自费药品告知同意书

2024-11-24

自费药品告知同意书（3篇）

1.自费药品告知同意书篇一

自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书

尊敬的患者：

欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。

新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。

您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：、2、3、4、5、6。

（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。

（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。

（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。

（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。

被告知患者（或家属）签字：

日期：

****年**月**日

2.自费药品告知同意书篇二

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：

1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；

3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；

6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；

9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；

12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14.其他不可预见的意外情况。其它备注：

本人系

（或监护人、委托人）因患

疾病在若羌县人民医院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。