口腔门诊部设置标准

口腔门诊部设置标准（4篇）

1.口腔门诊部设置标准 篇一

尊敬的各位领导、专家，各位来宾、朋友们：

大家好！经过近三年的周密筹建，富阳口腔医院成立了，她让富阳人民圆了一个“拥有自己的口腔专科医院”的梦想，富阳人民改善整体医疗水平，提升生活品质进入了一个新阶段。在此，我谨代表富阳市委、市政府对富阳口腔专科医院的开业表示热烈的祝贺！

向莅临典礼的各位领导、专家和社会的各界朋友致以由衷的谢意！

向那些在富阳口腔医院的筹建过程中辛勤劳动、积极协调，付出大量心血的同志们表示衷心的感谢！

几年来，富阳市委市政府高度重视医疗卫生工作，积极致力于为百姓营造良好的医疗环境。富阳口腔医院的开业，为调整我市的产业结构带了个好头，必将进一步为富阳集聚更多的医疗人才，带动医疗产业的健康发展，在“生活富裕、生命阳光”和谐新富阳的战略举措中发挥积极的作用！

20xx年，我市的工业经济稳定增长，“世界500强”合资项目和国内知名企业也签约富阳。没有好的环境，就会失去好的投资伙伴。因此，我代表市委市政府郑重承诺——继续为投资者优化环境，创造更好的条件，提供更优的服务。我们期待继富阳口腔专科医院在富阳安家之后，有更多的健康产业来我市落户，与富阳人民一道创造新的机遇，赢得新的.跨越发展！

富阳口腔医院，积极推出“赠送20xx万元口腔正畸健康券”的重大活动，是响应富阳市委市政府“保民生、保增长”的积极行动，也是在金融危机的背景下向富阳人民献上的一份健康大礼。这样的善举，充分表达了口腔医院的社会责任意识和职业品格，难能可贵。市委市政府感谢你们！富阳63万人民感谢你们！

医疗服务环境是维系政府和人民血浓于水和谐关系的重要纽带，也是“生命阳光”内涵的深刻体现。为此，我们真诚地希望富阳口腔专科医院，关注民生，关怀患者，关爱百姓，以满腔的热忱办好富阳人民自己的口腔医院，让这份健康事业为生命释放雨露和阳光！在开业志喜之际，我祝福你们在富阳牢牢扎根、茁壮成长！祝各位来宾工作顺利、事业进步、身体健康！

2.口腔门诊部设置标准 篇二

（试行）

2018年1月

前言

为贯彻落实国家医疗质量管理体系各项规章制度，减少医患冲突，消除安全隐患，有力提升综合竞争力，促进本单位长足发展。现根据国家法律法规、规章规范和国家标准、行业标准，结合本门诊部实际情况制定本管理制度汇编。

本制度汇编需要所有员工加强学习并遵照执行，不断提高专业技能和职业道德。在今后的工作中将不断加以完善和补充，使之更加适应本门诊部的管理工作。

目录

一、岗位职责

负责人岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 药剂人员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医技人员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

二、人员管理

医疗机构从业人员行为规范„„„„„„„„„„„„„„„„ 医疗机构校验管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医师定期考核管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人力资源管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员技能定期评估制度„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理新技术准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理人员继续教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 学习培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

三、医疗质量

口腔四手操作技术规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医疗技术准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 门诊工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 门诊病历书写要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 门诊日志登记制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 处方书写制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 护理工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 传染病管理工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 治疗室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 消毒隔离工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 处置室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 值班与交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 抢救车管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

四、医疗废物、污水管理

医疗废物处置工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医疗废物管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医疗废物暂存间消杀制度„„„„„„„„„„„„„„„„„

五、院感控制

无菌物品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 清洗消毒室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医疗安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 一次性使用无菌用品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„ 无菌技术操作规程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 口腔门诊消毒制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务人员手卫生制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 手卫生指针和方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 消毒供应工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

1.消毒供应查对制度 2.消毒供应安全管理制度 3.消毒供应消毒隔离制度 4.消毒供应物资管理制度 5.消毒供应沟通协调制度 6.消毒供应仪器保养维修制度 7.消毒供应监测制度 8.消毒供应质量追溯制度 9.消毒供应一般工作制度 10.消毒供应质量管理制度 11.消毒供应去污区工作制度

12.消毒供应检查包装及灭菌区工作制度 13.消毒供应无菌物品存放区工作制度

门诊部感染控制质量标准（试行）„„„„„„„„„„„„„„ 门诊部感染工作领导小组工作制度„„„„„„„„„„„„„„ 门诊部感染工作领导小组工作职责„„„„„„„„„„„„„„ 重点部门感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

1.治疗室门诊部感染管理 2.手术室门诊部感染管理 3.消毒室门诊部感染管理

口腔护理岗位院感控制细则„„„„„„„„„„„„„„„„„

1、诊室环境消毒

2、口腔器械的清洗消毒灭菌流程

3、治疗冲洗用生理盐水、双氧水、一次性棉签、消毒液

4、治疗柜小药瓶消毒方法

5、模型，蜡片以及咬合记录

6、多酶液的配制及消毒方法

7、一次性无菌物品的保管

8、牙胶尖、纸尖的消毒

9、灭菌器管理

10、灭菌物品包装要求

11、消毒灭菌监测 12.污水处理方法 13.医疗废物处理方法 14.医疗垃圾暂存间消毒 15.紫外线灯使用注意事项 16.医务人员操作被锐器损伤时处理方法 17.牙椅管道里面的消毒

18.牙椅管道外面包括喷枪的消毒 19.各种特殊感染的处理方法

六、医疗安全应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

1.患者在口腔科门诊常规诊疗中突发面色苍白、胸憋、呼吸困难、休克或器械意外吸入气管、食道等突发情况时进入应急预案

2.血压突然升高应急预案 3.过敏性休克应急预案

4.拔牙后创口出血不止应急预案

5.下牙槽神经组阻滞麻醉引起的损伤应急预案 6.心肺复苏

7.晕厥应急预案 8.窒息应急预案

9.医疗废物突发事件应急预案 10门诊部污水处理应急预案

七、器材、药品管理制度

器材、物品管理与设备维修制度„„„„„„„„„„„„„„ 手机保养流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 药品管理工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 消毒药械管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 抗菌药物合理使用管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„

八、医患沟通和社会监督

社会监督制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医患沟通制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 患者安全目标管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 知情同意书„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1.拔牙 2.根管治疗 3.冠桥修复

4.可摘局部义齿 5.牙周手术 6.正畸治疗 7.义齿修复 8.种植治疗

岗位职责

一、负责人岗位职责

1.认真贯彻执行党的方针政策和国家法律法规及规章制度，全面负责本医疗机构的各项工作。

2.制定各项工作计划并负责组织实施。

3.负责搞好法律、业务学习，采取各种有效措施，不断提高卫生技术人员业务素质和依法执业水平。

4.加强诊疗各项工作的指导、督促和检查，不断提高服务质量。5.负责本医疗机构的财务、药品、物品的管理。

6.负责本医疗机构的转诊、疫情报告、危重病人抢救及医疗差错事故的上报等工作。

二、医师岗位职责

1.严格按照有关卫生法律法规、规章、标准及技术操作规范开展执业活动。2.遵守职业道德和规章制度，关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。

3.医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书。

4.使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药械和医疗器械。5.努力钻研业务，不断学习医学新理论、新技术、提高医疗质量。6.执业助理医师要在执业医师的指导下，按照执业类别执业。

三、护士岗位职责

1.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格“三查七对”制度，防止差错事故。2.协助医师做好诊疗接待工作，认真执行医嘱，做好护理工作记录。

3.经常观察候诊患者和输液患者的病情变化，发现异常情况及时通知医师进行处置。4.认真做好消毒隔离工作，做好消毒工作记录，防止交叉感染。5.认真学习护理基本知识和操作技能，不断提高护理技术水平。

四、药剂人员岗位职责

1.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格按规定管理和使用各类药品和医疗用毒性药品，严防差错事故的发生。

2.做好药品的日常管理工作，负责药品（材）预算、采购保管、请领、分发、处方调配等工作。

3.严格按照医嘱调配和发药，认真执行药品价格收费标准。4.做好药物盘点和业务统计报表工作。

五、医技人员岗位职责

1.严格遵守各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

2.掌握各种仪器的一般原理、性能、使用及特殊描记技术，定期校正仪器，负责维护、保养工作，做好日常工作记录

3.努力学习专业技术知识，不断提高技术水平。

医疗机构从业人员行为规范

第一章

总 则

第一条

为规范医疗机构从业人员行为，根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，结合医疗机构实际，制定本规范。

第二条

本规范适用于各级各类医疗机构内所有从业人员，包括:

（一）管理人员。指在医疗机构及其内设各部门、科室从事计划、组织、协调、控制、决策等管理工作的人员。

（二）医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。

（三）护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。

（四）药学技术人员。指依法经过资格认定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。

（五）医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。

（六）其他人员。指除以上五类人员外，在医疗机构从业的其他人员，主要包括物资、总务、设备、科研、教学、信息、统计、财务、基本建设、后勤等部门工作人员。

第三条

医疗机构从业人员，既要遵守本文件所列基本行为规范，又要遵守与职业相对应的分类行为规范。

第二章

医疗机构从业人员基本行为规范

第四条

以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。

第五条

遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。

第六条

尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。

第七条

优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。

第八条

廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。

第九条

严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。

第十条

爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。

第十一条

乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。

第三章

管理人员行为规范

第十二条

牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。第十三条

认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。

第十四条

坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，充分发挥职工代表大会作用，推进院务公开，自觉接受监督，尊重员工民主权利。

第十五条

遵循公平、公正、公开原则，严格人事招录、评审、聘任制度，不在人事工作中谋取不正当利益。

第十六条

严格落实医疗机构各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。

第十七条

加强医疗、护理质量管理，建立健全医疗风险管理机制。

第十八条

尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。

第十九条

恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。

第四章

医师行为规范

第二十条

遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。

第二十一条 规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。

第二十二条

学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。

第二十三条

认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。

第二十四条 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。

第二十五条 认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。

第二十六条

严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。

第二十七条

严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。

第五章

护士行为规范

第二十八条 不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。

第二十九条

严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。

第三十条 工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。

第三十一条

严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。

第三十二条

按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。

第六章

药学技术人员行为规范

第三十三条 严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。第三十四条 认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。

第三十五条

严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂。

第三十六条

协同医师做好药物使用遴选和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。

第三十七条

严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。

第三十八条

加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。

第七章 医技人员行为规范

第三十九条 认真履行职责，积极配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。

第四十条

爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。

第四十一条 正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。

第四十二条 指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，进行告知并给予必要的防护。

第四十三条 合理采集、使用、保护、处置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。

第八章

其他人员行为规范

第四十四条

热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障医疗机构正常运营。

第四十五条 刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。

第四十六条 严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私利。

第四十七条

严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。

第四十八条 严格执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。

第四十九条

严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强门诊部信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。

第五十条

勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医疗机构环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境。

医疗机构校验管理制度

一、行政办公室负责医疗机构年度校验工作。

二、本机构校验周期为一年一次。

三、校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；

（三）各年度工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；

（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。

四、配合相关部门做好现场检查和资料审验工作。

五、遵照《医疗机构校验管理办法》落实好各项工作任务。

医师定期考核管理制度

一、行政办公室负责医师定期考核管理。

二、积极主动配合完成卫生行政部门的考核流程和各项工作任务。

三、一般程序考核应当按照如下程序执行：

1.本年度须参加考核的医师填写《医师定期考核表（一般程序）》（附件3），并于3月31日前提交至所在医疗、预防、保健机构；

2.医疗、预防、保健机构按照规定对医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表（一般程序）》上签署评定意见，并于当年4月15日前报送至考核机构；

3.考核机构对医疗、预防、保健机构报送的工作成绩、职业道德评定意见进行复核，并于当年5月15日前公布需要接受业务水平测评的医师名单；

4.考核机构根据《办法》的规定，于当年6月30日前对需接受业务水平测评的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表（一般程序）》上签署意见；

5.考核机构在当年7月31日前将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师所在医疗、预防、保健机构。

四、简易程序考核应当按照如下程序执行：

1.申请简易程序考核的医师填写《医师定期考核表（简易程序）》（附件4），医疗、预防、保健机构签署意见并于当年3月31日前提交至考核机构；

2.考核机构对提交的材料进行审核，在《医师定期考核表（简易程序）》上签署意见，并于当年4月15日前公布适用简易程序考核的医师名单，未通过审核的医师应当接受一般程序考核并补填《医师定期考核表（一般程序）》。

简易程序考核结果的备案和通报同一般程序。

五、、做好医师定期考核业务测评工作

医师有下列情形之一的，应当通过考试形式进行业务水平测评：

（一）本周期因业务水平测评不合格导致考核不合格，经参加培训后再次考核的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

以考试形式开展业务水平测评，应当以省为单位，统一命题。我部将建立医师定期考核业务水平测评国家级题库，作为各省命题的依据。

六、其他工作遵照《医师定期考核管理办法》执行。

护理人力资源管理制度

一、护理人员准入管理制度

1.从事护理工作的护士，必须取得《中华人民共和国护士执业证书》，并通过注册。2.助理护士只能在执业护士的指导下从事临床生活护理工作。

3.供应室消毒员必须取得相关部门颁发的合格证，才能从事消毒工作。4.新来院护士，上岗前必须经过有关部门的岗前培训。

二、护士执业岗位准入管理制度

1.新来院护士（1）上岗前必须经过护理部及相关部门的岗前培训与考核，合格后方可上岗。（2）护理人员必须持护士执业证按规定完成注册（除应届毕业生）。（3）新入院护士须经护士长和带教护士考核相关理论、护理专业技术操作，成绩合格者后方独立从事护理工作。（4）具有独立完成急危重症抢救配合工作的能力、病情观察与应及处理能力、规范客观书写护理文件的能力、良好的慎独精神等。

2.专科护士（1）符合专科护士任职资格，经相关专业进修和培训，获得相应的专科护理人员培训合格证书。（2）有丰富的本专业临床护理工作经验，能有效开展基础护理、专科护理的能力。（3）有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。（4）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，并有积极应用于临床的能力。

护理管理人员考核评价制度

一、考核原则1.定期考核与随机考核相结合。2.综合考核与单项考核相结合。

3.领导考核与群众评议相结合。4.学历与能力相结合。

5.定量考核与定性考核相结合。

考核内容：主要包括德、能、勤、绩4个方面。

（一）德：拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；服从命令，听从指挥，团结同志；爱岗敬业；遵守党纪国法和各项规章制度，认真履行职责；有较强的事业心和良好的职业道德。

（二）能：1.有较强地解决实际问题能力和组织管理能力。2.熟练掌握口内、口外等四手操作技术；能熟练配合医生进行治疗3.积极开展新业务、新技术1项以上的科研任务，有自己的专业发展方向和特色。4.积极开展教学活动，完成科室及全院性学术讲座。

（三）勤：遵守劳动纪律，出满勤。

（四）绩：1.工作的质和量；2.工作知识和技能；3.主动性和责任心；4.合作性和创新性。

三、考核方法

（一）制定考核标准根据学历、资历、工作表现、任职时间，以及实际的技术能力及学术水平，结合本单位情况，制定考核标准。

（二）建立健全技术档案技术档案包括：1.个人简历，学历，资历。2.学术论文、书刊编译等情况，应分别记载学术水平受奖级别。3.考核考试成绩，包括院内业务训练、进修考试成绩。4.技术职称等。

四、奖惩方法

1.将每次考核结果进行排名并记入个人技术档案，作为评先、职称聘用等重要依据。2.（一)、年度考核前三位者评定为年度优秀并予以表彰，优先委派外出参观、学习。护理人员绩效考核制度

一、按照公平、激励、本着向临床一线辛苦岗位、技术风险大的岗位倾斜的原则，建立护理人员绩效考核量化指标、评定标准及考核项目等内容。

（二）、科室要建立绩效考核方案，成立考核小组，每月一次对科室护理人员进行绩效考核并报护理部。

（三）、考核小组成员必须坚持公平、公开原则，同一岗位执行相同的考核标准。

（四）、考核结果经分管院长签字，一份交一份交门诊部核算处核算当月绩效工资。

（五）、考核结果除与当月绩效直接挂钩外，还将与年度考核、职位晋升、评先、评优等方面挂钩。

护理人员技能定期评估制度

一、护理部依据护理专业发展的需求，制定护士分层次培训计划，并定期进行有效性评价。

二、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训，通过考核对培训效果进行评估。定期组织护士轮转，定期做好护士院外进修培训。

三、新护士参加理论及技能的培训及考核。

四、各科室建立护士技术考评档案，存放护士个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件）。

护理新技术准入制度

一、提倡各护理单元积极开展护理新业务、新技术。

二、科室开展护理新技术、新项目必须由护士长写出书面申请,并将相关资料交护理部或设备科备案。

三、护理部接到申请后对科室开展新项目、新技术要进行论证。

四、设备必须由院领导共同参与，通过统一招标。

五、对开展的新项目负责人及操作人员必须外出进修或短期培训,合格后方可上岗。

六、新技术、新项目开展前必须进行物价申请，经审批后方可在临床执行。

七、新技术、新项目引进后要有专人管理,做好登记,定期进行效益分析。

护理人员继续教育制度

一、护理部负责门诊部各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

二、组织申报市级、省级及国家级护士继续教育项目。

三、定期对科室的护理教学管理小组工作进行督查指导。

四、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

学习培训制度

为提高全院人员素质、加快医院发展，现结合医院实际，有计划的积极开展全体人员的教育、培训活动，特制定该制度。

1、职工培训教育分全员教育、专业培训、科室学习三个层次。

（1）全员教育：主要由科教科制定计划，组织实施全院人员素质教育、业务学习等，由外请专家或本院科室主任或护士长主讲，每周举办1次，全员参加。

（2）专业培训：由科教科协同医务科或护理部组织医疗与护理讲座、医技讲座、医疗质量控制、感染管理、重点传染病防治等教育活动，每周举办2次，由科室正副主任、正副护士长及业务骨干主讲，相关专业中级称职（包括中级称职）以下人员参加。

（3）科室学习：由各科室制订业务学习计划并组织实施，以临床病历讨论会、护理、本专业专题讲座、新仪器、新设备、新技术、上级文件、医院规章制度学习为主，每月2次，授课人为正副主任、正副护士长或中级职称以上的业务骨干人员，并做好备课记录，参加人员做好学习记录，并将本科备课记录月底上交科教科。

行政办公室做好会务、文字和图片归档、考核工作。

2、进修、实习人员培训：每周一次业务培训学习，由科主任或护士长及业务骨干主讲，各科室对进修、实习人员进行操作、理论讲座、示教，出科参加理论、操作考核。

3、行政、后勤人员、物业公司人员参照此办法进行素质、业务培训。

4、各类培训学习后组织考试并授予学分。

5、培训学习应参加人员缺勤一次扣奖金50元。

口腔四手操作技术规范

一、口腔四手操作技术是在口腔治疗的全过程中，医生、护士采取舒适的座位，患者采取放松的仰卧位，医护双手同时在口腔治疗中完成各种操作，平稳而迅速地传递所用器械及材料，从而提高工作效率和医疗质量。

二、其核心观点是“以人为中心，以零（凡是自然的健康的状态都看作是零）为概念，以感觉为基础”。

三、基本原则：

1医生必须坐着操作 2患者取平卧位

3护士与医生密切地配合，必须以轻松自然，不扭曲的体位进行操作 4护士应在尽可能靠近患者口腔的范围内传递所有的器械和材料

四、基本要求：医生和护士有各自互不干扰的工作区域，保证通畅的工作线路和密切的配合。五、四手操作医护患的位置：医生护士在治疗过程中自始至终采用坐式操作，以平衡的姿势坐下，保持良好的体位，即能持续工作又不损伤健康。医生和护士有他们各自的，互不干扰的工作区域，以保证通畅的工作路线和密切的互相配合。

1.医生的正确体位：医生工作中应有平衡舒适的体位，双足平放地面，大腿应几乎与地面平行，两肩连线也应平行于地面，不能让单侧向前或向后探出。双手保持在心脏水平，前臂在工作时应能与地面平行。头部微向前倾，眼睛向下看着工作区，背部挺直且靠住椅背。

2.护士的正确体位：为了更好地看到整个口腔，护士的位置要求应比医生高出一头（10cm）。护士椅应该接近患者椅位，椅面向着患者并与患者的口腔在同一水平面上，胯部与患者肩部处于同一水平面上。护士应坐在椅位上背部挺直，脚放在脚踏上，大腿与地面平行，扶手放在肋下区以便作为身体在倾斜体位时的支撑。

3.患者的正确体位：病人采取仰卧位，综合治疗椅的靠背呈水平位或抬高7度到12度，脊柱完全放松，头部位置舒适。当医生的头部和眼睛向前倾斜时，病人的口腔应在医生眼睛的正下方，病人的上颌牙合平面平行于医生的身体，下颌牙合平面与医生的面部相对，头部与心脏平位，下肢完全放松，头部必须靠于头托端部。六、四手操作器械传递的位置：为了更好地说明医生，护士及设备与病人之间的位置关系，我们将医生护士病人的位置关系假想成一个钟面，以病人的脸为中心，分成四个时钟区。术者区：位于时钟7—12点，一般为11点处。医生治疗下颌时，多选用7—9 点位置，治疗上颌时，多选用12点工作位。

静态区：位于时钟12—2点间，此处可放活动柜。护士区：位于时钟2—4点间，通常保持在3点的位置。

传递区：位于时钟4—7点间，最靠近患者口腔部位是医师和护士传递材料和器械的地方。远离患者面部而仍然在传递区内的空间，是病人周围最大的活动性区域，是安放牙科设备最适宜的位置。

七、器械在四手操作过程中的运用：器械的运用包括的三类。握持：医生和护士对器械的握持； 传递：由护士传递；

交换：在医生和护士之间进行交换。

（一）器械握持 对器械有四种基本的握持方法：

1、执笔法：器械握在拇指与食指之间，中指放在下面作支持，用中指末端作支点，常用于手用器械和探针的握持。

2、掌握法：器械握于掌内，第三，第四五指紧绕柄，食指绕柄2/3圈，拇指沿器械的工作端，常用于三用枪拔牙钳的握持。

3、掌—拇指法：器械握于手掌内，四指紧绕柄，大拇指沿器械柄的工作端方向伸展，尽量靠近工作端，并作为手指的支点。

4、掌—拇指反握法：握法相似于掌—拇指法用于器械的工作端低于尺骨边缘而需用手掌 持物的器械，常用于橡皮障夹与某些拔牙钳的握持。

（二）器械的传递：四手操作主要体现在器械的传递，在将器械传递给医生时医生能一下子正确的接住护士传递过来的正确的器械，而不需要更换手指的位置，以取得更舒适的位置。医生必须保持正确的准备姿势，张开其手和手指，接受护士传递过来的器械，同时，护士也必须以正确的传递方法把正确的器械传递出去。

（三）手用器械的传递：执笔式器械的传递和掌—拇指握持的传递。

1.执笔式器械的传递 手用器械常用执笔式握法。护士左手握住器械的非工作端，并根据牙位来确定工作端的方向。在传递区域内器械应与病人的额面平行。护士左手持器械非工作端，工作端指向治疗牙的牙位方向。注意：医生右手拇指，食指分开呈准备姿势，以便从护士那里接受器械。护士左手用轻微向下的力量把器械放于医生手中，当医生用持笔式握法握住器械后，护士再松开手。当医生在使用器械时，护士的左手在传递内保持手指张开姿势医生使用完器械后，护士捏住器械的非工作端，收回器械。当医生位于11：00~12：00位置时，器械柄与病人口角连线平行，医生位于9：00位置时，器械柄与病人口角连线呈45度角。

2．掌—拇指握持的传递。医生保持正确掌—拇指接受器械的准备姿势，护士把器械放在医生张开的手指中，而后医生握住器械。医生转动手，拇指指向病人口腔，四指张开，手掌对着病人口腔，准备接受器械。护士握住器械，此时，器械与病人口角连线呈一定的角度，与病人额平面平行。护士持器械的非工作端，移向医生手下面并直接柄放于他的手掌中，器械工作末端放在他的拇指上。

①镊子的传递：像手用器械一样，镊子由护士传递，医生以持笔式握持，所不同的是，当镊子夹住物体时，护士必须握在起工作端，如果镊子可锁住的话，护士仍握在其非工作端，留出足够的柄长度，使医生保持正确的握法。

a、用镊子夹小棉球的器械传递。护士左手持夹有棉球的镊子的工作端，以保证棉球不至于从镊子头上掉下来，镊子与病人口角连线平行，传递给医生。护士左手向左或向上移动镊子，以保证医生手指正确地握住镊子，而不移动前臂。护士松开镊子，医生把棉球放入病人的口腔。此时护士左手置于传递区内，呈准备姿势，以随时接受医生用完的镊子。

b、夹有棉球的可锁镊子的传递。因镊子能锁住棉球，所以护士持镊子柄的非工作端，传递仍在传递区域内进行，传递时，柄与口角连线及病人的额平面平行。镊子柄要留有足够的长度以利于医生直接握持。

②口镜和探针的传递：护士左手持探针的非工作端，右手的拇指，食指握住口镜柄的前1/3与中1/3交界处，从治疗盘拿起，然后向右转动工作凳，此时器械柄与护士的手背成45度角，非工作端指向医生的胸部，这样能保证医生正确的握持姿势。

③注射器的传递：医生伸开右手拇指，食指处于准备姿势，护士左右手共持注射器，她用左手拇指，食指持针筒部分，右手轻触护针套，注射器的长轴与病人口角连线平行，传递给医生，待医生拿稳注射器后护士的左手拇指，食指继续持针筒部分，轻触护针套的右手将护针套拔出。医生进行注射时，护士保持准备姿势。医生已注射完毕，针筒在传递区域内与病人口角平行，传递给护士，护士左手牢牢地持筒身，右手把护针套重新套于针头上，以免污染，两手同持注射器，从医生手中挪开。

④银汞输送器的传递：握法有两种

掌握法：筒部位于食指，中指之间，尾部（可动部分）位于拇指基部的突出部分。指握法：筒部位于食指，中指之间，尾部位于拇指末节的掌面。3.掌握法的传递：掌式握持的银汞输送器的传递：（直接放置）：护士向输送器充银汞，左手持在输送器近开口部的方向，右手持银汞合金罐，输送器筒部与病人口腔平行。输送器尾部末端置于医生右手拇指掌侧基部，筒身置于食指与中指之间。护士持输送器的工作端，右手持汞合金罐。输送器的头部方向应根据充填牙是上颌还是下颌，上颌朝上，下颌朝下。医生向窝洞充入银汞合金，护士左手保持随时将银汞输送器接回的准备姿势。既递出银汞输送器时的姿势，不过拇指和食指是呈张开姿势。

4．指握法的传递：银汞合金的输送器保持上述拇指-食指握法，不同之处在于其炳只需转30度。指式握持的银汞输送器传递，护士把装有银汞的输送器转动30度，与掌握式传递不同之处是它持得较高，医生这时保持拇指，食指，中指的准备姿势。银汞输送器与银贡充填器有“直接放置”及“平行交换技术”相结合的方法。

（平行交换技术：护士用左手拇指，食指握持银汞输送器，用左手小指夹住充填器非工作端，并向右手握持的汞合金盛器内灌装汞合金。递输送器给医生，医生用掌式握法握住，在医生向窝洞内充填银汞时，银汞充填器仍保持在护士的小指间。护士用左手的拇指和食指接过医生递回的空的输送器时，护士用小指夹注的充填器，直接传入医生的手中。用笔式握法握住输送器，再装入银汞合金。装满银汞合金的输送器重新置于传递区域内，同时护士以同样方式，用小指拿回用完的充填器，上述二动作轮换进行。充填器从医生手中拿回，医生右手手掌呈准备姿势，准备再一次接受输送器，护士直接把输送器递到医生手中使他能以掌式握法握持。）

5．拔牙钳的传递：为保证绝对无菌操作，拔牙钳在传递过程中，护士只能接触消毒袋外面，而不直接接触拔牙钳本身。医生握紧拔牙钳柄后，消毒袋由护士拉掉，护士的手始终不接触消毒拔牙钳的任何部分。

（四）器械的交换：

器械交换的定义是根据医生操作程序，当使用完前一种器械，而还需使用另一种器械时，前后两种器械要进行交换，这种在医生与护士之间进行的器械变换称为器械的交换。正确的器械交换需要三个先决条件：

①医生设定合理的器械应用顺序。

②护士要预先知道医生的需要，即知道在操作过程中下一步需要的器械是什么。③在医生用完器械后，他必须示意这一器械已用完毕，通常是将这一器械的工作端离开病人的牙齿，同时，把器械柄向外移出2cm，这样，护士就知道医生已用完这一器械，需更换器械并将下一步需要的器械准备好，并考虑通畅的器械动线，方便进行器械的交换。

（五）器械交换的方法：双手传递交换和单手平行交换。

1.双手传递交换（护士用双手进行器械的交换）护士用左手拇指，食指握持器械a的非工作端，此时的器械a是指医生已用完的器械，医生松手，护士从医生手中接回器械a。护士用右手握持器械b的工作端。护士已移去医生右手中的器械，用右手把器械b移向传递区，医生张开手指准备接受器械b。此时，器械b 从右侧移向左侧，放于医生张开的手指中，同时护士用左手持 a的非工作端向自己方向移动。在医生把器械b 放入口腔操作时，护士收回其右手并张开拇指，食指和中指准备接受左手的器械a，握住器械a的工作端。护士已用右手拇指食指握住器械a的工作端，她 已放松的左手仍保持原有的姿势护士 右手在右传递区域内持器械a，左手持器械b的非工作端，将器械a再次递给医生重新使用。

2.单手平行交换 护士用左手持器械b的非工作端，使器械b 与器械a平行，（器械a是指医生已用完的器械）器械b与器械a相距大约6cm，器械b工作端指向使用处。医生从病人口腔移去器械a需用器械b，护士用左手拇指食指握住器械b的非工作端，用中指支持在器械b 下，器械b工作端向着使用方向传递给医生，器械b与器械a平行并位于传递区内。护士伸出小指夹住器械a的非工作端，这时，器械a与器械b平行。在从医生手中移去器械a 之前，护士弯曲小指牢固的夹持器械a 非工作端，与此同时，护士将器械b移向医生，器械b位于器械a之上并与之平行。医生送开器械a，护士准备移去器械a，在医生放松器械后，他的手仍位于传递区内呈准备姿势。护士用左手手腕向下的力量，用左拇食指向前的力量将器械移到医生张开的手指，左手小指仍握持器械a并与器械b平行。护士仍用向下向前的力量，向医生手的方向移动直到她把器械b稳固的放到医生手中。护士张开拇指，食指。放松器械b的非工作端，医生接过器械b送入病人口腔内进行操作。

3.器械交换过程中常见的错误： ①护士握持器械的工作端传递给医生。护士握持器械的工作端，使器械柄握持长度减少不利于医生握持，医生只能持器械的非工作端。护士握器械的非工作端，医生只能将食指及拇指沿器械柄向工作端方向再次握持器械并以正确的执笔式握持器械。

②护士在传递区左侧边缘的外面交换器械。在交换器械a时，护士在传递区左侧边缘之外握持器械b，用器械b交换器械a。为了进行平行传递，医生必须把上臂、前臂向前向左边移动病人以接近b。由此医生将失去体位的平衡并引起手臂的紧张。

③护士在传递区右侧边缘以外交换器械。护士在传递区右侧边缘以外握持器械。平行传递时，她必须抬高其左前臂越过病人的胸部以接近器械a，这样右前臂过于紧张。

④在交换之前，医生把器械a向上并靠近自己移动，而不是向下向外移动，这样，器械交换是在病人以上的平面进行。医生将器械a上向内移动，而不是向下向外移动，平行传递中护士只能在病人脸部以上接受器械，这样有害于病人（一旦器械掉下可造成病人创伤和增加恐惧感）。医生握法改变时器械的交换：

有时，医生用执笔握持器械a后用掌—拇指式握持b，这种情况下，护士应注意医生手的动作，以利于完成正确的交换动作。其方法：

①护士用平行交换法，用左手从医生手中移去器械a（执笔法）由执笔式转为掌式握持器械，医生以执笔式握器械a，平行交换中以掌式握法接受器械b。

②护士用第五指移去器械a后，在传递区域内握持器械b，这时医生手掌转动90度，处于掌—拇指握法的准备姿势，而后护士把器械b转动45度，使工作端向上，指向病人的口腔。

③护士向垂直方向移动器械b，直接放入医生的手掌中，医生接过器械用正确的掌—拇指法持器械，这时，护士左手保持准备姿势，当医生用完器械后，护士握住器械的非工作端（这种情况器械的非工作端一般位于医生手下缘以下的部位）护士把器械b直接放入医生的手中，这样器械的工作端与拇指相接触并指向上方，医生不需要再次握持器械就可使用。尽管上述这种情况不多见，但它说明了医生手的运动及手指的位置是非常重要的，它是正确的器械交换的前提，并且给护士以明确的信号。

4.器械传递的要求：

①应用标准的平行的传递法，即在患者的刻下和上胸之间，肘部平行将器械传递给医生的手中，器械交换时，护士手中的器械与医生手中的器械在交换过程中应是平行的。

②护士用左手的拇指，食指及中指递送新的器械，以无名指和小指接收已使用的器械，这样可以顺利进行器械的交换而不发生碰撞。

③传递过程中，护士及时用吸唾管吸走唾液，水和碎屑。保持口腔的干净。④不能在患者的头部进行器械的交换。

（六）吸引器放置规则：护士握持吸引器，放置的位置既要便于口腔内吸引，又不影响医 师的视线和口腔内器械操作。吸引时应注意：掌握口腔内各不同部位治疗时吸引器放置的位置和操作要领，如左下后牙区先放好吸引器，再用手机，并协作医生对口角颊肌进行牵拉。右下后牙区在进行吸唾的同时协作医生对舌体的保护。如右侧上颌一般将吸唾管放置下颌后牙区，左侧上颌一般将吸唾管放置下颌后牙区并协作医生对颊肌进行牵拉。前牙需配合强吸引器头，应放在近牙齿处，吸引器的开口平行于牙的颊或舌面，其边缘与牙合面平齐。注意强吸的位置，不能太靠近病人的嘴唇以免将嘴唇吸住。吸唾管一般放置的位置较后，操作时避免引起病人的恶心呕吐。操作时动作轻柔，既能保持牵拉软组织，又使患者舒适。（避免放入病人口内敏感区域，如软鄂，以免引起病人的恶心。注意规范性操作，勿紧黏膜，以避免损伤黏膜和使管口封闭）。

医疗技术准入制度

1、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

2、凡引进本单位尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本单位尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相 应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

5、严格按照《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《中华人民共和国执业医师法》《医疗技术》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12、违反本办法规是的医师，按等相关法律法规 进行处罚，并承担相应法律责任。

13、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按 国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有 关规定执行。

门诊工作制度

1.认真贯彻执行党和国家的卫生方针政策，自觉遵守国家的卫生法律法规，服从卫生行政部门管理，依法执业。

2.严格遵守医疗护理各项技术操作规程，防止医疗事故发生。

3.将本机构《医疗机构执业许可证》正本悬挂于醒目位置，执业地点、执业范围、负责人等登记项目发生变化，提前申请变更。

4.按照核准的诊疗项目执业，完成卫生行政部门指令性工作任务，主动参与突发公共卫生事件医疗救治工作。

5.认真、规范、准确地书写门诊病历，填写门诊日志。

6.对病员认真检查，合理治疗，科学用药。对疑难病人2次门诊不能确诊者，及时转上级门诊部。对急、危重病员，给予优先接诊，积极进行抢救治疗。

7.认真开展门诊部门诊部内部设备、设施消毒工作，依法处置医疗废物、废水，保证医疗安全。

8.树立以病人为中心的服务理念，认真诊治每一位患者，为患者提供热情周到的服务。医务人员工作时衣帽穿戴整洁，佩戴胸卡。保持门诊部门诊部环境清洁。

9.依据国家有关价格政策，制定合理的各项业务收费标准并公示，收款后出具正规合法的票据。

10.开展健康教育，大力宣传卫生防病知识。

门诊病历书写要求

一、简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住 址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治 疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上 检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。

三、每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。

四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因 和初步印象诊断。

七、门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。

门诊日志登记制度

1、在门诊日志上逐一登记前来就诊的病人，不得漏登，登记日志数与处方数符合率要达95%以上。

2、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭（现）住址、病名（诊断后）、初诊或复诊等九个基本项目。14岁以下的儿童要填写家长姓名及联系方式。

3、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、地址不详细、症状代替病名等现象。

4、在诊治过程中发现确诊或疑似传染病患者，应立即完整、准确填写传染病报告卡，并按规定时间以最快的方式向疾病控制机构报告，并在门诊日志上作“疫情已报”标记。

处方书写制度

1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在门诊部门诊部开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖签章后方有效。

执业医师应按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，统一格式，并遵循安全、有效、经济的原则。

2.使用卫生部统一制定的处方格式。3.医师开具药品（含中药、西药、中成药、中药饮片等）必须书写处方。一张处方限于一名患者的用药。

4.处方应使用蓝黑或黑色钢笔或签字笔书写，字迹清晰，不得涂改。如有涂改，医生必须在涂改处签字，并注明修改日期。

5.处方取药内容应包括：药品名称、剂型、规格及数量，用药方法等。药品及制剂名称、使用剂量应以中国药典及卫生部（省卫生厅）颁发的药品标准为准。没有规定的药品可用通用名，药品数量一律用阿拉伯数字填写，用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算。注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。片、丸、胶囊等剂型以片、丸、粒为单位。

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方，按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

6.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

7.处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

8.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方开具的药品不得超过5种。中药饮片应当单独开具处方。

9.医师按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和第一类精神药品。

10.一般处方保存一年，到期登记后，由医疗机构负责人批准销毁并登记备案。麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品处方的保存期限按照国家有关规定执行。

护理工作制度

1.护理工作由依法取得相应资质并经注册的护士开展。2.执行医嘱必须严格执行“三查七对”制度。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。3.经常观察候诊病人和注射病人的病情变化，发现异常情况及时通知医师进行处置。对治疗观察患者应建立护理记录，并归入门诊病历。

4.严格执行无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止交叉感染和门诊部感染。5.认真学习护理操作基本知识和基本技能，不断提高护理质量。

消毒隔离制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和《门诊部感染管理办法》中有关消毒隔离制度和规定。

2.制定控制感染方案，配备必要的消毒措施，并安排专（兼）职人员负责消毒隔离工作。3.工作人员应当接受消毒隔离知识培训，掌握消毒隔离知识，并严格按照规定执行消毒隔离制度。

4.工作人员开展诊疗工作，必须穿工作服、戴工作帽，保持整洁，如有污染要及时更换，工作人员不得穿工作服进入生活区和其他公共场所。5.进行各种手术、穿刺等操作必须严格遵守无菌技术操作规程，各种注射一律实行“一人一管一用一灭菌”，加强一次性注射用具的使用管理，并做好用后的毁形消毒处理。

6.发现传染病人，应采取合理处置措施，并按规定上报病情。要指导病人就医，防止病人到处走动引起交叉感染。

7.对门诊部门诊部内的环境，用物及疑被污染的物品，要及时进行消毒；病人的排泄物、分泌物及污染的垃圾应送到固定地点进行消毒处理；便器、痰盂、脸盆等应定期消毒。

8.建立门诊部门诊部消毒工作记录，对机构内部每一次消毒工作进行记录。定期开展消毒效果检测。

传染病管理工作制度

1、门诊部人员要认真学习《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》等法律、法规和传染病防治知识，增强传染病疫情报告意识，熟练掌握传染病诊断、报告、消毒隔离及疫情处理的程序。

2、门诊部医护人员均为疫情责任报告人，发现法定传染病疫情或发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应在规定的时限内，以最快的方式向疾病预防控制机构进行报告。

3、对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人，应于24小时内报告，并送出传染病报告卡。

4、门诊部工作人员对突发公共卫生事件和传染病疫情，不得瞒报、谎报、漏报、缓报或者授意他人瞒报、谎报、漏报、缓报。

5、门诊部工作人员未经当事人同意，不得将传染病病人及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。

6、积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。

治疗室工作制度

1、进入治疗室要穿工作服，戴帽子，非工作人员不得入内。操作时带口罩，每次操作前后都要用流动水按“六步法”认真洗手或手消毒。

2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，治疗结束后随时清理用品，保持治疗室清洁整齐。除医疗用品外，其他物品一律不得进入治疗室。

3、各类医疗器械放置有序；无菌物品专柜保存，与非无菌物品分开放置，定期检查，避免失效。

4、药品要与器械分开放置。各类药品分类明确，标签清楚、字迹醒目，避免使用错误。抢救设备和药品应放于固定位置，定期检查、保养，及时补充更换。

5、严格执行三查七对制度，防止差错、事故发生。严格执行无菌技术操作规程，一人一针一管执行率100%。

6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。使用后的各种诊疗器械要按要求清洁、消毒或灭菌。凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒。

7、按处方或医嘱配药，如是外带药物要持正规医疗机构的注射证明。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。对易过敏的药物，必须询问过敏史，无过敏史按药品说明书做过敏试验，皮试阴性方可注射，且严密观察用药后的反应，发生反应或意外应及时进行处置，并报告医师。

8、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如含氯消毒液每日监测，2%戊二醛每周监测不少于1次），监测结果不合格者不得继续使用。含氯消毒液每日更换，有可见污染物及时更换。

9、保持治疗室清洁、通风，每日紫外线空气消毒，每次30-60分钟，并做好记录。每日使用含氯消毒液擦拭物表一次，地面湿式清扫1-2次。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊 号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； 给多种药物时，要注意配伍禁忌。

二、手术室

1、认真执行卫生部有关手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师和巡回护士 三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核 对、确认并签字。

2、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

3、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药 袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年 龄，并交代用法及注意事项。

四、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

五、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

消毒隔离工作制度

1、医务人员应严格执行卫生部《门诊部感染管理办法》、《消毒技术规范》。

2、保持各室空气清新，定时开窗通气，必要时进行空气消毒。治疗室、处置室、注射室等室每日紫外线空气消毒一次，每次30-60分钟；每日用250mg/L的含氯消毒液擦拭物表一次、拖地两次，被血液、体液污染后及时擦拭、消毒；器械消毒使用500mg/L的含氯消毒液根据情况浸泡30-60分钟，并做好登记工作。

3、严格遵守无菌技术操作原则。凡侵入性诊疗用品必须做到一人一用一灭菌，不能用高压灭菌的器械，可用2%戊二醛（每周更换一次，有可见污染物随时更换，并每日用专用试纸测试浓度）浸泡10小时后，用无菌水冲洗干净后使用；与未破损皮肤粘膜直接接触的物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

4、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。可重复使用的医疗器械和用品应彻底清洗干净，再消毒灭菌。

5、无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识清楚。消毒物品、消毒液及无菌液一经打开，须注明启用日期、时间，在规定的时间内使用。

6、使用中消毒液要保持有效浓度，一般使用500mg/L的含氯消毒液浸泡，消毒液每日更换，并进行消毒液浓度测试。特殊感染者参照相关标准。

7、诊室、治疗室、观察室、处置室等地使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标识清楚，分别清洗消毒，不得交叉使用。

8、诊室、治疗室、处置室应配置流动洗手设施，医务人员在操作前后均要按“六步法”洗手或手消毒。

9、发现传染病，进行暂时隔离，及时上报转诊，对其用物按传染病管理的有关规定采用相应的消毒隔离和处理措施。

10、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、无害化处理。

处置室工作制度

1、处置室内保持清洁、整齐，清洁区、半污染区、污染区划分相对合理。每天紫外线消毒一次，每次30-60分钟（湿度＞60%或气温在20-40℃时，需延长照射时间），并做好记录。非换药人员不得进入。

2、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

3、严格执行无菌操作规定，操作前后按“六步法”洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子。

4、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。保证消毒液浓度，含氯消毒剂每日更换，2%戊二醛每周更换一次，有可见污染物随时更换。

5、换药时除固定用敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。无菌溶液超过3日要重新消毒。

6、持物镊、持物钳的消毒浸泡液每周更换2次。

7、换药操作应处理清洁伤口，后处理感染伤口。

8、医疗废物严格按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理，并做好处置记录，保存3年备查。

值班与交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师在下班前 15 分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。并做好交班 工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日 记，4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及 时检查填写病历，给予必要的处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视 诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息，根据情况给予适当补 休。

8、每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医 师交清危重病员及尚待处理的工作。

抢救制度

1、必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

2、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。

3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数目相符，护士能背诵药品排列次序。

4、急救车由护士长统一管理，一般抢救由有关医生护士负责，及时拨打120急救电话。

5、抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。

6、参加抢救的人员必须明确分式，密切配合，听众指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度，医生来到之前，护理人员可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。

7、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经2个人核对后方可丢弃。

8、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。

9、及时与患者家属及单位取得联系。

10、患者离开后，做好消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与患者转归情况。

抢救车管理制度

1.由专职人员负责抢救车管理，实施封条管理制度。2.每班核对抢救车封条，核对无误由交接班双方签名；抢救车封条有误需对抢救车内所有药品、物品、器械实施认真、详细核对，交接班双方确认无误后，重新贴上封条并由交接班双方人员签名。

3.每班检查药品的规格，批号及有效期，发现异常及时更换，必要时报告护士长或药房主任。

4.常规每周检查抢救车的急救设备的性能。（血压表、听诊器、插销板、手电、开口器，简易呼吸器，负压吸引器）保持性能良好使之处于备用状态；使用后进行彻底清洁、消毒，并检查其性能，并按要求注明责任人姓名及日期。5.抢救车保持清洁整齐，药品一目了然。放置合理便于使用。6.药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足。7.抢救物品登记本与实物必须相应对应，不应有缺项，多项。

8.常规每日用清水擦拭外壳一次，每月彻底清洁一次；每次使用后彻底清洁；抢救传染病人使用抢救车后，须用250mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，再用清水擦拭，如有特殊病人或疫情发生时浓度升为500mg/L。

9.抢救过程中如有质疑情况发生应保留用药后的空瓶以便提供抢救的客观依据。10.护士长定期抽查抢救车内的物品准备情况，发生问题及时解决。

11.抢救药品及用物，因抢救病人消耗后，应及时清点补充，已处于备用状态。12.原则上不得挪用抢救车上的药品及器材。

注：①抢救车内的药品应按生产日期先后从左到右（或从上到下）摆放，使用时 应从左边（或上边）开始拿取；②使用抢救车内药品及物品，应进行详细登记。

医疗废物处置工作制度

1.严格按照《医疗废物管理条例》规定处理医疗废物。

2.建立健全医疗废物管理责任制，安排专（兼）职人员负责医疗废物的收集、贮存和处置工作。从事医疗废物收集、贮存和处置工作的人员需配备必要的职业防护设施。

3.配置符合要求的医疗废物包装物和容器，对本机构产生的医疗废物进行分类收集。建立符合要求的医疗废物暂时贮存场所和容器，并定期进行消毒。

4.医疗废物实行集中处置。未实现医疗废物集中处置的，应当严格按照有关规定对医疗废物采取消毒、毁形、焚烧、填埋等措施。

5.建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或数量、交接或处置时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等内容。登记资料至少保存3年。

6.严禁转让、买卖、丢弃医疗废物，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，防止医疗废物对周围环境和居民生活产生不良影响。

医疗废物管理制度

1、认真贯彻实施卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物的管理。门诊部法人为第一责任人。

2、医疗废物实行分类收集。感染性废物使用黄色专用塑料袋盛放，损伤性废物（使用后的针头，刀片等）使用利器盒盛放。严禁医疗废物混入生活垃圾。盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当及时封口。容器外表被污染时，应增加一层包装。

3、市辖区医疗卫生机构的医疗废物全部实行集中定点处置。

4、医疗废物不得转让、买卖。医疗废物应日产日清。

5、医疗机构产生的医疗废物应在48小时内处置，并做好处置记录。医疗废物处置记录保存3年。

6、对感染性废物污染区域应进行消毒，消毒从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

医疗废物暂存间消杀制度

一、医疗废物暂时储存地管理人员应在每天医疗废物交接转运完毕后对储存室地面墙面进行消毒灭菌工作;

二、消毒剂应使用高效含氯消毒剂,配置方法为2片泡腾片加入1升水,浓度不低于1000mg/L;

二、消毒方法: 应在医疗废物转运完毕后用高校寒露消毒剂对储存室墙面地面进行喷洒消毒;

四、消毒记录:每天消毒完毕后,由执行人记录每天的消毒情况并签字。

无菌物品管理制度

1、无菌包的规格：

(1)脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm。各种器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带。

(2)敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。

2、无菌包的储存要求：

(1)存放在无菌物品存放间的存放架上，存放架应便于清洁，不易生锈。

(2)保存环境应清洁、明亮，有空气净化装置，照明光线充足。(3)温度低于24℃，相对湿度低于70%。

(4)存放无菌物品的橱架应距地面20cm-25cm，离墙5cm-10cm，距天花板50cm。

3、无菌物品存放区的卫生学要求：

(1)空气细菌菌落数不超过4个/30min·平皿。(2)物体表面细菌菌落数≤5cfu/cm²。(3)工作人员手细菌菌落数≤10cfu/cm²。

(4)灭菌后物品不得检出任何种类的微生物及热原质。

4、无菌包的保管原则：

(1)灭菌后的无菌包，应放在无菌间，与有菌物品分开放置。

(2)无菌间应有专人负责管理，接触无菌物品前要用快速手消洗手。

(3)无菌包应保持干燥，包装整洁不易松散，密封性好，无破洞，灭菌日期及有效期标志清楚，便于目测清点。按照有效期顺序依次摆放，邻近过期的物品放在方便取用位置。(4)已打开未用完的无菌包，应无菌操作包好，可保留24小时。

(5)已铺置未用的无菌车、无菌盘及快速高压蒸气小锅灭菌的器械保留时间都为4小时，4小时后重新消毒。

5、无菌物品保存有效期无季节限制，依据包装材质不同保存有效期限不同，使用时应仔细查看有效期标志。

(1)使用棉布材质包装的无菌物品存放有效期为7天。

(2)一次性使用医用皱纹纸、一次性纸塑包装袋、医用无纺布包装的有效期为6个月。

6、使用无菌物品时应认真查看包装质量、有效期及包内物品质量。按无菌包的使用顺序依次打开，出现以下情况之一禁止使用：(1)灭菌物品超过规定有效期限。(2)灭菌物品包装松散或包布有破洞。(3)包布潮湿、有污渍、水印或水渍。

(4)灭菌过程指示胶带没变色或变色不均匀。(5)灭菌包内化学指示卡不变色或变色不均匀。(6)灭菌器械有污渍、锈渍。

(7)对灭菌过程及质量表示怀疑时。

清洗消毒室工作制度

1、清洗消毒室严格划分污染区和清洁区，必须配置流动水洗手设施或手消毒剂。无菌物品与污染物品不得交叉混放。

2、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，并接受门诊部感染相关知识培训。每台灭菌器应有年检合格证。

3、消毒人员要熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒、灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。

4、除特殊感染外，污染物品、器械按先清洗后消毒（灭菌）原则进行，并确保清洗、消毒（灭菌）效果。消毒液浓度按要求配置，定期进行浓度检测。消毒（灭菌）后器械不得有污渍、锈迹等。

5、清洗消毒室每日用消毒液擦拭桌面及工作台面，地面湿式清扫，每日紫外线空气消毒一次。

6、压力蒸汽灭菌器消毒每锅必须进行消毒效果监测，记录压力、温度、时间、监测结果及物品件数，并签名。如发现消毒物品未达到消毒效果，必须重新消毒并查找原因予以解决。

医疗安全管理制度

1、严格执行《执业医师法》、《护士条例》和《医疗机构管理条例》等法律法规规定，执业人员一律实行统一着装并佩戴门诊部门诊部胸卡，按照核准登记的诊疗科目开展医疗活动，不得超出核准登记的业务范围行医。杜绝无证执业和超范围执业。

2、严格执行《传染病防治法》，作好疫情报告，并采取防治措施。发现传染病要及时按规定上报，杜绝瞒报、乱报、截留病人等现象。

3、严格执行《处方管理办法》，遵守医疗操作规范，开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。严格执行首诊负责制和转诊转院等制度，做到看病有登记，告知明确、交代清楚，药物过敏试验结果有文字记录。

4、严格执行《消毒管理办法》，必须使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒剂和医疗器械。加强医疗场所的消毒、隔离及无菌操作的管理，作好消毒登记，预防和减少医疗中的交叉感染。

5、严格执行国家药品管理制度，确保药品质量和安全，杜绝从非正规渠道采购药品；杜绝使用过期失效和假冒伪劣药品；杜绝滥用抗生素和激素。

6、严格执行《医疗废物管理条例》，规范医疗废物处置，对使用后的一次性医疗用品应消毒并作毁形处理，及时交到医疗废物集中处置单位，同时进行登记，不得转让、买卖医疗废物。

7、配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。凡开展静脉输液业务的门诊部门诊部，必须配备执业护士。

8、门诊部门诊部发生医疗事故或医疗纠纷，应当及时向卫生行政主管部门报告，并协助做好现物实物封存、保留和调查处理工作。以维护医患双方合法权益为原则，理性处理，将矛盾化解在萌芽状态，力争将纠纷调处化解在基层。

9、建立医疗安全和医疗业务管理自律的长效机制，规范制度建设，严格按照门诊部门诊部各项规章制度及医疗技术规范要求开展门诊部门诊部活动。

10、要定期组织医务人员学习相关卫生法律法规，特别要学习《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《处方管理办法》等法律法规，努力做到依法行医，依法执业。

11、按照《门诊部门诊部基本标准》，改善患者就诊环境，配备必要诊疗设备，设计科学合理诊疗程序，以创建示范门诊部门诊部为抓手，努力提高诊疗水平和服务质量。

12、医务人员要积极参加卫生局组织的业务培训，自觉完成年度业务技术培训任务，经常开展自学和到上级门诊部进修深造，不断更新专业知识，做到技术精益求精，努力提高自身医疗水平和专业素质。

13、要严守职业操守，改善服务态度，努力提高医患沟通能力，提升自身信任度和病人满意度。

一次性使用无菌用品管理制度

一、门诊部所用一次性使用无菌门诊部所用一次性无菌医疗用品必须统一采购,临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、门诊部感染管理部认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、门诊部采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在门诊部感染管理办公室审验,即《医疗器械生产许可证》、医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

四、在采购一次性使用无菌用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应于生产企业和经营企业相一致,检验每箱（包）产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准，进口产品有中文标识。

五、门诊部设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

六、临床使用一次性无菌医疗用品前一认真检查，若发现包装标示不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发是热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告门诊部感染管理办公室。

七、门诊部发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行做退、换货处理。八、一次性无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

九、对牙加工医疗器械,必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。器材条形应贴在病历上。

无菌技术操作规程

一、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置,无菌物品应有明显标记及失效日期。

二、凡进行损伤病员的一切诊治操作时,要尽量减少人员流动,严禁做引起灰尘飞扬的活动。

三、无菌操作前应穿戴好衣、帽、口罩、备齐用物、洗手、戴消毒手套。操作时,手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区,手臂必须保持在自己腹部(或桌面）以上,不得面向无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

四、持无菌容器时应手托取底部,不可触及容器边缘及内面。取无菌用品后应及时包好或盖好,并标明开包时间,超过24小时应重新处理灭菌。取出或用剩的无菌用品不得放回。

口腔门诊消毒制度

1、全体医务人员树立无菌理念认真执行消毒隔离制度，随时方士和排除污染。

2、保持室内清洁，每天操作结束后进行紫外线灯照1小时。

3、器械消毒灭菌应按“去污染→清洗→消毒→无菌→存放”的程序进行。

4、器械按标准清洗流程处理后，用口腔专用消毒塑封袋包装好，做好灭菌时间及签名登记工作。

5、医务人员工作时要穿工作服，戴工作帽并保持清洁，工作服每周更换两次，严重污染时，应随时更换。

6、诊疗前后要洗手，严格执行无菌操作规程。

7、保持室内清洁，对诊室内地面、综合治疗椅以及备用品及时擦拭并陈列整齐有序。

8、对手机、钻头等做到“一人一机”，清洗、擦拭，然后进行高压蒸汽灭菌处理。

9、采用一次性注射器、手套、吸唾管和一次性口腔器械盘，用过后及时毁行并统一回收，妥善处理。

10、诊室做到“六无”：无鼠、无蝇、无蚊、无臭虫、无虱子、无蟑螂。

11、设专职护士负责诊室的消毒工作，确保万无一失。

12、接触过患者的非一次性口腔器械，均安要求“一泡、二刷、三冲、四保养、五消毒灭菌”程序操作。

13、凡接触到病人伤口及血液的器械（如高速手机、拔牙钳、手术刀、洁牙器等）及常用口腔检查器械、充填器、托盘等，每人用后均应灭菌。

14、器械尽可能高温压力蒸汽灭菌器灭菌，不能采用高压蒸汽灭菌的器械，则使用强力化学灭菌剂（戊二醛等），且每周更换一次定期检测有效浓度并做好记录。

医务人员手卫生制度

一、本制度适用于全院各临床医技科室。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、全院必须配备合格的手卫生设备和设施,必须用流动水和洗手液洗手。若使用固体肥皂,必须保持皂盒清洁,皂体干燥。

四、重点部门如手术室、消毒清洗室、临床实验室应安装非手触式水龙头开关。

五、洗手后的干手物品(毛巾）应做到一人一用一消毒或灭菌,避免造成二次污染。

六、所有医务人员必须掌握正确的手卫生指征和方法,保证洗手与手消毒效果。

七、院感管理部、护理部负责定期对全院手卫生制度的落实情况进行监督和管理。检查内容和方法包括:

（一）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

（二）使用正确的洗手(六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

（三）确保消毒剂在有效期内使用。

（四）定期进行手的细菌学检测,检测不合格的按照《门诊部感染管理奖惩制度》进行处罚。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：I类和II类区域≤5cfu/cm²;III类区域≤ 10cfu/cm²；IV类区域≤15cfu/cm²；且未检出致病微生物。（此款以疾控中心监测为准）

（五）定期与不定期监控各医务人员手卫生的依从性,对存在的问题提出改进意见。

手卫生指针和方法 一、一般手卫生应遵循以下原则一：

1、当手部有可见污物,或被蛋白性物质污染,或有血液或其他体液污染的明显痕迹时,应用清洁剂和水或抗菌皂/液和水洗手。

2、如果手部没有可见污染,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、医务人员应在下列情况下洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

1、直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,被接触病人的血液,体液、分泌物、排泄物、伤口辅料之后。

3、穿脱隔离衣前后,摘手套后。

4、进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后。

5、接触病人周围环境及物品后。

三、医务人员洗手应遵守以下方法:

1、在流动水下,使双手充分淋湿。

2、去适量肥皂或皂液,均匀涂抹至整个手掌、手臂、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,清洗指臂、指尖和指缝。4）在流动水下彻底冲净双手,擦干,去适量护手液护肤。

四、医务人员洗手时应彻底清洁容易污染微生物的部位,如指尖、指甲、指甲缝、指关节、及关节及佩戴饰物的部位的等。

五、医务人员在下列情况时应进行手消毒:

1、免疫功能低下病人的诊疗之前。

2、离开隔离病房之前。

3、无菌操作前。

4、结束具有传染性的血液、体验和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

消毒供应工作制度

一、消毒供应查对制度：

1、回收物品时,认真查对用物的名称, 数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记.。

2、配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。

3、包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(3M化学指示胶带或标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后才能封包。

4.、消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式.装锅后:查压力,查温度,查时间,查浓度.下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。

5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求.确认无误后,方可发放并登记。

6、物资入库必须查对，厂家批号,查品名,查规格.查数量,查质量,查灭菌标示和日期。（购入一次性医疗用品必须有“三证”，一次性医疗用品卫生许可证，一次性医疗用品合格证，生产厂家当地医药公司和省、直辖市卫生厅（局）联合颁发的“推售员证”以及批检报告单。）

二、消毒供应安全管理制度：

1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防电知识,能正确使用灭火器材.各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。

2.、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤。

3.、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养、维护，严防事故的发生.。

4.、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。（灭菌设备新进、移位、大修后，应进行物理监测、化学监测和生物检测，物理监测和化学监测通过后，生物检测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。）

5.、低温灭菌器应由专人负责,灭菌前检查物品包装是否符合要求,关严柜门，防止气体泄露.取放物品时应戴口罩和手套;满或空的气体罐均应专门放置,班班交接。

6、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。

7、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通。

三、消毒供应消毒隔离制度

1、消毒供应中心布局应按去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区.办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭。

2.、工作人员必须着装整洁.换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服.口罩.戴手套,严格遵守各区操作原则。

3、严格划分去污区.检查包装及灭菌区.无菌物品存放区,三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。（各区域之间应设置缓冲区。）

4、分别设置污染.清洁.灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉.回收的污染物品均应经过，标准清洗流程后再包装灭菌。

5、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。

四、消毒供应物资管理制度

1、消毒供应中心作为门诊部特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本.降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化, 产出率最大化,耗损最小化原则.2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取,统一管理,统一集中处理，各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率。

3、各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应中心根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积压,避免额外耗损。

4、认真执行物资保管,领取.赔偿,报废,维修制度,降低破损率,节约原材料,防止积压浪费。

5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划门诊部统一采购,由门诊部保管室统一发放.根据各类物品储存要求,分类入库存放于专用库房,不得混装。

6、加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗,包装,灭菌以及设备使用率等,加强材料,一次性医疗用品,清洗,包装,灭菌等费用的核算。

7、所有物资,库房应建立入库,出库登记记录.每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符.。

8、不断优化操作流程,降低运行成本。

五、消毒供应沟通协调制度

1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。

2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。

3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。

4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。

5、定期向上级部门汇报工作情况。

六、消毒供应仪器保养维修制度

1、各类仪器应设专人操作和维护.工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。

2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。

4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5、对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。

6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。

七、消毒供应监测制度

1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。

2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测.每日对灭菌锅进行空锅B-D试验.监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行生物检测一次以确定其无菌效果.环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。

3、每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测。

4、对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次。

5、对一次性使用的无菌空针.输液器.分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告。

6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。

7、对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测,去离子水电导每日检测。

8、各种检测结果认真登记,妥善保管.发现问题采取措施,立即改进,以保证质量。

八、消毒供应质量追溯制度

1、建立质量控制过程记录与追踪制度，记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。

2、每天记录清洗.消毒，灭菌设备的运行情况和运行参数。

3、每天记录灭菌的信息.灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量.灭菌员等。

4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。

5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。

7、建立消毒、灭菌物品召回制度。

（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告门诊部感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。

（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。

（3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。

九、消毒供应一般工作制度

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好。

2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。

3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。

4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。

5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。

6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。

7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作。

十、消毒供应质量管理制度

1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议。

2、建立健全各项质量管理制度.制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。

3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。

4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。

十一、消毒供应去污区工作制度

1、严格遵守消毒隔离制度。

2、穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施。

3、做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作。

4、严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。

5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区。

6、工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作。

7、离开此区应洗手.更衣.换鞋;下班前做好安全检查。

十二、消毒供应检查包装及灭菌区工作制度

1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手.更衣.戴圆帽.着装,必要时戴口罩。

2、工作人员严格执行器械.物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。

3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。

4、敷料室供制作各类敷料,非操作人员不得入内。

5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。

6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。

7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。

8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。

十三、消毒供应无菌物品存放区工作制度

1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。

2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴圆帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。

3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念。

4、灭菌物品存放的有效期:(1)使用棉布类包装的灭菌包,有效期应为7天。(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。(3)使用一次性医用皱纹包装纸.医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。(4)使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。(5)具有密封性能的硬质容器, 有效期为6个月(遵循先进先出原则)。

5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。

6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。

7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。

8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。

9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。

10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。

门诊部感染控制质量标准（试行）

（一）组织管理

1.依据卫生部门有关文件制订出符合本单位工作实际的控制门诊部感染各项规章制度，如：消毒隔离制度、无菌技术操作原则、治疗室制度、处置室制度、医疗废物管理制度等；

2.各种消毒药械、消毒剂证件齐全（包括由卫生部批发的卫生许可批件、省级卫生部门批发的卫生许可证和经营许可证），有效期内使用；

3.一次性医疗用品不得重复使用，产品符合国家要求。

（二）无菌技术

1.进行各种无菌操作前洗手，戴口罩、帽子，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程；

2.各种注射执行一人一针一管；

3.静脉注射执行一人一止血带一消毒； 4.接触病人前后执行一人一洗手或手消毒；

5.接触破损的皮肤、粘膜的器械、物品必须达到灭菌。

（三）无菌物品使用

1.专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品；

2.灭菌后物品包外标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期；

3.进入人体组织或无菌器官的各种医疗用品必须达到灭菌要求，原则上采用高压灭菌，戊二醛浸泡灭菌的器械时间必须达到10小时，使用前必须用无菌水冲净。缝针、缝线、刀片不得用戊二醛浸泡；

4.未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求，高压灭菌后物品有效期为7天。5.无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时； 6.无菌敷料筒（干纱布、棉球等）每天更换并灭菌；

7.持物筒、钳干存放，每班更换一次，无菌持物钳只能夹取无菌物品，不得用于它用。

（四）消毒液使用

1.严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法，含氯消毒剂配制后应用试纸测试有效浓度，现配现用；

2.2%戊二醛有效浓度监测每周一次，14天更换一次，记录结果并保存； 3.用于皮肤、粘膜消毒液必须达到中效以上； 4.用于浸泡器械的消毒液必须为高效。

（五）治疗室、处置室管理

1.分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚，有流动水洗手设施；

2.治疗室、换药室每日清洁、消毒，地面湿式清扫，物品进行擦拭消毒，空气应用紫外线灯消毒，每次照射30-60分钟，紫外线灯管有累计照射时间并记录，每半年进行辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录；

3.治疗车、服药车配有快速手消毒剂；

4.擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用；

5.重复使用的物品，用后立即清洁、消毒，所有物品分类浸泡，均不应超出液面。需高压灭菌物品送供应室进行高压灭菌，保证一人一用一消毒或灭菌；

6.皮肤消毒剂要密闭保存，使用中的消毒液及容器每周更换2次，容器达到灭菌。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周，标识打开时间；

7.皮试液现配现用，并做到一人一针一管；

8.开启的静脉输入液体及抽出的药液超过2小时不得使用； 9.各种溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时； 10.胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月；

11.体温表、压脉带等接触正常皮肤的物品，使用后用含有效氯浓度为500-1000㎎/L消毒液浸泡30分钟冲洗、干保存。盛放体温表、压脉带的容器每日清洁，每周高压灭菌一次；

12.听诊器、血压计袖带保持清洁，污染时随时处理，每周消毒一次。

（六）医疗废物管理

1.医疗废物按要求感染性、损伤性分类放置；

2.感染性废物用黄色塑料袋包装，3/4满时封闭、称重、标识，损伤性废物应放在利器盒内；

3.医疗废物应当由市统一回收处置，不具备集中处置医疗废物条件的机构，按照卫生主管部门和环境保护部门的要求，自行就地处置产生的医疗废物；

4.自行处置医疗废物的单位，使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的应当消毒后集中填埋；

5.任何单位不得将医疗废物丢失、泄露、扩散、倒卖； 6.记录医疗废物产生、去向。

门诊部感染工作领导小组工作制度

一、在门诊部感染工作领导小组的指导下，开展本单位内的门诊部感染管理日常工作。

二、每季度召开一次小组工作会议，传达门诊部感染工作领导小组会议精神及相关的门诊部感染管理制度，研究本单位的门诊部感染管理形势，布置本单位的门诊部感染管理工作；

三、对本病区的门诊部感染发病情况和危险因素进行日常监测，发现爆发、流行趋势或危险因素的异常变化应立即做出报告及处置。

四、定期对本单位行无菌操作技术、消毒隔离制度的执行情况进行检查；

五、对本单位法定传染病的报告进行监督；

六、定期对本单位抗生素的使用情况进行抽查，并做好检查记录；

七、按照上级门诊部感染管理组织的安排组织科室相关工作人员参加门诊部感染知识的培训和学习；

八、做好各种门诊部感染管理培训及活动的记录和资料保存。

门诊部感染工作领导小组工作职责

门诊部感染工作领导小组,由院长、护士长及护士组成，履行下列职责:

一、负责门诊部内感染管理的各项工作,根据本门诊部感染的特点,制定管理规章制度,并使组织实施。

二、监督检查有关门诊部感染管理的各项工作,对门诊部感染可疑病例、可能存在的感染环节进行监测,采取有效防治措施,降低门诊部内感染发病率；发现有门诊部感染流行趋势时,及时报告门诊部感染工作领导小组，并积极协助调查。

三、对门诊部感染病例按要求登记报告,对暴发、流行病例应立即向

门诊部感染工作领导小组报告,对法定传染病的门诊部感染病例要根据我国《传染病防治》的要求进行报告;

四、按照要求对疑似病人或确诊门诊部感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验;

五、监督检查院内抗生素的使用情况;

六、组织并参加有关门诊部感染知识的培训学习;

七、严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

重点部门感染管理制度

一、治疗室门诊部感染管理

(一)室内布局合理，清洁区、污染区分明确，标志清楚，无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，设有流动水洗手设施。

(二)医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。(三)无菌物品必须一人一用一灭菌。

(四)抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过两小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

(五)碘酒，酒精应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球，纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

(六)治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

(七)坚持每日清洁，消毒制度，地面湿式清扫。

二、手术室门诊部感染管理

(一)布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

(二)天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。(三)手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

(四)加强消毒灭菌质量的监测，详见消毒灭菌效果监测制度要求。

(五)接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。(六)医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。(七)严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。(八)严格限制手术室内人员数量。

(九)特殊感染病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

(十)手术废弃物品须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。

三、消毒室门诊部感染管理

(一)严格执行卫生部、四川省《门诊部消毒供应室验收标准》。(二)周围环境无污染源。

(三)内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障;路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行，天花板，墙壁，地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

(四)有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全过程所需要的设备和条件。

(五)压力蒸汽灭菌操作程序和灭菌效果的监测要求按《门诊部消毒技术规范》执行。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

(六)一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

(七)有明确的质量管理和监测措施;对购进的原材料、消毒清洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入清洗消毒间。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测，对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有监测措施。

口腔护理岗位院感细则

1、诊室环境消毒

2、每天消毒两次，地面用500mgL含氯消毒液湿式拖拭。台面用95%酒精擦拭。空气消毒：早晚开窗通风，紫外线每日关照1小时，每周大扫除一次。

每次治疗结束后，台面、牙椅表面用500mgL含氯消毒液擦拭，痰盂每次2000mgL含氯消毒液500-1000ml冲洗，每日下班前复位牙椅，强吸、弱吸管用2000mgL含氯消毒液500-1000ml抽吸消毒，痰盂盖用2000mgL含氯消毒液浸泡。

2、口腔器械的清洗消毒灭菌流程 1）冲洗：将手机置于流动水下冲洗，初步去除表面污染物。

2）洗涤：冲洗后，浸泡（多酶）2~5min 后刷洗、擦洗。部分手机可放进超声振荡器内加酶清洗3~5min。

3）漂洗：洗涤后，在流水下冲洗或刷洗，管腔用高压水枪或注射器冲洗。

4）终末漂洗：用软水、纯净水、蒸馏水对漂洗后的器械进行最终处理，管腔用高压水枪或注射器冲洗。

5）擦干—检查—打包—灭菌

3、治疗冲洗用生理盐水、双氧水、一次性棉签、消毒液

生理盐水、双氧水、棉签、消毒液开封后，均需要写开封日期时间，棉签和冲洗液开封后有效期为24小时。大瓶碘伏、酒精开封后，有效期为1个月，分装小瓶三天一灭菌更换。

5、治疗柜小药瓶消毒方法

每周消毒两次，用500mgL 的含氯消毒液浸泡30分钟后，冲洗干净滤干、高压灭菌。

5、模型，蜡片以及咬合记录

紫外线光照30分钟，技工室紫外线灯用于消毒模型，咬合记录以及蜡片用500mgL 的含氯消毒液浸泡30分钟消毒。

6、多酶液的配制及消毒方法

轻度污染 1:200 浸泡5分钟后清洗 中度污染 1:150 浸泡8分钟后清洗 重度污染 1:100 浸泡9分钟后清洗 最适宜的温度为40℃，不超过50℃

具体酶的配制比例需根据产品的配制说明 酶的稳定性不够，需现配现用

8、一次性无菌物品的保管 一次性注射器、治疗盘，拆开外包装后同灭菌物品，储存要求同灭菌物品（离地面20CM，离墙面50CM,离天花板50CM）

8、牙胶尖、纸尖的消毒

牙胶尖和纸尖开封后，视为污染，每日用紫外线消毒柜消毒30分钟。

9、灭菌器管理

装载量,与真空灭菌器的装载量不少于10% ,不大于90% ,包的大小不超过30厘米*30厘米*50厘米，10、灭菌物品包装要求

1）无纺布用于无菌器械的包装,需包装2层，每层分开包装。2）灭菌袋,包括无纺布都属于一次性用品,不可重复使用。3）灭菌包的封口需大于0.6厘米,器械封口处大于2.5厘米。4）纸塑灭菌袋的灭菌有效期为三个月

5）包内的精密器械,锐利器械等如剪刀需采取保护措施。6）包内需放置132灭菌监测指示卡。

7）纸塑包装袋上需要有变色标签（自带变色方块），无纺布上需帖3M指示卡 8）灭菌包的重量：器械包不超过7公斤,辅料不超过5公斤

9）湿包,油包,以及包里面有明显水蒸气的包都需要重新消毒,不能作为无菌包存放使用。

11、消毒灭菌监测

生物监测时间:消毒锅需每周监测一次,新消毒锅使用前以及消毒锅维修后都需进行生物检测,检测合格后才能启用。物理检测:灭菌包的包装是否合格,灭菌的压力,温度、时间、消毒锅的装载方式。化学监测:灭菌器每锅监测, 3M指示带，化学指示卡。12.污水处理方法

由后勤专人处理,严格按照污水处理装置使用说明要求进行投药、采样、监测、排放程序进行污水处理。

13.医疗废物处理方法

医疗废物回收有专人负责,回收人员每年体检一次。

护士治疗结束后,就地进行分类,由医疗废物回收人员密闭运输到医疗废物暂存间，运输过程中回收人员必须做好个人防护措施,做到六戴(口罩、帽子、橡胶手套、围裙、袖套、防护镜),医疗废物袋上需标明:产生部门、医疗垃圾类别、重量、日期。医疗垃圾运转箱每天用500mgL的含氯消毒液擦拭消毒或是浸泡消毒。

14.医疗垃圾暂存间消毒

每天消毒2次,台面、地面有1000mgL的含氯消毒液擦拭。空气消毒:紫外线光照1小时。15.紫外线灯使用注意事项

紫外线灯使用需登记累计时间,每根灯管使用不能超过1000小时 紫外线灯管每周需使用95%的酒精擦拭，去除灰尘。只外线灯管每个月需做一次强度监测 用于空气消毒时有效距离为不大于2米 16.医务人员操作被锐器损伤时处理方法 操作人员被锐气损伤后应立即采取以下措施

1）立即停止操作,脱下防护手套,挤压刺激伤口出血(从近心端往远心端挤压）2）流水冲洗彻底,用消毒液洗手,然后用碘酒或是酒精局部消毒。

3）必要时进行感染风险评估,并做相应的检测以及给予干预性治疗措施 17.牙椅管道里面的消毒

1）每天下班前用2000mgL的含氯消毒液冲洗强吸、弱吸管道。2）每次开诊前及治疗后空采脚踏开关,冲洗管腔30秒,减少回收污染 3）对于牙椅痰盂,需用2000mgL的含氯消毒液擦拭或是用95%酒精擦拭 18.牙椅管道外面包括喷枪的消毒

每天用500mgL的含氯消毒液擦拭，如有污染随时擦拭消毒。19.各种特殊感染的处理方法

一、朊病毒体污染的处理流程

1）疑似或确诊朊病毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品,使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2)可重复使用的污染器械、器具和物品,应先浸泡于1molL氢氧化钠溶液内作用60min,在按照标准WS310.2进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃~138℃灭菌 18min,或132℃灭菌30min,或121℃灭菌 60min。

3）对于朊病毒患者或疑似感染软病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用消毒液清洗,采用2000mgL的含氯消毒液消毒,至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染,宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台,操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。

二、气性获取污染的处理流程

应符合《消毒技术规范》的规定和要求。

1）诊疗器械的消毒:应先消毒,后清洗,再灭菌。

应先采用含氯或含溴消毒液1000mgL~2000mgL浸泡35min~45min,有明显污染物时应采用含氯消毒液2000mgL~1000mgL至少浸泡60min后,再按照标准进行处理.2）物体表面的消毒采用0.5%过氧乙酸或1000mgL含氯消毒剂液擦拭。

3）突发原因不明的传染病病原体污染的处理符合国家当时发布的规定要求。

医疗安全应急预案

一、患者在口腔科门诊常规诊疗中突发面色苍白、胸憋、呼吸困难、休克或器械意外吸入气管、食道等突发情况时进入下列应急预案：

（1）立即停止相关治疗，根据不同病情立即进行对症处理和疏导，同时请同事协助抢救、上报上级医师及请相关科室请求帮助等。

（2）如患者突然出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，必要时行气管插管辅助呼吸，再开放一条静脉通道。

（3）参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。

（4）护理人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。

（5）急救物品做到“四固定”，定期清点，保证完好率达 100%以备应急使用。（6）医护人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

（7）程序立即停止相关治疗→应急对症处理→必要请相关科室和上报→ 密切配合 → 对症处理 → 及时记录。

二、血压突然升高应急预案

1、正常情况下，收缩压＜18.6kPa（140mmHg)，舒张压＜12.0kPa(90mmHg)。当收缩压≥18.6kPa（140mmHg)和（或）舒张压≥12.0kPa(90mmHg)称为高血压。

2、高血压主要见于高血压病（原发性高血压），亦可继发于其他疾病（如肾脏疾病、甲状腺功能亢进、颅内压增高等），称继发性高血压。

3、血压低于12.0/8.0kPa(90/60mmHg)时，称为低血压，常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭等，也可见于极度衰弱者。血压为重要的生命体征，在拔牙及手术过程中，应随时监测血压变化，维持血压平衡。

病因：

1、精神心理因素：如恐惧、紧张、忧虑等。

2、不良刺激：如疼痛、器械响声、出血等。

3、其他：如伴有其他全身性疾病（急性心肌梗死、颅内压增高、体弱疲劳者等）。临床表现：

患者出现头昏、头胀、胸闷、心悸症状。严重时可有头痛、恶心、想吐、手足发麻等症状。

预防：

术前应仔细询问病史并监测患者血压，是否在正常值范围内，如血压高于18.6/12.0kPa(140/90mmHg)时，应先行内科治疗待血压接近正常或稳定后再拔牙或手术。若血压正常可以手术，术前应消除患者的恐惧和紧张情绪，在术前1小时可给予适量的镇静剂（如口服安定药片一次2.5--5mg，一天3次）。术中保证无痛，局麻药选用利多卡因为宜，尽量减少手术创伤及局部止血。术后继续服用降压药物。有明显症状或合并心、脑、肾等损害的高血压患者，应禁忌拔牙。处理：

1.一旦出现高血压症状，应立即停止麻醉注射或手术。2.迅速放平椅位，让患者平卧休息。3.给患者以安慰，消除顾虑，往往能迅速好转。

4.根据病情给患者服用适量的降压药：舌下含服卡托普利一次12.5--25mg一天3次或舌下含硝苯地平一次5--10mg一天2--3次。

5.给药5分钟后监测血压到正常范围，若经安静环境休息15分钟血压仍在140/90mmHg以上者，经治医师应及时拨打120转院进一步处理。

三、过敏性休克应急预案

1、休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是全身微循环障碍，组织和器官氧合血液灌流不足，进而引起代谢障碍，细胞结构和功能损害等系列全身反应的病理综合症。

2、休克按病因分为低血容量性、心源性、感染性，过敏性休克等，而口腔诊疗中最常见的并发症是过敏性休克。

病因：麻药过敏性反应。临床表现：

胸闷、全身或手发麻、发痒、皮疹、寒颤；甚至突然出现惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停等严重反应。

预防：

1、详细询问患者有无过敏史

2、对普鲁卡因过敏者，可改用利多卡因，使用前也应做过敏试验。由于同类药物中交叉现象，普鲁卡因过敏者，也不能使用丁卡因。

3、麻醉前先用抗组胺药（如盐酸苯海拉明口服一次25--50mg,一天2--3次;或者盐酸异丙嗪口服一次12.5--25mg，一天2-3次）或镇静药（如安定口服一次2.5-5mg），一天2-3次）对防止或者减轻过敏反应有一定效果。

4、对过敏试验阴性者，也要提高警惕，在注射时仍然不可麻痹大意。

5、随时做好抗过敏性休克抢救准备。处理：

1、一旦出现休克现象，应立即停止注射麻药

2、迅速平放椅位，患者于头低位

3、给患者松解衣扣，保持呼吸道通畅，同时给患者保暖

4、立即给1:1000肾上腺素0.5--1ml静脉注射，症状不缓解可间隔20-30分钟经肌内注射或皮下重复注射1ml。

5、根据患者的具体情况给予对症治疗立即进行抢救，同时拨打120转院进一步处理，如出现心脏骤停应由首诊医生组织有关人员立即进行现场心肺复苏的抢救。

四、拔牙后创口出血不止应急预案 拔牙后一般情况：

正常情况下，拔牙15分钟左右创口内形成血凝块，即不再出血。如在术后30分钟去除敷料，创口仍有明显的出血倾向时称为原发性出血；术后48小时以上创口感染、血凝块分解后发生的出血称为继发性出血。

原因：

1、急性炎症期拔牙;

2、牙龈及骨膜撕裂未行缝合或缝合不当；

3、牙槽窝内残留炎性肉芽组织；

4、牙槽内小血管破裂；

5、手术创伤大，牙槽骨折裂未行复位；

6、创口护理不当，如术后反复漱口、吐唾、吮吸、近过热过硬的食物、剧烈活动等；

7、局麻药中肾上腺素含量过高或术中用肾上腺棉球压迫止血，引起的血管扩张;

8、全身因素所引起的出血如高血压、血液疾病（血红蛋白及红细胞、白细胞、血小板均减少，出血时间及血块收缩时间也延长等）、肝脏疾病等。

临床表现：

患者情绪紧张、焦虑、恐慌、面色苍白，严重的这可有血压降低，甚至虚脱。局部检查，可见血凝块高出创缘表面之上，在血凝块下有血液不断渗出。

预防：

1、术前询问病史并做必要检查及准备。

2、术中应减少损伤。

3、术后应妥善处理好拔牙创口。

4、拔牙后，应根据患者的具体情况给予止血药物。处理：

1、注意患者的全身状况，询问出血情况，估计出血量。应注意脉搏与血压的变化。

2、安慰患者消除其恐惧心理

3、去除血凝块，仔细查明出血原因和部位

4、针对不同的出血情况采取相应的止血措施： a：轻微出血，可填塞碘仿海绵后压迫止血；

b：牙槽窝内的出血，在局麻下切除刮除不良的血凝块或者残留的炎性肉芽组织及骨碎片，用碘仿纱条填塞止血；

c：牙龈及粘骨膜撕裂后的出血，应予以缝合止血。（1）不论何种因素引起的出血，经上述方法处理后，宜观察患者半小时。待其完全不出血后方能离去。

（2）对疑有全身出血性疾病、严重的难以查明原因而又反复出血的患者，在局部处理同时应根据患者的具体情况，给予止血药物和抗生素预防感染。必要时应及时拨打120送往门诊部住院治疗或转科处理。

五、下牙槽神经组阻滞麻醉引起的损伤应急预案 下牙槽神经阻滞：

下牙槽神经阻滞麻醉剂注射于翼下颌间隙内下颌肢内侧的下牙槽神经沟周围，麻醉剂顺沟流入下颌孔而麻醉下牙槽神经，使该神经分布的区域产生麻醉效果。

原因：

下颌磨牙特别是低位阻生第三磨牙，根尖与下颌管邻近，在分牙或断根是容易损伤下牙槽神经，或将牙根推入下颌管，使神经受压。

临床表现：

下唇长期麻木或感觉异常 预防：

1、阻生牙拔除前应射X线片了解牙根于下颌管的关系，避免术中损伤。

2、如断根已经入下颌管，应扩大牙槽窝后取出，不可盲目用器械强取。处理：

1、如神经已受损伤，术后应给予预防水肿及减压药物；地塞米松磷酸钠注射液：静脉注射每次2--20mg；静脉注射时，应以5%葡萄糖注射液稀释。地巴唑片：口服一次5--10mg，每次3次。

2、给予促进神经恢复的药物，如维生素B1（口服一次5--10mg，一日3次）B6（口服一次10--20mg，一日3次）、B12（一般每片25mg--100mg分3次口服）片等。

3、如下牙槽神经血管束损伤拔牙创出血，还应以明胶海绵、碘仿纱条等填塞压迫止血。

六、心肺复苏

1、患者在科室突发意识消失，呼吸停止，大动脉搏动消失。

2、立即放平患者，呼唤患者，检查呼吸、颈动脉搏动，呼救，就地抢救。立即联系120急救中心。根据心肺复苏流程开始抢救。

3、上级医师主持，立即心脏按压，打开气道，清除口内异物，简易呼吸机人工呼吸。

4、建立静脉通道，肾上腺素3mg每三到五分钟一次静脉推注。

5、检查颈动脉搏动、呼吸。

6、抢救同时急诊科医师到场后由急诊科医生主持抢救。

7、抢救同时按规定及时准确据实记录抢救过程。

七、晕厥应急预案

1、做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。

2、患者一旦发生晕厥（面色苍白、头晕、眼花、恶心、出冷汗）。立即停止治疗，判断晕厥原因，就地抢救，并迅速报告及通知家属。

3、迅速放平坐椅，病人头低位；松开衣领，保持呼吸通畅；酒精刺激呼吸；刺激人中穴；吸氧和静脉注射5%葡萄糖250ml。

4、建立静脉通道。

5、检测并记录：生命体征、SPO2、神志、意识及抢救过程。

6、待病情稳定后送急诊留观。

八、窒息应急预案

1、患者一旦发生窒息（突发呛咳、喘鸣，吸气困难，烦躁不安，口唇发绀）。立即停止治疗，判断窒息原因，就地抢救，并迅速报告，联系急症科。

2、如原因为异物阻塞（血凝块、碎牙片等）立即采取措施取出或吸出异物。如为组织移位造成（颌骨骨折移位、舌后坠等），则迅速清除口腔异物分泌物，压舌板于两侧前磨牙，上提上颌；舌后缀则用舌钳将舌拉出。如为肿胀压迫（水肿、血肿压迫喉气管），口腔插入通气导管，地塞米松5-10毫克静脉注射。

3、根据病情联系麻醉科气管插管；或联系耳鼻喉科气管切开。

4、同时改善缺氧症状，给予氧气吸入。

5、建立静脉通道，准备环甲膜穿刺或气管插管，或气管切开。

6、检测并记录：生命体征、SPO2、神志、意识及抢救过程。

医疗废物突发事件应急预案

依据门诊部《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类处置办法》制定门诊部医疗废物流失、渗漏、扩散及发生意外事故时的应急方案。

一、发生医疗废物流失、渗漏、扩散及发生意外事故时报告：

报告内容：

1、传染病病人的血液、体验、排泄物等造成环境大面积污染。

2、使用过的一次性注射器及其他器具丢失。

3、过期、被淘汰的药品丢失。

4、具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应兴和遗传毒性的固体、液体、气体,如甲醛、摄影用剂、有机化合物的丢失、渗漏。

5、放射性核素污染。

6、不能预测的意外事故发生。

报告流程:部门→门诊部感染工作领导小组→主管院长→旌阳区疾病预防与控制中心、卫计局、环保局。

二、相关部门职责:

1、院领导负责指挥处理,并根据事件的性质与我院的处置能力,及时通知上级卫生行政部门。

2、门诊部感染工作领导小组负责指导消毒处置卫生监测工作,评价处置后的卫生效果,追寻原因,制定整改措施并监督落实,防止事件扩散。

3、愿行政部负责现场指挥,组织人员控制人流,防止污染扩散,并迅速按应急预案中的处置办法进行处理。对被盗或丢失的医疗废物进行调查、追踪或报警。

三、处置办法:

（一）感染性医疗废物顺路的处置方法:

1、封锁渗漏范围,控制人流。

2、工作人员穿防护衣、戴帽子照、手套，必要时创防水鞋、戴护目镜。

3、用纸巾吸干渗液,连同固体废物装入黄色污物袋,严密封口,再套入一层黄色污物袋密封,贴上标识,送医疗废物暂存间暂存,由医疗废物处置单位焚烧处理。

4、使用含有氯2000mg/L消毒液彻底清洗地面及相关物表。

（二）医疗废物丢失的处置方法:

1、报告卫生行政部门或报警。

2、维修基础设施,堵住漏洞,加强管理。

3、对工作人员进行监控,防止监守自盗。

4、控制外来人员进入医疗废物暂存间附近,防止盗窃。

（三）具有毒性,腐蚀性、易燃性、反应性或遗传毒性的医疗废物渗漏的处置办法:

1、立即封锁现场。

2、尽快通知环保局及上级卫生行政部门。

四、预案的启动程序:门诊部感染工作领导小组负责收集信息和报告院领导。报告人接到紧急通知后,须在30分钟内通知院领导,由院领导指挥门诊部感染工作领导小组,尽快订出处理方法,防止扩散。

门诊部污水处理应急预案

为了有效的预防及控制和清除医疗污水废物流失、泄露、扩散和意外事故所造成的危害,保障人民群众的生命安全,维护正常的医疗秩序。

一、医疗废水管理工作人员发现医疗污水废物流失、泄露、扩散时,应立即上报门诊部感染工作领导小组。

二、门诊部感染工作领导小组组织有关人员对发生污水医疗污水废物泄露、扩散的现场设备设施处理。门诊部感染工作领导小组组织各类人员职业防护和进行现场感染防护和消毒处理。

三、发生医疗污水废物导致纯手机传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时,门诊部感染工作领导小组应当按照《传染病防治法》及有关规定报告并采取相应措施。48小时内上报卫生局和环保局等有关上级部门。

四、应急程序。

1、确定流失、泄露、获胜的医疗污水的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

2、组织有关人员对发生污水医疗污水泄露、数量、扩散的现场处理。

3、对被医疗污水污染的区域进行处理时,应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。

4、采取适当的安全处置措施,对泄露只受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理,必要时封锁污染区域,以防扩大污染。

5、对污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区域向污染最严重的区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

6、工作人员应当做好卫生安全防护后再进行工作,处理工作结束后，应对事件的起因进行调查,并采取有效的防范措施,预防类似事件发生。

九、对引起事件的责任人应当追究其法律责任。

器材、物品管理与设备维修制度

一． 公用器材、物品的管理 1.公用物品、器械每天由指定的护士早晚班清点。

（1）清点时如有损坏、缺失，应立即汇报护士长并协助护士长调查物品丢失的原因，若没有填写登记表并及时上报，则丢失物品由该护士赔偿。

（2）如当班护士没有清点物品，或在清点簿上象征性的打勾签名者，第一次给予口头警告，第二次发现一次罚20元;如因当班护士没有清点而导致东西丢失的，则该护士将承担丢失物品赔偿金额的（其他护士负赔偿金额平均值）的两倍。(3)早班点物发现不够时，经一周时间确认，继续不足的话，由前一天晚班点物者赔偿。如果晚班点物者发现物品不足，由当天上班的所有相关人员共同分担培偿的。点物时发现物品不足，当天立即寻找，对早班点物者，为方便点物，应提前到岗。

(4)在其他科室或垃圾桶找到的器械，能追究到责任人，则该责任人罚20元。(5)公用器材、物品不可放置于自己诊室，用后、下班前必须把公用物品放回原处，下班后在诊室发现一次20元罚款。

(6)技工室、消毒室、供应室、处置室、手术室及各诊室设有一本固定、器材清点簿，一方面避免固定资产不清，另一方面做为护士之间交接的凭据。清点簿一式二份，诊室责任人一份，院办一份，(“五室”清点簿由指定责任人保管)。不可涂改，若有新申购的器械，在本子上相应增加，并由诊室护士及库管签名为效，库管在发放之后交于护士长各诊室固定资产领料报告单，护士长做相应的增减。若有的，却登记为零，有权将该器械拿给有登记却丢失者。若因损坏重新申购者，领料时需提供已报废器械，数量上就不做增减。没有原因丢失者，由诊室及负责人自行赔偿。护理部、院办和财务部将会每季度进行数量的确认盘点，多出的器械无理由拿出，丢失的器械自行赔偿。

二． 诊室器材、物品的管理

1、诊室设备、器械、材料、物品等由该科室责任医生负责保养、保管每天自己清点，院办每月末清点一次，丢失责任人承担赔偿。

2、公用设备、器械、贵重材料由责任护士每天早晚清点两次并在诊室点物本上做好记录。（每个诊室均配有物品清点本）

（1）如在下班前有诊室物品需要消毒的，应跟晚班消毒班做好交接并交代消毒班消毒完毕及时送回诊室。

（2）外借其他诊室物品的，需经该诊室负责护士或医生同意，并在用毕消毒后归还。诊室护士不当班的，用毕消毒后及时归还并在第一时间告知该诊室负责护士。如因外借物品后丢失的物品，由该责任人责任。

(3)诊室里多出的器械，在不知哪个诊室的情况下，放回消毒间。(4)固定资产清点院办负责，处理方法同上。3．设备维修管理制度

（1）科室责任人负责诊室治疗台、牙椅的保养及报修工作；（2）消毒班护士负责公共物品的的保养及报修工作；

（3）如有物品及设备需维修，责任护士及责任人需填好维修单后申报护士长并在维修完毕后进行交接。

手机保养流程

1、回收 注意加盖容器回收，做好个人防护，收发检查。

2、清洁 用95%的酒精棉球擦拭手机表面。

3、注油 手机安装在注油清洗机上再进行冲洗并润滑

4、吹干 手机用三用枪吹气孔，擦干多余润滑油及废物。

5、封装 用专用消毒袋进行封装。

6、标识 注明灭菌有效期、打包人和归属人。

7、灭菌 放入高压灭菌锅进行灭菌，并干燥，做好监测。

8、保存 灭菌后检查已合格发放至存放点并做好记录。

药品管理工作制度

1.药品实行专人管理。严格按照《处方管理办法》采购药品。药品采购有计划，按正规渠道购药，保证质量、价格合理。严禁购进、使用和销售假药、劣药和过期药品。

2.药品排放有序，做到离地离墙存放，保持室内整齐，室内禁止吸烟。3.调剂处方必须做到四查十对。药剂管理人员发现不合理用药或用药错误时，应当拒绝调剂，及时告知医师，请其确认或者重新开具处方。

4.配方时应细心、准确、按照调配技术规程进行调配。中药应按《中国药典》规定和《中药炮制规范》要求调配，称量要准确，严禁估计抓药，毒性药材要逐剂称量。

5.发药时将病人姓名、药品用法、用量及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交待清楚。

6.处方调配后应经严格核对方可发出，调配人和检查人应在处方上签名。

7.药品应定期检查，妥善保管。对有效期的药品应建立登记管理制度。确保药品质量。8.麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的管理工作严格按照国家有关规定执行。

药品管理制度

一、急救药品管理制度：

1.各楼层需各有急救车，车内急救药品、物品做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌、及时维修补充。

2.急救车内药品放置合理，位置固定，标签清晰，使用后及时登记补充，呈备用状态，车内药品一律不予外借。

3.急救药品应分别按目录编号定位放置，注明药品剂量、浓度及有效期；每种急救药盒内的药品应按使用有效期排列（由近至远）。

4.建立《急救药品、物品交接登记本》，交接人员按要求定时清点并签名；封闭管理的急救车应每周检查登记，每班进行交接（封条完好，标明日期及责任者）并做好记录。

二、麻醉药品管理制度

1.临床科室实行麻醉即需即领即用制度，严格执行三级管理（即药库管理、药房管理、临床科室管理）。

2.麻醉药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用账册、专册登记、专用处方。

3.使用麻醉药品严格执行双人查对制度，按医嘱谨慎用药，熟悉了解药品的作用、使用剂量及不良反应等，并做好记录。

4.使用麻醉药品必须严格执行“四查十对”制度：查处方，对可别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。注意用药后反应，加强观察，做好记录，发现问题及时报告。

5.对患者使用剩余的麻醉药品及使用完的空安瓿、废贴应交回药房，统一处理，并做好记录。6.诊室领用的麻醉药品由专门人员领药，并不得外借挪作他用。

消毒药械管理制度

一、门诊部感染工作领导小组负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理。

二、门诊部感染工作领导小组按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责门诊部消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

三、门诊部感染工作领导小组对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇并提出改进措施。

四、采购部门应根据临床需要和门诊部感染工作领导小组对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

五、门诊部必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

六、门诊部自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、执行人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

七、门诊部使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、执行人和定期消毒效果的监测结果以备查验。

八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项 :掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医门诊部感染工作领导小组。

禁止门诊部使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

抗菌药物合理使用管理制度

一、开展抗菌药物临床应用率监测统计,定期总结分析及反馈,力争控制在30%以下,在有条件的情况下逐步开展血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氨西林金色葡萄球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌及耐万古霉素肠球菌等）的监测,以控制抗菌药物不合理应用和耐药菌株的产生。

二、确定有抗菌药物应用经验的临床药师负责全院抗感染药物临床应用的指导咨询工作。

三、加强院内会诊、疑难病例讨论制度,及时调整治疗方案,认真总结用药经验,从制度上避免滥用抗菌药物。

四、临床医师在使用抗菌药物前,力争留取标本送检,根据细菌耐药和药敏试验结果,严格掌握适应症,合理选择用药。

五、医疗质量工作领导小组、门诊部感染工作领导小组、医务部充分发挥职能监督作用,注意收集、整理临床用药中存在的问题,及时向分管院长提出改进意见,切实在购、管、供、用、发各环节上加强对抗菌药物的综合管理。

社会监督制度

1.设立监督电话或意见箱，由专人负责管理，做好登记。对群众提出的意见，应及时回复或改正。

2.门诊部门诊部标牌含有门诊部门诊部核准名称、联系电话和诊疗范围。

4.门诊工作制度、工作人员职责和卫生部、省卫生厅制定的医德医风规范上墙公示，接受社会监督。5.上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称或职务等内容的胸卡。6.公布主要检查、治疗、手术的收费项目、标准以及常用药品价格。7.患者诊疗完毕后，应出具正规的费用结算凭证。

医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，有利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步 促进医师更好地服务于人类健康的作用。

1、主管医生对住院的病人在住院期间应进行以下的沟通。

⑴第一次沟通为入院后的沟通，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方 案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症.愈后.所用药物 的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录并有病人或家属签名。

⑵ 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情 变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录中，要有病人或家属签字。

⑶第三次沟通内容出院时的沟通，是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时 间等。

2、术前沟通告知制度

⑴ 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的 严重后果及可能发生的并发症并签字。

⑵择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。⑶麻醉沟通签字必须由本单位医师负责。⑷术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

4、各种特殊操作、特殊诊疗、特殊检查等必须按要求进行沟通，并签署相关同 意书。

患者安全目标管理

目标

一、严格执行查对制度

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.1 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号 等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

1.2 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识 别措施 1.4 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前 等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿 科/室）

1.5 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

目标

二、提高用药安全

2.1 诊疗区药柜内的药品管理

2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 明 2.4 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、门诊部能集中配制、或病区有配制专用设施。

2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不 良反应的咨询服务指导。

2.8 合理使用抗菌药物。

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执 行医嘱 3.1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 用口头或电话通知的医嘱。

3.2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.3 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获 者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后 方可提供医师使用

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部 完成。4.2 建立手术部位识别标志制度。

4.3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标

五、严格执行手卫生，落实门诊部感染控制的基本要求 5.1 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有 效的监管措施。

5.2 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

5.3 器材。使用合格的无菌医疗器械。

5.4 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的门诊部感染控制的基本要求。5.5 手术后的废弃物。应当遵循的门诊部感染控制的基本要求。

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重 症患者。

6.3“危急值”项目可根据门诊部实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

6.4 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控 制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与 出勤护士比为 1：0.4）

目标

八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序。8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施。8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 报告医疗安全（不良）

9.1 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚 性）与措施

9.2 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告 系统》网上报告活动

9.3 进行“门诊部安全文化”建设活动

9.4 将安全信息与门诊部实际情况相结合，从门诊部管理体系、运行机制与规章 制度上进行有针对性的持续改进

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教 育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性 操作）前和药物治疗时。

10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务 质量与安全的重要性。

10.4 公开本单位接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

拔牙知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字： 医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

3.口腔科门诊医生职责 篇三

医生是诊所诊治服务的主要提供者。医生的形象和服务质量，是病人对中心评估的重要依据。所以，医生应该努力保持最高的专业水准。

1.对病人热情接待,认真检查.精心治疗。

2.认真阅读病人填写的病史,及时发现对治疗有关的全身疾病、正在接

受的治疗和服用的药物。

3.全面检查病原体口腔情况,不要受病人主诉的限制。

4.详细制定治疗计划,清楚而全面的向病人做解释,保证病人充分理解

和同意。

5.对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误的告诉病人,并协助病

人制定支付计划。

6.每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚,取得病人同意和配合,绝对

不要在病人不同意的情况下开始治疗,对某些治疗内容要病人签署“治疗同意书”。病人如有不同意见,必须纪录在病例上。

7.所有治疗都必须保证病人在无痛或将痛苦降到最底限度下进行。不

能以对病情有好处为由而强行进行治疗。对小儿治疗尤其要给予高度重视,即使病人家长要求,也必须婉言拒绝。

8.规范详细地书写病例,不能简单从事,以免导致日后的纠纷。

9.严格检查督促护士助理的规范服务,以保证治疗质量。

10.对需要进行治疗后随访的病人,应该在治疗后通知接待台,安排跟

踪随访。

11.遇到疑难病例和特殊病例,要及时报告，组织会诊，制定治疗计划,按计划治疗,并随时注意病情变化,如有需要给予特殊照顾和优惠收费的病人,必须经过科主任同意。

12.必须仔细阅读和熟悉有关设备器材的说明书内容,按说明书保养。

13.在提高服务效率和保证质量的前提下节约使用材料。

14.努力学习新技术,不断提高业务和外语水平。

15.选择适当的科研题目,制定科研计划。每年至少完成一篇临床治疗

研究报告或经验总结。

4.口腔门诊的岗位分配 篇四

口腔门诊的岗位分配

XX牙科机构为与大牙网合作的某民营牙科诊所。

首先介绍一下XX牙科的战略目标，XX市场环境潜力很好，城区人口25万，目前牙科机构35家，4张椅位以上的牙科机构5家，月收入偶尔突破10万的3家，平均月收入10万以上的牙科机构没有，基于以上市场情况，XX牙科创业初期就确定了3年做第一品牌的牙科机构这样的目标，门诊面积，椅位数量，员工队伍，市场知名度，业务收入等在3年内一定要做到第一位，确定了这样的目标之后，开始了班子建设，市场工作等，下面重点介绍班子建设的情况。

班子建设要符合门诊发展战略规划的需要，班子建设是为实现战略目标设计规划的，所以，未来实现XX牙科三年成为XX第一牙科品牌的牙科机构这一战略目标，从一开始就选择了合作模式，设计了完整的组织架构，目前XX牙科是规范的股份合作门诊，合作协议，管理权限与分工明晰，由于是新开的门诊，未来开拓市场的需要，设置了市场部门，目前市场部门专职一人，兼职一人;

组织机构设置，医政，行政，市场

目前XX牙科的组织架构是门诊主任1人，医政主任1人，市场与行

大牙网（）—找到身边的好牙医

政经理1人，专职前台1人，消毒1人，医生5人，助手2人，专职市场人员1人，共计13人。

班子建设XX牙科走过比价大弯路，刚开始，组织结构是门诊主任下面有一个市场部门，由于门诊主任还是门诊核心骨干医生，各方面管理工作做的不尽人意，后来调整为医政主任，近期在做一些工作职责的调整，已经于医政主任进行了有效沟通，计划实施专职医政主任岗位负责制度，加大医疗技术质量管控能力;