保险理赔申请书

保险理赔申请书（精选8篇）

1.保险理赔申请书 篇一

联系电话：___

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;

二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;

三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__市__区人民法院

申请执行人：___

201_年2月_日

2.保险理赔申请书 篇二

一、材料与统计

本组被记录存在保险理赔漏洞的78例案件中,根据投保险种的性质划分,属于机动车辆各类保险的有52例,占66.67%;属于其它责任保险(除机动车辆外)的有19例,占24.36%;属于短期人寿保险的有6例,占7.69%;属于其它财产保险(除机动车辆外)的有1例,占1.28%。根据参与策划保险理赔漏洞的人员主体身份(如被保险人、伤者、鉴定人、评估人、医疗人员、交通警察等)划分,属于单方行为的有33例,占42.31%;双方行为的有31例,占39.74%;多方行为的有14例,占17.95%。根据最终处理结果划分,属于拒绝理赔的有26例,占33.33%;减少理赔额的有35例,占44.87%;协商赔付的有16例,占20.51%;按原报案金额赔付的有1例,占1.28%;通过法律途径赔付0例,占0%。根据财产保险公司避免的损失额度大小划分,属于1000元以内的有10例,占12.82%;1001～5000元有14例,占17.95%;5001～10 000元有12例,占15.38%;10 001～50 000元有36例,占46.15%;大于50 001元的有6例,占7.69%。

二、财产保险理赔漏洞的表现形式

(一)相关人员报假案

这是常见的保险理赔漏洞形式之一,也是保险理赔漏洞中最严重的一种。主要表现为以下几点:一是虚构事故情节。即保险事故没有发生谎称发生,或发生的是小事故而谎称为大事故,或是隐瞒事故中的某些真实情节。二是顶替责任人。即本应由甲负担赔偿责任,但因甲没有参加保险而谎称为已参加保险的乙是赔偿责任人。三是更改案件性质。即原本为自杀或犯罪等故意行为致人伤亡,为了达到理赔目的而谎称为意外,以求按医疗责任保险、雇主责任保险、校方责任保险或人身意外伤害保险赔偿;或是原本为意外伤亡,为了达到理赔目的而谎称已参加保险的车辆发生车祸所致;或原本没有参加保险的甲车发生的交通事故,却谎称已参加保险的乙车发生的事故。四是重复索赔。即保险事故发生后,被保险人已经向有责任的相对方索取了全部或部分赔款,为了获得更多的赔偿,又向保险公司提出索赔要求。本组中相关人员报假案41例,占52.56%,其中虚构事故情节16例,占20.51%(占报假案例数的39.02%,下同);顶替责任人9例,占11.54%(21.95%);更改案件性质14例,占17.95%(34.15%);重复索赔2例,占2.56%(4.88%)。

(二)鉴定或评估失误

鉴定和评估结论对财产保险理赔十分重要,它直接关系到保险标的额的认定,从而直接决定保险赔付额的多少。鉴定和评估结论的准确性不仅与鉴定和评估人员的业务水平和工作态度有关,还与鉴定和评估人员的道德修养和法律意识相关,因此,鉴定和评估结论是财保理赔过程中审核的重要内容。本组中因法医鉴定结论中的伤残等级过高、误工损失日和护理时间过长、后期医疗费偏高共9例,占11.54%;因评估的损失金额过高0例,占0%,这与本地区社会评估事务刚刚起步,保险财产损失大多是由保险理赔工作人员自行评估和网上报价有关。

(三)法律文书材料虚假

保险理赔很大程度上依赖于其它单位和部门出具的具有法律效力的文书材料,对于权威部门的法律文书材料,保险公司往往是深信不疑。但近年来伪造、更改法律文书材料的现象明显增加。为了获得更多的赔款,少数被保险人、受益人或投保人通过各种不正当的关系、方法和手段,取得虚假的责任认定书及调解书、虚假的病历及诊断资料、虚假的户籍证明、虚假的工资证明等,给财产保险理赔带来了巨大的困惑。本组中法律文书材料虚假共10例,占12.82%,其中虚假的责任认定书及调解书5例,占6.41%(50.00%);虚假的病历及诊断资料1例,占1.28%(10.00%);虚假的户籍证明3例,占3.85%(30.00%);虚假的工资证明1例,占1.28%(10.00%)。

(四)医疗费用不实

财产保险理赔案件中,绝大多数的保险标的与医疗费用相关,被保险人、受益人或投保人为了获得更多的理赔金额,通过各种方法取得虚假的医疗费用发票,扩大医疗费用数额,这种行为必须引起高度警觉。另外伤者住院过程中医疗人员超标准使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出,因不在此文统计讨论的范围内,不作赘述。本组中医疗费用不实10例,占12.82%。

(五)恶性过度医疗事件

少数人员受伤后小病大养,伤好后仍不出院,或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施,或对伤前的自身疾病进行全面系统治疗,其全部医疗费用均由车主、雇主、学校、医院等责任人负担,最后通过保险合同转嫁给保险公司理赔。如曾有一小女孩患有先天性心脏病,被一的士带倒多处擦伤,在外科住院1周后医生建议其出院,小孩的父母要求对其先天性心脏病进行治疗,便将小孩转内科治疗,车主及出租车公司做小孩父母工作无效,之后在内科住院费达13 027.56元,此款在事故调解时由车主承担,在保险理赔时予以减除。本组中恶性过度医疗事件2例,占2.56%。

(六)对保险条款理解不清

投保人、被保险人或受益人对保险条款往往不十分重视,没有进行全面的阅读和理解,承保的时候,业务员也没有对条款进行全面逐条解释,加上保险条款多是冗长复杂,有时有少数条款本来就存在歧义。当发生保险事故被保险人、受益人或投保人等报案后,理赔人员根据保险合同内容告知事故不在保险责任范围之内时,他们往往感到十分惊讶,因对相关条款存在着不正确的认识和理解,片面地认为某些免责条款过于苛刻,同时强调业务员承揽保险业务时没有清楚告知,有被欺骗的嫌疑,要求赔偿。当被建议通过法律诉讼途径时,他们也不照办,有的甚至采取极端蛮横无理的手段,如封锁保险公司大门、携家带口在保险公司门前大哭大闹、与保险人员纠缠不休、紧跟理赔领导寸步不离等方法索要赔款,严重影响保险公司工作秩序和保险人员的生活秩序。例如:某电信公司为其38岁女性电信代办员购买了一份人生意外伤害保险单,在保险期内,该代办员无证驾驶二轮摩托车摔倒发生交通事故死亡,此事故在保险免责范围内,保险公司不予赔付,其受益人死者丈夫便带上家里的小孩和老人在保险公司纠缠数天,迫使保险公司妥协,给予了一定数量的保险赔偿金。本组中被保险人、受益人或投保人等对保险条款理解不清的有6例,占7.69%。

三、防范措施

(一)提高员工的业务与法律素质

保险企业员工的业务与法律素质的提高是防止保险理赔漏洞、减少企业损失的关键。承保业务员工及其代理人应当全面宣传保险业务的特点、告知保险合同条款、解读疑难问题、根据不同人群和企业的特点恰如其分地推荐不同的保险险种,防止不仅对客户造成伤害,而且损害保险业在公众中的形象的不诚信行为的发生,同时宣传与之相关的法律法规,介绍出险理赔的方法、程序和步骤,使被保险人的保单买得称心如意,也为万一出险的后续理赔工作奠定良好的理赔基础。保险理赔员工更应该精通保险条款,熟知相关法律法规,有丰富的事故查勘经验,能及时准确全面地分析判断事故的性质,同时还要有医学、法学、法医学、评估学、交通学等方面的知识,能够准确地审核相关资料,防止保险理赔漏洞的发生;保险公司管理者应将员工个人的收入与其承保业务的利润、承保标的出险率、赔付率挂钩,提高员工自觉发现和抵制保险理赔漏洞的积极性。总之,保险员工应自觉加强业务和法律知识的学习与培训,加强道德修养,提高自身素质,以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。

(二)提高保险理赔的科技含量和效率

财产保险公司理赔部门是堵塞保险理赔漏洞的前沿阵地。为了应对保险理赔漏洞日益翻新的局面,公司应当把提高理赔的科技含量放在首位,加大投入,在交通、通讯、照相、摄像、录音等设备上适应现代化的要求,保证快速反应的需要。同时进一步提高保险理赔效率,确保每一个保险事故都有第一现场资料,确实因为不可抗拒的原因没有第一现场资料时,也应确保有复堪材料。对被保险人提供的索赔材料的真实性要进行全面的审查,发现疑点后,必须进行调查,必要时对知情人及提供证明材料的单位和个人进行逐一走访调查,降低保险理赔漏洞的发生率。

(三)聘请专家加大审核力度

有条件的保险企业应有重点地聘请相关专业的专家,对专业程度较高的文书材料进行审核,发现其中的问题和疑点,提出有效的解决方案,特别是法医、医生和律师,他们的专业性很强,理赔中被涉及到的问题也十分常见,保险企业应选择上述行业中业务能力强、经验丰富、道德水平高、有正义感、善于做细致思想工作的专家做常年顾问,对法医鉴定书、医学资料、责任认定书、交通事故调解书等进行常规性审核,发现漏洞并解决问题,减少保险损失。

(四)健全与相关单位的沟通和协调机制

保险理赔工作对被保险人、受益人或投保人提供的相关资料依赖性非常强,因此,保险企业应当与相关资料来源单位保持密切的沟通和协调关系,如与医疗部门保持沟通可减少医疗费用的支出,防止虚假医学资料的产生,与鉴定及评估部门沟通可防止鉴定和评估结论的不实,与交通警察部门沟通,可获得大量真实的交通事故现场资料,还可以阻止虚假交通事故责任认定书和调解书的产生。当发现有保险理赔漏洞苗头时,保险理赔部门亦可以在第一时间与上述单位协调,将其扼杀在萌芽状态。

(五)建立伤员医疗跟踪制度

保险理赔工作中应当把伤员医疗跟踪作为常规制度来抓,这样既可以很好地调查案情、了解伤情,又可以第一时间掌握治疗方法和医疗费用情况,还可以及时发现超标准用药、用滋补药品等问题,更可以有效地遏制小病大养、治疗无关疾病、超常规方法治疗及虚开医疗费用发票等保险理赔漏洞的发生。

(六)加大法制宣传和执法力度

保险企业和员工都应该主动向社会各界和被保险人、受益人、投保人进行法制宣传,使他们自觉抵制导致理赔漏洞的不良行为的产生,自觉维护保险公正性。同时还要与公安、检察、司法等政法机关联系,加大保险理赔漏洞调查处理力度。做到该立案的要立案,该拒赔的要拒赔,该减赔的要减赔,依法严厉打击,绝不手软,使之起到杀一儆百的效果。

(致谢:本文得到了湖北省红安县人保财险公司理赔部的大力支持和协助,在此表示真诚的感谢。)

参考文献

[1]姜涛,王耀光.建立保险代理人诚信档案的有效性研究[J].北方经贸,2009(4).

[2]彭永恒.保险诈骗的成因、类型及防范[J].金融理论与实践,2005(2).

3.保险理赔申请书 篇三

关键词：工伤保险；先行支付；法律研究

一、先行支付制度出台的背景

据人社部统计，2014年全国就业人员77253万人，参加工伤保险人数20639万人，参保率仅为26.72%，其中全国农民工总量为27395万人，参加工伤保险的农民工7362万人，参保率仅为26.87%。工伤保险的覆盖面小、参保率低，使职工在因公受伤后难以及时获得救济。而现行救济途径程序冗长，根据《工伤保险条例》的规定，对于未参加工伤保险职工发生工伤的，由用人单位支付相关费用。但在实践中，如用人单位不予配合，通常职工需要经过劳动仲裁、一审、二审诉讼，最长可达1701天，而诉讼程序完结后，裁判文书执行更是困难，使职工最终难以获得救济。为保障未参保职工能及时获得救助，《社会保险法》第41条明确规定了工伤保险基金的先行支付制度，体现了工伤保险制度的社会属性，保障了全体职工的权益。

二、先行制度实践中存在的问题

先行支付制度实施以来，全国已有18个省市出现了地方社保机构向劳动者先行支付公司保险待遇的案例，制度得到有效落实，使许多未参保的职工在因公受伤时能及时获得救助，但实践中先行支付制度仍存在诸多实施问题。

第一，工伤认定难。目前，我国的工伤认定部门是专属于社会保险行政部门的，工伤认定属于具体行政行为，当事人对认定结果不服的可以申请行政复议或者提起行政诉讼。而在行政复议或行政诉讼中，是由社保部门举证证明具体行政行为的合法性。而工伤认定在工伤事故后通过事后调查做出的，往往因现场证据灭失、相关人员不配合、调查人力不足等原因，以致很难达到诉讼的证明标准，社保部门承担举证不能的法律后果。

第二，确认劳动关系难。依据《工伤保险条例》，职工提出工伤认定申请应当提交与用人单位存在劳动关系的材料。按此逻辑先行支付以工伤认定为前提，工伤认定以确认劳动关系为前提。虽然我国已承认事实劳动关系，但是劳动关系的确认仍然会在流程上成为工伤认定的阻碍，用人单位常采取以时间换空间的 “策略”，来拖垮劳动者的维权之路。实践中的问题在于工伤认定部门依据职工提交的申请材料作出工伤认定决定之后，用人单位以工伤认定部门无权认定用人单位与职工之间的劳动关系为由对决定申请行政复议或者提起行政诉讼。最高人民法院《关于劳动行政部门在工伤认定程序中是否具有劳动关系确认权的请示》的批复中明确了工伤认定部门具有确认劳动关系是否存在的职权。然而对于此项职权与劳动争议部门的职权之间的关系并未详细说明。

第三，证明用人单位不支付难。在确认劳动关系成立，并且持有工伤认定决定书后，申请先行支付的另一个条件是要证明用人单位不支付。根据现行规定，申请先行支付的情形是用人单位撤销、用人单位拒绝支付、申请人本身不能获得工伤保险待遇以及职工认为用人单位不支付的其他情形等4种情形。对于这4种情形，现在社保机构在操作中标准不一，指向不明，往往作出狭义解释，增加职工的证明责任，常常以职工未明确证明用人单位不支付，而拒绝职工的申请，间接阻碍了先行支付制度的实施。

第四，支付后追偿难。先行支付不同于垫付，按照《社会保险法》的规定，工伤保险基金先行支付后，用人单位不偿还的，社保机构可通过查询、划拨、通知或申请法院执行等方式向用人单位追偿。然未参保企业往往是小企业，特别是现在公司注册资本改为认缴后，一旦发生工伤，其现有资本无法承担工伤保险待遇，特别是现在公司注册资本改为认缴后，发生工伤后更是几乎无可供执行的财产，不仅使工伤社保基金财产流失，更损害了其他依法参保用人单位的利益和积极性。

三、先行支付制度的完善

（一）改变劳动关系确认与工伤认定的主体

为解决目前劳动关系确认和工伤认定的问题，笔者认为，在劳动关系认定上，应赋予职工选择权，既可申请劳动仲裁，也可自申请工伤认定部门一并处理劳动关系确认，且只能择一，一事不再理，因为工伤认定部门本身就具有确认劳动关系是否存在的职权。其次由劳动仲裁机构或人民法院在裁决工伤案件时一并认定工伤，因工伤认定实际上是一种法律事实，对法律事实的认定和调查核实有争议解决部门来处理时其职责应有之义。

（二）降低职工“单位不支付”的证明责任

《社会保险基金先行支付暂行办法》对于证明单位不支付规定了社保经办机构的催告制度，对于用人单位不支付的情况下，社保机构可书面向用人单位发出书面催告通知，告知其不按时足额支付的，社保经办机构在先行支付后即取得要求其偿还的权利。笔者认为，对于单位不支付的证明并不要求达到确定无疑的程度，只要申请者单方提出，社保经办机构经初步认可进而通过催告制度来确认用人单位是否不支付，而排除因申请者对单位不支付证明不力而不能获得先行支付的权益。

（三）加强行政监督，单独设立先行支付基金

为提高公司保险参保率，社保部门应加强行政监督，用人单位依法缴纳工伤保险费，以此提高工伤保险基金的抗风险能力，确保工伤保险基金面对先行支付制度的申请足以良好运转，依法追究用人单位不参保的法律责任。其次改变先行支付主体。低参保率使工伤保险基金背负称重的支付风险。工伤保险制度兼有保险与社会属性，劳动者的风险应当通过国家的强制作用来使社会一起承担，而未参保职工的出现实为国家强制作用不足所致，因此对于如此低的参保率，国家应注入资金成立独立的基金会为低参保率“买单”，国家先行支付后，再以国家的名义向用人单位或连带责任人追偿。由单独的基金会来先行支付，既可以保障申请人及时获得救助，保护合法用人单位购买社会保险的权益，又能保证工伤保险基金的正常运转。

参考文献：

[1]王显勇，未参保单位职工职业伤害法律问题研究，当代法学，2009年第4期.

4.有关保险理赔申请书 篇四

保险理赔申请书范文2我叫_×，男，身份证号码是：_________系_县_镇_村五组村民，是_中学九年级学生_×(男，身份证号码是：_________，__年_月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人_×在_×医院被确诊患___病，经多方医治无效，于__年×月_日死亡。 今委托被保险人_×的母亲_×，女，系_县_×镇_×村五组村民，身份证号码：_________， 办理被保险人_×的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人：_× __年__月__日

__保险公司

我叫___ 年龄_岁 所在学校____ 20__年_月 _日 _时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险，保险单号____ 保险名____ 特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

5.保险理赔申请书 篇五

个人批次理赔须知

一、理赔申请指引

1、当事故者为员工家属时，请同时在申请人栏位填写员工信息；

2、请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；

3、每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行；

4、请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应的诊疗证明（原始收据若需退还请注明）；

5、就诊病历及相应的医疗费用收据按索赔申请的顺序粘贴于A4纸上，若原始收据若需退还的，则按索赔申请的顺序将相应的内容复印在A4纸上，并将原始收据订附在相应的A4纸后，勿粘贴；

6、被保险人准备完所有的单证后，交给投保单位，由投保单位统一到保险公司进行理赔；

7、被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十日内提出。

二、理赔申请资料

1、个人批次理赔申请书；

2、由就诊医院出具的疾病诊断证明书（病历）、医疗费原始收据及费用清单；

3、有检查、检验项目的需提供检查、检验单复印件；

4、本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、理赔申请索赔单证要求

1、病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；

2、病历上的记录与收据上的收费项目相符；

3、病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；

6.理赔申请书 篇六

其他声明与授权

理 赔 须 知

尊敬的客户：

您好！

感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：

1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。

2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。

3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。

注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)篇二：理赔申请书

理 赔 申 请 书(复印件有效)理赔委托授权声明

其他声明与授权篇三：索赔申请书范文

索赔申请书范文

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。(3)受函者

写受理索赔者的全称。(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

下面的是一个范文，希望能帮到朋友。

北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

7.人身保险理赔难分析 篇七

一、保险公司自身存在的问题

(一) 保险公司在聘用员工制度上存在的弊端。

保险公司聘用员工机制比较灵活, 太平洋保险、平安保险等公司对于员工的要求为大专以上学历, 而对于公司行政性质的工作岗位要求是本科学历以上, 并没有对员工所学专业有更多要求。公司的销售人员作为与投保人最初的接触者、保险合同的签订者, 必须有较强的保险理论基础和相关的法律知识, 销售人员的特殊地位就应该比行政性质员工有更高的要求。如果本末倒置将会导致业务员不懂保险相关知识, 无法给投保人作出清晰的说明义务, 有些素质较低的业务员, 违规操作, 他们在办理保单时急躁、粗心, 甚至有的业务员为促成业务、增加业绩, 在办理保单时, 误导客户。对保险条款的真实意思及理赔程序的规定不作认真解释, 最终导致理赔难度的增加, 保险理赔难问题加重。

(二) 保险公司在保险合同条款制定中出现的问题。

保险公司为了减少风险, 在利益的驱动下也会对保险条款和扩展条款内容审查不严或审批失误, 作出对无法承保的内容的错误承诺。目前我国投保人处于弱势地位, 无论从法律还是体制上都没有给予较强的保护, 导致保险人侵害被保险人或投保人的利益, 当风险发生时, 理赔难问题也会出现。

(三) 受利益驱动影响较大。

保险公司为了追求自身利益“实现”自身在报告当期 (季度、年度等) 的赔付率指标和利润指标, 经常出现延期赔偿情况, 尽管赔案已经做就、只待赔款, 也要拖延到过季度或过年度才肯付款结案, 这极易造成投保人与保险人之间新的矛盾冲突, 从而导致理赔难问题。这不仅是太平洋保险公司存在的问题也是我国国内保险公司存在的一个普遍性的、致命性的问题。

(四) 钻法律的漏洞。

我国保险市场发展不完善, 相对于欧美发达国家还处于落后状态。在我国《保险法》和绝大部分保险合同条款中, 只有要求在理赔中应尽义务的时间限制 (时限) 的规定, 没有要求保险人及时理赔时限的规定, 这显然对于投保人、相关利益人是不公平的。所以, 对于保险事故的理赔及时与否, 没有公正的衡量标准和监督标准。其主动权在保险人一方, 无论怎样拖延时日, 也都可以用“没有达成协议”等理由应付保户, 而且不受到任何法规方面的监督和惩处。

二、客户方面对保险理赔造成的阻碍

(一) 客户和保险人方面都存在缺陷。

对于投保人来说, 在投保时对自己所需保险项目不清楚, 内容不了解等情况, 这都导致在签保险合同时存在疑问和瑕疵, 在自己对保险内容不理解的情况下, 签订合同, 从而为以后的保险理赔埋下了隐患。

(二) 投保人对保险理赔了解太少。

大部分人单纯认为签订保险合同, 按时交保险金, 在保险事故发生时保险人就会根据保险合同的规定给予赔偿或补偿。这种认识过于片面, 对理赔程序、资料都没有一个全方位的理解, 这也增加了理赔的难度。

(三) 一些投保人缺乏诚实信用。

在人身保险合同签订时要求双方当事人必须尽到诚信告知说明义务, 特别是对于人寿险来说, 投保人要告知具体的身体状况、年龄等事情。部分投保人为了获取高额利益, 采取隐瞒、欺骗等方式签订合同, 从而导致理赔难问题上升。

三、保险监管方面存在的弊端

(一) 过度强调分业监管, 忽视混业监管。

我国的金融监管基本形成了证监会、保监会、银监会三足鼎立、各司其职的局面。从表面上看这有利于防范我国金融业管理水平低下情况下因混业经营而产生的风险, 在证券、银行、金融之间筑起了“防火墙”。但是由于三者之间并没有协调的机制, 在银行、证券、保险之间业务越来越频繁的情况下, 这种忽视混业的监管体制显然是一种低效率的监管。

(二) 牺牲效率而过度追求稳定性。

不论是太平洋保险还是平安保险, 保险监管模式都是建立在稳定性目标之上的, 对保险企业的监管内容不仅涉及范围广, 而且限制性较强, 如严格的市场准入限制, 主要险种的基本条款和费率都有保监会审批, 保险资金也受到很强的限制, 仅限于银行存款、国债和金融债券等, 通过这些限制从表面上看保险企业的安全性、稳定性得到了很好的保障, 但是由于严格的市场准入而缺乏竞争, 条款费率的统一审批而缺乏创新, 这都使我国保险业的运行效率极其低下, 竞争力严重缺乏, 在缺乏效率的情况下导致保险公司理赔能力不足、效率低下已成为不可争的事实。

(三) 缺乏有效的偿付能力监管机制。

我国保险行业的观念、思路上存在严重的偏见导致保险行业做大做强为主要思路。在这种观念指导下, 保险监管机构会把市场主体准入门槛作为重点监管, 却忽略对保险公司服务质量的监管。目前的监管模式基本上是市场行为监管, 以监管费率、险种设计等经营性实务为重点。在偿付能力的监管机制上十分薄弱, 缺少相应的监管技术和能力。从而造成了保险公司忽视业务质量的提高, 疏于成本费用的控制, 偿付能力隐患很大。

四、外部环境存在的问题

(一) 法律制度不完善。

我国保险市场发展相对落后, 保险市场还不完善, 其外部法律环境也处于不合理的状态中。在人身保险合同的订立过程中, 保险公司对被保险人健康了解得越多, 越有利于决定是否承保及确定保险费。然而这种情况如果被扩大化, 并不利于人身保险理赔费用的确定。太平洋保险公司在询问和要求投保人、被保险人告知的范围上越来越广泛, 已经达到了不合理、不合实际的地步, 导致了投保人、被保险人不知所措, 如履薄冰。就疾病告知而言, 有的公司要求被保险人告知五年内或过去全部的疾病情况, 如此情况对于被保险人不利。稍不注意, 在保险索赔时, 保险公司就会以未如实告知义务而拒不承担理赔责任从而导致我国理赔难问题突出, 这些弊端大部分是由于我国保险市场的不利外部环境所造成的。

(二) 外部环境方面相关法律制度不健全。

它的内在表现为准则和秩序, 外在表现为法律法规等制度。诚信当然成为保险行业中的首要原则, 也是保险业经营的一种竞争因素, 对其生存和发展具有重要意义, 良好的诚信环境也会为保险业的持续发展创造一个良好的外部环境。然而, 从我国内部、外部环境来看, 诚信文化由于市场利益的驱动导致严重缺失, 诚信相关法律制度也不健全。我国还处于社会主义初级阶段, 这样的国情也表明了市场经济发展还不完全, 配套体制还不健全。因此, 诚信在这种情况下显得特别脆弱, 几乎被利益所掩盖, 诚信的缺失还导致了保险公司信誉的下降, 严重影响保险行业的健康发展。太平洋保险公司的工资、薪金奖励机制和员工聘任制度导致保险销售人员急功近利, 出现“忽悠”客户的情况, 这不仅容易出现投保人与保险人之间矛盾的增加、保险理赔难问题的出现, 还会导致太平洋保险公司在整个保险市场上信用的缺失。若要促进保险行业的发展、理赔难问题的解决, 必须要改善我国现在的市场外部诚信环境。

五、保险市场存在的不足

由于我国保险发展较晚, 没有健全的费率市场和保险中介制度。费率市场化本身就是对监管模式的一种变革, 在市场经济条件下, 企业自主定价展开市场竞争, 政府通过法律等手段进行监督管理。李斯特提出这样的观点, 市场化初期应该对国内优质产业实行保护政策, 但是当时机成熟后, 政府机构会慢慢退出, 不会对保险产业的市场竞争行为给予更多的干预。自从我国加入世界贸易组织后, 我国的保险也已经与国际市场接轨, 已经成为市场竞争的主体。按理论讲, 我国政府应该慢慢减少对保险公司的市场干预, 但是就太平洋保险公司来说, 国有股份占25%左右并且股份持有者处于公司管理层, 对太平洋的发展有很大的影响。当保险事由发生, 保险利益人要求保险公司索赔时, 有时管理层迫于舆论、投保人、政府的压力时, 会作出违反保险合同的行为, 从而严重保险理赔的原则、方式。这种现象更容易发生在人身保险索赔中。

我国保险中介制度相对落后, 国内关于保险中介制度的研究起步也比较晚, 市场还缺少合理有效的保险中介制度, 导致保险合同订立、保险理赔的中间环节薄弱, 从而严重影响保险理赔的效率。孙立明在研究信息不对称问题对保险代理人行为的影响时, 利用保单类别噪音模型进行的理论分析表明, 在信息不对称的情形下, 如果要获得一个良好的均衡效果, 保险公司应该对保险代理人有适当合理的怀疑, 将保单质量与代理人的报酬给付联合起来。因为只有保单质量的提高, 在保险理赔时才能更加有效地对保险利益人进行赔偿。他在理论上有所突破, 因过去一般认为保险人与投保人 (被保险人) 之间存在信息不对称, 从而产生逆向选择和道德被人们忽视。而事实上, 保险人与保险代理人之间同样存在信息不对称问题, 且直接影响保单的质量和保险公司的偿付能力。太平洋保险公司的保险代理人要求过低, 高中学历即可申请入职保险代理人, 从聘任制度上讲显然没有对代理人有足够的重视。因此, 若要解决人身保险理赔难问题必须重视保险代理人在保险发展中的作用。

参考文献

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[2]周道许.中国保险业发展若干问题研究[M].北京:中国金融出版社, 2006.

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[9]卡尔·H·博尔奇著.庹国柱译.保险经济学[J].1999.

8.医疗保险理赔知识讲堂 篇八

胖虎：出险后我该怎么理赔？

小龙人：“首先，出险三天内向保险公司报案，在保单约定的定点医院住院，有延长住院要求的提前办理延长住院申请；其次，提醒医生尽量使用医保范围内的药品、材料等，因为超社保范围属于自费的部分无法得到理赔；第三，门诊发票必须要有对应的病历和明细清单，保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单。”

胖虎：“我看到我的保单里，对医疗险都有定点医院的内容，但是万一因为一些特殊原因，需要到非定点医院治疗，保险公司会如何处理呢？”

小龙人：“疾病就诊必须入住保单约定的定点医院，若是意外或急诊治疗，应就近入住市级以上公立医院，并入院后三日报案，然后到保险公司办理非定点医院申请的手续，出院后保险公司不再办理非定点医院申请手续，所以一定要注意提前处理。而且非常重要的是，由于非定点医院就诊可能会影响理赔时效，所以建议尽量前往定点医院就诊。其他情况若需要在非定点医院就诊，一定要注意提前向公司提交书面申请，如果公司同意，会书面批复处理。另外，特别注意的是，非定点医院申请仅针对“公立非盈利性”国家二级以上医院。

Tip：定点医院申请，可参考保单定点医院清单或者咨询当地理赔服务电话。非定点医院申请，需提供门诊就诊病历，或住院证明，在保险公司填写非定点医院申请表，经保险公司书面批复同意后，可按照相应条款办理理赔，否则将不承担赔付责任。

胖虎：“那理赔需要准备哪些资料？”

小龙人：“可由本人到公司客服中心递交理赔申请的材料，也可拨打全国客服热线95511预约服务人员免费上门代办理赔申请。理赔申请时需提供客户身份证原件、门诊病历、出院小结、相关检查报告单、原始发票、费用明细清单、活期银行存折/卡、保单等资料原件，若是意外出险，还需提供意外事故证明。”

Tip：门诊病历，由患者自己保存；住院病历，由医院病案室保存，出院后可复印；门诊费用发票和住院费用发票，作为报销凭证请妥善保存发票，遗失不补；明细清单，住院费用对应清单，在医院结算处或信息打印，为理赔重要参考依据；常规资料，如身份证明、保单、银行卡或存折，需提供原件。理赔资料是保险公司审核依据，如提供的材料完整齐全，会大大提高理赔时效。

胖虎：“我的一个同事，曾经办过一次医疗险的理赔，我看到他的理赔通知书上有一个自费部分，好像是没有赔的，那是为什么呢？”

小龙人：“目前的多数商业医疗保险，对于所发生的医疗费用赔付范围，是与当地医保范围一致的，而医保对于医药费用，都分了甲乙丙类别，分别代表不同的报销方式。所以在理赔结论通知书上所述的“自费部分”就是根据当地医保规定属于乙类个人需要支付的部分，以及丙类根本就不属于医保报销范围内的费用，这部分费用也不在保险的理赔范围。对于此项，客户在医院住院的时候，可向医院表明购买了商业保险，报销范围与社保一致，医生也会帮助客户注意用药范围的。保险理赔是有限额的，买的保额、份数不同，赔付金额也会不一样。如果合理费用是在各项限额内，实际发生费用按条款进行理算；若合理费用超出限额，则只能按限额给付。对于第三方已报销部分，保险公司只会对第三方报销后的余额进行理算。”

Tip：目前各地医保报销比例：医保甲类药品大多可直接报销，乙类药品客户先自负一部分后进入报销、丙类药品医院不予报销；检查治疗项目也有以上分类。因此，可与主治医生沟通，尽量使用医保范围内用药，以免个人自负金额过大。

胖虎：“我身边有很多人都办理了医保、农合或单位福利，出险后应先到保险公司报销，还是先到第三方进行报销？”

小龙人：“如果办理了医保、农合，首先需要了解报销政策，第三方报销机构是否接受保险公司分割单，也就是保险公司报销以后的证明，如果接受保险公司分割单，可先行在保险公司保险，因为保险公司理赔后会将原始发票将存档保存；如果第三方报销机构需要原始发票，则建议到第三方报销，由第三方出具报销分割单，结合发票复印件办理理赔。并出具报销分割单，分割单与发票复印件一起在保险公司办理理赔。通常后一种方式对客户来说更有利。

费用报销的保险，如果有单位先报销了一部分，原件就会被单位保留，到保险公司理赔的时候可以提供发票复印件和单位报销后开具的分割单原件，明确已经报销的金额和报销比例，同时加盖单位的财务专用章，保险公司可根据合同以余额进行理算；如果是津贴型险种，就可以不用发票原件，用复印件可以申请理赔。”

胖虎：“那理赔流程是怎么样的呢?”

小龙人：“客户治疗结束后，在法定申请时效内提交理赔申请材料，若是资料齐全且无需调查的标准案件，3个工作日就有理赔结果，若是复杂案件，超过10日也会有工作人员通知案件处理进度。

另外，如果客户对我们公司的理赔流程和注意事项，以及理赔案件进度有不清楚的，还可以直接拨打我们全国统一客服电话，我们为客户提供P-star五星服务，将热情为您提供包含理赔在内的各项咨询，并且承诺在接到您的咨询电话后3个工作日内予以回复提供专业解答。”

胖虎：“哦，原来是这样，经过你这么一讲啊，我觉得，其实保险的理赔也没那么复杂，你刚才说的那些，其实在我手里的保单中都有讲到，只是平时没有注意罢了。”

小龙人：“是的，平安人寿保险的理赔原则是为客户寻找理赔的理由，你更不用担心理赔难了。”