新农合基金管理目标责任书

新农合基金管理目标责任书（精选15篇）

1.新农合基金管理目标责任书 篇一

如皋市新姚医院合作医疗管理工作目标责任书

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。为建立健全农村医疗保障体系，提高农民健康水平，防止农民因病致贫、因病返贫，为了确保我院新型农村合作医疗的顺利实施，我院与各医生签订责任书。

一、任务目标

1、成立新型农村合作医疗管理小组、外伤鉴定小组。做好本院合作医疗政策的宣传与外伤鉴定工作，监督本院合作医疗的运行情况。

2、认真宣传党和政府关于新型合作医疗的方针、政策。通过组织横幅、向农民发放政策问答、电子屏等方式做好宣传发动工作，使新型农村合作医疗制度家喻户晓、人人明白、自愿参加。

3、要立足于宣传教育，让来院就诊的病人自己认识到参加新型农村合作医疗的好处，做耐心细致的思想工作，加强医疗质量，提高医疗服务。

4、严格执行新型农村合作医疗的各项政策规定，为参合人员提供质优、价廉、便捷、周到、安全的医疗服务。满足参合人员防病治病需求。

5、严格遵守卫生法律法规及医疗护理操作规程，坚持诊疗原则，合理检查，合理诊断，合理治疗，合理用药，合理收费。为参合人员出具规范的病历、处方、证明，社绝冒名顶替、弄虚作假。

6、医疗费用应逐项按实录入电脑，收费与病史、医嘱相符，建立住院病人每日费用清单制度，并向患者提供各项医药费用清单。

7、合理用药，控制药量，住院病人出院带回药量平得超过规定限量。（门诊用药量急性病不超过3天，一般疾病不超过7天，慢性病不超过15天，中药煎剂用量：常见病3—5剂，慢性病5—10剂.）

8、参合患者住院期间到外院检查的诊疗费用，医生不得让收费处录入合作医疗系统，在医嘱中注明外院。

9、严格执行我市新型农村合作医疗定点医疗机构单病种结算及参合农民住院次均费用定额（3000元）管理等规定。

二、考核与奖励

1、住院次均费用与单病种院部在每月10日、20日、25日三次进行专项考核，达不到要求的在绩效工资中扣除。

2、医务科每月对合作医疗住院病历、在院病历及定点机构协义内容进行考核，达不到要求的在绩效工资中扣除。

如皋市新姚医院 责任人：

年 月 日 年 月 日篇二：新农合责任书 xxx卫生院

新型农村合作医疗工作责任状

为了维护参合人员权益，保障我院新农合的正常运转，保证新农合资金的合理使用，特制订本责任书：

1、实施责任追究制，每周召开一次新农合总结会议。

2、严格执行新农合管理办法和定点医疗机构协议，规范医疗服务行为，严格掌握住院标准，严禁挂床住院，达到科学施治，合理用药，合理检查。

3、医务人员新农合政策和知识知晓率达98%以上。

4、门诊、住院统筹基金不超过合管办下达的预算总额。

5、新农合工作零举报，重大违规和套取新农合基金实施责任追究。

6、不扣押患者的新农合证件和身份证。

7、及时为出院患者办理出院结算手续，不得拖拉。

8、不允许有换药行为，一经查证按处方金额的5倍罚款，并立即停止责任人的合作医疗处方权，上报合管办予以严惩。

9、使用基本药物，降低处方金额和住院费用总额，提高平均报销比例，切实减轻参合农民负担。

10、及时完成新农合住院病历（患者出院24小时内），并按照上级要求达到合格，交医务科存档。

11、每半月公示一次住院报销情况。

12、合理向参合农民解释新农合相关政策和报销知识，不得 造成参合人员的误解。

13、实施医疗资源共享机制，参合农民提供的其他医院的检查结果可以作为住院诊断依据，不得强制参合农民重复检查。

14、端正服务态度，为参合农民提供优质服务，做到年内零投诉、零纠纷，否则每次扣发工资200元，情节严重者停止工作，造成的损失由责任人承担，并承担因误工给医院带来的损失。

院长签字：

职工签字：

牤牛营子卫生院 2011-1-1篇三：2014年新农合目标责任书

安定区高峰乡合作医疗工作目标管理责任书

为认真落实新型农村合作医疗政策，建立和完善我乡农村医疗保障制度，有效解决农民因病致贫、因病返贫问题，根据区卫生局新农合制度的有关规定，结合我乡实际，卫生院与各定点村卫生室签订《2014新型农村合作医疗目标管理责任书》。

一、责任目标

1、领导重视，组织机构健全。坚持一把手负总责，亲自抓，分管领导靠上抓，单位负责人具体抓。实行新农合工作责任制，做到任务明确，人员和责任落实，监督检查到位。设立专门的乡合管办，人员配备、设施条件等符合规定要求。

2、规范本辖区内定点村卫生室的服务行为，合理用药，控制医药费用不合理增长。完善乡合管办和定点村卫生室的配套设施建设，改善服务条件，提高服务质量，为参合农民提供高效、便捷、价廉、优质的服务。对参合农民就诊发生的医疗费用，严格按照规定的范围、比例和标准报销。

3、加强监督管理，定期检查、监督基金使用和管理情况，定期公示新农合基金的使用情况，接受社会监督。

二、考核细则 1 安定区高峰乡卫生院2014年新型农村合作医疗定点村卫生室考核细则 2 总得分： 督导单位负责人签名： 被督导单位负责人签名： 3 篇四：2013年新农合目标责任书 xxxx县2013

新型农村合作医疗目标管理责任书

为认真落实新型农村合作医疗政策，建立和完善我县农村医疗保障制度，有效解决农民因病致贫、因病返贫问题，根据上级新农合制度的有关规定，结合我县实际，县政府与 签订《2013新型农村合作医疗目标管理责任书》。

一、责任目标

1、领导重视，组织机构健全。坚持一把手负总责，亲自抓，分管领导靠上抓，有关单位和人员具体抓。实行新农合工作责任制，做到任务明确，人员和责任落实，监督检查到位。设立专门的经办机构，人员配备、设施条件等符合规定要求。本镇（含街道、管委会，下同）经办机构的办公经费列入财政预算，并及时拨付到位。

2、按照县委办、县府办《关于做好2013年新型农村合作医疗个人筹资缴费工作的通知》要求，认真做好本辖区新农合筹资工作，要坚持辖区内农村户籍的居民以户为单位全员自愿参合的原则。要按照登记造册、收取基金、开具票据、核发医疗证等程序规范筹资，严禁垫资、摊派、弄虚作假、搭车收费和捆绑收费。确保按时完成筹资任务并及时将筹集的资金上划县财政局新农合专用帐户，严禁任何人以任何理由截留、挤占或挪用。

3、人口参合率以统计部门最新统计各镇农业人口为基数稳定在100%。

4、按照医疗救助属地化管理原则，认真做好特殊人群的参合工作。农村五保户参合缴费由镇财政承担，低保户参合缴费由县、镇财政各承担50%，重点优抚对象和贫困残疾人的参合缴费，由县财政代缴。农村70岁以上老年人参加新农合的，各镇或村集体可代其缴纳全部或部分个人应缴参合费用。要托清本辖区特殊人群的底子，按要求为其缴纳参合费用。

5、规范本辖区内定点医疗机构的服务行为，合理用药，控制医药费用不合理增长。完善经办机构和定点医疗机构的配套设施建设，改善服务条件，提高服务质量，为参合农民提供高效、便捷、价廉、优质的服务。对参合农民就诊发生的医疗费用，严格按照规定的范围、比例和标准报销。

6、加强监督管理，定期检查、监督基金使用和管理情况，定期公示新农合基金的使用情况，接受社会监督。

二、考核奖惩

县委、县政府把新型农村合作医疗工作纳入对各镇科学发展考核指标内容，定期进行检查考评，视考评结果予以奖惩。xx县人民政府 签字：

签字： 二0一二年十一月二十二日篇五：新农合管理目标责任书

新农合管理目标责任书

为进一步做好新农合卫生医疗工作管理，保障参合农民的医疗权益，强化管理规定的落实和责任追究，做到公开透明，特签订。

一、责任

1、严格落实《山东省新型农村合作医疗基本药品目录》、《2009年版（基层）国家基本药品目录》。

2、严格执行《2010年版山东省新型农村合作医疗诊疗项目》、《山东省医疗机构收费项目及收费标准》等诊疗规定。

二、目标

1、使用自费药品、自费诊疗项目的费用，自付比例≦15%，对危重、特殊项目，经参合农民或家属签字同意使用的除外。

2、每日必须提供住院费用明细清单，并医嘱与收费项目一致，禁止一日收取多日费用。

三、要求

1、科主任每日对入、出患者病历进行审核，重点自费药品、项目、耗材不合理、检查用药诊疗情况。

2、科护士长每日对住院患者清单执行进行检查落实，并对发现的问题及时与科主任沟通处理。

四、措施

1、使用自费药品、自费诊疗项目，必须签定知情同意书，否则超出部分由科室和相关责任人按7:3承担。

2、对于没有明细的收费，患者有权拒付，对上级检查发现问题的处罚由科室负责人和相关责任人按6:4承担。

3、内新农合医疗管理工作表现优秀突出的科室和个人，医院将按有关规定给予奖励。

主 任（签字）： | 科室责任人： | 护士长（签字）：

主 任（签字）： | 医院责任人： | 院 长（签字）： 2012年4月1日

此责任书一式二份，医院新农合办与责任科室各一份。

2.新农合基金管理目标责任书 篇二

关键词：管理者,新型农村合作医疗,农民,监管

农民参与管理与监督是新型农村合作医疗 (简称新农合) 可持续发展的群众基础。卫生部等七部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》 (卫农卫发[2006]13号) 指出:探索农民参与监督和民主管理的长效机制, 保证农民的知情权和监督权。构建农民参与合作医疗管理与监督的有效实现形式, 是新农合制度生存与发展的政治基础与群众基础。

新农合的管理者主要包括两部分, 一是县、乡 (镇) 、村各级党政领导。政府是新农合的责任主体[1], 政府的政治意愿、政策与制度安排、财政支出、建立管理组织与机制对新农合的顺利推行起着直接和决定性的作用[2]。二是各级经办机构工作人员, 如县、乡 (镇) 合管中心工作人员、村监管员等。经办机构是新农合政策的落实者, 直接面向广大农民, 为农民服务。它承担着新农合政策的宣传、具体实施和操作。经办机构负责人对政策的掌握是否准确、管理手段是否先进、服务程序是否规范、服务态度是否端正, 直接影响着新农合工作的进行和发展, 也影响着农民对新农合政策的积极性。

新农合管理者对新农合工作顺利开展起着重要作用。同样在农民参与新农合监管问题上, 管理者也有着直接的影响作用。本次调查目的是了解新农合工作中的相关管理者对农民参与监管的看法和经验, 从管理者层面上分析农民参与新农合监管的影响因素, 探索其有效实现形式。

1资料来源与方法

1.1 函调

对全国新农合先进试点县 (市、区) 和全国第一批试点县中除西藏自治区以外的263个试点县 (市) 进行农民参与合作医疗监管现况调查, 在规定时间内收回有效调查问卷76份, 调查问卷由各县市新农合经办机构人员填写。

1.2 领导干部培训班问卷调查

在安徽省2007年度新农合领导干部培训期间, 运用开放式问卷的方式对安徽省的17个市、45个县 (区) 党政领导、相关部门负责人进行访谈, 了解农民参与监管的可行性及有效实现形式。共访谈55人, 收回有效问卷55份。

1.3 典型调查

选择安徽省岳西县、绩溪县、南陵县、宁国市。采取半结构深入访谈、专题小组座谈会等形式了解农民参与监管的可行性及有效实现形式。共访谈432人, 其中党政领导干部220人, 经办机构负责人212人, 共收回有效问卷432份。

2调查结果

2.1 管理者对农民参与新农合监管的看法

领导干部培训班和典型调查访谈表明:各级管理者均认识到农民参与监管非常必要。目前新农合管办不分离, 既是运动员, 又是裁判员, 有效的监管很难实施, 容易产生不公平、不合理的情况。同时, 新农合是一直接关系农民切身利益的民生工程, 而农民自身对其运行过程知之甚少, 大大影响农民的满意度, 对新农合工作产生抵触情绪。因此农民参与监管有助于提高新农合运行过程透明度、取信于民, 还可以调动与激发农民参与新农合的积极性和主动性。

2.2 管理者认为农民参与监管的内容

在函调与典型调查收回的506份有效问卷中, 77.47%被调查者认为农民应该了解的信息是新农合补偿方案, 74.31%被调查者认为农民应该了解新农合补偿 (报销) 情况, 其次分别是定点医疗机构的收费 (64.03%) 、基金使用情况 (41.70%) 、定点医疗机构的医疗服务质量 (34.58%) 、经办机构的服务情况 (9.68%) 。

2.3 管理者认为农民参与监管适合的方法、途径

在函调中, 93.2%各级经办机构人员认为农民参与监管最适宜的方式是补偿报销公示 (信息公开) , 66.2%被调查者认为可以采取农民代表参加管理监督委员会的形式。

2.3.1 信息公开制度

在典型调查中, 管理者认为采用公示栏、电视的信息公开方式效果最好, 均有83.80%的支持者, 宣传单和报纸的方式也被认为效果较好 (65.28%) 。在信息反馈的有效形式的调查中, 被调查者认为举报或投诉电话、设立意见箱和村民委员会的途径最有效, 比例分别为68.06%、50.69%和48.38%。意见反馈单位一般是上级合管中心或合作医疗管委会与监委会 (见表1) 。

2.3.2 村监管员制度

村监管员制度是我国地方新农合机构建立的一种农民参与监管的制度。对于这种制度, 在典型调查中, 各级管理者认为其作用是非常重要的, 65.97%管理者认为有助于宣传新农合, 吸引更多的农民参合;62.04%认为有助于为参合病人的报销提供咨询和服务;61.81%认为有助于保障参合农民的知情权与监督权和59.95%认为有助于及时收集并反馈农民对新农合的意见和建议。

2.4 影响农民参与新农合监管的主要因素

访谈调查中, 各级管理者认为农民参与新农合监管首先要有政策支持。同时, 应建立农民参与新农合监管的规范制度, 并培养农民参与监管的意识, 提高农民的责任感。部分管理者还对农民的知识水平和能力是否能胜任监管工作表示出了担心。此外, 农民是否有足够的时间和合适的人员经费补偿等问题都会影响农民参与新农合监管。

3讨论与建议

新农合已成为农村居民医疗保障制度的主体形式[1]。保证新农合健康持续发展, 有效的监管必不可少。而在实际工作中, 监管却是最薄弱的一环。如仅依靠卫生部门或政府, 一方面相关部门人员有限, 监管面较狭窄;另一方面容易受到诱导需求、以权谋私等不良风气的影响。在新农合监管中应体现还权于民、惠及于民和取信于民[3], 因此如何更好地实现农民参与监管, 发挥其应有的作用, 是一值得积极研究与探索的问题。

3.1 农民参与新农合监管必要且可行

参与式管理理论是国际上应用于贫困地区项目合作时一种流行的方法, 它强调赋权于民。农民是参与式管理的主体和内在条件 (内因) , 地方政府及其他社会组织是外在力量 (外因) [4]。农民的支持和积极参与是新农合成功的基础[2]。农民对新农合实施情况的监督, 可以规范化新农合工作过程各环节, 使各项工作更透明化, 减少管理漏洞;还能极大地调动参合农民的积极性, 增强参合农民的主人翁意识和信任度, 从而保证了农民的知情权与参与权[5]。

新农合工作与农民利益密切相关, 农民希望有自己的代表参与制度运行、资金管理等关键环节的监管。从经济角度看, 农民参与监管工作成本较小;另外, 农民代表本身更容易收集到村民的意见建议。

综合各方面来看, 农民参与新农合监管是必要的, 具有可行性。

3.2 建立健全新农合监管机制, 为农民参与新农合监管提供政策上的支持

现阶段新农合的治理结构表现为, 政府主导、农民参与程度低, 农民在新农合管理中还没有发挥其应有的作用[6]。村民自治是中国特色社会主义的农村基层民主制度和农村治理的有效方式, 主要内容就是民主决策、民主管理和民主监督。可以将农民对新农合的监管作为村民自治的一项内容, 以法规的形式加以规定[7]。并制定具体规章制度, 保证农民参与监管能真正实现, 同时明确和保证相关农民监管员的权利和义务, 并给予一定的经济补偿, 使农民愿意参与监管, 监管结果能落到实处, 充分保障农民的利益。

3.3 农民参与新农合监管的有效实现形式

信息公开和村协管员制度, 是在本次调查中发现的, 由当地新农合经办机构结合本地特点, 因地制宜建立的合理的农民监管形式。信息公开制度主要是将新农合纳入村务公开范畴, 通过公示栏、广播、报纸等形式定期进行公示, 接受农民监督举报。村协管员主要从农民代表中选举产生, 负责收集反馈民意、村级公示、监督定点医疗机构的服务与价格等。

调查表明, 信息公开和村协管员制度可以增加新农合政策实施过程的透明度, 在扩大群众参与、反映群众诉求方面起到了积极作用。并提高了农民的信任感和满意度, 推动了新农合工作的顺利开展。

构建以村民自治为基础, 以规范的信息发布、反馈制度和农民监管员工作制度为核心, 与行政监管、社会监督和法律规范相衔接的管理监督体系, 是农民参与新农合监管的有效实现形式。

参考文献

[1]张立强, 李强, 汪早立, 等.新时期推进新型农村合作医疗科学发展的几点思考[J].中国卫生经济, 2009;28 (3) :37-38.

[2]刘军安, 卢祖洵.关于新型农村合作医疗的支持结构及均势模式探讨[J].中国卫生经济, 2007;26 (12) :27-29.

[3]叶宜德, 汪时东, 汪和平.新型农村合作医疗的若干理论问题探讨[J].中国初级卫生保健, 2005;19 (5) :31-32.

[4]李少惠, 贺炜.农村社区参与式管理下的地方政府行为及职能[J].河北学刊, 2008;28 (1) :134-137.

[5]于晓媛.山西省新型农村合作医疗制度运行状况分析[J].中共山西省委党校学报, 2007;30 (6) :49-51.

[6]朱俊生.新农合的管理亟需加强.中国保险学会网.

3.浅议新农合基金监管机制 篇三

关键词 新农合 基金 监管机制

一、前言

新农合基金的管理直接关系到其保险水平的高低，保障新农合资金有效合理专项的使用，建立合理规范化的基金监管机制必不可少，以下以河南省新农合参合情况简单分析，指出新农合基金管理中存在的问题，并讨论维护基金正常合理使用的监管机制和措施。

二、新农合基金运行中存在的问题

1.违规支付、违规补偿的现象时有发生

在新农合制度实施中，经常有参合农民将合作医疗证转借给他人使用的情况，使非参合农民占有了原参合农民的权益。还有的定点医疗机构将指定目录外药品换成目录内药品，把不予支付报销的医疗项目换成可予支付报销的内容，把不属报销的费用纳入可报销的范围，非法套取新农合基金的一些问题。如此，势必损害参合农民的利益，加大合作医疗基金的过度支出，导致新农合基金流失，损害保障参合农民的利益。

2.新农合基金不能及时拨入专户的弊端

2006年河南省共有73城镇开展了新农合工作，占全省农业人口的87.32%。参合农民2623.31万人，参合率75.56%。在新农合基金专户银行账单上发现，直到2007年9月底，有7个县的财政补助资金并没有进入新农合基金的专用财政用户。到10月底，有3个县的市级财政补助资金没有进入新农合基金财政专户，至12月仍有1个县中央财政对参合农民的补助资金没有进入相应的基金专户。在一些地区存在上级财政补助的资金只是进入县财政部门的国库，却没有拨入新农合资金专项使用，对于财政不到位的情况多因政府经济困难，专项资金暂时挪作他用。新农合基金到位不及时是一种风险，不仅影响了新农合资金的使用，还造成基金保值增值的障碍。

三、新农合基金监管机制的讨论

1.从制度上保证新农合基金的监管

（1）实行新农合基金专户管理制度，基金封闭式运行，使新农合基金做到专款专用，并进行年度审计，确保基金安全。制订了《新型农村合作医疗实施管理方法》、《新型农村合作医疗基金财务制度》。实行统一审批程序，统一按户设立收入并补偿台帐并录入微机管理，实行印鉴分开管理，统一设置帐户、会计科目和统一报销凭证。同时实行严格审批制度，健全基金财务管理。制订相应制度，明确三级审批程序，由农医局认真核资料，严格把关，财政局及时汇总申请拨款材料，严格按规定拨付新农合资金，使资金专款专用。

（2）实施阳光公示制度，接受群众监督管制。通过实行阳光公示制度后，使基金的监管和运作更加透明化，群众可以监督和明确了解基金的运作和使用的情况，并且还将公示制度的实施作为考核新农合资金监管有关部门的工作实绩的依据。这就使基金的管理更加有利保障参合农民的利益。

（3）依据跟踪督查制度，严格责任追究，建立县财政、卫生、监察等部门共同协调管理机制，把新农合资金情况专项检查与日常监督相结合，对发现的问题，及时责令整改。制订相应的责任办法，对于违纪行为严格查处。这样就使相关单位加强了对基金使用和运作的管理，使基金更加安全和透明。

2.加强各方面的宣传督促作用

（1）保证基金支出的合理性，要严把终审关。各县新农合不管是定点医疗机构直补，还是由乡镇农医所审核，最后程序都要进入县农医局进行最终审理。审核人员不仅要认真查看各种报销资料、单据，还要严格核对身份证、户口本、合作医疗证及各种旁证材料。发现虚假进行报销，套取新农合基金的，要立即进行核实处理。在基金支付过程中，河南省农医局通过对每份报销补偿资料都落实了审核人、审批人、经手人、领款人四级签字负责制。逐步改善了新农合专项资金被非参合人员侵占等现象。通过由各单位严格把关，明确职能单位的责任且加以落实，从而使一些不合理的基金支出得到有效地控制。

（2）另外经办机构工作人员在审核报销环节中，由于工作不认真致使审核不严或者为了自身或他人不当利益弄虚作假，还有是因为工作人员的专业技术水平不高，审核时出现技术差错造成新共和基金的损失。为了保证新农合基金的合理支出，杜绝或减少违规支付的现象发生，防范于未然，应建立了长效机制，健全了各项规章制度和工作人员职责，并且层层签订责任状，严格实施落实。平时加强监督检查，加大力度查处违纪违规行为。

四、总结

新农合是一种全新的事物，要充分估计这项制度的长期性、艰巨性。在新农合基金管理运行过程中，由于不完善的约束机制，致使侵害公共利益及其他人利益的行为伴随新农合基金支付过程而存在。因此，在政府机构管理层面上形成合力，发挥放大的效应。多方共同监管，明确各相关流程及各部门相关法律责任，有效监管新农合基金专项合理的使用。

参考文献：

[1]赵晓强.贫困地区农村新型合作医疗参与率和利用率研究.农业经济问题.2006（6）.

[2]危小波，刘曾煌.着力构建新农合基金监管制度体系.彭泽县纪委.

[3]仇雨临，孙树菡.医疗保险.北京：中国人民大学出版社.2001.

[4]左学金，王耀忠.建立和完善农村医疗保障制度的几点思考.

[5]林晨.中部地区农民参加农村新型合作医疗的影响因素分析.农业经济问题.2006（5）.

[6]韩凤等.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究.中国医疗保险.2007.26（3）.

4.新农合基金管理经验交流 篇四

自开展合作医疗试点工作以来，我县就把加强合作医疗基金管理作为重中之重来抓。选用了既掌握理论知识，又具有一定经验的财会专业人员担任基金会计，行使基金监管工作职能。经过二年的实践，初步形成了“县合管办、财政、审计三方共同监管”的基金管理机制，建立了年初编制预算、年终编制决算的基金预决算管理制度，规范了基金的财务行为和会计核算行为，在确保基金安全的前提下，发挥了基金最大效用。

一、抓住重点，制定各项规章制度。

基金管理是新型农村合作医疗工作的重点，是保证新农合制度稳步运行的关键。对定点医疗机构的监管又是降低基金风险的重头戏。为此，我们紧紧抓住对定点医疗机构规范化管理这一重点环节，周密考虑可能出现问题的每一个环节和程序，研究制订了一系列规章制度。经县新型农村合作医疗管理委员会批准，制定并下发了《**县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则》、《**县新型农村合作医疗基金管理制度》、《**县新型农村合作医疗基金审核报帐制度》、《**县新型农村合作医疗基金会计核算制度》、《**县新型农村合作医疗大型医疗设备检查审批制度》等相关规定，使基金管理工作做到有章可循。

二、搞好内审，掌握基金可控权。

一直以来我们县合管办派出财务人员与县卫生局财务审计工作站联合对卫生财务进行内部审计，利用收支配比的方法，对新农合基金的支付进行定期和不定期的内部审计，通过每月对县域内定点医疗机构的财务收支情况进行内部审计，分析各级定点医疗机构的业务收入与所垫付的资金是否成比例、是否符合《实施方案》所规定的基金支付率，从而发现有无套取基金行为。

（1）做好预决算，合理地安排门诊统筹基金和住院统筹基金，科学地制定实施方案。

按照《实施方案》的要求，根据参合人数，采用零基预算法，合理地编制基金预算，对基金流向有一个事前的可控目标，并使基金能够在县、乡、村三级定点医疗机构间有效调控。

（二）依据《**县新农合总额预付制实施方案》（前政发【2013】66号）文件规定，实行定额控制，总额预付的付费方式。随时掌握基金控制的主动权。

三、加强监管，控制医疗费用的不合理增长。

加强对定点医疗机构的监督管理，控制医药费用的不合理增长，是基金管理工作的关键。

（一）要求各定点医疗机构，做到“两个透明”、把好“三个关口”。“两个透明”：一是诊疗过程透明。严格执行《药品目录》和《诊疗项目目录》。为参合人员提供目录外药品和非报销医疗服务项目时，必须征得病人或其家属的同意，并签字认可，充分尊重病人的知情同意和自主选择权。二是收费情况透明。将常用药品和诊疗服务项目收费标准上墙公示。实行住院费用一日清单制，让参合农民明明白白消费。“三个关口”：一是把好医疗消费关，严格控制特诊、特治范围，对使用单价在100元以上药品或诊疗项目实行审批制度。二是把好廉洁行医关，严禁医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥检查、乱收费或克扣、截留、挪用病人药品，严肃查处医患合谋冒名就医、以药易药或以药易物等违规行为。三是把好报帐审核关。将新农合补偿政策、补偿情况上墙公示，报销补偿清单由病人或家属签字认可，严禁超标准、超范围报销。

（二）实行定点医疗机构目标管理责任制。

对定点医疗机构的制度建设、人员培训情况及门诊处方费用、住院病人平均住院日、次均费用、药品收入与医疗收入的比重、医药费报销补偿率等指标列入考核内容，对于在日常及年末考核时存在问题较多的单位，由医院领导班子向卫生局和县合管办做出书面检查，并提出整改措施。对于在限期内未完成整改工作的，取消定点资格。

（三）对定点医疗机构报销情况审计监督。

一是县人大和政协每年都要组织1-2次的督导检查或调研工作，对制度运行中存在的问题及时提出批评和整改意见。二是由县新型农村合作医疗监督委员会牵头，组织财政、审计部门联合检查。三是县卫生局内部审计机构定期和不定期地对各定点医疗机构财务收支情况进行审计和监督。四是由县合管办组织医疗专家组，定期对各定点医疗机构的诊疗行为和补偿情况进行检查和分析，并对存在问题提出指导意见。五是实行微机网络管理，参合患者就医、补偿等信息及时输入微机，县合管办随机抽查，发现问题及时告之并处理。六是督促定点医疗机构每月将辖区内或本单位就诊的参合患者补偿情况进行公示，接受群众监督。

5.医院医保新农合管理制度 篇五

职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓ 外出检查 ↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

医疗保险科工作职责

1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4.负责医保政策的宣传和解释工作；

5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

6.新农合基金管理目标责任书 篇六

中国于2003年开始试点新型农村合作医疗制度, 以后逐年扩大试点面积。为规范新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 基金的会计核算, 财政部根据《中华人民共和国会计法》、《新型农村合作医疗基金财务制度》以及有关法律、行政法规的规定, 于2008年初制定并颁布实施了《新型农村合作医疗基金会计制度》。该制度的颁布实施, 加强了对新农合基金会计核算的规范化, 对新农合基金核算向着科学化、精细化的方向发展起到了积极的促进作用。但是, 随着新农合制度的不断实施, 新农合会计制度的一些局限性也逐渐凸显出来。这些问题不解决, 将影响新农合基金的正确全面核算, 进而影响整个新农合制度的健康持续和稳定的发展。

一、存在问题

1. 新农合会计制度以收付实现制为基础不能全面反映当年基金收支结余情况和款项往来情况。

采用收付实现制, 会计处理手续比较简便, 会计核算可以不考虑应计收入、应计费用、预收收入、预付费用的存在。但收付实现制不能正确地计算和确定基金的当年收支结余, 缺乏合理的收支配比关系。新农合基金应计收入、应计费用、预收收入、预付费用等业务发生频繁, 且在收付上有明确的归属期, 基金收入和支出存在合理的配比性。由于农民是按年度参加新农合, 新农合基金结余率大于15%时可对住院费用较大的参合农民进行二次补偿 (凤庆县一般针对新农合第一次补偿后自付金额为1000元以上的农民) 。在收付实现制原则下, 以当年实际收到资金确认收入, 以实际支付资金确认支出, 很可能会导致基金收支不配比, 结余不准确, 不利于新农合制度的平稳运行。而且, 在新农合运行过程中, 在永续经营的前提下, 经办机构每时每刻都在对医疗机构形成实实在在的债务。在现行的会计制度中, 所有往来款项都只通过“暂收款”和“暂付款”科目来核算, 不能准确地反映经济事项。例如, 按照我们凤庆县合管办的财务管理制度, 各定点医疗机构和乡镇合管办上报的核销数据, 先由县合管办的审核员、负责人审核后, 还要由县卫生局局长签字后方可付款。但有时到了月底局长出差未归, 签不了字就付不了款。按收付实现制的原则, 我们当月未付款就未支出, 但事实上, 一个月不支出一分钱又是不合理的。我们在实际账务处理中, 还是先做支出;会计分录应该是借方“统筹基金支出”, 贷方“应付账款”;但由于现行会计制度中没有“应付账款”科目, 我们只能做借方“统筹基金支出”, 贷方“暂收款”, 这与实际经济业务是不相符的。

2. 个别会计科目名称不符合实际, 例如“缴存省级风险基金”。

一般情况下, 新农合基金是以县为单位进行统筹的, 而新农合风险基金是以州 (市) 为单位进行统筹的。比如临沧市, 每年年底各县新农合经办机构按比例提取风险基金后, 由县财政局从新农合财政专户直接汇市财政局新农合风险基金专户, 并不是汇省财政厅。因此, “缴存省级风险基金”会计科目名称不符合实际。

二、建议措施

1. 改收付实现制为权责发生制, 取消“暂收款”、“暂付款”科目, 增设“应收账款”、“预收账款”、“应付账款”、“预付账款”科目。具体做法: (1) 当年预收下年农民参合费, 及上级财政预拨下年配套资金时, 借“收入户存款”或“财政专户存款” (不设收入户的县) , 贷“预收账款”, 下设明细科目。下年1月初, 将预收账款转收入, 即借“预收账款”, 根据“预收账款”各明细科目余额, 分别贷“农民个人缴费收入”、“农村医疗救助资助收入”、“集体扶持收入”、“政府资助收入”。 (2) 实行预付款给定点医疗机构的县, 预付款项时, 借“预付账款”, 贷“支出户存款”或“财政专户存款” (不设支出户的县) 。待实际核销支出时, 借“统筹基金支出”或“家庭账户基金支出”, 贷“预付账款”。 (3) 当年参合费收缴完毕, 按实际参合人数及文件规定上级财政应配套人均资金数, 计算出上级财政应配套合计资金数, 借“应收账款”, 贷“政府资助收入”。待实际收到资金, 借“财政专户存款”, 贷“应收账款”。 (4) 月末或年末, 因受审批或公示时间的影响, 总有一些款项不能如期拨付, 在权责发生制的情况下, 就可以借“统筹基金支出”或“家庭账户基金支出”, 贷“应付账款”。待实际支付时, 借“应付账款”, 贷“支出户存款”或“财政专户存款” (不设支出户的县) 。 (5) 其他未提及的科目, 核算方法不变。由于权责发生制强化了收支的配比和时间上的归属关系, 更加符合新农合基金运行目标和管理要求, 可以有效防止基金收支大起大落和参合农民受益不公平。

2. 将“缴存省级风险基金”会计科目改为“风险基金存款”科目, 各县根据实际情况增设明细科目“缴存市级风险基金”或“缴存省级风险基金”。

新农合作为一项新生事物, 需要完善的制度来支撑和维系, 新农合基金作为一项解决农民医疗费用的资金, 同样需要科学的会计方法来核算和管理, 只有及时调整完善会计核算办法, 才能全面准确和真实地反映新农合基金的收支状况和预算执行情况, 才能为领导者的科学决策提供依据, 保持新农合基金的平衡性运营, 保证整个新农合制度健康持续和稳定的发展。

参考文献

[1]孙翠萍, 陈克雄.对新型农村合作医疗基金会计核算办法的思考[J].中国卫生经济, 2008, (1) .

7.xin在新农合基金安全运行 篇七

集中稽查动员会上的讲话

（2010年7月7日）

同志们：

今天召开这次会议，主要是严格贯彻落实《xxx省推进新型农村合作医疗基金运行监控机制建设的意见》的通知精神，认真总结前阶段我市新型农村合作医疗工作，合理部署新农合基金集中稽查活动，切实防范新农合基金运行过程中的廉政风险。

前一时期，我市卫生系统在新农合基金使用上，严把资金落实关，确保基金及时、足额到位，切实保障了广大农民群众的利益，为此，我代表市委对卫生系统在此项工作中，做出的突出贡献予以充分肯定。下面，为进一步统一思想、提高认识，推进我市新型农村合作医疗健康发展，我讲三点意见：

一、强化领导，深刻认识重要意义。新型农村合作医疗

基金是政府为农民购买健康服务的专项资金，直接关心到农民的切身利益，是农民的“保命钱”，是具有重大意义的民生问题，市委、市政府高度重视新农合基金的使用和管理情况，明确要求在新农合基金发放过程中要措施到位，责任到人，确保基金安全运行，不出问题。因而，各相关单位要认

真落实基金使用责任制，严格做到主要领导亲自抓，主管领导具体抓，对基金使用的每一个环节层层把关、责任到位，管好用好新农合基金，充分发挥基金的效益，确保这项民心工程真正惠民。

二、强化举措，确保稽查活动扎实有效

要严格稽查，不走过场，稽查小组应遵循“三查”原则，即查严、查细、查实，对稽查工程可能出现的问题应做到及时发现、及时规范、及时整改；建立新农合考核奖惩机制，强化行政问责和责任追究，同时建立长效监管机制，保障基金安全、规范运行；要建立完善定点医疗机构的准入和退出制度，加大对定点医疗机构医疗服务和药品价格管理，规范诊疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长，实现基金风险最小化，使参合农民得到更多的实惠。

三、严肃纪律，促进新农合事业健康发展

在稽查过程中，各稽查小组成员要严格遵守组织纪律、工作纪律、群众纪律，以饱满的工作热情和良好的工作作风，将稽查活动开展的扎实有效。对违反农村合作医疗政策的事件，要严肃查处，决不姑息。促进各定点医疗机构合理用药，杜绝大处方、滥检查等现象，构建和谐的医患关系，为百姓提创造优质、高效、便捷、安全、价格公道的医疗卫生服务环境。

8.新农合基金监管存在的问题与对策 篇八

自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得发展的大好事、大实事。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯这块“唐僧肉”，基金监管难度也陡然增加。

一、主要问题

1.不法分子利用虚假发票套取基金。近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的，也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说，很难辨别真伪，犯罪分子往往容易得逞。

2.医疗机构滥检查、乱用药浪费基金。由于新农合病人可以获得补助，部分医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药，而使用新特高价药；对新农合病人进行“小病大治”，多种高价格抗生素联合使用，滥用CT、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费，不服务。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来安全隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高”的说法。

3.农民千方百计套取新农合基金。一方面，由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人一块，由此，部门参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助，主动要求挂床住院。另一方面，部分未参合农民借用他人合作医疗证冒名顶替住院并领取新农合补助，对参合农民权益造成损害。

4.乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。

二、问题存在的原因

存在以上问题的原因，一是新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假辨别能力不高。二是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。三是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响”，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原则”。四是新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。

三、对策

1.进一步加强新农合管理经办机构能力建设。一是要加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。二是要赋予新农合管理经办机构执法权。目前，新农合管理经办机构虽然探索了多种途径的监管方法，也取得一定的成效，但是，对医疗机构及医务人员的不合理检查、不合理用药监管很难到位，查出问题后只能由其主管部门卫生局处理，很难根除矛盾的存在。三是建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，县级新农合管理经办机构大多为副科级全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠”。云南部分市州新农合经办机构套取新农合基金就是典型案例。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。2.深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医”问题。医务人员要严格按照国家、省基本药品目录诊断用药；卫生局、县新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处罚。

3.要健全新农合基金筹集机制。目前，全社会外出务工人员多，靠乡村干部上门收取现金的方法，耗费人力、财力、物力大，难以持久；外出务工人员参合难，一旦生病，很难享受到党和政府的惠民工程。

9.新农合基金管理目标责任书 篇九

一、巍山县资金筹集情况及支出情况

(一) 巍山县资金 (2015年新农合基金) 的筹集

2015年全县按人均470元的标准进行筹资, 筹集新型农村合作医疗基金13420.62万元, 其中:中央财政补助资金7652.61万元, 省级财政补助资金3198.1万元, 参合农民个人缴纳2569.91万元。2015年1-6月新农合基金收入13010.87万元, 其中农户自筹2569.91万元, 中央和省财政补助资金10394万元, 利息收入46.96万元, 到位资金占应筹资总额13420.61万元的96.60%。2015年度, 国家应补助资金10850.71万元, 现到位10394.00万元, 国家补助资金到位率为95.79%。

(二) 巍山县资金 (2015年新农合基金) 的支出情况

(2015上半年) 全县新农合基金共支出6433.07万元, 其中上缴大病保险基金705.96万元, 当年资金使用率为47.93%。截止6月30日, 2015年全县已有579299人次享受到新农合的补偿政策, 共兑现补偿资金5727.12万元, 从巍山县资金 (新农合基金) 的筹集和支出可以看出资金数目的巨大, 因此加强基金监管是必要的。

二、新农合基金监管存在的主要问题

(一) 安全风险大

虽然采取门诊总额预付、单病种限价、次均住院费用5%控制线等一系列费用控制措施, 并加大了基金监管力度, 但基金使用风险依然存在。从基金支出情况分析看, 一、二季度 (上半年) 全县新农合基金使用平均每月达960万元, 新农合基金使用仍然存在崩盘风险, 需要引起高度重视, 因此需要依据实际情况加强突击检查和日常监管工作。

(二) 监管不到位

监管不到位主要体现在以下几个方面: (1) 基层定点医疗机构, 特别是村卫生室仍然存在分解处方, 超目录用药情况。部分乡镇卫生院通过挂床住院, 门诊转住院, 过度检查, 过度治疗导致门诊及住院费用上涨过快。 (2) 部分民营医疗机构趋利思想严重, 超规定诊疗、超规定收费的问题仍然突出。 (3) 个别村卫生室套骗新农合基金行为更加隐蔽, 给监管工作带来不小难度, 要引起高度重视, 并加以严格监管。

(三) 乡镇卫生院服务功能弱化

新农合资金、住院病人流向县外比例过高, 32.12%的县外住院病人占了近48.3%新农合住院基金。近年来, 随着基本药物制度的全面实施和绩效工资改革的不断推进, 困扰乡镇卫生院持续健康发展的一些体制性的问题逐步暴露, 乡镇卫生院从事医疗工作的积极性下降, 住院病人量下降明显, 变相加重了群众看病难、看病贵。个别乡镇卫生院全年无一个住院病人, 医院变成了名符其实的“门诊部”。如果不强加重视程度, 乡镇卫生院的服务功能将会进一步弱化, 群众对县内医疗机构的信任度大打折扣, 推进医药卫生体制改革, 实现群众就近就便就医将会更加任重而道远。

(四) 信息装备技术落后

虽然信息技术近几年得到了快速发展, 但是我国的新农合信息技术却十分落后, 这对基金的安全运作造成了不良影响。因为, 政府对新农合的投入有限, 缺少资金投资信息系统领域, 这也造成了信息系统领域的严重滞后。信息系统领域的落后造成最直接的后果就是各地新农财务金监管信息“相互独立”, 各地的监管工作如同“孤岛”, 缺少一个共用平台, (如:村卫生所的门诊补偿信息至今未上新农合信息系统, 全县的新农合补偿至今未实现医保一卡通) , 无法实现信息的相互连同, 这不仅增加了农民跨地区就医的难度, 而且也会对监管机构的工作造成不良影响。少数的定点医院在办理新农合补偿过程中不按规定进行即时结报, 增加了农民看病就医所需要垫付的资金, 当有问题出现时, 各个部门相互推托责任。

三、解决新农合基金监管问题的措施

(一) 建立可靠的筹资机制

全面落实新农合医疗补助、缴费政策, 积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制, 逐步提高新农合保障水平。规范和完善新农合《实施方案》, 提高新农合参合率和参合农民受益水平。提高参合农民实际住院补偿比, 扩大参合农民总体受益面。制定科学合理的补偿方案, 形成科学规范长期稳定的补偿机制。

(二) 加强基金监管力度

在基金监管过程中, 严格执行国家财务会计制度、国库支付制度和《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》, 不断完善基金监管措施, 保障基金安全运行。将基金的收支补偿情况定期在县乡村公示, 主动接受社会和群众监督。完善群众举报、投诉、咨询等业务办理制度, 确保新农合基金全部用在农民身上。

(三) 加强定点医疗结 (机) 构的监督与服务能力的建设

1. 加强定点医疗机构监督管理

建立和完善新农合定点医疗机构的准入和退出机制, 实行动态管理。签订服务协议, 明确新农合经办机构和定点医疗机构的职责与权利。严格控制自费药品和大型设备检查, 对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管, 规范医疗服务行为, 提高医护质量。积极探索各种负 (付) 费制度, 完善补偿报销公示制度, 建立长期有效的监管机制。

2. 加强定点医疗机构服务能力建设

定期不定期对定点医疗结构进行督查和业务指导, 加大办对新农合定点医疗机构的监管力度, 规范定点医疗机构医疗服务行为, 不断提高定点医疗机构医护人员的业务素质和服务水平以及各乡镇农合办的业务管理能力, 更好地为农民群众提供优质服务, 有力地保障我县新农合的顺利开展。

(四) 加强对信息化技术的应用

加大对新农合信息系统建设的硬件投入, 在基金监管过程中, 为了使网络环境的发展能够与监管技术的进步相适应, 政府应当投入一定财力建设网络信息化平台, 通过网络平台, 实现对定点医院中病人的动态监控, 实现对新农合运营风险的合理监控。新农合经办机构在实际工作中, 可以通过网络平台实现对住院患者信息的监管, 逐步实现医保一卡通, 从而提升监管效率。

四、结语

近几年, 我国新农合作制度取得了一定的发展, 但要想本质上使“看病贵, 看病难”问题得到解决, 还需要工作人员的不断努力。新农合基金在运行过程中必然会存在一定的风险, 这将会对制度的实施效果造成一定程度的影响, 因此需要对法律制度进行不断完善, 相信通过全社会的共同的努力, 一定会使新农合基金 (制度) 的作用得到发挥。

摘要：新农合制度的运行, 使农民看病难, 看病贵问题得到了一定程度的解决, 但是新农合基金在监管过程中仍然存在许多问题有待解决, 这些问题导致基金监管不完善, 内部的一些监管形同虚设。本文以巍山县2015年上半年新农合运行情况分析为例, 提出了解决新农合基金监管存在的问题的措施。

关键词：新农合,基金监管,问题,措施

参考文献

[1]杨志勇, 汪早立.新型农村合作医疗基金管理中存在的主要问题与应对措施[J].中国卫生经济, 2012, (4) .

[2]段婷, 高广颖, 韩优莉, 李丹, 陈世景.对北京市新农合定点三级医院监管现状的分析与思考[J].中国医院管理, 2014, (9) .

10.新农合精细化管理活动实施方案 篇十

为推动我市新农合规范化、精细化管理，提高管理水平和服务能力，更好地为参合农民提供优质、方便、及时的服务，按照省卫生厅《2011全省新型农村合作医疗精细化管理活动方案》（鲁卫农卫发〔2011〕5号）要求，确定从今年开始，用3年左右的时间，在全市开展新农合精细化管理活动，现制定2011活动方案如下。

一、指导思想

认真贯彻落实省、市深化医药卫生体制改革精神，以科学发展观为指导，以完善制度、科学管理为核心，以提高管理水平和运行质量为目标，加强制度建设，规范工作程序，深化管理细节；加强医疗服务监管，规范服务行为，控制医药费用不合理增长；加强基金监管，完善监管措施，保障基金安全；提高补偿方案设计与调整水平，扩大受益面，提高参合农民保障水平。

二、活动内容

（一）加强机构和制度建设，提升新农合经办管理能力。完善市、县、乡三级管理经办机构和人员编制建设，配备专业结构合理、适应工作需要的人员，保障办公经费、办公设备等。完善各项规章制度，细化分工职责，设置相应的科室。建立定期培训制度，加强经办人员和医务人员的培训。建立基金运行情况分析制度和风险预警机制，科学合理使用基金。完善新农合信息网络，确保网络安全。

（二）优化补偿方案，发挥新农合基金使用效益。以市为单位基本统一补偿方案。科学分配基金，适当增加住院统筹基金所占比重。合理设置起付线，大幅度提高封顶线和报销比例，2011住院补偿支出占可纳入补偿费用的比例力争达到70%。做好提高重大疾病保障水平试点工作。开展新农合支付方式改革。控制基金结余，当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

（三）规范补偿程序，方便参合农民结算报销。加强异地就医结算能力建设，做好省、市级定点医疗机构即时结报，开展“一卡通”试点，全市统一实行微机网络化管理。规范入院、审核及报销程序和报销所需材料，完善补偿档案管理，及时结付定点医疗机构垫付资金。

（四）严格基金监管，确保基金安全。继续完善新农合基金封闭运行机制，与财政部门协调，定期核对基金支出、结余金额。严格执行新农合基金财务制度，规范新农合基金的使用和管理，定期向社会公布新农合基金收支情况。加大督查力度，按照一定比例定期抽查新农合门诊和住院补偿情况。严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，加大违法违纪行为查处力度。

（五）强化定点医疗机构管理，控制医药费用不合理增长。完善定点医疗机构规章制度，优化服务流程，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。有效实行支付方式改革，严格掌握出入院标准。健全医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。建立诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，对医疗机构的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，完善定点医疗机构的准入和退出机制。把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。

三、组织实施

2011全市新农合精细化管理活动分阶段实施。第一阶段（2011年6月1日—15日）

部署工作。市卫生局下发2011全市新农合精细化管理活动实施方案，对2011新农合精细化管理活动有关工作进行部署安排。第二阶段（2011年6月16日—30日）

排查梳理。各县区根据方案要求，对照本辖区新农合工作存在的问题和不足进行排查梳理，同时制定本辖区2011新农合精细化管理活动实施方案。第三阶段（2011年7月-2012年4月）

整改完善。各县区对照《2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案》，开展新农合精细化管理活动。市卫生局按照《2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案》有关内容和要求，对各县区和各级新农合定点医疗机构活动开展情况进行督导检查或抽查，并迎接省卫生厅考核验收。第四阶段（2012年5月）

总结提高。组织召开经验交流会，对各县区新农合精细化管理活动开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立新农合精细化管理评价指标体系和评价制度。

四、工作要求

（一）统一思想，提高认识。推行精细化管理，是全面落实科学发展观、深化医药卫生体制改革的客观要求，是巩固完善新农合制度、提高参合农民受益水平的重要举措。各级新农合管理经办部门要进一步转变观念，充分认识新农合制度已经发展到了向精细化管理迈进的关键时期，切实以精细化管理活动为契机，不断提高新农合管理服务水平和运行质量。

（二）加强领导，精心组织。要切实加强对新农合精细化管理活动的领导，建立专门机构，精心组织，周密安排，按照本方案的要求，结合自身工作特点，层层落实责任，切实将活动抓实、抓细，抓出成效。

（三）注重宣传，营造氛围。活动过程中要高度重视宣传工作，采取有力措施加大宣传力度，充分调动新农合工作者和医务工作者的积极性，为活动开展营造良好氛围，构建坚实群众基础。建立和完善与新闻媒体的沟通机制，搞好新闻发布，有计划地组织媒体集中采访，扩大影响，树立形象，争取社会各界和群众支持。

（四）及时总结，不断提高。各县区在活动过程中要及时总结经验，认真查找问题，搞好整改落实，确保精细化管理活动取得实效。在活动阶段末，要形成书面总结材料。2011全市新型农村合作医疗精细化管理活动安排表

精细化管理项目

活动内容

工作目标和要求

责任人

一、机构和制度建设 1.机构 设置

明确县、乡镇级经办机构人员编制

县级成立经办机构，人员配备不低于全省平均水平。乡镇级经（代）办机构纳入县级经办机构管理，实行委派制，单列编制，根据工作需要配备相应人员。

保证办公经费及必要的办公设施

办公经费、办公设备、信息化管理、督查及办公车辆等必备硬件满足工作需要。办公经费参照同级事业单位经费标准并适当提高，列入当地财政预算。

合理配备经办机构人员结构

县、乡镇级管理经办机构工作人员结构包含卫生管理、医学及相关人员、财务管理、信息化管理、稽查等。乡镇级人员结构必需包含医学及相关人员和财务管理。

2.岗位设置，人员职责

按照实际工作需要设置会计、出纳、审核、督查、信息分析、文秘档案、信访咨询、网络管理等岗位及职责。明确岗位职责，以岗定人，竞争上岗。

3.建立定期培训制度 制定培训工作方案，明确培训内容。加强经办人员和医务人员的培训，提高新农合政策水平，确保各项政策措施及时贯彻落实。

4.建立基金运行分析和预警机制，提高运行质量

每月分析，及时通报运行情况，监测新农合基金支出、结余、次均费用、报销比例、就医流向、住院受益率等运行指标。

5.建立信息报送制度

明确专（兼）人员负责信息和报表报送工作，加强部门协作，确保信息报送及时准确，防止重复统计和漏报。

6.完善信息网络

实现统筹区域内各级经办机构与各级定点医疗机构网络化连接，及时维护、更新参合农民信息、补偿方案、药物目录、诊疗项目，即时监测参合农民就医及补偿情况，确保网络安全。

7.建立督查制度

定期督查定点医疗机构，组织人员定期按照一定比例对各级定点医疗机构病历进行检查和入户核查。建立督查档案，防止新农合违法违纪行为发生。

8.规范档案管理

明确专人负责档案管理，健全完善档案分类、登记、借阅、保存、保密、销毁等各项管理制度。县级合管办负责保存的档案包括各乡镇（街道）农民参合缴费信息统计、统筹区域内各级定点医疗机构每月补偿信息统计表、统筹区域外就医参合农民的就医补偿资料。乡镇合管办负责保存的档案包括本乡镇（街道）农民参合缴费信息明细表、乡镇卫生院门诊及住院补偿单据、所辖卫生室门诊补偿单据。各级医疗机构负责保存的档案包括参合农民门诊就医单据、住院费用明细、住院病历等就医单据。村级档案由乡镇合管办负责保管。

二、优化补偿方案

1.统一补偿方案

以市为单位基本统一补偿方案。

2.合理分配基金

门诊统筹基金和特殊病种门诊基金占当年筹集基金总额的比例不高于20%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不低于80%。当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。

3.合理设置起付线

乡级定点医疗机构住院费用补偿起付线为100—200元。

4.大幅度提高封顶线

住院补偿封顶线不低于10万元，达到农民人均纯收入10倍以上。

5.大幅度提高报销比例

省、市、县、乡级定点医疗机构住院报销比例分别提高到不低于45%、50%、65%和70%，其中实施基本药物制度的乡镇卫生院基本药物住院报销比例提高到不低于85%。

6.提高新农合住院政策范围内补偿比例

2011住院补偿支出占可纳入补偿费用的比例力争达到70%左右。

7.全面推开重大疾病医疗保障，扩大试点范围

全面推开农村儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障，将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病等纳入试点范围，住院费用新农合补偿比例达70%以上。

8.扩大特殊病种大额门诊补偿范围

将高血压、精神病等25种慢性病及其他特殊疾病病种纳入特殊病种大额门诊补偿范围，并适当提高报销比例。

9.开展新农合支付方式改革

门诊统筹统一推行总额预付制。加大住院统筹支付方式改革力度，年内开展总额预付、定额限额与专项补助结合等支付方式改革。

10.合理控制新农合基金结余

新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

三、规范补偿程序

1.实现门诊费用即时结报

参合农民在乡镇卫生院和村卫生室门诊就医，结算费用后当场报销。统一实行微机网络化管理。

2.实现市及市级以下定点医疗机构住院即时结报

开展“一卡通”试点，市及市级以下定点医疗机构全部开展即时结报，覆盖辖区内所有县区，住院费用结算与新农合补偿同一窗口或者就近设立窗口。

3.推开省级定点医疗机构即时结报

与省级定点医疗机构全部开展即时结报。

4.规范入院、审核及报销程序

参合农民入院时携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡），由住院科室医生和护士对其进行参合身份审核，做到人证相符，签确认单，出院即时结报。医护人员主动提示就医农民是否参加新农合以及补偿所需相关证件是否齐全等。

5.统一参合农民报销所需材料

统筹地区内定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细等。统筹地区外定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细、转诊证明等。

6.规范补偿凭证

住院发票、补偿单据（一式三联）做为入账凭证，须有经办人、审核人、领款人签字或盖章，并留取报销农民联系电话。出院结算证明、出院病历小结、费用一日清单、转诊证明等可做为附件单独保管。

7.定点医疗机构垫付资金结报

经办机构要按照规定及时结付定点医疗机构垫付资金。

四、严格基金监管

1.新农合基金专户管理

强化新农合基金专户存储、专款专用，不得以任何理由挤占、截留、挪用。定期组织基金管理和财务专项检查，消除基金安全隐患，确保基金安全。

2.新农合基金财务、会计制度及内部审核制度 严格执行新农合基金财务、会计制度。规范新农合基金的使用和管理，做好基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查工作。按照岗位职责，定期对下级经办机构的会计账簿、报销凭证、信息报表等资料进行内部审核，防止违规违纪问题的发生。

3.建立定期公布制度

定期向社会公布新农合基金支出明细，按住院费用报销和门诊费用报销分类每半年公示一次，公示资料中公开监督电话。

4.落实督查制度

市新农合办公室不定期抽查各县基金支出情况。县级合管办每月按不低于5-10%的比例抽查参合农民在县乡两级医疗机构的住院、门诊补偿情况，定期核查参合农民县外就医大额医疗费用补偿情况。乡镇合管办每月按不低于5-10%的比例抽查参合农民在乡、村级医疗机构的就医及补偿情况。定期有重点地抽取报销病人进行电话随访，核实病情、医疗费用和补偿费用。

5.违法违纪行为查处工作

严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，发现新农合违法违纪行为，严肃查处，绝不姑息。建立违法违纪行为查处存档和逐级报告制度，对实名举报的违规报销和套取资金等现象的，及时派人实地调查、核实，并形成书面处理意见。查处要有档案、有记录，重大案件查处后，要形成书面材料逐级上报。

6.工作协调

合管办要主动与财政部门协调，核对基金支出、结余金额。要联合财政、审计、监察等部门组织专项检查活动，形成多部门联合的强有力的外部约束机制。

五、强化定点医疗机构管理

1.建立公示制度

定点医疗机构均应在院内明显位置公示参合农民就医补偿流程，常用药物、诊疗项目价格，相关新农合政策等。

定点医疗机构每月公示参合农民的就医费用及补偿情况，村卫生室公示本村每一位参合农民的住院、门诊报销支出情况（公示内容不包含疾病名称）。

2.提高基本药物使用率

鼓励医务人员使用国家基本药物和新农合报销药物目录内药物，提高住院费用中可纳入补偿的比例。

3.推广单病种定额付费和限额付费制度

选择临床路径明确的病种，推广按病种、床日、总额预付等制度，严格掌握出入院标准，合理确定病种、床日、总额收费标准，逐步扩大试点范围。

4.医疗机构内部运行质量管理

坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度。

建立医疗信息监测与医疗费用公示制度，促使各级定点医疗机构加强内部管理，健全自律机制。

完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

5.控制乡镇卫生院住院率不合理上升

加强乡镇卫生院住院费用控制，采取有效措施控制乡镇卫生院住院率不合理上升。

6.医疗机构监督检查

把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。

不定期核查各定点医疗机构在院参合病人，核查内容包括是否挂床住院、是否门诊变通住院、是否人证相符、所患疾病是否符合报销范围等，并到居住地核查是否参合农民本人住院，杜绝冒名就医。

7.建立定点医疗机构诚信等级评价制度

11.新农合基金管理目标责任书 篇十一

严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通知

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度实施以来，各级政府及有关部门出台了一系列加强新农合基金监管的政策规定，保证了基金安全和制度的平稳运行。但随着新农合筹资水平的提高，一些地方开始出现非法分子骗取新农合基金的违法犯罪行为，给新农合基金安全带来了严重威胁。为进一步加强新农合基金监管，有效防止通过伪造病历和票据等非法手段骗取新农合基金的现象发生，确保新农合基金安全，现就打击骗取新农合基金违法犯罪行为有关问题通知如下：

一、加强组织领导，搞好部门配合

各地卫生和公安部门要保持高度警惕，加强组织领导，保持密切配合，建立联席会议制度，定期召开联席会议，及时互通信息。各地卫生行政部门及新农合经办机构要从严审核，认真把关，特别是对大额票据必须从严反复审查，发现疑点，及时与医疗机构联系核查，对确属骗保者，及时移交公安机关；公安机关要加强对涉及新农合案件的分析研判，掌握犯罪动向，及时打击各类犯罪；各级新农合定点医疗机构要全力配合、帮助和支持各地新农合管理经办机构核实票据，并积极配合公安机关调查取证。同时，各地新农合管理经办机构要与省外相关医疗机构主动沟通，建立友好关系，取得必要配合。

二、加快推行即时结报，堵塞骗取新农合基金的漏洞

各级新农合管理部门和定点医疗机构要按照省卫生厅的统一部署，全面实现与省级信息平台的联网对接，使参合患者在各定点医疗机构就诊相关信息能够实时跟踪管理和同步更新，以便及时通过信息平台查询参合农民就诊信息及费用情况，防范骗取新农合基金的风险。要在省、市级即时结报的基础上，尽早实现跨区域即时结报，完善即时结报的审核报销程序和监管措施，堵塞非法份分子在省内定点医疗机构伪造病历骗取新农合基金的漏洞。要积极开展外设农民工定点医疗机构即时结报工作，有效防范利用虚假发票骗取新农合基金行为的发生。

三、加大监管力度，严格执行公示举报制度

12.新农合基金管理目标责任书 篇十二

1 强化领导, 精心组织

新农合自2010年7月在哈院运行以来, 为了配合新农合制度的顺利实施, 我院高度重视新型农村合作医疗工作, 坚持从以人为本、建设和谐社会的高度, 充分认识建立新型农村合作医疗制度的重大意义。一是组织成立新型农村合作医疗领导小组, 由主管院长任组长, 相关科室负责人为成员。同时成立新农合管理办公室, 负责新农合政策的上传下达和宣传解释及开展与各县合管办的协调联系工作 , 并由专人负责参合患者的住院、转院的审批和月终报表的汇总工作, 从组织和制度上保证了新型农村合作医疗的有效运行;二是将新农合工作纳入医院重要日程, 定期召开新农合工作会议, 针对工作中存在的主要问题, 组织专家调查研究, 并将新农合病人的管理纳入临床管理的重要内容予以考核。为进一步完善配套管理办法和工作机制提供依据, 医院新农合工作从启动时起就站在规范化建设的高度上下功夫, 为新型农村合作医疗工作健康发展奠定了基础。

2 完善制度, 强化监督措施

在整体推进新型农村合作医疗工作中, 医院高度重视制度建设, 紧紧围绕国家新型农村合作医疗方针政策。 (1) 首先制定了《新农合工作管理办法》、《新农合病人用药管理规定》、 《新农合出院即报补偿方案》《新农合患者就诊流程》等规章制度和管理措施, 使新型农村合作医疗工作有章可依、有矩可循。 (2) 实行首诊负责制, 任何医务人员不得以任何理由、借口推诿或拒绝新农合病人就医与咨询, 同时规定医务人员必须热情接待新农合病就诊, 在诊治过程中, 严格遵守医德规范。 (3) 切实执行医疗服务项目和药品价格政策, 严格落实医疗费用每日清单制和费用查询制度, 坚持医疗收费, 药品价格公示制度, 提高病人收费透明度。 (4) 认真执行基本药品目录外用药和限制补偿诊疗项目告知认可签字制度, 主管医生在使用目录外药品和限制补偿诊疗项目前, 要向新农合病人或其家属说明签署知情同意书, 并报上级医师或者科主任批准, 从制度和措施上杜绝乱检查、大处方等违规医疗服务行为, 做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费, 降低新农合病人负担, 控制医疗费用。⑤加强新农合工作的日常监督检查, 重点抓好“四查四看”:一查病人, 看人和农合证是否相符, 防止冒名顶替;二查病历, 看病历记录与医嘱执行是否真实, 病情诊断与检查治疗是否相符、合理, 防止弄虚作假;三查处方医嘱, 看手术、检查, 药品, 材料是否规范, 防止过度医疗行为;四查费用清单, 看医疗价格是否符合规定, 防止乱收费。对不合理用药、不合理检查、不合理收费的违规行为。告知科室限期整改。

3 大力宣传农合政策, 不断提升医院服务质量

新型农村合作医疗制度的实施、农民能否得到真正的实惠, 农民欢不欢迎, 理不理解, 医疗机构的行为显得十分重要。因此, 我院一方面加强医疗服务管理, 提升医疗技术质量, 加强软硬件环境建设, 医疗费用, 另一方面在宣传上作了大量的工作:一是在住院部一楼大厅设立了专为新农合患者服务的窗口, 负责新农合政策的宣传解释及办理入院登记、结算补偿手续;二是制作新农合患者就诊流程图, 张挂在醒目的位置;三是设置了医疗保险投诉箱;四是设立了新农合宣传栏, 在宣传栏时公布了新型农村合作医疗有关政策和管理办法;五是电子显示屏滚动显示合作医疗基本用药目录;六是公布院内常用药品、服务项目等价格, 在醒目位置张贴宣传标语;七是在住院产新农合的就诊程序、补偿范围、补偿办法, 公示参农民的权利和义务;八是利用医院网站和院刊, 制作宣传资料, 及时新农合新政策和补偿标准及惠民措施。九是开设新农合出院即报服务窗口, 通过住院费用直接补偿这种方式让农民切身体会到国家新农合政策的实惠, 从而转变观念重新认识新农合政策的优越性, 积极参加并支持新农合工作。

4 加强培训、提升政策水平

(1) 通过多种形式的培训, 提高医务人员政策水平, 加深其对新农合政策的理解, 主动自觉执行新农合政策, 促进医院新农合工作的开展和规范管理。 (2) 利用内部宣传栏、院报、医院网站、医院OA办公系统、医院内部频道、医保简讯、医生大会、医院周会或月会、新农合政策培训班等形式对医务人员进行新农合政策和知识培训。 (3) 将《新型农村合作医疗基本药品目录》和《新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》、各县市区新农合政策汇编成册发放至临床科室每一位医务人员, 定期对临床科室新农合专管人员进行培训, 以便医务人员熟悉掌握新农合相关政策和知识。 (4) 医院通过选派医务人员参加省、市、区举办的新农合管理培训班, 系统学习新型农村合作医疗相关政策制度, 加深对政策的理解。⑤院领导和从事新农合管理工作的人员经常深入临床一线, 利用院周会、科务会、晨会等形式把新农合政策及督查时所发现的问题及时反馈各相关临床科室, 并提出整改要求。必要时邀请各县 (市、区) 新农合管理办公室工作人员和专家来院与各科主任、护士长召开座谈会, 面对面进行交流沟通, 进行政策现场讲解。

5 严格考核, 加大执行力度

为规范医疗服务行为, 医院可将新农合工作纳入医疗服务考核方案中, 对新农合工作进行事前、事中、事后的全过程审核督促检查, 把检查中发现的不合理检查、不合理用药等问题进行通报, 并列入科主任月考核指标予以奖惩落实, 如医院可制定《新农合服务工作考核办法》, 其考核内容包括: (1) “四合理”制度 (合理用药、合理检查、合理收费、合理治疗) 执行情况。 (2) 主管医生使用目录范围外自费药品或诊疗项目的合理性以及是否履行了“知情告知签字制度”。 (3) 新农合病人次均费用情况。 (4) 新农合病人费用可报销比例;⑤新农合病人自费药品比例。每月将考核情况纳入医院医疗质量控制范围, 将考核情况以每月简报形式下发到全院各科室, 做到新农合管理工作有制度、有考核、有检查、有总结。使新农合管理工作能够持续改进, 同时医院医疗工作得到持续发展。

随着我国社会主义市场经济体制和社会保障体系的逐步建立和完善, 医院应把握机遇, 主动适应合作医疗制度的改革。通过新农合医疗服务工作的持续改进, 强化医务人员新农合政策培训, 严格执行新农合医疗相关制度, 切实规范自身医疗服务行为。转变管理意识和服务观念, 加强内涵建设, 规范医疗行为, 提高医疗服务质量, 将有效遏制新农合患者费用的增长, 减轻农民看病的经济负担。在确保参合农民利益的同时, 医疗机构的业务也会得到稳定发展, 医院的社会形象会进一步提升, 医患关系进一步改善。加强成本核算, 找准医疗收费与住院人数之间的切合点, 合理收费, 努力降低医疗成本。只有这样, 医院才能在激烈的市场竞争中, 实现又好又快的发展目标, 更好地为新型农村合作医疗和人民身体健康服务。

参考文献

[1]张春霞.中国农村医疗保险存在的问题及解决对策[J].边疆经济与文化, 2006;12:8-12.

13.新农合基金管理目标责任书 篇十三

理工作方案

为切实加强医疗保险基金、新农合基金、医疗救助基金的管理，健全和完善其管理的长效监管机制，促进医疗保障制度的健康发展，有效惩治医疗机构利用各种手段套取骗取“三项”基金的行为，决定在全县范围内开展违规套取骗取“三项”基金的专项治理工作，现制定实施方案如下：

一、指导思想

以保证“三项”基金安全为基本，维护人民群众的根本利益为基础，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，加强“三项”基金管理，健全监督机制为重点，切实解决当前部分医疗机构存在的违规套取骗取“三项”基金的行为，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。

二、治理范围和内容

专项治理范围：县、乡各类医疗机构。

专项治理内容：医疗机构在“三项”基金使用、报销结算中存在的各种套取骗取行为。重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查、不合理治疗、以免费体检或补贴费用等名义吸引或诱导群众门诊或住院治疗、医疗机构对科室下达经济任务指标的以及其它违规 情况行为进行治理。

三、组织领导及分工

为加强“三项”基金专项治理工作的组织领导，县纪委、监察局成立专项治理领导小组，各乡政府要成立相应的专项治理领导小组，坚持日常监督与自查自纠相结合，将专项治理工作落到实处。

四、步骤和方法

专项治理违规套取骗取“三项”基金工作共分四个阶段。

第一阶段：自查自纠阶段9月18日-XX年10月18日）。全县所有医疗机构要按照专项治理方案要求，认真开展自查自纠工作，针对自查中发现的问题和薄弱环节，制定整改措施，迅速予以纠正和改进，并将自查自纠报告上报县专项治理办公室。

第二阶段：督查整改阶段。由县纪委、监察局、县社保中心、县卫生局、县民政局、县审计局组成联合督导组，对全县所有医疗机构开展专项治理工作情况进行督导检查，对督导检查中发现的问题责令限期整改，对恶意采取各种手段参与套取骗取“三项”基金的，给予党政纪处理，是医护人员的吊销其执业资格；对套取骗取“三项”基金数额较大的医疗机构移交纪检部门严肃处理。

第三阶段：总结阶段。全县所有医疗机构要对专项治理工作进行认真总结，各乡人民政府、县直各相关单位要对专 项治理工作进行认真总结，并将总结报告专项治理办公室。

第四阶段：建章立制阶段。根据此次专项治理活动中发现的问题，查找不足，总结经验，完善制度。同时建立常态化的联合监督检查机制，充分利用相关部门的信息联动优势，杜绝套取骗取“三项”基金违规行为的发生。也可将基金使用情况纳入第三方审计制度，严密监控经办和医疗机构基金使用情况。

五、责任追究

在专项治理检查中，如发现有关医疗机构及其工作人员存在违规套取骗取“三项”基金行为的，将视情节分别或单独作出处理。

六、工作要求

加强领导，严密组织。各乡、各部门要建立健全领导机制，严密组织，科学安排，相互支持，互相配合，及时指导，协调解决工作中遇到的矛盾和问题，保证专项治理工作顺利进行。

认真检查，狠抓落实。各乡人民政府、县直各相关单位要认真分析造成套取骗取“三项”基金的原因，查找薄弱环节，对所有医疗机构的重点部位、重点科室，要进行深入的、全面的查找，对发现的问题要及时纠正，及时整改，防止走过场，确保专项治理工作真正取得实效。

14.新农合基金自纠自查情况 篇十四

1、参合情况

XX参合人数为 人（含居民），其中个人缴费人数XX人，由民政代缴的救助对象(低保户、五保户、重点优抚、重度残疾人等)的参合农民XX人，计生补助对象的参合农民XX人。XX筹资标准XX元/人，其中政府补助资金320元，个人缴费XX元。2、2014年基金收入情况

农民个人缴费收入XX万元，其中农村医疗救助XX万元（民政）和计生补助XX万元；各级政府资助XX万元(中央、省级XX万元，县级XX万元。)，合计XX元。

3、基金使用情况

当提取风险金为00万元，上缴市财政大病保险基金为00万元。

报销补偿支出情况。截止X年X月X日，根据新农合系统中统计全县住院补偿支出X万元，特殊门诊支出X万元，普通门诊支出X万元，合计X万元，当年结余X万元，历年累计结余X万元。

4、政策开展情况

一是住院补偿标准，乡镇卫生住院补偿标准为起付线为0，补偿比例为95%，县级起付线为200元，补偿比例为80%，县级以上起付线为600，补偿比例为60%，封顶线都为10万元；二是开展普通门诊总额预付制，年初对各卫生院进行人数、总额核算，政策按每次门诊不设起付线，统一按照70％的比例予以补偿，次封顶线为X元，一般诊疗费8元按6.5元给予补偿，其补偿不计入次封顶线，每人每年封顶线400元；三是特殊门诊补偿政策，除重症尿毒症补偿采取定额补偿办法（每周按不高于3次的透析次数，每次透析费用给予70%的补偿，限额4万元。）外，其他门诊特殊病种补偿不设起付线，在乡镇级、县级、县外及县级以上就诊分别按可报范围内费用的90%、70%、60%比例给予补偿。由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，根据不同病种分别设置不同的封顶线，四是重大疾病保障按市新农合办下发的文件要求执行，五是大病补充补偿保险政策，由市新农合办统一组织实施。

5、新农合基金监管情况

今年我县新农合办积极、主动加强基金监管，今年年中与县医疗保险管理中心开展联合检查，此外县新农合办也在不定时地开展检查，如根据系统随机抽取补偿信息，并按照补偿信息到医院查看参合人员的住院病历、补偿档案等。今年，我县开展基金监管的主要方式有：一是加强思想教育，提高法律意识。县新农合定期组织各定点医院机构新农合负责人、报账中心的人员进行政策知识、业务操作等培训，加强思想教育，使定点医疗机构人员加强自律和法律意识，防范于未然；二是做好公示工作，加强政策宣传。我们要求各报账中心做好“三公示”，即每季度报销情况公示、公示内容延伸到村务公开栏；同时我们向社会公布举报、监督电话，接受广大群众的监督，使群众监督成为保障基金安全的有效方法之一；我们还要求各报账中心在醒目位置公示新农合报销手续、流程，加大新农合政策宣传力度，提高参合农民解读参合政策的能力；三是强化监督管理，提高监督水平。新农合管理中心定期或不定期开展“三检查”，即住院报销情况检查、基金使用检查、公示情况检查。新农合管理中心抽调专业人员每季度对县级各定点医疗机构和报账中心进行检查，检查住院病人情况与住院病历、处方、发票等是否相符，对病人个人信息情况进行调查核实（利用病人在报销材料上的电话号码，以电话回访的方式，随机抽取部分人员进行询问等方式进行检查。通过以上方式，确保新农合基金安全、稳定运转。

15.新农合基金管理目标责任书 篇十五

1 完善组织管理机制

医院组织管理是按照医院工作的客观规律,运用现代的管理理论和方法,对人、财、物、信息、时间等资源,进行计划、组织、协调、控制,充分发挥整体运行功能,以取得最佳综合效益的管理活动过程[1]。

1.1 成立新型农村合作医疗管理领导组

院长任领导小组组长,在医保办下设新农合办公室负责全院新农合日常管理工作,专职工作人员负责新农合政策文件上传下达、解释宣传、同各县(区)农合中心的沟通协调工作;专职会计负责与各县(区)农合中心的往来账务;临床科室当日主班护士作为科室新农合专管人员;配置电脑、打印机、复印机等办公设备;结算业务窗口均可为新农合病人办理咨询、结算、入院、出院手续。

1.2 完善新农合规章制度、狠抓制度落实

根据新农合政策制度及操作流程,编制《某某医院新农合即时结算报销管理办法》、《某某医院抗菌药物临床应用管理制度》、《严格执行“安徽省新农合医疗服务价格”的通知》、《大型检查设备及高值耗材使用评价制度》及《新农合文件制度汇编》等新农合专项制度,使新型农村合作医疗管理工作真正做到有章可依、有矩可循。

2 加强业务学习、培训、宣传

培训是一种有组织的知识传递、技能传递、标准传递、信息传递、信念传递、管理训诫行为,让员工通过一定的教育训练技术手段,达到预期的水平提高目标[2]。

2.1医院派送相关工作人员参加上级部门组织的新农合管理培训班[3]、业务交流会,学习新农合相关政策、制度,加深对政策的理解,促进医院新农合工作的开展和规范。

2.2开展医护人员新农合政策及业务的培训,利用内部宣传栏、院报、医院网站、医院OA办公系统等形式对医务人员进行新农合政策和知识培训[3],对临床科室工作中遇到的问题及时给予解答指导;针对临床科室在日常工作中集中反馈的问题组织全院人员学习新农合文件,由医保办对重点问题进行专题解读,同时考虑到临床科室日常医疗护理工作繁忙,定期将当年最新的新农合政策及制度编印成《新农合文件制度汇编》,发至每位临床医生及科室护理部,方便医护人员了解政策,执行制度。

2.3加强与参合患者的沟通,做好宣传工作,履行告知义务。(1)在院内醒目位置放置新农合政策知识手册、新农合就诊及即时结报工作流程图、安徽省省级定点医院新农合病人报销起付标准等新农合政策册、宣传栏等,方便新农合患者了解新农合报销的相关政策和规定。(2)临床科室医护人员对新农合患者进行政策宣教,掌握宣传时机,与患者建立良好的医患关系,了解患者需求。(3)患者出院进行满意度调查,定期电话回访,提高宣传效果,整合资源[4]。

3 加强医疗服务质量监管

医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来服务于病人从而产生医疗效果[2]。

3.1为有效控制新农合病人住院医药费用的不合理增长,落实医改责任状中新农合工作指标,成立院长担任组长的新农合专项考评组,根据新农合“诊疗行为规范”、“药品与诊疗项目管理”、“高值耗材使用控制”、“抗菌药物临床应用管理”、“执行医疗服务价格”等制度将目标管理指标分解到各临床科,科室主任向医院承诺:(1)严格掌握入院、出院指征和标准,不降低参合病人的住院标准,拒收不符合住院标准的参合病人;(2)严格执行《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用管理规定》、《处方管理条例》等,按照诊疗常规合理检查,合理用药。

3.2医保工作人员不定期到临床科室进行抽查,重点做好“四查四看”:(1)查看患者与相关证件的一致性,杜绝骗保;(2)查看病历,病历记录与医嘱执行是否真实,检查治疗与病情诊断是否相符、合理,防止造假;(3)查处方医嘱,看检查、药品、材料、手术是否规范,目录外药品及高值耗材患者是否签字,防止过度医疗行为;(4)查看费用清单,防止乱收费[5]。对抽查结果,实行奖惩并重,控制违规行为[6]。

3.3医务处每季度对临床科室药物应用、大型检查的必要性进行检查,对抗生素使用量前十位的药物进行其使用合理性的分析。对无适应症或超剂量的应用情况在《医疗质量督查通讯》中予以点评,并书面通知科室和本人,严重的与奖金挂钩。对兄弟医院的医学检查、医学影像检查结果实行互认制度。同时对检查结果互认的时限性、准确性、连续性以及涉及法律责任等方面也做了相关规定。医保办会同医务处定期对临床科室目标管理指标的落实情况进行考评。在减轻参合病人负担的同时,避免由此产生医疗纠纷。

3.4执行《安徽省医疗服务价格》,合理收费,杜绝重复、分解、超标准收费,严禁私立收费项目、无处方收费、无医嘱收费、无检验报告单、无诊疗项目收费。

4 提高新农合基金运行效率,运行效率是考察资金是否在维系市场正常运作所需的最低可能成本下进行[7]

4.1 控制住院医疗费用,提高病人补偿比

医院将新版“新农合药品目录”及“新农合用药原则”印制成册,临床医生人手一本,HIS系统对新农合目录内外药品做了明显标识,同时还设置了“新农合在院/出院病人费用分析”查询报表,帮助医护人员查询每个病人的各项实时费用数据。医院的招标委员会在药品方面优先采购新农合目录内的优质价廉药品,保证其库存使用量;在医用高值耗材方面有国产且质量有所保证的尽量采购。针对疾病用药的特点,制定了各临床科室新农合自费药品费用占总药品费用比例的指标落实到科室,科室落实到医师。农保办每月制作各临床科室新农合出院病人的次均住院费用、自费药品占总药品费用的比例、住院费用实际补偿比等费用分析报表,进行排序,列出同一科室内几个病区存在差距的情况,并将这些报表发到科室,督促科室自觉控制各项费用指标。对高出全院平均值或多次不达标的病区,在院周会上予以通报批评,与奖金挂钩。医保办定期分析各临床科室目录外药品的使用情况,对使用量前几位的药品,尤其是中成药,实行暂时关闭停用。

通过以上的各种措施的实施,该省级综合医院的2014年第四季度的次均费用,次均检查费、材料费、药费,次均三费与同期第三季度环比都有一定程度的降低(见表1),实现了预期目标。

4.2 提高参合农民住院即时结报率

为提高结报率,医院设置了三道关提示参合病人。一是入院关:在入院登记醒目处张贴宣传牌、电子屏幕滚动等方式提示病人办理即时结报入院手续;二是病区关:督促入院未办理即时结报手续的病人转办;三是结账关:对符合即时结报规定的病人给予补办。目前该院即时结报月均达3 500左右人次,从安徽省新农合数据平台可以看出该院是省级定点医院结报人次最多的医院。

5 小结

随着农合政策的改革发展,医院把握机遇,积极发展,持续改进农合医疗服务工作,严格执行农合政策,规范化培训医务人员,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,有效遏制农合患者费用增长,减轻农民看病的经济负担[5],将国家惠农政策落到实处。2014年,该院农保患者覆盖全省,联网即时结报工作已达79个地区,新农合重大疾病覆盖了全省87个地区,覆盖面越广,医院承担的责任越大,在国家政策的调控下,激烈的医疗市场中,医院将如何确保参合农民的利益,同时求得生存和发展,是医院需要特别关注和认真研究的。

参考文献

[1]符壮才．医院管理与经营[M]．北京：中国医药科技出版社，2007．

[2]张妍，王治国．医疗服务人员培训及能力评估[J]．国际检验医学杂志，2011,32(5):615-616．

[3]杨丽华．医院在新农合运行中存在的问题及对策[J]．医学信息，2009(5):29-30．

[4]张英贤，郭明霞．定点医院新农合管理策略[J]．吉林医学，2012,33(5):1116-1117．

[5]李冬梅．浅析我院在新农合管理中的做法和体会[J]．医疗装备，2012,25(5):57-58．

[6]樊光辉，王方，雷坤，等．新农合定点医疗机构管理环境分析[J]．解放军医院管理杂志，2011,18(9):812-813．