交通安全事故教训总结

交通安全事故教训总结（精选7篇）

1.交通安全事故教训总结 篇一

“反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”

大讨论总结

根据矿关于开展 “反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”大讨论活动的要求，重点围绕安源“6.21”事故迅速行动、积极落实，在单位内全方位的开展“反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”大讨论活动，结合我单位各项工作开展的情况，总结如下：

一、认真组织学习、划分专业开展隐患排查

为确保活动顺利开展，成立“反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”活动小组，并分专业划分“反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”活动小分组，我单位充分利用时间，学习安全警示教育，认真吸取安源煤矿“6.21”事故教训。

在开展“反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”活动当中，组织学习了《七月份案例安全警示教育资料》，重点对近期集团公司内部事故进行认真学习分析，认真反思事故对企业生产效益、生命安全、家庭幸福、企业发展环境等带来的难以拟补的损失，举一反三，用反面典型和血的教训切实规范遵章守纪的行为和增强安全生产的意识，真正以事故教训换取自身素质的提升。

为了进一步深入教育和督促落实责任，落实“隐患排查和治理”工作，我单位分专业组织开展了“采煤专业剖析检查”、“掘进专业剖析检查”、“运输专业剖析检查”对井下进行了全面排查，在现场询问职工通过安源的“6.21”事故，吸取了什么教训，要求职工要牢固树立安全第一思想意识，时刻保持清醒的头脑，要用事故案例教育、警示、提升自己，以事故教训推动安全生产，遏制一般事故的发生，进一步推进安全生产教育，巩固煤矿的安全生产，提高安全生产管理水平，增强自身的安全意识和自我保护能力，维护自己的生命安全与健康，实现安全生产，把“反思事故，吸取教训、从严整治、确保安全”活动开展的扎扎实实、富有成效，促进煤矿安全生产形势稳定。

二、认真吸取事故教训，落实工作责任

在当前异常严峻的经济形势下，要求各生产单位主管技术员利用技术课、班前班后时间，认真组织学习，一定要让职工认识到“安全第一”的重要性，进一步把握安全工作的特殊性、敏感性和极端重要性，要深刻汲取各类事故教训，加大事故案例安全警示教育力度。

通过学习安源“6.21”事故，认真吸取事故教训，在今后的工作中要加大对安全薄弱单位、薄弱环节和特殊作业的安全监管力度，进一步加强对重点头面、薄弱地点的安全监管，要加大剖析式安全检查的力度，严格监督跟班人员、班组长、特殊工种和薄弱人员的作业行为，严厉制止各类“三违”行为，坚决查处违章违纪、盲目蛮干等突击冒险生产的行为。

加强现场业务指导工作和各专业隐患排查力度，严格要求施工现场标准，要求各生产单位要充分发挥区队自治、班组自主、职工自发的作用，继续开展自查、周查活动，加大对安全不放心人员的排查、监管力度，确保把隐患问题消灭在萌芽状态、消灭在施工现场。严格排查现场隐患，全面排查治理重点的事故隐患和“三违”行为，加强安全生产宣传教育，增强抓好安全工作的责任感和自觉性。

三、下一步工作打算

（一）加强技术业务管理，确保指导到位

1．严把规程措施编制、审批关，为矿井安全生产提供有力的技术保障。由总工程师组织机电科、地测科、安监处、通防科等有关部门对采、掘区队的作业规程和辅助区队安装技术措施等进行了会审和复查，集中复查三次，对不符合编制要求和质量不高的规程措施进行了修订补充，使作业规程和安全技术措施具有可操作性和针对性，更加符合现场的实际，能够很好的指导现场施工。

2．加强现场技术管理，保证技术指导、技术监督到位。坚持下井监督检查，全面掌控采掘工作面施工过程的动态情况，对生产技术管理的薄弱环节进行重点控制，特殊生产条件下做好现场跟班，做好技术服务、技术监督工作，严格落实各项安全技术措施，给安全生产提供了技术支撑。

（二）加强辅助运输管理，确保安全运输

1.抓好工作面安撤运输安全。重点抓好采煤工作面安撤期间的运输管理工作，辅助运输人员提前对运输沿线的运输设备、运输线路及安全设施等进行了完好检查，运输时全程跟踪，确保工作面安撤运输工作正常进行。

2.全面做好辅助运输设备检测。对辅助运输设备设施按要求全面进行检测，确保设备设施完好可靠，重点做好架空乘人装置、电机车和连续牵引车的检测工作，确保运输安全。

（三）加强安全质量标准化建设，确保动态达标 强化现场安全质量提高，着力解决标准不细，考核不严，境界不高的问题，矿制定了安全质量标准化建设提档升级规划，对每个区队的质量标准化矿领导实行专人包保负责，业务科室指导分管，严格标准抓落实，继续开展“精品采掘工作面”、“精品硐室”、“精品车间”和“精品线路”建设活动，制订规划措施，狠抓现场安全质量标准化建设水平的提高，并且实行动态检查表制度，矿管理人员严格按照检查表的要求加强现场的安全管理，实现动态达标，使得矿井质量标准生产水平。

2015-7-24

生产技术科

2.交通安全事故教训总结 篇二

因客户投诉称某区域停电，供电所值班员张某、李某、王某等3人立即赶往事发地查询处理。经查：停电范围均在一低压分线箱控制区域内。张某等3人随即对该分线箱进行检查，发现该分线箱母线铝排形变，近乎短路。他们将其校直后，张某将总空气断路器送上，看到附近灯亮了，便锁好箱离开了。可还没回到所里，用户又打来电话称他们附近住户灯是亮了，但他和相邻的几家住户还是无电。张某等3人再次返回检查，发现原分线箱中的一个分路空气断路器处在断开位置，于是侧身将该分路断路器合上。这时骇人的一幕出现了，随着“咚”一声，一股火苗从空气断路器中窜了出来，引燃了张某全身衣服，虽然扑救及时，但也造成张某右臂、右腿不同程度烧伤。

2 事故原因分析

这是一起典型的同时存在两个或两个以上事故点的事故。这种事故往往表现为由于一处严重故障，导致线路或设备相对薄弱的另一处同时出现故障，由于这类故障往往具有一定的隐蔽性，因而巡视检查人员往往查到并处理好一处故障点，便误认为整个问题都解决了，如此疏忽大意造成二次事故。

该次事故中，由于一家地产开发商存在野蛮施工行为，导致了施工区域低压电缆因断线而致短路(开发商发现自己惹祸后，不想担责，就不再送自己本已跳闸的第三级开关，默不作声，这在客观上隔离了故障点)。强大的短路电流瞬间作用在存在某种缺陷的低压分线箱上，致低压分线箱母排形变。同时，在这强大短路电流的冲击下，该分路空气断路器同时受损，工作人员在处理该故障时，由于缺乏经验，在检查低压分线箱时发现母排形变，就以为找到了事故点，匆忙处理了事。由于没有耐下心来仔细分析、查找，就为二次事故和人员灼伤埋下了隐患。

3 经验教训

该事故教训有五点：一是在处理故障时，思想上应高度重视，考虑问题应周到、细致;二是处理事故时必须全面、彻底，无死角、无遗漏;三是如条件许可，可经仪表测试无误后再进行合闸;四是在送电时要养成良好的工作习惯;五是工作期间要着棉质工作服，切不可穿尼龙、涤丝等材料衣服，以免偶遇明火时导致更加严重的后果。

3.交通安全事故教训总结 篇三

【摘 要】临床核医学已成为现代医学和重要组成部分，在当今的整个医疗活动中起着相当重要的作用。伴随着核医学的快速发展，核医学放射事故也呈逐年上升趋势。本文就发生在我省某医院一起临床核医学科工作场所放射污染事故的原因及教训进行分析总结，以期能够引起相关单位及管理部门的重视。

【关键词】临床核医学；放射污染事故；教训

临床核医学是采用核技术进行诊断、治疗和研究疾病的一门新兴学科，主要利用标记有放射性核素的放射性药物进行医学诊断和治疗。经过五十年的发展，目前全国已有700多家大、中型医院建立了核医学科或同位素室，临床核医学已成为现代医学和重要组成部分，在当今的整个医疗活动中起着相当重要的作用，为我国人民的健康做出了重要的贡献。

伴随着临床核医学的快速发展，特别是进入二十世纪以来，全国核医学放射事故也呈逐年上升趋势。发生事故的原因是多种多样的，有些事故与以往没有防范经验有密切关系，也就是说放射工作人员及管理部门对事故的可能性及隐患认识不足，没有采取多方面的事故防患措施。然而更多的是由于放射工作人员缺乏足够的辐射安全意识、违章操作所致。下面就一起发生在我省某医院核医学科工作场所放射污染事故进行综合分析，总结事故教训，以期能够引起相关单位及管理部门的重视。

1.核医学科工作场所放射污染事故情况及事故原因

2009年10月，根据我省某医院申请，江苏省环境行政主管部门2名工作人员对该院核医院科项目（已运行多年）进行现场检查。在对该院核医学科工作场所布局、污染防护措施等进行现场察看和监测过程中工作人员发现，即使在没有放射性核素操作活动的监督区，监测仪器的读数仍然显示在（0.6～0.8μ）Sv/h，工作人员随即查找异常原因，发现辐射来源于两人身上的裤子和鞋子，工作人员意识到该工作场所可能已受到放射性污染。

经调查，当天上午核医学科一名工作人员进行钼-锝发生器淋洗、分装过程中，操作人员未按操作规程进行操作，在药物转移过程中失手将一瓶淋洗好但尚未分装的试剂瓶打翻在地，造成高活室内工作台面、地面等被严重污染。事故发生后，该工作人员及科室其他人员均未引起重视，也未向医院领导进行汇报，而是用普通拖把对工作台和地面的药物残液进行了拖擦清理，在未进行表面污染水平检测、确认污染是否完全清除的情况下继续当天的工作。随着科室工作人员的活动，污染被一步一步的扩大，核医学科各工作场所均受到了不同程度的污染，同时也造成核医学科工作人员及2名验收监测人员的工作服、鞋、裤脚也受到污染。

2.经验与教训

在开放型放射性操作过程中，由于不遵守操作规程或其他原因，可能会引起各种辐射事故。本起事故是一起以辐射工作场所污染为主的典型的责任事故，事故原因及可吸取的经验和教训是多方面的，现分析如下：

2.1医院管理制度不健全，操作规程不完善

健全的管理制度和完善的操作规程等，并将之付诸严格执行，是减少事故发生、及时发现事故和控制事故蔓延、扩散的重要措施之一；建立并严格落实事故报告制度能够及时采取合理、有效的污染防治措施和去污措施，尽可能把事故的危害与影响限制到最低限度，是事故时控制和减小事故危害的重要措施之一。

该医院管理松懈，制度执行能力较差。核医学科制定有临床核医学相关规章制度和操作规程，但未对核素操作人员职责、核素操作程序、控制措施等做出详细的规定，不具备可操作性；工作人员在操作过程中未严格按照操作程序进行操作；同时，核医学科未制定事故报告制度和事故处理程序等，在发生污染事故后未能科学、有效地进入地进行去污处理，也未能及时报告医院领导和相关行政主管部门。

2.2不重视放射工作人员安全教育和技能培训

放射工作人员实行上岗前和上岗期间的辐射安全思想和辐射安全技术教育和训练，是实现“预防为主、安全第一，尽可能避免或减少事故的发生”的一项重要安全措施；对于重大、关键和危险性大的岗位，工作人员应每三年轮训一次。

该院核医学科放射工作人员缺乏必要的辐射安全思想及辐射安全技术教育，对安全规定的操作对象不熟悉，不能正确使用防护设备；事故发生后，未能引起工作人员及科室负责人的重视，工作人员擅自采用了不正确的去污方法，致使污染范围一步步被扩大，最终导致了本次污染事故。

2.3安全监测手段缺乏或不完善，监测不及时，未能及时发现辐射污染

辐射污染看不见、摸不着、无色无味无声，人体不能直接觉察电离辐射的存在，辐射污染监测能够及时发现辐射污染并进行控制和辐射危害评价，是衡量工作场所和环境安全的一项重要措施。

开放型放射性物质操作中可能会造成工作场所辐射场改变，出现表面污染或气溶胶以及发生意外事件等，工作场所监测的内容较多，周期短等，工作人员操作后离开放射性工作场所前均应对场所进行表面污染，发现污染，及时去污。

该院核医学科配备有1台INSPCTOR型多功能辐射监测仪（具备表面污染监测功能），但工作人员未养成监测意识，日常工作中极少对工作场所进行污染监测。污染事故发生后工作人员在对事故现场初步去污处理后未对其进行全面的污染监测，因此未能及时发现污染没有完全清除，致使污染范围一步步被扩大。

2.4缺乏专业的污染清除技术，去污方法不合理

放射性物质对表面的污染是一个复杂的物理化学过程，去污的难易与放射性物质的物理、化学状态、物体表面的物化状态及接触时间有关。对于机械吸附和物理吸附而引起的污染比较容易清除，对于因化学作用而引起的污染清除，必须借助化学的方法（或专业去污剂）才能清除。因此在去污前应从放射性物质和物体表面的特性综合起来分析，选择合适的去污方法和去污剂，以便能够快速、有效地达到去污目的。

该院核医学科发生污染事故后，应先用干纸或棉花球擦拭药物废液，再用湿抹布或湿拖布擦到容许水平以下，擦拭时过程中还应注意防止染污蔓延，擦拭用的干纸、棉花球等应作为放射性废物处理，拖布须在指定的水池中清洗，清洗废水应排入放射性废水衰变池。

该院核医学科缺乏专业的污染清除技术，在事故发生后工作人员用普通抹布和拖把对工作台和地面的药物废液进行了拖擦清理，擦拭后的抹布和拖把也未在指定位置清洗，随着科室工作人员的活动，污染被不断扩散。

2.5管理部门监管不到位

在执法监督方面，行政主管部门已知该院长期以来存在着管理松懈、制度不健全、工作人员违规操作等安全隐患，但未把该院违反管理要求的事项予以记录并要求定期整改，也未对要求整改措施的落实情况及时进行复查，致使该医院长期以来都是在不安全的状态下运行。

3.总结

由于辐射事故的发生往往表现为突发性，其发生时间、发生地点及发生后果等事前无法预知，因此，核技术利用单位必须严格贯彻“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一”的方针，制定切实可行的辐射安全管理制度，加强本单位辐射安全管理，加强放射工作人员辐射防护知识和技能的教育与训练；严格事故管理，制定有效的辐射事故应急预案，采取合理有效的措施，切实消除不安全因素，尽可能避免辐射事故发生，尽可能将事故的危害与影响限制到最低限度，保障职业人员与公众的健康与安全。

【参考文献】

[1]李星洪主编.辐射防护基础.

[2]中华人民共和国国务院令第449号.放射性同位素与射线装置安全和防护条例，2005-12-1起实施.

4.汲取事故教训心得体会(安全) 篇四

安全是电力生产的根本，有安才有全，无安全没有。

2013年07月13日，华电集团广西贵港发电厂发生人身触电事故，造成2死3伤。事故的教训是惨痛的，两条鲜活的生命消失了，妻子失去了丈夫，孩子失去了父亲，他们的家庭变得支离破碎。

生产一线就是要“战战兢兢、如履薄冰”。这种危机感是一种责任心，是敬畏法律法规，敬畏员工生命与健康，敬畏安全规律。所谓安全责任无小事，只有视安全为天，将安全时刻放在心上，将安全责任看的比山还重，时常如履薄冰不松懈，才能步步安全到永远。最平静的时刻往往是最危险的时刻。危机无刻不在、无时不在，一个环节的疏忽，一位员工的小小懈怠，都可能导致重大安全事故。在安全问题上必须居安思危，要有强烈的忧患意识，始终保持清醒的头脑。“患生于所忽，祸发于细微”，不见问题，本身就是大问题；不明隐患，本身就是大隐患。我们要主动承担起安全责任，对隐患负责，及时查处，切实整改，万不可等闲视之，让其成“祸”。

生产再忙，安全不能忘，决不能为了赶进度、抢发电而心存侥幸、简化生产流程、忽视安全。心存侥幸，才会造成责任心缺失，才会视安全隐患而不见，淡薄安全观念与自我防范意识，才会对事物做出错误的判断，最终酿成安全事故。要克服侥幸心理，增强员工的安全生产责任心是当务之急。要使员工增强责任心，真正养成遵章守纪、按章作业的良好习惯，时刻保持清醒，严格执行安全生产的各项规定、严格遵守规章制度，对自己负责、对他人负责，勇于承担安全责任，将责任感根植于心，坚守自己那份安全责任，切实履职，从小事抓起，从细小处着眼，不放过任何隐患，不放过任何细微之处。

在日常的安全生产管理工作中，既重视抓安全工作大的方面，又重视抓一些安全小事；既注重抓较大的安全隐患的整改，又重视小隐患小问题的整改；既注重对重大违章的查处，又重视对小违规小违章的查处，时刻绷紧安全弦，将安全责任落实到底，安全细节落实到位。只有汲取教训，时刻牢记安全，增强责任心，切实履职尽责，才能有了隐患及时排除，严格按照操作标准来做，把无事故当成有事故，把小事故当成大事故，把小隐患当成大隐患，把苗头当做问题来抓，把祸根当成事故来处理。也只有这样，才能抓小防大，防微杜渐，防患于未然，才能从根本上遏制和杜绝事故的发生。

制度上的到位比不上责任心的到位。如果没有强烈的责任意识，制度就是再完善，也会成为一纸空文。自己的安全自己管，仅靠上级从措施上把把关，不能从根本上解决自己的安全问题，当我们的责任意识消失殆尽的时候，再完美的制度也会形同虚设。只有树立起强烈的责任意识，增强每个人的责任心，缺切实履行自己的安全责任，狠抓现场落实，制度才能落实到位。

责任心是安全之魂，责任能让一个人具有最佳的精神状态，精力旺盛地投入工作，将工作真真正正落实到实处。而责任是由具体岗位或职务上的人来落实的，为了保证工作任务或生产任务落实好，就必须把需要落实的工作科学地分配给相关员工、具体落实到每个岗位、细化到每个人身上，做到事事有人管、人人有专责、办事有标准、工作有检查，用责任心撑起岗位责任制的天，充分发挥和调动广大员工的安全积极性和创造性，才能主动承担责任将安全责任落实到位。对安全负责就不会忽视安全生产中的点滴小事，就不会放任隐患的存在却不制止、不整改，就不会有禁不止、有令不行；对安全负责就会勤检查、早防范、不断跟进，就会全员监督，全过程监督，全方位监管，才会监督检查到位、执行到位。

一切事故都是可预防的，只有认真汲取事故教训，增强责任心，提高责任意识，切实履行自己的安全职责，才能不断地发现隐患、排查隐患、整改隐患，才能有效地监督检查隐患整改的效果，才能有效地贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，才能有效地防范和遏制事故的发生。

为了切实履行自己的职责，须做好以下几点：

首先，必须提高对安全工作的认识。安全工作只有起点，没有终点。再大功劳，抵不上死人之过。不能等出了事故才去反思。

第二，应该加强业务知识学习，提高业务能力。作为电力生产技术管理人员，没有过硬的技术就不能够及时的发现和解决存在的问题。安全生产无小事，生产处处是学问。

第三，增强责任心。只有责任意识强，才能在日常的安全生产活动中遵章守纪，才能切实履行自己的职责。才能保护好自己，保护好他人。

签名：

5.吸取事故教训_搞好安全生产 篇五

2014年2月24-27日方圆标志认证集团有限公司对六冶公司进行了职业健康安全体系换版（第二次）监督审核。审核中审核组对六冶公司职业健康安全管理体系运行的有效性、符合性给予了认可，同时也对审核中发现的问题开出了3个不符合项、5个改进意见。

此次体系监督审核，我项目部虽然未列入六冶公司总体受审核单位。但从审核组开据的（3个不符合项）的情况来看，万众大厦项目部也在不同程度上出现和存在。

根据六冶生字【2014】25号《关于开展2014年不符合项“举一反三”整改工作的通知》要求，万众大厦项目部引以为戒，“举一反三”认真查找安全管理存在的不足和纰漏，杜绝同类3个不合格项的发生，这次3个不合格项的发生在安全上给我们敲响了警钟。在警钟颤抖的回音中，我们应该怎么做，去做什么？这是这次3个不合格项和5个改进意见对我们的提示。

一、3个不合格项和5各改进意见剖析

通过这次3个不合格项的教训，可以得出以下几点结论：

1、安全管理不到位，重生产，轻安全思想严重，安全意识浅薄，麻痹大意，经验主义泛滥，是造成这次3个不合格项的根源。

2、违章指挥，不按规程措施施工，盲目蛮干，撞大运是造成这次3个不合格项的直接原因。

3、在施工中没有做到层层把关，逐层落实，把安全管理流于形式，岗位责任制形如虚设，是酿成这次3个不合格项的重要原因。

二、3个不合格项的教训

我们在以后工作中要做到以下几点：

1、首先施工前搞好各班组的安全培训教育，2、搞好班前、班中控制，发现隐患及时处理。

3、抓好“两述一知”工作将“手指口述”、“岗位描述”与岗位现场作业环境、岗位风险预想、预知、预控相结合。

4、坚持搞好安全生产“三步管控法”，把想一想、查一查、做一做落到实处。

5、搞好“三反一抓”工作，把反松劲、反麻痹、反三违、抓落实融入到工作

中的每个环节。

今后采取的措施：

1、加强职工安全教育培训，规范职工日常操作行为，提高职工的自主保安意识、责任意识和事故的防范能力，同时提高职工操作技能和业务水平。

2、强化规程、措施的贯彻落实，坚决杜绝违章操作、违章作业现象的发生。

3、深入开展“隐患排查治理”，强化走动式安全巡查，对发现的安全隐患及时进行闭合管理。

4、按公司要求项目部认真组织项目部管理人员开展安全质量标准化工作的大讨论，认真吸取此次3个不合格项的教训，“举一反三”查找安全管理漏洞，坚决杜绝各类不合格项的发生，保证安全生产。

中国六冶第一分公司万众大厦工程项目部

6.交通安全事故教训总结 篇六

胜油HSE„2016‟30号

关于汲取事故教训、严防安全事故的通知

管理局、分公司各单位，机关各部门：

4月23日，西南石油工程公司发生物体打击事故，死亡1人；5月15日，五建公司沙特项目部发生车辆伤害事故，死亡1人；5月26日，扬子石化渣油罐发生闪爆事故（企业级）；6月15日，石家庄炼化催化裂化脱硫脱硝装臵发生承包商人员伤亡4人事故；7月9日，荆门催化重整装臵发生硫化氢中毒事故，死亡1人、重伤1人。连续4个月发生安全事故，导致7人死亡、1人重伤，教训惨重，反映出当前安全生产管理不严不细、根基不实不牢等诸多深层次问题仍没有得到有效解决。为进一步吸取事故教训，加强安全风险管控，提升基础安全管理，防止类似事故再次发生，现将五起事故情况转发给你们，请认真组织学习宣贯，对类似事故举一反三，严格作业现场安全管控，抓好措施落实，全面提升安全管理水平。7月30日前，各单位将事故学习宣贯及措施落实情况总结发至邮箱g-aqhbc.slyt@sinopec.com。

附件：事故情况通报

胜利油田HSE委员会办公室

2016年7月15日

事故情况通报

一、事故情况

（一）西南石油工程公司“4.23”物体打击事故 1.事故经过

4月23日15:08，西南石油工程公司70148XN钻井队在元坝12-1H井进行油管通径作业过程中，误将通径规放入未卸公扣护丝的油管内，油管憋压导致通气堵头崩出，将现场1名作业人员击伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）油管通径作业没有操作规程，作业人员凭经验进行作业。2）钻井队JSA分析中没有识别出油管通径作业可能存在的油管憋压风险，控制措施缺乏针对性。

（二）五建公司沙特项目部“5.15”车辆伤害事故 1.事故经过

5月15日11:30（当地时间5月15日16:30），五建公司沙特吉赞炼油项目部承包商在进行场地压实作业时，压路机行走至土方边缘时发生侧翻，将紧急跳车的压路机司机压伤，抢救无效死亡。

2.原因分析

1）场地压实作业没有操作规程。当出现地基边缘垮塌征兆时，压路机司机束手无策、盲目操作、盲目跳车逃生导致了事故发生。

2）项目部对在1.3米高落差的松软地基边缘进行碾压作业存在的安全风险识别不到位，没有采取相应的安全措施。

（三）扬子石化“5.26”事故 1.事故经过

4月16日，渣油加氢装臵TA5501B罐在收油过程中因雷达液位计假指示，造成少量渣油进入泡沫管线。5月17日，根据检修计划，装臵安排承包商南京扬子检维修有限责任公司（以下简称：扬子检维修公司）更换泡沫管线和泡沫发生器，在TA5501B罐2台泡沫发生器靠近泡沫线法兰上加装了 2块盲板。5月23日，将旧的泡沫发生器拆下，切断泡沫线与罐体的连接，在罐体法兰口加装了盲法兰，开始更换泡沫线作业，当日完成了从泡沫发生器到地面的竖管更换。5月24日开始水平管线更换工作。在此期间，罐正常收付物料。

5月26日，扬子检维修公司施工负责人李某带领庄某、朱某等6人进行 TA5501B渣油罐泡沫管线水平段更换工作。下午 15：40，水平管线施工结束，负责人李某通知庄某和朱某把新泡沫发生器抬到罐顶，做好安装准备，其他人员收拾现场施工器具。庄某和李某到罐顶后，卸下盲板上的螺帽，发现盲板盖贴的很紧，用手无法取下。于是李某下罐去找撬棍，庄某在脚手架上等待，在李某下到罐体中部时，16：00，罐顶发生闪爆。

2.原因分析

事故罐TA5501B罐基本情况：该罐为拱顶罐，罐容15000m，罐高17m，直径34.5m，罐顶有3个呼吸阀。事发时罐内沥青

14.2m，罐内温度144℃。该罐于2014年4月建成，2014年7月投用。

1）罐内可燃气来源。渣油加氢装臵A＼B＼C＼D共4台渣油罐，罐顶气相连通至吸附罐，其中A罐除正常接收减压渣油外，还接收加氢裂化装臵的返洗液（减压蜡油）。事故后进行分析检测，A罐罐顶气相中含有氢气、硫化氢及少量烃类（合计约10﹪）。

2）氧气来源。收发物料时，空气从罐顶呼吸阀进入罐内；拆装盲板时也会造成部分空气进入罐内。

3）点火源

动火作业。根据现场监控，在闪爆发生前约20分钟，动火作业已全部结束，从监控及监护人描述中判断起爆点在罐内。5月23日泡沫发生器已拆除，泡沫管线与罐体完全脱开；罐体的法兰口已加装了盲板，动火作业的火源无法传入罐内。可以排除动火作业引起闪爆的可能。

硫化亚铁自燃。罐顶气组份中存在硫化氢，罐体为金属材质，不排除生成硫化亚铁及自燃的可能，有待后续检修时对罐顶及相关管线进行检查确认。

静电引起闪爆。TA5501B罐物料循环返回线最大流量可达250m/h，流速较快（约1.5m/h）,物料向罐壁喷射，沿罐壁向下流淌。该因素有可能产生静电。

初步分析，罐内的可燃气体与空气混合达到爆炸浓度，形成爆炸性气体后，遇硫化亚铁自燃或静电瞬间发生闪爆。3

（四）石家庄炼化“6.15”承包商事故 1.事故经过

4月28日，催化裂化脱硫脱硝装臵因吸收塔塔体两处渗漏，停工处理。

5月8日，施工单位第十建设公司进入现场。5月18日开始对吸收塔进行补焊作业，6月4日，塔体425块完成补焊；对烟囱检查，发现腐蚀严重，至6月14日所有464块贴板中385块已经完成满焊，剩余79块完成点焊，尚需满焊。

15日9：04左右，4名施工人员入塔作业。10：23：27，视频显示烟囱冒黄色烟，由于当时监护人所处位臵和风向相同，受烟囱筒体遮挡影响，没有发现烟囱冒烟。10：24：23，监护人起身到人孔往里看，发现防脚手架底部的逃逸层已有黑烟，随即报警，火势越来越大，10：30，消防车陆续赶到现场，10：38，火势得到控制逐渐熄灭。塔内作业人员4人经抢救无效死亡。

2.原因分析

1）安全管理规章制度形同虚设。

从初步调查情况看，事故现场存在以下严重违章： 一是与受限空间相连的工艺管线没有隔离。硫酸铵尾气返塔线（∮600mm）没有与吸收塔进行隔离（管线内残存大量硫酸铵晶体），事故发生前在吸收塔内壁修复作业同时进行动火作业。

二是作业许可制度执行不严肃。塔外动火票上填写的作业

单位为十建公司，实际作业单位是河北凯森公司；所有作业票均未到现场签发，多张作业票存在代签字现象。事故前十建公司分包商无许可证违章进塔进行酸洗作业。

三是没有按照《中国石化安全视频监控系统配臵管理规定》，对动火、进入受限空间作业实行全过程视频监控。

2）操作规程缺失，管理的本质安全悬空。

石家庄炼化烟气脱硫脱硝单元5月4日就已停工交付检修，5月12日开始进塔施工，但是停工改造方案最终审批日期为5月26日。脱硫脱硝单元停工没有制定相应操作规程。

3）特殊作业前JSA分析流于形式。

石家庄炼化对残存硫酸铵的管道进行动火作业时没有采取任何防范措施；作业人员进入存在可燃介质的塔内作业，没有制定相应逃生方案。塔内起火后人员无法逃生。

4）现场管理混乱。

一是盲板管理存在漏洞。盲板管理混乱，加装盲板没有台账、底数不清，且加装盲板不开作业票。

二是气体分析流于形式。吸收塔上下共7个人孔，采样均在塔底第一个人孔进行，采样没有代表性，无人管理。

三是禁烟管理不到位。在吸收塔内外平台发现20个烟头。

（五）荆门“7.9”事故

7月9日，联合三车间60万吨/年连续重整装臵按计划停工检修，9：45，湖北金石炼建公司三公司2名铆工（未佩戴防护设施）在进行R8201（氢气压缩机入口缓冲罐，与瓦斯线相连）

加装盲板作业时，发生硫化氢中毒事故，2人中毒，其中1人抢救无效死亡。

事故原因正在调查中。

二、有关要求

（一）全面推动安全生产主体责任落地生根。

各单位已经按照油田统一要求，对安全管理主体责任进行了层层分解，下一步主要是抓好落实，确保落地生根。按照《安全管理手册》要求，分专业委员会也要切实履行好责任。一是安全管理主体责任必须明文分解到每个相关专业职能部门和属地单位。二是完善履行安全主体责任情况的考核办法，考核要有标准、有记录。三是考核必须奖惩兑现。四是完善专业安全管理规定和操作规程。五是加强专业培训，通过反复培训、演练使正确操作、准确操作变成员工的本能反应。六是抓好本专业安全风险识别防控和隐患排查治理工作。

（二）进一步加强源头风险管控。

一是要建立完善变更风险的管控机制，着力于机制的有效运转，群策群力消除变更风险。变更决策和实施过程要有风险敬畏意识，要按照“谁变更、谁负责”的原则，组织各专业全方位对存在的风险进行辨识，避免单打独斗现象。变更过程要建立科学的管理方法，对偏离原设计的工艺、设备等，要系统性的评估可能存在的风险。二是要结合近年来安全事故教训，从设计和制造源头抓起，打好本质安全基础。对于非原设计单位进行的改造，原则上，改造部分要由原设计单位进行确认，并经风险评估后方可投用。罐区隐患要按照相关标准治理，储罐罐组采取气相联通的方式回收罐顶气时，要完善氮封设施并完好投用，进行风险评估，确保风险受控时方可投用。三是必须在作业票签发人的培训上下工夫。所有签票人必须经过严格培训和严格的闭卷考试。考试不合格不得颁发签发作业票资格证，无证签发的作业票无效。四是要特别加强过渡期间的安全监管。安全部门要主动靠前，适应由直接审批职能到现场监督职能的转变，指导专业职能部门和属地单位严格落实各项技术措施，确保特殊作业安全。

（三）进一步强化直接作业监管。

一是要加大对施工现场的监督检查力度，问题多、风险防控措施不落实的施工现场，要坚决停工整顿。要合理安排装臵开停工和检修工期，杜绝抢工期、抢进度现象。二是要重视施工方案的指导性作用，方案要结合装臵工艺和设备特点，充分开展风险分析的基础上，制定有针对性的防范措施并严格按照方案执行。对作业环境内存在的非金属类易燃、可燃材料或设备，作业前能拆除的要尽量拆除，无法拆除的应完善防护措施确保万无一失。三是要重视盲板管理，严禁无票作业，确保物料和能量有效隔离，盲板要专人管理，规范作业。四是要确保作业环境分析科学有效，强化采样分析管理。

（四）切实做好汛期安全生产工作。

今年的防洪防汛形势严峻，各单位要按照国家减灾委6月8日紧急通知要求和集团公司6月24日下发的明传电报要求，做

好应对极端天气、防范自然灾害工作，要对各项防洪防汛措施再检查、再落实，对可能遭受洪水、泥石流、山体滑坡等危害的长输管道、油气集输场站、油库、加油站等要再强化防范措施。

7.交通安全事故教训总结 篇七

关键词：汽轮发电机,转轴法兰,开裂事故

最近, 一台国产的超-超临界600MW汽轮发电机组, 在起动过程中, 当转速升高达到额定转速3000r/min时, 发生了汽轮发电机旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦的故障, 转轴的振动幅度高达200μm以上, 严重超过标准规定值, 从而引起保护装置动作, 实现自动停机。在现场实施高速动平衡试验过程中, 进行了两次配重调整, 使转轴的振动幅值降低达到80μm以下。在机组并网和承担负荷以后, 机组各个轴承处转轴的振动稳定, 运行情况良好。然而在运行两年以后, 励磁机一侧轴承处的转轴振动持续增大, 最大达430μm。通过停机检查, 发现转轴联轴器靠背轮的法兰上面有2条裂纹:其中一条裂纹已经通过联轴器的销钉孔延伸到靠背轮法兰盘的外圆面:另一条裂纹则已经通过法兰盘的销钉孔延伸到靠背轮的端面。这两条裂纹通过扩展已经相遇, 并交汇在一起, 造成开裂状态。此外, 检查中还发现:有4个销钉孔内已经锈蚀, 其中有2个比较严重。最后决定:返回工厂进行检修。

由于振动而产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

1 外形尺寸

为了查出事故原因, 首先对这台汽轮发电机的轴端部带有法兰形状的靠背轮, 进行严格的外形尺寸检查。测量结果证明, 完全符合设计要求。

2 探伤检验

在拆除带有联轴器法兰盘的轴头外圆上的集电环、励磁线圈铜排及固定螺杆以后, 对其进行了仔细的表面清理和着色超声波探伤检验。结果发现, 上述2条裂纹 (其表面长度分别为520mm和300mm) 已经开裂而且贯穿靠背轮法兰盘的整个壁厚, 已经在中心轴孔内交汇。

3 化学成分

为了验证带有法兰的轴头材质是否满足设计要求, 对它实施破坏性解剖试验。由于裂纹已经贯穿靠背轮的整个壁厚, 所以采用铣床从法兰外圆进刀, 并沿着裂纹边缘采用铣刀切开, 然后再将裂纹打开。在轴头的法兰盘上相隔180°的2个对称位置, 沿着切向取下1号和2号共2块试验用材料, 分别进行化学成分、氢含量、力学性能和金相组织的分析和确定。带有法兰的轴头材质为25Cr2Ni4Mo V, 按照要求, 应当符合标准JB/T 1267-2002的规定。

分析结果证明, 轴头材质的化学成分完全符合标准JB/T 1267-2002的规定。

此外, 经过检测分析表明, 2块试样的氢含量分别为0.9×10-6和1.1×10-6。也完全符合标准JB/T 1267-2002的规定值:≤1.5×10-6。

4 力学性能

对2块切向试样进行的拉伸、冲击、FATT和硬度等验证试验结果表明, 也完全满足设计和技术条件的要求 (见表1) 。

5 金相结晶

对冲击试样材料质量的金相组织、晶粒度和所含有的夹杂物, 进行了检验分析, 结果表明, 轴头材质的金相组织为回火索氏体, 属于正常的金相结晶组织。检测结果还证明:结晶的颗粒度数属于7级, 符合标准JB/T 1267-2002的要求;材料所含有的夹杂物≤1级。

6 裂纹断口

虽然化学成分、机械性能和超声波探伤均合格, 但是由于已经发现在转轴上加工凹槽时没有倒角而留下尖角, 便产生应力集中在机组起动、停机或旋转的转子与固定的挡油环之间的振动等外力作用下引起了动应力, 便从尖角处萌生出裂纹, 加上在凹槽内部存在加工不良痕迹的情况下, 便进一步促使裂纹不断扩展, 最终导致疲劳开裂。

为了查出裂纹的起源和导致开裂的原因, 对裂纹断口本身的状况, 进行了周密的宏观检查和仔细的微观检验。

6.1 宏观检查

对于裂纹的外观, 进行了宏观形貌方面的检查。裂纹外观形貌比较光滑、平直, 表面类似一次性脆性断口, 裂纹附近没有明显的缩性变形, 贝纹线清晰, 从贝纹线走向判断, 符合疲劳断裂的特征, 开裂方式为疲劳破坏。疲劳断裂的起源位于凹槽开口位置。由于它存在着裂纹扩展区域和瞬时破断区域, 可以断定它是一种典型的疲劳断裂, 而且是属于多源疲劳断裂的范畴。

典型疲劳破坏的疲劳断口分为3个具有完全不同类型特征的区域, 即疲劳源、疲劳裂纹扩展区域和瞬时破断区域。它是当裂纹长度为1mm以下时, 裂纹是在扩展区域缓慢形成的, 这一阶段裂纹张开的位移较小, 扩展缓慢, 反复的张开和闭合使断口两面相互挤磨, 形成了断口上最细微又平滑的区域。疲劳裂纹的扩展区域是疲劳断口上最重要的特征区域, 其表面要比疲劳起源区域粗糙、发暗, 常呈现贝纹形状那样的条纹。这些条纹以裂纹核心为中心, 向四周扩散, 形成一簇一簇的弧形线条, 它们都垂直于裂纹核心的扩展方向。而肉眼所看见的贝纹线是由载荷的波动引起的, 机组的起动、停机, 或运行中偶然因素引起的应力波动等, 都会促使贝纹线产生。瞬时断裂区域是裂纹最后失稳和快速扩展所形成的断口区域, 在其边缘平面处的应力则属于剪切应力。

宏观检查结果表明, 2条裂纹的产生, 都是起源于轴头外圆上沿着轴向用铣床切割出来的凹槽, 这些开口槽是用于安装励磁线圈引线铜排的。随着外力的不断作用, 这些裂纹便逐渐向着法兰盘的螺栓-销钉孔里面以及法兰外圆扩展, 并在外圆上面形成瞬时破断区域。

6.2 微观检验

为了准确地查出裂纹起源的具体位置, 在与裂纹扩展的“贝纹”状条纹最高点相对应的地方, 取3号和4号共2块试验样品, 它们的宽度均为30 mm左右。2块试验样品的中心距离轴孔中心线的距离均为110mm左右。采用扫描电子显微镜对开裂断口进行了外观检验分析。检验结果表明, 发现了明显的疲劳辉纹。这是由于尖端应力集中, 并发生了亚临界扩展, 因此便留下一条一条的疲劳辉纹, 这类疲劳辉纹通过肉眼难于分辨。实际上疲劳辉纹是一系列基本上相互平行的条纹, 它们呈现弯弯曲曲的波浪形状, 并与裂纹局部扩展方向相互垂直。当裂纹形成以后, 在拉应力的作用下便张开, 并使其尖端钝化;如果受到压力, 或卸掉负载, 裂纹就会闭合, 而裂纹的尖端便会重新锐化。

通过微观检验还发现, 在3号试验样品的疲劳起源区域, 存在着深度大约为4μm的凹坑, 而且还存在加工不良的痕迹。此外在3号试验样品的疲劳起源区域, 还发现一个长度大约为18μm的夹杂物, 经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti和Ca的夹杂物;在4号试验样品的疲劳起源区域, 也发现一个夹杂物, 其长度大约为40μm, 要比3号试验样品的夹杂物大得多。经过能谱分析, 结果表明, 它是一种富含Ti的夹杂物。按照标准JB/T 1267-2002中有关超声波探伤的规定:夹杂物直径在2mm以下的缺陷, 可以忽略不计。由此可见, 上述2种夹杂物类缺陷的尺寸大小, 远未超过标准值的规定, 而且尽管这些尺寸大小不等的夹杂物, 位于裂纹起源区域附近, 但是并非处在裂纹起裂的位置。而两条裂纹的形成和扩展, 都是沿着加工不良的痕迹进行的。因此完全可以排除这些夹杂物引起裂纹和开裂的可能性。

7 开裂原因

为了查出并确认裂纹的起源和导致轴头法兰开裂的原因, 除了进行上述失效分析和多种排查以外, 还对端部带有法兰的轴头部分, 进行了有关结构设计方面的强度和疲劳计算分析。其验算结果与前面的检验结果是一致的, 即:裂纹起源于端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽, 因为这些开槽内部尖角没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成了应力集, 导致裂纹产生。在交变负载 (比如前面提到的旋转的转子转轴与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦等) 的外部力量作用下, 这些裂纹便不断扩展, 从而进一步造成法兰的疲劳断裂。

8 经验教训

600MW大型汽轮发电机组是引进西屋公司的先进技术, 而且还经过中美双方联合进行的优化设计, 是实现了国产化的产品。只是由于转轴上开槽却没有要求倒角这样小小的设计失误而引起事故, 实在令人痛心。联想起来不久以前, 也是在600MW大型汽轮发电机组上, 曾经发生过类似事故:在转轴上固定励磁绕组引线铜排的高强度螺钉, 在进行国产化转化设计时, 却没有提出倒角要求, 导致应力集中。在转子高速旋转的强大离心力作用下, 便引起螺钉断裂, 连同被固定的零件, 都在这种高转速离心力的作用下被甩出, 并击坏定子绕组端部。这类事故的经验教训, 应当牢记在心。

9 结论

由于高转速旋转而引起振动并产生裂纹和开裂的原因非常复杂, 当今世界还没有特别有效的和通用的解决办法。目前只能采用综合分析的方法, 其中包括统计法、排除法、动力和静力分析法、以及金相组织检验法等, 可以找到根本原因。

超-超临界600MW汽轮发电机组运行中, 励磁机一端转轴的振动持续增大, 而导致转轴联轴器靠背轮法兰开裂的事故原因有两方面:外因是旋转的转子与固定的挡油环之间相互碰撞、磨擦引起的振动;内因是转轴端部带有法兰的轴头部分外圆上沿着轴向用铣床切割出来的用于安装励磁线圈引线铜排的凹槽内部没有实施倒角, 而且存在加工不良现象, 形成应力集中, 产生裂纹并导致开裂。