病理医生的发展

病理医生的发展

1.病理医生的发展 篇一

相对于西方国家相对比较完善的住院医生培养制度而言, 我国在专科医师的培养和准入制度的建立方面才刚刚起步, 在初期的实践过程中, 主要是借鉴西方以往的经验, 但绝非一成不变的全盘式引入, 而是要充分考虑我国自身的实际情况, 做到边实践、边思索、边调整, 最终达到建立适合我国实际情况的规范化病理医师的培训体系和制度。笔者所在第四军医大学西京医院病理科已经在规范化病理住院医生培训方面进行了近三年的实践性探索, 在这一过程中发现了一些所存在的问题, 而在思考和解决这些问题的过程中, 也取得了一些经验。

1 突破传统模式, 做到"社会化"的培养模式

我国目前还没有一个建立在国家层面的规范化病理住院医生培训体系, 因此无法做到全国范围内病理住院医生的统一招收、统一调配和统一认证, 诸多实践活动仅处在地区或医院层面, 目标仅仅是为本地区或本医院培养病理医生, 即内部招收、内部消化, 形成一种"各行其道, 各为其人"的状态, 而将来随着基于国家整体协调的的培训框架的建立, 势必会改变目前的这种状况。我们则率先考虑到这种情况, 在国内首先开始"社会化"的培养模式, 即在全国范围内统一招收病理住院医生进行培训, 进行3~4a严格、系统和规范的培训, 培训结束后进行全国范围内的推荐上岗。但这种模式与目前我国现有的人力资源制度有所冲突, 医院大都是为自己招收住院医生, 需要多少招多少, 因此名额受到严格的限制, 我们则根据这一实际情况, 与院方积极地协商和沟通, 使其对我们的培训制度有了一个更为深刻的了解和理解, 并最终达成共识, 即将所招收的住院医生作为本院的合同医生, 与院方签订三年的用工合同, 并在此基础上适当增加招收名额, 同时做到院方与科室共同承担培训费用, 这样我们在过去的两年中在全国范围内招收两批共计10名病理住院医生, 其中具有硕士学位的占到了50%。对于所招收的住院医生而言, 我们一再强调, 这不是找到了工作, 而是找到了一个三年的培训机会, 三年之后还要面临第二次的就业机会选择, 而对于医院和科室而言, 虽然需要支付一笔不菲的培训费用, 但是对于我国将来规范化病理住院医生培训制度和体系的建立开创一条探索性的途径, 同时具有极为深远的社会效益。通过我们的实践, 我们认为政府和行业协会应尽快建立相应的匹配制度, 使病理住院医生的培训与现有的人力资源制度相适应, 做到全国范围内的统一调配, 并给予一定的经费支持, 不仅可以充分调动实施培训医院的积极性, 也可最大程度的保证这项制度得到长久的实施, 对于我国住院医生培养以及医院可持续的良性发展都是一件十分有益的事情。

2 全方位、立体式的培养模式

随着人们生活水平的不断提高以及对健康意识的提高, 对于相应的医疗诊治也提出了更高和更新的要求, 同时医学领域知识的飞速更新以及疾病分类的不断细化也使得对于不同疾病以及相同疾病不同亚型的治疗发生了巨大的变化, 这些都对外科病理诊断提出了更高的要求。而过去经常出现在病理诊断报告中的"恶性淋巴瘤"、"粘膜慢性炎"等诊断名词已无法适应目前临床对病理诊断的需求, 病理医生需要通过自己掌握的知识和经验, 给出一个尽可能具体和细化的诊断, 并从病因学角度给出解释, 以更好的指导临床的治疗。所有这些对于病理住院医生的培训同样提出了新的要求和标准, 而我们也根据这一情况在实施培训过程中对培训模式和培训内容制定了相应的详细计划, 目的是使住院医生通过相应的培训称为一名"现代"的病理医生, 对于疾病的诊断, 不仅做到知其然, 还要做到知其所以然, 也就是说得出一个正确诊断的同时, 还应知道这个疾病的病因、发生、发展, 同时对于类似改变的鉴别诊断做到心中有数。

在培训过程中, 为达到上述目标, 我们制定了详细的培训计划和目标, 要求所有的住院医生在培训期间除了常规的外科病理学的训练外, 必须按要求参加临床检验、临床影像的培训, 同时必须参加临床科室的查房, 提高对所诊断疾病的全方位认识。与此同时, 在培训过程的教学活动中, 要求授课教员一方面要讲授疾病的病理表现, 同时, 也要以病理表现为中心, 将诸如超微病理学、组织学、胚胎学、解剖学、生物化学、分子生物学、遗传学、微生物学等相关的知识进行讲授, 同时每周安排以受训住院医生为主导地位的文献学习、病例讨论等内容, 在上级医生的指导下, 通过文献的学习和一些典型病例的讨论, 使其自主性的掌握所学习疾病的全方位知识, 而不是仅仅做到在镜下如何辨认该疾病的形态特点, 通过这种训练, 一方面可以迅速提高其对疾病的诊断水平, 另一方面有助于培养他们在诊断疾病时科学思维的建立, 做到通过形态学的改变去分析疾病的病因、发展规律以及与临床表现之间的相互联系, 同时通过切片以外包括影像学、实验室检查等结果去科学合理的解释显微镜下的改变, 做一名讲"理"的病理医生, 而不是一名所谓的"看片匠"。

除了上述基于诊断病理学的培训外, 我们还特别增加了分子病理学的培训。众所周知, 分子病理学已经是现代外科病理诊断工作中不可或缺的重要组成部分了, 许多疾病在形态学上很难或无法进行诊断或分类, 在这种情况下必须依赖于分子病理诊断, 同时分子病理诊断对于一些疾病的治疗指导、预后判断、高危家族筛查等亦扮演着其它手段无法替代的角色。基于这种情况, 我们在培训计划中加入了相应的分子病理学培训内容, 并依托于本科室下属的分子病理诊断单元以及科室所在的肿瘤生物学国家重点实验室开展相应的培训和实践操作, 具体包括突变测序分析、原位杂交、芯片分析等内容, 最终使我们所培训的病理医生不仅可以看组织、看细胞, 还可以"看分子"。

上述培训计划的有效实施必须依赖于医院其它相关科室和病理科内部不同单元之间的有效协调和配合, 在这一点上我们得到了医院和其它科室各级领导的大力协助和支持, 同时制定了科学合理的轮转培训计划, 通过近三年的实践, 取得了良好的效果。

3 全科培训与专科培训的兼顾与偏重

外科病理诊断目前已经根据所涉及的器官和系统分为淋巴造血病理、股与软组织理、皮肤病理、消化病理、泌尿生殖病理、呼吸病理、神经病理头颈部病理等亚专科, 这种专科化的模式已经成为病理学发展的必然趋势, 目前在国内一些大型的医院已经逐步开始有所实施, 但对于病理住院医生的培训而言, 如何考虑全科培训与专科培训的问题则是一个有争议的话题。首先, 毋庸置疑, 在前期的基本培训中必须实施系统的全科培训, 使住院医生打下一个全面且牢固的基础, 否则后面的专科培训则成为空中楼阁, 其次, 在前三年的时间中, 可根据住院医生个人的兴趣以及参与培训的专家教授的研究方向, 指导住院医生有选择的参与一些专科病理的临床科研项目, 这样不仅可以提高住院医生对疾病的进一步认识, 也可使其在前期的培训过程中逐步建立起自己今后的专科方向。

同时需要考虑的问题是所培训的住院医生将来可能的就职单位, 如果其将来就职于一些未实施专科化的中小型医院, 则培训的重点必须是基于基本技能的全科培训, 使其对于临床常见疾病有一个扎实的掌握, 以便其在培训结束后可以很快的独立开展工作, 而对于那些将来立志就职于已实施专科化的大型医院的住院医生, 则在完成前面三年的全科培训后, 可考虑利用第四年的时间进行专科化的培训, 这部分的培训和考核由不同专科的专家教授具体负责, 培训的重点也有所变化, 主要集中在专科病理的诊断和研究, 使其全面掌握相应专科的常见疾病, 同时对于该专科的疑难和罕见疾病有一定的认识, 使其对于疑难病例和非常见疾病初步具有鉴别是否需要进一步会诊的能力, 避免在诊断时发生不必要的失误。与此同时, 负责带教的专家教授可指导其就自己的研究内容开展相应的临床研究工作, 培养一定的科研能力, 建立相应的科研思维, 为其在将来的工作中建立自己的科研方向奠定良好的基础。但考虑到我国目前的现状, 我们认为最终进入专科培训的住院医生比例不宜超过30%, 具体可根据对每一位住院医生前三年的考核和评估, 同时结合科室的需要以及住院医生本人的兴趣爱好进行筛选。我们根据上述原则和科室的实际情况, 目前已经开始尝试分别在消化病理和生殖病理两个专科选择工作业绩突出的住院医生, 准备在其结束前三年的全科培训后进入相应的专科培训。

4 严格科学的评价体系是保证实施的重要前提

病理住院医生的培训是一个复杂的系统工程, 培训效果对于受训人员和医院都具有十分重要的意义, 而严格科学的评价体系是保证良好培训效果的重中之重。

第一年以临床科室轮转、解剖病理、常规病理技术和病理诊断为主, 结束时需由培训负责人对受训者工作表现给予书面评价。第一年结束时, 由培训负责人对受训者的一般临床技能、肉眼标本检查和取材、常规切片技能及常规染色技术进行考试并签字。合格者方可进入下一年的学习。第二年到第三年除继续执行病理解剖外, 以外科病理学训练为主, 并学习细胞病理学、细胞病理学、超微结构病理学、免疫组织化学、临床检验和实验室维护及管理等方面的内容, 第三年结束时, 应由培训项目负责人对受训者的培训情况进行考核, 并对日常工作表现及能力进行书面评估并签字。

就具体的评价体系及方法而言, 采用住院医生和参加培训教师的双向评价体制, 一方面检测住院医生在训期间知识、技能等方面的培训效果, 同时根据评价结果, 及时针对所出现的情况进行调整, 建立在整体优化基础上的个性化培训体系, 使得每个参加培训的人员均能够达到预定的培训要求;另一方面也进行参加培训的住院医生对培训教师的评价, 并根据评价结果及时调整结构和改进方法, 以最大程度的提高教学效果。对住院医生的评价, 主要从基本知识能力、一般的学习和实践能力、临床工作能力、职业精神和人际交流等几个方面进行, 并做出综合评价结论;对培训教师的评价, 主要从其基本知识和原理的掌握水平、对住院医生培训过程中发现问题和解决问题的态度和能力、职业精神和人际关系等几个方面进行评价, 并做出综合评价。

在最初招收参加住院医生培训的人员时, 我们采用了宽进严出的思路, 因此除了上述在培训中采用科学严格的评价和考核体系外, 已开始实施差距末位淘汰制, 具体而言, 就是在每半年的考核中, 根据所有参加考核的住院医生的综合评分核算出一个平均值, 如果哪一位住院医生的最终综合评分低于上述平均值的60%, 则将其列入差距末位淘汰范围, 如果连续两次进入差距末位淘汰范围, 则认定其职业能力有限, 并实施淘汰。上述举措一方面是有效督促每一位住院医生中以一个积极的心态参加整个培训过程, 另一方面也可从制度上保证良好的培训效果。