第一季度护理不良事件分析

第一季度护理不良事件分析（精选16篇）

1.第一季度护理不良事件分析 篇一

周口协和骨科医院

2013年第三季度护理不良事件

总结分析与预防措施

时间：2013年9月27日15:00

地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴

一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：

骨一科：护士在处理长期医嘱时，NS250ml，高乌甲针8mg停止静滴，长期治疗单上未停止，输液卡片上未划掉，造成病人误解，认为少输一瓶，经解释，病人表示理解，未造成不良后果。

骨三科：护士在处理医嘱时，病人杨淑华治疗用药医嘱已停，护士未处理，多给病人静脉输液一天，给科室造成不必要的损失。

二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施 张智慧：科室里年轻护士居多，责任心欠缺，应该加强护士的责任

心，提高护士无菌观念，强化工作流程，一切严格按照

规范进行。

刘培培：护士在工作中，不细心，丢三落四，工作完成不彻底，给科

室造成不必要的损失事小，给病人带来伤害和误会就会比较 难处理。所以，护士在工作应细心，完成好本职工作。

吴丹丹：工作中，护理人员要相互配合，值班人员应在交接班时把自

己当天需要做的事情记录在随身携带的记事本上，以防忘

记。在护理工作中细节之处决定成败，一定要做到严谨，慎 独。

田艳娟：护士应该熟练掌握护理十四项核心制度，应用到实际工作当

中。如果每一位护士都能严格按照十四项核心制度工作，不 安全事件的发生率将大大降低。

张兰英主任：以上事件的发生，归根结底是科室护士年轻化，工作不

细心，工作流程不严谨。护士长应加强对年轻护士的监

管，不定时提问、定期考核，提高护士责任心和自我保

护意识。

记录者：贾倩倩

2013年9月27日

2.第一季度护理不良事件分析 篇二

关键词：护理不良事件,分析,整改

护理不良事件指护理工作中发生的不希望发生或未预计到的意外事件,能直接或间接增加患者的负担和痛苦,增加纠纷隐患,影响护理质量。本文回顾性分析2014年发生的86例护理不良事件,查找护理工作管理系统中的隐患和不足,预防不良事件的再次发生,增强护理人员安全意识,减少对患者的伤害。

资料与方法

2014年全院上报护理不良事件86例,其中主动上报68例,分别来自我院38个病区;被动上报14例,分别为护理部在病区质量检查中发现;其他情况4例。

结果

将86例护理不良事件按分类构成、发生不良事件的护士工作年限及发生时间段构成进行分析。发生的护理不良事件均为临床护理工作常见类型,发生率前两位分别是用药错误和药物外渗。相关护士工作年限分布是1～3年66.28%,3～5年24.42%,说明年轻护士是护理不良事件高发人群。不良事件高发时间段分别是夜班、中午和治疗高峰,提示工作量相对大的特殊时段要弹性排班,加强监管[1]。见表1和表2。

讨论

护理不良事件发生原因分析如下。

管理因素:①部分护理工作没有及时制订和完善工作流程,以致护士工作随意性大,安全隐患增加。如婴儿烫伤与无沐浴流程有关,用药错误与医嘱查对不合理有关。②病区护士长日常事务多,没把护理安全管理放在重要位置,缺少事前控制,环节管理不到位。个别新任护士长知识结构不合理,专科知识、管理经验欠缺。③病区护士长对轮转护士、新上岗人员及年轻护士的培训、考核落实不到位,缺乏监管。④人力配置不合理,没有从根本上改变排班模式,在特殊时段护理人力无增加,没有依照分层使用护士要求根据护士层次及能力使用护士,病区护理人员配置不达标。

人员因素:①本资料显示护理不良事件相关护理人员工作年限1～3年66.28%,3～5年24.42%,工作年限1～5年的护士比例90.70%。年轻护士基础知识不牢固,专科知识缺乏,护理技能不熟练,缺少临床经验,工作能力不够,对患者评估不足,与患者沟通无技巧,对不良事件的发生缺乏预见性,造成护理安全隐患[2]。本文6例非预见性压疮,3例导管滑脱、烫伤、外伤等不良事件均与护士评估能力不足有关。②个别年轻护士对护理工作高风险的性质认识不清,安全防范意识差,操作不规范,存在侥幸心理,核心制度不认真执行,巡视不及时,观察不仔细。

环境因素:病区加床多,干扰多,护士工作量大,对操作规程和管理制度执行有偏差,易造成不良事件发生。

设施因素:①病区设施设置不合理,无专人管理,有安全隐患。本研究1例患者外伤事件与此项有关。②压疮高危患者的床垫不平整,增加了有害因素。

改进措施:①制定完善护理工作流程,并在适当位置放置,便于执行。②加强护理安全教育,提高护理人员执业的安全意识及法制观念,护理部和病区要经常组织护士进行护理风险案例分析,学习各种法律法规。③加强对新护士长的带教和指导工作,定期考核工作质量。④根据护士层级和能力分层使用,合理排班,提高工作效率,保证护理工作质量。⑤加强对低年资护士的培训:加强专科知识、基本技能、基础知识培训及对患者沟通技巧和风险评估能力的培训,提升工作能力和服务水平,提高护士对风险管理、评估和沟通重要性的认识。减少因沟通不良或评估不足引起的不良事件。⑥护理部每月对病区护理安全进行检查:重点检查护理操作规范和护理规章制度的落实情况,查找存在的问题并分析原因,提出整改措施。定期向全院匿名公布不良事件的种类和数量,引起全院护理人员重视,做到监管落实的三不放过:落实不清的不放过,认识不到位不放过,奖罚不到位不放过。⑦对环境因素和设施因素引起的不良事件及时与相关部门沟通反馈,不断改进工作。

参考文献

[1]万文洁,孙晓,施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567.

3.外科临床护理不良事件分析及对策 篇三

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78

4.第一季度护理不良事件分析 篇四

跌倒4例： 内科3例、外科1例

相关因素：

1、卫生间有防滑垫、病员自行将防滑垫取开。

2、地面有水迹，为卫生间水龙头水压高，用水时溅出所致。

3、病员鞋底不防滑

4、严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所

5、服用抗癫痫药物、清肠剂。

6、不清楚病员过往有美尼尔病史。

整改措施：

1、各科规范性放置防滑垫，加强宣教，讲明重要性，请病员或家属配合，不要随意取开。

2、要求全院各科调节卫生间水龙头的角阀，控制好卫生间的水压，防止病员或家属用水时溅出，地面有水迹时护士长或护士要督促清洁工要及时保洁打扫。

3、跌倒高危病员一定要穿防滑的鞋。

4、高危病人应在床上大小便，加强分级护理的落实，应与家属和病人作好沟通，讲明重要性。

5、服用特殊药物的病人要加强防跌倒的宣教，特别是过往有美尼尔病史的病人。

坠床1例：内科

相关因素：

1、患者入院跌倒评估评分5分，属于高危，护士执行了相关预防措施，床尾悬挂警示牌，已行宣教，发生事件时护士刚给病员拔完输液针，家属离开了病人，护士在护士站听到声音立即查看发现，事后予以了积极的处理。

2、分析事件发生系病员家属离开房间上厕所，病员有需要，床旁无人时从床档上翻下所致。

3、护士宣教不足、告知与沟通未到位。

整改措施：

1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了 1

解病人需要。

2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视。

3、对老年病人应特别交待留陪伴。

自伤1例： 外科

相关因素：

1、病人擅自离院，受到外界因素刺激是导致事件发生的主要原因。

整改措施：

1、科内加强入院宣教，严禁病人私自离院，对擅自离院的病人应电话追踪，作好记录。

管道脱落1例： 外科（胃管脱落）

相关因素：

1、病员感觉不适，未了解置管重要性。

整改措施：

1、加强宣教，让病人能了解管道的作用，理解、配合治疗。

2、责任护士加强巡视。

给药错误1例： 内科（严重差错）

相关因素：

1、护士在执行医嘱过程中，转抄医嘱无误（执行单上正确），在口服药标签上写明服药剂量及次数时写错，在发药给病人时带了口服药执行单，但只是查对了床号、姓名。未查对剂量及用法。违反了查对制度。

2、夜间工作不忙，护士工作未认真、细致，一边写一边在回答这个病人家属的问题，未专一完成一件事情。

3、本人安全质量意识还较薄弱，尚需加强。

整改措施：

1、科室内组织讨论此次事件，对发生事件的过程、原因、影响、改进措施等进行分析、讨论。以防类似事件再次发生。

2、科内组织学习查对制度及患者十大安全目标，利用晨间抽问反复巩固知识，强化安全意识及理念。

3、强调发药时或者给药时的“专

注”，避免打挠。如有病员需要有问题询问时应安排好主次。

血标本错误1例： 外科

相关因素：

1、采备血标本时无电子打印标签，护士备血时先用手写，第二个护士打印了标签去贴增加了安全隐患。

2、护士工作中未执行查对制度

整改措施：

1、全院各科加强查对制度学习，护士长加强督查。

2、护理部与信息科、医务科进行协调，改变备血处理流程，医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签，减少了再次贴标签流程。

医嘱执行错误导致转运错误1例：外科

相关因素：

1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度，导致医嘱执行错误。

2、转运护士不是管床护士，转运流程有待讨论。

3、转运护士未查对医嘱。

4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人，接收科室接收该病人时有疑问未询问。

整改措施：

1、加强查对制度的学习和执行。

2、护士长重点监督执行情况。

3、严格按转运流程操作。

4、转运护士应为责任护士，以确保病人安全。

锐器伤9例：全院各科

相关因素：

1、有4名为实习护生，1名内勤工人、4名护士。

2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。

3、外界环境干挠。

4、实习生自我防护意识淡薄。

整改措施：

1、加强护生职业防护知识培训，在入院时及入科前均要进行培训，护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。

2、加强

培训，增强护生职业防护意识。

3、加强注射安全管理，操作前评估操作环境。

药物不良反应6例：全院各科

相关因素：

1、红花黄色素1例。

2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。

3、头孢硫脒3例。

4、头孢呋辛钠。

5、白眉蛇毒血凝酶。

整改措施：

1、夏季来临，各科要严格遵守用药相关规程，现配现用。

2、用药时应用好告知。

3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。

4、如有异常，及时报告医生进行处理。

输液反应2例：外科、感染科

相关因素：发热反应、过敏反应

整改措施：

1、输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。

2、严格无菌操作。

3、发生反应后及时通知医生给予处理。

输血反应2例外科、ICU

相关因素：过敏反应

整改措施：

1、严格执行输血管理制度。

2、发生反应后及时通知医生给予处理。

5.第一季度护理不良事件分析 篇五

----西安市第一医院召开2017年上半年护理不良事件讨论会

信息来源：护理部 核稿：杨林元 编辑：杨覃

上传时间：2017年8月18日

为了科学分析护理不良事件，为患者创建安全的治疗护理环境。2017年8月17日下午，护理部在心血管五楼召开2017年1-6月护理不良事件分析讨论会，医院各护理单元护士长及科室安全员参加讨论会。

护理部张娟娟主任主持会议，护理部任燕萍副主任在汇报时分别从不良事件发生频数分布，不良事件分类汇总，不良事件三间分布及不良事件存在问题及持续改进四个方面悉数展开，与以往分析不同的是，本次数据分析结合等级医院评审标准，对比去年不良事件数据进行同比和环比分析，针对Ⅲ级不良事件进行“人间、时间、空间”的分析，给大家带来耳目一新的感受。

为了保障下半年护理安全工作的顺利开展，会议的第二阶段，全部参会人员分5个片区讨论，并由每片区派一名安全员代表上台发言，确定各护理片区的护理安全“零容忍事件”，并提出如果发生“零容忍事件”的处理方法，对跌倒事件的预防措施也给予了深层剖析。大家踊跃参与讨论，提出了许多保障安全的可行性预防和监管措施。

6.儿科护理不良事件分析及护理对策 篇六

电话：***； 地址：四川省资阳市建设南路一段165号；

儿科护理不良事件分析及护理对策

杨霞

四川省资阳市雁江区中医院 儿科

641300

[摘要]目的 分析我院儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。方法 回顾性分析我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果 24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。[关键词]儿科；护理；不良事件；原因

Analysis and nursing countermeasures of nursing adverse events in pediatric

[Abstract Objective To analyze the causes of nursingadverse events in pediatric in the effective measures

our

hospital, of

explore nursing management.MethodsA retrospective analysis of 24 cases of nursing adverse events in pediatric in our hospital was operated,counted the nursing adverse events of the type, number and proportion.Results In 24 cases of adverse nursing events, implementation was not standard had the largest proportion, 33.3%, causes of nursing adverse events ofthe weak ability of nursing staff accounted for 33.3%.Conclusion According to the causes of nursing adverse events in pediatric, to strengthen the safety management of nursing care, can reduce the incidence of nursing adverse events.[keywords] pediatric;nursing;adverse events;cause

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的事件[1]，小儿科作为医院的重点科室，由于患儿病情变化快，陪护人员多，护理人员工作任务重，因此常存在着安全隐患，容易发生护理不良事件。护理不良事件不仅给患儿家长及患儿带来一定的痛苦，还容易引发护患纠纷，给医院形象造成不利影响。由此可见，认真分析儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理尤为必要。本文将结合我院实际进一步分析儿科护理不良事件发生的原因，探讨有效的护理管理对策。资料与方法 1.1 一般资料

搜集整理我院小儿科2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件。1.2 研究方法

回顾性分析所报护理不良事件发生的类型、次数及所占比例，对不良事件发生原因进行调查，将资料录入Excel表格进行统计分析。1.3 不良事件类型

如表1所示，24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，其次为输液、用药错误、相关检查延误、药物不良反应、坠床、摔伤。

表1 24例护理不良事件类型分析

不良事件类型

例数（n）

所占比例（%）医嘱执行不规范 输液、用药错误 相关检查延误 药物不良反应

坠床 摔伤 原因分析 5 4 3 2 2

33.3 20.8 16.7 12.5 8.3 8.3

2.1 儿科工作环境复杂（5例，占20.8%）

儿科是一个相对特殊的科室，患儿病情进展快，重症患儿多，陪护的家属也较多，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答多个家属提出的问题和需求[2]。且患儿对住院治疗存在恐惧心理，在治疗护理过程中不能很好的配合并哭闹，外界环境因素影响到了护理人员的正常护理工作，导致护理人员工作压力增大，容易发生护理不良事件。2.2护理人员缺乏沟通技巧（3例，占12.5%）

护理人员在对患儿家属进行健康宣教及介绍病情时缺乏沟通技巧，语言生硬，没有将疾病以通俗易懂的方式介绍给患儿家属，没有叮嘱患儿家属住院期间的相关注意事项，因此会造成家属的不理解，从而引发护患纠纷。2.3 护理人员责任心不强（6例，占25.0%）

由于护理工作的繁忙，有时为了完成本班的工作而简化查对程序，忽略查对细节，没有加强对患儿的巡视，缺乏风险防范意识及责任心，不认真执行规章制度，违反操作规程，转抄及执行医嘱错误、漏执行医嘱、执行医嘱时间不正确，因此容易发生不良事件。2.4 护理人员自身业务能力不过硬（8例，占33.3%）

护理人员理论知识不扎实，业务不熟练，对患儿的病情观察不到位，加之个人能力差，很难适应和胜任临床护理工作[3]，这也是导致护理不良事件发生的主要原因。

2.5 护理管理存在缺陷（2例，占8.3%）

医院缺乏健全的护理管理规章制度，护士长管理不到位、护士长对护士教育培训不足，未严格落实三级质控及查对制度等，缺乏对护理人员护理行为的监管及评价体制。3 对策

3.1 加强护理安全管理

医院及护理部应通过积极的调研学习，根据国家及医院相关规定及相关儿科护理操作规程建立健全相应的规章制度。根据小儿科护理过程中常见的不良安全事件发生的原因，护理管理部门要加强对护理安全的管理，加强对护理人员的考核与督导，增加检查频率，加大检查力度、严格落实一级质控[4]，以确保护理安全。3.2 优化人力资源配置

不同时段根据患儿的数量不同给予弹性调节，减少科室人员不足的压力，同时实行弹性排班制，以减轻护理人员的工作压力，提高工作质量，确保护理安全。

3.3 为护理人员创造良好的工作环境

首先病房应保持干净整洁，病区内及病室内多摆放绿色的植物，使护理人员在工作时保持愉悦的心情。减少病房探视者的人数，分时段进行探视，以免造成病区的嘈杂环境，影响到护理人员的工作。对护理人员热情鼓励给护士提供展示的平台，激发工作热情，使其护士们在工作上发挥才能，让护士产生认同感和归属感[5]，提高其工作积极性。同时多关心护士的日常生活，对护士进行定期的心理干预，帮助其排解压力，以便更好的胜任护理工作。3.4 加强护患沟通

护患之间的沟通不畅是导致护理不良事件发生的主要原因，因此加强护患沟通尤为重要。护理人员应掌握沟通的技巧，在与患儿家属进行沟通时面带微笑，言语确切，以通俗易懂的方式向患儿家属介绍疾病诊疗的相关知识，并及时的向家属汇报患儿的病情变化及治疗效果，以便能够及时准确的反馈患儿的信息，获得家属更多的理解，拉近护患之间的距离感，增强患儿家属对护理人员的信任感。3.5 加强对护理人员的培训力度

加强对护理人员“三基”能力的培训，强化其专业理论知识的学习和技能操作训练，定期组织考核，提高其业务水平。加强对护理人员相关医疗法律法规的培训，以增强其法律意识。同时加强其职业道德教育，使其具备的特有的道德素质，用爱心、细心、耐心、同情心对待每一位患儿。

结语

护理不良事件在儿科护理过程中时有发生，使得护患之间的矛盾不断加深，因此护理不良事件应值得医院及每位护理人员的重视。医院应加强对护理安全的管理，在实际护理过程中护理人员应具有高度的责任心，注重护理的每个细节，加强对法律法规、理论知识的学习，不断提高护理技能，以科学的方式与患儿家属进行交流沟通，以降低护理不良事件的发生率。

参考文献 [1]杨莘.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，2(45)：130-132．

[2]毛永霞.50例科护理不 良事件原因分析与防范对策[J].海南医学，2010，21(22)：155-156．

[3]高秀珍，王彦华，李兰凤，等.儿科护理不良事件分析及对策[J].河北医药，2012，34(7)：1112-1114．

[4]薛莹莹，石彩晓，陈静，等.44 例儿科护理不良事件分析及防范措施[J].河南医学研究，2013，22(4)：599-600．

7.第一季度护理不良事件分析 篇七

1 临床资料

回顾性分析本科2011年1月—2013年7月共发生不良事件40例, 其中非计划性拔管15例, 药物外渗5例, 给药错误5例, 院内压疮或皮肤烫伤11例, 其他因交接班不清楚致管道夹闭、标本采集错误或无及时送检等4例。非计划性拔管9例发生在N班, 8例发生在管床护士处理医嘱或给其他病人做操作时, 另有4例是在给病人翻身时管路脱出。工作1年~3年护士发生不良事件25例, 3年~5年护士9例, 5年以上6例。因发现、处理及时, 所有不良事件均未造成病人严重伤害。

2 原因分析

2.1 安全意识淡薄, 制度不完善

部分护士主观意识过强, 法制、法律观念不强, 护理安全管理意识淡薄。没有严格执行各项规章制度和操作流程。无家属或其他人员监督, “慎独”精神较差。由于长期以来, 护理安全管理多采用“案例管理”的方法, 即在发生医疗护理缺陷之后, 着力分析个人失误, 而很少从管理制度或流程角度对缺陷加以分析, 同时, 解决事件的办法也只是对犯错误的个人进行惩罚[2]。在医院内部, 护理人员的职称晋升、年终评比等通常都与过失行为挂钩, 护理人员由于害怕受批评、受处罚、曝光等, 不愿主动上报不良事件[3]。

2.2 对护理风险的预见性、对存在和潜在风险问题的识别能力差

危重症监护病房 (ICU) 病人病种多样, 病情危重复杂, 治疗仪器设备繁多, 对护士的素质有较高要求, 而低年资护士由于缺乏临床经验, 对危重病人的病情观察不详细、不全面, 对现存的及潜在的护理风险评估不到位, 紧急情况的应对及处理能力较差[4]。

2.3 护士对临床安全用药知识缺乏

护士没有认真执行医嘱查对制度, 凭习惯或印象执行医嘱;对剧毒麻药、血管活性药物、高渗性药物、特殊药物的管理及使用安全知识缺乏。对使用高渗性药物、血管活性药物病人的血管没有充分评估、密切观察, 及时发现并采取正确、有效的干预措施。

2.4 护理人员与病人及其家属的沟通障碍

ICU为封闭式管理, 家属不能陪伴, 有些病人由于病情原因, 如气管切开病人、气管插管病人不能正确、有效表达自己的想法, 护士又忽视或缺乏与病人的沟通, 从而使病人觉得自己不被理解和重视而产生悲观绝望的心理[4]。清醒病人面对陌生的环境和设施, 如各种仪器的运转和报警声, 自身疾病觉得不适, 同病房其他病人的抢救过程或面对其他病人死亡的恶性刺激, 使病人极易产生孤独、焦虑甚至恐惧的感觉。同时因ICU医疗费用较高, 导致病人及家属对ICU护理要求的期望值提高, 甚至有的病人在得不到满足与重视时易引发护理投诉。

2.6 护理人力资源缺乏

ICU护士编制不足, 护士和床位之比低于卫生部规定的监护床位数与护士数比为≥1∶3, 有时护士的每周工作时间最长可达48h, 甚至是1周连上3个N班, 护士超负荷工作, 过度疲劳, 护理质量无法保证。初级责任护士及新毕业护士占护士总人数的76.20%, 高级责任护士及组长占总人数的23.80%。

3 对策

3.1 建立健全的护理风险管理制度

ICU病人病情重、变化快, 结合病区收治病人的情况, 针对病人常出现的及可能出现的各种意外事件制订应急预案, 所有抢救设施处于完好应急状态。制定各种护理工作标准、护理常规、各种操作及抢救流程、床边指引等, 及时掌握相关信息, 建立明确的工作流程, 不断发现及总结新的安全隐患, 明确防范措施, 减少护理缺陷的发生。建立持续护理质量改进系统。

3.2 建立规范化的护理不良事件报告系统

一方面让护理人员按照规范程序进行强制报告, 对未报告事件的部门或个人进行处罚;另一方面鼓励自愿上报, 加强整个系统的保密性。采用根本原因分析法回顾性分析护理不良事件的原因, 探讨防范措施[5]。通过组织管理、护理不良事件处置流程管理, 营造正确的无惩罚氛围及奖惩结合推进无惩罚原则的实施, 从而提高护理人员对护理不良事件上报率, 促进护理不良事件的良性转归[6,7]。

3.3 加强护士的法律知识和风险意识教育

经常组织护士学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度, 教育护士树立风险防范意识, 知法、守法, 依法行护, 强化责任。护士长定期组织护士对护理工作薄弱环节和发生的护理不良事件进行分析, 增强护士对风险的预见性和对存在和潜在风险问题的识别能力, 对与护理相关的各种风险进行充分评估, 确定风险种类, 制定防范措施, 落实持续质量改进措施。

3.4 加强护理人员素质培训

依据广东省专业护士核心能力培训模块内容制订并实施各层级护士规范化培训[8]。学习和掌握ICU核心制度、危重病人病情观察和评估、危重病人的安全管理与风险评估、ICU常见抢救药物及专科特殊药物的管理、基本生命支持和高级生命支持技术等。严格执行ICU新入职护士准入制度和夜班准入制度。对科内易发生差错事故人员从严要求, 强化教育;对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析、讨论, 提出防范措施。定时、有计划地选送护理人员外出进修学习, 鼓励和支持护理人员在职继续教育, 不断学习新理论、新技术, 以适应护理工作发展的需要。全面提高护理人员的专科理论、专业技能与综合素质。

3.5 创造良好的监护环境, 加强护患沟通, 帮助病人建立良好的心理状态

在日常工作中, 医务人员说话、动作轻柔, 尽量降低仪器报警音量, 妥善安排治疗操作时间, 让病人白天清醒, 夜晚睡眠。病人之间用屏风或帘子隔开, 遇到抢救和病人死亡等不良场面, 应拉下床间隔帘, 避免刺激清醒病人。暂时失去语言能力病人, 护士通过观察病人的面部表情、体态、眼神、手势或书写的方式及时了解病人的情感和需求并尽量给予满足。清醒病人在做任何操作前先告知病人, 取得理解与配合。在家属探视时间, 及时与家属沟通, 取得家属的信任和理解。

3.6 合理配置人力资源

护士长根据床护比、护理工作量和护士业务能力弹性排班, 必要时随时向护理部提出人力增补申请, 减少护理人员超负荷工作状态;实行APN排班制, 减少交接班环节, 降低由交班环节过多所致的护理风险。每班上班人员新老搭配, 由带班组长根据病人数和病情调配人力, 协调医护人员、护患之间的关系, 保证三休时间、节假日工作安全。同时建立紧急状态下护理人力资源调配方案, 如夜班、节假日、在岗人员突然生病、突发事件或工作繁忙时的需要。

4 小结

护理安全管理是护理质量管理中重要的组成部分, 是减少护理质量缺陷、提高护理水平的关键环节[9]。ICU实行封闭式管理, 收治的是病情危重且复杂多变的不同病人, 护理工作量多且压力大。因此, 通过建立规范化的护理不良事件报告系统和风险管理制度, 加强护理安全管理, 提高护士的风险识别能力;加强ICU护士的专业技术水平和应激能力, 创造和谐的医患关系, 消除不安全护理隐患;实施严格的护理质量监控, 避免和最大限度减少护理不良事件的发生;建立持续护理质量改进, 提高临床护理安全和护理质量。

参考文献

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[2]韩光曙.从人本因素和认知理论角度看医护服务系统的安全设计[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (11) :641-644.

[3]王芳, 叶志弘, 葛学娣.护理安全管理研究及新进展[J].中华护理杂志, 2008, 43 (11) :1053-1054.

[4]李玉林, 和振娜, 余满元.ICU护理风险事件的分析与实践[J].中国医药指南, 2013, 11 (15) :379.

[5]乔艳, 纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志, 2010, 10 (10) :747-748.

[6]章快芳, 傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果[J].护理管理杂志, 2010, 10 (8) :596-597.

[7]徐春, 徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会[J].护理与康复, 2009, 8 (6) :523-524.

[8]彭刚艺, 成守珍, 张莉.专业护士核心能力建设指南[M].广州:广东科学技术出版社, 2009:59-64.

8.第一季度护理不良事件分析 篇八

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0089-02

引言：

选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。

1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。年龄52岁-86岁。平均留管时间36天，下病危9例。意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。

1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。

2、管路滑脱发生原因分析：

2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。见表1。

2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。

2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：

发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。发生管路滑脱者，多数为没有进行有效床旁约束或是约束带固定后被挣脱、管路固定不到位的患者。护士在留置管路时固定不到位也是造成患者管路滑脱的主要原因。

3、护理措施及改进方法：

3.1及时观察病人情况，与医生沟通。合理使用镇静剂；促使患者安静、舒适、配合相关治疗。

3.2增强与病人及家属的沟通，操作前告知患者管路留置的必要性，鼓励患者战胜病痛的信心，操作时环境安静、舒适，保护患者隐私，操作者动作轻柔，同时指导患者放松，大口喘气或配合吞咽动作以减轻痛苦。操作成功后安抚患者，为其整理床单元或轻抚其额头，给予赞扬；使患者管路留置的不适感降到最低。加强巡视，多给予关心，注意观察患者的细微变化，置管后，做体外标记。给予患者家属正确的疾病指导，让家属也参与对患者管路留置不适的观察，及时通知医护人员，减少管路滑脱事件发生【1】。

3.3及时与护理部及人力资源部沟通，调整科室护理人力资源，根据科室实际情况合理安排各班次；增加夜班护士配置，合理搭班，弹性安排、降低科室各班发生不良事件的风险。

3.4加强护士专业技能的培训，注重在各容易发生问题的细节上多评估，注意避免在管路留置各操作步骤中易发生滑脱的细节问题，提高护士的专业操作技能【2】。妥善固定各类管路的同时，有烦躁者安排专人看护，进行保护性肢体约束，并根据情况更换部位；并取得家属的理解与支持。

3.5对各级人员及家属加强责任心和安全意识教育：耐心告知管路留置的必要性和发生管路滑脱的危害性；评估工作要认真、细致，能预知风险，防范优于补救；床头悬挂标识，严格交接班。对病情复杂、意识不清的患者，责任护士和各班护士都应加強巡视；各薄弱环多注意观察患者的情况，避免发生管路滑脱事件。

结论：

通过对2014年上半年的资料收集整理，针对问题进行研究分析，掌握它的发生规律，有针对性的采取各种有效措施，在加强了与病人及家属的沟通，加强凌晨、夜间、节假日等薄弱环节的人员配置、采取各项护理措施防止病人发生自行拔出管路、加强各班护士责任心及职业素养、操作技能的强化培训等各项措施后；2014年下半年胃管、尿管滑脱不良事件发生从上半年的18例将至5例。比例大大降低；保证了患者安全。

参考文献：

[1]李长英、林代琼、曾成姚20例患者非计划拔管原因分析 北方医学 2013 10 【11】 174-175

9.护理不良事件管理现状分析专题 篇九

2007级护理学本科

陈秀萍

【摘要】目的：比较2008年、2009年护理不良事件呈报状况，为护理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分别对2008和2009各科呈报的护理不良事件进行分析、归类、统计、比较。结果：2009年与2008年比较，无惩罚措施实施后，护理不良事件呈报数明显增加；不良事件发生数下降；护理投诉次数减少；护理不良事件重复犯错情况明显降低（p<0.05）。结论：护理管理者应充分认识到无惩罚管理方式的有效性，积极倡导无惩罚自愿报告护理不良事件的管理方法。

【关键词】护理不良事件

无惩罚措施

自愿报告系统

风险管理

护理不良事件[1]是病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。目前我国护理不良事件报告系统尚处于起步阶段[2]，护理人员对护理不良事件报告仍存在认识上的误区，担心惩罚，影响业绩，导致大事小报，小事瞒报现象，使不该发生的事件重复发生，严重影响病人的生命安全。如何减少或控制护理不良事件的发生是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。我院自2009年实施无惩罚措施后，护理不良事件呈报数量增加，不良事件发生数下降，护理投诉减少。效果令人满意，现报道如下： 1资料与方法

1.1资料

选取2008和2009各科呈报的护理不良事件，然后进行分析、归类、统计、比较。比较其护理不良事件呈报数、不良事件发生数、护理投诉例数、类似事件发生数并统计出院人数。自愿报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。对报告的人给予鼓励甚至奖励。护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。

1.2护理不良事件的界定

凡病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。1.3方法

⑴成立护理安全管理委员会，由护理部主任和各科护士长组成。⑵建立无惩罚性自愿报告系统：护理部制定护理不良事件报告制度，在院内网OA系统制定可以下载的护理不良事件报告表，采取自愿报告形式。报告表分为药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统等。⑶护理部将收集的资料隐去姓名、科室，分门别类输入信息库。⑷管理委员会成员对报告的事件进行原因分析，对可能导致患者损害的立即给予参与、指导、帮助。同时列出改进计划，提出具体措施，及时将信息反馈给各个科室，实现信息共享，防止同类事件在不同科

室及不同个人身上发生。（5）护理人员利用班上空闲时间可随时打开信息系统，了解不良事件发生环境、原因及采取的措施。吸取经验教训，防止类似事件发生。1.4统计方法

数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，实施无惩罚措施前后护理不良事件呈报率、护理投诉率、类似事件发生率用X2检验。2结果

2008年和2009年出院院人数分别为28176人和 31635人，实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件呈报数明显增加（X2= 4.68，P= 0.031），护理投诉例次明显减少（X2= 6.93，P=0.008），类似事件发生数明显减少（X2= 11.74，P= 0.001）。

2008年和2009年护理不良事件呈报、护理投诉、类似事件发生情况调查表

总出院人数

不良事件呈报数（率）护理投诉例次(率)

类似事件发生数（率）

2008年

28176

113（0.0043654）

26（0.0009227）

38（0.0013486）

2009年

31635

165（0.0051209）

12（0.0003793）

16（0.0005057）

X2

4.68

6.93

11.74 P

0.031

0.008

0.001 3讨论

3.1无惩罚报告系统解除了护理人员的思想顾虑,创造了良好的沟通平台

在无惩罚报告系统中，由于对当事人减轻或免于处罚，克服了护理人员怕报、瞒报思想，改变了过去医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等，只报告那些不得不报告的事件[3]状况，使人们愿意暴露更多的问题，从而更有利于问题的解决。信息平台为护理人员之间创造了一个良好的交流环境，利用信息平台实现了信息共

享，实现了人人重视病人安全、讨论病人安全的氛围，有利于预防不良事件的发生。报告系统鼓励护理人员收集影响病人安全的各种事件资料，并组织专业人员对所报告的资料进行分析，找出问题根源，给相关部门及临床提供反馈，必要时实施及时干预，减轻了事件后果的严重性。实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件报告率增加了14.75%，护理投诉率减少了58.92%，类似事件发生率减少了62.50%。那种与经济挂钩的护理不良事件管理方法已逐渐被屏弃，被更加科学、合理、更为人性化的无惩罚管理方式所取代是人心所向。3.2无惩罚报告系统实现了以病人安全为中心的服务宗旨

护理管理以病人安全为中心，患者安全不仅是蘅量医院管理者管理水平的指标,也是人性化服务宗旨的体现。加强护理安全管理的重点在于发现体制上的缺陷和漏洞，制定和实施确保医疗质量和医疗安全的标准和规范，而不在于责罚个人或追究当事人的过失和责任。无惩罚报告系统的建立，体现了以人为本的管理理念，使护理人员感受到被尊重、关心和理解，增强了护理人员的责任心，拉近了护士与管理者的距离，从而激发了护士的自主参与性。护士能主动参与管理，当发生不良事件时，护士能够及时呈报，及时采取有效对策，减轻了护理不良事件对病人健康的威胁。形成了人人参与、人人管理的安全服务氛围。护士长、护理部对某些特殊事件能够在第一时间、第一地点进行干预，将患者的伤害降至最低，患者的情绪得到及时安抚，为事件的良性转化赢得了宝贵的契机。护理管理者根据事件发生的情境制定相应的管理措施，及时提醒工作中的不

安全因素，并提出整改措施,鼓励大家坦率交流,进行自我工作评价，分享成功的经验和失误,主动报告不良事件隐患并提出合理化建议,积极“补台”，把差错隐患消灭在萌芽中。护士改变了过去怕处罚而隐瞒、最终酿成大错的恶性循环，护士长能够把握问题出现的根源，从而减少了护理投诉事件的发生，也使护理不良事件中类似事件发生数量明显减少。

3.3无惩罚报告系统的建立是护理不良事件管理改革的方向

在提供医疗、护理服务过程中，任何一个环节都可能发生差错[4]。发生不良事件后担心被惩罚是阻碍不良事件报告的最大障碍。在医疗机构内，很多错误重复发生，根本原因就在于管理方式存在问题。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。犯错误的人因害怕受责备或羞辱，尽力隐瞒事故缘由，使管理者失去了总结经验教训的机会。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性、具体性的特点 [5]，虽进行严格的“三查七对”，也难免出现一些不良事件。特别是随着临床医学发展，高新技术的应用，护理工作的复杂性和风险程度在不断提高 [6]，因此，建立护理不良事件自愿通报系统和相关分析机制势在必行。

总之，患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理管理者更应不断观察分析和总结护理管理经验，找出有利于护理不良事件的安全管理方

法，从而保证患者生命的延续和生存的质量，促进人类健康事业的发展，使护理安全、预防护理不良事件的发生成为每一个护士的自觉行为。参考文献

10.第一季度护理不良事件分析 篇十

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误6例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。

一、2016年护理不良事件汇总

2

二、主要不良事件分析

2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、标本错误8例、针刺伤7例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：

（一）用药错误35例 1.患者用药错误分析

2.给药错误原因分析

3.整改措施

(1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训学习,要求人人掌握并正确运用到工作中。

(2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。(3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。(4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。

(5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。

（二）跌倒/坠床17例：

1.患者跌倒/坠床情况分析

2.患者跌倒/坠床原因分析

整改措施。

（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。护士

患者及家属

（2）小儿：1—4岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（3）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（4）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（5）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（7）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（8）加强健康宣教、落实好生活护理。

（9）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

（三）意外拔管14例 1.患者意外拔管情况分析

2.患者意外拔管原因分析

3.整改措施

（1）组织护理人员进行相关培训，提高护理人员防范意识和能力。并加强对患者的心理护理及相关知识宣教，对于气管插管不能开口说话的患者，可使用手势、制作图画示意牌、画板写字等技巧，及时了解满足患者心理及生理需要。（2）遵医嘱合理使用镇静剂，但要防止镇静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和苏醒延迟等并发症，实行每日唤醒计划。

（3）对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡视，并进行适当有效的肢体约束。约束带需松紧度适宜，以能放进1～2指为宜，以免影响血液循环，也防止因为约束带过松脱开而导致UEX的发生，必要时可进行肩部约束。（4）对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指灵活度下降，联合约束带使用，不便于患者拔管，但需定时观察患者手部血运情况。

（5）改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应及时更换加固。（6）加强巡视，及时评估管道固定的有效性。

（7）责任护士加强宣教力度，对患者及家属详细讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并积极参与管道管理，严防管道意外脱出。

（8）对由于护士工作失误造成UEX的发生，组织全科护理人员讨论分析，吸取教训，并提出有效护理措施进行整改。

（四）难免压疮8例： 1.难免压疮发生情况分析 2.难免压疮发生原因分析

3.整改措施

（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。（4）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。

（5）严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。

（6）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。（7）对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。（8）落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。

（9）做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。

（10）加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，很好执行压疮 管理制度。

（11）护理部加强追踪监控与指导，成立压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。

（12）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估，发现住院患者出现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带来，均要24h以内及时登记上报。压疮小组接到科室电话报告或收到压疮或难免压疮申报单后，即到病房进行评估、认定，符合申报条件的给予科室指导意 见。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量和护士长绩效考核挂钩。如隐瞒不报，一经发现，按相关制度进行处罚。

（五）针刺伤7例： 1.针刺伤发生情况分析

2.针刺伤发生原因分析3.整改措施

（1）加强标准预防知识的学习标准预防中明确规定在所有可能暴露于血液, 体液的过程中应戴手套, 因戴手套可有效减少锐器伤手的血液接种量, 把每一个针头都当成感染针头对待, 纠正受伤后的侥幸心理, 从思想上重视和配合锐器伤的处理, 提高预防针刺伤的自觉性。

（2）规范护理工作行为纠正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为。（3）确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割。

（4）输液穿刺失败后, 禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲式滴管上, 应当立即更换新针头。

（5）操作过程中应集中注意力, 为不合作的病人治疗时需他人协助。（6）尽可能减少不必要的锐器使用, 不要将裸露的针头器具传宋传去,用过的针头不要折弯或折断, 传递手术刀, 剪时用肾形弯盘, 尽可能将使用过的锐器立即扔进耐刺, 防水的锐器收集盒, 至3/4满时停止使用由供应室及时倾倒清理。

（7）禁止双手回套针帽，针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原因, 尤其是工作忙碌时, 仓促的针帽回套更易发生针刺伤, 因为针头套入针套时, 持针帽的手有被针尖刺伤的危险。

（8）提高护理器材的安全性能如用真空抽血设备取代传统的注射器抽血, 用留置针代替钢针, 头皮针等。

（9）发生锐器伤时，立即启动应急预案，积极正确处理。报告护士长、并上报护理部、感控科，进行病原学追踪。

（六）标本错误6例： 1.标本错误发生情况分析

2.标本不良事件原因分析

3.标本事件整改措施

（1）严格执行血标本采集流程及查对制度，正确采集标本。

（2）发生血标本错误案例的是低年资护士及责任心不强的护士，因此加强护理人员血标本采集技术的培训与考核，特别是对低年资护理人员的培训与考核，提高护理人员血标本采集技术水平。（3）定期组织护理人员学习血液检验项目的采集要求，更新、巩固护理人员相关知识，使护理人员对检验项目及采集要求都能做到心中有数，以减少或杜绝由于护理人员知识缺乏引起的采集标本不良事件发生。

（4）护士执行采血标本医嘱时，要严格遵守静脉血标本的采集流程，先审核医嘱，打出条形码和化验单，把条形码贴到试管上，经两人核对无误后再予采血。严禁先采集血标本后再贴条形码。

（5）建立病理标本登记本，对每一例标本均要进行交接登记并双人签名，确保标本完好。

（6）加强护理人员法制教育，增强责任心及慎独精神。

（七）皮肤损伤5例： 1.皮肤损伤发生情况分析 2.皮肤损伤发生原因分析

3.整改措施

（1）治疗、护理、操作过程中不配合的患者应有他人协助。（2）护士长加强管理，保证患者治疗环境的安全。（3）对老年患者平日行动应避免拉、搓、撕等外力。

（4）避免在同一部位反复粘贴胶布，尽量减少胶布粘贴皮肤面积。（5）胶布粘贴过紧，可用酒精或生理盐水擦湿胶带处，使其粘性降低再慢慢撕去，避免直接揭开胶布造成损伤。

（6）减少胶布使用机率，如使用寸带、纱网固定等。

（7）正确评估患者，对意识障碍的患者，医生及护士在缝合操作前均做好防护措施，并指导家属配合，有效地约束患者。（8）与医生沟通，规范诊疗行为，对需要缝合但不能配合的患者，建议送手术室在麻醉状态下进行清创缝合，确保患者及医护人员安全。（9）科室加强患者用品的管理，对破损的席子、保温壶、坐凳等及时更换或弃去，避免造成患者皮肤损伤。

（10）护士为患者进行输液操作时应充分评估患者的皮肤情况，并采取有效的应对措施，尽量避免患者皮肤损伤。

（八）器械不全4例： 1.器械不全发生情况分析

器械不全4例，其中3例为供应室工作人员在装配手术包时未认真核对打包卡，未落实双人查对制度，导致包内器械不全，影响手术进程；1例为手术室器械护士术后未认真按基数卡清点器械就将用后的器械送到供应室处理，供应室工作人员清点后发现少了一把止血钳，经查找发现止血钳夹在布上被送往洗衣组，影响了供应室的工作。2.器械不全原因分析

缺乏责任心，工作不细致，没有按操作规程进行工作。检查、查对不严格，敷衍了事，容易造成包内物品缺失或错误。3.器械不全整改措施

（1）加强对查对制度的培训。规范工作人员行为，深化责任心。

（2）认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。

（3）器械护士对台上的所有的器械敷料应做到心中有数，器械及敷料放置有序，有条不紊，对使用后的器械及敷料等及时回收，不可乱放或遗忘放置。

18（4）护士严格按照手术室工作流程进行工作，手术结束后进行器械的预处理时，护士要根据基数卡对各种器械再次进行清点，数目相符后方可送供应室做进一步处理。

（5）定期抽查提问工作人员查对制度的掌握及落实情况，强化工作人员查对意识。

三、预防护理不良事件发生措施

1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。

3.科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

4.科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

5.护生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教老师的管理，严防护理单独进行侵入性操作。6.护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。

7.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，护理部不定期请心理学专家对全院护理人员进行心理疏导，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

8.护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。

差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

11.第一季度护理不良事件分析 篇十一

【关键词】优质护理；不良事件；手术；患者；满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

随着现代人们对医疗资源需求量的不断增加，人们对其医疗质量的要求也越来越高，手术作为医疗救治的重要方式，成为解除患者病痛的主要方式。然而由于现代医院手术数量急剧增多，患者心理压力过大，手术期间配合度降低等原因，出现了手术室中护理不良事件，这直接影响了整个手术质量，对患者的伤害是直接的[1]。本院开展了优质护理试点，进一步规范手术室护理工作，建立优质的手术护理服务，降低不良事件发生几率。本研究针对这一护理凡是进行探讨，报道如下：

二、资料和方法

（一）一般资料

本研究选择在2015年6月至2016年5月期间，在本院接受手术治疗的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄跨度在17岁至69岁之间，平均年龄在46.5岁，其中耳鼻喉科手术患者25例，消化外科手术患者34例，骨外科手术36例，其他科室手术患者5例。患者的文化程度分布为：大学及以上程度的患者为23例，高中程度的患者为59例，初中及以下程度的患者为18例。由于本院开展优质护理试点工作，在征求患者同意的情况下，因为征求患者意见的时候都是随机进行的，在性别、年龄、科室、文化程度等个人信息等方面具有统计学意义，可以进行下一步有效统计分析。其中最终在手术围期选择优质护理的患者有56例，将其设置为试验组，另外还有44例患者没有参与到手术围期的优质护理试点之中，将其设置为对照组。

（二）方法

第一，护理方法。对照组实施的最为常规的护理方式，对患者进行手术前的注意事项进行介绍，进行每天一次的查房，针对患者的不同变化及时与医生沟通，叮嘱医嘱。试验组在护理过程中融入更多优质服务。具体来说，首先，规范手术围期患者的护理制度。因为制度是保障优质护理的基础和前提，需要从护理制度的执行上下功夫，例如护理人员交班患者情况交接的需要有文字记录，在管理过程中，护理人员需要严格执行病房的消毒、药品分发、护理操作等制度。其次，需要多与患者沟通[2]。在手术围期内，患者的心理压力很大，存在着焦虑、不安等不良情绪，这种不良情绪将直接影响其家属，使得他们在手术前存在很多方面的担心，这种不良情绪将可能直接影响手术过程中患者的配合程度，一旦出现配合不到位，可能直接影响手术医师的操作，最终影响手术治疗，甚至可能出现手术失败的情况，因此需要进一步加强护理人员在手术前与患者及家属之间的沟通，了解他们对手术的担心，从医学的角度进一步化解他们在手术过程中的担心和不安，手术都是经验丰富的医生操刀，同时有更多的医疗设备保障，在手术的成功几率上还是比较有把握的，需要将这种担心和焦虑收起来，相信医生、相信护士，也需要相信自己，这样才能在手术过程中达到最佳的配合度，提高手术质量。再次，多与医生、麻醉师沟通。手术毕竟存在一定的风险，需要进一步拓展护理人员在手术过程中的操作规范和注意事项，这些依据在于对于整个手术的认识和了解，这就需要进一步与主刀医生和麻醉师进行沟通，多了解其中需要注意的问题，进一步规范自己的护理操作。最后，严格执行手术室护理制度。对使用的医疗器械进行严格检查、登记，在手术结束之后，需要严格检查手术器械的数量。

第二，评价方式。在试验组和对照组手术的不良事件统计，在手术结束之后，统计手术完成的质量、患者投诉等情况，对相关的护理工作有无意见和建议，将患者对手术围期的护理满意度分成非常满意、满意、不满意三个等级，征求患者意见。

第三，本研究选择的SPSS15.0统计软件。对最终的统计信息和数据进行软件统计，另外样本选取和分组采用的随机方式进行，在相关信息上不存在明显差异性，具有统计学意义，可以实施统计分析。

三、结果

在对试验组、对照组进行满意度调查之后，本研究将两组患者的护理满意度进行有效的统计分析，得出如下表的结果：试验组在非常满意和最终的满意度（55.4%，100%）方面明显高于对照组护理人员（41%，95.5%）。同时对照组实施的手术过程中出现了2次小型的不良事件，试验组没有出现不良事件。对照组出现的不满意案例主要还是由于这两起小型的不良事件引发的。

四、讨论

优质护理是提升手术室护理质量的有效措施，进一步降低了手术围期的不良事件，在患者满意度上有着积极的作用，可以有效降低患者的心理压力，提升手术治疗效果[3]。因此，在手术围期内实施优质护理是一种值得推广的护理方式。

参考文献：

[1]孙丽娟，暴继敏，孟大为，等.手术室应用非惩罚性护理不良事件报告制度对护理质量管理的影响[J].中国临床研究，2016，18（06）：125-126.

[2]曹丽芬，朱淑萍，高璐，陈月秀，徐顾月，张夕芬，卢红，谢幼华，等.品质管理在护理不良事件控制中的应用[A].中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集，2016，04：108-110.

12.第一季度护理不良事件分析 篇十二

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月—12月, 我院共收治住院患者6 859例, 其中男3 781例, 女3 078例, 共发生常见护理不良事件21起, 发生率为0.31%。其中给药差错8起, 患者跌倒6起, 药液外渗4起, 压疮3起。

1.2 方法

对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析, 并采取相应的防范措施:包括加强护理管理, 强化护士培训, 督促护理工作制度的落实等, 明显降低了护理不良事件的发生率。

2 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[1]。2010年我院共发生给药差错8起, 其中静脉输液差错3起, 漏输液体或量不准确3起, 口服药发错患者2起。

2.1.1 未严格执行查对制度, 操作过程中护士未“三查十对”, 造成张冠李戴或看错药名、剂量等。

2.1.2 个别护士责任心不强, 工作中马马虎虎, 漫不经心, 查对不认真, 对于药名、患者姓名相像时, 错发药物。

2.1.3 交接班不认真, 特殊药物给药前未仔细交接, 接班护士未认真检查是否还有其他治疗未做, 特别是夜班。护士注意力不集中时易出差错, 如漏发药、漏注射时间多发生在16:00、18:00、24:00。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够, 对本科常用药物的名称、作用、用法不熟悉, 常规药品的作用与患者不相符时, 未能及时更正。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位, 因失去平衡而意外触及地面或其他低于平面的物体, 是老年患者常见的伤害事件。2010年我院发生6起。

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长, 各个器官功能退化, 感觉障碍, 视力、听力减退, 对外界的各种刺激反应迟钝, 易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次, 而跌倒的概率随年龄增长而递增, 80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]。据报道, 老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡薄是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因患者使用某些药物, 如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等, 特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药, 被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

患者入院后, 对病区环境不熟悉, 加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等, 行走时稍有不慎极易跌倒。同时安全防范设施不足, 如马桶、走廊内无扶手、病床未加床挡, 床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在6例跌倒事件中, 发生在夜间有4例, 占总数的66.6%。夜间时段上班护士相对较少, 巡视病房次数少、间隔时间长, 客观上增加老年人晚间跌倒发生的危险性。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时, 药物不同程度渗漏到血管周围组织, 造成软组织肿胀、疼痛, 甚至引起软组织坏死。2010年我院发生4起。临床中以下几类患者在输液时易发生药液外渗。

2.3.1 患者因素

2.3.1.1 小儿、老年患者, 烦燥、意识障碍无法沟通的患者, 由于不配合, 血管脆弱或者感觉、知觉障碍, 容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者, 如休克、严重脱水、病危的患者, 由于微循环受损, 血管通透性增加, 容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症患者发生药物外渗的概率较大, 因为癌症患者反复化疗, 静脉血管脆弱, 难以穿刺。

2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍, 血管硬化, 也易发生药液外渗。

2.3.2 技术因素

低年资护士缺乏临床经验, 对血管、局部解剖不熟悉, 易造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。

2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗;静脉炎的血管由于血管收缩, 血管内压力增加, 容易发生外渗;关节处、皮下组织少的部位由于活动度大, 易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压, 血液循环障碍, 局部组织持续缺血缺氧, 营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2010年我院发生3起。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力, 通常是2~3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因;摩擦力作用于皮肤, 易损害皮肤的角质层;剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起, 与体位有密切关系。本组3例压疮, 都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力, 加上皮肤垂直方向的压力, 导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2

局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激, 出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿, 加上尿液和粪便的刺激作用, 局部皮肤的酸碱度发生改变, 使表皮保护能力下降, 皮肤组织极易破损, 形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿。

此类患者的皮肤较薄, 抵抗力弱, 受力后易破损;营养不良的患者皮下脂肪较少, 肌肉萎缩, 一旦受压, 局部缺血、缺氧而易发生压疮。本组发生压疮的患者中, 有2例营养较差, 尽管按时翻身, 在骨隆突处仍然出现压疮。

3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者, 又是用药的最后把关者, 因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化护士培训。强化各项护理工作制度、职责、法律法规知识的培训, 提高护理人员的法律意识, 使护士懂得用法律来保护自己, 提高风险意识;加强护士责任心的教育, 不断规范护理行为, 减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度。护士在操作过程中, 要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法, 核对患者姓名等;操作后的查对尤其重要, 能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正, 可将损害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房, 检查每名护士的工作质量, 尤其对新护士、责任心不强的护士, 更应注意环节质量的控制。为此我院护理部规定了护士长每日应至少4次查房, 对查出的问题及时采取措施。

3.1.4 各科护士长收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项等, 将其整理成册, 并定期对护士进行考核。

3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估患者

自2011年起, 我院护理部制订了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”, 要求护士对入院的60岁以上老年患者, 全面评估既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识状况等。根据评分结果, 进行相应的健康宣教, 必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院患者及家属详细做入院指导, 如病情允许, 搀扶患者亲临各处环境, 给予提醒安全防范之处, 并向家属及陪护人员交代清楚;如离开患者应加上床挡;将日常用品放于患者触手可及的地方;将呼吸器放在床头或枕边;夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理考核, 并不定期进行检查, 拟定相应的预防对策, 确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群, 更应多关心、多问候、多巡视、多观察, 确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练, 力求一针见血, 提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处, 穿刺成功后妥善固定好针头, 采用保护性约束, 尤其对小儿、老年人或意识障碍的患者, 有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕, 正确拔针:先拧紧调节器, 除去胶布, 快速拔针;在针尖即将离开皮肤的瞬间, 迅速沿血管方向按压穿刺点及上方, 直至不出血为止, 时间为5 min~10 min, 切忌来回揉动。

3.3.2 近2年来, 我院推广使用静脉留置针, 因为留置针导管软, 不易损伤血管, 而且可保留3 d~5 d, 避免反复穿刺, 可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育, 严格按护理级别巡视患者。一般要求扎上液体后30 min之内护士要巡视病房1次, 检查穿刺部位及液体点滴是否通畅, 以及患者的反应, 如发现药液外渗, 应立即更换注射部位。输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时, 护士要进行床头交接班。

3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估患者

2011年起我们开始使用“压疮评估表”, 从意识、营养、循环、用药等方面对患者进行评估打分, 对于高危人群要进行健康宣教及予以必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床患者建立翻身卡, 每2 h翻身1次, 必要时缩短间隔时间, 并使用海绵垫、气垫等, 使支撑体重的面积加大, 减小压力。对易受压的骨隆突处, 可用软枕、海绵垫等架空, 以减轻其对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激

保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者, 应及时洗净擦干, 局部皮肤涂凡士林软膏;不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上;保持床铺、被服清洁、干燥, 无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的患者, 护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养

评估后如患者营养不良, 护士应做饮食指导:在病情允许的情况下, 应以高蛋白、高维生素饮食为主, 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商, 静脉补充营养。

4 结果

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件原因进行分析, 并有针对性地实施相应护理防范措施, 我院2011年全年发生护理不良事件8起, 减少了62%。

5 讨论

研究显示:有些护理不良事件虽然难以避免, 但如果在日常护理工作中, 加强护理管理, 注意护士队伍的在职培训, 尤其是新护士的培训, 认真督查各项护理工作制度的落实, 同时做好健康教育工作, 可以减少护理不良事件的高危因素, 从而使其发生的概率降至最低。

摘要：目的 探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对2010年1月—12月我院发生的21起常见护理不良事件的原因进行分析, 并针对存在的问题采取相应的防范措施。结果 通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析, 并有针对性地实施防范措施, 2011年全年发生护理不良事件发生8起, 减少了62%。结论 加大护理管理力度, 提高护士队伍的整体素质, 可有效减少护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,原因,分析,防范措施

参考文献

[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报, 2005, 26 (10) :1220.

[2]林琳, 范文霞, 李斌.住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践, 2005, 18 (2) :215.

13.第一季度护理不良事件分析 篇十三

【摘要】 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。本文通过对造成护理不良事件的原因分析，而采取相应措施，以提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】 护理不良事件；预防措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.033 文章编号：1004-7484（2014）-05-2434-02

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作时严格遵守操作规程、查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，未严格执行患者身份识别制度，主要表现为在执行各项操作时由护士说出患者的床号和姓名，而未由患者自行说出姓名和床号，致使给患者输错液体或发错口服药。应用药物时凭主观印象只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反执行口头医嘱的规定，漏处理医嘱影响病人治疗，错误执行医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药，或给药途径错误。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，高浓度药物未单独放置，并有明确标识，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，漏测TPRBP，各种记录不准确，影响诊断治疗，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；给病人吸氧时未检查导管连接是否正确是否通畅加重患者缺氧症状；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给昏迷患者口腔护理前后未清点棉球数量导致棉球遗漏未发现或棉球过湿造成病人呛咳；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护理文书书写不规范 各项护理记录内容不全不准确，重点词句写错，如：“上”写为“下”“左”写为“右”，时间记录错误，病情变化时无护理记录或记录不及时，各种数据写错，漏签名或签名难以辨认等。

1.6 未严格执行交接班制度 护士未按时交接班或床头交接班，交接班时物品未交清，造成物品丢失，或对危重、新入院、病情发生变化的患者、有各种导管、输液病人交接不清未及时发现患者病情变化，影响患者治疗。

1.7 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在未及时了解患者病情，值夜班睡觉，离岗，接听私人电话，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，心理素质差，应急能力不够，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.8 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠说话语气冷淡，缺乏沟通技巧，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查八对制度。

2.2 严格执行护理分级制度 掌握各类突发事件的应急预案，密切观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，及时巡视，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，按时翻身，防止压疮的发生，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，高浓度药物单独放置，并有醒目标示，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品 急救设备，严格交接，保证急救药品、物品齐全在有效期内，急救设备功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、摔伤、坠床和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 及时准确书写护理文书 根据患者病情做好各项护理记录，对患者病情变化有描述，采取治疗措施后有评估，记录内容全面准确，重点突出，医学用语应用恰当，记录后及时签名，签名规范。

2.8 严格交接班制度 各班护士坚守岗位，上一班为下一班做好物资准备，接班者须认真清点各种药品、物品，及时登记并签名，交接班者共同巡视病房，做好床头交接，特殊病人重点交接，做到交、接清楚。

2.9 定期检查科室的用电、用氧情况 做好防火、防盗宣传，氧气设施应挂有四防牌，氧气筒应有“空、满”标志，氧气管路定期检查，并向病人及家属做好宣教，保证病人安全。

2.10 严格执行护理不良事件报告制度 护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.11 提高护士综合素质 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，定期组织培训，提高护士理论知识和实践技能，是做好护理工作的保证。

2.12 学习相关法律法规 了解护理工作中潜在的法律问题以及容易引起医疗纠纷的问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、伪造、销毁、涂改护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.13 护理人员积极调整心态 合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

参考文献

14.第一季度护理不良事件分析 篇十四

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位,分析以上发生原因如下： 2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。

2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%,据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素 因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素 病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.4 压疮 压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿 此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范 护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质 包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室建立了药品说明书，收集本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。3.2.2 环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。3.2.3 加强管理 尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人 使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

15.第一季度护理不良事件分析 篇十五

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组发生护理不良事件的患者50例中, 男28例, 女22例;年龄22~68岁, 中位年龄42.3岁;颅脑损伤15例, 脑肿瘤12例, 脑出血13例, 头部外伤10例。

1.2 方法

对50例患者的临床资料进行回顾性分析, 对事件发生的类型及原因进行分析。

2 结果与分析

2.1 意外拔管

意外拔管14例均为躁狂患者, 其中患者自己将气管导管拔出6例;家属自行解除约束带, 导致深静脉导管拔出8例。

2.2 静脉炎

由于高渗药物甘露醇漏到血管外, 处理不及时引发静脉炎5例;因留置管未在规定时拔出导致静脉炎4例。

2.3 仪器管理和使用不当

心电监护报警均关闭3例;微泵使用后未及时充电2例;冰乙醇不足出现报警4例。

2.4 基础护理不到位

因护士口腔护理粗心大意, 造成口腔感染6例。

2.5 用药错误

因护士未严格执行“三查七对”, 导致药物用法用量错误3例;因科室无备药, 口头交接班后未记录交接内容, 忘记摆放药物, 导致患者漏服2例。

2.6 轻度压疮

轻度压疮5例, 由于床面未铺平整2例, 由于皮肤护理不到位3例, 未常帮患者翻身、按摩受压处皮肤所致。

2.7 病情发现不及时

脑出血2例, 术后意识障碍加重, 脉搏升高, 护理人员未考虑颅内再次出血可能, 未及时通知医师。

50例护理不良事件不同类型及构成比见表1。

3 讨 论

神经外科与其他科室比较, 护理工作量大、难度高, 护理过程中稍有不慎, 就会造成严重的后果。降低护理不良事件的发生为护理管理中首要任务。

护理不良事件是由多方面因素造成的。 (1) 患者因素:神经外科患者因创伤、脑肿瘤、麻醉术后及电解质紊乱可引起不同程度的精神障碍, 如躁狂、抑郁、攻击行为等。如部分意外拔管事件即由于躁动患者自己造成;患者后颅神经受损, 易出现误吸、肺部感染, 严重时出现窒息、呼吸骤停;患者长期卧床, 血液循环出现障碍, 易出现压疮。 (2) 护理人员因素:护理人员对安全管理认识不足, 岗位职责落实不到位、病情观察不仔细;护士长期在高压超负荷状态下工作, 易怠倦、注意力不能集中;护理人员缺乏主动学习的精神, 易导致专业知识缺乏、业务不熟、仪器使用不当;护理人员不善于沟通, 易造成患者家属不理解。 (3) 管理因素:护理人力资源不足, 导致护理工作任务重、身心疲惫工作不到位、护理质量下降;业务培训或职业道德教育不到位, 使得护理人员业务不熟练, 应变能力差, 对存在护理风险缺乏预见性;护理物品、药品、设备、器械放置统筹安排不妥当, 均会给护理工作带来安全隐患。

针对造成护理不良事件不同问题根源, 采取以下几种措施防范降低不良事件的发生: (1) 神经外科患者留置管道较多, 护士需将不同的管道做好标识, 妥善固定, 检查引流管是否畅通, 按要求严格执行操作规程进行护理, 尽量减少并发症的发生;针对神经外科患者的特点, 对不同疾病患者采取适当的体位, 保持床面平整、干净整洁、患者皮肤清洁以防压疮的发生。对于躁狂患者给予约束带, 约束带松紧适度。对于不理解、不支持护士工作的躁狂患者家属做好解释工作, 并取得其支持配合。 (2) 对护理人员加强专业知识和操作技能培训, 组织学习新仪器的使用和维护;加强护士职业道德教育, 加强工作责任心;加强风险教育和法律法规的培训, 护士应从法律的角度认识该工作的特殊性, 不断完善护理文件记录。 (3) 制定切实可行的护理程序, 不断完善护理流程, 制定相应的应急预案, 在加强护理质量检查的基础上重点督察制度的落实、操作规程的执行及突发事件的处理情况[2]。增加护理人员, 改善护理人员紧缺的情况, 减轻护理人员工作量。合理安排工作流程, 实施弹性排班, 避免长期超负荷工作。提高护理人员工作热情和积极性, 使护士责任感增强, 提高护理质量。

参考文献

[1]季晓鹏, 王志红, 陈亚华.国外护理安全管理的经验与启示[J].中国实用护理杂志, 2007, 23 (2A) :58-59.

16.第三季度护理质量分析 篇十六

一、优点：

1、护理人员安全意识增强，各种资料归档管理到位。

2、危重病人基础护理、晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。

3、危重病人交接班内容逐步完善，专科护理意识增强，特别是管道、皮肤护理规范。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。

5、备用药品管理规范化

6、毒麻药品管理严格，专人、专锁、专柜。

二、不足：

1、毒麻药品交接记录不规范。

2、个别科室绩效工资分配无奖惩细则，搞平均主义。

三、原因分析：

1、未统一发放新的毒麻药品交接本。

2、护士长工作力度不够，怕得罪人，也怕麻烦，不愿进行量化考核。

四、整改措施：

1、护理部负责设计、发放统一的毒麻药品交接本。

2、召开护士长会议，动员护士长解放思想，加大管理和考核力度，对责任明确的护理差错进行兑现；效益工资发放向工作难度大、付出多的班次倾斜，调动护士的工作积极性。

第二季度护理质量分析

一、优点：

1、护理人员服务意识增强，积极开展优质服务活动。

2、护理文书书写逐步规范，出院病历检查合格率明显提高。

3、交接班制度落实到位，危重病人交接班内容逐步完善，危重病人晨晚间护理质量提高，腕带、护栏使用到位。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，并做好宣教。

5、备用药品管理规范化，每月定时检查，摆放整齐，无过期药。

二、不足：

1、个别护士字迹潦草，出入量未记到体温单上。

2、个别科室入院宣教、服药指导不到位。

三、原因分析：

1、个别护士自律性差，护理记录不够细致。

2、质控人员、护士长管理力度不够，未很好的起到督导作用。

3、部分病人多次住院，护士忽视了宣教工作。病人服药品种多，告知后记不全面。

四、整改措施：

1、对护理文书书写不规范者，面对面反馈，做好整改；屡次出现者列入考核。

2、引导护理人员耐心细致做好各项宣教工作，适时宣教，反复宣教。

第一季度护理质量分析

一、优点：

1、护理人员安全意识增强，急救物品、车辆、轮椅处于备用状态。

2、无菌观念强，操作符合流程，无菌物品在有效期内。

3、病房卫生状况普遍好转，医疗垃圾分类存放，及时送交，并做好登记。

4、病房安全管理意识增强，安全警示标志及时悬挂，危重病人使用护栏，如厕提醒家人陪同，摇把及时复位，防止病人绊倒。

二、不足：

1、部分科室优质服务示范工程开展的不够深入，该公示的内容没有及时上墙。

2、个别科室的护士长，对出院病人没有亲自进行满意度调查，回访工作做得也不到位。

三、原因分析：

1、护士长忙于具体的护理工作，宣传意识不够，没有及时督办。

2、元天装饰公司业务繁忙，办事效率欠佳，没有按要求完工。

3、个别护士操作不规范，液体排在地上、治疗盘放在病人床上。

四、整改措施：

1、组织护士长相互观摩学习，取长补短，提高工作效率。

2、与办公室进行协调沟通，加大宣传报道力度。