三甲评审一般需要的材料

三甲评审一般需要的材料（精选6篇）

1.三甲评审一般需要的材料 篇一

医务处（质控科）迎评工作汇报

各位领导、各位专家：

首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。

医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。

人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。质控科副科长一名；质控科干事共计2名。

人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。工作职能：

一、计划职能

根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。

二、组织职能：

1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。

2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。

3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。

三、控制职能

1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检 查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。

2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。

3、深入科室了解情况，经常督促、检查各临床、医技科室的医疗工作制度、医疗技术操作规程和各级人员工作职责的执行情况，不断提高服务质量和医疗技术水平。

4、按照卫生法律法规要求，负责制定医院的各项医疗规章制度，主要是医疗质量、医疗安全工作制度，督促医务人员依法行医、规范

行医。

四、协调功能：

1、协调临床、医技科室及护理部门之间的医护业务关系。

2、负责医疗质量投诉与医疗纠纷、医疗事故争议的协调与处理，协助各科室积极预防医疗差错和纠纷的发生。

五、统计功能

负责病案信息统计、图书资料管理相关工作，向医院或其他部门提供有关医疗资料和信息。

医 务 处2013年8月26日

2.三甲评审总结报告 篇二

热烈庆祝我院三甲评审顺利通过

三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。

为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。

我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。

不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。

3.三甲评审心得体会 篇三

痛并快乐着，为期三天的评审终于是结束了。我们的精神城墙也稍微是得到了些许的放松啊！

在这三天的时间里，每一分每一秒的显得如此的紧张。因为这不仅仅是关系到医院的荣誉，更关系到我们个人素质与能力的体现。每个人都时刻准备着，等待着。全体评审专家表现出了卓越的工作能力。他们对评审标准掌握非常熟悉准确，检查路线设计水平一流，在短时间内对医院有了全方位且充分的了解。对各类问题应答处理能力非常专业，管理理念先进。专家们管理知识之全，管理理念之新，既诠释了什么是现代化的医院管理，更彰显了于细微处见功夫。这为病人提供全面优质的护理服务提供了保障。

看到并体会到了专家们不一般的各种能力，我们的护理工作也相应得到了提高。本次评审更像一次系统的培训，在为期3天的评审中，评审专家边检查边指导，对医院各项工作提出了很好的改进意见。评审结束反馈会，也使我们认识到自己的不足与优点。

4.三甲医院评审标语及口号 篇四

1、积极作为敢于担当通力合作打响“三甲”复评攻坚战

2、千斤重担众人挑人人肩上有指标

3、三甲复评 我参与我奉献 我快乐

4、医院是我家 三甲靠大家

5、立足岗位多作贡献汗水浇开“三甲”花

6、以评促建以评促改以评促转 以评促管

7、加班加点只争朝夕 时不我待 誓过三甲

8、视患如亲真诚关爱感动患者升华自我

9、患者信赖员工热爱同行尊重军地推崇

10、以三甲复评为抓手和实践平台 全面提高为军民服务质量水平

11、热烈欢迎三甲评审工作组莅临检查指导 创建三甲医院口号：

1、博精医技，诚信立德，争创“三甲”。

2、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。

3、集全院之智，举全院之力，倾全院之心，迎接“三甲医院”复审。

4、创建“三甲”医院，你我共同参与。

5、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。

6、服务病患，争创“三甲”。

7、取信于民，造福于民，争创“三甲”医院。

8、服务病人重在态度，争创“三甲”重在行动。

9、创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。

10、迎着风，勇敢向前；携起手，共创三甲。

11、卯足干劲，再接再厉，勇夺“三甲”。

12、全院参与，共创“三甲”。

13、齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。

14、以“三甲”复审为契机，加强医院内涵建设，持续提高医疗质量。

15、举全院之力，确保创建成功。

16、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得三级医院复审的优秀成绩。

17、争创“三甲”，病历先行。

18、齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。

19、争创三甲院，全员齐努力。

20、加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。

21、上下齐心、再接再厉、力争“三甲医院”复审再创佳绩。

22、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过0.1分的丢失。

23、加强中西医结合内涵建设，发挥中西医结合特色优势。

24、人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。

25、以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。

26、只要献出一点爱，生命因你而精彩。

27、全院上下齐努力，圆满完成二级医院复审工作。

28、树岗位新风，争“三甲”荣誉。

29、落实医疗核心制度，切实提高医疗质量，保证医疗安全。30、创三甲必须务实、务实、再务实。

5.三甲医院评审科室目标管理责任状 篇五

目

标

管

理

责

任

状

二0一三年四月

为全面深化医药卫生体制改革，卫生部发布了《三级综合医院评审实

施细则（2011年版）》，全面启动新一轮等级医院评审。为保证我院顺利

通过本轮次医院等级评审，保住“三甲医院”品牌，丰富“三甲医院”内

涵，不断提高医疗质量、切实保障医疗安全、提升整体服务水平，现根据

我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。

第一条医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐

条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的会议要求、决议，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关

措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则（2011年

版）》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院

评审实施细则（2011年版）》其它条款目标的落实。牵涉到各个科室（部

门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工

作。

第三条各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认

真梳理，杜绝Ⅳ、Ⅴ级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应

会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

第四条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

㈠科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认

识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职

能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予

科室相应处罚并扣科室负责人三个月岗位津贴；对三次以上督促、整改仍

不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

㈡现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)

中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

㈢等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地

免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。

㈣责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领

导小组讨论后作出处理决定。

第五条在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评

审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予

以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提

拔和晋升聘用。

第六条本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字：科室负责人签字：

6.三甲评审一般需要的材料 篇六

2014-09-25 15:33:01| 分类： 医院要闻 | 标签：三甲 评审 标准 总医院 科室管理 |举报|字号 订阅

医疗文件资料规范放置： 文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医院以前下发的小册子}

2)医务人员档案资料 {科室人员花名册、医务人员执业证书复印件} 3)科室值班月排表存档 科室2012年1月至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗制度 {医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类} 2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}

4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}

（1）总医院管理制度 {2007年版医院统一发给各科}

（2）下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用 ”有关文件。（3）下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2012年1月-至今质控通报

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规

2)科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务部下发的手册}

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室不良事件记录在此本）

文件盒5：医院感染管理 1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1）科室一类技术目录；（有创操作目录）一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目} 2）各专业技术项目资料

3）医院新技术、新项目管理资料

4）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

5）科室开展新技术、新项目工作记录本

文件盒7：各种病例讨论记录 1)危重病人抢救记录本 2)疑难病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本 {必须有2012年1月-至今的内容}

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习记录及课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10：科室计划、总结、目标管理 1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料}

2)科室报告 {科室向医院、医务部部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2011年、2012科室管理手册

(2)2011年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本

文件盒11：医疗服务行为、医德医风 1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)党群部门各项文件(1)医院服务规范

(2)关于纠正行业不正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目

文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件

1)医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案 2)三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）3)2010年医疗质量万里行实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度 《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1）管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2）其他行政文件 {如2011、12年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2011年-至今的文件即可】 3）各党支部有关文件

文件盒14：临床教学 1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座 4)教学总结

文件盒15：统计指标 1)科室各类医疗统计报表 {2011年及2012年科室报表【到病案室复印】}

2)前十位病种管理记录本 {2011年及2012年的内容，按统计【病案室获取资料】}

注：科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加。

护理文件资料规范放置： 文件盒1：人力资源

1）科室床位及护理人力资源配置情况 2）护理人员花名册 3）护士执业资格证复印件 4)3个月的护理人员排班表 5)护理人员紧急调配记录本

6)护士补充及人才引进计划等人才管理相关资料

文件盒2：护士培训

1)科室护理人员分层培训方案 1)护理人员分层培训的实施情况 2)培训考核资料 3)业务学习培训资料

4)外出进修或参加学术活动登记表

文件盒3：护理质量

1)科室护理质量持续改进方案 2)护理质量评价标准及检查结果 3)护理质量持续改进记录 4)护理查房

5)护理疑难病例讨论、护理会诊记录

文件盒4：护理管理

1)医院及科室护理工作计划和总结 2)护理相关规章制度 3)护理相关应急预案

4)各级护理人员岗位职责及工作标准 5)护士长会议记录 6)护士长手册

文件盒5：专科护理 1)一般疾病护理常规 2)专科疾病护理常规 3)新技术/新业务护理常规 4)疾病健康教育

5)一般和专科护理操作规范流程

文件盒6：患者安全