医疗质量管理档案

医疗质量管理档案（精选14篇）

1.医疗质量管理档案 篇一

医疗仪器、设备档案管理制度

为了保证医院设备档案资料的齐全、完整与安全，特制定如下制度：

一、凡医院购置的二千元以上且使用年限在五年以上的仪器、设备必须逐一编号登记，建立完整的技术档案。医疗仪器、设备档案设专人管理。

二、档案的内容包括：

1、购置设备的申请报告。

2、定货合同书、购置设备手续凭证或影印件。

3、仪器、设备全部的技术资料如产品使用说明书、技术图纸等。

4、开箱单、验收报告单。

5、设备运行维修记录或报告。

6、定期巡检情况记录或报告。

7、新添置的设备，开箱验收时要由档案管理员及使用科室人员参加，详细填写验收报告。

三、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。

四、归档的文件资料力求完整、系统、准确；改造、更换原部件的图纸必须与实物相符。

各项设备应归档的材料，除随设备带来的产品合格证，技术资料，说明书等外，还应对设备添置时间，必要的性能型号，颜色等登记存档。

五、档案管理人员负责仪器设备档案的收集、整理、统计、建档工作，医疗仪器、设备档案每年要整理、核对一次，做到账物相符。归档文件要编排有序，目录清楚，装订整齐，查找方便。要建立计算机仪器、设备档案台账和检索。

六、医疗仪器、设备的技术档案原件原则上不外借，确因工作需要时：

1、在档案管理人员监督下复印，原件如数收回。

2、写出借阅申请，经院领导批准后，办理借阅手续，时间不得超过一个月。

3、借阅人必须爱护档案，妥善保管按时归还，造成缺损、丢失将给予经济处罚。

七、医疗仪器、设备的档案要保存在安全可靠的地方，注意防潮、防虫咬、防霉变。

2.医疗质量管理档案 篇二

随着现代科技与经济的发展, 很多医院的档案管理都已经落后, 甚至于在这个计算机网络普及的时代, 仍然停留于手工收集、检索水平上, 信息量少、工作效率低下、查询困难, 严重阻碍了医疗设备档案的科学化管理。需改变传统的手工收集检索档案管理模式, 转变为现代的电子档案查询统计模式。把档案管理工作做到细致化、精确化、现代化和高效化。随时可快速调阅相关档案, 促进现代化医学的进步。

本文简要介绍我院万元以上医疗设备存档情况及档案资料。

1 政府采购医疗设备

即20万元以上 (含20万) 达到政府采购的医疗设备, 我院按照政府招标流程进行采购, 资料包括:

(1) 申购资料: (1) 申购物资 (项目) 推荐表、 (2) 万元以上医疗设备申购表、 (3) 可行性论证表。

(2) 招标投标资料: (1) 采购计划表、 (2) 进口产品批文 (如是进口产品) 、 (3) 招标文件、 (4) 评审资料、 (5) 中标单位投标文件 (包括了产品注册证书及注册登记表、生产企业生产许可证、销售产品的经营许可证等资料) 、 (6) 中标通知书

(3) 履历本 (即是设备验收报告)

(4) 合同 (包括附件)

2 万元以上20万以下院内谈判医疗设备

即万元以上20万以下的医疗设备, 我院通过院内谈判方式进行采购, 资料包括:

(1) 申购资料: (1) 申购物资 (项目) 推荐表、 (2) 万元以上医疗设备申购表、 (3) 可行性论证表。

(2) 履历本:即是设备验收报告。

(3) 合同:包括附件。

(4) 谈判资料:包括了产品注册证书及注册登记表、生产企业生产许可证、销售产品的经营许可证等资料。

3 总结

所有万元以上产品说明书、使用与维修手册、线路图及其它有关资料一般随设备存放。计量、保养、维修等相关资料另建册存档。

(1) 备注:如有人借阅档案, 档案管理员需做好登记, 记录借阅人、借出资料、借出时间及归还时间, 以便追塑档案去向, 保证档案完整不丢失。

(2) 目的:提高医疗设备档案管理效率, 建立电子档案查询, 查阅档案方便快捷, 保证档案完整不丢失。

(3) 存在不足:我院医疗设备档案管理还处在摸索阶段, 还有很多不足之处, 也正在向一些做的比较好的医院学习, 不断完善档案管理工作, 提高工作效率, 为购买同类新设备提供完整的参考资料, 共同促进现代化医学的进步。

参考文献

[1]韩光.创新档案管理促进医院可持续发展[J].中医药管理, 2009, (9) .

[2]曾冬梅, 徐勋良.医疗设备档案管理之我见[J].医疗装备, 2011, (02) .

3.细谈医疗设备档案的管理 篇三

1 建立医疗设备档案的意义和作用

1.1 医疗设备档案的意义

1.1.1 建立医疗设备档案，能为领导和专家的论证及设备的引进提供有力 的证 据，为同类设备的更新换代提供依据。由于一台先进的医疗设备功能多样、价格不菲，在引 进时领导和专家将会进行详细的论证，包括设备的临床使用价值、资金的投入、创造的效益 等。而建立医疗设备档案，就能为此工作提供证据和参考。

1.1.2 建立医疗设备档案是设备维修、检修和管理的必备条件。机器设备 在运 转和使用过程中，由于热力、化学原素的作用，一些零部件会磨损、腐蚀和松动，将会影响 设备的精度、性能和工作效率，这就必须维护和检修，要维护和检修，设备档案是必备的条 件，它能为设备的使用和维修、保养提供依据。

1.1.3 利用设备保修期和维修期的区别，避免不必要的支出^〔2〕。

1.2 医疗设备档案的作用：

1.2.1 发挥设备档案依据凭证作用，为领导决策提供依据，避免造成损失 。

1.2.2 为设备的使用和维修、保养提供依据，保证设备仪器完好率，延长 设备寿命。

1.2.3 提高设备仪器利用效率，降低管理成本，获得经济效益。

1.2.4 发挥知识储备作用为提高整体现代化管理水平打下基础。

1.2.5 为效益分析提供基础数据

1.2.6 便于信息交流。

1.2.7 为科技创新提供基础信息^〔3〕。

2 贵重医疗设备档案的形成及归档的范围

确定医疗设备档案的归档范围：我们根据医疗设备档案的管理要求，结合医院实际，明确了 医疗设备档案管理的归档内容。由两个部分组成：设备申购过程中形成的管理性文件和技术 性文件材料的收集、积累过程结束后移交档案部门。

2.1 设备仪器文件材料的形成

2.1.1 购置阶段。形成的文件材料主要包括：购置、引进与投资计划和报 批文 件；市场调查、设备选型及购进途径方面的文件材料；设备、仪器购货或引进申请书、协议 书，以及医院内部的可行性论证报告。

2.1.2 验收与调试阶段。形成的文件材料主要包括：随机文件材料；验收 、安装及调试文件材料；有关索赔及“三包”服务材料。

2.1.3 使用与维修阶段。形成的文件材料主要包括：有关的规章制度、使 用记录、维修记录。

2.1.4 更新改造阶段。形成的文件材料主要包括：设备改造计划、申请书 、改 造验收单、更新记录及有关图纸；旧设备报废申请书、封存报告单、迁移安装报告、设备调 拨单、移交清单、设备处理报告等。

以上4部分设备档案的建立和有效利用是档案管理工作的开展，是医院档案工作的重要组成 部分。设备档案管理人员要以认真、到位、周到的工作来保证档案资料的有效完整性，充分 发挥设备档案重要作用，各医院的级别规模各有不同，管理方式也有差异，购置仪器的方式 、渠道也不尽相同，档案的内容也会有必然的差异。现列举我院的归档文件，以供大家参考

2.2 大连市中心医院设备档案文件目录

2.2.1 购置阶段

2.2.1.1 科室购置申请报告

2.2.1.2 报市卫生局或市采购中心的申请购置报告及批复

2.2.1.3 购置设备论证报告及有关专家意见

2.2.1.4 生产厂家或经销商的资质证明，如营业执照、税务登记证、生 产或销售许可证，如是进口设备还需要海关提供的报关单或免税证明及商检报告

2.2.1.5 购置设备发票复印件(原件送财务科入库报账)

2.2.1.6 购货合同

2.2.1.7 保修合同

2.2.2 验收与调试阶段

2.2.2.1 设备安装调试和验收报告

2.2.2.2 设备的有关说明材料，如使用说明书、样本、图纸、技术操作 规程、合格证等；

2.2.3 使用与维修阶段

2.2.3.1 仪器使用登记本

2.2.3.2 设备维修申请报告

2.2.3.3 设备外修申请表

2.2.3.4 外修费用与维修项目清单

2.2.3.5 定期维护项目清单

2.2.4 报废，更新改造阶段

2.2.4.1 设备升级改造情况说明(如有大出入可另设档案管理)，

2.2.4.2 设备转移情况说明(包括院级和科室级别)

2.2.4.3 设备报废鉴定表

3 贵重医疗设备档案的归档与档案的建立

3.1 设备仪器文件材料归档要求 归档工作由形成设备仪器文件材料的相 关部 门或业务人员承担，任务结束或告一段落后，应当将需要归档的设备仪器文件材料收集齐全 ，校对准确，经有关领导审批后向档案室移交，归档的科技文件材料，要做到线条、字迹清 楚，声音、图像清晰，载体质地优良，签署完备，不能用铅笔(有特殊要求的除外)、圆珠笔 或复写纸书写。所形成专业文件材料的用纸规格应规范化、标准化。归档的科技文件材料， 必须进行系统整理，组成保管单位，并编制归档目录一式两份。

3.2 归档工作职责分工 档案馆和档案室：监督、检查和指导。协助设备 仪器 管理人员做好相关文件材料的归档工作。归档工作承担部门和人员：设备(技术)管理部门、 设备使用部门、设备操作人员、设备维修人员，由设备管理部门负责人、产品试制负责人、 项目负责人等审查后，及时归档。

3.3 归档手续是档案归档过程需要履行的交接程序 参与人员：交接双方 及相 关人员。清点核对：根据设备仪器档案归档目录对交接的设备仪器档案逐卷清点核对，确定 账物相符。质量检查：分别对不同形式或载体类型的档案实体按照归档质量要求进行检查， 不符规定者重整。交接双方签字盖章：由交接双方分别在归档目录备考表上签字盖章。交接 过程需要说明的问题，应在归档目录备考表中说明，并由说明人签字盖章。

3.4 设备仪器档案的整理

3.4.1 分类(选择分类方法、制定分类方案)编制一个合理和切实可行的设 备仪器档案分类方案。1)分类方案是进行科学分类的依据性文件，在编制设备仪器档案分类 方案时，要了解和掌握本单位设备仪器档案的内容构成和形成特点，确定明确的分类标准和 分类方法，设置科学、合理的类目体系，形成完整的设备仪器档案分类方案。2)分类要求： 遵循同一规则。在一个单位内部或一个专业系统，同一台(套)设备仪器档案的分类标准要一 致。遵循效用规则。要适应设备仪器档案管理特点，追求分类的整体适用效果。有行业特点 。遵循排它规则。即同一级类目必须互相排斥而不能重合。

3.4.1.1 按仪器类别分类 根据设备仪器档案的内容性质和形成特点： 把设备仪器档案划分成不同的类别层次，形成具有一定从属关系和平行关系的不同等级的设 备仪器档案库藏体系。见图1。

3.4.1.2 根据科室分类情况分类。把各科室所属设备各自单独分类，见 图2。

3.5 设备仪器档案编目 1)案卷基本编目：以案卷为对象，通过一定的形 式固定案卷系统整理成果，揭示案卷内设备仪器文件内容与成分的工作。2)内容包括：编页 号、填制文件目录，填写备考表，填制案卷封面、脊背标签。

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3.5.1 编号 为案卷制顺序号，以便固定案卷内设备仪器文件的顺序，便 于确切统计案卷内科技文件的数量，有助于保护和查找使用。

3.5.2 编制卷内目录。设备仪器成套图样或科技文字材料，一般在编制时 就有 图样目录或文件目录，编目时应尽量利用原有目录。文件形成时没有编制目录，或原有目录 不适用时，则要编制或重新编制目录。卷内目录位于卷内文件材料首页。1)内容包括：序号 、文件编号、责任者、文件材料题名、日期、页号(次、数)、备注等七项。2)卷内目录样本 ，见图3。

3.5.3 填写备考表。备考表是用来记载说明归档前和归档后案卷内科技文 件基本情况和变化情况的一种工具。它对于案卷的保管和使用，鉴定和统计都有一定的作用 。备考表项目：互见号、说明、立卷人及日期、检查人及日期等。互见号：反映同一内容但 形式不同并另行保管的档案保管单位的档号，档号后应注明档案载体形式并用括号括起。

备考表排列在案卷内所有科技文件的尾页之后。备考表样本，见图4。

3.5.4 填写案卷封面 案卷封面项目：案卷题名、立卷单位、起止日期 、保管期限、密级、档号、档案馆号等。

4 贵重医疗设备档案的日常管理与使用等。(保密、借阅、注销)

使用建立严格的贵重设备档案管理制度，并严格执行，借阅人按制度规定办理借阅手续。在 使用过程中，保证案卷完整、安全，按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责；精密仪器 原版说明书和线路图等重要资料一般不外借，确因工作需要可借复印件；仪器使用科室如需 要可保存复印资料，如说明书、操作手册等；设备转入其他单位后资料转入使用单位，并留 复印件以备查询；仪器设备在报废3年后，档案予以撤销。

4.1 注意事项：

4.1.1 设备仪器文件材料归档时间 归档时间的确定：可根据每种文件材 料的特点，本着便于集中统一管理、便于工作利用的精神，具体规定本单位每种设备仪器文 件材料的归档时间。

4.1.2 先归档后借阅。

4.1.3 随时归档：设备计划、采购供应部门的兼职档案员应及时将形成的 设备仪器管理文件

4.1.4 材料整理组卷。

4.1.5 定期归档：购置设备验收完成、进口设备索赔期满、自制设备检验 后。

4.1.6 坚持“三纳入”、“四同步”，做好档案收集整理工作。

4.1.7 实行“三纳入”、“四同步”的归档措施。

4.1.7.1 三纳入：1)将设备仪器文件材料形成、积累、立卷、归档工作 纳入 本单位归档程序。2)将文件归档工作纳入本单位工作计划。3)将文件归档工作纳入相关部门 和有关人员的职责。

4.1.7.2 四同步：1)下达工作任务与提出设备仪器文件材料的形成与归 档要 求同步。2)检查工作进度与检查设备仪器文件材料的形成、积累、整理、归档情况同步。3) 验收、鉴定科技成果与验收、鉴定科技文件材料同步。4)上报登记和评审奖励科技成果、全 优工程、优质产品与档案部门出具证明材料同步^〔3〕。

4.1.8 设备仪器正常服役期的内容：包括设备仪器日常运转情况记录，技 术性 能参数和精度定期测试记录，设备仪器各类修理及更换零件的竣工验收记录，设备仪器维修 费用及主要能耗与材耗记录、设备仪器结构或零件更改、改造、增减记录，设备仪器事故报 告记录和设备仪器运行趋向分析，设备仪器利用、停用、封存与启封记录，设备仪器报废记 录等。

4 小结

档案的有效利用是档案管理工作发展和提高质量的基础，对医院管理具有深远意义。设备档 案的建立和有效利用是档案管理工作的开展，是医院档案工作的重要组成部分。设备档案管 理人员要以认真、到位、周到的工作来保证档案资料的有效完整性，充分发挥设备档案重要 作用医院各级领导应重视和关心各级部门设备档案工作规章制度的建立，并要求认真执行。 定期检查和研究档案工作中存在的实际问题。档案管理人员要收集有关医疗设备发展现状、 产品动态等信息。当今医疗设备技术飞速发展，高精尖且价格昂贵的新型仪器日益增多，设 备的更新周期日益缩短，要求设备管理人员必须了解有关医疗设备的发展动态和产品现状， 收集有益杂志、技术资料、展销会资料等，进行分类整理，存入固定档案，为计划引进设备 提供依据。应以主动、积极、周到的服务来保证档案资料的有效完整，充分发挥档案的作用 ，以此来促进有关工作的进行，使医院的各种医疗设备的效能得到充分发挥，投资得到良好 的效益回报，促进医院各项建设的发展

5 参考文献

〔1〕陈娟.如何搞好医疗设备档案的管理〔J〕.浙江档案，2006，(9)：35.

〔2〕史维新.医院设备档案的管理〔J〕.苏州丝绸工学院学报，2000，(6)：340

〔3〕张芸.档案管理学课程讲义〔J〕.中国档案学会资料,2010，(1)：63

〔收稿日期：2010-12-9〕

4.医疗设备技术档案管理制度 篇四

1、凡列入为固定资产的医疗仪器设备，均应按固定资产管理办法进行管理，都必须建立档案。

2、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内。

3、凡属归档范围内的仪器设备，到货后设备科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式二份，其中一份存档。

4、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件，仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用。

5、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。

6、设备科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页码，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录。

7、仪器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。

8、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要，必须借用时，应经设备科领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，按期归还，如有损坏、遗失、由借用人负责。9．设备科每年与各科室核对帐物一次，保证帐实相符，每年与财务科对帐一次，保证帐值相符。附：

设备档案资料：

1、主要专业设备使用说明书、维修手册；

2、设备出厂合格证、装箱单、验收单；

5.医疗质量管理档案 篇五

摘要：医疗设备档案管理是一项系统工程，搞好医疗设备档案管理，对加速医疗卫生单位医疗设备的建设与发展具有重要意义和作用。

关键词：档案管理; 医疗设备; 系统工程

随着现代科学技术的迅猛发展，大量技术尖端、价值昂贵、品种繁多的医疗诊断，治疗及辅助设备在医院得到广泛应用。管好、用好这些医疗设备是医院设备管理的工作核心。因此，建立、完善医疗卫生单位的医疗设备档案管理系统是新时期医疗卫生设备工作的一项十分紧迫的任务。

一、医疗设备档案在设备管理中的重要性

医疗设备管理的内容包括了设备运动全过程的管理，而设备运动的过程存在两种运动形态：一种是设备的物质运动形态，包括设备的选购、验收、建档、安装、调试、使用、维修等;二是设备的价值运动形态，包括设备的资金来源、经费预算、财务管理、经济效益等。对设备物质运动形态的管理叫设备的技术管理，对设备价值运动形态管理叫设备经济管理。

在实际工作中这两种管理交替穿插进行，相互制约，相互促进，且需通过医院设备主管部门的采购、供应、管理、维修等四方面工作协调完成。实际上医疗设备管理工作就是为医院的医疗、科研、教学、预防工作提供最恰当的技术装备，使之处于良好的工作状态，产生应有的社会效益和经济效益。在医疗设备的技术管理中最能完整地记录全过程就是全面、系统、规范地为每一台医疗设备建立档案，完善的设备技术档案是搞好医疗设备管理工作的重要保障。医疗设备档案必须详细记录设备的各种技术指标和性能以及运转情况及质量状况，便于查询使用，为更好地使用管理设备提供第一手资料。

完整的医疗设备档案对于全面了解设备的性能，特别是使用和维护该设备具有重要意义。医疗设备档案的建立对于各项制度的落实起到监督和促进作用。使用者按档案记载的操作规程操作，一旦违反操作规程造成事故，使于追究责任，从而督促使用人员加强责任心，实施规范化操作。

医疗设备档案管理是对有关资料的采集、整理、统计、分析及保存的过程。是医疗卫生单位管理工作中不可忽视的一部份，搞好医疗设备档案管理对加速医疗卫生单位医疗设备建设与发展具有积极作用。

二、档案管理系统的内容

购买资料：如购买审批文件、可行性论证报告、招标文件、商检证明、订货合同书、进口许可证、海关报关单、安装调试验收报告、装箱清单、合格证、发票复印件等。技术资料：如设备样本、使用说明、操作手册、维修线路图等。

管理资料：如设备登记表、维修登记表、技术状况鉴定、设备流动证、检修、保养记录和报废表及声像图片资料。报废设备审批手续及技术人员鉴定记录等。

三、档案管理业务

医疗设备档案是国家档案的一个组成部份，是提高医院工作效率、医疗质量和技术水平的重要保证。规范妥善地保管资料，可最大限度地利用档案资料，为设备使用、维修、维护及更新换代提供可靠数据。最大限度发挥档案资料在设备管理中的作用，同时也为临床诊断提供可靠依据。

四、规范档案管理的.措施

收集有关医疗设备发展现状、产品动态的信息。随着医疗技术飞速发展，高科技新型诊查治疗仪器日益增多，设备更新周期日益缩短，这就要求医疗设备管理人员必须及时了解，收集国内外有关医疗设备的发展现状和产品动态，并对收集到的资料进行整理存档便于阅读，为计划引进设备及设备的维护提供相关资料。

全面、系统、规范地为每一个仪器设备建立档案。为了保证档案的完整性，必须充分利用多渠道获取各种资料，无论是一般性资料还是技术性资料。资料的获取要涵盖设备引进的全过程，包括引进前的论证考察阶段、定货谈判阶段、开箱验收阶段及设备使用阶段。当把每一件仪器设备的所有资料收集齐全后，应立即进行整理编排，归为一卷，然后根据设备的分类情况，建立相应的编码检索。所有资料均要定位集中保存并定期整理、统计、分析。

建立严格规范的设备档案管理制度，各项规章制度的建立是档案工作有序进行的前提保证。根据《档案法》及一系列有关档案工作的行政法规及医院工作的特点，建立《医院工作制度》及《医院各类人员职责》等规章制度，使职责范围的有关人员在岗位责任制中，有章可循。

提高档案管理人员水平。档案管理的目的是为了更好地管好、用好档案，让它发挥其应有的作用。我国已经加入WTO，管理模式也应与世界接轨。因此，档案管理人员必需具备很高的素质和管理水平。同时必须熟悉掌握本单位的档案内容和管理办法，认真执行各项制度，有较强的责任心，对单位医疗设备状况心中有数。

6.医疗质量管理档案 篇六

摘要:城乡居民医保档案管理是医疗保险经办管理工作中的重要组成部分，属基础性信息资源管理工作。随着近些年我国城乡居民医疗保险覆盖范围的不断扩大，医保档案呈现出规模化、数量化、多样化发展态势。传统医保档案管理方法已经无法满足实际需求。对此，加强医疗保险档案管理信息化建设，成为提升档案管理质量的重要举措与必然趋势。

关键词:城乡居民；

医保档案；

信息化管理；

社会保险制度的不断推进，促进了我国城乡居民医疗保险事业的建设与发展。随着城乡居民医疗保险范围的扩展、规模的提升，医保档案管理的重要性愈发明显。基于此，本文以新时期城乡居民医保档案信息化管理为研究对象，就城乡居民医保档案信息化管理重要性与优化策略进行了简要分析，以期提升管理工作质量与效率，助力城乡居民医疗保险事业的优化发展。

一、新时期城乡居民医保档案信息化管理工作的重要性

城乡居民医保档案是城乡居民医疗保险工作中的重要信息资源，涵盖参保信息、财务信息、医疗保险制度规范信息、医保报销审核信息等众多内容。因此，加强城乡居民医保档案管理，对促进我国城乡居民医疗保险事业优化发展具有重要现实意义。而就目前我国城乡居民医疗保险事业发展现状来看，医保信息流动性增强、信息容量不断提升，加强医保档案管理改革与创新成为一种客观性需求与必然性趋势。而信息化建设则为医保档案信息改革与创新提供了新动力。通过信息化管理工作的有效开展，一方面可以简化城乡居民医保档案管理流程，实现管理工作效率的提升;另一方面，能够借助信息技术、计算机网络技术、物联网技术、云计算、云存储等科学技术，提升信息共享水平，增强档案信息利用率，助力医疗保险事业优化发展;此外，实现纸质档案向数字化档案转变，增强医保档案管理科学水平的同时，提升档案管理安全性[1]。对此，在新时期城乡居民医疗保险事业高速发展，医保档案重要性不断提升的背景下，加强医保档案信息化管理工作研究具有重要现实意义。

二、医疗保险档案管理信息化存在的问题

1.缺乏规范化

随着医疗保险档案管理信息化的逐步推进，我国城镇居民的医疗保险档案基本实现了信息化管理。但是档案的信息化管理过程中仍然没有形成统一、规范的信息化医疗保险档案模式，不同的城市、地区、甚至个体医疗机构都根据自己的需要建立了不同的医疗保险的信息化档案管理体系。这种情况会给今后整合信息化档案资料带来很多麻烦，例如两份储存格式不一样的信息化档案在整合在一起的时候，容易造成初始数据的丢失。

2.缺乏操作化

相关部门的部分领导人对信息化的档案管理认识不充分，有些管理人员甚至认为信息化的档案管理就是简单的收集和整理资料并且将信息输入电脑即可，他们认为这些工作不需要很强的技术能力，把不能胜任其他部门工作的人员安排到医疗保险档案管理部门。但是随着信息化技术水平的不断提高，人们对医疗保险档案管理的要求不断增加，这就需要档案管理人员主动的学习档案管理知识，收集更多的档案管理资料、提高档案的有效利用率等。从档案管理的信息化建设的角度来看，社会要求档案管理人员能够熟练的掌握信息化网络，能够用发展的观点看待医疗保险信息化的档案管理。因此，档案管理人员需要能够熟练的操作计算机，能够快速正确的收集、整理和录入档案材料，能够从医疗保险档案管理中找出更多有利于医疗管理的信息等。

3.缺乏共享化

医疗保险档案资料具有很大的隐私性，一般在未得到档案资料持有人允许的情况下，接触到档案资料的人员不能泄露投保人的档案资料。但是随着我国的信息化程度的不断加深，档案资料的信息安全受到了威胁。因此，医疗管理部门必须保证一个共享化的安全操作平台，保证我国的医疗保险档案资料实现共享化，使医疗保险信息的使用者能够及时获得准确的统计资料。

三、新时期做好医保档案信息化建设的有效措施

1.完善信息化管理制度建设，推动医保档案规范化管理

当前，相关医保档案管理部门要以档案管理“标准化、规范化、信息化”建设为目标，多举措推进医保档案标准化、信息化建设。要充分结合医保工作特点和地区实际，本着方便实用、合乎规范的原则，制定出台《医保中心档案整理归档制度》《医保中心档案保管制度》等规章制度，编制统一的医保档案卷内目录及卷宗目录，规范档案分类装订方法。同时，根据医保档案分类标准，即文书档案、参保档案、审核档案、财务档案，将任务分解到相关科室及人员，明确时间进度，要求其按时按质完成档案资料的前期整理、分类装订、数据录入等工作。要加紧采取措施做好社保业务档案数字化、电子化管理工作，对所有经办业务档案进行数字扫描，明确主、附件，形成图片文件，方便业务查询及内控检查；

对所有经办业务档案以件为单位建立条形码，通过条形码与扫描枪实时调取档案信息，联系实体档案与数字档案；

建立区域性的“社会保险基金管理中心社保经办业务档案数据库”，按年度-类别-业务环节建立数据库层次、设置业务档案归档号，形成体系严谨、层次分明的社保档案管理系统；

还要建立远程查询机制，模拟实体库房与实体档案调取过程，通过身份证号或社保登记证号等关键信息查询，明确单件档案所在库房位置、所在密集架、所在档案盒及所在案卷，并最终调取电子图片档案。

2.完善信息化基础建设，优化信息化管理环境

要推进医保档案信息化管理，相关部门要加快传统载体档案数字化步伐。争取财政加大资金投入，加快馆藏传统载体档案数字化步伐，优先对重要档案、利用频繁的档案、濒危破损档案进行数字化，建立档案目录数据库和全文数据库，提升档案现代化管理水平。要做好电子文件（档案）管理。加强电子文件（档案）备份中心建设，做好电子文件的归档和电子档案的规范化管理和有效利用。按照社保局和国家档案局的有关要求，组织开展档案管理信息系统安全等级保护工作。推进数字档案馆建设。大力推进传统载体档案数字化工作，全面开展原生电子文件的归档、接收工作，大力加强医保数字档案馆的硬件、软件建设，做好开放档案数据整合及发布利用工作，抓好数字档案馆的工作体制和机制建设。

3.加强信息化管理人才培养，提升档案信息化管理水平

为促进医保档案管理科学化、标准化、信息化建设，地区的医保档案业务管理部门要积极组织相关档案管理人员开展信息化管理技术培训，培训紧密结合地区医保档案工作面临的形势和任务，以医保档案管理基本知识技能和信息化建设发展为主线，对医保档案最新国标、行标进行宣讲解读，进一步提升人员规范意识和业务技能；

对医保档案信息化建设的发展前景和成功经验进行学习交流，大力提高参训人员的创新意识和综合素质。

7.医疗单位人事档案管理探讨 篇七

在社会经济高速发展的今天, 人员的流动速度也越来越快, 有些人员不太注重档案的重要性, 造成人档分离的现象普遍出现。档案是随着人的流动而流动的, 但是在流动的过程中稍有不慎就会造成人事档案的遗失, 这就造成了社会档案管理的混乱。下面我们就谈一谈造成这一现象的具体原因。

1.1 对人事档案管理的重要性认识不够

医疗单位人事档案管理工作是一项看似简单实际很复杂的工作, 要想做好这项工作并不是一朝一夕就可以看到成绩的, 这种情况就很容易使医疗单位档案管理人员对于自己的工作不重视, 会认为只要保证档案不丢失, 当进行检查和外调的时候不出现问题就可以了, 这是一个很大的管理误区。很多的领导只是把资金投入了收益好、见效快的区域, 对于档案管理工作则是不予理睬。正因为领导的不重视造成了管理人员身兼数职但是薪水却很低, 就容易造成档案管理人员日益的松散, 对于自己的工作越来越厌倦, 只是应付检查的现象。医疗单位的档案管理工作陷入了被动的状态, 不利于档案管理工作的发展。

1.2 人事档整理收集工作存在难度

随着市场经济的快速发展, 我们必须采取资源的优化配置才能达到最大的发展空间, 而人才也是一种企业资源。但是当前的现状是人员的流动速度很快, 这对于人事档案管理工作造成了很大的难度, 其具体的整理工作也越来越不好做。甚至出现了人员不要档案的现象。同时也产生了档案整理方面的归档资料的不完整。在人员流动的过程中, 也容易出现档案失真的现象。甚至出现了人员的年龄、党龄、工龄、学历等方面造假的现象, 这就使档案管理失去最本质的东西-真实、可靠。据调查显示, 全国范围内每年都会有超过三万份的档案成为了没有主人的弃档。另外, 档案评价的具体内容基本都是一样的, 大多数都是套话, 这就造成了档案不不能反映出真实的情况, 使档案的质量受到严重的影响。

1.3 人事档案保护设施落后

现在的医疗单位只是以实现最大的经济效益为重点, 忽略了对人事档案管理工作的保护, 造成了档案管理设施的陈旧。有很多地区的档案管理工作还停留在只是书面保存的状态, 工作地点也是十分的简陋的, 防盗系统没有达到标准, 基本就是一把锁头就解决了, 更没有什么标准的防火防潮的措施, 这对于纸质档案来说是十分危险的, 有可能一把火就付之一炬了。由于纸质档案的保存年限是有限的, 当反复的经过太阳的照射就会加速纸的使用寿命。有的档案因为长时间不使用, 就会成为没有人认领的死档, 这就严重地影响了档案的安全性。档案管理的一个重要原则就是保密性, 但是有的地方监管不力, 就会造成档案的公开化, 失去了其本身的意义。

2 关于完善医疗卫生系统人事档案管理的建议

2.1 提高领导层的认识

针对当前档案管理的现状, 作为医疗单位的领导层应该加强自身对于人事档案管理工作的认识。派专门的管理人员对档案管理工作进行定期的检查, 督促, 如果发现工作中有什么问题一定要及时的解决, 最好是建立档案管理人员的考核机制, 定期的对档案管理人员进行相关的考核, 进而实现档案管理工作的正规化。

2.2 完善队伍建设

人事档案管理是文化水平、专业知识要求较高的一门技术性工作, 培养专业人才, 完善队伍建设是重视和促进其发展的根本。

要定期组织举办人事档案工作者技术学习, 完善新知识和有关知识的补充;积极开展人事档案管理经验交流, 参加专家授课辅导或外出参观学习, 从而提高专业知识和管理水平;建立人事档案管理工作激励机制, 进一步提高人事档案管理工作者的待遇, 从而调动其工作积极性, 变被动为自觉做好工作。

2.3 健全管理制度

人事档案管理制度要以“中华人民共和国档案法”为指导原则, 建立切合医疗卫生系统实际的管理制度。

2.3.1 硬件建设必须达标。

人事档案室必须设有专门库房, 做到档案库房、阅档室和办公室三室分开, 而且严格档案室调阅各项程序。要求配备空调、去湿、监控、灭火、防潮、防光、防盗等设备, 并做到设施运行正常。

2.3.2 严格保密原则。

充分利用计算机网络技术进行人事档案管理创新, 可以实行不属于保密范围的档案信息的社会共享, 保密范围的档案信息严格执行不同层次的利用人员确定不同的利用范围, 充分发挥人事档案的潜在价值。

2.3.3 落实监督措施。

在利用中, 要根据不同的利用对象的不同目的, 完善重点监护, 有条件的档案还可以安装摄像监控系统, 保证对档案的利用过程的全方位监控。

2.4 改进管理方法

采用科学的理论和方法, 遵循人才信息资源工作的发展规律, 把一个复杂的系统来进行科学管理, 是使医疗卫生系统人事档案管理工作迈向更高水平的有效手段。这就要求统一规划, 统一协调, 实现人事档案管理工作标准化、规范化, 使得不保密范围档案信息资源得以共享。

2.4.1 建立人事档案计算机管理制度, 并以缩微技术、复制技术、

视听技术等加以辅助, 对档案材料收集归档和转进转出档案的管理制度进一步严格要求, 更好地阻止虚假材料进档, 对不符合要求的材料及时进行处理, 手续不全材料要及时进行补办, 保证人事档案的权威性与准确性、真实性。

2.4.2 要完善人事档案案卷的整理工作细则, 使案卷整理更加科

学、全面、完整, 为系统考察任用人才提供真实、准确、实用的个人信息。如对档案内涵进一步丰富, 涉及到养老保险、医疗保险, 侧重工作业绩、专业技能评价, 补充其他有关的求职者特长和用人单位需求功能等, 以便不断提高人事档案的效率与质量, 达到“人尽其才”的目的, 减少弃档现象发生。

3 结束语

我们在发展其他事业的同时也应该注意到档案管理的重要性。在促进医疗事业快速发展的同时, 人事档案的管理也引起了人们的关注。当人事档案管理工作做好了, 就会促进医院人才资源的合理化配置, 进而促进医疗单位的整体发展。实现医院的人才战略。作为一名合格的档案管理者在具备高质量的专业素质的同时更应该有一定的道德素质和为他人服务的思想观念。医院也应该随着社会的发展适当的加强对档案管理工作的投入, 实现计算机控制技术的应用, 是人事档案管理工作快速的发展。

摘要：档案管理对于企事业单位来说是十分重要的, 但是很多人却忽视了对它的科学管理, 容易造成档案管理出现问题。人事档案是档案管理的重要组成部分, 主要是对单位人员基本信息和个人经历进行收集和鉴定, 它对于单位的人事调动有着重要的参考作用, 也能实现对人才资源的合理化安排。医疗单位的人事档案也就是对具体的卫生人才进行相关的记录, 这是人事资源的重要内容。我们必须加强对医疗单位的人事档案管理工作的管理力度, 充分发挥出医疗人事档案的优势, 促进医院的发展。本文主要阐述了人事档案的不足, 并提出了如何完善医疗单位的人事档案管理。

关键词：医疗系统,档案管理,健全制度

参考文献

[1]汪红梅, 孟煜.医院人事档案管理的做法[J].解放军医院管理杂志, 2006.08.[1]汪红梅, 孟煜.医院人事档案管理的做法[J].解放军医院管理杂志, 2006.08.

8.医疗质量管理档案 篇八

关键词：医疗档案； 医疗档案管理；问题

医疗档案管理是系统的工程，是医疗机构管理信息资源管理的 重要组成部分。随着我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展，医疗档案 管理受到了重视，医疗档案管理学成为新兴的分支学科，并有了长足的发展。对医疗机构来说，医疗档案管理是重要的 一个组成部分。目前，随着医疗机构改革的深入和健康意识与法律意识 的增强，医疗机构为提高业务水平，减少医疗纠纷，提高人民社会保健意识，同时，也为了国民素质的提高，医疗机构必须提高医疗档案管理。医疗档案管理关系到科研、医疗机构管理、 医疗机构发展等各个方面。在对疾病正确诊断治疗方案过程中，医疗档案提供不可缺少的重要资料；在医疗机构开展监督和检查工作、进行科学管理过程中，在医疗 业务质量统计分析研究中，医疗档案提供改进医疗机构服务质真实的可靠资料。

一、我国医疗档案管理中的问题

随着现代医疗机构改革的不断深入，在提高医疗技术水平的同时，也必须要加强管理， 医疗档案管理是其中重要的环节，已经成为各类医疗机构所必须面 对的问题。

1.不能适应医疗机构管理体制的变化

随着市场经济体制的构建， 90年代全国范围内开始医 疗体制改革市场化的进程，医疗机构的发展进入了新时期，医疗机 构管理体制的变化给医疗档案带来新的课题。随着政府对医疗机构拨款 的减少和资金供应的终止，其在扩大经营管理自主权上发生了很大变化。新建医疗机构的布局主要取决于市场需 求状况，包括所有医疗服务机构，都已经 成为具有独立经营意识的利益主体。各种医疗服务机构之间的关系从分工协作逐步走向全面竞争，价格机制也主要依靠市场来决定。医疗卫生的服务目标转变为全面追求经济目标，靠服务收费来弥 补成本。医疗机构体制改革过度市场化，医疗机构转变为市 场经济模式下的企业，医务人员以及病床位数量的增长，使得医疗档 案的数量迅速增长；出现的医 患矛盾使得医疗档案成为焦点。在医疗体制改革的背景下，医疗保障体系的一些混乱的局面，将医疗档案中的一些弊端暴露出来。医疗档案管理没有得到重视；医疗档案信息没有得到充分的利用，医疗档案资源有待开发和挖掘：医疗档案管理存在漏洞，医疗纠纷越来越频繁，患者无法了解自己的医疗档案，造成信息的不对称，医疗档案成为造假和争 夺的重点，医疗机构随意删改医疗档案的情况严重。医疗机构管理体制的变革使得医疗档案管理的弊病日益明显，因此，医疗机构管理下的医疗档案管理，对如何应对新时期医疗机构发展提出了新的挑战。

2.无法应对新型医疗机构的出现

医疗机构体制的改革，使得多种所有制并存的出现，最突出的是新型农村合作医疗制度和民营医疗机构的出现，给医疗档案管理提出了新的挑战。随着农村合作医疗的开展，农民得到了实惠，体会到了合作医疗制度的好处，参保的人越来 越多，档案的数量快速增长。面对庞大的档案工作，如果没有完整准确 的档案管理，就会陷入无序状态。因此，完善新型合作医疗档案的管理，使其尽快步入管理上安全有序，将成为农村合作医疗制度的重要 基础。民营医疗机构是市场经济的必然产物。民营 医疗机构大多实行总经理负责制，院长只是负责人，不拥有法人代表的权限，监 事会、职工代表大会一般也是流于形式。西方国家对医疗行业有严格的标准，而国内民营医疗的随意性过大。民营医疗机构的 医疗档案也是档案资源的重要组成部分，是民营医疗机构形成 的重要信息资源，是进行管理的重要凭 证。但是由逐利性，民营医疗机构的档案工作相比相对 滞后，突出表现在：医疗档案体制不明确；其医疗档案建档未纳入管理范畴；领导档案意识差，重经营轻档案工作现象严重；内部档案不健全，档案管理不规范，由此对民营医疗机构产生影响，亦将损害人民健康利益。因此，加强对民营医疗机构医疗档案的规范管理成为迫切的问题。

二、新形势下加强医疗档案管理的思考

对于处于改革新背景下的医疗机构，实现医疗档案的科学管理，须从宏观和微观着手。宏观方面实行分级管理，对新型 医疗机构和农村合作医疗的医疗档案实施监管；微观方面，加强集中管理，明确管理原则，实现医疗档案管理前端控制。

实现医疗档案的集中统一管理，其内容应包括以下几个方面：

第一，质量控制。管理部门应对医疗档案提出相应的文件 规格、内容设计等方面的要求，制定标准要求，运用科学的管理方法，将医疗工作中的大量信息资料 用进行全面系统收集、整理、登记编制，控制医疗档案的质量，使其制成书写材料达到标准化的要求。

第二，真实性控制。注重真实性控制。通过科学的归档制度和相应的质量检查制度等方式，实现对医疗档 案的有效监督控制，保证价值的存在。真实性控制保证医疗 档案的形成反映客观事实。客观性是指医疗档案本身不能够虚构和捏造。

第三，全程控制。应将医疗文件的鉴定、整理、归档及医疗档 案的各个业务进行统一设计，合理地进行资源配置，成立监控小组，由专业的医疗档案管理人员指导和监控，以便达到整体优化的管理目标。

参考文献：

[1]陈杭平.医院档案：作如何应对举证责任倒置[J].中国档案，2003（6）.

[2]徐尚峰.醫院病历档案借阅的几个问题[J].档案与建设，2005（4）.

[3]张丽萍.怎样规范医院病历档案的借阅[J].丽水学院学报，2006（3）.

[4]陶丽霞.医院病历档案由谁管[J].山西档案，2006（3）.

[5]周兆刚.医院病案管理信息化研究[J].电脑知识与技术，2005（23）.

9.医疗质量管理和医疗安全总结 篇九

XX年安全报告

为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：

一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。

（一）成立了医院质量管理委员会

我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。

（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。

（三）持续强化了医院感染管理

规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。

为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据《医院感染管理办法》以及《二级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。

按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动

一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（五）为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量。着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。

（六）加强了临床检验质量控制工作

我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

（七）加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。

加强急救工作，开展了临床急救技能培训，进一步加强急救队伍建设，建

立了院前、院内急救体系；优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。

制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。

定期召开质量管理例会，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲医院的标准还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

二、人员安全、防火防盗

组织了固定安保队伍，每天固定时间进行安全检查，排查各类安全隐患。帮助各科室立足规范化，突出责任制，对照消防安全要求。全面梳理、细致排查，全年无一例火情。

为充实安全工作队伍，对安保队伍进行了调整，同时对医院安全工作进行了一系列的改进，加装监控探头10个，做到全院无死角。制定了全面的安保检查制度，从根源上解决不安全隐患。

三、电梯安全

规定了电梯作业人员职业行为规范，熟悉自己操作电梯的性能、原理、构

造，及时检查及报告电梯的事故隐患，出现故障问题及时关闭，避免病人使用。制定电梯定期检查和维护保养计划，并监督执行。全年无一例电梯运行制度。

四、车辆安全管理

驾驶员对所驾车辆做到日检三次（行驶前、行驶中、行驶后），严禁车辆带病出车，杜绝路上行驶时的安全隐患。制定了“车辆管理规定”，对驾驶员纪律提出了严格要求，要求驾驶员严格遵守交通法规及车辆技术操作规程，避免酒驾、私自驾车外出、不许私自外借车辆，停车后关好车门车窗，防止车辆出现失窃或破损。全年未发生一例交通事故。

10.医疗质量医疗安全目标管理责任书 篇十

理责任书

为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，结合我院的具体情况，特制定医疗质量与医疗安全目标管理责任书。

一、成立医疗科室质量和医疗安全管理小组，明确科室主任是医疗质量和医疗安全第一责任人。

二、坚守工作岗位，尽职尽责，严格执行《医疗工作制度》、《工作人员职责》，《医院医疗质量与护理质量考评标准》。

三、严格执行首诊疗负责制和急诊危重病人抢救制度，认真接待每一位门诊，急诊和住院病人，尽职尽责地做好检查、诊疗工作，特别是对急诊、危重病人，应接尽全力进行抢救，及时准备好各种抢救药品和必要的抢救器械，并定位放置，定期维修，及时消毒与补充。医护人员要密切配合积极抢救病人，要严格执行危重病人签字制度，危重病人一定要告知家属知情并在病理上签字。

四、严格执行各项医疗技术操作规程和查房制度、会诊制度、术前讨论制度、值班制度、交接制度，查对制度、消毒隔离制度等。对诊断不明和疑难复杂病人应及时会诊，对不能解决的问题应及时请示上级医师。如果仍不能解决应及时向医务科汇报，请示业务副院长进行处理。

五、严格执行病例讨论制度。每月组织一次临床病例讨论，认真总结经验和教训。对死亡病例及时按要求进行讨论，其中对意外死亡或引起医疗纠纷的病例讨论必须有医务科、护理组和业务副院长参加。

六、加强业务学习和“三基调训”（基础理论、基本知识、基本技能）、努力提高专业技术水平，树立三严作风（严格要求，严密组织、严谨态度），加强法律知识的学习，增强法制观念和自我保护意识。

七、严格遵守医德规范，忠于职守、爱岗敬业。发扬救死扶伤、精益求精、开拓进取、乐于奉献、文明行医的行业风尚，严格遵守新农合、医保等有关规定，做到合理检查、合理用药，为病人提供安全、有效、价廉的优质服务，用真诚和负责的态度来赢得病人和社会各界对医院工作的支持和理解。

八、所有进修实习人员必须经医院同意，到医务科登记，由医务科通知科室接受，各科室不得擅自接受进修实习人员。

九、后勤（收费室、救护车驾驶员等）按相应职能职责制定安全责任书，并与相应人员签订。

十、实行医疗质量与医疗安全一票否决。

凡违反以上规定，发生医疗纠纷，造成医院经济损失者，按《禄丰县和平镇卫生院医疗事故、医疗纠纷处理规定》处理。

1、一年以内发生两次以上医疗纠纷者加倍处罚。

2、由于违规违章造成医院重大损失的直接责任人将降薪、降职、停岗、辞聘处理。

3、本考核中，考核结果与评选、评优、晋级、晋升挂钩，发生医疗事故者实行一票否决。

本责任书一式两份，医院、科室各保存一份，自签订之日起生效。

医院负责人签字

科室负责人签字：

11.与时俱进实现医疗档案管理信息化 篇十一

【关键词】医疗档案；管理信息化；实现措施

现如今，医疗档案不仅是医生對研究疾病或制定方案的参考文件了，更是医学家进行医学科学研究的重要依据。随着计算机、互联网技术的日益发展，档案管理信息化也逐渐成为大势所趋，能够实现档案管理信息化，也就意味着档案管理进入到知识经济信息时代了。因此，实现医疗统档案信息化管理具有极其深远的意义。但在实际生活中，医疗档案管理信息化还远远不能达到正常的需求标准。医疗工作人员应当积极探索，将医疗档案管理与互联网技术尽早相结合，使医疗档案管理充分实现现代化，将其优势发挥到最大。

1.目前我国医疗档案管理中存在的问题

1.1管理意识薄弱，没有充分利用档案

医疗档案管理工作的对医疗资料的保护以及医疗事业的发展都具有及其重要的意义，充分利用医疗档案的信息，能够为社会效益与经济效益的提高做出巨大贡献，同时对于社会管理也发挥着不可忽视的作用。尽管近些年来，档案管理阶层加大了增强档案效率的宣传力度，但是社会公众还普遍对档案的作用不是非常理解。这就导致部分医院没有重视起档案管理对医院发展及社会利用的重要性，将医疗服务质量的提高作为唯一准则，同时经营者也没能将档案工作充分的重视起来，缺乏对档案工作的相关建设，使得档案信息资源的开发收到阻碍。

1.2档案管理制度不健全

医院在进行管理工作时，往往仅在规章制度中标明了医院整体的管理制度以及各级各工作人员的职责分配，却没有明确的注明档案管理的相关制度，造成了在医院内部档案受多个部门管理的混乱情况。由于缺少专业的档案管理员，档案管理工作自然不能够有序高效的进行，医院也就不会有相关的检查制度。另外，一些医院在医疗档案的采集及存储方面存在严重漏洞，使医疗档案信息没有代表性和层次性。以上种种原因，都会造成现代医院档案管理制度不健全、职能管理不完善、档案管理工作人员工作态度不认真等现象的发生，使医疗档案材料出现保管失误、分类不详细、资料收集效率不高且不齐全等问题，影响了医院档案管理工作的发展。

1.3档案管理人员素质水平较低

目前我国一些医院，仅将医院的医疗能力放在首位，却忽视了医疗档案管理的相关建设。上级领导没有注重档案专业管理能力的培养，使得大多数档案管理人员的素质水平不能达到标准。医院缺乏专业档案信息技术管理人员，也就不能在实现档案管理信息化的道路上得到长远进步。同时，在我国，档案专业管理人才十分匮乏，也加重了档案管理工作的混乱与滞后。即使有一些相对较为专业的档案管理人员，也由于没有收到重视而失去了管理的热情，加上不及时对管理知识进行更新，更使医院档案管理工作难上加难，从而导致档案管理工作无法跟上时代的步伐。

1.4档案现代化管理水平不够

大多医院都将经费投在了医疗器械或大型设备等方面的建设中，而投入到医疗档案管理方面的资金太少，有些医院甚至连档案保管的基本标准都做不到。医院的管理设施落后，又没有足够的经费，医疗档案管理都采用传统的手工归档，这样的医院是不肯能实现档案管理信息化的。有些医院虽然有计算机，但功能不完善，没有发挥出信息化管理应当具有的优势，如快速查阅、资源共享等等，从而无法实现医疗档案信息的交叉检索。近年来，科学技术不断进步，计算机及网络技术应在医院管理中得到广泛运用。

2.实现医疗档案管理信息化的必要性

2.1有利于长久保留珍贵档案原件

实行了医院医疗档案信息化管理后，医院可以对一些有珍藏价值的档案原件存储到计算机中，以此实现档案原件的有效管理，对于传统的纸质文件来说，这种管理方式更加有效，同时更有利于档案原件的查询和调阅，还可以避免档案原件损害及丢失的风险，从而达到保护档案原件的目的。

2.2有利于提高档案管理效率

实行档案管理信息化后，信息管理都由计算机完成，减少了档案管理人员过多的手工劳动所带来的不便，使用计算机软件进行档案工作，能够明显缩短工作的时间，查找档案也变得更加的方便。在档案信息存储的以及归档方面，计算机管理可以保证档案归档期间资料的完整性和安全性，大大改善了工作条件。在需要改动信息时，工作人员只需进行简单的操作就可完成系统调整，有效地提高了工作效率，且保证了获取信息的及时性与准确性。

2.3提高了档案管理的方便性与共享性

档案资源管理的根本目的是为了更加有效的扩大档案资源的适用范围，资源的共享性非常重要。因此，管理人员需要让档案管理工作顺应社会信息化的发展趋势。相比于档案原件，档案电子元件更易于导航，提高了档案管理的方面和应用范围；同时，资源的网上关联更有利于医院内部以及各医院之间的浏览，最大限度地实现了档案信息资源的共享。

3.如何实现医疗档案信息化管理

3.1提高档案管理信息化意识

实现档案管理信息化是时代发展对医疗现代化提出的基本要求。医院要想使自身的医疗制度更加完善，就要及早的让档案管理人员摒弃陈旧的观念，提高档案管理信息化的意识，了解档案管理信息化的重要作用和意义，充分发挥计算机的主导作用，推动信息化医疗档案管理的建设。工作人员只有具备了足够的信息化管理意识，才能更好的完成档案管理信息化的具体工作。

3.2健全档案管理制度

医院要建立更加合理的医疗档案信息管理制度，以相关的法律法规和医疗档案管理的规章制度为根本，及时地调阅所需要的信息，深层加强医疗档案信息的功能服务性，进而使档案管理工作的效率能够更长一个台阶。为此，医院应制定一个具体的档案信息化管理发展规划，尽快完成各项规章制度的健全工作，将档案管理做到有根有据，有章可依；要设立专门的负责部门，将信息化管理落实到每一个方面，实行管理责任制，使医疗信息化管理走上快速发展的道路；同时，医院应建立一个合理的就诊平台，加强医生之间的沟通以及诊断和治疗的速度，这不但能够很大程度的提高医生的工作效率，更能够使患者体会到就医的益处；还要提高档案管理的安全意识，加强档案信息的安全管理，避免泄漏重要的医疗信息以及个人隐私。

3.3加强管理人员整体素质

医院要充分提高医疗档案管理人员的专业技术水平以及道德素质，只有拥有一支专业化的医疗档案管理人才队伍，才能更好更快的实现档案管理信息化。领导要加强档案管理人员的培训，并主动参与医院管理，及时发现日常生活中出现的问题，总结经验，把握规律，促进医院的科学发展。

3.4加大档案管理方面的建设力度 一方面，医院应加大对档案管理方面的投资，引进先进高端的设备，充分实现档案管理自动控制化。另一方面，医院要引进先进的信息档案管理技术，网络通讯技术，建立医院自己的档案信息数据库，从而提高医疗档案工作的技术含量和管理水平，尽早实现档案管理信息化，促进医院医疗档案工作的可持续发展。

4.结语

随着现代科技的不短发展，医疗档案管理信息化不管是对于档案保管的方面性、档案管理的效率，还是对发挥医疗档案价值等方面，都具有十分重要的作用，而对加快医疗事业的发展也具有重要而深远的意义。因此，医院管理人员应利用好信息化管理的优点，及早推动医疗制度的改革，进而促进医疗质量的提高，使医疗团队更好的为人们服务。 [科]

【参考文献】

[1]孙锡萍.医疗档案管理信息化的优势与实现途径[J].价值工程，2010，（04）：111.

12.加强医疗机构特殊档案的管理 篇十二

1 特殊载体档案管理存在的问题

1.1 管理制度不健全, 格局混乱

当前, 医院档案管理一般由设在行政办公室的综合档案室负责。在医院管理工作中, 涉及档案管理的制度、职责较少, 而且多以文书档案的管理制度为主, 缺乏对特殊载体档案的管理制度。也缺少相关的检查考核措施, 没有将档案管理纳入目标责任制考核范畴。由于历史的原因和医院行业管理的要求, 综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案等, 而x线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像档案、音像档案和部分实物档案等分属各个业务部门管理, 在一个单位内形成多部门管理档案的格局, 五花八门, 互不统一。

1.2 档案意识不强, 保管条件差

特殊载体档案有特殊的归档要求。例如照片底片需同时归档, 通常应配备空调设备控制温度并给予附加的防潮措施如放置中性吸湿剂。缩微片保管环境需有适宜的温湿度, 且不含硫化氢、二氧化硫等酸性气体以防缩微品发生粘连、霉变、发脆、变硬、图象失真和乳胶层脱落等变质损坏现象。磁带的保护应注意避免灰尘的侵蚀要远离磁性物体防止磁带消磁。对于长期存放不用的磁带, 要定期绕动, 防止磁带粘连与生霉。光盘的保护应着重预防划伤预防受热、受挤压变形和老化。但由于其数据密度比磁盘也大许多倍, 要求定位准确度更高尤其数据光盘一旦划伤或变形将可能导致整张盘的数据无法读出等。有些部门或个人手里保存着部分珍贵的声像档案, 虽管理不规范, 但当档案部门去收集时, 往往不愿交。究其原因, 主要是档案意识不强, 对特殊载体档案管理缺乏重视。特殊载体档案的保管条件比纸质档案要求更严格, 很多单位都将声像档案存放在文书柜内与其它档案混存, 不具备恒湿、恒温、防磁等保存要求。致使一些照片变黄褪色, 底片粘连变质, 磁带受损等, 不利于声像档案的长久保存和利用。

1.3 收集渠道不畅

现在, 多数医院的特殊载体档案散存在个人或科室内部, 没有集中统一管理。开展各种活动的图片资料, 各种新技术新项目的影像资料, 各种学术会议的的声像资料, 各种检查的X胶片、病理切片、实物标本等原始资料或交给病人自己携带, 或分别由临床、医技等相关业务科室保存, 给资料收集和查阅带来一定困难。正是由于多年来沿袭下来的声像档案分散保存, 难以及时完整归档统一管理, 致使医院中心档案室特殊档案资料不齐全, 给档案工作的规范管理带来极大的困难。

2 关于对存在问题的对策和建议

2.1 领导重视是搞好特殊载体档案管理工作的基础

各级领导特别是单位主要领导要以科学发展观为指导, 进一步增强档案意识, 要把档案管理纳入重要议事日程, 作为加强医院管理工作的重要内容来抓, 将档案建设与医院总体建设同步规划、同步发展。利用专题会议、讲座、刊板、宣传栏和张贴宣传图片等形式, 大力宣传档案工作, 在全院营造良好的舆论氛围, 进一步强化广大干部职工树立正确的档案观, 端正人们对档案工作的态度, 进而引起关注, 获得大家支持。

2.2 加强制度建设是搞好特殊载体档案工作的保证

从长久保护和利用考虑, 特殊载体档案要求恒湿、恒温、防磁、防震、防光、防火等。而目前特殊档案保存条件普遍不符合上述要求, 短时间内都配齐专柜或设专室又不现实。我们认为结合实际, 创造条件, 力求妥善保管是当务之急。[2]首先, 按照“谁制作谁负责”的原则, 在工作项目结束后1个月内, 按照归档范围、归档数量和归档质量要求, 将所得到的特殊载体档案进行挑选、编写文字说明, 并向档案部门移交, 实行集中统一管理。同时档案管理部门应及时做好特殊载体档案的规范整理工作, 完善说明, 编制目录。同时要做好两套以上备份, 确保档案安全。特殊载体档案要独立成卷, 使用声像柜或密闭铁柜单独存放;其次要严格控制库房温湿度, 远离光线、磁场等保护措施, 尽量延长档案的寿命。规范化和标准化是档案工作考核的重要指标, 建立科学的档案管理体系, 健全档案管理的规章制度, 是档案管理的关键。医院要把上级的有关规定、标准, 作为工作的依据, 根据档案目标管理的需要, 结合各自的实际情况, 制定出适应医院工作的《特殊载体档案管理实施细则》, 进一步完善特殊载体档案管理的归档、保管、利用、鉴定、销毁、保密及库房管理等制度, 使工作的各个环节有章可循, 使得档案工作更趋规范化和标准化。同时, 要制定相应的考核制度, 各部门要严格把关, 责任到人, 将档案工作纳入科室目标责任制管理中, 要求相关科室负责人要抓好归档资料的收集、整理, 进一步促进档案管理的规范化。医院有关部门要加大对声像档案的监督指导力度, 并把其作为档案目标管理的重点内容。对问题较多、基础薄弱的部门, 要加大指导监督力度, 不留死角。

2.3 加强人才培养是提升特殊载体档案管理工作的关键

档案工作是一项涉及多学科综合性的工作, 且实践性很强, 它点多面广, 档案人员必须具有广博的知识和娴熟的技术。档案人员的业务素质是履行职责的知识水平和技术实践能力, 要全面加强对档案人员、摄录人员的有关专业知识和技能的培训, 为形成好、保管好特殊载体档案奠定良好的基础。随着科学技术的进步, 现代医学研究和治疗技术与生物科学及核物理学等多学科进行结合, 应用于临床实践, 这就要求档案从业人员充分掌握档案保护技术, 认真学习物理、化学、生物、信息等方面的知识, 只有掌握了这方面的知识, 才知道制成档案的物质材料 (胶片、切片、标本、光盘等) 的性能及阳光、空气、温度、湿度、水火、尘埃及微生物等自然因素对它的影响, 在保护中也就能作出相应的防护措施。通过专业培训、进修学习等渠道, 使档案管理人员不断拓宽知识面、优化知识结构、抓好知识更新, 解决不符合档案事业科学发展的思想观念, 以适应现代技术发展的需要。同时要大力引进档案管理专业的中高级人才, 重视档案管理的人才梯队建设, 进一步适应现代档案管理的要求, 为提高特殊档案的管理水平, 为人民群众提供及时、准确的档案服务, 促进医院的科学发展打下良好的基础。S

摘要：随着现代医学科技的高速发展, 档案载体发生了重要变化, 形成了传统纸质载体与特殊载体档案 (录音、录像、胶片、切片、光盘) 等多元化的新型档案。本文就医院如何加强特殊档案的管理工作, 进行了论述。

关键词：特殊档案,管理,传统与特殊载体

参考文献

[1]袁国华.对几种特殊载体档案的保管[J].新上海档案, 2005 (11) :15-16.

13.做好医疗质控 提升医疗质量 篇十三

许多良

“如何做好医疗质控工作、提升医疗质量与医疗安全？”是我们每一位医务工作者工作的重点和谈论最多的话题，因为医疗质量管理是医院管理永恒的主题，强化医疗质量管理是维系医院与病人医疗安全的纽带。但是，老实说，“医疗质控”对于我们来说是一个既熟悉又陌生的词，熟悉的是单纯对于字面的理解，我们无时不在面对；而陌生的却是如何在工作中正确实施这四个字所蕴含的内容。带着费解和迷茫不停的品味领导不厌其烦的讲解、不断的网游于“质控”世界中，似乎有所悟。原来，并不是想象中的难，难的是我们的心没有真正走在这条路上，或者干脆不想上路。

这条路究竟该如何踏实的、健康的往前走？ 有些粗浅的认识。

首先，在认识上要有高度的统一。随着医学模式的转变和病人对医疗需求的不断提高，医疗服务质量已成为医院管理水平、人员素质、服务态度、技术水平、工作效率、就医环境和设施，甚至对病人权益尊重等方面的综合体现。所以，医疗服务质量水平如何才是体现医院综合实力的一面镜子。随着我院“创甲”的不断深入，我们医疗服务质量中存在的一些短板越来越清晰的暴露在我们面前，只有勇敢面对、勇于把“空挡”转变为“前进档”，我们的医疗服务质量才能真正得以提高。院领导审时度势，及时把“医疗质量控制”重新植入到我们临床工作的每一个环节，就像在险象环生的险滩中引路的绳索，当领路人已引领我们进入一个正确的轨道，只要我们齐心协力，手拉手，并且牢牢的把握，坚持不懈，目标还会远吗？

对于围手术期抗菌药物的应用，从实际管理者到每一个下达医嘱者，每一个质控点我们是否做到了统一：抗生素种类的选择是否合乎要求？术前是否遵从0.5～2小时应用抗生素？如果手术超过3小时或失血超过1500ml，是否追加应用一次抗生素？Ⅰ类手术切口，术后是否严格执行24小时内停用抗生素（特殊情况延长至术后72小时）？如果继续应用抗生素，原因是什么？病程记录中体现了吗？有相关的辅助检查作为依据吗？科内每个月有抗生素使用自查记录吗？科内质控员是否认真履行了自己的职责进行检查并召开会议分析原因等等，这就是一个抗生素应用的环节质控过程，看似简单，重要的是我们对这问题的认识要统一，否则每一个环节的脱节，都会造成这个质控点的失效。

其次，在行动上要有强烈的责任感。“控制”这个词最早来自希腊语，它的原意为掌舵术，包含了调节、操纵、管理、指挥、监督等多方面的含义。医院运行过程中各个环节的质量控制就是在对医院运行的核心指标进行严格检测、分析的基础上，根据预定的目标和要求，通过不断调整医院内部特性、增加控制环节、调节原定参数等方法，最终得到稳定的、合格的健康服务输出，是一个持续改进的过程。这个过程需要有一套完备的规章制度做抓手，而要建立健全医院质控规章制度，落实则是关键。落实制度主要靠人，单有职能科室的认真负责和严格要求是不够的，要把制度融入每个医务人员日常工作中，这个过程的完美程度取决于每一个参与人员是否有强烈的责任感。医院健康、快速发展靠我们每一个人的认真努力的付出。照章办事、一丝不苟，不怕得罪人，我们的质控工作才能落到实处，才能真正起到“质控”的效果。

我们要把一个待手术的病人安全的送达手术室，看似一个简单的过程却包含了多个质控点。手术室接送病人人员带着手术通知单进入病区，是否和病房护士进行一对一认真交接？病人的术前准备完善了吗？手术标示做了吗？术前用药准备了吗？认真填写手术交接单了吗？当病人躺在手术车上时，是否想到了坠（床）落事件可能存在并采取预防措施了吗？在运送病人过程中是否想到了病人的头端在前还是在后更能缓解病人的心理压力？当你带着病人乘坐电梯时，是否想到了突然停电时的应急预案是什么？当你带着病人到达手术室与手术室的人员交接时是否做到一对一交接并签字等等，每一个质控点是否严格的落实都需要强烈的责任感做基础，看似一个简单的交接过程，彰显着你做事的严谨与认真。

第三，对奖优罚劣要有认同感。医疗质控需要全员参与，是一个长期的、复杂的工程，需要一个良好的开端、漫长的过程，更重要的是期待有一个完美的结局，在每一个PDCA的循环过程中，施行严明奖惩是必不可少的，三级质控的每一个环节都会影响对全局的把握，每一级、每一个参与督导检查者要敢于碰硬、一视同仁、奖惩公正。不但把制订质量管理的规章制度狠抓落实、严格管理，及时进行公正严明的奖优罚劣。对每月、每季度，甚至每医疗质量检查优秀的科室给予重奖。而且要处罚严明，对医疗质量工作差的科室、发生医疗差错的当事人甚至连同有关科室领导一并受到株连，保证医疗质量的不断提高。

14.医疗质量管理档案 篇十四

医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明

1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。

4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。

6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。

7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。

8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。2 武钢二医院 科 病区

1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为： 职称 成 员： 职称

成员：

职称

护 士 长： 职称

2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为：（1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）；（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录；（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）；（4）合理用药记录；（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录；（6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈；（7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。

3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；

4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。3

医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4、建

立

一、质控方针 ： 质

控

组

织

：

三、质控组织成员及分工细则：

四、质控细则

1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：

2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行 病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5

书写项目 检 查 要 求 扣 分 标 准

1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在23的位置）

2、体温单（按页码倒排）；

3、长期医嘱单（按页码倒排）；

4、临时医嘱单（按页码倒排）；

5、住院志；

6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；

7、授权委托书；

8、治疗方案知情同意书；

9、特殊检查(治疗)知情同意书；

10、输血同意书；

11、术前排列顺序 小结；

12、术前讨论记录；

13、手术知情同意书；

14、手术记录；

15、麻醉知情同意书；

16、麻醉记录单；

17、麻醉记录；

18、手术护理记录单；

19、会诊单；20、病检报告单；

21、特检报告单；

22、常规检验报告单；

23、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）

24、病历封面、住院病案首页、出院记录

25、住院证

26、门诊（病历）资料 患者信息资料 患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签 一般项 缺项（填写不全）或错误或不规范（一处）主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间）①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史 性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符 入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史 院 现病史、既往史者 记 个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范 录 家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况 陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检 查体未记或记录不全 辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷 病小结 ①※缺病史小结；

②不规范一处 诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6

①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录 辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同 查房 医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常 纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房 查房 录(1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响 诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无

会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10)※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录

品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○

抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录，转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病 情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7

(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10)★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期 写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病 无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录 记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22)急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书 新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单 漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字）①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查 贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范 体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范(1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则 姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11)※无记录缺医生签名；(12)※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、8

3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度 医疗质量和医疗安全的核心制度16个：

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、分级护理制度；

4、术前讨论制度；

5、疑难危重病例讨论制度；

6、死亡病例讨论制度；

7、危重病人抢救制度；

8、手术分级及分类管理与审批制度；

9、病历书写与管理制度；

10、值班与交接班制度；

11、临床用血管理制度；

12、会诊制度；

13、医疗技术准入制度；

14、医患沟通制度；

15、转院转科制度；

16、查对制度。

17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；

4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。

5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9

月份质量管理控制小组检查内容

一、运行病历质量检查 要求：病区质控小组按（）医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果

类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 运 行

病

历

检查时间：

****年**月**日 检查人： 10

类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 综 末 病 历 检查时间： 年 月 日 检查人： 11

二、主要医疗核心规章制度执行情况： 检查时间为： 年

月

日

评审人（≥2人）： ； 制 度 制度的编号 考核的病历号或医生 评价 检查核心制度 检查其它制度

三、医疗安全工作 检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；

1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者 是□ 否□

2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□

3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□

4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□

5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由： ；

6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □

7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12

8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □

9、是否使用“腕带”识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□

10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）有□ 无□

11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 有□ 无□

12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度

有□

无□

13、有否患者“危急值”报告制度 有□ 无□

14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程 有□ 无□

15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施

有□ 无□

16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。

有□ 无□

17、有无临床“危急值”报告制度与流程 有□ 无□

18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程 有□ 无□

19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范 有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有□ 无□

21、有无重大不安全事件 有□ 无□；有者其原因分析 ；

22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择 有□ 无□

23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择 有□ 无□

24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是 ；

25、跌倒/坠床数及伤害程度 无□ 有□ 例，住院号是 ；

26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）13

发生率； 无□ 有□ 例，住院号是 ；

27、产伤发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；

28、因用药错误导致患者死亡发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；

29、输血∕输液反应发生数

无□

有□

例，住院号是 ；

30、手术过程中异物遗留发生数

无□

有□

例，住院号是 ；

31、医源性气胸发生数

无□

有□

例，住院号是 ；

32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数 无□ 有□ 例，住院号是 ；

四、合理用药等内容检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；

1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行 是□ 否□

2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定 是□ 否□

3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序）有□ 无□

4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□

5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□

6、有无药物安全性监测管理制度 有□ 无□

7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素）无□有□ 病历号是：

8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：

9、本科本月药物使用是否安全性 是□ 否□ 原因是： 病历号是：

10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14

五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析 检查时间为：

年 月 日 评审人（≥2人）： ；

1、有纠纷、事故者作如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号

入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断： 有纠纷（或事故）日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：

（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等）是否取得书面同意 ； 不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明，取得其书面同意否，患者是否有患者的委托

书

；与患者得关系。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，是否 经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。

（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。（3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。齐全□ 不齐全□：缺的内容有： 原因是：（4）是否对患者隐私保密齐

是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料 公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□

实施了□表现在：

2、严重差错、医疗缺陷如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断：

差错、医疗缺陷日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：（1）严重差错、医疗缺陷的主要内容：（2）主要教训：（3）当事人的态度：（4）如何处理（含当事人）：

六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）

专科病种、手术/操作技术名称 住院号 16

七、科室医疗业务统计 检查时间为： 年

月 日 评审人（≥2人）： ；

1、实际开放床位数 张；床位使用率 %；月出院人数 人；患者死亡与自动出院人数 人；住院手术例数 人；

2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）：（1）急性心肌梗塞 无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□

有□

例；

（2）脑出血和脑梗塞

无□

有□ 例；创伤性颅脑损伤 无□ 有□ 例；

（3）消化道出血（无并发症）无□

有□

例；累及身体多部位损伤 无□有□ 例；

（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；

（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症 无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿 无□ 有□ 例；

（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

无□

有□ 例；前列腺增生 无□ 有□ 例；（7）肾功能衰竭 无□ 有□ 例；.败血症（成人）无□ 有□ 例；

（8）高血压病（成人）无□ 有□ 例；急性胰腺炎 无□ 有□ 例；（9）恶性肿瘤术后化疗 无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗 无□ 有□ 例；

3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数）（1）髋、膝关节置换术 无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术 无□ 有□ 例；（2）胰腺切除术 无□ 有□ 例；食管切除术 无□ 有□ 例；（3）腹腔镜下胆囊切除术 无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术 无□ 有□ 例；（4）经皮冠状动脉介入治疗 无□ 有□ 例；颅脑手术 无□ 有□ 例；（5）子宫切除术 无□ 有□ 例；剖宫产 无□ 有□ 例； 18

（6）阴道分娩出院患者 无□ 有□ 例；乳腺手术 无□ 有□ 例；（7）肺切除术 无□ 有□ 例；胃切除术 无□ 有□ 例；（8）直肠切除术 无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术 无□ 有□ 例；（9）血管内修补术 无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术 无□ 有□ 例；（10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术 无□ 有□ 例；

4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报）（①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：

5、临床路径

进入 退出 病种专业名称 病种总路径 入径率 路径 变异 变异原因﹡ 存在问题 整改措施 例数 例数 例数 例数 临床 路径 管理 19

6、医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）

八、科室业务学习并提出整改措施

1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）： 本月业务学习时间：

① ②

本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②

本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1

2次次

人人

员员

：

：

2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是

：

3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20

：

4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措

施

是

：

5、合理用药存在的问题具体整改措施是：

6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它

整

改

措

施

有

：

7、开展新业务名称： 住院病历号：

九、追踪整改效果（与上月比）： 22

出院人数 手术台次 病重人数 病危人数 病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量 信息指标 住院时间大于30天例数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症发生例次 单病种限费 单病种质量管理 单 病病种名称 例数 病种名称 例数 种 管 理 参加自查质控小组人员名单： 质量

1、运行病历质量 自查情况

2、主要医疗核心规章制度执行情况 分析 评价 23

3、医疗安全工作 质量自查

4、合理用药 情况 分析

5、其他 评价

考核记录、整改方案与措施

整改情况追踪 质控组长签名： 24

（）月份医疗评分自查评分记录 考核评分 分值 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 项目 各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理 结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见 上扣2分 查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名 制度 0.5分 住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度 完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分，者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。制 输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度 症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录 扣1分 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊 非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度 手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位 次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度 手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分 有专科或全院讨论意见记录 25

要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度 手4 记录不全扣1分 讨论意见 对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度 疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分 术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时）章

制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度 医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度 主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。决。抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量 病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分 现的病历小缺陷一处扣2分。医药费比 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 疗指平均住院日 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 标 违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与 执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务 指令性任务 分 合理用药 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理 合理检查 各种检查 要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。报告单 自查时间：

****年**月**日 检查人签名： 26

第 季度医疗质量及医疗安全工作小结

一、运行病历质量

：

二、主要医疗核心规章制度执行情况：

三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析

四、合）理

用

药

：

：

五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措

施）

： 27

六、追踪（与上季度比）整改的效果： 七八28、、科临室

床医

技疗

术业

务水统

平计

：

：

九、本季度医疗质量及医疗安全的优秀个人： ﹡注：

1、各临床及医技科室必须按规定填写记录本中与本科室相关的全部内容。