定结论）

4.《工表2》一式两份

注：工伤减员后，可在社保系统中进行其他项目减员

2.非工伤证明书[范文模版] 篇二

证明

兹证明我单位同志（身份证号：）在10月5日晚因摔伤造成右手掌骨骨折，此事件发生在非工作时间，系数非工伤，以兹证明。

*****银行 2014.10.9 篇二：非工伤证明

证明

本人于2014年12月3日晚在回家途中不慎摔伤，致脚踝骨双侧错位、骨裂，因此住院手术治疗。

本人非因打架斗殴、非工伤、非车祸，纯属个人原因，无第三方责任，特此证明。

2014年12月9日

篇三：证明非工伤证据的证明标准

证明非工伤证据的证明标准

[ 王艳丽 ]（作者单位：山东省德州市德城区人民法院）

【裁判要旨】

《工伤保险条例》第十九条第二款规定，“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”用人单位所举证据的证明效力要比职工或其直系亲属所举证据占有优势，本案用人单位的举证没有达到优势证据证明标准，社会劳动保障部门据此作出的不予认定工伤决定属证据不足，应予撤销。

【案情】

原告陈某系第三人用人单位职工，2010年12月18日下午18时许，陈某骑电动车沿国道105线公路由南向北行驶，在国道105线388公里400米处被车辆撞伤，送医院救治。2011年5月13日，陈某向被告社会劳动保障部门申请工伤认定，经陈某补正材料后，被告受理于6月20日向第三人送达《工伤认定限期举证通知书》，2011年8月8日作出《认定工伤决定书》，查明原告在国道105线388公里处被车辆撞伤，事故当天没上班，认定原告受到的事故伤害不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或者视同工伤。原告不服该决定，向法院提起行政诉讼。原告诉称，原告系用人单位粘胶板工，下班回家路上被车辆撞伤，车辆逃逸。按照《工伤保险条例》第十四条的规定，应依法认定工伤。被告辩称，我局受理原告工伤申请后，要求用人单位举证。用人单位提交的考勤表中，原告举出的证人在原告发生事故时没有和原告在同一单位上班，没有采纳原告举出的证人证言。认为用人单位举出的考勤表和证人证言能证明原告事故当天没有上班，被告对原告作出不予认定或者视同工伤决定事实清楚、程序合法、适用法律正确，请求法院维持其作出的工伤认定决定。第三人同意被告的答辩意见。

【审判】法院经审理认为：《工伤保险条例》第五条第二款规定，县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。被告作为市级社会保险行政部门对原告作出工伤认定决定，主体上并无不当。关于原告发生交通事故当天是否上班，第三人的主张是原告没有上班，原告的主张是上班，在行政程序中原告举出经过公证的证人证言，第三人举出考勤表和单位职工证明，被告采纳了第三人提交的考勤表，认为原告发生事故时考勤表中没有原告举出的证人名单，从而没有采纳原告举出的证人证言。由于用人单位没有严谨的考勤制度，职工上、下班都没有本人亲自签名，该考勤表由第三人单方掌握，记载的内容是否真实，难以查明认定，原告和第三人在证据上都不具有优势性。《工伤保险条例》第十九条第二款规定职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。本案用人单位的举证没有达到优势证据证明标准，被告据此对原告作出的不予认定工伤或视同工伤决定属证据不足。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目之规定，判决撤销被告对原告所作的不予认定或者视同工伤决定的行政行为。【评析】

一、背景情况介绍

随着市场经济的发展，用工主体呈现复杂化和劳动者就业形式多样化，工伤事故屡有发生，而有些用人单位受生产条件、生产成本等的限制，没有为职工缴纳工伤保险，在伤亡事故发生后，想法设法逃避法律责任，由于用人单位的考勤情况、工作计划和安排等相关材料通常有用人单位保管，同单位工友担心得罪用人单位也不愿意为受伤害职工作证，受伤害职工举证存在困难，不利于保护受伤害职工合法权益的保护。《工伤保险条例》第十九条第二款规定了在工伤认定行政程序中，用人单位承担举证责任的原则，明确了工伤认定行政程序中举证责任的分配问题，体现了对弱者的倾斜。

二、裁判要旨的理由

本案争议的焦点是受伤害职工事故当天是否上班，受伤职工和用人单位在工伤认定行政程序中都举出相关证据。社会劳动保障部门采纳了用人单位的证据，法院在对证据的分析认定中认为用人单位的举证没有达到优势证据证明标准，从而判决撤销了社会劳动保障部门作出的工伤认定决定，主要理由：

1、证据规则的运用

《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第六十三条确立了优势证据规则，“优势证据规则”是指证明同一事实而又相互矛盾的数个证据之间的证明力大小的比较规则，即按照制作人、形成过程等标准确定不同证据之间的证明力优劣的规则，这里的“优势”是指对事实的证明要达到50％以上的程度。在一些案件中双方当事人举出的证据，一方肯定该事实，另一方否定该事实，证明同一事实的数个证据有时也相互矛盾，双方当事人都无法否定对方证据。需要法官依据法律程序，综合考量案件情节、法律的目的和原则、对双方当事人权益的影响等加以判断，进行合理的推定，对双方当事人证据的证明效力进行比较和衡量，以相对占优势的证据认定事实，作出恰当的裁判。本案从受伤害职工和用人单位提交的证据抗衡中，双方的证据均不具有优势，不易查明案件事实。《工伤保险条例》第十九条规定了用人单位承担举证责任的原则，要求用人单位的举证须达到优势证据证明标准，法院在对证据的分析认定中以用人单位的举证没有达到优势证据证明标准判决撤销被告所作的工伤认定决定是证据规则的运用。

2、工伤保险法律制度的基本原则

在法律适用中，执法者可以援引法律原则，以适用社会发展中不断提出的各种新要求。工伤保险法律制度有其内在的规律和特有的法律宗旨，其基本原则除维护公平、正义等普遍原则外还包括不追究过失原则、与社会救济相结合原则、向受害人倾斜原则、工伤保险补偿与事故预防和职业病康复相结合的原则、社会化原则以及社会化与雇主责任相结合原则等。社会劳动保障部门在认定是否属于工伤时，在可认定可不认定，界限模糊不易查明案件真实情况下，向受害人倾斜符合工伤保险法律制度基本原则，有利于调节社会关系矛盾，维护社会稳定。

三、运用裁判要旨应当注意的问题

1、尊重社会劳动保障部门在工伤认定程序中的自由裁量。

《工伤保险条例》第十九条在用人单位和受伤职工是否属于工伤问题上，将举证责任归给用人单位，但是劳动保障行政部门仍要运用各种证据证明劳动者受到的事故伤害符合认定工伤或者视同工伤的法定情形，可以对事故伤害进行调查核实，最终作出工伤认定决定，由此可见工伤认定过程存在自由裁量的可能，即使法定的工伤情形规定的再细也不可能完全与现实中具体的伤害情形相一致，主观判断存在偏差不可避免，法官应尽可能尊重社会劳动保障部门在工伤认定程序中的自由裁量。

2、受伤害职工在工伤认定程序中也应承担部分证明责任。

《工伤保险条例》第十九条虽然将举证责任分配给用人单位，但是受伤害职工也应承担一部分证明责任。《工伤保险条例》第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书；工伤认定申请表应包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。在行政诉讼案件中，这些证据由社会劳动保障部门向法院提供。

3、不能以保护受伤害职工合法权益的名义，任意扩大工伤的范围，针对个案应进行严密的分析认定。

《工伤保险条例》第十四条和十五条规定了职工应当认定为工伤和视同工伤的情形，第十六条规定了不得认定为工伤或者视同工伤的几种排出情形，审判实践中应正确把握和运用，不能以保护受伤职工的名义，向其倾斜过度，使用人单位和工伤保险基金管理部门承担不应承担的责任，应针对个案进行严密的分析认定，真正体现工伤保险条例的法律目的和原则。

文章来源：律师在线咨询篇四：非工伤证明

证明

兹证明我单位陈军同志（身份证号：4***113312）在2014年4月27日晚因摔伤造成左手骨折，此事件发生在非工作时间，系为非工伤，以兹证明。

浙江华龙物业管理有限公司 2015年5月14日篇五：工伤证明

证明

xxx，性别，xx岁（身份证号：xxxxxxxxxxxxxxx），系xxxxxxxxx有限公司员工。在岗期间，于20xx年x月xx日在办公楼内消防通道检修设备时，不慎滑落跌倒，于当日x时x份送往临沂市人民医院治疗，确诊为颅骨骨折。

3.工伤申请书篇三

住：xxxx

工作单位：xx市xx小学

请求事项

请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡;

2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故;

3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故;

4、教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故;5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的;

6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的;

7、国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料;

2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门;

3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请;

4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。

xx市xx小学

申请人(签字)：

4.工伤申请书篇四

申请人：乔××,又名沈××,男，1957.2.13日出生。档案1963.4.1日出生。身份证号：370827195702133×××.×家住××省鱼台县王庙镇朱庙村×××号。现在为北宿煤矿掘进一区工人。电话：15153781×××.

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

实事：.12.22号夜班，9时点完名后，就下井了，带班队长张连明安排我和刘克清先在1868上巷挖煤洞约3多小时，后和组长刘克清。班长何辉，一起打锚杆，挂网，喷浆约6个多小时，约23号8时，组长刘克清又安排我和李文宴从里往外冲刷巷道，这时离下班10时还有约1个多个小时。组长刘克清又说：雷管箱里还有炸药，你去背着，等冲刷完巷道，你把雷管还有炸药一块交到火药库去，但是当我背着雷管箱冲刷到第二部车场下坡时，脚下一滑，仰面摔倒铁路上，雷管箱砸到我的胸部，当时带班队长张连明，还有风带工张庆合正巧从里面出来，队长问我怎么样?我说腿。腰。头都疼。张连明队长说你赶快上井检查一下吧!当天我住进北宿煤矿医院。当月比别人少开多元工资。

由于报工伤既要影响全队工资还要对个人罚款，以前多次受伤都没有报过。住了一个月院后，开了病假，.2月又住了一个月，腰腿还是疼，我又到济宁附属医院复诊;腰椎mrl示：()腰5锥体椎弓断裂，腰2/3,3/4,4/5,腰5椎间盘膨出变性，并出现骨质增生，建议手术治疗。

2014.3.19号我被兖矿集团总医院收治，被诊断为： [1].腰5锥椎弓根断裂，[2].腰间盘突出，[3].腰椎退行性变，必须手术治疗。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的`医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办?

因为到2014.12.22号就一年了，至今没有结果。再晚就超过诉讼时效了，望领导尽快给予答复。

无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼

申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

5.工伤护理费申请书范文篇五

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工伤事故报告与处理制度

1、发生因工伤亡事故要遵照国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《安徽省职工因工伤亡事故处理条例》的规定，认真做好事故的报告、处理和统计。

2、伤亡事故发生后，要立即组织抢救伤员，保护好现场；立即按组织程序报告给公司。对重伤以上的事故，由公司立即报长丰县、工会及所在地的公安部门。

3、对发生的因工伤亡事故，任何部门或个人不能谎报、不报或拖报。

4、轻伤事故由分公司（项目部）成立事故调查组，提出事故调查处理报告，由公司批复结案。

5、重伤事故由公司成立事故调查组，提出事故调查处理报告，由长丰县安全站

6、一次重伤三人以上或者死亡事故，由长丰县安全站成立事故调查组，提出事故调查处理报告并结案。

6.工伤仲裁申请书篇六

案由：工伤待遇争议

申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。

被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；110、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由:

根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益,特向富源县劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的 2

请求!

此致

富源县劳动争议仲裁委员会

7.单位工伤申请书篇七

申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

单位地址：陈巴尔虎旗巴彦哈达苏木六一硫铁矿

法定代表人：马振华联系电话：0470-3995660

事故当事人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作岗位：岩工联系电话：***

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

2012年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

8.工伤待遇仲裁申请书篇八

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话***转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。2007年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：

1、右中指离断伤;

2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，2007年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【2007】263号】。2008年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，&&(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[2003]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市2007职工月平均工资为1220.91元【巴中市2007年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔2003〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxx xx年xx月xx日

篇二：工伤待遇仲裁申请书

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

2011年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：

1、右足背挫裂伤；

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】第30440号）。2012年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：xx

二0一二年月日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份

篇三：工伤待遇仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：xxxxx。联系电话：xxxxxxx

被申请人：xxxx公司

地址：xxxxxxx，电话：xxxxx

法定代表人：xxxx

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自2012年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、（六）交通费用2000元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事xxx共同操作一台机器，整理xxx新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于2012年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至2012年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

xxxx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxx