中国农村医疗保险制度

中国农村医疗保险制度（精选8篇）

1.中国农村医疗保险制度 篇一

文章标题：中国农村社会养老保险制度浅析

在构建“和谐社会”、建设新农村的今天，农村社会保险越来越受到政府、理论界和广大学术界的关注。郑功成(2002)认为，农村养老保险的停滞潜伏着巨大风险，主张分类分层解决农村养老保险问题。中国农村社会养老保险宜“进”不宜“退”，宜早不宜迟。“进”应该是正视现实，在具备一定的条件的基础

上循序渐“进”，而不是不顾客观情况一哄而上(王芳、王天意，2005)。鉴于农村人口老龄化的加速和计划生育对家庭养老功能的削弱，以及市场经济发展的需要，故在农村社会保障的发展过程中，在重视社会救助的同时，要把社会养老保险作为重心来抓(刘书鹤，2001)。东部地区基本上具备建立社会养老保险制度的条件；中西部地区个别省份具备建立社会养老保险制度的条件，合理的方案是在中西部选择部分发达地区试行农村社会养老保险，等待条件成熟后再全面推行(王国军，2002)。本文对农村养老保险制度的研究做一综述，去粗取精，以利于农村养老保险制度的建设。

一、建立农村社会养老保险的条件是否成熟

在这一问题上，理论界多数学者均认为中国目前还不具备全面推行这一制度的条件，但也有少数学者持不同意见。

第一种观点：建立农村社会养老保险条件尚不具备。有代表性的观点出自何文炯等(2001)。他们认为，一个国家的社会养老保险制度覆盖于农民，都是处在该国工业化、市场化、农业生产集约化、农产品商品化程度较高，工业化由中期转向成熟期的过渡阶段，即工业化靠自身积累且其剩余能反哺农业时期。这时，国家综合实力增强，农民收入大大提高，农民人口相对一国人口总数已不占绝对多数。而目前，中国农村多数地区仍处于相对封闭的小农经济阶段，且地区之间发展水平差距过大，因而，在全国范围内实施农村社会养老保险的社会经济条件尚不具备。他们认为，农村社会养老保险就全国而言，发达地区应积极推进，欠发达地区应暂缓推行，然后逐步扩大其实施范围。不管是发达的农村地区还是欠发达的农村地区都应建立综合性、多渠道的养老保障体系，以对付农民的老龄化风险。梁鸿(1999)在对建立农村社会保障的约束因素进行分析后指出，由于中国政府财力有限，而城市又处于经济改革的中心，根据“发展优先和效率优先”的发展战略，必定在资金的竞争性使用中具有优势；而且福利国家的困境——“福利病”对政府的警示作用使国家不敢对农村社会养老保险投入太多；再加上中国农村区域经济发展不平衡又已达到相当程度，因此，现阶段中国尚无能力建立真正的全国范围内的农村社会保障制度，只能以局部地区的社区保障作为替代。

第二种观点：建立农村社会养老保险条件已经具备。卢海元(2003；2004)认为：①建立农村社会养老保险制度的经济条件基本成熟。2001年，以美元计价，中国人均国内生产总值(10185元)已经超过欧洲国家建立农村社会养老保险制度时的最高水平(爱尔兰，1998年为9580元)。即使按照购买力平价计算，2001年，中国人均国内生产总值也已经达到5774美元，也超过了发达国家建立农村社会养老保险制度的平均水平(5226美元)时。2002年，中国农业GDP比重已经下降到15。可以说，中国逐步推进农村社会养老保险的经济条件目前已经基本具备。②建立农村社会养老保险制度的战略条件基本具备。首先，中国GDP将突破10万亿元，财政收入也突破1.7万亿元，经济发展已经上了一个大台阶，进行国民收入再分配的能力和手段都已具备。其次，由于农村工业化、城镇化和现代化进程加快，发达地区农村、城镇近郊农村和中西部一些经济发展水平比较高的农村，已经具备建立农村社会养老保险制度的条件。再次，计划生育国策的实施，一方面打破了农村“养儿防老”的传统方式，另一方面加速了农村人口的老龄化，这些都要求中国建立农村养老保险制度。最后，加入世贸组织要求严格限制使用农产品价格保护等与之相抵触的农业政策。为避免农业受到重大打击，为避免农民利益受到严重损害，中国应该充分利用“绿箱”政策，对农民实施更有效的保护。不失时机地为农民建立社会养老保险制度。郭秀亮、范作雄(1997)认为，农村能否顺利推行社会保障，归根到底取决于两个方面：其一，有可靠而稳定的资金来源作保障；其二，农民有较为强烈和广泛的社会保障参与意识。前者是推行农村社会保障制度的“硬件”，是物质基础，后者则是一种软件，是顺利实施社会保障制度而必须具备的一种社会氛围。基于此，他们指出，农村经济体制改革使得中国农业产生了巨大的质的飞跃，已初步具备实施农村社会保障制度的物质基础和社会条件：首先，乡镇企业的迅速崛起为集体经济组织缴纳农村社会养老保障基金提供了可能；其次，农业劳动者收入的提高使得农民具有了较为强烈的社会保障参与意识；再次，存在通过国家政策性调节措施(向高收入阶层征税和在国家

财政中设立社会保障支出项目直接拨款)来筹集社会保障基金的可能。

二、政府责任

不能以政府对农村居民没有承诺为借口来拒绝建立相应的社会保障制度(郑功成，2002)。陆解芬(2004)认为，政府必须在农村社会养老保险制度建立和运营中起主导作用。具体而言，政府的责任主要可分为：第一，政策责任。在农村社会养

老保险制度建立的过程中，政府应起主导作用，政府的重视和支持是建立农村社会养老保险制度的根本和前提。第二，财政责任。一项社会政策的执行，需要人力、物力、财力等的支持，其中，财力支持是最重要的。第三，法律责任。农村社会养老保险制度是中国整个社会保障制度的重要组成部分，应具有一定的强制性，而这种强制性必须通过国家立法来保证。李迎生(2005)认为，政府担负着构建和经济发展水平相适应的农村社会保障制度的基本框架，建立健全农村社会保障的管理体制，兑现国家对农村社会保障的财政责任并推动多渠道筹集农村社会保障资金，确保农村社会保障基金的保值增殖，建立健全农村社会保障事业的监管机制，推动农村社会保障的立法建设，以及创造适宜农村社会保障制度建设的外部环境等重要职责。当前，为保证政府切实地履行在农村社会保障制度建设中的职责，需要纠正认识上的偏差——对土地保障功能的弱化趋势应有正确的认识和合理的估计，以及实践上的偏差——在社会保障制度建设上长期存在的重城市、轻农村的做法。

三、模式选择

建立和完善以农民养老保障和医疗保障为重点的农村社会保障体系，促进农村经济和社会协调、可持续发展。适应各地农村的经济社会发展状况，坚持发展农村养老保险。农村养老保险是中国改革开放条件下解决养老保障问题的新创造(赵瑞政、王爱玲、任伶，2002)。

第一个观点：分类分层。郑功成等(2002)认为，一个较为合理的政策取向是，对农村居民的社会养老问题进行分类处置，优先考虑已经非农化、城市化的农村户口劳动者，优先考虑响应国家号召的农村计划生育夫妇，优先在发达地区推进农村社会养老保险制度的建设和发展。东部沿海地区及其他经济条件好的地区可以先行一步。郑秉文等(2001)认为，按照《县级农村社会养老保险基本方案》模式，要做到突出重点、区别对待、分类指导、有序发展。还有人认为，中国应该改变目前农村既定的社会养老保险制度模式，在经济较发达的农村地区，农民社会养老保险制度可实施与城镇社会养老保险制度接近的制度形式；在农村中等收入地区，农民的个人账户养老金可通过购买商业保险养老金产品来实现。总而言之，在一种渐进的动态整合中，逐步实现农村社会养老保险制度与城镇社会养老保险制度的整合统一(陈志国，2005)。

第二个观点：“三结合保障”。杨翠迎(2005)认为，面对庞大的农村人口群，单纯地靠哪一种养老方式都难以担此重任。在中国社会经济转型的特殊时期，需要发挥家庭养老、社会养老保险、社区养老三种主流保障方式的合力作用，方能解决中国农村社会养老保障的需要。中国农村养老保障的出路在于根据不同地区的经济水平建立不同的养老保障模式，而且重点在于解决养老资金来源的问题。从长远来看，要从根本上解决农民养老问题，必须建立与社会主义市场经济体制相适应的农村社会养老保险制度。袁春瑛等(2002)认为，在中国目前的社会经济条件下，多管齐下，提高土地的保障能力，使传统的家庭养老保障功能得以发挥，并在此基础上立足各地实际，分类推进农村社会养老保险制度建设，将家庭养老、土地保障与社会养老三者结合起来，是今后相当长的时间内解决农民养老问题的一种理性选择。有学者认为，在相当长的时期内，建立农村社会养老保险制度仍然要采取以家庭养老为主、社会供养为辅的模式(阎昆，2000)。

第三个观点：创新制度。卢海元(2003)在《实物换保障：农村社会养老保险制度的创新之路》中指出，“实物换保障”是根据不同的对象，以特定方式将其拥有的农产品、土地和股权等实物转换为保险费，分别设计现实可行的社会养老保险制度方案。年轻农民实行“产品换保障”；老年农民和被征地农民实行“土地换保障”；进城农民工实行“产品换保障” “土地换保障”的“双轨制”；乡镇企业职工实行“股权换保障” “产品换保障” “土地换保障”。闫艾茹(2003)和孙洁(2004)认为，根据中国国情，政府目前不可能为农村社会养老保障提供巨额的财政补贴。建立个人账户储备积累、缴费确定型的农村社会养老保险制度，是在总结试点经验的基础上，根据中国国情和农村实际做出的现实选择，也符合国际养老保险的发展方向。

四、筹资模式

目前，对于农村社会养老保险筹集模式的探讨较少。农村社会养老保险应采取怎样的基金筹集模式?多数学者(例如郑秉文等，2001；杨东乐，2005；刘翔，2006；等等)赞成《县级农村社会养老保险基本方案》中提出的“个人缴纳为主，集体补助为辅，国家予以政策扶持”的资金筹集模式，认为它比较符合中国农村现阶段的实际情况，有利于中国社会经济协调发展，能够在一定程度上避免福利国家养老保障的弊端。相反的观点(例如高和荣，2003；赵建国，2004；等等)则认为，这种筹资模式下，国家和集体所体现的社会责任过小，不仅会造成资金来源不足，降低其保障水平，而且会影响农民参与社会养老保险的积极性，加大农村社会养老保险工作的难度。

五、基金管理

农村社会养老保险基金委托保险公司管理是一趋势。刘贵平(1999)认为：①由于政府垄断经营农村社会养老保险容易出现官僚作风、效率低下、服务质量差的后果，所以，不应放弃和排斥依托于保险公司的农村社会养老保险。②实行按季节或按缴费符合农村实际，而按缴费更符合农村实际情况，但养老金按月领取比较好。所以，农村社会养老保险应该是“按年缴费，按月领取”；另外，农村社会养老保险基金应实行封闭运行，将其归集在财政专户。即一方面将农村社会养老保险基金集中在省级管理；另一方面委托专业管理机构进行多元化组合投资运营。在农村社会养老保险基金运营模式从国家经营向基金管理公司经营的转变过程中，政府承诺的最终担保所起到的稳定作用是无法替代的。实际上，专家理财也有风险，为此，政府应承担最终担保(牟放，2005)。目前，以县为中心的农村社会养老保险管理体制中，县级农村社会养老保险经办机构实际上担当了农村社会养老保险基金受托管理人的角色，却不具备资本市场的投资主体资格。对此，可行的办法是在中长期内，一是建立全国农村社会养老保险基金受托管理机构，集中管理农村社会养老保险基金。在有条件的地方建立省一级农村社会养老保险基金受托管理机构，集中管理一个省的农村社会养老保险基金。二是建立农村社会养老保险基金受托管理机构的省份，应当是农村社会养老保险制度全面开展、基金积累规模较大，同时具备相应的基金管理人才和技术的省份。三是县级农村社会养老保险经办机构负责基金的归集、支付和基金收益的分配(赵殿国，2004)。

但是，也有学者认为，商业保险公司有助于农村养老保险的推行。罗世瑞(2004)指出，农民的养老问题关键在于经济保障，农民的养老问题可以采取让农民参加商业保险的办法来解决，不依赖于国家财政支持。商业人寿保险具有很强的灵活性和适应性。农民可根据缴费能力、保障需要和其他具体情况选择最适合自己的险种。但是，中国农村寿险市场存在有效供给不足、经营主体单

一、费率不合理等问题，解决这些问题的有效途径是引入相互保险形式，增加保险市场供给主体，降低费率，激活农村保险市场，推动中国农民养老问题的妥善解决。郑功成等(2002)对此持否定意见，认为不能对商业保险公司寄予过高的期望，更不能指望依靠商业保险来替代政府承担的责任。

六、失地农民社会养老保险

对于为失地农民建立社会养老保险的问题，国内专家学者基本达成一致，认为现阶段应该采取“以土地换保障”的方法，建立以就业为支撑的政府主导型的失地农民社会保障体系(涂文明，2004)。但是，至于社会养老保险的制度设计，专家学者又持有不同的意见。

第一个观点：土地使用权置换保险金。张时飞、唐钧(2004)和楼喻刚、金皓(2002)提出了“以土地换保障”的政策建议，即从土地征用款中确定一定数额建立失地农民的基本社会养老保险制度。他们认为，土地征用款是农民失去土地后维持生计的唯一资本，政府利用这一“历史性时刻”积极弓[导失地农民投资于养老保障，是维护他们切身利益的重要举措。只有切实解决了失地农民的后顾之忧，才能降低企业吸纳失地农民的成本，增强失地农民的就业竞争力，从而为他们的长远发展拓宽空间，进而形成“以土地换保障，以保障促就业，以就业促发展”的良性循环。闫艾茹(2003)认为，国家在征用土地时，对转让农村土地使用权的农民，可让其直接参加社会养老保险，并根据农村土地使用权转让的不同形式和收益，折算为5年以上的个人账户积累额，促进农民从传统土地保障到社会养老保险的平稳过渡。土地使用权置换出的保障资金直接进入农民个人账户，增加了失地农民养老保险的积累；同时，还可以借鉴这种方法促进农村土地的规模经营，加快农民城市化进程。常进雄(2004)认可“土地换保障”的理论，认为上海市“小城镇保险模式”具有积极意义，值得推广。

第二个观点：建立“国家失地农民保障基金”。党国英(2004)提出，现阶段应该建立“国家失地农民账户”，让农民能够陆续使用出售土地所获得的资金和这部分资金所产生的利息；将这两部分资金与地方社会保障基金的使用统一起来，使农民获得与城市居民一致的社会保障水平或者比城市居民略高的社会保障水平。

此外，设计一种替代耕地占用补偿金的新税种(例如叫“农地交易特别税”)，实行累进制，将高出一定水平的货币化的级差收益集中到国家手里，建立“国家失地农民保障基金”。就是说，对于一些大中城市的郊区和一些发达的对外开放地区，在土地交易总收入中扣除了必要的部分(主要是农民的安置费和“国家失地农民账户”资金这两个部分)以后，对其余部分实行累进税，将相当一部分资金集中到国家手里，形成全国统筹使用的“国家失地农民保障基金”。

“国家失地农民保障基金”的主要用途是：第一，对一部分失去耕地以后所获得的补偿收入不能满足生活保障需要的农民进行援助。特别在一些落后地区，由于公用事业发展需要而导致的土地征用中，农民有可能不能获得足够的补偿(因为土地的市场价格很低)，需要“国家失地农民保障基金”进行转移支付，以帮助这里的农民。第二，开垦或复垦一部分土地，安置因公用事业征地而丧失土地的农民。第三，补充“国家失地农民账户”资金的不足。

第三个观点：实行“三方”付费制。宋斌文、荆玮(2004)倾向于给失地农民建立的社会基本养老保险模式应是个人账户式的完全积累制，采取“政府出一点，集体补一点，个人缴一点”。其中，政府出资部分不低于社会保障资金总额的30，从土地出让金中支出，直接进入社会统筹账户以备调剂使用；集体承担部分不低于社会保障资金总额的40，从土地补偿费中支出；个人负担部分从征地安置补偿费中抵交，集体和个人所缴资金进入个人账户。他们认为，对失地农民社会保险的支出标准要低于城镇职工，并且从土地出让金中提取建立失地农民基本生活保障风险准备金，以应对将来养老保险的支付风险。鉴于政府为失地农民建立社会保险个人账户难以一次性拿出全部资金，可借鉴台湾地区的做法，以向失地农民发放债券的形式支付，等以后土地有收益再分阶段向农民个人账户注入资金。同时，鼓励失地农民积极参加商业保险。

第四个观点：“农转工”。成得礼、董克用(2004)提出，吸收失地农民参加城镇养老保险。对于“农转工”人员，要按照将其农龄按一定的比例折算为工龄的办法，使农龄与工龄接轨，从而将这部分人纳入城镇养老保险体系；对于自谋职业人员，要为其开辟参加养老保险的渠道，对达不到基本养老保险缴费年限的，允许一次性补缴，使他们享受与城镇职工同等的养老保险待遇。失地农民由于失去了土地，在无业或失业期间不再有任何收入来源，也不再有退回农村的可能，因此，政府应该尽快拓宽享受最低生活保障的范围，将失地农民纳入城市最低生活保障制度内，以解决失地农民的后顾之忧。

七、农民工社会养老保险

鉴于农民工数目庞大和短期内其转移潮流不可能停下来的事实，农民工社会养老保险也成为学者们关心的焦点。农村劳动力转移就业对他们在农村的父母的养老保障造成了极大影响，但同时，经济因素、文化认同、权益意识的觉醒等，对他们自身未来参加农村社会养老保险又有着积极的推动作用。因而，政府应该因势利导，在政策、立法和管理上推动农村社会养老保险制度的建立，而不应该重城镇、轻农村(戴卫东，2005)。

(一)第一个视角，总体原则

第一个观点：分类参加。郑功成(2002)认为，对于农民工养老保险，有必要设计两个以上的方案供有稳定职业的农民工(有较长时期的劳动关系和稳定的工作岗位)和无稳定职业的农民工(经常处于流动状态)自主选择，并作为全国性的政策出台；否则，养老保险可能演变成一种不确定的强制储蓄，从而失去这项政策的本源意义。政府在实施此类政策之前，还可以先对农民工进行适当分类，对达到规定居住年限及有相对固定住所和单位的农民工，给予享受本市居民权益的资格条件，并正式纳入当地的社会养老保险体系；而对不符合条件的农民工，则另提方案加以解决，并视情形逐步纳入。

第二个观点：城乡逐步统一。李迎生(2001)主张将进城农民逐步纳入城市职工统一的社会养老保险制度，原因在于改革以来，相当一部分农民实际已在城市和小城镇居住多年，职业、生活都已有了相当的基础，和城镇企业职工已无二致。他们实际已和农村脱离了联系，再让他们向家乡农村社会保障机构缴纳社会保险金，已不现实，只会给当事双方造成困难和不便。从农民工收入来源、农民工养老保险具体操作、农民工养老保险的管理和监督角度来考虑，也有学者认为，在现阶段把农民工社会养老保险纳入城镇职工社会养老保险体系为宜(曹信邦，2005)。

第三个观点：回乡参保。杨立雄(2004)认为，中国由于历史原因形成的二元体制不可能在短时间内打破，目前把农民工纳入城镇社会保障体系中来既不现实也不可行。可行的方案是把农民工纳入农村社会保障制度，加快改革、完善农村社会保障制度，并在适当时机，将农村社会保障制度与城镇社会保障制度接轨。在资金筹集和缴纳方式上应实行差别对待：东部地区，采取强制保险，以农民个人交纳保险费为主，集体补贴为辅的方式；中部地区，采取自愿参加为主，个人缴纳与政府补贴相结合的方式；西部地区，采取自愿参加为主，个人缴纳为辅，实行中央、省(区)、市(地区)三级政府补贴的方式。

(二)第二个视角，账户设计

第一个观点：个人账户比例化。由于农民工流动性大，工资水平低，多数农民工是“离土不离乡”，简单地把农民工纳入城镇职工社会养老保险制度，当前既无条件也无必要。有土地的农民工，可按“土地换保障”的方法换算出积累额，计入个人账户。当前主要的工作是为农民工建立与城镇企业职工规模相同的个人账户。农民工社会养老保险实行完全积累的个人账户模式，其中，雇主按员工个人缴费工资的10缴纳，员工按本人缴费工资的5缴纳。对雇用农民工的企事业单位，除缴纳保险费享受税前列支政策外，还可按其缴纳的保险费额度，确定给企业减免一定期限(例如5—8年)和比例(例如缴费额的5)的税收，这实际上是对农民工的个人账户进行间接补贴，可使企业和农民工直接感受到国家财政税收政策的扶持，提高企业和农民工缴费的积极性。同时，通过间接的财政支持，政府作为农民工社会养老保险责任主体的作用也得以体现了。农民工在转换工作时，养老金个人账户可随同转移，退休后按规定领取养老金(闫艾茹，2003)。

第二个观点：“混合型”养老保险制度。徐赛嫦(2003)认为，应该建立“混合型”农民工社会养老保险制度。其一，企业按大、中、小等级缴费建立社会统筹账户，并采用现收现付方式支付给老年农民工。国家养老保险机构将所有企业缴纳的农民工养老保险基金汇合统筹，从中抽取一定比例的保险金，平均注入当前本地区的每一按时缴费的农民工养老保险个人账户，不妨称个人账户中的这部分基金为基本养老保险金。另一部分基金采用现收现付的支付方式，平均打入当前已经领取养老保险金的农民工的统筹账户。两部分基金的比例由地方立法机关根据老年农民工的生活保障需求而定。当地区差异逐渐减少时，企业缴费标准和企业缴费分配比例将逐渐实现全国统一，并最终达到现收现付部分的全国统筹。其二，以自愿原则为前提吸引农民工建立个人永久性账户，采用完全积累模式管理基金。农民工可以凭借身份证和工作证明在务工城市建立个人永久性帐户(帐号与身份证一致)，并可随时查询。其三，进行规则和信息的全国统一。制度只有被法律的形式确定后，其实施才有合法依据，地方立法才有约束，规则才能全国统一。只有规则统一了，才能符合农民工的需求实现社会养老保险关系的跨地域转移。另外，只有建立以地市一级为基础的社会保险关系信息库，实现全国范围内地方之间的信息互联互换，才能及时无误地处理养老保险关系的地区之间转移和接续事务。

第三个观点：弹性养老保险制度。卢海元(2005)提出了制定适合农民工特点、缴费门槛较低、缴费方式灵活、可随人转移的弹性社会养老保险制度的设想。“弹性”主要涉及个人账户的缴费、政府对个人账户的补贴、待遇调整、覆盖对象。改变现行制度设计中参加社会保险农民工只有到达领取养老金年龄才能动用基金的传统规定，允许农民工通过保险证质押借款的方式，解决其生产、生活面临的资金困难。

八、简要评论

由于农村社会养老保险制度是摆在政府面前的一个新课题，整个制度还未定型，因此，学术界的研究呈现出这样一些特点：

第一，农村社会养老保险模式仍处在争论之中。在认可中国农村有条件建立社会养老保险以及政府应该承担该责任的基础上，学者提出要具体问题具体分析地对待农村社会养老保险制度的建立：不同的对象和不同的地区应该有不同的政策。例如，有学者(卢海元，2003)在借鉴欧洲及东南亚国家经验的基础上，提出了“实物换保障”的理论；还有学者提出“土地换保障”(陈颐，2000；常进雄，2004；于淼，2006)、“住房换保障”(潘岳，2006；袁友文，2006)等理论。究竟孰优孰劣，莫衷一是。

第二，对整体农村社会养老保险制度研究相对较少。鉴于中国农村社会保障制度的历史特殊性，学者对农村社会养老保险制度的整体设计显得冷落，更多关注的是对失地农民、农民工社会养老保险问题的研究。笔者认为，从长远城乡社会养老保险制度一体化的角度看，如果对农民工等特殊群体先制定社会养老保险制度，就必须在制度设计上考虑到这一点，不能抱着“头痛医头，脚痛医脚”的态度。

第三，没有从动态的角度来研究农村社会养老保险存在的问题。很多学者在研究农村社会养老保险问题的时候，仍然静止地以1992年民政部颁布的《县级农村社会养老保险基本方案》为蓝本去分析。除了该方案是一个草案外，十几年来建立农村社会养老保险制度的影响因素也发生了诸多变化。因此，研究农村社会养老保险制度，除了要考虑农村经济发展水平外，还要考虑农村社会分层、文化、伦理、权益意识的觉醒等因素。

第四，缺乏对非经济影响因素的理性分析。在分析影响农村社会养老保险制度建立的因素时，大多数学者偏爱从经济因素去看问题。事实上，在农村，尤其是在中国农村，笔者认为，传统文化、道德伦理以及价值观等非经济因素在更大程度上阻碍着农村社会养老保险制度的建设。

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2.中国农村医疗保险制度 篇二

我国农村养老日益面临越来越多的困境和挑战。主要表现在以下几个方面:

1、农村人口老龄化日益严重。

根据我国第五次人口普查的结果:全国65岁以上的老年人口为8, 811万, 占总人口的6.96%, 其中农村老年人口为5, 938万, 占全国老龄总人口的67.4%。预计到2010年, 65岁以上人口比例将超过8%。由于农村人口基数大, 因而老龄化速度和程度长时期内仍将高于城镇。但是, 自建国以来, 由于重工轻农形成二元社会保障体制, 城市形成了以就业为中心的较为完整的社会保障体系;而农村则形成了以家庭保障为主集体保障为辅的较低层次的生活保障体系。随着我国的改革开放, 二元社会保障制度进一步强化。在城市, 为了配合市场体制改革, 国家加紧了对城市社会保障制度的改革;而在农村, 则由于集体经济的解体, 原有的集体保障消失, 而新的保障体系尚未建立, 农村的生活保障实际上演变为家庭保障。随着人口老龄化的到来, 农村老人的养老问题尤显突出。由于大量青壮年人口流向城市, 未来农村人口老龄化问题比城市更为严重。

2、家庭养老功能弱化。

随着社会经济转型加速, 城市化率提高, 农村人口老龄化的到来, 以及计划生育政策的作用, 农村家庭结构发生了变化, 传统的模式显现出缺陷和弊端。家庭养老功能也明显弱化, 主要表现为:1、家庭结构的变化。由原来的多子多福的大家庭转为4-2-1或4-2-2的家庭结构。这类家庭的子女陆续进入婚育期, 家庭养老功能弱化的表现越来越突出;2、家庭小型化养老功能弱于大家庭。1982年人口普查农村家庭户规模为4.43人, 1990年为3.96人, 2000年为3.44人;3、农村青壮年外出务工甚至移居外地的越来越多, 导致空巢家庭和独居老人增多, 老人的赡养问题难以保证。“父母在, 不远游”的古训已经没有约束力;4、观念的改变, 与传统养老密切相关的孝道逐渐淡化, 使部分人对长辈的孝顺意识减弱, 从而危及家庭养老功能。

3、土地收入和保障功能弱化。

虽然土地在农户家庭生产经营活动中扮演着双重角色, 即生产资料和生活资料功能, 但因规模小、流动性差和产权不稳定, 难以成为促进农民增收的主要来源。

我国城市化和工业化的加快发展不可避免地要征用大量的农业用地。我国基本上属于国家垄断土地的一级市场, 即在征地过程中, 通常是国家先把农民的土地征为国有, 再由国家或政府将使用权出让给非农用地单位。国家在征地过程中把价格压得很低, 出让价格却很高。作为拥有土地承包权的农民得到的补偿却很少。根据相关资料显示, 征地收入分配的比例大致是:农民5~10%, 集体25~30%, 政府及其机构60~70%。因此, 许多被征地的农民因政府采用的单纯“货币补偿”政策而成为无地、无业、无保障的“三无”人员。

二、建立农村养老保障制度的必要性

1、保障公民社会权利的需要。

社会保障作为一项权利是在1948年联合国大会上通过的《世界人权宣言》首次提出的, 《宣言》第22条规定, “所有公民, 作为社会成员之一, 都享有社会保障权。”在1966年联合国通过的《经济、社会、文化权利公约》第11条规定:“本盟约缔约国确认人人有权为自己和家人获得相当的生活标准, 其中包括得当的食物、衣物、住房, 并有权获得这方面的不断改善。签约国将采取合适步骤确保这个权利的实现。”

我国1954年第一部宪法在其第三章《公民的基本权利和义务》中, 第93条规定:“中华人民共和国劳动者在年老、疾病或者丧失劳动能力的时候, 有获得物质帮助的权利。国家举办社会保险、社会救济和群众卫生事业, 并且逐步扩大这些设施, 以保证劳动者享受这种权利。”在1978年、1982年的宪法中, 也规定了社会保障方面的内容, 并进一步详细规定了受保障的范围。2004年宪法修正案中又加入了“国家建立健全同经济发展相适应的社会保障制度。

从国际通行做法和国内外法规来看, 公民享有社会保障权, 并不以他一定承担某种义务为前提, 只有他具有该政治共同体 (国家) 的成员资格并符合享有特定社会保障的条件 (如失业、疾病等) , 他就可以享有该权利。换言之, 应得权利是无条件的, 它既不取决于出身和社会地位, 也不取决于某些特定的行为举止方式。所以, 将享有社会保障定义为公民的基本权利, 而不是将其看作是对于公民的某种付出或贡献的报酬。

2、缩小社会差距的需要。

由于我国收入分配政策的不合理, 造成了目前严重的两极分化局面, 并且近年有逐步加剧的趋势。自2000年以来, 我国基尼系数开始越过0.4的国际警戒线, 并连续几年直线上升, 2005年、2006年全国居民基尼系数分别达到0.4494、0.4601。世界上一些国家在现代化进程中, 都曾出现过“发展风险期”, 当一个国家的国内生产总值 (GDP) 处于人均1, 000~3, 000美元时, 是社会结构深刻变动、矛盾最易激化的时期, 如果不能处理好两极分化的问题, 极易发生经济和社会的动荡, 这就是所谓的“拉美陷阱”。我国2006年度国内人均生产总值已经达到2, 042美元, 说明我国正处于“拉美陷阱”期, 为避免陷入拉美国家的怪圈, 中央政府应很好地运用“均贫富”的思想来调节居民的收入分配, 其中建立健全社会保障制度是最好的方法。而我国的现实是一方面城里人在享受着“福利陷阱”;另一方面农村绝大多数地区缺乏最基本的养老保险, 这一制度的缺失正在放大着贫富的两极分化和社会的不公平程度。所以, 无论从道义上还是从维护社会的稳定上, 建立农村养老保障制度都是势在必行的。

3、促进以“孝”为主的伦理道德的回归。

为什么建立农村养老保险制度能够有利于促进传统伦理道德的回归呢?原因有两点:一是阿马蒂亚·森的增强受助人可行能力扩展的思想;二是我国古代的名句“仓廪实而知礼节, 衣食足而知荣辱”。前者是阿马蒂亚·森在论述贫困问题时所使用的概念, 他认为贫困既是可行能力被剥夺的结果, 也是可行能力降低的原因。比如, 年老、疾病、残疾会降低获取收入的能力, 而收入能力的降低会使收入转化为可行能力变得更加困难。而后者语出《管子—牧民》, 管仲这段有关经济发展与精神文明建设的论述很有现实意义, 也是本篇论述的以经济 (社会保障) 促进文明 (传统文化的回归) 发展的要旨所在。

三、建立农村养老保险制度的建议

1、基本目标——建立最低养老金制度。

为农民建立最低养老金方面, 在我国许多经济发达地区已经进行了有益的探索。北京于2008年1月1日开始施行的《北京市新型农村社会养老保险试行办法》第十五条规定:新型农村社会养老保险待遇由个人账户养老金和基础养老金两部分组成。个人账户养老金月领取标准为:个人账户存储额除以国家规定的城镇基本养老保险个人账户养老金计发月数。基础养老金标准全市统一, 为每人每月280元。基础养老金所需资金由市、区 (县) 财政共同筹集, 分别列入市、区 (县) 财政预算。第二十六条规定:市、区 (县) 财政部门应按劳动保障部门编制的新型农村社会养老保险基金预算安排资金, 确保新型农村社会养老保险待遇的按时足额发放。北京新型农村养老保险制度的一大特点就是建立了基础养老金, 由财政出资建立的基础养老金不需要个人缴费, 而由市区两级财政进行补贴。这一制度正是体现了政府对农民弱势经济地位的补助, 改变了养老主要靠个人账户积累的办法, 使农民未来养老确实能够得到基本保障。

2、过渡目标——建立比照新农合筹资方式的农村养老保险制度。

农村新型合作医疗的筹资机制是政府、集体和个人按比例分摊新农合基金。实践证明, 这种筹资方式完全正确。据卫生部统计, 截至2007年9月30日, 全国新农合基金本年度已筹集353.26亿元, 其中, 中央财政补助资金到位82.05亿元 (中央财政实际拨付113.98亿元) , 地方财政补助资金到位173.53亿元, 农民个人缴费94.12亿元 (含相关部门为救助对象参合缴费3.00亿元) , 其他渠道3.56亿元。根据卫生部的统计数字可以看出农民的个人缴费不到筹集基金总额的1/3。即使在经济很不发达的地区, 农民缴不起保费的情况也很少有。由此可见, 虽然新农合在运行过程中还存在许多不完善的地方, 但它的筹资方式还是值得肯定的。

参照新农合筹资模式给了我们很大的启示, 如果按照这种筹资模式, 既能避免社会统筹部分缴费主体的缺失, 又使国家和农民的财政负担在可承受的范围, 同样会提高农民的参保积极性, 也可能出现三年内使参保率达到80%以上的局面。目前, 我国一些经济发达地区正在运行的农保模式, 大多采取的是类似的模式, 即政府、集体和个人三方共同缴费, 运行效果比较良好。我们设计的筹资方案是:缴费基数为上年度当地农村平均收入的100%, 缴费比例为20%, 由财政和个人分别负担10%, 财政所缴部分进入社会统筹, 个人所缴部分记入个人账户, 其中财政负担部分分别由各级财政分摊;参保人所在集体有收入的可以自愿多缴纳, 多缴部分完全存入个人账户;退休待遇的领取标准由统筹基金和个人账户基金共同决定, 但最低标准不得低于当地最低生活水平的150%。

3、长远目标——建立全国统一的养老保险制度。

建立全国统一的养老保险制度, 是我们建立社会保障体系的长远目标, 尽管我国的养老保险事业面临着诸多困难, 比如统筹层次低、制度体系分割、社保基金管理等等, 但是随着经济社会的进一步发展, 城市化水平的进一步提高, 农业从业人员的进一步减少, 建立统一的养老保险制度的条件将逐步趋于成熟, 统一养老保障的目标一定能够实现, 使我们国家真正实现人人老有所养, 老有所乐。

3.中国农村医疗保险制度 篇三

【关键词】城镇居民医疗保险制度; 新型农村合作医疗保险制度; 一体化

中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2009)05-0248-01

1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的现状分析

1.1 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的覆盖范围

我国新型农村合作医疗保险范围是以户籍为依托的。城镇居民医疗保险的范围,规定不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生,少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。随着城市化的进程加快,两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉,城中村无业居民的医疗保险,还有进城务工人员子女与家属的医疗保险问题,在各地区一直是有争议的问题。

1.2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度的筹资与报销水平

新型农村合作医疗保险制度是按照当地的经济发展水平以家庭为单位进行参保,每人一般缴纳20元,各级政府再补助一部分,总筹资水平大概在100元左右。城镇居民医疗保险制度把参保人群按照年龄划分为不同的类别,实行不同的缴费标准,然而却远远大于农民的缴费标准。两种制度在筹资标准上有差别,但是在基层的医疗机构都报销水平都能达到70%。

1.3 醫疗保险基金状况

城镇居民的人口数量是相对较少的,由于是遵循自愿参保的原则,很大一部分人并没有被吸引到保险体系中来,医疗保险基金很有限,承受风险的能力很弱。一部分城中村居民参加了新型农村合作医疗保险,使得基金的抗风险能力进一步减弱。

2 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的可行性与比较优势分析

城乡一体化的社会保障体系是我国社会保障发展坚定不移的目标。在当前的经济水平条件下,我们还不能实现整个社会保障体系的一体化。郑功成教授讲到:“但是在几大保险中,我感觉到,最有希望走向城乡一体率先取得突破的就是医疗保障,就是城市的职工有职工基本医疗保险,城市居民有居民基本医疗保险,农村有合作医疗保险,包括我们现在制定的《中国社会保障发展战略》,我们提出的方向也是要把农村的合作医疗保险和城市居民基本医疗保险并轨。”

《中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见》中提到:“逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”

2.1 实行城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度一体化运行的可行性

(1)城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度都是以家庭为单位实行自愿参保,都是以大病统筹为主,筹资方式都是由个人与政府共同承担。

两种制度很相近,这就使一体化运行有很强的可操作性。

(2)农民与城镇中的无业居民的经济收入状况没有很大差距。城镇居民医疗保险制度是针对城镇中被职工医疗保险排除在外的无业人员。这部分人没有直接的工作收入来源,在经济上或依靠父母,或依靠子女。随着经济的发展,农民的收入水平不断的提高,在经济承受能力方面,城镇无业居民与农民的差距并不大。新医改规定,到2010年,还将统一政府补助标准,两个人群筹资能力相近。

(3)农民的风险意识不断加强。

农村家庭和土地的保障能力越来越低,农民的风险意识与文化知识水平在不断的提高,农民参合的积极性在不断提高。

2.2 实现新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度一体化运行的比较优势分析

(1)实现两种制度的一体化运行有利于整合医疗资源,降低管理成本。

在当前我国这两种医疗保险制度分属于不同的部门,在管理方面必定会配备两套管理系统,无论是从人力还是财力上都存在着重复建设,资源浪费的现象。实现两种制度一体化运行,可以提高资源的利用效率。

(2) 实现两种制度的一体化运行有利于提高人们的参保积极性。

一些农民不满意报销水平,一些城镇居民则不满意自己的较高的缴费水平。若实现两种制度的一体化运行,制定合适的缴费与费用补偿标准,则可以提高人们的参保积极性。

(3) 实现两种制度的一体化运行可以加强基金共担风险的能力。

社会保障基金就是本着大数法则,风险共担的原则。城镇居民医疗保险所覆盖的人群范围是很小的,基金抗风险能力低。实现两种制度的一体化运行,可以增加资金数量,并可以为逐渐的提高统筹层次提供有利条件。

(4)实现两种制度的一体化运行可以有效的解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题,避免衔接中出现的漏洞。在一定程度上缓解城乡二元现象。

实现整个社会保障体系一体化是我们坚定不移的目标,我国现在处于社会主义初级阶段,经济还不够发达,社会保障体系还不完善。实现两种制度的一体化运行,可以为整个医疗保障体系一体化积累经验。统一的社会保障体系是坚定不移的目标。在两种制度一体化操作过程中应统一管理部门,可根据不同人群的需求划分为不同的档。另外还要加强农村医疗机构建设。

参考文献:

[1]刘苓玲 .中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究.经济科学出版社,2008.08.

4.中国农村医疗保险制度 篇四

C h in a C o lle c t iv e E c o n o m y 集体经济·

新农村建设·集体经济摘要:随着人口老龄化的加速,农村养老保险受到了学者们的关注。文章对中国农村养老保险制度的发展进行梳理,回顾了在制度和路径上的变迁历程,并归纳了中国养老保险制度现存问题及未来发展方向。

关键词:农村养老保险;变迁历程;制度创新

中国农村养老保险自改革开放以来历经传统性养老、社会养老保障和农村养老保险三个制度阶段,制度正式建立于

20世纪80年代中期。目前中国养老保险

制度已取得一定进展,但仍存在一些缺陷,如家庭养老功能的弱化、养老保险的保障水平及覆盖面积、对农村养老保险的管理和养老保险的保值增值等问题。

对此理论界学者就农村养老保险的管理、制度创新、发展路径等问题展开了热烈探讨,总体方向基本确立,即建立有中国特色的新型农村养老保险制度。农村养老保险关系到整个社会的稳定和谐,因此研究其发展历程及改革方向具有重要的理论和现实意义。

一、中国农村养老保险制度的变迁与现状

中国农村养老保险制度的起步落后于城镇养老保险,并且随着经济发展和政治制度的变化而不断变迁。建国以来,中国农村养老保险主要历经三个阶段,即以农民家庭保障为主体的传统性养老保障制度阶段;以集体保障为主体的社会养老保障制度阶段;以个人缴纳为主、集体补

助为辅,国际予以政策支持的农村养老保险制度阶段。研究中国养老保险制度的历史变迁是研究农村养老保险问题的学术起点,对探索农村养老保险制度的创新有基础性的意义。

至今,农村养老保险已取得很大发展,但全国各地发展情况不平衡、缺乏统一管理和立法保障、保值增值困难仍是农村养老保险中不容忽视的问题。冯章龙认为现行农村社会养老保险制度缺乏社会保障应有的强制性和国家责任性,随后从制度层面总结了保险制度的内在缺陷。有学者也指出了其他原因,如刘子兰(2003所讲,政府主管部门及学术界建立中国农村养老社会保险计划时认识上的误区导致了它的发展停滞。

二、中国农村养老保险制度的未来趋势

通过已有研究结论可以看到,中国传统养老保险制度本身存在一定缺陷,政策的不稳定性不仅挫伤了广大农民的积极性,而且损害了制度的威信和吸引力,而中国当前现状也凸显了改革的必要与紧迫性:一方面,农村传统的家庭养老体制不再适应社会经济的发展;另一方面,现行农村社会养老保险无法承担农民养老的历史重任。随着老年农民老无所养问题越来越严重,与发达国家农村社会保障水平形成了强烈反差,许多地区开始改革制度。

(一政府的作用

政府在农村养老保险制度中的作用

至关重要,大部分理论界学者赞同这个观点,也曾将目前农村保险制度存在的问题归因于政府涉足不够,但对政府深入程度则持不同看法。

李迎生指出,政府担负着构建和经济发展水平相适应的农村社会保障制度的基本框架,推动农村社会保障的立法建设,以及创造适宜农村社会保障制度建设的外部环境等重要职责。阎安认为政府应承担全部转制成本和隐性债务,应从部分积累制过渡到完全积累制,在强制缴费的基础上鼓励个人多储蓄积累,建立多功能个人养老账户。

(二路径的选择

大部分学者认为中国不具备全面推行农村社会养老保险的条件,难以建立统一的社会养老保险,这是由现实国情和农村社会养老保险发展的既定路径决定的。何文炯等(2001建议发达地区积极推进,欠发达地区应暂缓推行,然后逐步扩大其实施范围。王枝茂建议立法先行,渐进式推进。

也有少数学者认为GDP 的增长表明中国已具备一定经济条件,且农民表现出强烈愿望和广泛的社会保障参与意识,因此中国已初步具备全面实施农村社会保障制度的物质基础和社会条件。

(三目标的构建

我国农村社会养老保险制度改革目标的构建,应当借鉴其他国家农民社会养老保障制度建设的经验。在养老金筹集模式上坚持国家和集体为主、个人为辅的原

中国农村养老保险制度的发展历程与现状分析 ■ 郝新蔷 黄颖 孟宇微 王坤 李澍奇 孙瑾 9 2010.05(上

C h in a C o lle c t iv e E c o n o m y 集体经济·则,最终在全国范围内形成以社会保险为核心,家庭养老和社区互助为辅助,逐渐与城镇从业者社会养老保障制度整合的社会养老模式。

但这种学习不能脱离既有的制度文化条件,也不能以削弱中国既有制度文化优势为代价,盲目照搬西方社会保障模式只会加大我国社会保障改革的难度和改革的制度成本。

三、总结和思考

综上可知,中国农村养老保险制度历经二十多年的发展,在取得一定成果的同时也存在很多不容忽视的问题,而传统养老保险制度所体现的效率低下问题使政府和学者们正积极探索一种新的制度模式。

在农村养老保险的改革中,政府承担

着至关重要的责任。关于制度创新和路径选择,目前普遍接受的是将农村地区分层分类,推进与其相适应的养老保险制度。发展的方向已基本确立,即建立有中国特色的新型农村养老保险制度。而目标的制定可以参照其他国家的成功经验,但最终仍应结合本国的实际情况,不可盲目照搬。

此外,已有的研究成果指出了农村养老保险制度存在的问题,就其变迁历程、管理模式、路径选择、政府作用等进行了不同程度的探讨,也提出了一些可行性建议。但目前关于农村养老保险的筹资模式的研究则相对较少,未来可针对这一问题深入探讨。

参考文献:

1、谢冬水,王松.中国农村社会养老保

险的历史变迁与制度创新[J].中国集体经济,2008(10.2、冯章龙.中国农村养老保险制度的现状、问题及对策[J].经济界,2006(4.3、王枝茂,张璐琴.中国农村社会养老保险制度变迁的路径创新[J].经济师,2006(12.4、孙红民.中国农村养老保险现状及其问题[J].人口与经济,2009(S1.5、李迎生.探索中国社会保障体系的城乡整合之路[J].浙江学刊,2001(5.6、阎安.中国社会养老保险制度的改革与发展[J].科技创新导报,2009(12.7、李春根.中国农村养老保险制度的现状与制度安排[J].江西社会科学,2006(3.(作者单位:北京林业大学经济管理学院

摘要:文章在对我国东、中、西部“一村一品”发展较为先进的省市进行调研的基础上,对目前我国“一村一品”的发展现状进行总结,分析近年来我国“一村一品”发展的主要特征表现在五个方面,判断未来发展将呈现产业布局向优势产业集群发展、主导产品产业链条不断延伸、以设施农业促高效产业发展、产品标准化及经营品牌化、经营模式创新发展、投资多元化等发展趋势。

关键词:一村一品;现状;趋势;专业村

目前我国正处于加快发展现代农业、推进社会主义新农村建设的关键时期,“一村一品”作为一种生产方式,特别是作为市场经济条件下我国农业和农村经济发展的一种有效模式,对建设现代农业、促进农民增收、提高农民素质和完善农村基本经营体制等,都具有十分重要的意义。

一、我国“一村一品”的发展现状(一专业村专业乡镇数量增多据农业部发展一村一品办公室资料,到2008年底,全国专业村累计达到

45650个,比上年同口径增长5.5%,占全

国行政村总数7.1%。从地区看,专业村

(乡镇数量居前三位的是山东、河北、四川;专业村数量增长较快的省份有青海、海南、陕西。从行业看,专业村主要分布在蔬菜、水果、畜牧业,合计26821个,比上年增长5.6%,占专业村总数58.8%。在专业村发展的基础上,形成专业乡镇3160个,比上年增长4.2%,占全国乡镇总数

8.9%(农业部产业化办公室:2008年全国 一村一品发展情况统计分析报告。(二经济实力逐步增强

据农业部发展一村一品办公室资料, 2008年专业村经济总收入13393.4亿元,比上年增长15.4%;农林牧渔业总产值5474亿元,比上年增长11.4%;主导产品销售收入6079.2亿元,比上年增长12.6%;出口创汇21.8亿美元,比上年增长42.8%。在专业村中,经济总收入居前

三位的是江苏、河北、山东,全国经济总收入500万以上的有34876个,占专业村总数76.4%,其中,经济总收入过亿元的有

1569个,占专业村总数3.4%,主要分布在 江苏、河北、山东等省份。

(三主导产业基地规模不断扩大据农业部发展一村一品办公室资料, 2008年种植业专业村主导产业基地面积8020万亩,比上年增长9.69%,居前三位的是黑龙江、河北、山东;牲畜饲养3889 万头只(包括牛、猪、羊,不包括兔类,比 我国“一村一品”发展现状与趋势研究

5.农村医疗保障制度 篇五

农村医疗保险体系还得不到广大农民的认同。据调查中农民反映,每人每年交纳30元,这个资金农民都能接受,但在门诊看病1年仅能报销200元医药费,且报销标准为超过30元按比例报销,很多医疗费用都不在报销范围之列。我国现行的新型农村医疗制度以“大病”统筹为主,忽视了大多数人的基本医疗需求,而真正影响农村居民健康的是常见病、多发病和慢性病。这样看来,参合农民受益面小。

问题

1部分农民的参合积极性不高，基金难以征收。究其原因主要是对合作医疗政策缺乏了解、认识。一是对参加合作医疗表现积极的一般都是经常有人生病的家庭和今年享受了医疗补偿的家庭及其邻居。二是农民思想上依然存有侥幸的心理，壮年群体参合费收缴将会是一大难题，如一村民说他只交老人孩子的参合费，而不交自己的，究其原因是他本人身强力壮不生病，怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。三是对具体的报销程序和报销比例了解很少，存在模糊认识。只知道交纳了合作医疗基金，但不知道具体内容和报销程序，在不是定点的医院看了病却无法报销；四是部分农户的医疗保险意识不强，主要是低收入家庭医疗消费观念尚未建立，部分农户对政策不理解，仍处于等待观望状态。

2.参保期限制了新生婴儿的享受，在参合费收缴后出生的婴儿因没有交今年的参合费就意味着新生儿出生的第一年得不到大病医疗保障，而新生儿患病的概率是比较高的，有的孩子生病住院就没有无法报账。

3.医疗机构服务质量不高，自费药用得过多。有农户反映，医生在开处方前首先就问是否参加了“新农合”，得到肯定的答案后，一个处方将会多5至10元，他们认为医院是在做生意，不愿再交明年的参合费了。有的医院不按规定正确使用自费药品，而使用大量“新农合”范围外的药。

4.门诊报销范围窄、比例低，定点单位过少，住院报销门槛太高。

5.市外就医报销手续繁杂。台州市外就医报销手续繁杂，不方便外出务工农民及时就近就医，给重病、大病患者造成困难。

建议与对策

1.进一步加大宣传力度。目前在新农合政策宣传方面还存在宣传形式单一，宣传内容不全，宣传效果不佳，政策解释不到位等问题，应采取行之有效的措施，首先要抓住宣传对象做到有的放矢。我们必须采取农民喜闻乐见的形式进行宣传、在村宣传栏上举办特刊、组织医务人员进村给农民检查身体、举办“新农合”知识竞赛等，让农民真正吃透理解上级政策。

2.完善参合基金筹资渠道与专项管理制度。通过行政命令由驻村干部逐年逐户上门收缴资金，可能在基层出现梗阻现象，使新型农村合作医疗失去生命力。为了在规定时间内完成工作目标，一些地方对部分筹资困难户往往采取先垫资后筹资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，他们表示，如果再没有妥善的筹资方法，又必须去完成相应的指标，他们也会由抵触到反对，使新型合作医疗工作无法开展。应相对降低农民筹资标准，增加省、市政府的补助标准，才有利于提高农民参保的积极性。新型农村合作医疗基金是农民的“救命钱”，且数额巨大，一旦出现问题，不仅砸了合作医疗的牌子，更会伤了群众感情，毁了政府形象。为此，要建立合作医疗基金收、管、存分离和封闭运行的管理体制，做到专户储存、专账管理、专款专用，保证了合作医疗基金安全运行。

3.推行科学合理的农民参合补偿机制，更大限度让利于民。合作医疗基金的支付，建议将基金分为门诊补助基金、住院补助基金、大病二次补助基金、风险基金四个部分。制定了补大又补小、稳妥又积极的“个人家庭门诊账户+大病统筹+二次补偿”运行模式。即将农民缴纳的“小钱”建立家庭账户，用于门诊费用报销，增加参合农民受益机会，扩大受益面；将各级财政补助的“大钱”列入大病统筹基金，用于报销参合农民的住院费用，年终根据基金结余情况，在留足风险金和健康体检金的前提下，对花费医药费超过一定数额的重大疾病患者，再给予一次补偿。

4.改善农村卫生基础条件，进一步深化医疗卫生体制改革。一要加强农村卫生设施设备建设，强化村级卫生机构的基本医疗、预防保健、健康教育等公共卫生职能；二要建立农村卫生专业技术人才培养计划，培养和建设一支与农村卫生发展需要相适应的“用得上、留得住”的农村卫生人才队伍。三要切实落实经办机构人员编制和经费，加强信息化和网络化建设，全面提高服务的能力和水平。四要加大农村医疗卫生投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。

问题与解决方案

农村医疗保险存在的问题

2.1农村医疗保险中个人所承担费用较高

农民是十分重视既得利益的群体,期望最少的付出获得尽可能多的回报。调查显示,农民期待能够报销70%~100%,然而,农民到荆州市市中心医院就医报销比例是30%~35%,到乡村医疗单位就医报销比例是70%~80%。由于乡村卫生基础设施条件差,医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,业务骨干流失严重,很难满足农民就医需要。实际情况是农民一看病就往大医院跑,大医院就医条件好,但报销比例低,这种比例与期望的差距使农民心理产生一种失落感,直接影响农民参合的积极性。

2.2“供方诱导需求”现象突出

在目前医患存在严重信息不对称的情况下,相当一部分定点机构在给病人诊治时并不按对病人最有利的方式治疗,普遍存在开大处方,即多开药、开贵药,过度消费医疗服务的现象严重,这加重了农民的就医负担,导致农民对医保不满[1]。

2.3缴费方式不够灵活

参加新型农村合作医疗的农民个人缴费实行集中缴费的方式,部分外出打工的农民因错过缴费期而无法享受翌年的合作医疗待遇。同时,还有一些外地的农民不能及时在迁入地交医保,这样在就医时引起一些麻烦。

2.4报销手续繁琐

从票据上报、审批到取款需要很长时间,农民往往需要在指定医院看病后,返回到用户所在乡镇地审批,审批通过后再返回指定医院报销,加大了农民的交通费用开支,尤其是对偏远地区的农民更是存在诸多不便。

3完善农村医疗保险的对策

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果,反过来,医疗保险制度的建立和完善又进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面,医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率、促进生产发展;另一方面,也保证了劳动者的身心健康。为了调动农民参保的积极性,解决农民看病难、报销难的现状,应进一步完善农村医疗保险的基本措施。

3.1加大对乡镇卫生医疗机构的资金投入

一是政府应提高对农村医疗卫生事业的重视程度,进一步建立健全对农村公共卫生经费的投入机制,保证农村公共卫生费用不断增加。政府每年增加的卫生投入要重点支持乡镇及村级卫生机构,配备必要的医疗设备,巩固和完善农村三级预防保健医疗网络建设。二是政府应积极鼓励各乡镇医院运用市场调节手段,注意吸引民间资本,采取合资入股、设备租赁等多种方式,改变医疗机构单一公有制的产权机构,进一步提高医疗机构的服务效率和经济收益[2]。

3.2提高乡村医疗水平

一是加强对村卫生室的扶植和管理。强化乡镇卫生院对村卫生院的行政联系,在村卫生所人员的资格确认、管理及专业能力培训等方面给予乡镇卫生院一定权力,这样既增加了村卫生室对乡镇卫生院的向心力,又提高了村卫生室从业人员的专业素质。二是在业务及药品采购方面应推动村医疗卫生所与乡镇卫生院之间的互利合作,以提高农村应对突发事件的能力。三是应加强农村卫生人才队伍建设。一方面对现有卫生技术人员定期进行业务培训和交流学习。另一方面有关部门应制定相关政策,积极改善农村医疗卫生条件,吸引大学毕业生或退休专家坐诊或寻找对口扶持单位进行交流,从整体上提高农村医疗水平。四是为乡镇卫生室配备必要的医疗设备,并邀请专业人员教授村医正确使用和维修设备的方法,改变农村卫生所治病缺乏医疗设备的局面。

3.3大力普及各项卫生保健知识

一是在医保进行初期,开展城镇居民医疗保险宣传活动,通过印制“医保政策管理解答”等宣传资料,并组织人员将宣传资料发放到各乡镇每家每户,同时通过在各乡镇、集市、交通要道等重要位置悬挂宣传条幅,力争居民医保政策知晓率达到100%。二是在城乡居民医疗保险宣传活动期间和活动后期,工作人员向居民讲解参加城乡居民基本医疗保险的新政策和报销流程,并耐心、细致地就社区居民提出的相关问题做出解答,让居民近距离了解城乡居民医保新政策,提高大家参保意识。三是定期组织市医疗机构的医务工作者到乡镇卫生院及预防保健站进行宣传和知识讲座,现场解答农民关心的医疗热点和难点问题,加深广大农民对卫生常识和保健知识的了解。

3.4进一步完善农村合作医疗制度

应进一步简化补偿手续,提高补偿比例,降低起保线,提高封顶线,使农民获得最大的实惠。同时,要降低起付门槛,扩大补偿范围,应将慢性病、住院分娩、人为事故等列入补偿范围。合理提高分级分段报销比例,实行二次补偿[3]。积极探索大额为主,兼顾小额的医疗费用补偿方式,尽可能做到,大病大补,小病小补,提高农民参合的积极性。

问题

1.新型农村合作医疗实施中存在的问题

.1政策上的自愿原则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系 政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾

2.2 管理成本太高

这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。

这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。

1.3 管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响

据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在全面实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。

1.4 实施范围窄，覆盖面小

我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫 5 保障功能差，保障水平低

目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，最高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。

1.6 筹资模式有待完善

目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。

2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议

2.1 积极稳妥，逐步提高覆盖率

目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。

2.2 因地制宜提高保障水平，增强保障功能

从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务

.3 规范运作，确保基金保值增值

在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。

2.4 进一步明确政策导向，强化政府的主导作用

在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。

2.5 建立多层次的社会保障体系

我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。

6.中国农村医疗保险制度 篇六

为了推动新型农村合作医疗制度的建立，WHO上海嘉定初级卫生保健合作中心、嘉定区卫生局组织编撰的《新型农村医疗保险制度实践》一书，以丰富、翔实的资料，真实、系统地记录了嘉定区合作医疗制度萌芽、创立、探索、发展、完善、创新的全过程，是嘉定区坚持合作医疗制度34年的科学总结。

上海市嘉定区于1970年代初全面建立合作医疗制度，几十年来坚持不懈，开拓创新，不断完善，走出了一条适合中国国情、具有沿海经济发达地区特点的农民健康保障之路。

嘉定区农村合作医疗制度的成功实践是全国的一个突出典型，具有系统性、创新性和可操作性，受到了世界卫生组织官员、专家的高度评价，影响遍及国内外，体现了新时期农村合作医疗制度的发展方向，也昭示了我国正在建立的新型农村合作医疗制度的美好前景。

《新型农村医疗保险制度实践》的出版，对推进新型农村合作医疗制度有积极的作用，是农村卫生管理者有益的参考读物。

7.中国农村医疗保险制度 篇七

关键词：普惠,公平,新农合,城乡二元制度,哈特反比保健定律

“人人享有卫生保健”是每一个人的基本人权,横向和纵向的公平是法制社会所追求的基本价值之一。旧有的中国医疗卫生体制近乎于一种权贵阶层与富有城乡群体享有的等级制度和壁垒界限。在世界经济一体化快速发展的情境下,社会保障、污染防治、食品安全、医疗改革、收入分配等民生问题一直是世界各国关注的热点议题。截至2013年末,全国大陆乡村人口62 961万,占总人口比重46.27%。由于历史上的城乡、区域、人群等壁垒的遗留效应,农业人口占总人口的比例更高。农民的健康问题直接制约着经济和社会的全面协调发展,另一方面,人权最基本的权利是生命健康权,因而,农民的健康问题成为“三农”问题的关键。中国已经搭建起主要由城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和农村新型合作医疗等三大基本医保制度构成的全民医保的框架,但其多元化、碎片化特征和阶层差距与和谐社会的愿景相悖[1]。和谐社会的构建内含建立公平、可持续的社会保险制度,使全体民众享受到医疗保险的实惠和实质公平。中国到2020年的卫生发展目标是“人人享有基本医疗卫生服务”,相应要求政府在保障人人享有实惠和公平的基本医疗卫生服务。为此,政府的要务是推动全民医保进程,以化解“看病难看病贵”的积弊,并从整体上促进公平与提高效率。

基于上述情境,本文以普惠与公平为视角,考察农村医疗保险制度的演变及城乡分设的基本医疗保险制度的公平性,探究破除城乡“二元”格局,建设普惠、公平的城乡一体化基本医疗保险制度的方略。

一、农村合作医疗制度变迁概况

在西方先行工业化国家,城乡并非泾渭分明的“二元”世界,没有分立的农村医疗保险。中国的国情较之迥异,是个尚处于工业化中期的农业大国,农村社会保障长期处于社会保障体系的边缘。相对于城镇社保改革,农村社保局限于部分富裕地区试点,家庭保障曾一度是农村社会保障的主体。作为农村社会保障一部分的农村医疗,主体形式是合作医疗。

上世纪,农村合作医疗(简称“农合”)历经了萌芽(1940s)、创始(1950s)、鼎盛(1960s-1970s)、衰落解体(1980s)、恢复(1990s)等几个重要阶段,代表性地出现有战时管制型、“队社福利型”、“新福利型”、“风险型”、“福利·风险型”、“医改型”等合作医疗模式,以及改革开放后在一些经济较发达地区(如苏南)开发的“既保小病又保大病”的“福利·风险型”合作医疗模式等。这些模式分别植根于时代和地区相结合的土壤,在各自所处的时期和地区发挥了一定的功效。随着社会发展和科技进步,这些“旧农合”模式逐渐失却其生境,加之各种模式各自的缺陷,其更新或更替处于渐进式的演变与改良中。到1996年,且不论公平,参加“农合”的行政村只占全国的17.7%左右[2],与“普惠”存在很大的差距。

2002年政府重新确定了要在全国范围内建立新型农村合作医疗制度(简称“新农合”),2003年在全国陆续开展试点并平稳发展。截至2010年初步建立农村医疗保障体系。2004—2012年“新农合”的运行情况如表1所示。由表1可见,考虑城镇化吸纳农民成城镇居民的因素“,新农合”从试点以来,参合人数、参合率与受益人数连年增长,覆盖面迅速扩张。

注:1.1978 年价根据“居民消费价格定基指数”计算;“-”表示数据缺失。2.数据来源:中华人民共和国国家数据网.http://data.stats.gov.cn/workspace/index?m=hgnd.2014-08-01.

2013年,参加“新农合”人数为8.02亿人,参合率达到99%,参加“新农合”的农民人均筹资达到370元 (其中政府补助280元,农民自己负担90元),汇集形成了以县级为单位的“新农合”基金,全国累计19.4亿人次受益。2014年,新增加了两个病种纳入到“新农合”大病保障范围,并将继续推进22种重大疾病就治保障,推动建立多层次的重大疾病保障体系。

二、“新农合”的功效与不足

(一)“新农合”的功效优势:比较“旧农合”

“旧农合”在20世纪70年代曾一度覆盖了90%以上的农村。世界银行和国际卫生组织因此把中国的合作医疗作为唯一范例来指导发展中国家解决卫生经费。但是,“旧农合”带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩,存在一些局限性:其一,它实质上只是一种社区居民福利制度,而非社会保障;其二,它没有国家财政的支持,不是一种国家强制性变迁制度,也不属于国家收入分配与再分配的一种形式;其三,社区保障程度的差异体现社会保障的横向不公平。

区别于“旧农合”,“新农合”集体不必出资,严格而言不属于“合作医疗”,政府在资金筹集、管理、监督等方面担负物质保证与组织保障等责任,有助于共享理念的具体化。其次,它以县为单位,突破了村的社区界限,具有社会保障的性质,有助于缩减过大的城乡差距,有助于社会对农民的有效反哺。再次,它侧重化解大病重病的危困,设置了医保起付线、封顶线和风险分担机制,也设置了医疗救济、第二次补偿等,兼顾了效率与公平。

(二)“新农合”实施过程中展现的不足

做为一项社会保障制度“,新农合”应该是公平与效率的统一体,但是,随着“新农合”的落实与发展,理论界和实务工作者在探究中都发现,制度上的一些弊端渐渐暴露出来,不同程度地体现在机制管理、定点医疗机构、筹资、资金补偿和监督管理等方面,显露出制度公平性缺失、效率不高与合作性不足。其一,法制没有明确规定有关工作人员的编制和经费等问题,容易导致其运行过程的低效率。其二,医疗卫生体系不够健全,定点医疗机构资源分配不均衡,基层的医疗机构量少质劣。其三,自愿的“人头税”的缴费形式导致农民参与机会的不公平,制度设计上保大病的目标定位,易导致参与合作医疗的机会不公平和过程的不公平;出资主体的出资责任不明确等因素导致筹资机制不稳定、运行成本偏高及合作性不足。其四,最初根据一些经验数据制订资金补偿实施细则,并未采用科学测算的方式厘定补偿比例、起付点和封顶线等,导致逆向补助与累退性负担明显。其五,法律未明晰“新农合”经办、监督管理、医疗等机构主体的权利和义务,以致监管缺位或监管失效或无效。

在“新农合”医疗公平性问题层面,王翌秋(2011)[3]归结中国学者的实证研究结论有三种观点:宋明山等(2005)、车刚和赵涛(2007)、王卫忠(2008)、胡敏等(2008)论证指出“,新农合”具有累进效应,在改善因疾病产生的经济负担与收入分布的不公平方面有相当程度的作用,低收入人群受益更多。汪宏等(2005)、田庆丰等(2006)、申曙光等(2009)则论证“,新农合”具有累退效应,高收入人群受益更多。方丽霖等(2006)、陈在余、蒯旭光(2007)、孟庆跃等(2008)则持第三种观点,即“新农合”对医疗服务公平性无显著影响。王翌秋本人从医疗服务需求角度论证,贫困居民、身体健康差和疾患严重的人更多地从新农合中受益;“新农合”门诊补偿的公平性优于住院补偿的公平性;“新农合”制度收入再分配效应效果有限。而吴联灿、申曙光(2011)的实证又指出:“新农合”尚缺制度公平,落后地区更需关注,稳定的筹资增长机制尚未建立;基金补偿平衡方案尚须改进;农民受益面偏窄[4]。

学术界与实务工作者的探讨与争论一方面阐述了他们的主观判断,另一方面也说明了问题的客观存在。

三、“新农合”与其他基本医疗保险制度引致的公平性比较

迄今,中国传统的国家单位式医疗保障制度已进化为以城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和“新农合”为主的社会化医疗保险制度,但似乎并没有促进医改绩效和公平性[5]。Samuel E. D. Shortt(2002)[6]、Evelyn L. Forget等(2002)[7]论证得出相似的观点,即中国医疗保险改革不利于健康公平和总体效率的提高。国内外学者对医疗保障公平的核心理念一致,即筹资应呈现累进性,体现“富人补贴穷人、低风险人群补贴高风险人群”的再分配原则[8]。在2000年的《世界卫生报告》中,中国卫生系统的整体绩效排名和在“筹资贡献公平性”指标上的排名相当落后,发人深思。

在城乡分设的制度安排和分割的部门管理下,个人参保、财政补助、待遇享受、经办机构和信息系统建设等领域的重复问题被社会垢病[9];公共卫生资源倾向于向人口密度大、购买力高的大城市,盈利水平高的治疗,价格高的药品和服务聚集;城市与农村之间的政府卫生费用支出比率基本上超过3倍,自2007年以来有所下降,但到2012年该比率仍几近3倍(图1)。

在医保报销层面,存在着包括城乡、在职与失业以及不同地区之间的差异:“新农合”医疗费用报销的比例取决于所用的药物是否属于基本药物范畴之内以及所选的医院类别;城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准;职工医保报销比例基于不同地区经济发展情况不同有所差异。总体而言,“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”三者报销比例由高到低,并在总额上递减。这种由社会化的医疗保险制度本身缺陷引起,而不是生物学的或其他自然的、不可避免的因素引起的不同医保制度的不同报销比例的不平等是一种不公平[10]。

注:根据国家统计局公布数据绘制。数据来源:中华人民共和国国家统计局国家数据网.http://data.stats.gov.cn/workspace/index?m=hgnd,2014-08-01.

健康、医疗卫生的公正和公平的分配是社会正义的本质要素。健康和医疗卫生应被视为每个人享有的特殊品,不应该按“付费取酬”、按收入或贡献(例如付更多保险金或对GDP贡献更大) 来分配。由于社会安排问题而不是个人选择因素致使患病得不到治疗、健康得不到维护,是严重的社会不公正[11]。促进健康公平需要建立全民统一的基本医疗保险框架[5]。

四、公众对基本医保满意度的评价与意愿

满意度能反映消费者对付出代价与获取收益之间的权衡,一定程度上评判制度的公平优劣。不少学者实证探究了公众对城乡分设的基本医保制度的满意度:徐强(2012)发现,个体文化程度正向影响公众对基本医保制度的肯定态度,制度层面的报销比例及减负能力与满意度正相关[12];翟绍果等(2013)发现,居民基本医保受益程度不高,满足率、差异度及满意度一般,地区、人群间满意度差异大[13];翟绍果等(2013)的实证研究还发现,医保经办服务整体满意度较低、医保经办管理主体混乱、各地经办服务水平参差不齐等[4]。由此,翟绍果等(2013)指出,提高城乡居民医保受益程度的路径在于,改善保障项目、保障范围、保障水平及受益条件,提高医保关系转移接续便捷性,推进基本医保城乡统筹,平衡地区、人群间基本医保利益[13];并建议整合医保经办机构,落实医保关系的转移接续,加强医保系统信息化建设等[14]。

而在城乡基本医保一体化意愿的实证剖析方面,郝佳等(2011)发现,参保人员的文化层次负向影响基本医保制度整合意愿,而经济发展程度对整合意愿具有正向影响效应。为此,建议政府在整合医保时应兼顾财力与公平[15]。

五、普惠及公平的对策:城乡医疗保险制度一体化建设

(一)从形式普惠到实质公平是全民医疗保障的进步和憧憬

当前中国的社会福利以选择性的制度福利为主体、全民性和选择性的剩余福利为补充。传统城乡分割的二元基本医疗保险制度,即城市公费医疗和劳保医疗以及农村合作医疗,已被城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和“新农合”的架构代替,已基本形成形式普惠的医疗保障体系。但城乡分设的医疗保障容易产生“负福利”,造成各领域的负面影响,成为恶化城乡关系、激化社会矛盾的潜在因素。

2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》倡导追求“均等”、“公平”、“公正”、“正义”。全民医疗保障从形式普惠进化到实质公平成为政府应该履行的责任,也是全社会的共同憧憬。

实践中具体的基本医疗保险未能如愿地兑现这些理念。消除不平等、维护公平、构建“人人享有基本医疗卫生服务”的卫生和谐社会,客观需要医疗保险制度城乡一体化。

2014年7月30日国务院明确了要建立城乡统一的户口登记制度,这标志着“农”与“非农”二元户籍管理模式将退出历史舞台,政府将稳步推进城镇基本公共服务覆盖全部常住人口。顺应城镇化、工业化、信息化、市场化、国际化进程,城乡居民基本医保制度的理性作为是进行一体化整合,并已呈不可扭转的推进趋势。

(二)从整合城乡制度入手建设普惠、公平的城乡一体化医保制度

1. 他山之石。继德国19世纪末建立社会医保制度之后,一些发达国家相继建立社会医保体系,形成了社会医保(如德国)、国家健康保障(如英国)、储蓄医保(如新加坡)、商业医保(如美国)等模式。从全球全民医保发展的进程来看,大体上都历经了先城市后农村逐步实现一体化的路径,由仅涉及贫困人群的医疗救助制度和少数产业工人的点域或面域上的医疗保险制度等逐步发展到针对各类不同人群以及不同需求的各种不同制度的组合的全民医保。

2. 总体思路。基本医保城乡分割的格局客观上成为全民医保体系建设健康运行与发展的桎梏。为解除这一桎梏,促其科学发展,根本途径是统筹城乡发展。为推进城乡基本医疗保险一体化建设,第一,必须确立医保城乡统筹发展的理念,并付诸医保制度安排的具体实践。第二,基于“二元”局面是传统体制自上而下诱致变迁形成的国情,必须做好统筹规划与顶层设计,自上而下地推进一体化建设。第三,应当按照集中管理与行政问责相结合的原则,理顺行政管理体制,整合服务实施机制,为推进社会保障体系城乡一体化提供组织保证。第四,循序渐进推进基本医保制度一体化的同时,要完善其他社会保障制度安排,适时促进各项补充保障机制的建设与发展。

3. 应循原则。建设普惠、公平的城乡一体化医保制度要从构建全方位、多层次、城乡衔接、区域互通的城乡一体化体系入手,需要遵循以下原则:第一,基于马斯洛(Maslow)需求层次理论,首先考虑满足城乡居民基本医疗卫生需求。第二,模式的构建与发展要与经济发展水平、社会历史文化传统、政治意愿和社会价值取向等因素适应。第三,逐步打破和消除城乡“二元”格局,渐进地进行诱致性制度变迁,推进“五化”(工业化、信息化、城镇化、市场化、国际化)进程。第四,政府主导与多元主体参与相结合,由政府、医保供需双方及医疗服务第三方联动,以政府干预这只“看得见的手”和市场调节这只“看不见的手”作为双桨,制衡医保之舟划向“公平岛”。

4. 实施措施。(1)整合城乡医保多元分割体系为统一体,建立社会经济发展与基本医保发展的动态协调机制,实行基本医保集中、问责制管理。首先要在政策设计和管理制度上实现“新农合”和医疗保障制度的无缝衔接。由于“新农合”与城镇居民基本医疗的主要区别与阻碍是管理部门的城乡分割,可优先整合这两项制度。2014年户籍城乡壁垒业已打破,应同时考虑农民工基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的整合。对于失地农民,借鉴欧盟社会保障立法中的“合并原则”,可择一纳入其他基本医保,或专门建立失地医保。在上述基础上,将整合后的医保与职工基本医保制度进行整合,最终建立统一的全民医保制度。其次,在整合多元医保制度的同时,建立社会经济发展与基本医保发展的动态协调机制[16],建立健全纵向与横向的财政转移支付制度,协同化解人口老龄化可能带来的风险。再次,应深化机构改革,调整部门职能,实行基本医保集中、问责制管理[17]。

(2)调整与优化卫生资源配置,构建卫生生态财政。对贫困者转移支付和缓解社会不平等是社会保障的基本原则之一。在普遍存在“哈特反比保健定律”作用的医疗卫生服务领域,应将追求公平作为一体化制度的价值取向,扭转基本医保资源“城市偏好”、“富贵偏好”等不平等局面,优化财政转移支付制度,协调平衡不同收入人群、不同经济发展水平区域之间的消费能力,支持城乡一体化医保制度的构建与发展[18]。

(3)开发与基本医保对接与整合的商业保险产品。基本医疗保险属于公共物品,完全由自由市场价格机制引导会“市场失灵”,完全由政府计划指导会供给不足,商业保险参与这一公共品的供给,是政府与市场的共同选择。当前商业保险介入“新农合”存在委托代办型、团体保险型和共同经营型等模式,并显现出这一制度安排具有专业化服务与管理、节约治理成本、减轻财政负担等优点。商业保险以其技术和网点等优势介入基本医保,在信息不对称的情境下,可能使得消费者为医疗服务付出更高的代价,而如果政府切实负责营造完全信息的情境,科学进行医疗价格与保险合约等规制,则可以补充和增益民众基本医疗保障,提升社会总福利[19]。为此,应开发或拓展与社会医保不冲突的、具有给付性质的医保产品,如一些重大疾病保险、失能保险、长期护理保险等,并与基本医保对接,有机整合两者的保障性与经营性。

(4)倡导更多的适合健康公平需要的协同政策。实现健康公平需要更多的协同政策共同努力,应倡导基本医保之外的社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助等保障措施,推动政府救助和社会互助联动,妥善处理医保现付制与后付制的关系,大力推行医疗救助、强调社会共济互助的同时也强化传统的家庭保障,探索“家庭账户与互助共济账户相结合”的合作医疗制度,探索社会化、多样化卫生筹资渠道,逐步实现覆盖全民的一体化医疗保障体制。

8.新型农村合作医疗制度研究 篇八

关键词：新型农村合作医疗制度；新农合；问题研究

一、新型农村合作医疗的特点

随着经济和社会的发展，越来越多的人意识到解决三农问题是实现全面建设小康社会的基本保障。随着社会文明的日益提高和公民医疗保障意识的不断提高，发展和完善医疗保障已成为社会公众的一大焦点。因此，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，农民自己为了共同抵御疾病风险而建立了一种医疗互助共济制度，即新农村合作医疗。除合作互助共济性质不变，新型农村合作医疗相比传统医疗保险，有以下几方面的特点：①从我国基本国情出发，是解决三农问题的重要举措明确了农民自愿参加的原则，提高了制度的公平和公正性；②加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；③突出了以大病统筹为主，不仅注重了受益方，也注重了门诊补偿与住院补偿，提高了保障水平；④由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督，克服了管理松散、粗放的不足，提高了工作效率，使得农村居民能及时看病并及时得到保障；⑤建立医疗救助制度，照顾到了弱势人群的特殊情况。农村老年人和妇女居多，大多都是男的去城镇打工，他们都办了城镇医疗保险，新型农村合作医疗为老年人和妇女提供了更有力的保障；⑥城镇居民都有医疗保险，而农村居民一般没有，新型农村合作医疗减轻了农民的负担，基本解决了农民看病难问题。

二、新型农村合作医疗存在的问题

随着新农合工作的推进及全县医疗保障体系的实施出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题：

（1）部分地區社会满意度低。社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。

（2）保障水平总体较低。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的面门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

（3）农民参保动力不足。就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。

（4）空心村与流动人口的影响。农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。

（5）基础设施薄弱带来的影响。长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生，基础设施薄弱严重制约了新型合作医疗的有效运行。

（6）部分地区供方诱导需求突出。由于农村医疗保险的对象主要是广大农民，受到文化水平较低等因素的制约，在目前医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。

三、新型农村合作医疗的现实意义

新型农村合作医疗的发展、完善与党的十八精神息息相关，并且与党提出的深化卫生体制改革相适应，更是全面建设小康社会的需要。并在许多地方试点，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农民共同抵御疾病风险；坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管。例如在镇江，镇江拥有了比较健全的医疗体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，保障了居民的健康，也基本适应了人群多层次的医疗需求。通过在地区试点不断总结，为将来新型农村合作医疗在全国的发展提供了坚实的理论依据。新型农村合作医疗信息建设经过三个阶段的发展，随着新农合的不断发展和完善，逐步实现了全国新农合数据的集成与规范化，新农合的成熟指日可待，具有重大的现实意义。

四、结语