等级医院评审工作

等级医院评审工作（共9篇）（共9篇）

1.等级医院评审工作 篇一

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

2.等级医院评审工作 篇二

1资料来源与方法

本文资料主要来源于官方统计数据、相关政策文献和西藏日喀则、山南、林芝3个地区21家县级医院(表1)等级预评审和评审的相关报告。本文通过文献复习、对参与医院关键领域评审前后的对比进行分析,从而总结出等级评审对医院综合能力提升的意义。本研究中21家县级医院的等级评审工作是根据国家和西藏自治区关于《“十二五”时期深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中确定的“推进公立医院改革”和“2015年要实现县级公立医院阶段性改革”等目标的指导下进行的。

2评审过程

上述21家县级医院根据日喀则、山南和林芝3个地区卫生局的统一安排,在2013年3月至2014年12月期间分两批通过预评审、改进、评审及持续改进4个阶段进行。预评审阶段利用外部专家帮助医院查找、分析问题,并提出改进建议。改进阶段是医院利用内、外部资源,针对预评审阶段提出的问题和建议进行改进。等级评审由当地卫生局根据本地区实际情况制定的评审标准组织专家进行评审。对于未通过等级评审的医院,当地卫生局要求限期改进。对于通过等级评审的医院,则要求在关键领域开展持续改进工作。

*2013年1-12月份数据。

2.1预评审阶段

日喀则、山南、林芝3个地区的上述21家医院在2013年3-4月和2014年4-5月分两批参加了等级预评审活动,第一批为10家,第二批为11家。其中第一批有3家医院以二级甲等为标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。第二批有5家医院以二级甲等标准参加了预评审,其余以一级甲等为标准参加了预评审。预评审工作由来自内地的相关医院等级评审专家组承担。专家组由医院基础管理、临床、护理及院感领域的成员组成。专家组参照国家《二级甲等综合医院评审标准》,并结合西藏当地有关医院等级评审标准,从西藏实际情况出发,通过实地交流、讨论、观摩及查阅资料等方法,提出了一系列涉及医院管理和临床业务方面的问题,并提出了有针对性的改进建议。表2列举了部分预评审过程中提出的针对这21家医院的共性问题、原因及相应建议。

2.2改进阶段

根据预评审提出的问题及建议,第一批10家医院在2013年4-12月期间进行了改进。第二批11家医院于2014年5月起积极参与改进工作。两批医院改进的重点领域包括:1建章立制,即建立基本的医院管理规章制度,完善院办、临床、院感及护理等重要岗位的职责,制定统一的医疗书写文书,建立医疗质量及安全委员会并定期召开讨论会等。2加强学习培训,提高知晓率。这些医院积极参加由卫生厅举办的有关医院管理、护理管理、财务管理及医院感染控制等中短期培训课程。医院内部开展了医护人员对专业知识、各项规章制度、职责的学习培训,提高了医护人员对制度、职责及操作流程的知晓率。3加强职能部门的督导、检查和指导工作。日喀则、林芝和山南地区卫生局在西藏卫生能力建设项目的协助下,开展了定期的现场督导和支持工作,以保证这些医院的改进活动落实到位。对于有些问题如人员短缺、专业不对口等问题,各方均认为需要在较长一个时期内加以解决,短期内解决这些问题则不切实际。

2.3医院等级评审阶段

医院等级评审由当地地区卫生局组织医院等级评审专家根据当地有关评审标准和对预评审专家组提出的改进建议的落实情况进行评审。通过近10个月的努力,第一批10家医院在2013年底参加了等级评审,其中有8家通过了评审,包括2家二级医院、6家一级医院。另外2家医院将在2014年底连同第二批11家医院参加等级评审。等级评审专家组在评审后针对医院管理规章制度的进一步落实、临床操作流程、护理、院感的规范化管理以及人员开发和培养机制的建立等方面提出了一系列后续改进建议。

2.4持续改进阶段

持续改进是一项长期工作,是对前期和当前成绩的巩固,同时也是保证医疗服务质量的重要手段,符合管理学中PDCA及医院等级复审的理念。西藏的县级医院由于基础薄弱,更需要在较长时期内不断加强各领域的工作。除了卫生行政部门组织的诸如等级评审及督导性工作之外,医院自身必须有持续改进的意识。尽管上述医院中一部分通过了等级评审,但在预评审阶段中提出的许多问题事实上需要数年、甚至更长的时间才能得到解决。比如专业人员短缺问题和专业不对口问题,需要卫生和政府其他相关部门共同努力,通过合理配置、重点培养以及有效管理等手段方能逐步解决。

3讨论及建议

本文针对西藏三地21家县级医院等级评审的实践,分析了等级评审过程中采用的方法和通过这些方法对医院在综合能力提升方面的意义。首先,本轮西藏县级医院评审采取了预评审-改进-评审-持续改进四个阶段,避免了由于突击评审或象征性评审带来的形式主义、弄虚作假的现象。其次,无论是当地卫生行政部门还是参与医院,其目的都非常明确。评审的目的不是为了“争级上等”,而是要加强医院的管理能力和临床业务能力,从而提高资源的利用效率,进而为广大患者提供优质的医疗服务。第三,西藏县级医院在时隔20多年后再进行等级评审工作,不但有其必要性,更有其迫切性,何况部分医院为初次参加评审。实践证明,通过等级评审,可以有效促进医院的管理水平和临床业务水平,包括各项规章制度的完善、医疗流程的优化、科室功能的拓展等。本轮评审在西藏不但有现实意义,而且有示范效应。

3.等级医院评审工作 篇三

【关键词】PDCA；质量；监管；目标；评价；改进

护理管理工具众多，如PDCA、QCC、TQM、ISO9000、EBN、CP、CQI等等，不论在医院还是科室护理质量管理中，各种管理工具的应用尚处于摸索和实践阶段。2013年上半年，我院以“地市级医院第一名”的成绩顺利通过三甲医院复审，回顾备审工作，各种管理工具的实践性应用发挥了重要作用，其中PDCA作为最基础的管理工具得到了最广泛的应用。从资料整理到不良事件分析以及护理质控，PDCA质量管理环在大家的摸索与实践中，运用日益成熟，成效日益显著。下文详细阐述PDCA循环在我院护理质量管理中的应用实例及感受体会。

1 基本概念

PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P（plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D （do）执行。具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A （action） 处理。对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。

2 应用实例

2.1资料归纳与整理

2.1.1 构建医院评审知识库

三甲复审之初，我院邀请台湾地区专家，建立评审知识库。全院各部门均在知识库中建立自身文件夹，每一部门中文件按P、D、C、A分类建立支文件夹，如制度、流程、预案、计划类文件放入P文件夹；培训、演练、检查记录等执行类文件放入D类文件夹；质控分析、满意度调查分析、不良事件分析、阶段总结放入C类文件夹；另加人员技术档案等统计类文件放入M类文件夹。各人根据所需资料的性质可在库内最快的找到相关文件，这便于科室间互相学习经验，也方便管理者检查并改进部门工作。这一知识库的成立使医院在等级医院评审资料中得到了最便利的资源共享和最快捷的质量控制。

2.1.2 建立科室护理知识库

我科比照内网知识库模式，建立科室护理资料知识库，将相关资料分类放入不同文件夹中，从2012初准备三甲复审开始，到现在复审结束近半年，近2年的时间里，科室知识库集中了大量的护理信息，成为科室护理质量管理和护士学习的资源库。随着时间推移，这一知识库会日益充实，成为伴随科室发展的信息源和足迹库。

2.2不良事件分析与整改

鼓励主动上报不良事件是三甲医院评审重要标准之一，以不良事件为警示、为契机寻求质量管理的薄弱环节，借以改进工作，也是此举的初衷。2012年我科上报21起不良事件，内容涵盖压疮、仪器故障、管路滑脱、与家属沟通不当导致投诉等，每例不良事件发生后，科室召开质量分析会，以RCA法深刻剖析原因，然后按PDCA循环模式进行质量改进，成效显著。如2012年8月我科发生一起应用呼吸机无创面罩导致患者面部皮肤压伤的不良事件，分析原因为护理人员年资浅、知识缺乏，未用防护敷料保护，呼吸机及面罩不适宜无创通气等。为此，科室安排年轻护士进行无创通气的专门培训及考核，同时借三甲复审呼吸机配置不足的时机，申请购置四台无创呼吸机，对应用无创通气患者的皮肤防护进行重点质控与督导，并将无创通气流程与注意事项进行标准化应用。自2012年9月起至今，我科85例应用无创通气患者未再发生类似皮肤问题。

2.3 护理专项质控

在护理质量控制中，改变“事事记、事事抓、事事管、成效差”的局面，设置“管理周”、“管理月”，针对某项内容进行集中整改质控，从根本上改进了几个重点环节的工作。如因为在医院查对制度专项督导中情况欠佳，将2012年9月-11月列为查对制度落实专项管理月。科室按照PDCA循环模式，首先剖析现状原因：腕带作为患者身份识别工具应用差、护士责任心缺乏、风险防范意识差、随意简化工作流程。制定措施：对护士进行查对不当导致纠纷及事故的警示教育；引进14台PDA扫描仪，强化腕带核对，每月进行PDA应用工作量统计并公示；加强执行单签字，完善执行后查对环节。科室设计专项督导表，对以上措施护士执行情况进行了3个月的的集中督导，并在质控不断发现新问题，如PDA使用流程及可利用范围不明确，进行再次培训。最终科室彻底改变了查对制度执行力差的情况，2013年以来收治800余名患者中未发生一例因查对不当导致用错药、漏用药等情况。

3 应用体会与思考

3.1 发现问题

根据问题的重要性、迫切性、可解决能力决定改进问题，这与QCC中选题类似。“做需要做的事情，做能做成的事情”是质量管理主题确定的原则。

3.2深刻解析

主题确定后，应对导致现状原因进行深刻剖析，至少“连续5次问为什么”，追根究底。只有彻底找出原因，才能有的放矢的制定措施。

3.3目标明确

“先画靶子，再打枪”，任何工作都必须有一个明确的目标，否则只能像无头苍蝇一样四处乱撞。应真实的把握问题现状，根据常态水平及可解决能力制定目标值，数据性对比最具说服力。

3.4 责任明确

措施制定后，可在小范围内进行初次论证，避免措施片面或脱离临床实际。措施实施必须明确每一环节的责任人，保证落实到位、追究有力。

3.5 有效沟通

管理者应将确定主题的初衷、预期目标及改进措施准确的传达与责任人，确认其知晓并理解内涵，否则措施实施中会偏离轨道而达不成目标。沟通中存在“漏斗现象”，因此反复的强调与解释是必要的。

3.6 加强监管

任何质量改进都面临挑战旧习性与生物人的惰性，所以新措施的实施需要大力度的、持续的监管。领导者应充分发挥其权力性及非权力性影响力，激励员工克服惰性，促进好习惯养成。质量管理需要检查、管理、控制，但是理想的质量是习惯养成的状态。

3.7 不断评价

PDCA循环过程中需要不断评价，发现新问题，适时修订标准。不求一步到位，一个循环解决一些问题甚至一个问题即为有效循环。在主因消灭后，次因递升为主因，再行持续改进，使护理质量水平在多个循环过程中阶梯式上升。

3.8 标准化

“做的多，成果少”是护理管理的普遍局面，多数护理管理者不善于总结工作，即不重视工作标准化。标准化是管理成果的积累，它遵循PDCA的原则，将经过检验的实践成果固化，促进组织的共同学习和进步。标准化是一个过程，而非一个结果，它不是来束缚我们前进的障碍。而是改进的基石，可以帮助我们获得必要的稳定和一致。

诚如上述所说，我们是护理质量管理的初学者，对各种质量管理工具内涵的理解及运用形式都需进一步学习和完善。质量管理工具应该在实践中被更广泛、更深入的运用，达到改进临床护理质量的目标，使“使用者”成为“受益者”，这才是管理理论结合实践的最好体现。

参考文献：

[1] 马玉莲，何燕.护理质量评价标准及管理工具的研究进展.中华现代护理杂志，2013，19（25）：3025-3028

[2] 吴丹，李鹏，等.等级医院评审促进护理质量持续改进.护理学杂志，2013，28（19）；3-5

4.等级医院评审后勤工作事宜1 篇四

第一章医院功能任务

四、应急管理

1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】

1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所 应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并

1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。

1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。第四章医疗质量管理和持续改进

二十一、医用氧气管理与持续改进（可选）

4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.1医用氧舱的准入、设臵与布局符合规范。【C】 1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》 及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。

2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分 隔，不设臵在地下室内。

3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救 室、医、护办公室、消毒间等。

4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。

（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并

建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并

职能部门有保障医用氧舱规范设臵的管理措施。4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。【C】

1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相 关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。

2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【B】符合“C”，并

职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”，并

对存的问题与缺陷有持续改进。

4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。【C】

1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医 师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗 工作的需要。

2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。

3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟 知并严格执行。

【B】符合“C”，并

职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并

对存的问题与缺陷有改进。

4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。【C】

1.有进舱人员进行安全教育的制度。

（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。

2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并

职能部门进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并 无违规情况。

4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。【C】

有控制氧浓度的制度与流程。

（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。

（2）超过时必须进行臵换，臵换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并

相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并

做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。

4.21.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【C】

1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要 求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。

2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心 理护理工作，指导患者如何配合治疗。

3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。

4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。

5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”，并

有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。

4.21.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书

4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书 【C】

1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。

3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专 业资格证书后方可上岗操作。

4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有 有效期内的上岗证。【B】符合“C”，并 职能部门有监管记录。【B】符合“C”，并 职能部门有监管记录。

4.21.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。【C】

1.按照规定安排医用氧舱定期检验。

2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进 行，也可由认可检验单位进行。

3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并

各项定期检验资料完整，符合要求。

4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】

1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。

2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。第六章医院管理

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。【C】

1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。

2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修 项目。

【B】符合“C”，并

1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并

加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。

6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】

1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。

2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并

新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程 优化的需要，做到持续改进。【A】符合“B”，并

医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为

中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【C】

1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人 为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。【B】符合“C”，并

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。【A】符合“B”，并

患者、员工对服务工作满意度高。

6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有

具体可行的措施与控制指标。6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持 证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【C】

1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。【B】符合“C”，并

1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。【A】符合“B”，并

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。【无医院食堂】

6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。【C】

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。【B】符合“C”，并

职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。【A】符合“B”，并

有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。【C】

1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

【B】符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。

【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。【C】

1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。【A】符合“B”，并

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。【C】

1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。

【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。【C】

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。

【B】符合“C”，并

1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响 应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3.有完整的监管记录和维护记录。【A】符合“B”，并

监控设备设施完好率100%，监控安全有效。6.8.6.2 合理使用视频监控资源。【C】

1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。

3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。【B】符合“C”，并

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。【A】符合“B”，并

1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。

6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职 工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范 要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6.8.7.2加强特种设备管理。【C】

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。【A】符合“B”，并 特种设备完好率100%。6.8.7.3加强危险品管理。【C】

1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。

4.有相应的危险品安全事件处臵预案，相关人员熟悉预案及处臵程序。【B】符合“C”，并

1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危 险设施。

2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【A】符合“B”，并

职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【C】 1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2.操作人员均掌握技术操作规程。【B】符合“C”，并

定期参加或举办相关教育培训活动。【A】符合“B”，并

有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。【C】

1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订 环境卫生工作计划并组织实施。

2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。【B】符合“C”，并

有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。【A】符合“B”，并

医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。6.8.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。6.8.10.1制订医院外包业务管理制度。【C】

1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。【B】符合“C”，并

1.有外包业务的监督考核机制。

2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 行沟通和协商，必要时修订外包合同。【A】符合“B”，并

5.等级医院评审工作 篇五

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

6.等级医院评审工作 篇六

一、集体领导制度

1、集体领导是党的领导的最高原则之一。党支部按照这一原则，发挥政治核心作用，实行集体领导和个人分工负责相结合的制度。

2、支部领导班子必须坚持重大问题集体讨论原则，防止个人专断。凡涉及医院发展的重大决策如：医院工作计划和改革方案，科室负责人的任免和对职工的奖惩，医疗设备的购置，基本建设，人才引进、培养，药物招标采购，以及上级领导机关规定应由党组织集体决定的问题，必须经支部委员会或院务会讨论决定，不得由个人专断。在支部委员会或院务会决定问题时，严格遵守少数服从多数的原则，决不允许搞“一言堂”家长制。

3、党、政各领导成员之间，要相互支持，相互谅解，善于合作。大家都要自觉地维护集体领导的威信。在开展批评与自我批评的时候，既要坚持原则，又要与人为善。党政班子讨论重大问题，要让大家畅所欲言，各抒己见。讨论中发生了分歧，既要认真考虑少数人意见，又不可议而不决，耽误工作。

4、集体领导必须和个人分工负责相结合。党政班子成员要各司其职，努力完成自己所分管的各项工作，不得借口因为集体领导而将自己的职权范围内的工作，事无巨细统统拿到党政会上讨论。

二、请示报告制度

1、党支部既要向上级组织请示和汇报工作，要独立负责地解决自己职责范围内的问题。

2、凡属医院重大问题，及时向上级党组织和领导机关汇报。每年初向上级党组织汇报工作计划，年终按时上交工作总结；涉及政策性问题或超出职责范围的问题，及时向上级党组织或领导机关请示；对不及时处理会带来严重后果的问题，事后要及时向有关组织和领导汇报。

3、主要领导外出，必须向主管部门请示报告，经批准后，安排好外出期间的工作方能外出。

4、班子成员在对外业务往来中，超出自己的职责范围，又涉及政策性问题和集体讨论决定的意见时，在没有受委托和形成统一意见时，不得随意表态。

三、党支部议事规则

1、支部大会、支委会，由支部书记主持，按时召开。凡属党支部职权范围内的事项，支委会提出初步意见，提交支部大会讨论决定。

2、支部大会由全体党员参加，支委会由支部委员参加。在讨论和研究工作时，根据工作需要，可邀请不是党员的科室负责人或入党积极分子或业务骨干列席参加。必要时，可邀请上级党组织领导参加会议。

3、对所议事应按照民主集中制原则，作出决定。议定重要问题进行表决，获得应到会正式党员半数以上通过才能有效。对于重要议题发生争执，经过讨论还不能统一认识的问题，应暂缓作出决议或决定，会后进一步酝酿，使取得基本一致后，再讨论表决。必要时可报告上级党组织。

4、有专人负责记录。对议事时间、地点、参加人数、缺席人数、主持人、表决结果等内容均应记录在案，会后任何人不得随意翻阅，更改原始记录。与会人员对议事过程、会上发表的不同意见等需要保密的内容一律不得公开。

5、经集体讨论决定的事项，党员个人如有不同意见，可以保留，也可向上级党组织反映，在没有重新决定作出新的决议的情况下，必须无条件按照决定坚决执行。

6、每个党员都要积极支持和尊重党支部书记的工作，接受支部书记的监督、检查和领导。支部书记和支委应该按照集体领导和个人分工负责制，积极主动地开展工作。

四、党员学习制度

1、党支部制订学习计划，各党小组按要求组织学习。每月集中学习时间不少于2次。学习时要做好笔记，讨论时发言。

2党员要根据支部学习计划，订出个人学习计划，能坚持自学，要结合实际学习理论。做到学用结合。

3、充分发挥电教室的作用，按上级要求组织党员干部观看电教片，并有观看记录。

4、组织党员学习的情况，认真做好记录。打好考勤。年终做好考评，总结。

五、“三会一课” 制度

1、“三会一课”即支部党员大会、支部委员会、党小组会及定期上好党课。

2、依据有关规定和医院工作特点，支部会每三月召开一次：支委员会每月召开一次：党小组会每月召开一次。以上三会，可根据工作需要和特殊任务增加次数和随时召开。

3、党课是党组织对党员进行教育最基本的一种形式。党支部除认真组织党员参加上级组织的党课教育外，每年结合医院任务上党课两次。

六、组织生活制度

每个党员都要严格遵守组织生活制度，不论职务高低，都必须参加党的组织生活，接受党内外群众的监督，不允许有任何不参加党的组织生活，不接受党内外群众监督的特殊党员。

七、换届选举制度

1、按期召开党的基层代表大会或党员大会进行换届选举，是贯彻党的民主集中制原则，健全党内民主生活的重要标志。

2、党支部要按照《党章》规定和上级党组织的安排，做好换届选举的各项准备，并依照选举程序做好换届选举工作。

八、民主生活会制度

1、党员领导干部按《党章〉》规定除坚持过好双重组织生活外，要按时参加定期召开的班子交心通气会和民主生活会，交流思想，开展批评与自我批评。

2、为自觉接受党组织和群众监督，加强班子协调统一，党支部每季度召开一次党政班子交心通气会；每年召开两次民主生活。

3、党支部要按时、按规定如实向上级党组织书面报告民主生活会情况。

九、民主评议党员制度

坚持民主评议党员制度，是对党员进行经常性教育、管理和监督的有效方法，也是从严治党，提高党员素质的重要措施。按上级党组织的要求，党支部坚持每年十二月对党员进行一次民主评议。为确保评议质量，充分发挥共产党员在各项工作中的先锋模范作用，坚持在半年工作总结中，以量化考核标准，在小组进行一次初评（自查），为年终评议打好基础。

十、党员积分管理制度

党员积分管理，是把党员的教育、管理和监督融为一体的一项有力措施，是新形式下对基层党组织和党员实行科学化、规范化管理的新方法。党支部根据每个党员的具体情况，将党员标准、义务以及在一定时期内应做的工作，完成的任务，转化为具有数量、质量、时限要求的具体目标，对全体党员实行积分量化管理。积分管理按每月自评，互评支部讨论等，年终结合民主评议党员工作全面考核的办法，考核结果作为评选优秀党员的主要依据之一。

十一、创先争优制度

1、“创先争优”是指在党内开展创建先进基层党组织，争当优秀共产党员和优秀党务工作者活动。

2、“创先争优”评比表彰活动，一般每年开展一次。结合年底民主评议党员或“七一”活动时进行。

3、党支部围绕“三牢记五争先”、“一面旗、一团火、一盘棋”等内容和先进性具体要求，指定评选标准，对评选出的先进基层党组织、优秀共产党员、优秀党务工作者给予表彰奖励，并将先进事迹报上级党组织及通过适当方式进行宣传。

十二、党员汇报思想制度

1、党员向党组织汇报思想、工作和学习情况，是党员党性观念、组织观念的体现。一般情况下，党员每季度向党组织汇报思想一次。

2、党小组生活每季末专题安排一次党员汇报思想、工作和学习情况。

十三、党员电化教育管理制度

1、按照上级要求和有关精神，按时组织党员观看电教片。并认真做好相关记录。

2、有专人负责党员电教设备、器材和管理，建有专帐。帐物相符，设备完好。

3、做好电教片的订购、交流和播放，及时收集信息和反馈信息。

4、严格遵守国家音像管理规定，不得把娱乐片和党员电教片一起播放。严禁播放内容不健康的录像片。

十四、党员联系群众制度

党员通过一定的形式联系群众、组织群众、宣传发动群众，是党的优良传统作风。为增强党的凝聚力和战斗力，及时掌握职工的思想动态，了解职工的疾苦和要求，团结带领职工做好医院各项工作，党支部实行和坚持党员联系群众的制度。全支部党员，除支部分配联系的积极分子外，应联系本科1——2名职工做工作，并将联系情况每季度向党小组汇报一次。

十五、发展新党员制度

1、发展党员以“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”为方针，坚持个别吸收原则，成熟一个，发展一个。入党积极分子的培养、考察、审批，要严格按照中组部制定的《发展党员工作细则》办理。

2、每个党员至少联系培养一名入党积极分子，对没有联系人的入党积极分子，党支部要指定一至两名正式党员做其培养联系人。党支部每半年对入党积极分子进行一次考察。

3、要求入党积极分子经过一年以上的培养教育后，经支委会讨论同意，可列为发展对象。

4、入党积极分子通过培养教育，对存在的问题经多次教育无转变不能发展的，解除其积极分子资格，作为一般群众联系。

5、按上级党组织要求，发展对象必须经过短期集中培训，政治审查等程序。确保质量。

6、党支部每季度听取一次预备党员的工作思想汇报，并进行讨论和反馈。及时讨论预备党员的转正申请，不得拖延。

十六、党费收缴管理制度

1、党员必须本人交纳党费。每月的第一个工作日为党费日，每位党员按标准进行交纳党费。特殊情况经党支委会同意，可以委托其他党员代为交纳或预交、补交。

2、党费由支部组织委员按月收缴、管理，每季度一次，全额上缴上级党委，并向支部大会公布报告党费收缴情况。

3、对不按照规定交纳党费的党员，党支部应及时对其进行批评教育。无正当理由连续六个月不交纳党费，按《党章》规定做自行脱党处理。

十七、党务公开制度

1、党务公开本着充分相信群众，依靠群众；集思广益，广开言路；对重大决策做到程序公开、内容公开的原则。

2、院党支部的组织设置和人员分工，工作目标和任务为固定公开内容；党员党费缴纳，参与组织活动情况，党员民主评议结果，党建“三培养”情况为定期公开内容；新党员发展公示，后备干部推荐情况，党员受表彰情况，党员受党纪处分情况，各种捐款为随时公开内容。

3、除涉及党的机密不宜公开或党员有较大异议暂缓公开外，一律向群众公开。

7.档案建设在医院等级评审中的作用 篇七

(一) 在医院等级评审中开展档案建设工作的重要意义。医院评审的目的和意义在于通过等级医院评审, 不断促进医院加强管理, 促使医院不断提升、强化医疗质量和服务水平, 为广大人民群众提供优质的医疗服务。医院等级评审是卫生行政部门对医院实行监督管理的最基本手段, 也是医院寻找差距、寻求自身发展的必然途径。在医院等级评审中, 医院档案建设具有重要的作用。医院中的档案建设是医院在管理及医疗服务中形成的最能反映医院工作状况的历史记录, 是医院管理质量的具体体现, 是医院发展最真实、最权威的写照, 具有凭证性的价值, 同时它直接关系到医院评审专家组对医院概貌的了解, 是医院等级评审工作的重要依据。因此, 我们要重视医院档案建设工作, 做好技术档案、行政管理档案、人事管理档案等医院档案工作。

(二) 在医院等级评审中开展档案建设的具体工作。一是技术档案建设。医院技术档案管理的重要任务是全面管理各级技术人员的业务技术信息及全院性技术信息, 技术档案的建设工作主要分为两类:第一, 技术人员技术考核情况、技术职称变更情况、进修、培训、发表的论文、取得的科研成果及带教情况。第二, 进修人员信息、本院开展的各类学术讲座情况、科研成果、开展的新技术、新设备信息。技术档案为医院现代化管理提供了可靠的依据, 使医院管理在现代医学模式转变中, 由单纯经验型、粗放型向科学型、集约型转变, 促进了医疗技术水平和医疗服务质量的不断提高, 增加了社会效益与经济效益, 提高了医院的竞争实力。充分利用开发科技档案, 有利于医学科研成果的开发、推广和应用。在生命医学研究工作中, 按照客观事物的运动规律, 要想加快科学研究的进程, 取得更多的科研成果, 就必须拥有大量充分可靠的资料。二是行政管理档案建设。行政管理档案主要包括常规的编制部门文件、医院对内、对外发布的各类正式公文, 医院年度工作计划、各种医疗合同文件、院级领导主要日程安排、记录、工作记录等材料。在医院档案建设工作中要做好行政档案的管理工作。三是人事管理档案建设。在医院等级评审中, 医院、医生的医风、德风是重要的评审依据, 是体现医院服务质量的重要指标, 因此要建立健全医德医风的建设, 健全人事档案管理, 采取有效的措施, 充分发挥医术精湛、医德高尚的医务人员的模范带头作用, 树立良好的医院形象。四是建立医院档案规章制度。医院每年都要派人到档案部门进行培训学习, 提高档案管理综合素质, 根据《档案法》及《重庆市档案管理条例》的相关要求, 搞好制度化建设, 主要有《归档制度》《人事档案管理制度》《档案保管制度》《档案工作保密制度》《档案室安全防范制度》等。

二、通过开展档案建设工作所取得的主要成就

(一) 通过开展档案建设工作, 使日常档案再创新突破。通过加强档案日常管理, 切实做到档案资料整齐有序, 聘请专职档案员全面负责档案整理归档工作。明确每类文件材料整理规范、排列顺序、移交时间等, 做到文件材料“月月清、年年清”。同时, 指派专人参加由市档案局举办的档案人员继续教育培训。通过档案基础编研材料撰写、档案登记备份工作和数字档案室建设、档案分类与管理等方面的学习, 全面系统掌握档案管理理论知识, 为提高档案管理水平打下扎实的理论基础。

(二) 通过医院档案建设, 服务于医院医疗工作。医院档案建设应结合等级医院评审的具体情况, 积极挖掘综合档案室有利用价值的档案信息, 开发医院现有资源, 服务于医院医疗工作, 从而服务于医院等级建设。

(三) 通过开展档案建设工作, 医院的重要部位流程得到了规范, 医院分区更趋合理。积极向先进档案管理单位学习, 规范工作流程, 提高工作效率。

(四) 通过开展档案建设工作, 健全并落实了制度职责, 院内管理更加规范。通过二甲创建, 规范了行政质量管理、公共卫生妇幼保健管理、财务及后勤服务管理、医疗保健质量管理、护理质量及院内感染管理、门急诊管理等。

(五) 通过开展档案建设工作, 社会经济效益得到同步增长。通过二甲妇幼保健院建设, 黔江区群体保健管理进一步加强, 孕产妇系统管理、儿童系统管理及各项重大公共卫生服务管理更加规范, 妇女儿童健康水平明显提高。

综上所述, 医院中的档案建设是医院在管理及医疗服务中形成的最能反映医院工作状况的历史记录, 它直接关系到医院评审专家组对医院概貌的了解, 是医院等级评审工作的重要依据。通过医院等级评审, 发现并改进医院工作中的不足, 推动医院标准化管理, 提升医院工作质量。黔江区妇幼保健院在“二甲”创建过程中, 是对医院的管理水平、医疗技术水平、服务水平的一次“大阅兵”, 通过档案建设工作, 使黔江区妇幼保健院在医院等级评审过程中更加完善, 从而使医院的医疗水平和工作质量得到更大提高。

参考文献

[1]游嵘.档案建设在医院等级评审中的作用[J].机电兵船档案, 2010, (05) :36-37.

8.等级医院评审步骤 篇八

1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。

2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。

3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。

4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。5.将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：P确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，解 析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确认，A检讨与改进）。

目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。

责任科室每周上报评审情况的周报。

是否需要评审的软件支持？有许多达到A标准甚至B标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。

1.质量持续改进记录：问题—改进措施—改进情况预期成效—新出现的问题科室无法解决需提交医院解决—下一个循环、定期检查记录。2.不良事件分析、改进记录

不良事件—归因分析讨论—教育—改进—是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。3.培训考核记录（需有支撑材料）。

培训记录—事件、地点、参加人员—内容—考核—结果记载—下一步培训。4.病人满意度调查结果（需有支撑材料）

问题—处理—改进—新问题。5.各层级医护工作标准及职责。

1医院领导高度重视

明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平台： 确定联络人员：

医院—上级主管部门； 医院—科室； 科室之间。

明确联络人员职责。培训联络人员能力。

全院知晓沟通工具—网络、电话、简报等。3建立标准和有序文档管理：

加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。

4设计可行、有效的自查流程：

根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：

--覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。

--含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。

--检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。5科学、准确的改进建议： 负责人能准确解读标准。妥善应对有争议的问题。

及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一。

6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。

质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（PDCA管理工具使用）。管理的标准化、科学化、规范化。所需信息可得到性和及时性。

所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能力。信息系统的支持程度。

7医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）P—计划，确定方针和目标，活动计划。D—执行，实地去做，实现计划内容； C—检查，总结执行结果，找出问题；

A—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个PDCA循环。

PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。

根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。

评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。

评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。

整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。

监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。

迎评:评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。

9.等级医院评审讲课要点 篇九

卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。

三、新的关注点：

医院系统管理和整体服务水平

强调科室质量管理的作用

质量监控指标数据的应用

持续质量改进

四、方法：

追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。

五、追踪方法学的操作：

追踪患者、专项管理系统

员工参与为主

以开放式的问题发问

了解制度、流程与实际操作过程

确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度

六、系统追踪

评估组织系统、而非单一部门

评估医院内的团队协作

深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者

选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：

一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。

如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

二、重点实地部门访视

重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心 手卫生(依从性、正确率)

院感委员会计划的执行

感染监测指标体系

环境（无菌、清洁、污染、普通区域）

消毒与隔离程序

应急程序

抗菌药物与耐药警示管理

人员培训

追踪法与传统检查法的区别：

新的病人系统焦点：

面谈焦点在系统及过程

质量改进

过去的部分功能焦点：

以问题及回答方式而谈

质量控制

追踪方法学应用的意义

病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态 中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：

追踪检查法检查内容如下：

结合使用评审检查申请书中提供的信息。

追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。

允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。

对单个患者的追踪活动：

对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。

追踪法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会：

利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或服务的过程；评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；

评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。

单个追踪目标患者的选择标准：

1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者；

2、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者；

3、跨治疗项目的患者，从医院转为家庭医疗的患者；

4、从其他医院来的转院患者；

5、当天或第二天即将出院的患者；

6、跨治疗项目的患者如从医院到长期医疗

检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部

分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务。

检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受质量和其他服务的任何地方，检查顺序可以变更。

案例：

追踪检查法-----用每一个细节确保医疗安全

“给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。”

“住院病人用的热水瓶，原则上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。”“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维修，包括CT、磁共振都需要这样。”

“磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。”

“你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让病人有想要的私密空间。”

上周，邵逸夫医院被4个老外“考官”从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的JCI复评，即全球评估医院质量的权威认证。“我们3年前通过了首次认证，现在是复评。”邵逸夫医院何超院长拿着老外“考官”汇总的复评“成绩单”激动地向记者介绍：“你要知道，这是按照1033项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施安全等，除了17项管理方面的部分符合，其他全部达到满分，1000多项满分啊，连老外都竖起大拇指。”

用细节确保医疗安全

4个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。”一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真。

以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。“这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。”检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出？最终沟通协商以后，医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官”的认可。

检查人员看到10%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着“高危药物”，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。”老外一边提醒，一边记录。

这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“JCI的标准每年都在提高，都是为了保证病人的安全。”

访病人查医疗程序

JCI认证专家用“追踪检查法”查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。

检查组成员Richard先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2天。“医生向你解释发烧的原因了吗？”Richard问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。

“那你觉得自己在这里就医有什么感觉？”又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的花衣服很像在家里，很亲切。在这里治疗很放心，有安全感。”男生说着自己笑起来。Richard最后一个问题，“你有没有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手？”男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。”