办理新型农村合作医疗经验交流

办理新型农村合作医疗经验交流（8篇）

1.办理新型农村合作医疗经验交流 篇一

农村新型合作医疗宣传工作经验材料

农村新型合作医疗是惠及我国亿万农民的一项新制度，能有效解决多年来存在的农民医疗难的问题。农民的参与是新型合作医疗制度成功的关键。卫生部门一直强调新型农村合作医疗制度一定要坚持农民自愿参加的原则、绝对不允许强迫农民参加，地方政府也不能下指标、下进度、下比例。但是在实际操作过程中，有的农民产生了

疑惑，一些农民群众更是在等待观望。据有关资料显示，目前合作医疗进行的试点已经覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，其中还有相当一部分人没有参合。由于农民认识上的不足造成了在一定区域范围内合作医疗推行速度慢的问题，这就为我们提出了一个新的课题：必须切实加强宣传工作，提高农民对新型合作医疗的认识，增强农民参与新型合作医疗的自觉性。

农村新型合作医疗制度不同于以往的合作医疗制度和各种商业医疗保险制度，是我国政府为了解决农民看大病支付不起费用造成的因病致贫、因病返贫问题而设立的一种新的制度，同时新型农村合作医疗制度和农村贫困农民的医疗救助制度是同步的，对于特困户、五保户，交不起合作医疗经费的，或者是自付医疗费用而无法承担的，国家实行医疗救助制度，给他们以补贴。农村新型合作医疗的创立，为我国8亿农民治病就医提供了保障，也是社会主义制度优越性的重要体现。

加强农村新型合作医疗的宣传工作，首先要抓住宣传对象，做到有的放矢。农民是新型合作医疗的主体，对政策的理解程度直接影响这一制度的推行效果。上级合作医疗的政策往往由下发文件、召开会议等形式进行传达，但由于农民的生活环境和条件有限，真正下发到农民手中的文件和参加会议的农民有限。必须采取传统的农民喜闻乐见的形式进行宣传，利用农村开展各种活动的时机发放明白纸，在农村宣传栏上举办特刊，组织医护人员免费进村查体，举办农民知识竞赛等形式。特别是各级举办的培训班和各种介绍政策的会议一定要让部分农民代表参加，真正让农民吃透上级政策，深入了解农村新型合作医疗。

加强农村新型合作医疗的宣传工作，要重视宣传方法。长期以来，有的地方贯彻上级政策习惯于召开动员大会进行宣传，将上级主要的政策精神传达下去了事，不进行调查研究，不与当地实际情况相结合，宣传没有针对性，造成了农民对合作医疗制度知之甚少。不用事实说话，讲空话，造成讲者无心，听者无意，使工作流于形式。在实际工作中要利用对比进行宣传，如与20世纪40年代的“医药合作社”、60年代的“合作医疗”以及90年代的“农村合作医疗”进行对比；当前已经参加合作医疗与还没有参加合作医疗的实际情况进行对比。利用已成立的基层合作医疗办公室，对农民提出的问题作出及时正确的回应也是一种很好的宣传手段。好范文版权所有

加强农村新型合作医疗的宣传工作，要做到宣传有重点，打消农民的顾虑。重点宣传新型农村合作医疗制度的“新”字，包括筹资方式新、管理体制新、监督机制新、“参合”政策新、补偿方式新、救助制度新。让农民走出认识上的误区，真正让农民认识这项全新的事业，积极自愿参加进来。

加强农村新型合作医疗的宣传工作，还要与正在进行的试点工作相结合。新型农村合作医疗制度先行试点的目的很明确，就是为了通过实践，通过探索，摸清完善这项制度的路子并起到宣传带动作用，为全面推进这一惠及亿万农民的制度打好基础。在试点过程中要让部分农村有威望的党员、群众参加，加强试点透明度，扩大宣传面。

建立农村新型合作医疗制度是是保障农民健康，解决“三农”问题，统筹城乡和经济社会协调发展，全面建设小康社会的重要举措。各级政府、医疗机构一定要结合本地区实际进行宣传引导，让更多的农民兄弟加入进来，早日享受农村新型合作医疗带来的实惠，促进农村新型合作医疗事业的顺利进行。

2.办理新型农村合作医疗经验交流 篇二

1 开展试点，总结经验，逐步推开，成效明显

5年来，在市委、市政府的正确领导下，各县(区)有关部门通力合作，广大农民群众积极参与，试点工作一步一个脚印、一步一个台阶，扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效。主要体现在以下3个方面：第一，新农合制度框架及运行机制基本形成。一是建立了从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制;二是建立了以家庭为单位自愿参加，以县(区)为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;三是形成了符合各县(区)实际的统筹补偿方案，建立了参合农民在本县(区)范围内自主选择定点医疗机构就医、现场结报医疗费用的结算报销办法;四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。可以说，新农合的制度框架和运行机制已基本形成。第二，新农合具有了广泛的社会基础。5年来，新农合覆盖面逐年扩大，目前，农民参合率逐年提高，由隆德县试点时的66.00%提高到2008年的91.14%。农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处，农民群众对新农合的疑虑逐步消除，信心逐渐增强，卫生保健意识和健康风险意识明显增强，互助共济意识和民主参与监督意识得到了培育，得到了社会各界的认可。应该说，新农合具有了一个比较好的社会基础。第三，新农合为政府卫生资金的有效投放提供了制度平台。新农合制度最大的特点就是政府投入了资金，而且直接把钱投给“需方”———参合农民。一方面，参合农民看病就医有了一定保障，激活并释放了农民的医疗需求。另一方面，由于新农合的统筹补偿方案引导农民到乡村医疗机构就诊，快速增长的医疗服务工作量带动了医疗卫生资源逐步向广大农村医疗机构“下沉”，有效地激活了农村医疗机构并促使其良性发展。这种做法跳出了过去政府单纯投向“供方”的老路，避免了办机构、养人员的弊端，走出了政府卫生资金投放的一条新路。实践证明，新农合投资的效率高，效果好，政府对新农合投入的信心增强了。应该说，我们花钱买了一个好机制，新农合为政府卫生资金的有效投放搭建了制度平台。

在取得上述成效的同时，我们也积累了宝贵的经验，这些经验概括起来主要有：其一，坚持把农民权益放在首位，谋划制度建设与发展。新农合制度是新时期为解决农民基本医疗问题而建立的一项保障制度，成败的关键在于是否充分体现并保障农民的权益。5年来，我们始终坚持惠及农民，以是否有利于农民来谋划制度的建设与发展，真正做到为民、利民和便民;始终坚持尊重农民意愿，充分听取农民的意见、反映农民的需求;始终坚持依靠农民，调动农民的积极性，发挥农民的创造性，使农民真正参与到新农合制度建设中来。实践证明，只有把农民权益放在首位，制度才能向正确方向发展，才具有持久的生命力，制度的推行才能取得成功。其二，坚持从实际出发，创新制度和机制。新农合制度突出的特点在于“新”，建立新农合制度及其运行机制不能“一刀切”，必须从实际出发，不断探索创新。我们在制度设计上，突出了政府组织引导和资金支持，采取了以县(区)为统筹单位和家庭集体参合的办法，实行了以大病统筹为主，兼顾门诊小额费用及慢性病诊疗的办法，建立了医疗救助等配套制度，保障农民知情、参与和监督的权利，确保制度的公开、公平和公正，各县(区)在筹资方式、统筹补偿方案、医疗费用报销、经办方式和医疗费用控制方面探索了许多适合本地实际的好做法。实践证明，只有坚持从实际出发，勇于探索创新，才能切实建立并不断完善新农合制度及其运行机制。其三，坚持部门配合，协同推进制度建设。新农合制度建设是一项复杂的系统工程。在试点工作中，我们始终强调有关部门要密切配合，协同推进。一方面，不断制定和完善配套政策措施。卫生、财政、发改委、民政、残联和食品药品监管等部门，从完善财政补助办法、建立风险基金、加强定点医疗机构医药费用管理、农村卫生服务体系建设与发展、农村药品供应网络和监督网络建设以及充分发挥中医药作用等方面共同制定了一系列相关政策，有力地推动了新农合的健康发展。另一方面，发挥新农合制度与农村医疗救助制度的协同作用，注重解决贫困人口参合及看病就医问题;发挥新农合制度与孕产妇住院分娩等公共卫生专项救治项目的协同作用，提高对重大传染病和地方病的救治力度。实践证明，只有相关部门密切配合，协同完善政策措施，才能创造良好的制度运行环境，保障制度顺利地推进。5年来，试点取得的成效和经验，充分说明新农合制度符合固原农村实际，增强了农村医疗卫生机构发展活力，提高了农村卫生服务的可及性，使农民群众看得上病，看得起病和看得好病。与此同时，从试点以来到2007年的统计报表反映，基金沉淀较大，其主要原因是我市住院率和住院次均费用较低，且实行药品“三统一”后药品价格降低，住院次均费用又明显减少，加之试点运行期间没有准确的报销依据可供参考，为防止基金透支，保证基金安全运行，报销比例相对保守，不同程度地影响了基金的使用效率。

2 提高认识，树立信心，扎实工作，健康发展

针对新农合运行中存在的困难和问题，全面推进新农合深入可持续发展，就是要逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，必须提高认识，树立信心，扎实工作，着力于制度的完善和管理的创新，确保新农合健康发展。

2.1 抓思想，增强制度实施信心

一要科学认识新农合的制度定位。农村医疗保障形式是多层次的，新农合只是其中的主要形式，鉴于目前筹资水平，只能是以大病统筹为主兼顾门诊小额费用，不能期望通过这一制度来解决农村医疗卫生的全部问题。同时，也不能因为制度建立初期的运行效果与社会期望存在一定距离，就对新农合制度的地位和作用产生疑虑。要实事求是、辩证和发展地看待这项制度。二要注意保持新农合政策的稳定性和连续性。5年来的试点工作已经形成了行之有效的做法并取得了不少成功的经验，但要在深化完善制度的过程中，具体的统筹补偿方案等可以调整，但不能大起大落。要始终保持政策的稳定性和连续性，稳定人心，增强信心，特别是坚定农民的信心，确保这项制度平稳顺利推进。虽然新农合的制度框架和运行机制已基本形成，但试点中存在的一些老问题并没有完全解决，随着新农合制度的全面推进，一些新问题也会不断出现，完善制度和创新管理的任务是长期的。要切忌“大功告成”、制度已经定型的思想，防止出现不思完善创新、工作松懈的行为。2009年新农合的参合覆盖率要提高到90.00%以上，资金使用率要达到85.00%以上，我们工作的基础条件相对薄弱，工作难度相对较大，任务是艰巨的，要充分认识新农合制度建设的长期性、艰巨性和复杂性，始终保持清醒的头脑，切实做好全面推进新农合的思想准备、组织准备和工作准备。做到认识到位、责任和措施到位，确保新农合扎实全面推进。

2.2 抓宣传、巩固扩大覆盖面

广泛宣传是抓好新农合的前提，2007年年初自治区召开了全区新农合工作会议，对开展新农合工作进行了全面部署，要求各级政府、各有关部门要认真贯彻国务院会议精神，高度重视，加大宣传，保证这项惠民政策家喻户晓。为此，我们必须充分利用新闻媒体、标语、宣传单及进村入户等多种宣传方式，广泛宣传，全面动员，进一步向农民群众宣传合作医疗的相关政策和实施办法，并及时报道受益农民的真实事例，引导农民群众积极参与，让老百姓切身体会到参加合作医疗的好处，努力使全市农民参合率达到90.00%以上。

2.3 抓筹资，调整规范补偿方案

要在农民自愿的基础上，继续探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式。近年来，各县(区)大多采取乡村干部和医务人员上门办理的办法，无论采取什么办法，只要农民愿意、赞同，效率高、成本低，就可以推行，并在实践中不断完善。各级政府的补助资金也要及时足额到位。事实上，稳定可靠、合理增长的筹资机制，不仅有利于提高医疗保障水平，更重要的是能够促进新农合的深入可持续发展。

筹资机构建立了，统筹补偿方案就成为新农合制度的核心，目前，要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。因此，方案调整要探索住院统筹加门诊统筹和家庭账户进行的模式，兼顾健康体检、门诊大额补偿、慢性病和住院分娩补偿等，要科学研究、合理确定补偿比例，降低起付线，提高报销比例和封顶线，既要避免基金沉淀过多，也要切实防止基金透支，努力提高基金使用效率，逐步扩大受益面，提高受益水平，使党的卫生惠民政策进一步惠及到广大农民群众。

2.4 抓服务，确保农民真正受益

让农民得到适宜、价廉和质优的医疗服务是新农合制度得以发展的重要保证。要始终把加强医疗机构监管、规范医疗服务行为和控制医药费用增长，作为推行新农合制度的一项重要工作来抓。农村医疗机构要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗和用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。要有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理;根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为;采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。总之，要采取综合措施，将基金补偿的经济调节手段、行政管理手段、医疗机构内部管理和社会监督结合起来，强化医疗服务监管，控制医药费用。

2.5 抓监管，保证基金运行安全

加强基金监管的目的是保证基金安全。制度运行过程中，各县(区)逐步建立了比较完善的基金管理制度和办法，保证了新农合基金的安全。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。同时，要充分发挥各职能部门的监督作用。需要强调的是，新农合基金是参合农民的保命钱，对基金管理的任何环节都不能有丝毫的放松，把新农合基金列入专项审计的范围，还要注意充分发挥农民和社会各界的监督作用，一旦发现违规操作，甚至贪污行为，要严肃查处，决不姑息。

审核报付是基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法，这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于减轻经办机构人员的工作量，提高工作效率。

3.新型农村合作医疗制度探究 篇三

关键词：新型农村合作医疗；多元统筹；法律责任

新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

一、新型农村合作医疗制度的内容

1.自上而下的管理模式

新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。

2.多元化的筹资模式

《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元；地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。

3.因地制宜的补偿标准

由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。

4.自愿参加的原则

新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。

二、新型农村合作医疗制度存在的问题

1.自愿原则存在缺陷

自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。

2.监督管理机制不完善

（1）管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。

（2）监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。

三、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议

1.加快新型农村合作医疗制度的立法步伐

为了更好地解决新型农村合作医疗制度中出现的问题，国家应该出台一部专门的农村医疗保障法来统一规范，各级政府可依照统一的农村医疗保障法，来制定适合当地经济状况的地方政府法规。同时，农村医疗保障法必须与我国现行的法律制度相适应。新型农村合作医疗中出现的医患纠纷，可依照《民事诉讼法》的相关规定进行解决。此外，如果国家能够依法将新型农村合作医疗基金纳入特定款项，可以避免资金挪用等问题，确保新型农村合作医疗筹资机制良好运行。

2.明确参加新型农村合作医疗主体的权利和义务

农民是新型农村合作医疗制度的参保主体，定点医疗机构是运行主体。法律应明确参保农民的法定资格，确认他们享有获得医疗救助的权利和承担缴纳一定医疗费用的义务。此外，农民还应依法享有参加监督委员会，依法监督定点医疗机构的权利等。而定点医疗机构应承担更多的义务，如为农民提供优质服务的义务、接受监管机构监督的义务、定期对医疗服务机构医生进行培训等义务。

参考文献：

[1]姚兆余，张蕾.新型农村合作医疗制度模式对农民就医行为的影响——基于苏南三市的比较分析[J].南京农业大学学报：社会科学版，2013（1）：95-102.

[2]沙丹丹.苏南现代化建设示范区规划背景下苏州科技管理面临的挑战与对策[J].科技创新与应用，2015（10）：7-8.

4.新型农村合作医疗看农村医疗保障 篇四

从古塘乡新型农村合作医疗看农村医疗保障

摘要：我国农村保障医疗问题已经不仅仅是一个社会公平或道义的问题,更是一个需要重视的经济和社会问题。笔者在调研古塘乡农村合作医疗及周边新化县等地方的基础上,探讨分析了试点中暴露出来的诸多制度和运行中的问题。针对这些问题,文章提出了解决问题的对策建议以促进合作医疗制度的可持续发展。通过分析农民对新型农村合作医疗制度参与情况得出:农民参合率有待进一步提高;以保大病为主,降低了农民的受益面;规定定点医院,农民选择余地较小;农民经济负担没有从根本上减轻。因此提出通过加强宣传工作力度,扩大定点医院范围,加强立法工作,加大财政投入力度等对策,更好地完善新型农村合作医疗制度。

关键词：新型农村合作医疗；古塘乡；制度设计；问题；对策；

新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度, 它是惠及我国亿万农民的一项新制度, 其目的是减轻农民经济负担, 提高农民健康水平, 对促进农村经济发展和社会稳定具有重要意义, 是促进社会主义新农村建设和构建和谐社会的理想途径之一。新型农村合作医疗试点从2003 年在涟源市古塘乡开展以来, 较大地促进了农村医疗水平的提高, 减轻了参合农民的医疗负担。新型农村合作医疗已经取得了阶段性的成就,目前探讨影响合作医疗可持续发展的问题具有特别重要的现实意义。笔者做过很长一段时间的赤脚医生，对农村的合作医疗有着深该的认识和感情，下面结合我的观察及从外了解的情况做如下的分析：

1当前新型农村合作医疗制度存在的主要问题

1.1农村经济体制改革的影响

1978年改革开放以来,古塘乡落山村的土地被分到各家各户,农民经营自主权越来越大,乡村组织在农业生产和分配上的权力弱化,集体经济被削弱,致使过去依托集体经济的合作医疗失去了资金来源。在个人自愿参加的原则下,2003年由于多数农民受经条件的制约,思想上的多种顾虑,对参加合作医疗缺乏积极性和主动性，古塘乡落山村这一年收10元村就举债垫付了3元（以前其中7元可以直接通过门诊使用群众可以接受）。目前,我国农村合作医疗的外部环境不配套可以说是其制约的主要因素。在探讨农民的医疗保障时,我们不仅要分析规范这一特定活动的规则——即合作医疗制度本身,还应该了解该规则，即如何在更大的制度环境中运作。制度结构的关联性构成了合作医疗制度运行变迁的制度环境。制度结构中每一安排的改变都可能会引起合作医疗制度的变迁,而无规则的改变必然导致制度结构中所有安排的变迁[1] [2]。

1.2政府投入不足

农村医疗卫生服务是典型的公共物品,政府必须承担相应的责任。按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 从2003年起,中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民按人均10元安排补助资金,地方财政每年按人均不低于10元给予补助。这是国家首次在文件中明确具体出资额度,表明国家对实施农村合作医疗具有不可推卸的责任。但是政府资助的数额比较少,产生两方面的问题：一是少额的补助对于解决农民看病的医药费无异于杯水车薪。同时,地方财政中省、市、县(区)三级的出资额度没有清晰的界定,导致出资额的随意性。二是古塘乡卫生院的设备、技术条件较差,要看较大较急的病就需要花费上百元的租车费去35公里外的涟源市级医院看病，这样不仅加大了农民负担也有可能耽误合适的医疗时间。所以政府应该适当加大对农村合作医疗的投入[3]。

1.3农民收入水平低下

古塘乡落山村经济不发达,农村居民的收入普遍较低，古塘乡2010年人均收入为2154元。在收入低下的情况下,农民很难有多余的钱为自己的健康买单。在当前我国农村中,农民对合作医疗“潜在” 1

需求不足是制约其发展的重要因素。农民对合作医疗的需求于农民的预期收入程度是相关的,在当前农民收入缓慢增长的情况下,加上农民对自身健康难以预期心理,致使农民不太愿意参加合作医疗[4]。尤其在古塘乡有些农民家庭劳力少、收入来源少，只能维持基本生活保障,健康的保障可能是一种奢侈。

1.4资金来源有限，影响制度的可持续性

在新的农村合作医疗制度中，中央及各级政府承担了主要责任。国务院新农村合作医疗部际联席会议决定，2008 年每位参合农民的筹资标准提高到100 元，其中中央财政补助40 元，地方财政补助40元（可分2 年到位），农民个人筹资标准20 元（可分2 年到位）。[4]但新农村合作医疗在总体上存在筹资水平和保障能力都较低的问题。由于中国农业基础总体上仍较薄弱，农村地广人多，所以即使政府财政每年拨付了巨额资金，但分摊到个人，人均水平仍很低。而且，新农村合作医疗制度作为一项庞大的社会福利工程，最终将成为政府的一项沉重的财政开支。因此，扩大资金来源、广开筹资渠道应成为这一制度建设的重要议题[5]。

1.5补报模式不尽合理，影响制度的公平性

中国的医疗政策重城轻乡，医疗资源分配不公平，这已成为中国卫生体系最突出、最关键的问题。目前我国解决这一问题的办法主要是“削峰填谷”，即加大对农村的投入。但新制度的公平问题仍然没有得到解决，如新制度主张保“大病”与“住院”，轻“小病”与“门诊”，带来了“鼓励生病、生大病，鼓励住院、高消费”等负面影响。相对而言，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。据估算，享受大病补贴的仅为总参合人数的5%左右，其余95%的参合农民只得到“两枚硬币”（每位参合农民每年交费10元以后，可以享受门诊费用12 元，也即只得到2 元补贴）。即使统筹水平提高到100 元，每位参合农民也只能在门诊享受4 元的补贴，在当今药价虚高不下（有些同一种药在药房与其他地方价格不同）的情况下，区区4 元钱简直是杯水车薪。这样的制度设计显然有失公平，有悖“满足最大多数人的最大利益”的执政理念。这就会导致两种情况：或者因从新制度中得不到预期的实惠而对新农村合作医疗产生怀疑，进而产生“淡出效应”；或者诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出急剧上升，其结局一样是削弱新农村合作医疗基金的基础，进而影响制度的可持续性[6]。

调查显示，合作医疗有一部分人因享受到合作医疗的好处，对合作医疗的热情升高，因而参加人数越来越多。这种现象在“只保住院”的合作医疗模式中较为常见。但新农村合作医疗药品报销目录中规定范围过窄、药品品种功效过于陈旧、起付线过高、转诊难、专病专报而不能合并治疗并报销等情况，给广大农民和医疗机构带来诸多不便，影响参合农民的利益和参合积极性。

1.6基金管理不完善，影响制度的有效性

首先，有些地方的患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，暴露出资金管理的体制漏洞[7]。比如，以给参合农民几百元不等的免费药品为诱饵，借用其相关证件来编造假住院手续；以患者名义更换处方并大肆虚开药费；低价收购那些未参保者的票据，然后通过各种途径报销套现等。这些现象都在严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。

其次，其他有些定点医院药价虚高，剥夺了参合农民的利益。目前，不少医疗机构已经成为新农村合作医疗基金的“超级吸纳器”，其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入增长的速度，这已构成农村医疗卫生制度可持续发展的严重威胁。[5]不少农民反映：定点医院开出的药品价格往往要高出普通药店同类药品的10%~200%不等，再加上乱检查、大处方等，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消[8]。有关人士认为，在新农村合作医疗中获益最多的应该是乡镇医院———它一方面从国家获得了大笔的补贴资金用于改善医院的基础设施和医疗设备，提高医务人员的工资待遇；另一方面又从广大参合农民的口袋里攫取了不少的利益，参合农民仅仅是名义上的受益者。这种状况有违新农村合作医疗制度的初衷，亟待扭转。

1.7统筹层次偏低，影响制度的有效运行

2003 年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》提出“新型农村合作医疗制度一般采取县（市）为单位进行统筹”，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取“以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡”。

在市场经济条件下，劳动力尤其是农村劳动力的频繁跨区流动已成必然之势。但目前的情况是，国家一方面要求所有公民包括农民工要进入医疗保障体系；另一方面，整个医疗保障体制又被人为地切割成条条块块，且统筹层次仅限于县、乡一级，致使县域之间就医、就诊困难重重，既限制了人们的就医选择权，又不同程度地增加了就医成本。在各自的医疗“势力范围”内，各医疗机构为了保证其利益最大化，往往会借制度之名千方百计将患者禁锢在自己的范围之内。

通常情况下，统筹层次越低，基金的积累量也就越小，抗风险能力也就越弱。改革前的农村合作医疗制度的情况是，参合人只能在一个公社，甚至一个大队范围内就医、就诊，保障能力极其低下。就新农村合作医疗制度来讲，在制度运行的初期，统筹层次低一些有利于管理和操作；但随着制度的日渐成熟与完善，过低的统筹层次必将成为新制度发展的障碍。

2实施新型农村合作医疗制度的相应策略

2.1加大宣传力度

使农民充分了解新型农村合作医疗政策。各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上,充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策,提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡、村一级干部的宣传落实情况尤其重要,因为他们直接与农民打交道。与农民接触最多,对农民所思所想最了解,也最透彻,宣传中更能做到对症下药,才能收到更好的效果[9]。

2.2积极探索稳定的筹资渠道

按现行分税制度,财力分布呈逐级向上集中态势。所以,不能仅依赖中央财政来提高对贫困地区参合农民的补助标准,各省级财政要承担起主要责任。另外,地方政府应开发其他资金来源、拓宽筹资渠道:可以尝试同基金会、慈善机构等社会组织发展合作,也可以通过媒介广泛宣传农村合作医疗的重要性,鼓励各种形式的捐赠。

2.3因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系

统一标准的全国范围的社会保障目前很难实现,要因地制宜,在不同地区、不同时期有所侧重和区别。基本条件具备的富裕地区应采取措施完善各项制度、健全服务网络。医疗保障体制建设应纳入一体化发展,农民的健康保障体制可以向城镇过渡,直至结合;经济较发达的地区,可在发展和完善现行合作医疗制度的基础上,逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入,再全面建立农村社会保障体系。而对于欠发达的地区,目前重点是根据自愿的原则建立合作医疗保险。

2.4科学、合理地设置与管理经办机构

农村卫生机构设置不应该与行政体聚焦新农村制相对应。应根据地理环境、病人流向等客观因素,结合乡撤并、卫生院产权制度等相关配套改革,撤并重复设置的卫生院。调整乡卫生院的规模、功能和布局,整合卫生资源。充分满足广大农民对医疗卫生服务的需求[10]。

2.5坚持普通疾病就近医疗等简化手续原则

按照普通疾病就近解决原则,至少在乡一级卫生院有配套的基本医疗硬件设备。为更好实现就近原则,可以采取如下措施:改进用人机制,不断提高学历、水平;加强卫生技术人员的在职培训,强化卫生行政管理人员管理知识的培训,提高管理工作能力,建立定期考核制度等。同时在报付合作医疗费的时的手续应减少到最少，现今采取在医院直报是可行的，但要加强有关监管。

2.6加强基金监管，广开筹资渠道

一方面，要加大违规违纪处罚力度，提高违规违纪的犯罪成本。从财经管理风险的角度讲，任何一笔专项基金在发放或传输途中，都可能遭到一定程度的消耗或“线损”。因此，必须对那些事关国计民生的基金实施“高压传输”，有了这法律的“高压线”，才能令那些对农民救命钱垂涎欲滴者望而却步[11]。要建立和完善群众举报制度，使邻里之间相互了解、共守规则。另一方面，要扩大资金来源，广开筹资渠道。首先，在保证中央政府投资增量不减的情况下，适当加大地方政府的投资比重。当前的投资结构总体是“上大下小、上重下轻”，这不利于调动地方的积极性。其次，可以发挥商业保险和有关慈善组织的作用。在加强管理的情况下，也可以引进境外相关组织参与进来，还可以考虑发行彩票来募集资金。目前，一些地方正在着手改“种粮直补”为“参合直补”，以提高农民参合的积极性，这一做法亦值得借鉴。

2.7调整补偿模式，提高补偿比例

鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的老年性疾病和慢性病为主，因此在筹资额度增加的情况下，应调整补偿方案，适当加大小病和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度。如将慢性病门诊医疗费用起付线、补偿比例、封顶线等都适当调高，农村五保户和低保户的住院、门诊、慢性病补偿均不设起付线（即零起付线），专门设立100 万元大病救助基金，对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度[12]。

建议参合农民在本县（市、区）范围内自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用。对于采取参合农民就医时先垫后报的地方，要积极创造条件，尽可能采取由医疗机构先垫付费用、然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。

2.8增强公益性质，取消定点医院，引入市场机制

建立新农村合作医疗制度的根本目的，就是要解决农民看病难问题，不仅要让参合农民有钱看病、有地方看病，还要让农民看得起病、看得好病。卫生

事业的主要责任是维护和增进全民健康，促进人的全面发展，不是通过治病而取经济收益。因此，农村卫生工作要进一步强化公益性质，对参合农民实行零利润或微利润，切实把药费、诊疗费等降下来。同时，还要为参合农民免费体检，建立健康档案，做到“无病早防，有病早治”。在确保农民看得起病的同时，还有帮其树立健康观念，培养科学文明的生活方式，这是降低疾病发生率、减少医药费用开支以及减轻家庭和社会的经济负担，进而促进经济社会发展、提高农村和谐度的重要一环[13]。

强调公益性，并不是不要竞争。当前的定点医疗机构（特别是乡镇一级）具有一定的垄断性，缺乏激励性，其服务水平、服务质量难以满足农村患者的要求。所以，要取消定点医疗结构，同时政府也要更注重药价、药源、药用，鼓励社会力量参与发展农村卫生服务事业。鼓励企业、团体和个人在符合有关条件的情况下，兴办农村乡镇一级的卫生机构，增加参合农民就医的选择机会。

2.9提高统筹层次，实现城乡对接

2007 年《国务院批转卫生事业发展“十一五”规划纲要的通知》要求，在“十一五”期间，要“统筹城乡、区域卫生协调发展，统筹公共卫生和医疗服务协调发展，建设适应人民健康需求、比较完善的医疗卫生服务体系，提高卫生服务水平和质量，缩小城乡之间、区域之间、人群之间卫生服务差距，努力实现人人公平享有基本卫生保健目标”。

3结语

增加投资、强化监管是保证新农村合作医疗可持续运行的基础。一是建议政府继续加大对农村地区，尤其是对贫困农村地区卫生领域的投资力度。对广大农民的健康投资就相当于减轻了农民负担，增加了农民收入，提高了农民的消费信心，从而也有利于发展和繁荣农村经济。二是从医疗机构和患者两方面同时入手加大对农村合作医疗基金的监管力度。三是要做好医疗卫生领域投入与产出的测算评估工作。任何一项投入如果不与其产生的绩效挂钩都将是盲目的，最终也是难以为继的。

“小康”的关键在于“健康”。没有农民的健康也就没有全面的小康，同时这也是民心所向的民生工程。农村是我国卫生工作的重点，但又是最薄弱的环节。新农村合作医疗制度建设是一项长期、艰巨、复杂的重大民生工程。我们要吸取以往的经验教训，用与时俱进、开拓创新的工作思路和工作方式来解决新问题；要克服“大功告成”、制度已经定型的松懈思想，防止重蹈历史的覆辙；要注重新制度覆盖面的扩展和投放资金的合理使用，注重新制度推行的社会效果和经济效果。

古塘乡的群众多次跟笔者说现在的国家真的好，甚至还有些老农对笔者说再也不可能有这样的时代了，这不仅仅是群众的心里话这也是对古塘乡农村合作医疗等相关政策的深深肯定。

参考文献

5.办理新型农村合作医疗经验交流 篇五

经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展。然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%，就这仅有的2%的医疗资源，其80%集中在城市。目前，“看病难、看病贵”的现象在农村非常普遍。“十一五”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网，这张网首先要必须保证“三农”问题的有效推进或解决。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了 问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。温家宝总理在2005年全国新型合作医疗试点工作会议上，对新型农村合作医疗的重要意义和地位做了明确阐述，指出建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决“三农”问题而做出的重大决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会，具有十分重要的意义。

一、我们国家农村合作医疗近50年来的发展概况

去年在北京举行的“国际社会保障协会第28届全球大会”上一个全球关注的热门话题，就是农民医疗保障问题。据国际劳工局有关人士介绍，近10年来，世界范围农村人口获得的社会保障明显减少，农民因病致贫的问题，在世界各国都有体现。我们国家在解决农民医疗保障问题方面历史上曾有过很好的经验，同时也存在深刻的教训。

从1949年新中国成立之初，大农民贫病交加，各种传染病、地方病猖獗流行，人均期望寿命不到35岁，到上世纪70年代末，我国人均寿命提高到68岁的惊人转变，使我国独特的农村卫生发展模式引起了世界的普遍关注。当时，我们国家以只占全球7%的耕地，养活了全球22%的人口，而且人均粮食高于世界平均水平；并且，以低于发达国家100多倍的医疗卫生支出，使人均期望寿命达到68岁，接近发达国家的水平。何以能使人民大众健康的改善与经济增长呈现出相互促进的良性态势呢？ 有关专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网站，遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”，形成了“三位一体”的医疗卫生服务体制。这就是所谓独特的、具有中国特色的农村卫生模式。

所谓三级医疗卫生网，就是在县、乡、村三级普遍建立医疗卫生机构，使之形成网络，逐级进行业务技术指导，尤其要建立健全农村基层卫生组织，达到乡乡有卫生院、村村有卫生室，做到“哪里有人，哪里就有医有药”。

所谓乡村医生（赤脚医生）队伍，就是选拔适宜的农村知识青年，施以半年左右的专业培训，再加上持续不断的继续教育，使之掌握基本的预防保健知识、传统医学知识（针灸和草药）和处置小伤小病的技能，能在最基层的村级卫生机构为农民提供初级卫生保健服务。

所谓合作医疗制度，就是在政府号召和农村集体经济支持下，由农民群众集资，在卫生保健方面实行互助互济，采用“合作制”方式举办的具有一定保险性质的医疗保障制度。

回顾这段历史，思考当时这些做法之所以成功的原因，以及今天对我们的影响主要有以下三点：第一，当时的合作医疗制度利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。

正像世界卫生组织和世界银行在1980年代的一份考察报告中所说的：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。该报告还说：“初级卫生工作的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”。

上世纪80年代至90年代，中国农村进行了经济体制改革，普遍推行了家庭联产承包责任制，使1950年代以来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体，加上舆论导向、政策导向上的失误和领导管理上的缺欠等诸多原因，因而导致农村合作医疗的解体和基层卫生组织的衰落。农村合作医疗的覆盖率由1970年代鼎盛时期的90%，1980年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济和合作医疗的解体，使乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化，因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所。在社会的重大变革时期最容易看到统治阶级手忙脚乱的尴尬一面，由于当时中国农村正进行着全面的经济体制改革，农村合作医疗制度眼睁睁地看着政府忙碌的身影渐渐远去，而自己又无能。以至造成今天这样的后果：第一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。

上世纪90年代至2002年，中国政府曾力图恢复农村合作医疗制度，整顿和加强农村基层卫生组织，并为此采取了一些措施，农村合作医疗覆盖率一度略有上升，一部分乡卫生院和村卫生室的状况也一度有所改善；但因各级政府重视不够，投入不多，决心不大，加之又受到来自其他方面的干扰，其结果很不理想。“把医疗卫生工作重点放到农村”、“重振合作医疗雄风”的号召，依然是不能落到实处的空话！

仔细盘点1949年到2002年农村卫生发展这段历史,是为了进一步弄明白以下三个问题: 第一,为什么在毛主席那个资源极度匮乏的时代，能够较好的解决农村的医疗卫生的问题?原因主要有两点:一是当时的农村合作医疗制度有经济依托---集体经济,村卫生所、保健站都是依靠集体公益金来运转，赤脚医生、保健员全都依靠集体提供的工分来维持生活；二是当时的农村合作医疗不以赢利为目的，预防和保健服务基本免费，药品收费也比较低廉，一般仅相当于成本或比成本略高。

第二，为什么随着生产力的发展，人民生活水平的提高，又出现了农民看病难的问题？最关键的原因就是政府对农村卫生工作的放任自流，医疗卫生领域是市场比较难以发挥作用的一个领域，随着集体经济的解体，农村合作医疗失去依托，政府本该承担起这个责任，但没有承担。

第三，当时的合作医疗制度能不能解决目前农村的医疗卫生问题？过去的集体经济即使不垮台，合作医疗也难以为继。原因有两个：一是外部环境发生了变化。在改革开放之前，药品的价格比较低廉，也比较稳定，况且在那个缺医少药的短缺年代，很多地方的合作医疗使用农民自采的中草药，成本非常低。而改革开放随着社会经济的发展，药品奇缺的问题解决了。但随之而来的是药品价格迅速增长，药品流通领域的假冒伪劣非常普遍。在这种情况下，维持合作医疗制度运行就很困难了，收不抵支的矛盾会越来越突出。二是内部监控的困难。人民公社时期就存在着干部、出身好的人从合作医疗中获取好处较多的情况。这中间比较难以监控。改革开放后，即使集体经济没有夸掉，合作医疗也还将因这一矛盾而步履艰难，运行困难。

2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。强调从中央到地方，各级政府要高度重视农村卫生工作，加强领导，增加投入，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡差距，建立和完善农村卫生服务体系，建立和完善农村新型合作医疗制度和医疗救助制度等等。由国家最高当局就农村卫生问题召开专门会议并作出重要决定，这在新中国成立50多年来尚属首次。

二、新型农村合作医疗制度的确立及与原来合作医疗的不同 农村集体经济时代的合作医疗制度一直是人们心中的向往，但人们一直在试图寻求一种更好的农村医疗保障制度，经历了长时间的探索，现在人们的认识终于统一在被称为“新型合作医疗”的框架之中。

那么什么是新型农村合作医疗制度？新型农村合作医疗制度是它是由政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的一种筹资机制，并以县为单位管理由政府主导来组织推动，以大病统筹为主，重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题一项农民的初级医疗保障制度。

这一制度试点工作的顺利进行，主要得益于改革开放带来的巨大经济成果，以前财政所占GDP的比重很低，而现在占到了将近20%。去年中央财政收入已经达到26000多亿人民币，一年免掉农民农业税几百亿，今后我们的财政收入还会继续增长。中国经济的发展已到了工业反哺农业，城市支持农村的阶段。在这样的情况之下，政府有能力承担责任，推进公共财政的政策，将更多的财力用于建设社会主义新农村。

新型合作医疗制度，与过去实行的旧合作医疗制度有许多不同点，主要表现在： 第一，新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。

第二，新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持；而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。

第三，新型合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。

第四，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制。一个县的人口，大县有一百多万，小县也有二、三十万，统筹的范围大，互助共济的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位（2000左右人口）统筹，少数以乡为单位（二、三万人口）统筹，互助共济的能力较小。第五，在建立新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，对农村贫困家庭和“五保户”进行医疗救助。另外，在经济发达的农村，还可以鼓励农民参加商业医疗保险。

由此可见，新型合作医疗较之以往实行的合作医疗有更多的优越性，因而也更受广大农民群众的欢迎，尽管目前试点运行管理比较平稳，但从一些试点县的运行情况来看，由于几十年发展历史中沉淀和累积的一些问题，使一些干部和农民群众对新型农村合作医疗制度的稳定性和公信度产生了疑虑，对新型合作医疗可持续发展的复杂性、艰巨性产生了畏难情绪。因此，要在农村广泛建立这一制度，把这项惠及千家万户的制度建设好和落实好，还面临着不少困难和挑战。

三、新型农村合作医疗制度建设中面临的八大困难及解决措施

1、医疗保险意识问题。大多数农民过于重眼前、重实惠，缺乏风险防范意识。许多青壮年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不愿参加合作医疗；一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；一部分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助那点钱解决不了大问题，没多大意思；个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。同时，与新型农村合作医疗相配套的民政救助制度还未建立健全，农村特困户、五保户出资的问题无法解决。另外，广大农民群众已看到或得到合作医疗带来的好处，但部分地区仍存在盲区，部分群众的心中仍存在吃不透、摸不清的现象，这些问题都严重影响着新型农村合作医疗制度的推进。

解决措施：加大宣传力度，做到家喻户晓。政府在加大政策力度的同时，也要加大宣传力度，不仅要在媒体上增加宣传内容，还应该采取多种方式，进村入中，广泛发动，做到人人明白，家喻户晓。只有这样，才能吸引更多的农民来参加新型农村合作医疗，才能使更多的农民感受到党和政府关怀，感受到社会主义的温暖。

2、医疗机构问题。近年来，部分贫困山区流传着这样的顺口溜：“小病忍，大病耐，快死才往医院抬”，普遍认为：“脱贫三五年，一病回从前”，甚至是“一人得病，几代受穷”。什么原因呢？当然贫穷是一方面，但更重要的乡镇医疗机构和医护人员的极度缺乏。乡镇卫生院和农村卫生所是推行新型农村合作医疗的重要载体。从运城市目前试点情况来看，大多数乡镇卫生院和农村卫生所房屋破旧，设备简陋，药物种类不齐，技术手段落后，医卫人员学历和专业技术水平普遍偏低，难以保证农民就医的质量；部分卫生院（所）实际上以个人承包的形式在运作，政府对承包人缺乏有效监督，存在许多管理上的漏洞。农村卫生院（所）服务水平和质量不高，难以承担新型合作医疗定点机构的重任，导致一些农民对新型合作医疗制度缺乏信心。

解决措施：完善农村卫生服务体系,加强农村卫生队伍建设。加强农村医疗卫生工作，改善农民的医疗卫生条件，是建立新型农村合作医疗制度是重要环节。

国家发改委和卫生部联合制定了农村卫生服务体系发展规划，今年就正式实施。不少地区的省政府也都制定了农村卫生建设发展规划，安排大量资金改善县医院、乡镇卫生院和村卫生室的条件。在加强农村卫生队伍建设的问题，温家宝总理提出了明确要求：一要加强农村现有的医疗卫生人员培训，提高专业知识技能。二要根据农村卫生发展的需要，定向培养人才。三要研究制定鼓励农村医务人员安心在农村卫生机构工作的政策措施。四要建立城市支援农村的长效机制，加强城市医院对县、乡、村医疗机构的定点帮扶。五要制定政策措施引导医学院校毕业生以多种形式到农村基层开展志愿服务。

运城市委、市政府制定了农村卫生工作目标，即：用三年的时间在农村改造30万户厕所，为300万名农村居民建立健康档案，为农村卫生室培养3000名中专以上学历的乡村医生，为乡镇卫生院培养400名大专以上学历的专业技术人员，为每个行政村建立一个填埋式垃圾处理场，简称运城市农村卫生“33341”工程。下大力气从根本上解决运城市的农村卫生、医疗机构和卫生队伍的问题。

3、卫生资源的配置问题。政府要结合本地区实际对卫生资源进行合理地整合配置，力争使群众预防、就医不跑闲腿，不花冤枉钱，要求做到小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。解决措施：一是要抓好预防工作，预防为主，提前治疗，本身就减轻了农民负担。运城市在2004年就完成了100万农民健康体检建档工作，今年其它县（市）的体检工作也正逐步进行。市、县、乡三级医疗卫生机构为农村居民健康体检免去费用达400余万元。通过健康体检发现多种慢性病、肿瘤等疾病达12%，治疗率达98%，健康体检建档工作受到广大农民群众的普遍欢迎。

二要抓好医疗机构的科学布局和大中型医疗器械的合理配备，实行医疗集团化管理，避免重复检查，减少医疗费用。

三是要鼓励发展中医事业，发挥乡村的有效治疗技术，提升农村卫生资源的利用效率。

4、资金的问题。合作制度的资金来源主要有三块：中央政府拨付一部分，地方政府补助一部分，农民自己缴纳一部分。三方资金合起来组成一个合作医疗基金，这三块资金任何一块的短缺，都可能直接影响合作制度的顺利实施。随着合作医疗制度的全面实施，国家财政每年至少要180亿（9亿农民每人20元），全国地方财政每年用于合作医疗的资金总和也将达到180亿，这180亿分摊到各地政府的头上，对个别贫困地区的财政来说将是一个挑战。

解决办法：建立长期筹资机制，打消农民的后顾之忧。

（一）财政补助

国务院第101次常务会议决定，从2006年开始提高中央和地方财政对今后农民的补助标准，中央财政的补助标准由 目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。

运城市于2003年10月在五个县（市）实施新型合作医疗试点工作，到2004年仅河津市参加的农民就24.69万人，占河津市农业人口的87.48%。资金的分配方式：每人缴纳10元，河津市财政每人补2元，运城市财政每人补3元，省财政每人补6元，中央财政每人补10元，全市共计736.172万元全部进入专户管理，深受农民们的好评。

（二）保险公司参与合作医疗基金管理 商业保险公司参与管理要坚持以下几项原则，一是坚持政府主导，由政府制定试点方案，委托保险公司承担具体的审核和支付业务，不采取商业保险运行机制；二是坚持按照合作医疗的相关政策，加强基金管理和监督；三是坚持合作医疗基金和利息要全部用于对农民的医疗补助，保险公司的管理费用由政府安排，不挤占合作医疗基金；四是坚持便民利民，及时报销；五是加强政府监管，保证基金有效运行。

（三）资金筹集的另一种方式就是社会慈善机构或企业家的捐助。政府在这一方面要加大宣传力度，确实将工作做到位，得到社会的认可，筹资应该会收到好的效果。另外，在个别条件好的地方，集体经济的补充也是筹资的一个渠道。

5、管理问题。第一，机构问题。目前，从试点县、市反馈的情况看绝大多数地方都是成立合作医疗管理办公室，人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，属临时性机构，没有编制，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保证，造成了工作上疲于应付、效率不高。长此以往，势必影响新型农村合作医疗的健康发展。第二，资金管理问题。总结外地和河津市在推行新型农村合作医疗制度过程中的经验，最关键的两个问题，一是怕基金崩盘，二是怕基金沉淀。如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用的控制缺乏有效监管，可能会造成基金透支，新型合作医疗将难以为继。但如果控制过紧，报销补助比例偏低，又可能会造成基金沉淀，使合作医疗的优越性大打折扣。在实际操作中，诊疗项目和药品目录面过窄不被群众接受，个别卫生院在用药和体检方面问题较为突出。一些药品报销后仍高于医药公司的价格，群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严，强调除急诊外，首诊必须在当地定点卫生院，客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断，使农民产生了逆反心理；另外，还有个别贪污、挪用资金问题。这些都直接影响新型农村合作医疗可持续发展。

解决措施：第一，面对新型农村合作医疗庞大的资金筹集、管理、兑付和政策宣传、教育等工作，必须设立专门机构，有专人负责;第二，省、市人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计等部门组成的农村合作医疗协调小组；省、市卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，负责日常管理工作；县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。各级政府即要明确分工，各司其职，又要齐抓共管，相互协调。要按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则管理基金，做到专户储存、专款专用；要实行帐目公开，接受群众监督；要建立合作医院管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险基金的运作，提高资金的利用率；要对医疗机构的诊疗服务行为进行规范，控制医疗费用的不合理增长。只有这样，才能保证合作医疗基金“取之于民，用之于民”。同时，要建立各项监督审计和公开的制度，监督资金使用的安全。

6、受益群体的问题。第一，新型合作医疗受益最大的群体是中等以上经济条件的家庭。例如：运城市临猗县规定：住院医疗费用补偿封顶线为1万元（各地不尽相同，如河津市封顶线为3万元），补偿比例在25%―50%之间。也就是说，如果花费为1万元的话，农民自己只少要负担5000元，这5000元对中等以上的家庭也许还拿得出，而对于贫困家庭来说还是望而生畏。如果花费再大的话，新型合作医疗的优越性就更难体现，因为除了政府的资助外，剩下的部分农民还是无力承担。第二，流动人口难以享受到合作医疗的好处。以户为单位整体参保与农村人口流动、迁移之间的矛盾。在医疗保险中存在着逆选择，即身体健康的人不想参加合作医疗，健康状况不太好的人积极参加。为了克服农民的这种倾向，多数地方的农村合作医疗实行以户为单位参加的办法。但是，目前农村人口的流动性很强，有的长期在外打工，有的农闲时外出打工。实际上，由于合作医疗的报销一般局限在当地的指定医院住院等多种原因，这样一来，以户为单位整体参加的办法实际损害了那些流动人口多的家庭利益。

解决措施：进一步提高补偿比例；另外可考虑因地制宜、因人而宜制定小范围的保障制度。比如，不同职业的农民所面临的疾病类型是完全不一样的，司机、建筑工人，他们的健康风险比较大。这些人本身往往就是一个小社会。先在他们中间建立疾病保险制度可能容易些。一步步地把那些最容易做的人群先纳入合作医疗的范围，纯粹务农农民的合作医疗问题就也容易解决了。

7、报付标准问题。目前新型农村合格医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农民医疗需求、城镇职工医疗保险标准、医疗服务费用的上升相比，还有较大差距，还难以达到从根本上减轻农民医疗负担的目的。从河津市目前试行的起付线和封顶线标准看，确实体现了“以大病统筹为主”的原则，但问题是大多数健康农民如果年复一年享受不到实惠，让他们继续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响。因此，大多数农民迫切要求提高门诊费补偿标准，调整报销比例。由于受经费总盘子的制约，提高门诊补偿标准已不大可能，仅靠对年内未享受补偿者进行一次免费体检以弥补心理平衡的做法，也难以稳定他们继续参加合作医疗的信心，从而影响了新型农村合作医疗的持续发展。

解决措施：只有采取适当降低报销起付线和提高封顶线的办法，才能较好地解决的这一问题。如山西省决定从明年起，乡镇卫生院的起付线原则上不高于100元(去年是300元)，县级医疗机构不高于300元。调高封顶线，原则上不低于3万元(去年是1万元左右)。此外还要逐步降低合作医疗基金节余比例，避免基金过多沉淀。

8、商业医疗保险与合作医疗的矛盾问题。改革开放以来，商业性的人寿保险业务在农村地区的发展很快。即使在中西部地区，也有不少农民为子女购买了商业保险。显然，这部分农民对合作医疗的需求程度要小。而且这些保险往往需要逐年交纳保险费，结果这部分农民再参加新型合作医疗可能心有余而力不足了。

解决措施：通过政府的支持把合作医疗与人寿保险结合起来。实际上，商业保险公司虽然是企业，但它是有辅助社会管理的功能的。在涉及风险控制和资金管理，政府部门是弱项，而商业保险公司在条款精算、资金运用、承保核保、理算理赔、风险控制等方面确有优势。在农村合作医疗与商业保险的结合上，江苏省的江阴市等地方已经有了很好的探索。新型合作医疗制度是我们国家在总结以往农村卫生经验的基础上确立的利国利民的新政策，尽管目前试点工作进展顺利，并且普遍得到广大农民群众的好评，但是依然存在着许多问题。为了更好的解决这些问题，有必要了解和学习一些国外的做法和经验。

四、国外做法和经验

印度作为世界上第二大发展中国家，全国享受免费医疗和参加医疗保险的人口一直以来不到5%，其中大多为政府机关工作人员。对于生活在农村的7.3亿印度人而言，由于收入低微、参保人数少、管理困难等种种原因，医疗保险仍是一种可望而不可及的奢侈品。许多农民在生大病时，只能听天由命，自生自灭。

近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险，积极介入农村医保，牵头帮助农民投保医疗，走出了发展中国家农村医疗的一条新路。

例如：在印度南部喀拉拉邦玛拉巴地区，当地牛奶生产者合作社协会与印度东方保险公司签约，协助奶牛养殖户参加住院医疗保险。每户每年交纳130卢比(1美元约合45卢比)的保费，就可获得1.5万卢比的保额。目前，这项计划已覆盖协会2/3的成员。此外，在喀拉拉邦19个覆盖农村地区的非正规产业联合会中，都设有福利基金，每年按照雇员工资的固定比率从会员及其雇主那里收费。会员在满足规定的基金交纳年限或金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育等补助。此外，目前已有9个联合会率先为农村雇员提供大病医疗补助，当地棕榈酒业工会还设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。

当地专家指出，以往大型保险公司不接纳农户的一个重要原因，是农户居住分散，获得收入的时间和金额都极不确定，而且投保数额较小，导致公司成本提高。而由行业组织出面，带领农民集体投保，可有效避免上述风险，降低保险公司的交易成本，确保农户能获得正规的医保服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全和行会凝聚力的增强。

前苏联实行优抚金制度。在农村，集体农庄在员按规定均可领得一定数额的优抚金。1980年，领优抚金的庄员有1,140万人，其中领养老金者有1,000万人，占农村人口的十分之一。集体农庄庄员领取养老金的条件和退休年龄与工人、职员相同，其基金来自国家和农庄拨出的经费。农村医疗区是由区段医院或独立的诊疗所、产科诊所、集体农庄产院、卫生站和其他机构联合而成的。这一级的医务人员为一定范围内的居民提供多种形式的医疗服务，实施经常的卫生和防治流行病措施。在播种和收获庄稼季节，安排流动诊所，而在田间直接设医疗站。只是随着前苏联的解体，这种优抚金制度也随之烟消云散。

日本的医疗保险是一种强制性的保险制度，所有的日本人和有合法资格在留的外国人都必须加入不同形式的医疗保险。日本的医疗保险体制分为“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大类。雇员健康保险制度的适用对象主要是全国拥有5人以上的企事业单位的雇员及其家属，均被强制加入“雇员健康保险”；“国民健康保险”以区域为单位，由各个基层地方政府负责管理。其对象为农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及上述三等亲以内的抚养家属。被保险者在发生工作之外的原因导致的疾病和伤害时，只要向与保险机构有合作关系的医疗机构出示健康保险证就可以按规定接受各种医疗服务。

为了克服对老人公共护理制度的缺陷，1997年底首次正式颁布了“护理保险法”，并从2000年起正式实施。该法律规定，凡年满40周岁以上的公民均须参加护理保险。至此，日本已经建立起了完全覆盖农村地区，包括广大农村居民加入的公共医疗、养老、护理等各类保险和公共福祉及老人保健等在内的、比较完善的农村和社会保障体系。

但是，世界上象日本在农村卫生方面取得这样好的成效的国家并不多，即使是一些非常发达的资本主义国家也不例外。例如在英国，虽然是全民享受基本的免费（政府通过税收筹集所需资金）医疗服务，但政府仍然会通过授权或签署合同等方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由独立的社区全科医生来控制每个患者的医疗费用。英国是靠公共财政预算支持、医生领取工资的全民性医保国家，其医疗改革主要是通过引入准内部市场机制、提高竞争程度，以解决供方的低效率问题。

而像德国这样实行医院和医生按医疗服务收费的传统国家，则是在不损害医疗服务质量的前提下，通过逐步加重患者的自费负担，同时辅之以对医生等医疗服务供方的着力限制等方式来约束过度需求的，这样也能达到抑制医疗支出飞涨和医保缴费率不断攀升的目的。在美国，虽然也存在为贫困人群和没有医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众仍在加入各种商业医疗保险，并主要到私立医疗机构（其中私立非营利机构占６０％）接受治疗。

通过了解这些国家的农村卫生医疗状况，不难发现：国际上，各国医疗卫生体制改革完全获得成功的案例很少（只有欧洲为数不多的经济发达、国土面积小、人口数量少的国家）。医疗卫生体制改革仍是一个世界性难题，经济发达的大国目前也没有探索出很好的解决模式。同时，印度社团为农民投医保做法为农村人口多、经济发展水平不高的发展中国家，普及医疗保险作出了榜样。

五、新型合作医疗任重道远

我们国家农村的社会保障问题是一个十分复杂的问题，难点很多，诸如人口因素、小农经济、农业灾害，政府缺乏有力措施，互助组织发展缓慢，大部分地区居住区域的卫生条件差（如饮用水）等等，随着2003年新型农村合作医疗试点工作的展开，这些状况正在逐步得到改善。

我们现在要进一步思考的问题是：假如上述的八个问题得到了比较到位的解决，那么是否就能确保新型农村合作医疗高枕无忧呢？有这一方面的担心是由于我们在这方面有过深刻的教训，例如：前些年农村合作基金会和农村社会养老保险，初看起来都挺好，但一落实就走样。一旦失败，再建立起农民的信心是一件非常困难的事情。相比之下，合作医疗的困难比开展农民养老保险和合作金融都困难。医疗服务比较特殊，信息极不对称。患者大多也不懂医疗知识，不清楚他要花多少钱才能把病看好，不懂要什么样的医疗服务。而医生有诱导服务，过度医疗的条件。而养老保险和合作基金会，没有合作医疗那么多环节，都失败了，可想而知合作医疗的困难有多大。由此看来，要真正把新型农村合作医疗这项利国利民的政策落到实处，还有很长的路要走。

不管道路如何坎坷漫长，前行者首先必须清楚要到达的目标。那么，新型合作医疗要达到的目标是什么呢？有关专家就一些方向性的东西作了明确。第一，建立由国家财政支持的全民医疗保健计划，而不是把患者和医护人员推向市场，使得绝大多数农民都能够看得起病而不至于沦落到有病不医或因病返贫、因病致贫的境地。第二，政府承担有限责任。实事求是地说，国家的责任不是无限的，在医疗这个领域，个人肯定要承担一定的责任。说医疗保健是公共产品，有一定的道理，但在一定意义它也是私人产品。身体健康，对个人是有好处的。个人对自己的健康要承担一部分责任。第三，实现各种医疗保障制度的有机结合。把农民纳入各种合作医疗、社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保障制度的覆盖范围之中，基本消除农民自费医疗的情况。第四，对于那些少数没有参加医疗制度的极端贫困的农民和花费极其昂贵的病人，实施社会医疗救助。

要达到上述目标，还需要在以下几方面加大力度：

首先，解决农村卫生的根本问题在于增加农民大的收入。从1998年到2003年，农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.8%，二者的增长比例显著不匹配，农民收入增量中的一部分被医疗价格的上涨所抵消了。并且，物价上涨、孩子择校费用等的增长率均高于农民的收入增长率，这些直接导致农民无钱看病。因此，要进一步增加农村产业结构调整的力度，大力推进农业结构调整，积极发展农业产业化经营，加快发展农村二三产业步伐。同时，加大扶持力度，通过良种补贴、培训补贴、大中型农机具补贴和退耕还林还草补贴等多种方式，对农民实行直接补贴，增加农民收入。

其次，适当调整国家卫生政策。比如：一位业內人士在谈到现在的卫生政策时说，根据目前的卫生政策从医人员必须要有资格证，资格证的获取必须通过考试，考试内容其中包括英语，而一些老中医根本就不具备取得资格证的能力，这样这些从医多年的老中医就成了无证行医的取缔对象。该人士颇为感叹地说，不知道资格重要还是疗效重要，并说这样下去过不了几年，真正的中医将不复存在，存在的只是取得西医资格证的中医。这种感叹似乎有些片面，但也有其中的道理，毕竟目前的资格证是按西医的标准来制定的。

再比如：国家对农村的医疗机构“断奶”，但作为对“断奶”的补偿，在政策上给他们创收开了口子。开了什么口子呢？让县、乡政府办的卫生机构垄断农村的卫生市场，阻止一些其他主体（民营的，联营的）进入医疗领域，从而凭借其垄断地位，获取高额利润。比如说，按照国家的政策规定，乡镇卫生院既搞医疗服务，又承担妇幼保健公共卫生职能，同时还要承担农村卫生市场管理的职责。财政给它的钱不够用，它就得想办法。其中一个办法就是以各种名义，通过各种途径限制村卫生室的发展。例如，收取各种管理费、以“一体化办医”的名义要求一村一室、实行控制财权的联合办医等等。这样一来，村卫生室就少了，1985年全国有940617个村卫生室，1995年减少到740150个，2003年进一步减少到694515个。最后的结果是，农民选择的余地小了，乡镇卫生院的病员多了，利润自然也就大了，农民看病难、看病贵也就是顺理成章的事了。

另外，现有的以30元钱为基础筹资标准太低，保障程度不够，保障标准应该提高。这个标准不能解决农民看病难和因病致贫、返、贫的问题。政府还应进一步加大保障标准，同时要有效遏制医疗价格上涨的问题。现有的医疗卫生政策失当导致了农民看病贵，看病贵又成了实施新型合作医疗的心病，这些问题不解决，新型合作医疗很难有持续性。总的思路是，必须明确在医疗卫生领域政府必须承担责任，而不能任由市场的力量去调节。要增加卫生投入在政府财政投入中的比重，增加政府对农村卫生投入的力度，加大对中西部地区的财政转移支付力度。

最后，要加快新型农村合作医疗制度的立法进程。农村合作医院在1978年曾被写进《中华人民共和国宪法》，规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式对合作医疗进行确认。此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，从未上升到法律的高度。而新型农村合作医疗制度从筹资和管理监督方面已明显具有社会保险的性质，所以一旦条件成熟，应该以立法的形式加以确认，应明确政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，这样才能保证农村合作医疗持续、稳定的发展。

6.新型农村合作医疗制度 篇六

对新型农村合作医疗制度的几点思考

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【内容提要】本文先介绍新型农村合作医疗制度提出的背景，接着提出其筹集资金方式以及存在的问题和解决意见。最后，从其保治病类型出发，说出其与农村实际的不符，并重点阐述了治病费用和报销制度存在的问题。最后，结合医疗救助制度以及户籍制度，提出了一些建议。

【关键词】新型农村合作医疗制度，农民，资金，费用，政府

20世纪五、六十年代，我国曾经在全国推行农民与乡村集体共同出资、农民之间互助共济的合作医疗制度，较好地解决了农民的基本医疗卫生问题。20世纪80年代以后，随着农村包产到户的家庭联产承包责任制大面积的实施，传统合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，农民成为自费医疗群体，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。为了减轻农民的疾病经济负担，2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），到2010年，这一制度要基本覆盖农村居民。

新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年提出，农民、地方和中央分别出资10元、10元、10元，2006年则是10元、20元、20元，2008年是20元、40元、40元。新型农村合作医疗的筹资水平5年之中翻两番，这种增长势头令人兴奋。但是，这种增加还带有明显的人治痕迹，稳定的筹资增长机制尚未建立起来。因此，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，建立起新型农村合作医疗筹资增长的模式是一项很艰巨的任务。

另一方面，资金筹集模式采用的是地方政府先出资之后中央政府才出资的办法。采取这种模式虽然可防止上级资金被恶意套取，降低风中央政府的风险。可是一旦出现下级政府财政困难不能及时拨付的情况，将直接影响到农民的利益。因为目前我国仍然有很多县的财政状况不好，很可能出现无法补助农民的情况，只要其中一级资金不到位，就会影响上级政府的补助拨付。资金缺位的责任不在于农民，其后果却要参合农民独自承担，参合农民的积极性肯定会受到影响。

新农合采取每个参合农民缴费10元的缴费方式。这种缴费方式只是单纯的从人数来计算，忽略了现在农村中家庭情况和个人缴费能力的差异性。这种缴费方式显然会造成贫困家庭的缴费负担，而且也不利于维护公平。与此相比，城镇职工的医疗保障制度下的缴费按比例负担的形式，个人的缴费额是本人工资的2%，单位按工资总额的6%缴纳，这还在一定程度上考虑了公平负担的问题。

新型农村合作医疗制度采取个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。这就意味着只要参保的人越多，国家财政给予的补助就会越多，合作医疗基金就会越雄厚。因此那些比较富裕的县市，由于地方财政和个人缴费能力比较强，开展新型农村合作医疗也就相对容易，甚至在有些地区出现了以套取中央政府补助资金为目的快速推开铺面的现象。各省市在启动新型农村合作医疗试点式作的时候，为了产生示范带头的效应，往往会拿出当地经济发展较好，财政实力比较强的县作为试点地区，而那些最需要医疗保障的贫困地区最却没办法成为试点县。这样就会使得相对富裕的地区进一步的多享受到上级政府的资助。而那些财政困难的县市由于参合的人数少享受到的补助就会少，就会造成明显的不公平，在实际施行中还出现采取硬性指标，向乡村干部摊派，强迫乡镇干部、卫生院和乡村医生代缴，以及强迫农民缴费等情况。新农合根本目的是保证农民尤其是贫苦农民能看得到看得起病，而不是用来造社会不公平的工具。

要解决上述难题，首先中央政府应加大出资力度，虽然中央已的确这样做了，但远不够；其次，应该根据不同的财政状况采取不同的补助比例，中央财政应加大对西部地区新农合的资助力度，特别是一些贫困县。建议在对不同县财力进行充分调研的基础上，区别对待，可以考虑对贫困地区的省、市、县三级政府经费分担比例改为5： 3：2，即省级财政出大头；停止乡镇财政对新型农村合作医疗的补助，因为自从农村税费改革以后，乡镇特别是乡的财政来源少了很大一部分。

新农合以保大病为主，其初衷是为解决农村日益突出的看大病难问题而设计的。但从现实情况看，严重影响农村人口健康素质的根本原因是常见病和多发病。将医疗保障目标定位为保大病，事实上是放弃了大多数人基本医疗需求的保障责任。因为小病不报销，加之农民收入低和传统观念等因素的影响，农民对日常小病常常采取的措施是自治或硬挺着。久而久之，小病拖成大病。当不得不住院治疗的时候，有些疾病已经错过了最佳治疗时机，再治已为时过晚。可以把资金的一部分当作治疗这些日常小病的储蓄资金，给那此私人诊所以一定比例的补助与支持，防止农民的小病变大病。另外，说实话，农民希望的是各级医疗机构能把检查费、药费、治疗费等降下来，如果不能做到，不管你报销能达到50%左右，或者更高，对于很多农民来说，治病依然是天价，很大一部分仍旧不会也不敢去医疗条件好的大医院甚至去私人诊所去看病。当农民不得不住院治疗的时候，又要面对第三道门槛——封顶线，即医疗报销限额，目的是为了控制医疗费用的无限扩张，超过这个线以上的政府部门不再负担，由农民自己想办法解决。医疗费用过高，看大病往往需要花费上万元，甚至几十万元，对于大多数西部农民来说，这还是个“天价”。过低的封顶线和过高的医疗价格，使患大病的农民真正越过这道门槛还是一个艰难的选择。如果这样，新农合就只是一纸空文，看病难仍然是压在农民身上的一座新大山。

在城里的农民工因为户籍制度的限制，享受不到城里人的医疗保险保障。如果希望享受到新农合的好处，须回到本地治疗。但路费很贵，他们舍不得，回去治疗那种高额的医疗费让他们望而却步，能报销多少甚至能不能拿到何时拿到都是很大的问题。改革户籍制度迫在眉睫，提高新农合资金筹集、管理和发放力度也是刻不容缓的。另外，在城市里建立一些农民工医院也是可行的办法。

新农合制度也应该和医疗救助制度结合起来。中国在农村医疗救助制度这方面做的很不够，政府也不重视它，可我们知道，很多农民家庭因为教育、看病已使家中一贫如洗了，不实行医疗救助，新农合制度也不会顺利推行。

总之，新农合制度是好的，但如何确保公平，如何真正有效的实行，从而使农民得到切实的好处，这是一项艰巨的任务，需要中央、地方、医疗机构和农民四方的共同努力，学生对这充满信心。

参考资料：

1.2002年10月19日，中共中央、国务院颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。

2.2003年1月16日,国务院办公厅转发的卫生部、财政部、和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。

3.2006年1月10日，卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等候部委联合下发的《关于推进新型农村合作医疗试点工作的通知》。

7.我国新型农村合作医疗研究综述 篇七

一、农村合作医疗的现状

随着改革开放的推进,我国农村地区生产经营方式由人民公社转变为家庭经营方式,传统农村合作医疗陷入了危机。这次农村合作医疗陷入低谷,既有合作医疗制度外部环境变化的因素,也有农民自身的原因。在外部环境上,傅建辉认为:(1)农村合作医疗收费方式复杂化;(2)合作医疗运营成本上升。[1]在农民自身上,谢圣元认为:农民的个人意识形态同计划经济体制下的社会意识形态缺乏高度的一致性,表现为参与合作医疗的个体健康状况存在差异且不能暴露,使得部分人存在外部成本和外部收益,从而导致个人在组织内利益与义务的不对称,诱发个人利益与团体利益的冲突,其结果是把健康风险较低者一波一波赶出保险组织,最后导致组织的解体。[2]

新型农村合作医疗制度建立遵循“自愿参加,多方筹资”、“以收定支,保障适度”、“先行试点,逐步推广”的原则。与传统农村合作医疗相比,葛恒云认为新制度加大了政府的支持力度,突出了以大病统筹为主,提高了统筹层次,明确了农民自愿参与原则,赋予农民知情权和监管权,提高了新型农村合作医疗制度的公开、公平和公正性,实现了由分散管理向集中管理和管理、监管并重的转变,并配套建立了医疗救助制度。[3]吴仪认为,在开展试点的地区,农民负担有所减轻,看病就医率有所提高,小病拖、大病挨的情况有所减少,因病致贫、因病返贫的状况有所缓解,新型农村合作医疗得到了社会各界的广泛认可。[4]新型农村合作医疗在运行中,也暴露出了诸多问题。谢湘渝等认为,这些问题表现在:

首先,“大病统筹”模式易产生“逆向选择”问题,表现为身体较差以至于有病的人急于参加,而健康的人不愿意参加,从而留在新型农村合作医疗系统中的多是疾病风险较高的人群;其次,“保大病”在事实上放弃了大多数人基本医疗的保障职责,成为许多地方农民“小病无钱治而扛成大病”的重要原因;第三,“自愿参保”模式也容易引发“逆向选择”问题,农村的老、弱、病、残者大都愿意参加合作医疗,而年轻健康者由于生病住院概率相对较小不愿易参加,前者缴费能力低愿意参加,后者支付能力强不愿意参加,将会导致新型农村合作医疗基金成在严重透支的危险;第四,法律制度的欠缺,对新型农村合作医疗的主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例及监督等没有明确的法律规定。[5]为将“大病统筹”与“兼顾小病”统一起来,谭湘渝认为有必要将“自愿参保”与“强制性参保”统一起来,呼吁出台包括新型农村合作医疗在内的《社会保障法》,使“强制性参保”不仅有法律的支持更是法律的规定和要求。[6]

二、政府在新型农村合作医疗中的作用

当前我国新型农村合作医疗还处于试点阶段,是低水平、不完全的农村医疗保障,要求我国政府在构建这一庞大体系的过程中充分发挥主导作用。

李培福认为政府在新型农村合作医疗中的主导作用体现在:(1)宏观计划的制定者;(2)资金的主要筹措者;(3新型合作医疗的组织者;(4)管理者;(5)监督者;(6)宣传者。[7]徐正华认为政府承担包办新型农村合作医疗责任的原因在于:(1)现代社会保障是一项全体社会成员享有的基本权利,具有明显的强制性、社会性、公益性和公平性特征,在“市场管效率、政府管公平”的情况下,政府介入其中,是建立现代社会保障制度的必然要求;(2)新型农村合作医疗是我国在农村实施公共卫生职能和提供基本医疗服务的基本制度安排,政府承担新型农村合作医疗制度的责任,是建立和完善农村公共卫生体制的根本要求;

(3)现阶段农民收入普遍不高,只有通过政府的参与,才能形成相对稳定的资金投入来源,以带动更多的农民参与其中,是增加医疗保障制度吸引力的根本要求。[8]

也有不少学者认为,新型农村合作医疗制度的本质是农民的医疗互助制度,政府承担的是有限责任,决不能包办一切。唐敏等认为:新型农村合作医疗主要渉及农民、农村合作医疗组织、农村医疗供方、医药供应商和政府等五方主体。解决农民的医疗健康问题是农村合作医疗制度的核心内容,政府创建良好的制度环境,协调合作医疗组织、医疗供方和医药供应商三方利益是新型农村合作医疗得以实施的关键。政府对合作医疗组织、医疗供方和医药供应商的规制是新型农村合作医疗运行的保障。[9]

三、新型农村合作医疗的微观机制

新型农村合作医疗的微观机制包括:筹资机制、补偿机制、管理机制和监督机制。

(一)筹资机制

新型农村合作医疗的筹资渠道采取个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方法,实现个人、集体、国家多方筹资。陈建生认为筹资的一般原则为风险共担原则、公平原则和自由自愿原则。[10]邓波认为统筹层次应以县为统筹单位,各乡村的缴费都要统一交给县政府储存和统一核算收支。[11]王琼认为筹资顺序应该变自下而上为自上而下的筹资顺序,先由国家财政按农民人头拨付给新型农村合作医疗基金,再由地方财政按照中央拨付的资金加以配套,最后凭已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。筹资的方式包括:上门收缴、协议委托、滚动式筹资和定时定点主动收缴。[12]

筹资机制的弊端,杨海文、鲁钊阳认为:(1)以看大病为主的新型农村合作医疗易导致受益面窄,不利于建立稳定的筹资机制,农村地区真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病;(2)各地区集体经济发展程度各不相同,他们为农村合作医疗所能发挥的支持作用存在差异,集体扶持资金没有保证;(3)参保对象流动性大,目前大部分地区采取的乡村干部分片定点包干,组织人员上门收缴资金的方式,成本太高,基层政府负担不起;(4)相同的人均缴费标准对不同收入水平的农民有失公平,违背建立农村新型合作医疗,防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。[13,14]

为建立持久、稳定增长的筹资机制,应该继续加大中央和地方政府的投入力度,通过宣传和扩大受益面吸引农民主动缴费,根据各地区经济发展水平和不同收入水平、消费水平不同设计出科学合理的筹资标准,加强筹资方式的创新,实现筹资方式的多样化。孟翠莲认为:在政府投入方面,可以既考虑将土地出让金的一部分充实到新型农村合作医疗基金,也可以考虑债券、彩票、税费转移等方式;在农民个人缴费上可以考虑委托信用社代扣代缴制度和农民滚动式预交制度等,方便农民缴费。[15]

(二)补偿机制

新型农村合作医疗补偿机制严格按照“以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余”原则,科学合理地确定支付标准、支付比例和最高支付限额。补偿机制不仅要对参保农民进行补偿,而且要对医疗供方进行补偿。王枝茂认为对参保农民的门诊费用补偿,主要有两种形式:一种是建立家庭帐户,在定点医疗机构门诊费用按定额或一定比例报销,年度减免最高限额原则上以家庭帐户为限;另一种是不设门诊统筹帐户,将门诊医药费用和住院费用统一使用,在县内定点医院就诊按一定比例报销,年内累计不超过规定限额。[16]车蓬鸿认为住院医疗费用补助机制也有两种:一种是设立起付线和封顶线,另一种是只设封顶线,不设起付线。参加新型农村合作医疗的农民住院报销,采取先支付全额医药费,然后到有关机构报销。对医疗卫生机构的补偿机制也包括两种:一种是后付制,即医疗社会保险费用在发生以后向医疗机构付费;另一种是预付制,即医疗社会保险费用发生以前向医疗机构付费,包括服务项目付费、按人头付费等。[17]

但总体看来,罗遐、王艳认为,由于新型农村合作医疗资金量小,各地方政府为保证资金不超支,通常设定了较高的起付线和偏低的报销比率及封顶线,不能起到帮助参保人应对医疗风险的作用,难以真正有效的缓解疾病带来的经济压力。[18,19]方黎明认为住院医疗补助采取先支付全额医药费的措施,对于医疗风险较高的贫困农民和地区,参保人利用医疗服务的能力较弱,这些在很大程度上削弱了农民参加新型农村合作医疗的积极性。[20]

(三)管理机制

行使新型农村合作医疗行政管理职能的是卫生部门。具体办理合作医疗基金支付业务的部门可以分为三类:卫生部门所属合作医疗管理中心经办,社保部门所属社保结算中心经办和商业保险公司代理结算。邓大松认为合作医疗结算中心经办支付业务,经办人员多是医疗机构的工作人员,基金只设一个帐户,收支都由卫生部门管理,出现卫生部门既管政策,又管基金支出,缺乏制约。这种模式不利于控制医疗费用,不能对侵害合作医疗基金的行为加以约束。社保结算中心和商业保险公司结算,均属于第三方付费,对医疗行为的约束作用较弱。[21]肖飞飞认为这三种类型虽然加大了监督力度,成立了合作医疗监督委员会,并建立了审计监督、社会监督及群众监督等机制。但这些监督都属于事后或外在的监督,缺乏直接的制约机制,合作医疗基金支出存在失控的潜在危险。[22]

不管采取哪种管理模式,都存在管理成本偏高的问题。张建平、黄余送认为试点地区新型农村合作医疗管理机构的管理人员和办公经费等配套支出,宣传组织费用和运转管理费,对财政状况本身很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平是一笔不小的支出。许多地方政府由于无法安排这部分经费,将部分费用转嫁卫生机构,最终会转嫁给患者,有限的新型农村合作医疗资源成为管理者的人头费,没有充分发挥其应有的作用。[23,24]防止管理费用挤占新型农村合作医疗基金,应该避免多头管理局面,加强监管,形成农民、地方政府、中央三方对新型农村合作医疗基金有效的监督和管理机制。

(四)监督机制

在中央政府的要求下,各地政府都成立了有县财政、监察和审计等有关部门和农民代表组成的新型农村合作医疗监督工作委员会,定期检查和监督新型农村合作医疗工作及基金的使用、管理情况。张前进认为,目前在新型农村合作医疗基金管理和政府监督方面,成立监督委员会,定期对资金进行审计,保证资金运行安全,避免占用、挪用、贪污腐败等,取得了行之有效的措施。但也存在着农民对新型农村合作医疗监督较少,社会舆论(如网络、电视、广播、报纸等)监督不足的情况。[25]

因此,要加强对农民自主管理能力建设,把参加新型农村合作医疗的农民组织起来,共同遏制医疗机构趋利行为,将有助于新型农村合作医疗的正常发展。对新型农村合作医疗来说,刘军安认为只有在政府、农民和医疗机构之间建立了良好的利益协调机制,才能保证其正常运转。[26

四、新型农村合作医疗的绩效

新型农村合作医疗评价指标体系一般包括结构、过程、结果、影响四个方面。学者们采用的方法多是以层次分析法和德尔菲法建立评价指标体系及指标权重,重点是评价新型农村合作医疗的运行状况,并由现状追溯原因。评价的对象包括新型农村合作医疗定点机构的服务质量,农民的认知情况,资金筹集方式,监管机构的监管有效性,农民参保的积极性,低保户参保率,政策的权威性,部门间的协调性等。

在总体上,袁兆康等认为新型农村合作医疗实施以来,产生了重要的积极意义,农民的就诊意识有所提高,门诊及住院服务利用有所加强,健康状况有所好转,因病致贫比率下降。[27]其中存在的问题,邵海亚认为主要是各级政府财政补助资金不能及时足额到位,补偿标准缺乏科学性,基础设施落后,服务水平低下,农民对乡村卫生机构满意度较低,县级医疗机构收费过高等。[28]

五、需要进一步研究的几个问题

8.稳步发展的北京新型农村合作医疗 篇八

本次调查涉及的区县是海淀、顺义、密云、平谷，调查采用住户规模比例法进行抽样，样本量为600个农户样本和60个村委会样本，通过入户直接面访村民和村委会负责新型农村合作医疗事务的工作人员，并填写调查问卷方式，最终收回有效问卷分别为农户问卷595份和村委会问卷60份。汇总情况显示：京郊农民自愿参加“新农合”的比例很高，“参合”率达到98.1%；从资金筹措情况看，市、区、乡镇的补助不尽相同，但都达到了市政府有关部门制定的人均不低于320元的标准（见表1）。

■ 农户与“新农合”

本次调查收回的595份农户有效样本中，“参合”农民584人，参合率达98.2%。

农民对“新农合”制度的有关政策知晓率超过八成。全部595名被访者都听说过“新农合”。其中，81.9%的人表示了解“新农合”的有关政策，16.1%的人表示知道一点，仅有2%的人表示不知道。

总体上看“参合”比例较高，接近100%的农民自愿参加“新农合”。在此次调查中，参加“新农合”的有584人，“参合”比例高达98.2％。调查显示，在参加“新农合”的584人中，有99.8%的农民是自愿参加“新农合”，仅有1人表示不是自愿参加。自2003年北京“新农合”制度全面推行以来，有88.1%的农民参加“新农合”已有三年或以上，五年以上的比例占到了36.5%。

“参合”农民所担心的问题和遇到的困难。看病方便程度、医疗费报销比例、对“大病”的保障程度等几个方面是农民普遍关心的问题。在调查中，有77.9%的人担心看病不方便，75.5%的人担心药价上涨，67.5%的人担心医疗费不能报销或者报销很少，32%的人担心报销手续太麻烦、不及时，还有1.4%的人提出了“新农合”制度对于大病的保障程度不高，而且担心“新农合”制度能否长期坚持下去等，仅有2.1%的人表示不担心任何问题（本题是多选题，应答比例超过100%）。

绝大多数农民能够接受“参合”缴费水平。对于“新农合”的年缴费水平，70.2%的“参合”农民认为比较合理，能够接受；3.9%的人认为年缴费水平有点低，可以适当再提高；24.2%的人认为有点高，但能接受；1%的人认为太高，难以接受；另有0.7%的人表示说不清楚。

多数农民参加“新农合”是为了看病时能减轻经济负担。调查表明，96.8%的被访农民认为参加“新农合”可以减轻家庭经济负担，防止因病致贫，因病返贫。

关注报销制度，希望提高报销比例和方便程度。据调查，超过九成的“参合”农民知道本地区“新农合”的报销制度，另有9.4%的不知道。有88.5%的人认为报销比例偏低。调查还显示，有72.1%的人认为报销医疗费及时，27.9%的人表示不及时。73.4%的人认为“新农合”的报销步骤和报销途径方便，认为一般和不太方便的分别占18.1%和7.1%，仅有1.4%的农民认为很麻烦。

农民最常去看病的医疗机构排在前三位的是区级医院、乡镇卫生院和村级医疗机构，私人诊所居末位。调查显示，当家人生病时46.6%的人选择区级医院，38.8%的人选择了乡村医疗机构；选择去私人诊所仅占1.5%（见图1）。到区级医院占比重较大的主要原因是离家相对较近且医疗水平高于乡（镇）村医疗机构。

近九成的农民对“新农合”定点医疗机构的医疗质量表示很满意或比较满意。调查显示， 86.1%的人对“新农合”定点医疗机构的医疗质量综合评价为“很满意”或“比较满意”；1.2%的人对定点机构的医疗质量表示“很不满意”（见图2）。

绝大部分农民明年愿意继续参加“新农合”。调查显示，2008年参加了“新农合”的584名农民中，有99.3％的人表示愿意继续参加，0.2％的人表示“不参加”，另有0.5%的人表示“不清楚”。

未参加“新农合”农户的情况。在接受访问的595位被访农民中有11人未参加“新农合”。没有参加的原因有：自己身体健康不需要参加，对新型农村合作医疗制度不了解，以及因为已经入了大病医疗保险而不参加。当问到2009年是否打算参加“新农合”时，有63.6%的人表示“参加”，9.1%的人表示“不参加”，27.3%的人表示“不清楚”。

■ 村委会与 “新农合”

本次调查抽中了60个村委会，面访了村委会负责“新农合”的工作人员，收回问卷全部有效。调查显示：近八成的村有卫生所（室）。

认为村民参加“新农合”态度积极。调查显示，88.4%的村委会受访者评价所在村的村民参加“新农合”态度 “积极”，有11.6%受访者认为本村村民参加“新农合”态度“一般”。

超过九成的受访者认为所在村的“参合”农民缴费不困难。

除上述情况外，超过六成的受访者认为本村“新农合”报销方便及时。仅有一成的村实行了村级补充报销政策，绝大多数村未实行按照村级报销标准先行垫付的政策。

■ “新农合”运行中存在的问题及对策

医疗费报销比例偏低，有些地区报销手续繁琐复杂。调查显示，有近九成的人认为报销比例偏低，希望能再提高一些。在调查中了解到，有少部分村民认为报销手续太繁琐而且比例低，建议能否适当提高报销比例并在看病时直接将报销费用返给村民，免去中间环节。

超过两成的村没有卫生所（室）。现有卫生所（室）设备陈旧简陋，医疗水平低，不能满足农民看病需求。

部分农民对定点医疗机构的医疗质量表示不太满意。调查中部分受访农民反映：离家近、医疗设施全、医疗水平高的定点医疗机构较少，不能满足农民看病需求；基层医院的医疗水平相对比较低。

近两成的受访农民认为对“新农合”的政策还不够了解。调查表明，17.8%的受访农民表示仅知道一点或完全不知道“新农合”的有关政策；四成的受访农民表示有关“新农合”方面的宣传，只是在投保时期有，平时宣传力度不够，有些村民还不太认可新型农村合作医疗制度。