国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见

2024-10-23

国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（11篇）

1.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇一

【发布单位】国务院医改办

【发布文号】国医改办发〔2014〕1号【发布日期】2014-01-28 【生效日期】2014-01-28 【失效日期】【所属类别】政策参考【文件来源】国务院医改办

国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知

各省、自治区、直辖市和计划单列市、新疆生产建设兵团医改领导小组办公室：

为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，根据国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），现就加快推进城乡居民大病保险工作通知如下。

一、进一步提高思想认识

加快推进城乡居民大病保险工作，有利于健全全民医保体系，筑牢群众看病就医的网底；有利于减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，促进社会公平正义；有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势；有利于完善分级诊疗服务体系，促进医疗机构提升服务水平。各地方、各部门要充分认识加快推进城乡居民大病保险工作的重要性、紧迫性，周密部署，统筹协调，务求实效。

二、全面推开试点工作

严格贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

三、加强组织领导

各地要加强对推进大病保险工作的组织领导，建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。各地医改办要加大统筹协调力度，明确工作进度，细化配套措施。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在2014年5月底前出台有关文件并报国务院医改办和有关主管部门备案。

四、强化政策宣传和培训

各地要采取多种形式做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项政策的实惠，能够“求助有门”。加强对有关主管部门及相关工作人员的培训，使其理解掌握这项政策的内涵实质，全面落实有关政策要求，合理引导社会预期，为加快推进大病保险工作营造良好的社会氛围。

五、加强督促检查和考核评估各地要加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价等工作。建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。国务院医改办将对各地开展城乡居民大病保险工作情况进行考核评估。

六、强化重大问题研究

各地医改办要会同有关部门，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。各地医改办会同有关部门每年要对大病保险工作进展和运行情况进行总结，总结报告报国务院医改办和有关主管部门。

七、强化监管和服务

加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。加强对商业保险机构的监管，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，督促其提高服务质量和水平，维护参保人合法权益，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、收支情况等要向社会公开，接受社会监督。

各地在推进城乡居民大病保险工作中遇到的重大问题，要及时向国务院医改办和有关主管部门报告。

国务院医改办

（国家卫生计生委代章）

2014年1月28日

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

2.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇二

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城鄉居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且具有良好市场信誉；具备完善的服务网络及较强的医疗保险专业能力；配备医学等有关专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规合理、及时向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

3.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇三

城乡居民大病保险政策是政府实施的一项健康惠民工程，是在城乡居民合作医疗制度的基础上，对大病参合患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项措施，是对城乡居民合作医疗制度的补充和延伸。大病保险实施后，濉溪县城乡居民合作医疗的参合群众在大病后获得了有效保障。

濉溪县已经启动的城乡居民大病保险实行全县统一管理，2013年按人均10元筹资标准，参合人员无需额外缴费，全县参合群众尽数纳入了大病保障范围。大病保险补偿条件是：参合人的住院医疗费用在城乡居民合作医疗基金支付后，个人自付费用部分，省内医疗机构按照合规可补偿金额的50%比例补偿；省外医疗机构按照合规可补偿金额的45%比例补偿；凡合规费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。

城乡居民合作医疗通过实施大病保险的制度再造，进一步缩小了与城镇职工基本医疗保险保障水平之间的差距，对于减少因病致贫、因病返贫现象发生，提高城乡居民的医疗保障水平和身体健康水平发挥了极大作用。

4.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇四

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，按照兜底线、织密网、建机制要求，完善城乡居民基本养老保险制度，建立激励约束有效、筹资权责清晰、保障水平适度的城乡居民基本养老保险待遇确定和基础养老金正常调整机制，推动城乡居民基本养老保险待遇水平随经济发展逐步提高，确保参保居民共享经济社会发展成果，不断增强参保居民的获得感、幸福感、安全感。

二、主要任务

（一）完善待遇确定机制。在国家、省级确定城乡居民基本养老保险基础养老金最低标准的基础上，结合全市城乡居民人均可支配收入和财力状况等因素，适时调整提高市级基础养老金标准，所需经费由市级财政承担。

1.增加老年居民基础养老金

根据领取养老保险待遇人员的年龄，分段加发基础养老金，具体标准如下：65—69周岁每人每月3元，70-74周岁每人每月5元，75-79周岁每人每月10元，所需资金由市级财政承担。因80周岁及以上城乡居民已享受政府加发每人每月25元以上的高龄补贴，故本次不再对80周岁及以上人员高龄补贴进行调整。今后，根据经济发展水平和地方财力状况，适时提高老年居民基础养老金标准。

2.加发缴费年限基础养老金

对正常缴费超过15年的参保居民，加发缴费年限基础养老金。自2008年1月1日起，参加城乡居民基本养老保险（含参加新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，下同）且累计缴费满15年的，每多缴一年，每月加发缴费年限基础养老金5元，其中：省级财政补贴2元，市级财政补贴3元，随本人养老金发放。参加原农村社会养老保险（老农保）的缴费年限不作为计算缴费年限基础养老金的年限。

（二）建立基础养老金正常调整机制。在落实国家、省级确定城乡居民基础养老金最低标准的基础上，市级基础养老金调整由市人社局会同市财政局，根据以后年度全市经济社会发展水平和财力状况，适时提出全市基础养老金最低标准方案，报请市委、市政府确定。

（三）建立个人缴费档次标准调整机制。在原有每人每年200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1500元和2000元11个缴费档次的基础上，从2019年1月1日起，增加2500元和3000元两个缴费档次。从2020年起，将最低缴费档次提高到300元。今后将视城乡居民收入情况适时提高最低缴费档次，切实增加城乡居民基本养老保险个人账户积累。

（四）建立缴费补贴调整机制。

根据我市经济发展、个人缴费标准提高和地方财力状况，适时、合理调整缴费补贴水平，对选择较高档次缴费的人员适当增加缴费补贴，引导城乡居民选择较高档次缴费。

1.建立缴费激励机制，提高城乡居民缴费的积极性和主动性，引导城乡居民早缴费、选高档。对选择400元及以下缴费档次的城乡居民，省级财政补贴30元；

对选择500元至2000元缴费档次的城乡居民，省级财政补贴60元；

对选择2500元和3000元缴费档次的城乡居民，省级财政补贴90元；

对选择2000元及以下缴费档次的人员，保持市级财政按照个人缴费额50%进行补贴的政策不变；

自2019年1月起，新增缴费档次中2000元以内的部分，市级财政仍按照个人缴费额的50%进行补贴，对超过2000元的部分，由市级财政按照每增加100元补贴5元的标准给予定额缴费补贴。

2.参保人员当年没有缴费，以后年度再进行补缴的，补缴部分不享受政府的缴费补贴。同时，对于在2022年12月31日前到达60周岁的农村居民以及在2026年6月30日前到达60周岁的城镇居民（户籍以首次参保时的户籍性质为准），可按城乡居民基本养老保险制度对缴费年限不足15年的年度进行一次性补缴，补缴部分按规定享受市级财政缴费补贴，此期限后再进行一次性补缴的城乡居民，补缴部分不享受各级政府缴费补贴。

3.鼓励有条件的集体经济组织、社会组织、公益慈善组织、个人为参保人缴费加大资助力度。

4.引导激励符合条件的城乡居民早参保、多缴费，增加个人账户资金积累，优化养老保险待遇结构，提高待遇水平。

（五）困难群体缴费档次及补贴办法。

对建档立卡贫困人口、低保对象、重度残疾人、特困人员、农村计划生育“两证户”等困难群体，暂保留100元个人缴费档次，并由市政府按照最低缴费标准为其代缴个人缴费，所需资金纳入市级财政预算。

（六）实现个人账户基金保值增值。按照基金预算支出数留足个人账户养老金(包括村干部养老金和被征地农民养老金)后，在当年3月底前将上年度个人缴费收入资金(包括个人缴费、各级财政缴费补贴、集体补助以及利息收入)上解到省级财政专户，根据基金结余情况，适时增加投资运营资金额度，确保基金安全完整和保值增值。

三、工作要求

（一）加强组织领导。各有关部门要加强统筹协调，明晰工作职责，协作配合，紧密衔接，切实把政策落实到位。人社部门要做好城乡居民基本养老保险的参保登记、社会保障卡发放、个人权益记录、缴费补贴资金的认定与申拨、待遇领取资格确认、按时足额发放待遇等工作，为参保群众提供高效、便捷的经办管理服务。财政部门要做好城乡居民基本养老保险基础养老金待遇调整和补贴资金相关预算编制工作，落实配套资金，确保补贴资金及时到位。

（二）健全完善机制。各有关部门要逐项落实政策，建立和完善适合我市工作实际的城乡居民基本养老保险待遇确定和基础养老金正常调整机制，相关标准和政策调整时，应及时向上级人社部门和财政部门备案。

5.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇五

建政函〔2014〕166号

各镇、乡人民政府，各街道办事处，市政府各部门、单位：

根据《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国发〔2014〕8号）、《人力资源社会保障部财政部关于印发〈城乡养老保险制度衔接暂行办法〉的通知》（人社部发〔2014〕17号）、《浙江省人民政府进一步完善城乡居民基本养老保险制度的意见》（浙政发〔2014〕28号）、《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅转发人力资源社会保障部财政部关于印发〈城乡养老保险制度衔接暂行办法〉的通知》（浙人社发〔2014〕93号）精神，原我市 “城乡居民社会养老保险”更名为“城乡居民基本养老保险”，并就进一步完善城乡居民基本养老保险制度制定本意见。

一、基本原则

坚持覆盖城乡、惠及全民，实现人人享有基本养老保障；坚持政府主导和城乡居民个人参保相结合、社会统筹与个人账户相结合，引导城乡居民积极参保；坚持积极稳妥推进，筹资标准和待遇标准与经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，健全基础养老金正常调整机制；坚持权利与义务相对应，个人（家庭）、集体、政府合理分担责任，完善长缴多得、多缴多得的激励机制。

二、参保范围

具有本市户籍，年满16周岁（不含在校学生），非国家机关、事业单位、社会团体工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的城乡居民，可以在户籍地参加城乡居民基本养老保险。

三、基金筹集

城乡居民基本养老保险基金由个人缴费、集体补助和政府补贴构成。

（一）个人缴费。参加城乡居民基本养老保险的人员应按规定缴纳养老保险费。2015年1月1日起，缴费标准为每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1200元、1500元、2000元十三个档次，市政府可根据本市城乡居民收入增长等情况及省市有关规定适当调整缴费档次。参保人自主选择档次缴费，多缴多得。

（二）集体补助。有条件的村集体经济组织应当对参保人缴费给予补助，补助标准由村民委员会召开村民会议民主确定，鼓励有条件的社区将集体补助纳入社区公益事业资金筹集范围。鼓励其他社会经济组织、公益慈善组织、个人为参保人缴费提供资助。补助、资助金额不超过本市的最高缴费档次标准。

（三）政府补贴。社会统筹基金由财政提供，主要用于支付基础养老金、参保人个人缴费补贴、缴费年限养老金和丧葬补助费等。市财政对参保人缴费给予补贴。2015年1月1日起，选择100元缴费档次的，每人每年补贴50元；选择200元缴费档次的，每人每年补贴60元；选择300元缴费档次的，每人每年补贴70元；选择400元缴费档次的，每人每年补贴80元；选择500元缴费档次的，每人每年补贴90元；选择600元缴费档次的，每人每年补贴100元；选择700元缴费档次的，每人每年补贴110元；选择800元缴费档次的，每人每年补贴120元；选择900元缴费档次的，每人每年补贴130元；选择1000元缴费档次的，每人每年补贴140元；选择1200元缴费档次的，每人每年补贴150元；选择1500元缴费档次的，每人每年补贴180元；选择2000元缴费档次的，每人每年补贴250元。

持有效期内《建德市最低生活保障金领取证》、《建德市残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员、《建德市困难家庭救助证》的户主，其个人缴费按最低档次缴费标准由市财政给予全额补贴。

四、个人账户

参保人参保缴费后，社会保险经办机构按本人身份证号码为参保人建立终身记录的养老保险个人账户。个人缴费、集体补助及其他社会经济组织、公益慈善组织、个人对参保人的缴费资助，市政府对参保人的缴费补贴，全部记入个人账户。个人账户储存额按国家和省有关规定计息。浙政发〔2014〕28号文件下文之日起，参保人死亡，个人账户中个人缴费、集体补助和实际缴费年限财政缴费补贴资金余额及其利息可依法继承。

五、待遇标准和领取条件

（一）待遇标准。城乡居民基本养老保险待遇由基础养老金、个人账户养老金和缴费年限养老金三部分组成，支付终身。

基础养老金标准目前定为每人每月130元，市政府将根据经济社会发展等情况适时作出调整。

个人账户养老金月计发标准为个人账户全部储存额除以办理退休时的计发月数（与现行企业职工基本养老保险个人账户养老金计发系数相同）。

缴费年限养老金月计发标准根据长缴多得的原则，按缴费年限分段累加计发：缴费年限为15年的，其月缴费年限养老金为30元；缴费年限为16年以上的，其月缴费年限养老金在30元的基础上，从第16年起，缴费年限每增加1年，增发5元。

浙政发〔2014〕28号文件下文之日起，城乡居民基本养老保险享受待遇人员及参保缴费人员，死亡时可享受一次性丧葬补助费。一次性丧葬补助费标准为参保人死亡当月基础养老金标准的20个月金额。

参加城乡居民基本养老保险的复员退伍军人养老金计发办法和高龄老人补贴等按原规定执行。

（二）领取条件。具有本市户籍，年满60周岁，累计缴费满15年，未享受国家机关、事业单位、社会团体离休、退休、退职待遇和职工基本养老保险待遇的城乡居民基本养老保险参保人员，可以按月领取养老金待遇。

我市城乡居民社会养老保险制度实施时，已年满60周岁、未享受国家机关、事业单位、社会团体离休、退休、退职待遇和职工基本养老保险待遇的本市户籍城乡居民，不用缴费，可以继续按月领取城乡居民基本养老保险基础养老金；距领取年龄不足15年的，应逐年缴费，也允许补缴，累计缴费年限不超过15年；距领取年龄15年以上的，应按年缴费，累计缴费年限不少于15年。补缴部分政府不给予缴费补贴。浙政发〔2014〕28号文件下发前，已参加城乡居民社会养老保险的人员，其待遇领取可按原规定执行。本市户籍人员年满60周岁，符合城乡居民基本养老保险待遇领取条件的，因职工基本养老保险缴费年限不足15年申请延长缴费的，在职工养老保险延长缴费期间，可申请享受城乡居民基本养老保险基础养老金。自享受职工基本养老金当月起停止享受城乡居民基本养老保险基础养老金。

城乡居民基本养老保险待遇领取人员死亡，从次月起停止支付其养老金。社会保险经办机构应每年对城乡居民基本养老保险待遇领取人员进行核对；村（居）民委员会要协助社会保险经办机构开展工作，在行政村（社区）范围内对参保人待遇领取资格进行公示，并与职工基本养老保险待遇等领取记录进行比对，确保不重、不漏、不错。

六、转移接续与制度衔接

（一）转移接续。城乡居民基本养老保险的参保人，在参保缴费期间因户籍迁移需要跨统筹地区转移养老保险关系的，可在迁入地申请转移养老保险关系，一次性转移个人账户全部储存额，并按迁入地规定继续参保缴费，缴费年限累计计算；已按规定领取养老待遇的，无论户籍是否迁移，其养老保险关系不转移。

（二）与职工基本养老保险制度的衔接。参保人员在城乡居民基本养老保险停止缴费期间参加职工基本养老保险的，达到符合领取职工基本养老保险待遇时，可以申请从城乡居民基本养老保险转入职工基本养老保险，城乡居民养老保险个人账户全部储存额并入职工基本养老保险个人账户，城乡居民基本养老保险缴费年限不合并、不折算为职工基本养老保险缴费年限；也可以申请将城乡居民基本养老保险个人账户中个人缴费、集体补助、实际缴费年限财政缴费补助及其利息一次性支付给本人，同时终止城乡居民基本养老保险关系。

参保人员达到职工基本养老保险法定退休年龄后，职工基本养老保险缴费年限不足15年且不延长缴费的，可以申请从职工基本养老保险转入城乡居民基本养老保险，职工基本养老保险个人账户全部储存额并入城乡居民养老保险个人账户，参加职工基本养老保险的缴费年限合并计算为城乡居民基本养老保险的缴费年限（不满一年，按一年计算）；不转入城乡居民基本养老保险的，按职工基本养老保险相关规定执行。

（三）与原农村社会养老保险制度的衔接。我市城乡居民社会养老保险制度实施时，凡已参加了原农村社会养老保险（以下简称老农保）、年满60周岁且已领取老农保养老金的城乡居民基本养老保险参保人，其老农保养老金和城乡居民基本养老金合并享受，老农保个人账户余额并入城乡居民基本养老保险个人账户，待遇不再重新计算；已参加老农保、未满60周岁且未领取养老金的城乡居民基本养老保险参保人，可将老农保个人账户储存额按我市城乡居民社会养老保险制度实施当年当地的平均缴费额折算缴费年限（折算的最长缴费年限不超过15年）并继续参保缴费，其老农保个人账户全部储存额并入城乡居民基本养老保险个人账户，并按城乡居民基本养老保险规定计发待遇。

老农保参保人员可参加职工基本养老保险，其老农保储存额按职工基本养老保险的相关规定折算成职工基本养老保险年限，折算的最长缴费年限不超过15年，折算年限往前推。已参加职工基本养老保险并已办理退保手续的老农保参保人员，也可参照执行。

未参加城乡居民基本养老保险和职工基本养老保险的老农保参保人，可将其老农保个人账户储存额退还给本人，并终止老农保参保关系。

（四）与其他保障待遇的衔接。符合享受城乡居民基本养老保险待遇条件的人员，如符合被征地农民基本生活保障、水库移民后期扶持政策和精减职工、计划外长期临时工、遗属生活补助等待遇条件，可同时叠加享受；与最低生活保障、计划生育家庭奖励扶助、社会优抚、农村“五保”和城镇“三无”人员供养的待遇衔接按相关规定执行。城乡居民基本养老保险参保人员如同时符合享受其他丧葬待遇条件的，其丧葬待遇按就高不就低的原则确定，不重复享受。

七、基金管理和监督

城乡居民基本养老保险费由社会保险经办机构负责征收，也可以委托有关机构征收。城乡居民基本养老保险待遇发放，由社会保险经办机构负责。城乡居民基本养老保险基金，纳入市级社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用、虚报冒领。加强城乡居民基本养老保险基金保值增值工作，优化银行存款结构，提高基金收益水平。

市人力社保部门要会同有关部门认真履行监管职责，进一步健全内控制度和基金稽核监督制度，对基金的筹集、上解、划拨、发放、存储、管理等进行监控和检查，并按规定披露相关信息，自觉接受社会监督。市财政、监察、审计部门按各自职责，对基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，有关部门按国家有关法律法规予以严肃处理。积极探索有村（居）民代表参加的社会监督的有效方式，做到基金公开透明，制度在阳光下运行。

八、经办管理服务与信息化建设

切实加强城乡居民基本养老保险经办能力建设，进一步整合现有公共服务资源和社会保险经办管理资源，充实基层经办力量，强化精确管理，便捷服务。要注重运用现代管理方式和政府购买服务方式，降低行政成本，提高工作效率。加强城乡居民基本养老保险工作人员专业培训，不断提高公共服务水平。社会保险经办机构负责认真记录参保人缴费和领取待遇情况，建立参保档案，按规定长期妥善保存。要根据实际，为经办机构提供必要的工作场所、设施设备、经费保障。乡镇（街道）人力资源和社会保障站要配备专职人员，村、社区要落实代办员。城乡居民基本养老保险工作经费纳入市级财政预算，不得从城乡居民基本养老保险基金中开支。

将信息网络向基层延伸，实现省、市、县、乡镇（街道）、行政村（社区）实时联网；大力推行社会保障卡的应用，方便参保人缴费、领取待遇和查询本人参保信息。

九、组织领导

充分认识进一步完善城乡居民基本养老保险制度的重要性，将其列入我市经济社会发展规划和目标管理考核体系，切实加强组织领导；优化财政支出结构，加大财政投入，为城乡居民基本养老保险制度建设提供必要的财力保障。市人力社保部门要切实履行主管部门职责，会同有关部门做好城乡居民基本养老保险工作的统筹规划和政策制订、统一管理、综合协调、监督检查工作。认真做好城乡居民基本养老保险政策宣传工作，全面准确地宣传解读政策，正确把握舆论导向，深入基层开展宣传活动，引导城乡居民踊跃参保、持续缴费、增加积累。

本意见自2014年7月11日起实施，其中转移接续与制度衔接相关政策2015年1月1日起执行，已有规定与本意见不一致的，按本意见执行。

建德市人民政府 2014年12月19日

抄送：市委各部门，市纪委，市人武部，市各群众团体。市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院,市检察院。市各民主党派。

6.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇六

国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见

国办发〔2015〕33号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

县级公立医院（含中医医院，下同）是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，各试点县（市）积极探索，改革取得了明显进展。但县级公立医院综合改革仍是一项长期艰巨的任务，破除以药补医成果尚需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革有待深化，医疗服务能力有待提高，改革的综合性和联动性有待增强，需要以问题为导向，进一步细化完善政策措施，持续拓展深化改革。为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，全面推开县级公立医院综合改革，巩固和扩大改革成效，经国务院同意，现提出如下意见。

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求。深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，全面推开县级公立医院综合改革。将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，坚持保基本、强基层、建机制，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革，着力解决群众看病就医问题。国家和省级相关部门加强分类指导，下放相关权限，给予政策支持。鼓励地方因地制宜，探索创新，力争尽快取得实质性突破。

（二）主要目标。坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

二、优化县域医疗资源配置

（三）明确县级公立医院功能定位。县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。各省（区、市）要明确县域内各级各类医疗机构在提供基本医疗服务方面的责任。

（四）编制县域医疗卫生服务体系规划。各县（市）要根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015－2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号），依据各省（区、市）制定的医疗卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，编制县域医疗卫生服务体系规划，合理确定县域内医疗卫生机构的数量、布局、功能、规模和标准。县级人民政府是举办县级公立医院的主体，每个县（市）要办好1－2所县级公立医院。在此基础上，鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构，也可探索公立医院改制重组。强化规划的刚性约束力，定期向社会公示规划执行情况，对未按规划要求落实政府办医责任或超规划建设的，追究相关人员责任。

（五）明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准。床位规模按照功能定位、当地医疗服务需求等情况予以核定。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备，鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。省级卫生计生行政部门和中医药管理部门要筛选包括中医中药技术在内的一批适宜医疗技术在县级公立医院推广应用。严格控制超越县级公立医院功能定位或疗效不明确、费用高昂的医疗技术、大型医用设备的引进和应用。

（六）落实支持和引导社会资本办医政策。完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，优先支持举办非营利性医疗机构，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域。放宽社会资本办医准入范围，清理取消不合理的规定，加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。支持社会资本举办的医疗机构提升服务能力。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。研究公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。

三、改革管理体制

（七）建立统一高效、权责一致的政府办医体制。各县（市）可组建由政府负责同志牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的县级公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。鼓励地方按照加快转变政府职能的总体要求，积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。

（八）落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权。实行政事分开，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、预算执行权等经营管理自主权。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。完善县级公立医院院长选拔任用制度，推进院长职业化、专业化建设。各省（区、市）要明确院长任职资格条件，开展管理干部专业化培训，培训情况作为任职和晋升的重要依据。

（九）建立科学的县级公立医院绩效考核制度。根据国家关于医疗卫生机构绩效评价的指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出功能定位、公益性职责履行、合理用药、费用控制、运行效率和社会满意度等考核指标，开展县级公立医院绩效考核。引入第三方评估，提升考核的客观公正性。考核结果及时向社会公开，并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。强化县级公立医院管理委员会等政府办医机构对院长的激励约束，强化院长和任期目标管理，建立问责机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。

（十）健全县级公立医院内部管理制度。探索现代医院管理制度。完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，发挥党委的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。加强医院财务会计管理，实行规范化的成本核算和成本管理。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，落实医疗质量安全的核心制度和基本规范，重点管理好病历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术安全管理和急诊抢救等工作。改善医院服务，积极推行预约诊疗服务，开展优质护理服务，加强便民门诊，积极配合做好基本医疗保障费用即时结算，完善收费项目公示和费用查询等制度。县级公立医院要开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题。健全调解机制，鼓励医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，构建和谐医患关系。

四、建立县级公立医院运行新机制

（十一）破除以药补医机制。所有县级公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。各省（区、市）制订具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算。将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。

（十二）理顺医疗服务价格。在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整医疗服务价格。降低大型医用设备检查治疗、检验价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。根据需要可将价格调整权限下放到县（市），省级相关部门要加强指导。

（十三）落实政府投入责任。全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。中央财政和省级财政给予适当补助。改革财政补助方式，加强预算绩效管理，强化财政补助与医院绩效考核结果挂钩。完善政府购买服务机制。落实政府对县级公立中医院的投入倾斜政策。对位于地广人稀和边远地区的县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要保障。

五、完善药品供应保障制度

（十四）降低药品和高值医用耗材费用。全面落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）。县级公立医院使用的药品，要依托省级药品集中采购平台，以省（区、市）为单位，实行分类采购，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购。地方可结合实际，按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，探索药品集中采购的多种形式，进一步提高医院在药品采购中的参与度。允许公立医院改革试点城市所辖县（市）与试点城市一道，在省级药品集中采购平台上自行采购。高值医用耗材应通过省级集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易。鼓励各地对高值医用耗材采取招采合一、量价挂钩等办法实行集中招标采购。在质优价廉的前提下鼓励购买国产创新药和医用耗材。采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。县级公立医院要重点围绕辅助性、高回扣的药品和高值医用耗材，加强对医务人员处方行为的监控，推行电子处方，按照规范建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，促进合理用药。

（十五）加强药品配送管理。药品可由中标生产企业直接配送或委托有配送能力的药品经营企业配送到指定医院。对偏远、交通不便地区的药品配送，各级卫生计生行政部门要加强组织协调，按照远近结合、城乡联动的原则，提高采购、配送集中度，鼓励各地结合实际探索县乡村一体化配送。

（十六）加强药品采购全过程监管。将药品集中采购情况作为对医院及其负责人的重要考核内容，纳入目标管理及医院评审评价工作。对违规网下采购、拖延货款的医院，视情节轻重给予通报批评、限期整改、责令支付违约金、降低等级等处理。涉及商业贿赂等腐败行为的，依法严肃查处。严格执行诚信记录和市场清退制度。建立健全检查督导制度，建立药品生产经营企业诚信记录并及时向社会公布。加强对药品价格执行情况的监督检查，规范价格行为，保护患者合法权益。

六、改革医保支付制度

（十七）深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算。2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。加强临床路径管理，各省（区、市）要根据县级公立医院功能定位和实际技术能力等，明确诊疗病种范围，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范，规范处方行为，控制过度检查、过度治疗。强化激励约束，调动医院和医务人员积极性。医保经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付资金。在规范中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

（十八）总结推广支付方式改革经验。总结梳理试点地区典型经验，向全国推广。地方要根据实际情况选择支付方式，每年对支付方式改革所覆盖的病例比例提出明确要求。实行按病种付费的，要制定临床路径，规范操作方式，根据前三年病种实际费用和临床路径实施情况，兼顾费用增长因素，合理确定病种付费标准。实行按人头和按床日付费的，要在科学测算的基础上合理确定付费标准，加强出入院管理。

（十九）充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。加快推进医保对医务人员医疗服务行为的监管，加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，定期对定点医疗机构医疗服务质量、均次（病种）费用、参保（合）患者医疗费用实际补偿比等进行公示，提升基本医保基金的使用效率。加强部门间的沟通衔接和部门间、地区间的数据共享，探索建立全国异地协查机制，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

（二十）逐步提高保障绩效。逐步提升医保保障水平，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。2015年所有县（市）全面实施城乡居民大病保险制度和疾病应急救助制度。加强基本医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助、医疗救助和商业保险等多种保障制度的衔接，进一步减轻群众医药费用负担。

七、建立符合行业特点的人事薪酬制度

（二十一）完善编制管理办法。要在地方现有编制总量内，合理核定县级公立医院编制总量，创新县级公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。

（二十二）改革人事制度。全面推行聘用制度、岗位管理制度和公开招聘制度。以核定的人员总量为基础设置岗位。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。结合实际妥善安置未聘人员。落实医院用人自主权。条件具备的地方新进人员可由医院根据有关规定和核定的人员总量公开招聘，招聘结果报相关部门备案，卫生计生、机构编制、人力资源社会保障、纪检监察等部门要发挥监督职能。

（二十三）合理确定医务人员薪酬水平。根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。在方案出台前，各县（市）可先行探索制定县级公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员收入水平，并建立动态调整机制。完善绩效工资制度，医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

（二十四）完善医务人员评价制度。完善县级卫生人才职称评价标准，突出技能和服务质量考核，淡化论文和外语要求。县级公立医院负责内部考核，重点考核工作绩效，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、成本控制、医德医风和患者满意度等情况，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。各省（区、市）要及时总结县级公立医院开展医务人员考核的经验，指导医院完善考核制度。建立健全医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员基本信息、考核结果以及违规情况等，完善医师医疗服务不良记录登记制度。加强医德医风建设和思想政治工作，重视医务人员人文素质培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤的人道主义精神。优化执业环境，尊重医务人员劳动，维护医务人员合法权益。

八、提升县级公立医院服务能力

（二十五）加强县级公立医院能力建设。按照填平补齐原则，继续推进县级公立医院建设。各县（市）要围绕近三年县外转出率靠前的5—10个病种确定需要重点加强建设的相关临床和辅助科室，提出人才、技术、学科和管理能力提升需求，省级、地市级和县级政府相关部门采取多种方式加大支持力度，在对口支援、人才引进、骨干培养等方面形成政策叠加效应。深化城市三级医院对口支援工作，鼓励采取专家团队支援的方式，提高支援效果。提升县级公立医院管理能力和学科建设水平，从城市三级医院选聘一批管理人员和业务骨干前往县级公立医院担任院长或业务副院长、科主任。

（二十六）加强信息化建设。积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，2015年底前基本完成，逐步实现医院基本业务信息系统的数据交换和共享。加强县级公立医院信息系统标准化建设，完善信息安全保护体系。加强县级人口健康信息平台（数据中心）建设，实现上联下通，对上与对口支援的大型医院相连，对下连接区域内各级各类医疗卫生机构。2017年底前实现居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、新农合等系统的互联互通和信息共享，积极推进区域内医疗卫生信息资源整合和业务协同。积极推动远程医疗系统建设，提高优质医疗资源可及性。

九、加强上下联动

（二十七）推动医疗资源集约化配置。依托县级公立医院建立检查检验、病理诊断、医学影像等中心，有条件的地方可探索单独设立，降低医疗成本。推进县域内检查检验结果互认。

（二十八）建立上下联动的分工协作机制。加强县级公立医院对乡镇卫生院的支持指导，在县级公立医院设立全科医学科。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式，完善管理运行机制，引导开展有序竞争。探索建立县级公立医院和基层医疗卫生机构医务人员定期交流轮岗的工作机制，实行统一招聘、统一管理、统一使用、统一培养的人员管理体制。加强县级公立医院、基层医疗卫生机构等医疗机构的纵向协作，整体提升基层慢性病诊疗服务能力，提供便民惠民服务。

（二十九）推动建立分级诊疗制度。按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，加强全科医生队伍建设，推进全科医生签约服务。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。围绕县、乡、村医疗卫生机构功能定位和服务能力，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。对原则上基层医疗卫生机构能够诊疗的病种，综合考虑基层医疗卫生机构平均费用等因素，制定付费标准，实行按病种付费。医疗机构对确因病情原因需要上转的患者开具证明，作为办理上级医院入院手续和医保支付的凭证。

十、强化服务监管

（三十）强化卫生计生行政部门（含中医药管理部门）医疗服务监管职能。加强监督体系建设，增强医疗监管能力，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。加强县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管。

（三十一）强化对医务人员执业行为的监管。执行抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物用药量靠前的品规及处方医生进行公示，运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用。严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。

（三十二）严格控制医药费用不合理增长。加强医药费用监管控制，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况。加强对医药费用增长速度较快疾病的诊疗行为监管。到2016年，实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。到2017年，县级公立医院医药费用不合理增长的趋势得到有效遏制。

（三十三）发挥社会监督和行业自律作用。加强信息公开，建立定期公示制度，运用信息系统采集数据，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。县级公立医院相关信息每年向社会公布。加强行业协会、学会等社会组织在行业自律、监督和职业道德建设中的作用，引导县级公立医院依法经营、严格自律。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。

十一、强化组织实施

（三十四）加强组织领导。各地区、各部门要充分认识县级公立医院综合改革的重要性、艰巨性和复杂性，建立健全推进改革的领导体制和工作机制，明确责任分工。各有关部门要按照职责分工密切配合，及时出台相关配套措施，给予地方一定自主权，强化政策保障。省级政府要切实负起责任，加强分类指导，出台具体实施方案，并确保按规定落实政府投入。地市级政府切实履行职责，统筹推动行政区域内县级公立医院综合改革。各县（市）主要负责同志要亲自抓、负总责，分管负责同志要具体抓，切实做好实施工作。

（三十五）加强督导考核。地方各级政府要层层分解任务，明确进度安排。各省（区、市）要建立督促检查、考核问责机制，将县级公立医院综合改革推进情况纳入对各级政府的绩效考核，确保综合改革各项举措落到实处。卫生计生委、财政部要会同有关部门加强督促检查和跟踪评估，总结推广改革经验，重大情况和问题及时向国务院报告。国务院医改办要加强统筹协调，组织开展专项督查，依据改革效果评价指标体系定期开展考核，适时通报。县级公立医院综合改革考核结果与中央财政补助资金挂钩。各有关部门要加强对地方工作的督导，及时总结经验，切实帮助地方解决实际问题。

（三十六）做好宣传培训。坚持正确的舆论导向，做好县级公立医院综合改革相关政策的宣传解读，大力宣传改革典型经验和进展成效，及时回应社会关切，合理引导社会舆论和群众预期，营造改革的良好氛围。制定改革工作手册，细化操作办法，积极开展政策培训，提升各级干部和医院管理者的政策水平和执行力。深入细致做好医务人员宣传动员工作，引导广大医务人员支持和参与改革，充分发挥改革主力军作用。

附件：重点任务分工及进度安排表

国务院办公厅 2015年4月23日

（此件公开发布）

附件

重点任务分工及进度安排表工作任务任务分工时间进度

一、重点任务部门分工

1.制订县级公立医院管理体制改革指导性文件卫生计生委、中央编办、人力资源社会保障部、财政部、中医药局负责 2015年12月底前完成

2.总结推广医保支付方式改革经验人力资源社会保障部、卫生计生委分别负责 2015年6月底前完成

3.制订公立医院薪酬制度改革试点方案，并选择部分地区或医院开展试点人力资源社会保障部、卫生计生委、财政部、中医药局负责 2015—2016年持续推进

二、重点任务地方政府分工

1.编制县域医疗卫生服务体系规划省级人民政府、地市级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015年12月底前完成

2.组建县级公立医院管理委员会县级人民政府负责 2015年12月底前完成 3.落实县级公立医院经营管理自主权县级人民政府负责 2015年12月底前完成 4.制定县级公立医院绩效考核办法县级人民政府负责 2015年12月底前完成

5.破除以药补医，取消药品加成省级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015年12月底前取消药品加成

6.调整医疗服务价格省级人民政府、地市级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015年启动，2016年12月底前完成并建立动态调整机制

7.落实政府投入责任省级人民政府、地市级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2017年12月底前完成

8.完善公立医院药品集中采购工作省级人民政府负责 2015年12月底前完成

9.实行高值医用耗材阳光采购省级人民政府、地市级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015年12月底前完成

10.深化医保支付方式改革县级人民政府负责 2015—2017年持续推进

11.制订县级公立医院人员配备标准，合理确定人员总量省级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015年12月底前完成

12.落实医院用人自主权省级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015年12月底前完成

13.合理核定绩效工资总量省级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责 2015—2017年持续实施

14.确定县级公立医院重点科室建设需求县级人民政府负责 2015年12月底前完成

15.公布县级公立医院相关信息县级人民政府负责 2015年12月底前建立制度，每年公布

三、县级公立医院重点任务

1.根据有关规定和核定的人员总量公开招聘县级公立医院负责 2015年12月底前启动 2.完善县级公立医院内部决策和制约机制县级公立医院负责 2015—2017年持续推进 3.实行规范化的成本核算和成本管理县级公立医院负责 2015—2017年持续推进 4.加强医疗质量管理与控制县级公立医院负责 2015—2017年持续推进 5.改善医疗服务县级公立医院负责 2015—2017年持续推进

6.完善县级公立医院内部绩效考核制度县级公立医院负责 2015年12月底前完成

7.制订重点科室建设计划，明确人才、技术和管理能力提升需求县级公立医院负责 2015年12月底前完成

8.加强对乡镇卫生院的支持指导县级公立医院负责 2015—2017年持续推进

9.建立与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道县级公立医院负责 2015年12月底前完成 10.加强对医务人员执业行为的管理县级公立医院负责 2015—2017年持续推进

7.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇七

献综述

于洁

 2013-04-08 09:27:21

来源：国研网2013-03-19

摘要：城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2012年8月底，大病医保新政的出台，引起社会各方的热烈反响。本文通过对大病保险的相关研究文献进行系统总结，从城乡居民大病保险的内涵入手，阐述开展大病保险工作的必要性，探讨大病保险筹资机制的可持续性问题，以及引入市场机制后如何协调政府与市场的关系等，最后，指出开展城乡居民大病保险工作需要进一步关注的问题。

关键词：城乡居民大病保险，筹资机制的可持续性，政府与市场，文献综述

一、引言

近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重的反映仍较强烈。为了解决因病致贫、因病返贫问题，2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。本文通过对大病保险的相关研究文献的进行系统总结，从城乡居民大病保险的内涵入手，阐述开展大病保险工作的必要性，探讨大病保险筹资机制的可持续性问题，以及引入市场机制后如何协调政府与市场的关系等，最后，指出开展城乡居民大病保险工作需要进一步关注的问题。

二、开展城乡居民大病保险工作的内涵

开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。孙志刚指出，此次推出的大病保险中的大病不是医学上病种的概念，而是参考世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫。根据国务院医改办的换算，我国的“家庭灾难性医疗支出”，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能发生因病致贫。此时，大病保险制度要开始发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。用“家庭灾难性医疗支出”替代医学上大病的概念，少了对病种的鉴定与分类，更方便老百姓报销，只要医疗花费达到地方确定的大病保险标准，医保机构就会自动启动报销程序。

关于“大病”的判定标准，顾骏认为，中国当今是平均值最高，中位数低，也就是大量家庭的收入远低于人均收入，所以一个贫困家庭在获得大病赔付之前，其所负担的医疗费用已大大超过其实际承受能力，该家庭早就财务破产，无钱可医了。因此，用“家庭灾难性医疗支出”作为大病的标准很可能在操作层面上做不下去，特别是在我国公开的财产制度都没有建立的情况下，实践中很难确定一个家庭的医疗费用是否符合大病医保的标准。

关于大病新政能否真正提高参保对象的保障待遇，朱恒鹏有所担忧，提高保障待遇的大病医疗或将因此带来医疗费用的进一步上升，而更多享受此项福利的则是经济条件较优越的人群。如果大病的医疗花费达到数十万元，即便提高对大病的保障，普通人群也很难承担自付的部分，大病医保很可能劫贫济富。

三、开展大病保险工作的必要性

侯风云和刘俊花通过理论和实证研究发现，大病保险缺失会对经济运行传导机制造成极其不利的影响。大病保险缺失导致居民生活的巨大风险和不确定性，引起居民的预防性储蓄。从消费的角度看，储蓄与消费呈现负相关关系，居民会减少消费，消费的降低带来内需不足，严重影响我国经济增长。从投资的角度看，储蓄与投资呈现正相关关系，投资扩大，企业的生产能力增强。三者作用会使我国的经济增长严重依赖出口，经济发展缺乏可持续性。为了解决内需不足、外贸依存度过大的问题，需要从源头上着手，要完善社会保障，建立大病保险制度，降低居民的风险预期，刺激消费。

许嘉璐通过分析储蓄与内需的关系，储蓄与医疗体制的关系，得出结论：新医改能降低储蓄，刺激居民消费，扩大内需，调整经济结构。

四、大病保险筹资机制的可持续性

《指导意见》规定，大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的，首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区，可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。此外，大病保险保障水平的实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

何立嘉认为，不再额外增加民众的缴费负担，意味着大病医保制度建设需要各级各地政府拿出真金白银来“让利于民”。虽然目前我国基本医保基金存有结余，而且累计结余规模较大，可以拿出来建立大病医保，但同时也要看到，目前有些地方的医保基金仍存在较大缺口，这个缺口如何弥补，本就不够用的医保基金如何应付大病医保的新需要，这既需要各地政府在更大程度上厉行节约，也需要仰仗中央政府的财力支持和政策保障，否则，大病医保制度建设在一些地方就有可能一拖再拖，甚至有其名无其实。

关于大病医改的筹资思路，宋世斌概括总结为：“政府多补，单位、个人多缴。”他认为，以目前的情况看，政府补漏是重要的资金来源。据广州市医改办，过去三年，广州市各级财政为医保投入了70多亿元，2011年，广州市城镇居民医保亏空近2亿元，最终由政府补漏。

朱恒鹏指出，医保基金筹资渠道无非来自个人与财政，在不增加个人筹资的情况下，增加筹资购买大病医保，要看各级财政的支付意愿。如果财政不能补贴，这或将意味着基本医保基金降低报销比例，以“挤出”资金购买大病医保。

陈秋霖指出，购买大病保险，不论是用个人账户的资金，还是用医保基金结余，都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医疗水平。但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金，这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异，就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，可能会挤占基本医保报销的额度。如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。因此，设立大病医保需要权衡基本医保和大病医保的比例。

刘涌认为，作为基本医疗保险制度，城乡居民医保基金和新农合基金的筹资水平仍然较低。基本医保之所以一直强调保基本，也与基金筹资水平仍然较低密切相关。而大病保险则是建立在城乡居民医保和新农合基金的基础之上，其实际报销比例能否达到50%值得关注。

杨俊坚认为，大病医保的筹资水平和统筹方式会影响到大病医保新政的落实情况。大病医保具体需要多少报销资金要结合地方政府的实际情况考虑。比如说地方过去大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平等多因素。

五、政府主导与市场机制相结合的形式

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，即地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于大病保险的实施模式，不同的学者有着不同的见解。

关于政府的作用，李玲认为，卫生领域是个天然的市场失灵的领域。由于医疗行业的特殊性，政府必须干预，医疗卫生体制改革需要政府的投入和监管。

刘国恩指出，大病医保政策从两方面体现了政府的主导性。首先，从政策的制定到推行始终由政府作为背后推手；其次，此次大病医保的资金来源主要取自基本医保的资金结余，百姓无额外负担。但是政府主导不一定意味着必须要由政府经办。大病医保从一开始就交由社会机构经办，发挥了社会力量的高效性与灵活性。这种模式有利于政府和社会力量发挥各自优势，能更好为社会和百姓服务。

朱恒鹏认为，为保障医保资金和医疗资源的合理利用，保障医保筹资的可持续和医保补偿水平的可持续，在商保承办大病保险以后，为充分发挥商业保险公司的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率，更好地管理医院，管理好社保资金。

关于商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，有两个主要的障碍，一是商业保险机构盈利不能过多，否则会被认为是国家医保基金的流失；二是这种模式能否持续，并对现有医疗保障体系进行优化。

大病医改的指导意见要求险企“收支平衡，保本微利”，崔启斌和刘伟认为，实现“保本微利”有三个难点：1.费率制定欠精准，2.赔付风险难控制，3.大病定义判断难。各个地方应结合当地实际，因地制宜制定开展大病保险的具体实施方案。

关于由商业保险机构承办大病保险后如何控制其盈利率问题，张汉东认为，其社会效益远远大于经济效益，大病报销不同于商业保险，其盈利原则是“保本微利”。

六、结论与评价

通过文献梳理，可以发现，对于大病保险的内涵、重要性，筹资机制的可持续性，以及政府主导和市场机制相结合的形式，学者们已经进行了较为详细和全面的探讨，但这些探讨多是针对指导意见提出的，缺少分析的深度，缺乏严谨的理论支撑。关于城乡居民大病保险工作的可持续性，有以下几个方面值得进一步研究：

1.在确定一个家庭的医疗费用是否符合大病医保的标准，应考虑患者和医生的道德风险可能对大病医改的效果产生不好的影响。

2.关于大病保险筹资模式的可持续性，需要结合各个地方城镇居民医保、新农合基金的情况具体分析，同时应该探讨大病保险筹资渠道的多样性，特别是财政支出对大病医保的支持力度，可以做一下实证研究。

3.作为公共产品，大病保险由政府主导，商业保险机构承办，政府和市场相结合的形式运作，其理论上的合理性和现实中可能出现的问题需要进一步分析和论证。

4.关于数据信息的问题，当商业保险机构通过承办大病保险获取参保者的私人信息和数据，可能出现逆向选择的问题。

参考文献

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[3] 侯风云、刘俊花大病保险缺失对经济运行传导机制的理论与实证研究 [J].学习与实践

2011年07期

[4] 许嘉璐医改对降低居民储蓄、拉动内需的影响研究[J].中国科技信息 2012年16期

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[10] 杨俊坚大病医保考验筹资管理“情商”[N].医药经济报 2012年9月10日

[11] 王涛不能把医疗卫生丢给市场 [N].中国财经报 2007年1月9日

[12] 郭铁大病医保需综合改革支撑 [J].民生周刊2012年第45-46期

[13] 涂端玉承办大病保险将被控制盈利 [N].广州日报 2012年8月31日

[14] 崔启斌、刘伟大病医保：谨防陷入交强险式尴尬 [N].北京商报 2012年9月12日

[15] 王全宝大病医保的市场化路径 [J].中国新闻周刊2012年9月10日

8.山东省居民大病保险工作实施方案篇八

政策解读

2014年12月22日，省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委、财政厅、卫生和计划生育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了《山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社发﹝2014﹞48号,以下简称《实施方案》）。为便于人民群众全面、深入地了解我省居民大病保险政策，现将《实施方案》的有关内容作如下解读。

一、《实施方案》出台背景

2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。截至12月中旬，累计对61万人次大病医疗费用给予了补偿，目前补偿工作正在加紧进行。根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。省政府高度重视，郭树清省长、孙伟常务副省长、王随莲副省长分别作了重要批示，12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

二、大病保险的主要政策

《实施方案》明确了居民大病保险的基本政策，对保障对象和保障范围、合规费用、筹资渠道和筹资标准、支付标准作出了具体规定。

（一）大病保险的保障对象

居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

（二）大病保险的保障范围

居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

（三）大病保险筹资标准和筹资渠道

大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。

（四）大病保险合规医疗费用范围

国家规定，大病保险的合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放的过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，我们确定合规医疗费用的具体范围包括：

一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。三是随着经济社会发展和筹资水平的逐步提高，经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

（五）大病保险待遇水平

国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，《实施方案》确定，2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。

三、大病保险经办服务流程

《实施方案》规定，大病保险实行全省统筹，全省执行统一政策，由省里统一招标选定商业保险机构负责经办。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。

《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。

9.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇九

保险制度实施意见的通知

京政发〔 2007 〕 11 号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局，各市属机构：

现将《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》印发给你们，请认真组织贯彻实施。

北京市人民政府

二〇〇七年六月七日

关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见

为保障本市广大城镇居民的基本医疗权益，妥善解决城镇居民中无医疗保障老年人和学生儿童的医疗保障问题，按照党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神和市委九届十二次全会《关于构建社会主义和谐社会首善之区的意见》提出的“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险体系”要求，现就建立本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，提出如下实施意见：

一、工作原则

建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，应坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持个人参保缴费、政府适当补助、互助共济、多方筹资的原则；坚持以收定支、确保基金合理支出的原则；坚持以大病统筹为主、保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管的原则；坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。

二、参保范围

（一）凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满 60 周岁的居民，应当参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。

具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满 50 周岁的居民，可参照本实施意见参加城镇无医疗保障老年人大病医疗保险。

（二）凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校（以下统称各类学校）就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在 16 周岁以下非在校少年儿童），应当参加学生儿童大病医疗保险。

三、缴费标准和基金管理

（一）城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。

城镇无医疗保障老年人大病医疗保险筹资标准为每人每年 1400 元，其中个人缴纳 300 元、财政补助 1100 元。

（二）学生儿童大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。

学生儿童大病医疗保险筹资标准为每人每年（按学年）100 元，其中个人缴纳 50 元、财政补助 50 元。

（三）享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇的城镇无医疗保障老年人、学生儿童，以及参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，个人缴费由所在区县财政给予全额补助。

（四）城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险财政补助资金列入财政预算，由财政按实际参保缴费人数拨付，补助资金由市和区县财政各负担 50%。

城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金和学生儿童大病医疗保险基金实行单独核算、全市统筹。个人缴费和财政补助资金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，专款专用。按照社会保险基金管理有关规定，建立健全财务制度，加强基金管理和监督，保证大病医疗保险基金安全。

四、缴费方式

（一）城镇无医疗保障老年人大病医疗保险为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

街道（乡镇）社会保障事务所负责本辖区内城镇无医疗保障老年人参加大病医疗保险的参保服务工作。符合条件的城镇无医疗保障老年人，可由本人或家属向户籍所在地的街道（乡镇）社会保障事务所提出申请，办理参保缴费手续。

城镇无医疗保障老年人应于每年 9 月 1 日至 11 月 30 日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费，自次年的 1 月 1 日起享受大病医疗保险待遇。

（二）学生儿童大病医疗保险为每年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。

各类学校和托幼机构负责本单位在册学生和儿童大病医疗保险的参保缴费工作。符合条件的在校学生和托幼机构的儿童应于每年 7 月 1 日至 9 月 30 日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

街道（乡镇）社会保障事务所负责本辖区内非在校少年儿童（除托幼机构的儿童外）参加大病医疗保险的参保服务工作。符合条件的非在校少年儿童（除托幼机构的儿童外）可由家长向户籍所在地的街道（乡镇）社会保障事务所提出申请，办理参保缴费手续，应于每年 6 月 1 日至 8 月 31 日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

学生儿童自缴费当年的 9 月 1 日起享受大病医疗保险待遇。

五、保障待遇

（一）城镇无医疗保障老年人大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金的起付标准为 1300 元。起付标准以上部分由城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金支付 60%，在一个医疗保险内累计支付的最高数额为 7 万元。

（二）学生儿童大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。

学生儿童大病医疗保险基金的起付标准为 650 元。起付标准以上部分由学生儿童大病医疗保险基金支付 70%，在一个医疗保险内累计支付的最高数额为 17 万元。

（三）城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险基金的支付范围，应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及基本医疗保险相关规定。

六、就医管理

参保人员按照“就近就医”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择 3 所医院作为本人的定点医疗机构，并可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院直接就医。

参保人员须持社会保险经办机构核发的《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险手册》和《北京市学生儿童大病医疗保险手册》就医。

参保人员的医疗费用审核结算参照基本医疗保险结算办法执行。按规定应由大病医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。

七、组织管理

各区、县政府负责做好有关政策宣传工作，组织和动员城镇无医疗保障老年人和学生儿童参加大病医疗保险，对学校、托幼机构和街道（乡镇）社会保障事务所组织参保工作进行监督检查，并对街道（乡镇）社会保障事务所的人员编制和经费予以保障。

市劳动保障局负责全市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险的组织实施和监督管理工作，各区、县劳动保障局负责本行政区域内的管理和监督检查工作，市及区县社会保险经办机构负责具体经办工作。

本市发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督等有关部门，要根据各自的职责，协同配合，确保城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度顺利实施。

八、制度衔接

（一）普通高等院校在校学生中享受公费医疗的，在未进行公费医疗制度改革前，暂继续执行公费医疗制度，待遇标准不变。

（二）具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生，可以自愿选择参加学生儿童大病医疗保险。

（三）学生儿童参加大病医疗保险的缴费年限不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。在结算内就业并参加城镇职工基本医疗保险的，应享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受学生儿童大病医疗保险待遇。

九、其他事项

（一）学生儿童大病医疗保险自 2007 年 9 月 1 日起实施，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险自 2007 年 10 月 1 日起实施。

（二）城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险的筹资标准和待遇标准需要调整时，由市劳动保障局会同市财政局提出，报经市政府批准后，由市劳动保障局发布。

（三）本实施意见由市劳动保障局负责具体组织实施，并协调解决遇到的问题。具体实施办法由市劳动保障局会同有关部门另行制定。

主题词：劳动社会保障意见通知

10.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇十

题的通知

京人社医发〔2010〕100号

2010年04月23日

各区县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

为进一步提高我市医疗保险待遇水平，减轻群众就医负担，现就调整城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额的有关问题通知如下：

一、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元，住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。

二、参加城镇职工基本医疗保险的人员，住院（包括门诊特殊病）发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用，在职职工报销比例调整为85%，退休人员报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。

三、在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%。

四、70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。

五、参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员，住院（包括门诊特殊病）发生的医疗费用，一个内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。

六、参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行。

七、定点医疗机构申报的单次住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险7万元（含）以上且有大额医疗互助资金支付的，城镇居民大病医疗保险7万元（含）以上的，由市医保中心审核。

八、本通知自2010年5月1日起实施。

北京市人力资源和社会保障局

11.国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见篇十一

城乡居民大病保险2018年度工作考核方案

按照市人民政府工作要求，拟于近期组织对2018年我市城乡居民大病保险工作进行考核，为顺利开展考核各项工作，特制定工作方案如下：

一、考核时间

2019年8月27日至31日。

二、考核对象

中国平安养老保险股份有限公司**支公司。

三、考核内容

对照《**市城乡居民大病保险试点工作2018年度考核细则》和《2018-2019年**市城乡居民大病保险合同》，主要对机构管理、财务管理、社会宣传、理赔服务、一站式结算及信息系统建设、对医疗机构的监管、群众满意度、一票否决等8项内容进行考核。

四、考核方式

通过召开座谈汇报会、现场勘查、财务审计、对象访谈、问卷调查等形式对各项考核内容进行评分。

在各县(市、区)考核行程安排：召开座谈会——到经办点现场检查——到各县级公立医院现场检查。座谈会参会人员：各县(市、区)医改办、人力资源社会保障局、卫生计生局、财政局、民政局各一名分管领导，县级城乡医保中心负责人，县级公立医院分管领导各一名。各县(市、区)医改办负责统筹做好会议地点、通知参会人员、工作汇报等。

五、具体分组分工

本次考核工作由市医改、人力资源社会保障、卫生计生、财政、民政等部门抽调相关人员组成考核组。

第一组：负责考核**县、**县、**县

*** 市发展改革委副主任、医改办主任(组长)

*** 市民政局社会救助科科长

*** 市人社局医保科科长(联络员)

*** 市医改办干部

***平安**分公司副总经理

***平安**支公司项目经理(联络员)第二组：负责考核**区、**县、**县

*** 市人力资源社会保障局副局长(组长)*** 市社保局市城乡医保科负责人(联络员)*** 市卫生计生委医政科科长

*** 市医改办干部

***平安**分公司运营部经理