《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结

2024-11-20

《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结（10篇）

1.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇一

羊井子湾卫生院“医疗质量管理年”工作总结

按照关于开展“医院管理年”活动的文件精神，根据县卫生局的统一部署和要求，我院自全面启动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以创建“群众满意医院”活动为载体的“医院管理年”活动，在院领导的正确领导下，通过全院广大干部职工的共同努力，创建活动取得了初步成效和阶段性成果。现将活动情况总结汇报如下：

一、精心的组织，周密的安排

开展“医院管理年”活动，是通过加强医院管理，提高医疗质量和服务水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，着力解决群众关注的热点、难点问题，具有非常重要的现实意义。院领导班子对此高度重视，把“医院管理年”活动作为卫生院的头等大事来抓。

1、专门成立了院长殷俊魁同志任组长，其他院领导为成员的“医院管理年”活动领导小组。下设活动办公室，抽调行政职能科室得力干部负责活动的组织协调工作。从组织机构和人员配备上确保了“医院管理年”活动的顺利开展；

2、院活动办在认真总结去年创建“群众满意医院”工作经验的基础上，结合自身实际，制定了《医院开展“医院管理年”活动实施方案》，明确了目标任务和时间步骤。为确保活动不流于形式，不走过场，还将《医院管理评价指南》中的考评指标层层分解，制定了《责任分工表》，把任务落实到责任科室和责任

人。对考核标准中的每一项内容都明确了分管领导的责任，严格把好责任关，为活动的扎实推进打下了坚实的基础。

二、加强了宣传，强化了教育

1、院活动办为更好地推进活动的开展，在全院上下营造出一种浓厚的活动氛围，及时将医院在活动中的进展和各科室的经验做法反映出来，对活动起到了推动、引导、宣传的作用。充分发挥了媒体的监督和导向作用，营造出良好的舆论氛围。

2、活动开展以来，活动办还组织力量根据各岗位的不同要求分别对医、护、药、技人员进行了“医院管理年”知识的学习。广泛而深入地宣传教育使广大职工进一步明确了活动的目的、意义和要求，有效地激发了他们参与活动的热情和内在动力，参与活动的责任感和积极性普遍增强。

三、狠抓了管理，确保了质量

“医院管理年”的核心目标就是通过加强医院的科学管理，保证医疗质量的持续改进不断提高。始终把医疗质量与医疗安全作为生命线牢牢抓紧不放松，建立、健全了多项确保医疗安全、改善服务态度，提高医疗质量的措施。

1、建立院、科两级质控体系，实行职能科室与临床医辅科室联动考核机制。

各科室也成立了相应的科室质控小组，从人员上保证了质控部门经常性质量监控工作的持续开展。院、科两级质控人员从目标出发，采取目标引路，在仔细研读《医院管理年活动方案重点评价标准》的各项指标后，结合医院实际，制定了《医院医疗质量考核细则》（试行）。将医院各项日常工作进行标准量化，定

期考核督查。采取行政职能科室考核临床、医辅科室的工作业绩，使医院的各项工作都纳入到有序规范的考核评价体系中来。

2、突出医疗服务质量主题，实行重点科室重点监控。

在定期进行考核督查的同时，强化医疗服务质量与医疗安全意识，把重点放在医疗工作环节上，注意对工作流程全过程的质量监控。强调对13项核心制度的贯彻执行；如经常性抽查运行和入档病历书写质量，监控：首诊负责制、医师查房制、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度等规章制度的落实情况，建立和完善了医疗事件应急处理预案和医疗安全报告制度。对考核督查不达标的科室和个人予以通报，提出整改意见，限期整改。

3、加强药品管理，保证用药安全有效。

把好用药关，药品严格实行集中招标采购。加强对精神药品、放射药品的管理。狠抓临床合理用药，安全用药，重新制订和完善了《临床药师查房制度》、《药物不良反应监测报告制度》、《医师合理用药评价通报及执行制度》、《医师用药情况监控制度》等规章制度，形成了医院合理用药评价、监控、通报等整套科学管理体系。严格控制药品收入占医疗收入的比例，加强处方管理、考评大处方，有效遏制药品回扣等不正常现象的蔓延。坚持做到合理使用抗生素，指导医师合理使用抗菌药物，保证患者用药安全。

四、公开了价格，规范了收费

价格和收费是病人及其家属最为关注的问题之一。医院既要在诊断、治疗上尽量做到优质、高效、安全，又要在治疗费用上切实做到透明、合理，使患者得到实惠。我院严格执行收费政策，规范了医疗服务项目收费，严禁超标、分解收费现象发生。

1、方便患者查询，病人可随时查询到在院就诊期间发生的费用。对住院病人实行“每日费用清单”交流和监督制度。在药品价格降幅频繁、幅度大的情况下，我院均严格按要求及时、准确执行新的收费价格。

2、为缓解病人经济负担过重的实际，成立了医疗费用控制小组，以降低医院病人费用为突破口，积极研讨降低医疗费用问题，同时，按上级有关规定，认真执行了减免、优抚政策。

五、以病人为中心，加强人性化服务

以人为本，是构建和谐医院的精髓，结合医院管理年活动，我院提倡全面推行人性化服务，将以病人为中心的理念始终贯彻在各项工作中，确保医疗质量和服务水平的提升，强调医务人员要以病人为本做好医疗服务，机关后勤科室干部以临床为本做好后勤保障服务。

1、为方便患者看病，切实解决患者就医的各种不便现象，改进和简化了就医流程。重视环节管理如制定急诊科和120救护的工作流程等，为病人提供更优质，更快捷的服务。改变原来的被动接受咨询为主动地走动式服务。

2、在门诊大厅设立了“合理用药咨询及医疗收费咨询台”主动服务于患者的窗口，极大地方便了患者就医看病中遇到困难时，畅通了医院与患者沟通交流的渠道。同时根据目前社会上医患关系日趋紧张的现实，制订了《医院医患沟通制度》和《医院医患沟通细则》，要求医务人员接诊时应使用文明用语，杜绝服务忌语，强化与患者及其家属的沟通与交流，尊重其知情权、选

择权、同意权，充分履行医方的告知义务，竭尽所能帮助其克服病痛，强调住院前、住院时、住院3天内及检查和出院时、出院后的多层次，全方位沟通。

3、在门诊大厅免费提供开水及一次性纸杯，方便病人看病就诊。这些方便患者的服务项目正在向规范化扩展。人性化服务不仅为病人提供了优质高效的服务，密切了医患关系，加快了病人康复进程，还促进了医德医风建设。

六、强化行风建设，规范医疗行为

医院从领导班子到科室人员都十分重视行风建设，多次召开会议强调医疗服务质量和行业作风建设，向社会服务承诺，教育职工自觉遵守行业纪律，同各科室、个人签订承诺书，严格了层次管理，实行了行风建设责任制和责任追究制，广泛深入开展“行风大家评”活动，听取了社会各界和来院就诊患者对我院的评议。做好经常性的问卷调查，让病人对医务人员服务水平，服务态度、服务质量等提出意见和建议，设置了意见箱、举报箱，公布了举报电话，建立了日趋完善的社会监督、自身约束的监督体系。在“医院管理年”活动开展的几个月中，医院的医德医风和行风建设得到了明显的改善，医院管理更加有序，医疗质量也有了极大提高，服务意识得到了增强，整改措施得到了落实，有效地推动了各项工作，达到了预期的效果。我们将继续严格遵循“以病人为中心”，提高医疗服务质量，以群众满意医院建设活动为载体的活动主题、重点抓住群众看病中存在的热点和难点问题，不断提高医疗质量，保证医疗安全，提供优质、人性化的服务，不断改革，不断完善，使我院管理水平及医疗质量跃起上一个新的台阶。

羊井子湾卫生院

2.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇二

为了认真贯彻落实我院医疗质量活动月自查自纠检查工作，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我科的护理服务水平，确保护理质量，更好的为广大妇女儿童的健康服务。针对我科室具体情况，根据《市卫生局医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我科存在的问题，现将有关自查自纠情况汇报如下：

一、自身存在的问题月 6 日-4 月26 日，科室根据医院要求认真开展了自查自纠，重点排查突出问题及安全隐患，通过自查自纠活动发现了一些问题，主要表现在：、依法执业

我科护士都具有护士执业证书，但我们医院是妇幼专科医院，每个执业人员必须另持《母婴保健技术》资格证书，我科有少数护士不具备。

2.核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的14项核心制度，每月的培训考核各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况：病人入院流程不合理，医生都在三楼办公，而我们病区在二楼，病人要楼上楼下来回跑，造成病人的居多不便。分级护理制度落实不全面，由于护理人员缺乏，仍存在呼叫器喊拔液体的现象；护理查房质量不高，疑难病例讨论及特殊病例讨论不能理论联系临床实际，往往泛泛而谈，只能按照教科书提出护理问题及护理措施。交接班制度不能很好贯彻，个别护士没有等下一班护士完全接好班就匆忙下班，造成了护理安全隐患。、院感控制方面

基本能按照院感制度执行各项护理操作，但仍存在一些问题，如为病人换液体后，个别护士随手将输液瓶口贴仍在地上；收集医疗垃圾不能及时，交接时不能及时签字。各位置的拖把均已分开并且有明显标识，但没有挂钩进行悬挂晾干。

4、护患沟通

随着社会的不断进步，现代医学模式的转变，医学和护理学关注的对象也有所改变，已从原有单纯的“以疾病为中心”转向“以病人为中心”。沟通是人与人之间的信息传递与交流，目的是应用适当的沟通技巧去解决病人生理、心理、精神、社会文化等多方面的健康问题。护患沟通是护理工作的基础，与护理操作技术一样是护理工作不可缺少的部分。但有的护士与患者的沟通能力还有待进一步提高，与患者沟通不是很到位。

二、改进措施 1、依法执业

要求没有取得《母婴保健技术》证书的人员今年必须报考，对没有取得的人员将停发绩效工资。如果2年内仍未能取得相应资格的，将进行待岗。、核心制度落实科室每月定期与不定期进行考核，对未通过考核的人员与当月的绩效挂钩，尤其是重点考核环节：病人入院流程、住院期间的分级护理制度、围手术期等。重点考核人员：新上岗人员护士、实习护士、低年资护士，严防医疗安全差错事故；、院感方面

加强人员素质培养，购置挂钩上墙，晾挂拖把。加强收集医疗废物的人员管理。进行专人院感负责质控，每天进行监督，科室每月按时检查大检查一次，包括空气下毒、物品消毒、治疗室、工作人员手卫生、病床单位终末消毒落实情况、医疗废物分类处置等。对发现的问题及时整改，严防医院感染发生。、加强沟通技巧的培养

护患沟通是医疗活动中十分重要的环节，科室组织学习了护患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通。简化入院流程，建议医生在本病区办公；住院过程中如向待产的病人讲解自然分娩的过程时，尽可能减少专业术语，因为绝大部分病人听不懂，就会导致无效沟通。尽量使用通俗语言，如宫口开全，可以说成子宫颈管扩张到10 cm，再形象地用双手做1个直径约10 cm的圆圈，这样大部分病人都能听懂。在产妇宫缩痛时，应多鼓励产妇，将关爱传递给产妇，更能增加产妇的信心；出院时与患者认真、细致地交代清楚办理出院手续及办理出生证件，进行有效的沟通，使其能高兴地回家。最大限度避免护理安全隐患；护患沟通要注意技巧及人员的安排，将护患纠纷化解在萌芽状态。以上是我们妇产科一病区在“2012年医疗质量活动月”中，按照上级部署和活动的要求所做的自查自纠并提出的整改措施，深知距各级领导的要求还存在差距，今后我们将加强规范化管理的建设过程，确保护理质量和护理安全的不断提高和持续改进。

3.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇三

1、主任分工：包红：全面负责医疗质量、教学、科研；王嘉漫：负责医疗质量、精神文明，单病种临床路径，QC活动。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规。依据督查要求内容，努力做好，避免扣分。

2、健全各种记录台账如危重病人讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、医师交班记录本、呼吸机使用及维修记录本、呼吸机各种配件消毒、清洁记录本、雾化器使用及维修记录本、雾化器的配件消毒与清洁记录本、院内感染的监控及登记记录本、政治学习及精神文明讲评记录本。规范病历书写，主任查房记录应包括当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径及措施和方法。健全并落实医院8项核心制度。开展提醒有效防范，及时发现医疗质量不足和安全隐患，做到检查和不检查一个样。

3、根据2012年上海市医疗质量督查要求，做好社区获得性肺炎单病种临床路径。编辑南汇区中心医院住院病人社区获得性肺炎质控流程细则。收治病人按照质控要求执行。

4、注重人员培养，强化“三基三严”训练。制订呼吸科住院医师职称以上培养、进修学习计划。熟练掌握收住呼吸科常见病和多发病的诊断、鉴别诊断及抢救措施；掌握心电图、血气分析、酸碱及水电解质平衡知识；掌握心肺复苏、体外电击除颤、呼吸机应用、气管插管、深静脉置管、胸膜活检、肺功能、纤支镜等操作技术。每个月开展2次科内讲课。定期选派医护人员到三级医院学习、进修，并及时引进学到的新技术、新项目，以提高对本科疾病的诊断率和抢救成功率。加强与兄弟医院及三级医院相关专科的联系和协作，不断提高我院呼吸专科的整体水平及科研水平。

5、由于入住呼吸科的病人病情重、变化快，往往合并有其它系统的疾病，有时较复杂，病情发展存在不可预见性。因而需要进一步拓宽知识面，加强与其他专业科室联系，及时组织科内、院内会诊，必要时聘请外院专家会诊。加强与患者和家属沟通，对各项检查、处置、治疗方案的施行应事先征得患者或家属的同意并贯穿于整个医疗工作当中，尤其是对病人进行有创伤的检查、治疗，以及

贵重药品的使用和输血等均应事先告知患者或家属并履行签字手续。取得患者或家属对病情的了解和医疗措施的理解，并做好记录。改善服务态度，定位医患关系，树立一切为病人服务的理念，进一步拉近医患间的距离，减少摩擦因素，从客观上防止医疗纠纷的发生。严防医疗差错事故发生。

6、建立设备定期保养检测制度，使各种仪器设备正常运行。①设立供医生诊疗操作室，做到各类物品摆放整齐，供诊疗用的消毒物品按有效期放置，严禁使用过期物品。②抢救车内的抢救药品，抢救器械如开口器、牙垫、间接喉镜、注射器、气管插管、导引钢丝、简易呼吸器、吸氧管、吸氧面罩及负压吸引器等随时准备完好。③设立呼吸机（无创）专门放置的场所，做到呼吸机表面洁净，运转正常，对呼吸机使用各种配件消毒及维修有专门记录。④做好各种配件消毒、清洁记录。

7、纤支镜检查室配备心电监护仪一台，检查前有心电图、胸片或CT片、肺功能检查及出凝血时间。严格按照卫生部关于内镜消毒规范进行。掌握适应征和禁忌征，严防医疗差错事故发生。

8、建立完整的预防院内感染制度，严格执行消毒隔离制度及无菌操作。做好地面卫生消毒、空气消毒和院内感染的监控登记记录。对特殊感染或高度耐药细菌感染的患者加强消毒隔离措施。提高医务人员预防医院内感染意识，医护人员要勤洗手，加强原发病的治疗，危重病人尽量采用30－45°半卧位减少误吸，缩短侵袭性操作所需时间。加强患者的营养，提高患者机体的免疫力。合理应用抗生素，在使用抗生素药物时应特别注意耐药现象，以提高药物疗效，及时掌握细菌对抗菌药物耐药的最新动态，以避免抗菌药物的滥用，维护患者机体正常菌群平衡，这都是减少院内感染的主要环节，努力将呼吸科的医源性感染控制到最低水平。

9、学习上海市医务人员职业道德规范，加强医德医风建设，规范医护人员言行。建立“0”投诉。全体医务人员必须做到“十不准”。提高服务质量，构建和谐的医患关系，努力满足患者不同层次的需求。尊重病人的知情权和选择权，保护患者的隐私。爱岗敬业、无私奉献，以院兴为荣，院衰我耻。落实好医保管理的规定，做到因病施治，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，贵重药品及特殊检查实行主任签字和院部审批后执行，努力减轻医保负担，使各项指标

4.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇四

工作计划

2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚 1

办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照PDCA环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，MECT术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师考核制度。

（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成好基层医生的培训任务和对口支援工作。

医疗质量与安全管理委员会

5.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇五

安全管理专项整治工作情况汇报

为进一步加强医疗质量安全管理，有效防范医疗纠纷和事故的发生，保障广大人们群众身体健康和生命安全，根据沙雅县卫生局《关于加强医疗质量安全管理专项整治工作方案的通知》文件精神和要求，于2012年3月22日-7月10日，卫生局组织卫生局、卫生局卫生监督所的执法人员，对我辖区内的36家医疗卫生机构的（其中：县直医疗卫生机构5家，民营医疗机构20家、乡镇卫生院11家）医疗质量安全管理专项整治工作进行了全面的监督检查。现将监督检查情况汇报如下：

一、医疗质量安全管理专项整治工作开展情况

（一）各医疗卫生单位对医疗质量安全管理专项整治工作比较重视，有安排部署，制定了实施方案，成立组织机构，完善了规章制度，明确责任，与各科室签订了责任书，深入组织开展了医护人员法律法规学习及业务培训，强化了医德医风教育，规范执业行为，广泛征求群众意见，梳理存在问题，制定整改措施。

（二）各医疗机构传染病疫情报告系统运转正常,均建立了疫情报告管理制度，有专职或兼职人员承担传染病报告工作,有门诊日志及传染病登记本；实行了疫情网络直报，疫情报告管理符合规定要求,无传染病漏报，谎报，瞒报。

（三）县直2家医院设立了院感办，配备了专业人员负责医院感染管理工作；建立了消毒管理相关制度，消毒剂容器能够定期清洗消毒。能够定期对医院医疗器械、医务人员手、物表等消毒效果进行消毒监测，供应室能够合理划分 1

污染区、清洁区、无菌区，物品消毒、洗涤、灭菌、存储、发送流程符合标准，灭菌标记清楚，消毒日期明显。

（四）大多数医疗卫生单位医疗废物处置符合要求，有专人负责医疗废物的分类、收集、贮存、运送、登记、销毁等工作，医疗废物登记项目齐全，内容完整；包装物和包装容器有警示标识。

二、存在的问题

（一）部分医疗机构对医疗质量安全管理专项整治工作认识不够，没按要求开展工作，组织开展法律法规及核心制度的学习不够扎实，没有把专项整治工作落到实处，没有调查，梳理存在的问题。

（二）部分医疗单位没有严格执行医护人员资质管理规定，未取得《医师资格证书》、《护士执业证书》或没有变更执业地点，正在从事诊疗服务活动。未建立消毒产品台帐，个别医务人员传染病防治意识较差，医院感染控制和消毒隔离观念相对淡薄，预防控制措施执行不够严格，重复使用一次性注射器，存在造成医源性感染的隐患。对购进的消毒药、消毒器械没有按要求索取“两证”，无法保证产品的质量安全。

（三）部分个体门诊部、诊所超许可范围开展诊疗服务活动。严重违反了《医疗机构管理条例》有关规定。

（四）使用非卫生技术人员开展诊疗活动、放射科未取得放射诊疗许可证从事放射诊疗活动、产生的医疗废物未使用专用包装袋进行包装、使用后的一次性注射器未及时毁形、治疗室未建立销毁登记本、使用后的一次性废物和生活垃圾混放、治疗室未按要求每天紫外线进行消毒、医疗废物暂存间未设置警识标志等问题。

针对此次专项整治中发现的问题，卫生监督所执法人员下达《卫生监督意见书》36份，责令限期整改，对5家存在问题严重的单位，依法立案查处。依法取缔黑诊所一家。

三、下一步工作目标

今后，我们将把医疗机构监管与规范作为一项重要工作来抓，要以高度的责任感和认真负责的态度，振奋精神，积极克服当前事多人少的困难，抓出成效，进一步提升我县人民群众就医安全环境。今年下半年要以打击非法行医和规范医疗行为为突破口，重点放在民营医院和乡（镇）卫生院以上的公立医院，继续深入做好医疗机构监管和规范工作，加大违法案的处理力度；专项整治工作将采取督查、年终考评等方式提高医疗机构监管与规范效果。

沙雅县卫生局卫生监督所

6.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇六

国食药监安[2011]101号

2011年02月25日发布

各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：

《药品生产质量管理规范（2010年修订）》（卫生部令第79号）已经卫生部发布，自2011年3月1日起施行。为做好贯彻实施工作，依据《药品管理法》和第79号卫生部令的规定，现将实施步骤及有关要求通知如下：

一、各省级食品药品监督管理部门务必高度重视《药品生产质量管理规范（2010年修订）》实施工作，充分认识《药品生产质量管理规范（2010年修订）》实施工作的重要性、复杂性；充分认识实施《药品生产质量管理规范（2010年修订）》对确保药品质量安全，促进医药经济结构调整和产业升级，进一步增强我国医药产业国际竞争能力的重要意义。应将《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的实施纳入各级食品药品监督管理部门“十二五”期间药品监管工作的重点，加强组织领导，落实工作责任，结合辖区实际情况制定具体实施方案，确保各项工作落到实处。

二、自2011年3月1日起，凡新建药品生产企业、药品生产企业新建（改、扩建）车间均应符合《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的要求。现有药品生产企业血液制品、疫苗、注射剂等无菌药品的生产，应在2013年12月31日前达到《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求。其他类别药品的生产均应在2015年12月31日前达到《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求。未达到《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求的企业（车间），在上述规定期限后不得继续生产药品。

三、药品生产企业应根据本企业的实际，制定《药品生产质量管理规范（2010年修订）》实施计划并报所在地省级食品药品监督管理局。应按照《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求，建立和完善企业质量管理体系，配备必要的药品质量管理人员；建立和更新符合本企业实际的各类管理软件并验证和试运行，确保新的软件能够满足和适应本企业产品生产过程的使用要求，全面提升企业药品生产和质量管理保障能力；应结合《药品生产质量 1

管理规范（2010年修订）》、本企业药品质量管理要求以及岗位操作规范，组织开展企业员工的培训。上述相关工作应在2013年12月31日前完成。

四、药品生产企业在药品生产和质量管理体系变化和硬件改造的同时，应加强对在产药品生产及质量的管理，确保上市药品的质量安全，保障《药品生产质量管理规范（2010年修订）》实施工作的平稳、有序。

现有《药品GMP证书》有效期满但尚未达到《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求的，药品生产企业应在原《药品GMP证书》期满前六个月，按照《药品生产质量管理规范（1998年修订）》要求进行自查，并将自查结果报送所在地省级食品药品监督管理部门。省级食品药品监督管理部门应对企业自查情况开展监督检查。符合要求的，血液制品、疫苗、注射剂等无菌药品生产企业现有《药品GMP证书》有效期延续至2013年12月31日；其他类别药品现有《药品GMP证书》有效期延续至2015年12月31日。不符合要求的，由省级食品药品监督管理部门监督企业进行整改，整改期间收回《药品GMP证书》。国家食品药品监督管理局将在网站上对药品生产企业《药品GMP证书》延续情况予以公示。

五、各省级食品药品监督管理部门应做好辖区《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的宣传和培训，组织开展各级药品监管人员、药品GMP检查员以及辖区内药品生产企业生产及质量管理负责人《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的培训。加强辖区药品检查认证体系及能力建设，并对本级检查认证机构的检查认证能力组织开展评估。评估内容包括组织机构、质量管理体系、检查人员结构及培训等情况。

六、国家食品药品监督管理局及各省级食品药品监督管理部门自2011年3月1日起开始受理药品生产企业《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的认证申请。凡经过检查认证符合要求的，核发新编号的《药品GMP证书》。2011年3月1日前已经受理的认证申请，按原规定完成认证工作并核发《药品GMP证书》，其有效期最长至本通知第二条规定实施期限。

七、各级食品药品监督管理部门应在地方人民政府的领导下，加强与有关部门的协调与配合，确保《药品生产质量管理规范（2010年修订）》实施工作有序进行。应加强对药品生产企业实施《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的督促与指导，加强药品生产企业在产药品生产现场的监督检查。对监督检查中发现的问题，应督促企业按照《药品生产质 2

量管理规范（2010年修订）》要求进行整改。

国家食品药品监督管理局将统一编写培训教材，为各省级食品药品监督管理部门举办《药品生产质量管理规范（2010年修订）》师资培训班，并对各省开展培训工作予以指导。各省级食品药品监督管理部门应将辖区《药品生产质量管理规范（2010年修订）》具体实施工作方案和对检查认证机构开展的评估结果于2011年6月1日前报国家食品药品监督管理局，实施工作中如有新情况，应及时报告。国家食品药品监督管理局将对各省级食品药品监督管理部门实施工作以及按照《药品生产质量管理规范（2010年修订）》开展检查认证工作进行督导检查。

附件：

1．药品GMP认证申请资料要求

7.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇七

2015年国家公务员考试申论备考

贯彻执行题，审题很关键

【宁德中公教育】为各位考生提供：2015年国家公务员考试申论备考；国家公务员2015年考试培训课程；国家公务员2015年考试招考信息可以关注宁德中公教育。2015年宁德市考试交流群：346065764。

2015年国家公务员考试申论备考：贯彻执行题，审题很关键

近年来国家公务员申论考试中，贯彻执行能力的考察一直都占很大比重。以副省级试卷为例，2014年贯彻执行类题目2道，分别为：心理健康活动发言稿、专栏短评，分值各20分。2013年贯彻执行类题目考查了关于妈祖文化的讲解稿与政府网站短文，分值各20分。作为考察的重点，贯彻执行类题目的考察形式也愈发灵活多样，包括宣传稿、编者按、调查问卷设计涉及的主要问题等，体现出对机关工作实际能力的要求。而众多考生对此类题目甚为头疼，感觉难以把握，所得分数也不尽如人意。怎样才能更加高效地应对此类题目呢?中公教育专家认为：最关键的就是审清题意，明确命题人意图。

如何审清题意?

审题时，除了日常所练习的白金法则审题六要素之外，还要重点体会题目中所包含的五个方面的信息。一是身份，即“我是谁”；二是对象，即此文“写给谁看”；三是文种，即所写的文章是调研报告、演讲稿，还是倡议书、短文等；四是主题，即所写文章的核心内容是什么；五是目的，即为什么写此篇文章，领导安排此项任务的意图如何。

【真题举例】

某地方报纸根据“给定资料4”和“给定资料5”的内容做了一版关于“跟风”的专栏，请你以“告别跟风，走向成熟”为题，为这个专栏写一篇短评。(20分)(2014国考副省级)要求：(1)观点明确，简明深刻；(2)紧扣材料，重点突出；(3)语言流畅，有逻辑性；(4)不超过500字。

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题目要求以“告别跟风，走向成熟”为题，写一篇短评。作答时，我们就应模拟一个机关工作人员的身份来写这篇报纸专栏的短评，短评的主题就是告别社会跟风，理性看待跟风现象，走向成熟。某地方报纸安排写此短评的目的也在于告知社会大众“跟风”的不良影响，倡导良好的社会风气，形成积极的社会心态。

8.年医疗质量科工作总结和计划篇八

2011年我院顺利通过江苏省卫生厅三级医院评审，跨入三级医院的行列。今年的工作方针为不断巩固和扩大2011年三级重点做了以下几方面工作：医院创建成果，转变工作方式，一、巩固和扩大2011年三级医院创建成果，进行全方位全过程医疗质量管理

1、年初制定2012年医疗质量管理方案，明确今年的质量管理目标，主要围绕卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求，通过制订质量管理计划和组织实现，实现医疗质量和安全的持续改进。从确保避免医务人员犯错误后简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、资格准入等精细化管理措施和手段，达到持续质量改进。在质量管理中做到四个重点关注：关注并改进系统错误、关注不当流程并进行流程再造、关注为什么会出错而不是重点追究谁出错、关注重点培养人员按制度、规范、标准流程做精细化工作，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

2、调整、完善医院质量安全管理组织，组织架构和职能分工科学根据细则要求，调整了医院质量管理组织，设立医疗质量与安全管理委员会，输血管理委员会、医疗技术管理委员会、单病种与临床路径管理委员会；科室质量活动小组改设为科室医疗质量与安全管理小组，增订、修订各委员会和科室质量与安全管理小组职能和工作制度。每季度组织召开各管理委员会成员专题会议，明确各级组织的质量管理职能、工作目标、工作计划，定期组织活动，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。医疗质量科作为医院医疗质量管理主要部门，帮助和指导科室质量与安全管理小组共同参与医院医疗质量安全管理。加强科级医疗质量管理与改进的组织体系建设，对现有的医疗质量活动小组记录进行修订，在8月份制定了《科室医疗质量、安全管理持续改进记录本》，对科室的医疗质量持续改进工作进行了形式、内容上的规定，要求科室制定医疗质量管理与持续改进方案，制定每月科室质量安全自查计划，明确科室质量与安全小组、质控员、科主任各自的工对重点部作职责，要求对专项质控情况进行评价、总结、整改。门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估；定期分析医疗质量评价工作的结果；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。

3、把握重点部门，加强环节管理根据不断更新的法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、输血、有创诊疗操作等）管理标准与措施，加强转诊、转科的交接管理。制定合理并科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。

4、修订各级各类人员考评体系，强化科级质控管理今年年初，制定了科室常态化检查表，从病历质量、医疗台账、核心制度执行等十四个方面对科室的日常管理制定

了量化标准，要求科主任依据常态化检查表每月对科室管理情况进行检查打分，检查情况上交医疗质量科，我科再进行溯源检查，整个检查得分加入科主任、医师考评体系。通过修订考评体系，进一步规范了科主任管理行为，加强了科主任对科室医疗质量、安全管理的积极性和责任。上半年召开科主任会议一次，解读了修订后的科主任考评体系，通告科室各项质量指标，对去年的典型安全案例进行评析，指出存在缺陷，提出了一些系统改进措施。

5、核心制度常抓不懈，切实提高病历内涵今年制定了《住院病历质量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同时对围手术期管理、三级医师查房、临床用血审核、会诊、临床检验“危急值”报告制度等核心制度和病历中的医患沟通记录、签字字迹、出院记录、入院记录、首次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历和门诊病历等内容进行了多次专项检查。加强对重点运行病历的实时监控：如3、4级手术、住院超过30天病历、输血病历、单病种和临床路径等病历，检查结果及时反馈，督促整改。从第三季度开始加大了对制度执行力的跟踪检查和运行病历的网络监控。充分利用信息化手段对入院3天、手术后3天、单病种中的心肌梗死、心力衰竭、输血患者进行了病历书写及时性、三级医师查房制度、抢救记录等病历文书进行了专项检查；注重制度落实，如在公布了《患者病情评估制度》、《关于按时手术开台的暂行规定》和《手术安全核查制度》有关替代治疗方案和增加转科沟通记录的规定后，立即通过对手术室不定期现场检查、病情评估专项检查、医

患沟通记录专项检查、医疗总值班检查、行政查房等方式及时发现问题，发放《医疗质量检查反馈单》，检查范围广，包含了所有的科室和诊疗组，进一步加强和临床医师的沟通，确保制度有效落实。此外，扩大对某些环节的监督指导范围，如：对血液净化病历、病理检查申请单、医技检查报告单及时黏贴、归档等质量进行了首次检查。

二、紧扣以“电子病历”为核心的信息化建设，加强环节质控今年医疗质量科人员有所减少，但对于质量、安全管理的要求却在不断提高，所以我部充分利用信息化手段，不断开发研究各环节质控程序，提高质控效率，具体做法有：

1、对现有结构化电子病历进行调整，建立全院各级医师的不同质控平台。按《江苏省电子病历基本规范》中各级医师权限划分和时限设定原则要求，设臵审查、修改的权限和时限：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

2、狠抓时限监控只有及时完成病历书写，才能保证病历真实性，确保病历质量。我科根据病历书写基本规范的时限要求，重新对“入出院记录、病程记录、手术记录”等几乎所有病历文书设定完成时限点，并实施监控。院级质控平台有实时信息，每周

行政查房时将监控信息反馈给相关科室督促整改，并纳入科主任、医师考评体系。

3、会诊管理信息化上半年实行科间会诊信息化管理，采取了电子会诊单实时传送，通过门户系统平台通知会诊医师参加会诊，并利用护理平台督促医师会诊，从而有效避免了原有纸质会诊单转送过程中存在遗失、以及科室之间的互相推诿的弊端，也利于医务部门的监管、统计。大大提高了会诊的效率，提高了病人满意度。

4、住院超过30天患者提醒根据三级医院要求，住院超过30天患者要进行分析评价。门户系统自动计算患者住院天数，筛选出住院天数超过30天的病历，自动跳出分析评价界面，及时总结评价，制定合理的继续诊疗计划。

5、网络监控科室质量安全活动从今年8月份开始对科室质量与安全管理小组记录进行网络审阅，检查记录的及时性、规范性，提出指导建议，进行电子回复，及时提醒科室完善，同时进行培训，逐步提高质控人员的质量管理技能。

6、初步完成医疗质量管理数据库建设根据医疗管理PDCA循环的要求，对于检查要有计划、有跟踪、有改进，我科在年底初步建成了医疗质量数据库，依托该库，今后可以建立科室、诊疗组和医师医疗质量档案，在今后医疗质量监管中可以更加有的放矢，更有针对性。

三、进一步规范医疗技术管理

今年成立了医疗技术管理委员会，加强对医院各项技术的监

管。对医院原有的相关技术制度进行了修订，进一步落实了分级分类管理，重新制定了《江阴市人民医院医疗技术准入管理制度》、《江阴市人民医院手术分级管理制度》、《江阴市人民医院新技术、新项目准入制度》，《麻醉技术分级授权管理制度》，调整了《高风险医疗技术目录》，增加了医院的普通医疗技术目录，使得技术分级管理更加细化，有操作性。对于消化内科ERCP技术、呼吸内科四级纤维内镜技术按照手术要求进行管理。进一步规范了手术相关制度，修订、完善了《江阴市人民医院非计划再次手术管理制度》、《江阴市人民医院关于按时手术开台的暂行规定》和《江阴市人民医院手术安全核查制度》。对我院的一、二类医疗技术继续加强医疗技术临床应用管理。今年1月和8月，迎接了江苏省江苏省卫生厅对我院四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术等七项项二类技术临床应用能力的现场审核，四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术、神经阻滞技术、纤维支气管镜技术等5项获得了准入资格，全盆腔脏器切除术和高压氧技术因人员资质问题暂未予通过。根据检查情况，积极整改，安排人员参加相关培训，等待复审。分别于6月份和11月份向江苏省医院协会提交了乳房再造技术、神经血管介入、外周血管介入、综合介入等4项技术的准入申报材料。

四、稳步推进单病种和临床路径管理我院自2010年7月开始进行临床路径管理试点工作，制定了《江阴市人民医院临床路径管理试点工作方案》，成立了临床路径管理试点工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组等各级组织，制定了临床路径管理工作制度，试点工作从2010年7月开始至2011年12月结束。今年医院成立了单病种

和临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，由杨惠光院长任主任，分管副院长张华任副主任，医疗、护理、医技、药学各部门职责明确，将临床路径和单病种质量管理工作纳入临床诊疗行为，加强医疗质量管理的重要内容。目前医院共有17个科室、25个病种开展了临床路径工作，取得了一定的成效。单病种质量管理方面，今年逐步将卫生部的单病种过程质量进行信息化管理，制定了各项心肌梗死、心力衰竭、髋、膝关节臵换术、社区获得性肺炎等四个单病种质量管理措施评价，进行实时监测。

五、重视全员质量安全培训实效

对新取得处方权人员进行“处方管理办法等药事法规培训”，组织全院临床医生进行“新版电子病案首页培训”。第二季度开始，医师的“三基”培训工作由医务部扎口负责。为了备战江苏省三级医院急诊“三基”考试，6月份组织了全院所有执业医师急诊“三基”考试。7月开始组织临床医师进行影像知识培训。由医院影像科医师分专科对临床医师进行培训，培训共分两次四个批次，授课内容为胸部、循环系统、头面部影像、肝脏、盆腔、泌尿和生殖系统。在医院内网上开设影像专栏，利用一些疑难、典型案例，加强专科医师读片培训，构建临床医师和影像医师的互动平台，增强质量培训的实际效果。

六、临床用血管理水平明显提升今年调整了输血管理委员会人员组成，包括医务部、临床重要科室、院内感染管理、护理、输血、检验、麻醉等专业相关人员。重视制度建设，根据卫生部新出台的《医疗机构临床用血管理办法》等最新的部门规章以及相关标准，结合本院实际，制定

完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，将输血和输血科做为医务部质量控制的关键环节和关键部门，完善、修改、增补了包括临床用血申请分级管理制度、临床用血评价及公示制度、紧急输血管理制度、配合性输血、紧急大量输血、非同型输血、控制输血严重危害预案等管理标准与技术规范措施，制定合理、科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。进行精细化管理。同时将输血全过程管理加入到医疗核心制度管理中，把输血管理作为专项内容进行检查和考核，纳入行政业务查房常规内容，输血科、医疗质量科联合不定期专项检查，如“临床用血审核制度”，“输血病历”“输血申请单”等专项检查、对临床合理用血、安全用血质量进行评价、分析，对检查中发现的问题进行了集中反馈及考核，指导、督促科室和个人对合理用血进行评价，按照制度和流程规范执行，限期整改，通过一系列检查督导，各项制度得到了有效落实，输血病历质量较以前有了明显提高。

七、辐射安全管理规范有序按江苏省环保厅要求，完成2011年医院核技术项目的监测和评估报告工作。新建DSA和扩建CT项目完成了竣工监测，并顺利通过了江苏省环保厅现场验收；完成了《辐射安全许可证》的延续申领工作。按江苏省卫生厅要求，新建DSA和扩建CT项目完成了江苏省疾控中心职业病危害控效评价检查工作，完成了《放射诊疗许可证》的校验和延续工作。配合基建科和器械科积极进行我院核医学科的

八、高质量完成上级部门检查和其他常规工作。（1）上级检查：我们把上级检查作为质量改进的良好契机，做到以查促改。今年接受的省级行政部门的检查有：在4月和5月接受了江苏省卫生厅组织的“三级医院医疗

质量专项检查”、重症医学科专项检查和明查暗访。检查从病历质量、单病种新版电子病案首页执行、处方质量、三合重症医学科建设等方面进行检查，共检查理”规范执行情况和内、外、妇、ICU科室50份病历。检查结果住院病历甲级率94%，门诊病历合格率94%，处方合格率99%，所有检查指标达标，得到了检查组的肯定。同时也指出了病历质量存在的一些缺陷。根据专家意见我科立即进行了汇总分析，及时反馈给临床各科室，同时提出整改措施，包括病历模板的修改，病历质控方法的改进等。在7月接受了江苏省卫生厅组织的“临床用血专项检查”，检查组成员从医院输血管理各项制度建设、用血过程管理、临床用血评价、输血科建设等多方面进行检查，一致认为医院建立了较为完备的规章制度，对于临床用血过程进行了无缝化衔接，做到了安全、有效、科学管理，在全省三级医院用血专项检查中名列前茅。（2）开始完成卫生部医疗质量监测系统上报自今年7月份起，按卫生部要求，对我院的医疗质量各项指标进行上报，内容包括：住院死亡类、住院重返类、医院感染、手术并发症、患者安全、合理用药、医院管理等七大类。在上报过程中，不断完善医院信息统计功能，不断发现医院在医疗质量管理中的“短板”，有针对性的进行改进。如上报过程中发现我院对“ICU重返、出院30天患者重返”等指标未进行过有效监测有和管理，从而帮助质量管理人员指明今后管理的重点和方向，不断持续改进。（3）常规工作：每月对27个专科按时完成省质控平台上报，在今年5

月开始增加了康复医学科的质控上报；对进行2012年专家专科门诊调整工作，根据三级医院要求和患者需求，广泛动员，开设41个全日制专家门诊，有效提高门诊服务能力，一定程度上缓解了“看专家难”的问题；根据抗菌药物专项整治方案和去年医院整治效果的情况，与科主任签订抗菌药物使用责任状；2011年考试合格人员注册及处方权完成了限认定工作。完成专科专家门诊停诊协调工作20人次；

共参加行政查房23次，组织死亡病历讨论22次。2011年12月到2012年5月共抽查归档病历1056份，运行病历4320份，其中发现重大缺陷1处，大缺陷256处，小缺陷441处，考核扣款48950元，检查表扬了81份优秀病历。

医疗质量科2013年工作思路

1、以三级医院评审标准为依据，初步建立医疗质量管理体系

（1）医疗质量控制基本框架：制度管理、流程管理、绩效管理制度管理是提供质量考核的依据，也是临床工作的准则；流程管理是重点，对制度执行的检查、监督，发现医疗质量各种环节不足，进行改进和提高；绩效管理指科室质量控制、安全管理的各项信息数据：除外常规质量数据如好转率、床日数、危重患者数等，还包括合理用药、合理用血、临床路径、单病种管理、手术并发症、非计划再次手术、ICU重返、出院30天内重返、医院感染、急危重症管理、病历质量（运行、终末）、患者满意度等多种指标的结果综合体现。

2、积极开展临床路径、单病种管理根据卫生部《关于十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，将临床路径、单病种管理作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目，作为规范临床诊疗行为的重要内容，做到部门协调机制完善，沟通顺畅。制定2013年工作方案，在全院范围内全面推进临床路径工作，明确实施病种目录，规范文本制定，履行知情同意相关制度和程序，增强医护人员临床路径的效果评价和统计分析能力，不断优化路径实施流程。

3、细化质控信息管理我院作为江苏省省级质控对象，目前有27个病种按月进行质控指标的上报。2013年要按照《江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准（试行）》的要求，对我院的

质控工作进行精细化管理，重点要完善相关规章制度；真正发挥院、科两级质量管理组织的作用；督导相关质控科室对照纠偏，对纠偏项目进行追踪监控，加强同省级质控中心的联系，接受指导；切实把省级质控工作作为提高医疗质量的有效途径。

4、重视统计学指标评价和医疗质量安全管理中的作用以三级医院评审要求的“重点病种”、“重点手术”医疗质量与安全监测指标进行质量管理评价。

5、进一步规范医疗技术管理

进一步落实医疗技术的分级、分类管理，健全手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术的授权考评组织和考评程序，对医疗技术各级权限进行动态管理。

9.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇九

一、注意事项

1.申论考试，是对分析驾驭材料的能力、解决问题能力、言语表达能力的测试。2.作答参考时限：阅读材料40分钟，作答110分钟。

3.仔细阅读给定材料，按照后面提出的“申论要求”依次作答。

二、给定资料

1.著名经济学家王绍光说，世界银行1997年发布的一份题为《共享不断提高的收入》的报告中指出，中国80年代初期在反映居民收入差距的数据基尼系数是0.28，到1995年是0.38。按照世界银行的统计，这一数据除了比撒哈拉非洲国家、拉丁美洲国家稍好外，贫富悬殊要比发达国家、东亚其他国家和地区以及前苏联东欧国家都大，全世界还没有一个国家在短短15年内收入差距变化如此之大。如果短期内没有政策来调节的话，还会继续恶化。大量的收入在富裕阶层沉淀，分配不公，贫富差距较大，影响低收入人士的积极性，降低了大多数人的消费。

国务院发展研究中心的研究报告指出，改革开放20多年来，中国已从一个收入差距不大，甚至较为均等的国家演变为收入差距相当突出的国家;而近年来居民收入差距急剧扩大的现实，应该引起社会人士的关注。以国际上通行的计算方法，中国1998年的基尼系数已达0.456，比一般认为的“非常不平等”的系数0.4还高。

2.国家统计局公布的2000年前三季度经济运行数字显示，中国城乡差距有拉大的趋势，这引起了此间专家学者的广泛关注。专家学者呼吁，切实提高农民的收入，不仅对保持中国经济的稳定增长以及刺激内需有关键性作用，更关系到国家和社会的稳定。

2000年前三季度，中国城镇居民人均可支配收入为4719元人民币，增长幅度为8.4%;而农民人均现金收入仅为1500元，增幅仅为2.5%，而且主要是农民外出打工人数的增加所至。受严重自然灾害以及播种面积锐减的影响，2000年夏粮和早稻减产145万公斤，预计秋粮也将减产。虽然棉花、油料、水果、蔬菜、肉类、水产品等将有不同程度的增产，但农民增加收入的途径有限。

3.当今中国贫富分化的现状透析：

城乡居民之间的贫富分化。城镇人均纯收入与农民人均纯收入之比由1985年的1.72∶1扩大到1994年的2.6∶1。

不同经济类型单位之间的贫富分化。若按国家统计局分类法，将经济单位分为国有、集体、其他三类，并以集体单位收入为1，则国有、集体、其他经济单位收入之比，1985年为1.25∶1∶1.49，1991年为1.33∶1∶1.86，1996年为1.46∶1∶1.92。

给人改变未来的力量

不同行业之间的贫富分化。同一经济类型中不同行业有较大的差别：1995年国有单位收入最高的电力、煤气、水的生产和供应业比最低的农林牧渔业人均收入高4027元，比倒数第二位的批发和零售贸易、餐饮业高3166元;其他经济单位内最高的金融保险业比最低的机关高10099元，比倒数第二位的采掘业高7775元;不同经济类型单位不同行业之间的差距更大;国有航空业比其他单位的机关高10146元，比其他单位的采掘业商7512元。

企业管理者与职工之间的贫富分化。1996年国有单位经营人员收入15519元、集体16248元、其他51129元，而其相应的职工收入为6280、4302、8261元，两者相差分别为2.5倍、3.8倍、6.2倍。

农村居民之间的贫富分化。受产业结构和经济发展水平的影响，农村居民贫富分化有两种情况，首先是不同从业群体之间的贫富分化：从事种植业的农民与乡镇企业职工相比，收入差距为1～2倍;与从事商业、服务业的人员相比，收入差距2～5倍。其次是不同区域之间的贫富分化：1980年全国农民人均纯收入为191.3元，东、中、西部地区农民纯收入之比为1.39∶1.11∶1。1991年全国农民人均纯收入为708.5元，东、中、西部地区之比为1.71∶1.26∶1。1993年全国农民人均纯收入为921.6，其中东部地区人均纯收入为1396.3元、中部地区为816.3元、西部地区为682.3元，东、中、西部之比为2.05∶1.20∶1。1995年全国农民人均纯收入增至1578元，东、中、西部地区之比为2.30∶1.30∶1。其中江苏省锡山市农民人均纯收入4290元，而贵州省毕节地区486元，云南省思茅地区为426元，其间差距超过10倍。

雇主与雇工之间的贫富分化。雇开规模在10～30人，雇主与雇工的收入差距在15～40倍;31～50人的差距在40～70倍;51～100人的差距约65～130倍。据浙江省温州市的一项调查，在一般的私营企业中，企业主的年收入为一般职工的21倍;在具有百万资产以上的私企业中，企业主的年收入为一般职工的79倍。据调查，私有企业主拥有生产资料的增值速度惊人，全国11个省26个村有企业的增值速度为年55.6%。全国颇具有声望的49家资产在100万元以上的私有企业，在投资经营的5年多里，资产总额增长19.4倍，平均每年增值76.4%。这一极高的增值速度是1949年前民族资本所难以比拟的。上述贫富分化现象，作为我国社会转型期的产物，业已引起全社会的广泛关注。从不合理性方面而言，主要是贫富分化中存在着致富手段、致富领域、致富程度的不合理性，由此导致社会分配秩序的混乱，出现了严重的分配不公。

4.改革开放以来，我国人民的收入和生活水平都有了显著提高，但人们的满意度却没有同生活水平的提高成正比。出现这一现象的主要原因是近年来贫富差距有所拉大。主要表现在：

一是个人差距拉大。据测算，中国目前亿万富翁1000人，百万富翁300万人。与此同时，我国还有近5000万人没有解决温饱。统计数字显示，我国最贫困的20%的家庭令占社会全部家庭收入的4.27%，而富有的20%的家庭则占有全部收入50.24%，这方面的差距甚至超过了居西方国家贫富差距之首的美国。

二是城乡差距拉大。由于多种原因，近几年农民收入增长出现了减缓的趋势，有些地方增产不增收，使改革开放以来本已缩小的城乡经济差距又有所扩大。

给人改变未来的力量

三是行业差距拉大。近年来，金融、保险、外贸、邮电、交通、电力、烟草等行业的收入明显高于平均水平，而文化、教育、科研、采掘、勘探、纺织等行业收入明显偏低。从工资统计上看，差距在1倍到3倍之间。若考虑垄断行业职工享受的奖金、劳务费等名目繁多的工资外收入和住房等非货币收入，那么不同行业间的收入差距就更加明显。

四是地区差距拉大。目前，我国东部地区和中西部地区的居民收入差距已接近或超过4：1。东南沿海地区与贵州、甘肃省等省份的差距更超过7倍以上。巨大的收入差距成为近年来“孔雀东南飞”的重要原因。

5.中国学者指出，在社会财富的分配上，中国自古以来有“不患贫，而患不均”的说法。用今天的眼光看这句话，当然不一定准确。但若将其理解为不赞成贫富差距越拉越大，应加以控制、调节，保持社会安定，则是民心所向。

6.中国居民收入存在差距，有多方面的原因。一种是地域因素形成的，比如，由于经济发展水平不同，中国东部地区人们的收入向来高于西部、中部地区;城镇居民的收入历来高于农村居民。

7.据统计，到1999年，中央政府累计安排的扶贫资金共1378亿元。仅1999年的扶贫资金就达到248亿元，比80年代增长了30倍。失业、下岗、早年退休、无人赡养者是城镇贫困人口的主流，政府对会保障制度的建立与完善十分关注。去年全国共有281万城市居民领取了最低生活保障全，累计金额196900万元，涉及全国677个城市和1638个县。

三、申论要求

1.请用不超过150字的篇幅，概括出给定材料所反映的主要问题。(20分)

2.用不超过350字的篇幅，提出解决给定资料所反映问题的方案。要有条理的说明，要体现针对性和可操作性。(30分)

3.就给定资料所反映的主要问题，用1200字左右的篇幅，自拟标题进行论述。既可全面论证，也可就某一方面重点论证。要求中心明确，内容充实，论述深刻，有说服力。(50分)(方格略)1.答案提示

给人改变未来的力量

该材料反映了目前我国一个非常突出的社会问题：虽然改革开放以来，我国的经济实力稳定增长，但是同时，国内高低收入的差距也日益扩大，贫富分化的问题也日益突出，因此调整、控制贫富差距，保持社会安定，已势在必行。

2.答案提示

(1)积极推动西部大开发，促进区域经济协调发展，改变贫困地区的落后面貌。

(2)加强政府对收入分配的调节功能(如加大个人所得税征收力度)，调节差距过大的收入。

(3)调整分配秩序，合理调节少数垄断行业的过高收入;取缔非法收入。

(4)统筹城乡发展，建立农产品灾害保障机制，扩大农民增收途径，提高农民收入(5)多渠道筹集和积累社会保障基金。

(6)建立和完善城镇社会保障制度，如：职工基本养老保险制度、基本医疗保险制度、失业保险制度和城市居民最低生活保障制度。

3.参考例文

遏制贫富差距扩大刻不容缓

近几年，城乡收入差距、地区收入差距、行业收入差距和职业收入差距不断扩大，产业结构、经济结构调整又使低收入群体的人数不断增加，社会分配不公现象越来越严重。从基尼系数看，中国80年代初期是0.28，到1995年是0.38，我国贫富悬殊要比发达国家、东亚其他国家和地区以及前苏联东欧国家都大，全世界还没有一个国家在短短15年内收入差距变化如此之大。因此，遏制贫富差距扩大，进行控制、调解，保持社会安定刻不容缓。

改革收入分配制度，更加注重公平。合理的收入分配制度体现社会公平。在初次分配中就应处理好效率与公平的关系，要提高劳动报酬在初次分配中的比重，同时政府要加强宏观调控来规范初次分配秩序，从而实现合理的初次分配。在再次分配中要更加注重社会公平，国家要加大再次分配的力度，通过立法、税收、金融等手段来合理调整国民收入分配，从而缩小初次分配造成的收入差距。另外政府应大力提倡第三次分配，鼓励富裕群体自愿通过慈善事业等方式，来帮助弱势群体，改善他们生存环境。

打破行业垄断，整顿不合理收入。同一经济类型中不同行业有较大的差别，不同经济类型单位不同行业之间的差距更大。由于行业差别使得同样的劳动得不到平等的回报，会大大

给人改变未来的力量

降低低收入人士的积极性。垄断行业的垄断主要是依靠政府的经济管制的保护。要解决垄断行业的问题，政府首先要降低某些行业的市场准入程度，引入市场竞争机制，从而消除行政权力直接配置社会资源，行业间公平竞争，缩小垄断行业和非垄断行业职工间的收入差距；其次是通过立法来限制、减少市场垄断特别是行政性垄断，为市场主体创造一个公平平等的竞争环境。

建立覆盖城乡居民的社会保障体系。社会保障制度是正式制度安排，是国家以再分配为手段来实现社会经济稳定发展，维护社会成员的生存权利，特关注低收入阶层，体现分配正义的制度目标。社会保障的种类包括社会保险、社会福利、社会救助、最低生活保障，应完善城乡居民最低生活保障制度和健全失业保障制度，促进职工基本养老保险制度改革，建立农村养老保险制度，推进城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设。同时要加强扶贫开发，通过扶贫工作的制度化和规范化，帮助他们脱贫致富。政府也应制定合理的贫困标准，对贫困线以下的居民，实行重点社会救济。

10.《医疗质量管理办法》贯彻执行年工作总结篇十

2013年医疗质量管理委员会工作计划

2013年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和持续改进。特制定2013年的工作计划如下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相关规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理奖惩办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“二级乙等”医院

1．组织召开专题会议认真学习《四川省综合医院评审标准（2011年版）》，根据评审标准要求，将医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量持续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的问题进行整改反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现问题及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定和落实各科高风险疾病谈话记录、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“二级乙等”医院工作责任状，具体落实科主任和医务人员的具体工作职责，争取创建工作圆满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依托华西医大委任三医大为培训基地，选拔青年骨干进行脱产培训和安排各科室学科带头人短时间培训。

2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断提高科研水平