腹膜后肿瘤

腹膜后肿瘤（精选9篇）

1.腹膜后肿瘤 篇一

泌尿外科腹膜后腹腔镜手术并发皮下气肿的分析

南方医科大学珠江医院麻醉科

李凤仙

徐世元

关键词：腹膜后腹腔镜，皮下气肿，泌尿外科 前言：

自1992年印度医生Gaur[1]将球囊扩张器应用于腹膜后腹腔镜，从而得到了理想的手术操作空间后，腹膜后腹腔镜技术迅速发展，至今已趋向成熟，其在泌尿外科手术中更是备受青睐。新的手术方式必然带来麻醉管理上新的挑战以及影响，在该术式的众多并发症中，皮下气肿是其中发生率高、对全身影响较大之一者，国内外对本并发症报道甚多，但是并没有关于该术式并发皮下气肿的详细总结，本文通过对我院泌尿外科腹膜后腹腔镜手术并发皮下气肿情况进行概括，并结合国内外情况，对其发生情况、生理影响以及处理情况作一个总体分析总结，以提供临床参考。

1.腹膜后手术空间的建立及其优势

1.1气腹的建立是腹腔镜发展路上的一个里程碑，借此可得到清晰、充足的手术操作空间，目前利用人工气腹机可产生连续的、可控的气腹状态。由于二氧化碳为非可燃气体，取材容易、价格低廉、易被血液吸收及通过肺部代谢，且通过氩气、氦气、氮气以及氧化亚氮与二氧化碳的比较应用[2]，均认为二氧化碳为目前较理想的人工气腹气体，故世界范围内多采用二氧化碳进行气腹的建立,并且均取得良好的效果以及较少的并发症。

1.2腹膜后腹腔镜直接进入腹膜后间隙进行手术操作，不骚扰腹腔内脏器，相对腹腔内途径而言，其入路直接，各种并发症少，在外科学上越来越受到重视，尤其符合泌尿系统的解剖特点，已经成为许多泌尿外科手术的首选途径，腹膜后腹腔镜下行肾上腺、肾脏、输尿管、腹膜后淋巴结、肾盂等各种手术已相继开展。

2.常见并发症----皮下气肿的发生情况

2.1气腹建立后，CO2的吸收是即时发生的，腹腔内途径时CO2的吸收在约前20分钟时逐渐上升达到平衡后，维持平台水平不再继续上升[3]。但在腹膜后途径中，由于缺乏腹膜的保护，CO2的吸收在整个气腹过程中持续上升[4,5]，且腹膜后吸收面积较大，吸收的量自然较大，大量研究表明在腹膜后途径中，其CO2的吸收量远比腹腔内途径大[5,6]。Glascock [7]等在研究过程中发现，在腹膜后途径气腹中，CO2的吸收也可因毛细血管以及淋巴管的破裂而直接入血。这些研究均显示在腹膜后途径时，CO2的吸收率更高于腹腔内途径，并且皮下气肿的发生率也更高；这个在临床上也可证实，在腹膜后途径应用于泌尿外科手术后，关于皮下气肿的报道也接踵而至。

2.2腹膜外途径是腹腔镜中并发皮下气肿的一个高发因素[8]，另外，在发生皮下气肿的危险因素中，有以下几个是得到共识的：⑴老年人更容易发生；⑵气腹压 力越高，其发生率越高；⑶手术时间越长，其发生难以避免，有研究指出：在气腹时间超过200分钟时，皮下气肿的发生率大幅度增高[9]。2.2我院情况：我院泌尿外科自2004年开展腹膜后腹腔镜途径以来，其前期（2004年中至2005年上半年）并发皮下气肿者约达25％（包括轻微的以及大范围的皮下气肿），后期（2005年中至今）由于外科技术的熟练，其发生率下降至1％左右。在所有发生皮下气肿的病例中，肾囊肿去顶术约占52％，肾切除术约占32％，肾切开取石术约占10％，其它约占6％。大部分病人在皮下气肿发生后均出现血压、心率的增快，呼气末二氧化碳的增高，经过行过度通气以及降压、控制心率等处理后均能安全度过。

2.3国内情况：国内报道各异，综合发生率为1.1％-9.5％。贺大林[10]等报道68例腹膜后泌尿外科手术并发皮下气肿12例，发生率为1.7%(12/68)；王建宁[11]报道35例后腹腔镜手术中并发皮下气肿2例,发生率为5.7％；郭国营等[12]报道21例治疗肾囊肿中并发皮下气肿2例，发生率为9.5％；李新德等[13]总结1250例中并发高碳酸血症及皮下气肿者14例，发生率为1.1％；周程等[14]通过回顾分析，总结了该院2003年1月-2005年2月中3216例各类腹腔镜手术中，皮下气肿的发生率为3.39％（109/3216）；叶军明[15]等报道腹膜后入路行泌尿外科手术67例中并发皮下气肿2例，发生率为2.9％；.胡三元[16]等报道68例泌尿外科腹膜后腔镜手术中，并发皮下气肿者1例，发生率为1.4％，等等。

2.4国外情况：国外关于该术式的并发皮下气肿的个案报道颇多，但关于发生率的报道却较少。Kumar M[17]等报道在316例腹膜后手术中并发皮下气肿7例，发生率为2.2%；Quentin[6]

等发现一例在腹腔镜行疝修补术时甚至出现了皮下气肿导致二氧化碳昏迷；而Sumpf[3]等在研究中指出，实际上，在腹膜后腹腔镜手术中，发生皮下气肿为100％，但有些皮下气肿却因范围小，影响不大而被忽视，等等。3.皮下气肿的生理影响以及处理原则和方法

3.1尽管腹腔镜并发皮下气肿并非少见，但是对于皮下气肿的病理生理过程却缺乏详细的研究，据文献总结[1]，在术中并发皮下气肿时，首先表现为呼吸系统以及心血管系统的变化，其次是相关的神经体液因素引起的各个系统的变化，但远期的影响至今未见总结报道。

3.2.对于呼吸系统影响：皮下气肿首先导致CO2的吸收急剧增加，造成高碳酸血症而引起各种危害。再者，皮下气肿造成胸廓外压增加，导致气道峰压增高，潜在气道压伤的风险。临床上一般采用监测呼气末二氧化碳（PetCO2）来监测PaCO2以及进行气道峰压的监测，随时发现高碳酸血症以及高气道压[18]。然而，PetCO2并非为监测PaCO2的最好办法，因为在很多情况下，其二者并非完全相关[19，20]，特别在体质较差/ASA3~4级以及血流动力学不稳定的肥胖者，在全麻下自主呼吸时，PetCO2并不可靠的反映Pa CO2 [2122]；

3.3对心血管系统影响：皮下气肿首先致使CO2吸收过多，高碳酸血症首先表现在兴奋交感神经系统，使儿茶酚胺释放大幅度增加，使血压升高，心率增快；且，2 高碳酸血症增加肺血管阻力，可使右心负荷加重，在心功能差的病人中，有诱发右心衰竭的危险性。早年有报道[23,24]在婴幼儿使用氟烷时容易导致心律失常的发生。

3.4对脑血管影响：高碳酸血症使得脑血管扩张，从而增加脑血流量，在PaCO2从40mmHg增加至80mmHg，脑血流量便增加一倍，使得颅内压不断增高，这对于伴有颅内病变以及存在颅高压的患者来说，存在致命的风险[25]。

3.5.对肝、肾功能以及对内分泌系统影响暂时无深入的研究报道，虽然在腹腔内途径中，高腹腔内压可使肾血流量减低，从而导致少尿的发生[26]，而在腹腹后途径下，暂时未有此方面报道。

3.6处理原则及方法：由于皮下气肿的众多生理影响在于高碳酸血症的形成以及高气腹压的存在，故处理原则必须在这两个方面着手。大多学者处理经验表明，由于二氧化碳在血液中溶解度大，且在肺中交换速度快，因此在ASAⅠ～Ⅱ级患者中，使其过度通气常可得到相当好的治疗效果。首先，在麻醉方法的选择上，虽然区域麻醉[27]曾成功的实施于气腹状态下手术，但是目前仍倾向于使用全麻状态下实施[28]，一方面可消除患者痛苦，另一方面可实施控制呼吸，以排除过多的CO2。学者俎志勇[29]在57例LC术中并发严重皮下气肿患者中，采用5％碳酸氢钠溶液静脉滴注，以12号大针头在气肿处排气，同时过度通气（10-15ml/kg，R15-20bpm），术后向切口方向挤压排气的方法，使皮下气肿顺利解除。在早期腹腔镜使用时并发高碳酸血症时，许多麻醉科医生[30]便通过增加通气的15％-30％来排除过多的CO2，并且使用适当水平的PEEP（呼气末正压通气）来对抗由于气道压增加导致的功能余气量下降。4.总结与讨论

腹膜后腹腔镜发展方向良好，是泌尿外科手术的主要手术途径，其皮下气肿发生率在国内外均较高，因此在术中需要术者以及麻醉科医生的及时发现以及对症处理，对于其带来的生理影响，要做到心中有数，其发生率的高低与术者水平、患者因素以及手术大小、手术时间长短等密切相关。皮下气肿的发生并非少数，但是许多情况下，麻醉医生与术者均未能及时发现并作出相应处理，其原因有：

1、皮下气肿范围小，未能引起注意；

2、呼气末二氧化碳分压未能反映出真实动脉血二氧化碳分压。因此，在术前，麻醉科医生应该对其发生做好充分评估并有所准备措施，对高危人群要做到时刻查看，对于肥胖病人，患有肺部疾患者，ASAⅢ级以上者、以及心功能不全者，需谨慎对待。一旦发生，则应尽量降低其高碳酸血症带来的各种危害，加快排出血中CO2，解除高碳酸血症；并通过各种心血管药物控制血压、心律及心率。随着该术式的进一步完善，手术操作的进一步熟练以及手术时间的缩短，该并发症将趋向减少，而随着研究的不断深入，其病理生理过程将逐渐呈现。

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2.腹膜后肿瘤 篇二

患者,男性,70岁,羌族,因发现腹腔内包块进行性生长4年余,腹胀、呼吸困难2个月入院。4年前患者自己扪及腹部包块,未行治疗,后进行性生长,两个月来感觉腹胀、呼吸困难。查体:体温36.5℃,脉搏90次/min,呼吸20次/min,血压140/95 mm Hg,神志清醒、慢性消瘦病容,无失血貌,皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大。头颅、五官、心肺未查及异常。腹部膨隆明显,扪及全腹质软包块、活动度差、边界不清、表面光滑;膝胸卧位无明显变化。腹壁无血管怒张,肝脾未扪及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音于腹壁两侧闻及,腹围98 cm。双下肢不肿。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶、凝血酶原时间正常;心电图正常、胸片提示右侧膈肌升高。静脉肾盂造影提示:肾脏、肾盂、输尿管显影排泄正常;B超:腹腔内探及多个大小不等的实质性团块,边界欠清。CT:腹腔内巨大占位包块,肝下至盆腔大量充填脂肪组织密度包块,肝脏向上、肠管向两侧后推移,双肾轻度受压、轴向稍有改变,考虑脂肪瘤可能性大,来源不确定。上消化道吞钡提示:胃张力高、变形、排除受阻、空肠推挤到右上腹。术中探查见:巨大脂肪瘤样包块突出于切口,胃、肝向上推挤、肠管向两侧后推挤;包块固定于后腹壁、范围宽、活动度小,上界于胰腺下、下界于髂内外动脉分叉处,两侧界为升降结肠内缘。乙状结肠内缘见12 cm×7 cm×6 cm大小质软、椭圆形包块,完整包膜、活动度好。切除包块重11 kg,剖面为脂肪组织样,有纤维分隔,置血浆引流管3根。11 d治愈出院,术后出院腹围63 cm。现随访6个月无复发。

2 讨论

2.1 病理基础

腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪组织、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织及残留的胚胎组织等[1];不包括腹膜后间隙器官的肿瘤。有恶性、良性两大类,恶性大约占60%～80%,其中常见有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等,少见有恶性纤维组织细胞瘤、黄色肉芽肿等。良性肿瘤中,以纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤常见。一般而言,腹膜后肿瘤中,囊性者常为良性,实性者多为恶性。

2.2 诊断

由于腹膜后组织疏松,肿瘤早期症状不明显,且缺乏特异性,诊断及定位、定性有一定困难。目前腹膜后肿瘤的诊断主要依赖于影像学检查,主要有B超、CT、MRI、消化道钡剂造影、泌尿系及血管造影等。B超能够明确肿块的大小、囊性还是实性,对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难,但其具有无创、安全、价廉的优点,目前仍是术前筛选和术后复查的常用方法。CT检查是较理想的方法,图像分辨率较B超为高,可基本明确肿块的边界及邻近脏器受侵犯的程度。MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查,可了解肿瘤与周围器官及大血管之间的关系、对肿瘤的性质也能有一定的判断。另可以有目的地选用其他一些影像学技术,如上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影、数字血管减影(DSA),DSA能够较好地显示瘤体血管来源及分布,也可了解大血管受浸情况,对减少或控制术中出血十分有用,另可同时行血管栓塞,减少肿瘤血供,以便于手术[2,3]。

2.3 治疗

手术切除是唯一有效的方法。但对术前明确诊断恶性淋巴瘤者可不做手术,直接选用放疗及化疗,能获得较好的治疗效果。术中应注意探查肿瘤及周围情况,沿肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤是手术操作要点,包膜应尽可能切除,这样能减少肿瘤复发的机会。腹膜后间隙血管及淋巴管丰富,要注意结扎,以免术后渗血或出现淋巴漏[4]。大血管受累是妨碍肿瘤完全切除的最常见的原因,现多行肿瘤及大血管合并切除,同步人造血管移植,但手术难度和风险较大。

2.4 术后随访

术后应定期复查B超、CT或MRI,以及早发现复发。对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件争取再次手术,如果情况允许,可多次手术,以解除压迫症状,提高生存质量和延长生存时间。

总之,腹膜后巨大肿瘤是一种病情复杂,手术前需充分准备,手术切除难度极大的疾病,手术后应定期随访。

关键词：腹膜后巨大肿瘤,手术

参考文献

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[2]黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1997:35.

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3.腹膜后肿瘤 篇三

【关键词】介入治疗；消化道肿瘤；后腹膜淋巴结转移；疗效分析

【中图分类号】R730.53

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0250-01

后腹膜淋巴结转移是消化道肿瘤晚期的常有转移方式，由于肿瘤侵润深，面积大，手术切除不易开展，且复发率高，故多以姑息治疗为主。相对于疗效欠佳的放疗、副作用严重的联合化疗，动脉介入化疗技术疗效可靠、微创且毒性反应少，已经成为多种消化道肿瘤非手术治疗的重要方法[1]。为详细对动脉介入治疗疗效做出观察，现选取2012年4月至2013年4月在我院因消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移而住院治疗的64例患者为对象，对其开展了动脉介入治疗，并取得理想的疗效，今报告如下：

1材料方法

1.1一般材料 选择我院自2012年4月至2013年4月收治的64例消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移的患者，男34例，女30例；平均年龄（64.7士4.6）岁。本研究经医院伦理委员会审查批准，并向患者及家属详细讲述了动脉介入治疗的相关情况，签署各种知情同意书。

1.2 入选排除标准

1.2.1 入选标准：①年龄在50-70岁，预计生存期大于3个月者；②临床或病理学证实为消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移者；③充分告知患者本人病情，自愿选择动脉介入治疗并且既往无动脉介入治疗史；④增强CT或者MRI检查提示后腹膜淋巴结肿大（至少有一条可以精确测量的经线记录为最大径）两个互相垂直淋巴结最大直径乘积>16cm2者；⑤知情同意。

1.2.2 排除标准 ①有严重治疗禁忌症者；②没有完全行为能力责任者。

1.3 治疗方法 采用Seldinger法将5F导管置于腹腔动脉或者肝总动脉，做肠系膜上动脉或膈动脉造影，找到肿瘤血供动脉，采用超选择性插管技术将导管插至肿瘤供血动脉，按体表面积130mg/m2注入奥沙利铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，50mg/支）及1000mg（2500mg）的5-FU（山西太原药业公司，250mg/支），术后压迫包扎手术部位。治疗间隔周期为1个月，至少治疗3个周期，如果患者出现无法耐受药物毒性反应或病情出现进展，应立即停药，并做好相应观察。

1.4疗效评价 ①术后1个月对患者进行CT或者MRI检查，比较治疗前后影像学上两个互相垂直淋巴结最大直径的乘积变化.采用2009年WHO实体肿瘤客观疗效评定[1]，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），以CR+PR计为有效，计算总有效率（RR）；②术后6、12个月分别以患者来院复查辅以电话联系的方法了解情况，算出生存率；③参考Karnofsky标准对生活质量进行评价；④按照WHO抗癌药物毒性反应分级标准对化疗药物毒性反应分为0-Ⅳ度。

1.5统计学方法：采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用（x±s）示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，若P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1 接受治疗情况：所有患者至少接受3次治疗，治疗次数最多者达到7次。

2.2 术后1月疗效评价：根据WHO实体肿瘤疗效评价通用标准，患者淋巴结由术前（23.5士4.7）cm2降为术后（9.8士2.5）cm2，采用t检验，变化差异具有统计学意义（t=20.4，P<0.05）；又CR 16例，PR 38例，SD 6例，PD 4例，有效54例，RR 84.4%。

2.3 生活质量评分：术前58.7士5.0，术后67.9士6.0，经过t检验，两组差异具有统计学意义（t=9.39，P<0.05）。

2.4 生存率：术后6个月及12个月生存率分别为87.5%、78.1%。

2.5 毒性反应：本组研究主要毒性反应为骨髓抑制，恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，口腔黏膜炎，神经毒性，皮肤过敏，以及轻度肝、肾功异常，64例病人均未见药物引起的心电图异常，未见严重的危及生命的毒性反应发生。3 讨论

腹膜后淋巴结转移在消化道肿瘤比较常见，且多为肿瘤晚期患者，侵润深面积大，临床治疗中多失去手术机会；而放疗疗效较差，且对正常组织如小肠、肾脏影响较大，故针对此类疾病现在临床上多采取联合化疗的方法，但是由于化疗药物副作用大，患者常难以忍受，又后腹膜部位较深，能达到肿瘤组织附近的药物浓度不高。动脉介入治疗能够通过插管，将化疗药物注入组织深部为肿瘤供血血管内，从而达到局部保持药物高浓度，增大对肿瘤细胞的杀伤力而降低对人体的毒性反应的作用。

本研究通过对肿瘤供血动脉的局部高浓度用药，大量快速的杀死肿瘤细胞，结果表明：术后一个月淋巴结大小由术前（23.5士4.7）cm2降为（9.8士2.5）cm2，差异具有统计学意义（P<0.05），且治疗总有效率84.4%，由于后腹膜淋巴结减小明显，故而对于消化道及其他腹腔脏器的压迫减轻，患者明显感觉病情改善、不适症状减轻，这从侧面也体现了这种治疗方法的效果；而另一项体现疗效的数据，生活质量分数在术前术后差异显著（P<0.05），证明动脉介入治疗方法在改善病情、提高生活质量方面极有效果，学者沈新颖的研究报道同样也能够支持这个结论[2]；对于肿瘤的治疗来说，延缓病情的发展，延长患者的寿命其实才是治疗的主要目的，而进行动脉介入治疗后，术后6个月生存率达到87.5%，12个月生存率也有78.1%，有明确报道证实，这是明显高于放疗的生存率的[3]，且毒性反应较轻，未见严重药物毒性反应，其治疗的优越性、安全性显而易见。当然，对于动脉介入治疗，在用药搭配、是否联合其他治疗手段等发面还存在许多可以研究的方向，例如有称对胃部中分化腺癌并发后腹膜淋巴结转移的患者在胃十二指肠动脉介入化疗基础上联合亚叶酸钙、5-FU静脉化疗的方法，取得明显效果的报道[4]，这即给我们提出了一些比如是否可以在用药方式上做出联合优化的启发；同样对于本次研究也有许多需要改善的地方，比如抽取的病例数较少、生存率的随访期不够长等。

总之，本次研究表明动脉介入治疗消化道肿瘤后腹膜淋巴结转移的疗效显著，安全可靠，在进一步完善之后，可以作为临床对于晚期消化道肿瘤治療的新选择，同时也为晚期消化道肿瘤的治疗开辟了新的研究路径。

参考文献

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4.腹膜后肿瘤 篇四

1临床资料与检查方法

我院30例原发性腹膜后肿瘤患者, 其中男25例, 女5例, 年龄6～78岁, 平均46岁, 平均病程8.2月, 其中手术病理证实5例, 穿刺活检病理证实25例。临床症状中是腹 (盆) 部较固定包块, 部分患者首发症状主要有腹胀、腹痛、食欲减退、消瘦、恶心及腹部不适感。多数患者就诊时, 肿瘤已相当大。使用GE Hispeed Fx/i型螺旋CT机, 全部病例均行腹部平扫和增强扫描。其中8例经工作站行多平面重建 (MRP) 与三维重建技术处理回顾性分析其CT征象。平扫前口服含碘浓度1.5%温开水600～800ml, 分扫描前15min和上床前2次服用, 有利于上腹部空肠和胃十二指肠的显示, 薄层扫描采用3～7mm层厚。增强扫描时用高压注射器经肘静脉注入含碘造影剂100ml, 注射速率2～3ml/s, 分2或3期扫描, 即注射后约25s行动脉期, 约65s行门脉期, 约3min后延迟期扫描。

2结果

腹膜后恶性肿瘤25例, 病灶平均直径较大, CT表现为形态不规则, 密度不均匀, 有远处转移, 毗邻大血管被包绕或被侵犯, 并常侵犯邻近组织或器官。腹膜后良性肿瘤5例, 其表现与恶性者大致相反。螺旋CT对原发性腹膜后肿瘤能精确地进行定位诊断;其CT表现除对分化好的脂肪类肿瘤与何杰金淋巴瘤进行定性诊断外, 对于其他肿瘤为非特异性。原发性腹膜后脂肪肉瘤CT表现: (1) 肿瘤大小约10cm×14cm×6cm～15cm×17cm×30cm;肿瘤的形态绝大多数不规则;所有肿瘤均位于腹膜后间隙。 (2) 20例脂肪肉瘤中, 18例肿块中含有典型的脂肪成分, 其CT值为-20～-130HU, 增强扫描时肿块内的脂肪成分无强化, 软组织成分轻度强化, 其中1例伴有钙化;1例肿瘤的上部呈软组织密度, 下部呈囊性改变;另2例为粘液型脂肪肉瘤, 平扫CT值为20HU。CT在原发性腹膜后脂肪肉瘤的定位诊断以及判断肿瘤与邻近器官的关系方面具有十分重要的价值, 而且对分化型脂肪肉瘤或含脂肪的其他类型脂肪肉瘤能够明确诊断。小儿良性腹膜后肿瘤以畸胎瘤多见;恶性以神经母细胞瘤多见。成人良性肿瘤以神经纤维瘤多见, 恶性以脂肪肉瘤多见。腹膜后肿瘤的主要定位征象为腹膜后器官和血管受压前移或侧移, 肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉、脂肪间隙不清晰或消失, 肿瘤与腹腔内脏器间隔的完整, 术前CT定位诊断准确率为86.7%;对良恶性判断的准确率为83.3%;神经源性肿瘤均为单侧, 表现为水样密度或软组织密度;脂肪肉瘤呈现为囊实性或软组织密度, 部分肿瘤对周围组织有侵犯及远处转移;嗜铬细胞瘤以囊变和明显强化为主要表现;畸胎瘤均为单侧, 以囊实混合为主;脂肪瘤也有特征性表现, 术前病理组织类型判断准确率为33.3%。

3讨论

原发性腹膜后肿瘤的诊断应解决3个问题:肿瘤定位、肿瘤定性及肿瘤与周围脏器的关系。CT对原发性腹膜后肿瘤定位诊断可靠, 对肿瘤良恶性预测具有帮助作用, 对病理类型估计可能提供线索和有助于鉴别诊断。神经源性肿瘤大部分位于肾上腺旁和髂腰肌旁;纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤大部分位于肾周围;淋巴瘤全部沿大血管走行周围生长, 病灶大小无肿瘤定性意义。腹膜后肿瘤分为原发性和转移性, 其中原发性肿瘤种类繁多, 最常见的腹膜后肿瘤通常起源于腹膜后的间充质、肾脏、肾上腺和腹膜后淋巴结, 从病理学角度上分主要包括软组织肿瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤、转移性肿瘤和其他少见的肿瘤。由于上述肿瘤相关的器官均埋于腹膜后宽大的疏松结缔组织间隙中, 因此在临床症状和体征出现之前原发瘤和转移瘤均可以在这个潜在的腔隙中隐匿生长, 所以腹膜后肿瘤的症状和体征通常不明显, 所表现出的症状和体征常与上述相关器官的移位及梗阻 (因肿瘤压迫) 有关。 CT检查在对于肿瘤定性诊断中有一定优越性, 不同组织类型肿瘤生长位置比较恒定, 增强CT检查对判断血管增生程度有意义。目前虽然影像学技术取得了突飞猛进的发展, CT扫描技术已广泛应用于腹膜后肿瘤的诊断, 但对其组织起源和良恶性的判断仍依赖于病理组织学诊断。

收稿日期2008-05-29

5.腹膜后肿瘤 篇五

关键词：腹膜后妊娠；血肿

Abstract： retroperitoneal abdominal pregnancy is rarely disease；Few literature reported both at home and abroad；When retroperitoneal abdominal pregnancy associated with bleeding，the major clinical manifestation were retroperitoneal hematoma. It is difficult to identify with retroperitoneal tumor rupture hemorrhage disease. This disease is difficult to diagnose and treat. A case of retroperitoneal abdominal pregnancy associated with bleeding was successful treated in my department.Now report as follows.

Key words： retroperitoneal abdominal pregnancy；hematoma

【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0514-02

1临床资料

患者女性，27岁，因停经53天，右下腹胀痛4小时于2014年7月15日入院。平素月经规律，末次月经2014年5月21日。于入院前感觉右下腹胀痛，无头昏、乏力、口渴等症状。自测尿妊娠试验阳性。孕2产1，人工流产1次，无腹部手术史。门诊以异位妊娠收入当地某三甲医院。入院后查血常规白细胞12.61×109/L，中性粒细胞9.13×109/L ，血红蛋白120g/L，尿HCG试验阳性，血HCG14965Miu/L。妇科彩超提示宫腔内未见确切孕囊回声。入院后行阴道后穹窿穿刺未抽出液体，诊断性刮宫未见典型绒毛组织。患者腹痛持续加重，伴心率增快，腹部膨隆。复查血常规提示白细胞17.10×109/L，红细胞2.61×109/L，血红蛋白78g/L。再次复查超提示宫内未见确切孕囊，盆腔少量积液，右肾中下极杂乱回声，约9.3×8.1×8.0厘米，性质待定。CT提示右侧腹腔混杂密度肿块，宫外孕？腹腔积液，盆腔积液。患者病情加重，有失血表现，在该院行剖腹探查术。术中见腹腔未见明显出血点，子宫、输卵管、卵巢、大网膜、盆腔未见明显异常。肝胆胰脾未见明显异常，胃肠道未见明显异常。腹膜后见一巨大血肿，约25×16×8厘米，请该院全院专家会诊，未能明确诊断，考虑打开腹膜后间隙探查手术风险大，结束手术，行送往ICU继续治疗。患者病情持续恶化，输血10单位未能纠正休克，腹胀明显加重，于术后18小时联系我院，门诊以腹膜后巨大血肿收入我科。

2 治疗经过

患者入院后140次/分，呼吸23次/分，血压95/50mmHg，体温38℃，使用升压药物维持血压。腹部膨隆，有2根腹腔引流管，有淡血性液体约200毫升，腹部有一15厘米切口，未愈合。全腹压痛，移动性浊音阴性。入院诊断失血性休克，腹膜后巨大血肿。予输血、补液、抗休克治疗，病情稍好转后行增强CT检查，未能明确出血点。联系介入科行腹动脉造影，可疑为右侧腰动脉出血，予明胶海绵栓塞，出血仍未停止。向家属交待病情，再次剖腹探查。术中见腹腔积血约100毫升，腹膜后约30×20×10厘米，部分腹膜已切开，有活动性出血。遂行双侧髂总动静脉分别游离套牵引带，预备气囊导尿管防止大出血时从髂动脉置管行腔内腹主动脉阻断。向左侧翻转回盲部及升结肠，保护右肾及右侧输尿管，清除血肿，见下腔静脉旁有一约3厘米肿块，有活动性出血，予以切除，术后送病例检查，彻底止血，放置引流管关腹。术后送ICU监护治疗。

术后病理结果：查见绒毛组织。

最后诊断及随访：腹膜后异位妊娠伴出血，失血性休克。术后1个月随访HCG正常。复查彩超未见明显异常，无手术并发症。

3 讨论：

腹膜后异位妊娠是临床上罕见疾病，当伴有大出血时常形成腹膜后血肿，难以与腹膜后肿瘤伴出血等相鉴别，术前明确诊断较困难。本例患者术前有停经史，有失血性休克表现，术前查血HCG明显升高，尿HCG阳性，符合异位妊娠伴出血表现，经妇产科医师剖腹探查及全院会诊未能明确诊断为腹膜后异位妊娠，因此第一次手术探查治疗无效。再次手术过程中清除血肿及异位妊娠，有效控制出血。

腹膜后异位妊娠伴腹膜后大出血术前诊断较为困难，没有相关诊治经验的医师剖腹探查术中亦不能明确诊断，一般认为有明确停经史，突然腹痛，无外伤史；有明显失血性休克表现，移动性浊音常为阴性，腹腔诊断性穿刺常为阴性，影像学证实腹膜后血肿形成；宫腔内无孕囊，双侧附件无明显肿物，腹腔有少量或无积液；术中常发现腹膜后有血肿，积血中可见妊娠组织。术后病理查见绒毛组织可确诊[3、4、5]。

腹膜后异位妊娠伴大出血与腹膜后疾病伴大出血难以鉴别，文献报道有腹膜后肿瘤破裂出血误诊为异位妊娠破裂出血[6]。腹膜后疾病与腹腔大血管关系密切，没有腹膜后手术经验及血管外科经验外科医治疗腹膜后出血有术中大出血难以控制等风险 [7]。腹膜后异位妊娠伴大出血手术关键在于成功控制出血。本手术组设计如下治疗方案。①术前积极输血抗休克治疗同时行增强CT检查能否明确出血点；②在DSA下行动脉造影能否明确出血点，在可疑血管予以栓塞，尽量减少出血，同时对出血周围血管分布有详细了解；③剖腹探查，术中要延右侧TOIDTE筋膜向左侧翻开整个回盲部、升结肠、结肠肝曲及小肠，使整个肠系膜上动脉以下腹主动脉及右肾静脉以下下腔静脉暴露在术野下，然后分别游离足够长度的双侧髂总动静脉予以套带，若术中探查为下腔静脉属支出血，立即阻断左右髂总静脉可明显减少术野出血。若为腹主动脉分支出血，在局部止血无效的情况下可切开髂总动脉腔内置入球囊导尿管，然后行腔内球囊压迫阻断止血。腹膜后血肿挤占较多腹腔空间，腹腔干上方腹主动脉套带较为困难，若患者解剖条件允许，于腹腔干上方主動脉裂孔下方腹主动脉套带防止术中动脉性大出血较为稳妥。当控制术中大出血措施安排到位后，可有序清除血肿，注意保护右侧输尿管。异位妊娠破裂出血多为非动脉血出血，出血速度较缓慢，清除血肿过程中多不引起大出血。

总之，腹膜后异位妊娠伴腹膜后大出血临床罕见，术前诊断较为困难，腹膜后血肿探查的关键技术是能够有效控制大出血。

参考文献：

[1] Chang YL. Ko PC. Yen CF. Retroperitoneal abdominal pregnancy at left paracolic sulcus. J Minim Invasive Gynecol. 2008，15：660-661.

[2] Iwama H. Tsutsumi S. Igarashi H. et al.A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in a patient with previous bilateral salpingectomy. Am J Perinatol.2008，25：33-36

[3] 杨怡浊，李亚里，宋磊，等.1腹膜后异位妊娠的临床诊治分析[J].发育医学电子杂志，2013，1（3）：164-165

[4] 胡明华，媛英.腹膜后腔异位妊娠1例[J].中华妇产科杂志，2010，45（11）：879

[5] 李维娜，刘光海.腹膜后异位妊娠1例并文献复习[J].泰山医学院学报，2012，33（9）：690-691

[6] 陈桂香.腹膜后恶性肿瘤破裂误诊为异位妊娠破裂[J].临床误诊误治，2009，22（1）：45

6.腹膜后肿瘤 篇六

【关键词】腹腔镜；泌尿外科疾病；护理

【文章编号】1004-7484（2014）-03-01049-01

腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病已广泛应用于临床，腹腔镜的应用使腹腔手术直接、迅速进入手术视野，避免对腹腔脏器的干扰，具有损伤小，易于操作的特点。同时避免了尿液渗入腹腔而致腹膜炎，减少了经腹腔途径的并发症[1]，本文收集了2010年4月至2013年12月收治的20例泌尿外科患者，腹腔镜配合手术，现汇报如下.

1 临床资料

1.1 一般资料：收集20例患者，其中男12例，女8例，年龄28-68岁，平均44岁。肾部分切除术4例，肾固定术5例，肾上腺疾病3例、肾盂切开取石术2例，输尿管切开取石术6例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 本组患者是经腹膜后间隙手术，为减轻患者负担，无需像经腹腔手术那样进行术前清洁灌肠及胃肠减压，只需术前禁食及给予轻泻剂排便。

1.2.2 麻醉与体：20例患者均术前禁食6h，手术前一天给予硫酸镁导泻，灌肠。全部采用气管插管全麻，患者取健侧卧位。

1.2.3 手术方法：①肾切除术：于切口处置人球囊扩张器，球囊内注入250—400 mL生理盐水保持5-10 min，取出。人造气腹，保持压力14—15 mmHg。在腹腔镜下，沿腰大肌前缘找到肾脏，打开脂肪囊及筋膜，游离肾脏、输尿管及肾静动脉。根据肿瘤部位剪开肾脂肪囊和肾周筋膜，分离肾实质与肾周脂肪间隙，阻断肾动脉和肾静脉，检查无出血切除肾脏，创面止血.收集保存标本，放引流管后关闭切口。②肾固定术：首先游离肾脏。在肾中极和下极肾被膜上用可吸收缝合线按8字形状各缝合1针，缝合部位大约在相当于腰1和腰2椎体处，钩针钩出缝线，交叉打结，将其固定，之后将肾周筋膜缝合。或在肾完全游离之后，肾脏固定于上方，肾下极处将肾周筋膜于折叠缝合，③肾上腺肿瘤切除术：游离出肾上极，在其内上方寻找肾上腺，Hem- o-lok夹及超声刀处理肿瘤血管，切除瘤体，放置引流管.④肾蟊切开取石术；游离肾脏、肾盂，切开肾盂，用取石钳取出结石，经肾盂切口留置双J管，缝合肾盂、肾实质切口。如需切开肾后唇的肾实质，则在切口两旁，用可吸收缝合线逢合肾实质全层，后再切开肾盂、肾实质，取出结石，留管缝合同上。放置引流管。⑤输尿管切开取石术：游离肾周筋膜，在肾下极水平找到输尿管，分离周围组织，找到含结石段输尿管部位，并于结石段上方用Babcock钳固定，避免结石滑人肾脏，于结石处用自制刀具切开输尿管取出结石，同时处理原发病变，经输尿管切口置入双J管，缝合切口，放置引流管。

2 结果

肾部分切除术4例，肾固定术5例，肾上腺疾病3例、肾盂切开取石术2例，输尿管切开取石术6例。20例患者中，肾部分切除术、肾固定患者术后卧床休息14d，其余患者均术后4-6d即可下床活动。2例患者切口不愈合，经药物处理后，术后14-21d愈合良好，术后住院7-20d，平均13.5d。

3 护理

3.1术前心里护理 护理人员应掌握患者心态，有针对性地，耐心地告知患者及家属，使患者及时消除顾虑，更好地配合手术。

3.2术后护理 卧位护理 当全麻未清醒患者回到病房后，给予去枕平卧位，并将头部偏一侧，使呼吸道保持通畅，防止窒息发生。6小时后若患者血压平稳给予半坐卧位，以利引流，饮食指导 由于麻醉、术后肠蠕动未恢复前应告知患者禁饮食，当逐渐恢复到普食后，应告知患者禁牛奶、豆类、甜食等产气性食物，防止发生腹胀不适情况。

3讨论

手术入路的选择：采用经腹膜后间隙腹腔镜手术的理论基础是治疗泌尿系统疾病的传统开放手术方式，大部分是经腹膜后间隙入路进行的，避免进入腹腔内对腹腔的骚扰。采用腹腔镜经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病，比经腹膜腔手术较为合理。但是腹膜后间隙仅是一个潜在的空间，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。建立有真正空间的“后腹腔”的操作有兩种方法：（1）切一小口，用手指伸入腹膜后间隙分离后放入水囊撑开再置套管[1] ；（2）将气腹针插人腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管[2]，且手术在直视下进行，解剖标志清晰.具有手术切口小，不损伤较大的血管神经，不切断肌肉，与传统的开放手术相比，创伤小、术后痛苦小、出血少、恢复快、住院时间短等优点。本研究患者均未发生严重并发症，愈合良好。目前已广泛应用于临床。

参考文献：

[1] 那彦群，李双利，郭应禄，等.腹腔镜切除肾囊肿.中华泌尿外科杂志，1994，15（5）：342.

7.腹膜后肿瘤 篇七

1 放射治疗

消化道恶性肿瘤发生腹膜后转移时多数已失去手术机会, 放射治疗成为其局部治疗的主要手段。但腹膜后肿瘤位置特殊, 周围肝脏、肾脏、胃、脊髓等重要器官的放射耐受量 (TD5/5) 均不超过Dt45Gy, 而控制肿瘤的放射剂量不能低于Dt60~75Gy甚至更高[1], 常规放疗因技术所限, 照射剂量难以有效提高, 致使总体疗效欠佳, 缓解率低, 缓解期短。随着计算机断层成像 (CT) 的发展, 三维适形放疗 (3-dimensional conformal radiation therapy, 3DRT) 和调强放射治疗 (intensity modulated radiation therapy, IMRT) 等精确放疗手段出现并广泛应用于临床, 这是一种提高治疗增益的有效物理措施, 可实现高剂量区分布形状在三维方向上与病变形状一致及射野内诸点输出剂量率按要求调整, 适合度比常规放疗大有提高, 减少了周围正常组织器官卷入照射野的范围, 能达到靶区处方剂量的进一步提高和周围正常组织并发症的降低, 从而提高肿瘤的局部控制率[2]。单娟等[3]给予71例食管癌、胃癌、肝癌等腹膜后淋巴结转移患者行三维适形放疗, Dt 1.8~2.0Gy/次, 共照射Dt 40~60Gy。结果:完全缓解率 (CR) 29.58% (21/71) , 部分缓解率 (PR) 47.89% (34/71) , 总有效率 (CR+PR) 77.46%。1、2、3年生存率分别为59.15% (42/71) 、22.54% (16/71) 和9.86% (7/71) , 中位生存期15.3个月。其中17例出现3、4级胃肠道反应, 7例出现消化道溃疡。为进一步提高疗效, 减轻毒副反应, 众多学者采取改变分割方式的方法。王旸等[4]对56例腹膜后淋巴结转移癌采用三维适形放射治疗的方法, 单次剂量2.2~6Gy, 每日或隔日一次, 每周3~5次, 等效生物剂量为75Gy左右。结果:CR 32.1% (18/56) , PR 52.4% (29/56) , 总有效率为83.9%。牛道立等[5]采用三维适形放疗治疗腹腔淋巴结转移52例, 处方剂量4~5Gy/次, 隔日照射一次, 共治疗8~10次, 总剂量40Gy/16~20d。治疗结束后3个月评价疗效:CR 38.6% (27/70) , PR 54.3% (38/70) , 总有效率92.9% (65/70) 。1、2、3年生存率分别为59.6% (31/52) 、23.1% (12/52) 和9.6% (5/52) 。以上研究提示加大分次剂量可提高近期疗效, 较大的单次剂量对缓解疼痛等症状有明显优势, 且实验中没有发现不可耐受的急性毒副反应, 但对长期生存者还需警惕远期放射性损伤的发生。

近年来发展起来的立体定向适形放射治疗技术是充分利用现代加速器技术、计算机技术和影像学技术, 通过三维空间使射线多弧非共面旋转聚焦、空间集束, 对肿瘤实施单次或多次大剂量照射[6]。因等剂量曲线在靶区外急剧下降, 病灶及正常组织剂量界线明显, 使肿瘤接受较高剂量放射的同时, 肿瘤边缘剂量锐减, 从而达到最大限度地控制肿瘤病变及保护正常组织的目的, 犹如外科手术刀切除病灶一样, 提高了放射治疗的增益比。周建芳等[7]选择29例消化道恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移患者, 包括食管中、下段鳞癌放疗后转移13例, 胃腺癌术后转移6例, 胃未分化癌术后转移4例, 结肠低分化腺癌术后转移6例。先给予常规外照射Dt 35~50Gy/4~5周, 休息7d后行后程立体定向放射治疗补量治疗, 80%~90%等剂量曲线覆盖病灶边缘, 分次剂量5~8Gy/次, 隔日1次, 4~8次为1个疗程, 平均补量为35Gy (25~45Gy) 。治疗后3~6个月复查CT及MRI显示:CR 34.5%, PR 51.7%, 总有效率为86.2%, 未见明显放疗并发症。王承伟等[8]给予32例腹膜后转移瘤行X线立体定向放射治疗, 90%等剂量曲线包绕靶区, 分割剂量每日3~4Gy, 鳞癌剂量为60Gy/20次/4周或56Gy/14次/3周, 腺癌剂量为75Gy/25次/5周或68Gy/17次/3.5周, 3个月后复查CT发现病变CR 18例, PR 14例, 总有效率为100%。1、2年生存率分别为93.8%和75%。不仅提高了局部控制率, 而且大大减少了放射性肠炎和脊髓炎等并发症的发生。吴彩珍[9]等采用另外一种立体定向治疗方式体部伽玛刀治疗腹膜后淋巴结转移瘤44例, 50%~70%等剂量曲线覆盖整个靶区, 单次周边剂量给予3~5Gy, 周边总剂量35~50Gy, 分割8~12次, 每周3~4次。结果发现44例中CR 24例, PR 15例, 失随访3例, 总有效率为95.0%。可见, 立体定向放射治疗腹膜后淋巴结转移瘤近期疗效显著, 且未发现不可耐受放疗反应。

2 高强度聚焦超声

高强度聚焦超声 (high intensity focus ultrasound, HIFU) 是近年来兴起的非侵入性治疗技术, 其将高功率超声波聚焦于深部病变组织, 通过产生瞬态高温及机械效应对靶组织造成不可逆的损伤而达到“深部切除”的治疗目的, 故被称为无创伤性超声切除或聚焦超声外科[10]。HIFU是一种可控性超高温治疗技术, 与以往的41~45℃高温治疗不同, HIFU能在体内焦点达到70~110℃的超高温, 使肿瘤组织发生融解、凝固或变性坏死, 但不灼伤皮肤, 不会造成内脏穿孔、出血等并发症, 在B超监测下, 可实现肿瘤的实时和适形治疗。且HIFU治疗后可刺激机体免疫系统, 对人体免疫反应产生一定的促进作用[11]。HIFU治疗目前已在前列腺癌、膀胱癌、肝癌、乳腺癌等治疗方面取得初步临床效果。刘新秀等[12]对21例腹膜后淋巴结转移癌应用高能体外聚焦超声肿瘤治疗机治疗, 以临床症状、B超声像及多点穿刺病理活检评价治疗效果, 结果发现, 显效5例, 有效15例, 无效1例, 有效率达95.2%, 且无1例出现明显并发症。陈永春等[13]也利用HIFU对腹膜后转移癌进行了治疗探索, 该组12例患者经HIFU治疗后, 超声呈不同程度回声增强, 肿瘤与周围组织器官分界清晰, CR 8例, PR 3例, NC 1例, 总有效率为91%。显示HIFU是一种安全可靠、疗效确切、毒副作用小的治疗方法。

对较大及多发的腹膜后肿瘤, 单纯HIFU治疗难以有效控制, 临床多采取与放疗联合的综合治疗方式。主要作用机制为放疗不敏感的乏氧肿瘤细胞及S期细胞对热疗具有高敏感性, 而放疗抗拒的肿瘤中央区域 (乏氧区) 恰为热疗的敏感区域, 而热疗效果差的肿瘤周边区域 (血供佳) 恰为放疗敏感区域, 故二者联合应用具有协同作用[14]。鲁艳春等[15]采用三维适形放疗联合HIFU治疗消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移22例, 放疗剂量50~56Gy/25~28次, 治疗结束后3个月CT检查评价疗效:CR 7例 (31.8%) , PR 12例 (54.5%) , SD 2例 (13.6%) , 总有效率为86.3%, 较单纯放疗组 (总有效率为60.0%) 明显提高 (χ2=4.27, P<0.05) 。王晓杰等[16]对45例腹膜后淋巴结转移患者行HIFU治疗, 其中25例辅以放射治疗 (Dt30~40Gy/15~20次) , 治疗1~2次后所有病例临床症状均有不同程度缓解, 治疗后4周复查发现:CR 42.2% (19/45) , PR 53.3% (24/45) , 总有效率95.6%, 其中与放疗联合组CR 19例, 单纯HIFU治疗组无1例达CR。且HIFU与放疗联合治疗均未出现明显不良反应, 为多发及体积较大腹膜后转移瘤提供了一个高效低毒的局部治疗手段。

3 全身化疗与其他治疗方式联合

消化系统肿瘤腹膜后淋巴结转移前多已行全身化疗, 发生转移后可采用二线化疗, 常用的药物有氟尿嘧啶及其衍生物、铂类、蒽环类、喜树碱类、丝裂霉素、紫杉醇类、吉西他滨等及其联合方案[17]。但单纯化疗疗效不够理想, 肿瘤控制率低, 临床症状缓解时间短, 对生存期无明显改善[18]。目前多采用化疗与其他治疗方式联合方案。联合放化疗是局部晚期肿瘤的主要治疗手段, 可增加放疗的敏感性, 产生协同作用, 减少远地转移的发生, 提高肿瘤的局控率及患者生存率[19,20]。张新良等[21]对31例消化道肿瘤腹腔淋巴结转移患者行三维适形放射治疗, 总剂量50~60Gy/25~30次, 其中13例同步口服卡培他滨化疗 (1650mg/m2/d) 。近期疗效患者症状改善率达92.3%~100%, CR 25.8% (8/31) , PR 54.8% (17/31) , 总有效率为80.7%, 且同步口服卡培他滨可提高近期疗效 (χ2=5.373, P=0.028) 。陈永顺等[22]给予28例腹膜后转移患者行三维适形放疗联合新辅助化疗的治疗方案 (6例鳞癌给予顺铂+氟尿嘧啶, 22例腺癌给予顺铂+氟尿嘧啶+依托泊苷, 2个周期后行三维适形放射治疗, 照射剂量53~65.5 Gy/12~15次。结果28例患者均顺利完成治疗, CR 35.7% (10/28) , PR 46.4% (13/28) , 有效率82.1%。毒副反应以Ⅰ~Ⅱ度消化系统反应及骨髓抑制为主。故三维适形放疗联合化疗治疗腹膜后转移癌有较好的近期疗效, 放射不良反应患者均可耐受。

热疗技术的发展为肿瘤的治疗提供了新的手段, 且热疗与化疗联合治疗有明显的互补和增效作用, 可使肿瘤局部血流量增多, 肿瘤细胞稳定性降低, 细胞膜通透性增加, 提高化疗药物在肿瘤细胞内的浓度及其化学反应的速率, 还能抑制肿瘤细胞对化疗药物所致损伤的修复, 增强细胞毒效应, 对耐药的肿瘤细胞仍有杀灭作用[23,24]。张凤等[25]给予15例胃癌腹腔淋巴结转移患者行化疗 (多西他赛+顺铂方案) 联合区域深部热疗, 结果全组CR 1例, PR 6例, 总有效率为46.7%。赵军等[26]对38例食管癌及贲门癌腹膜后淋巴结转移患者行三维适形放疗联合卡培他滨同步化疗及区域性热疗, 放疗分割剂量2~3Gy/次, 总剂量45~60Gy/15~30次, 卡培他滨2500mg/ (m2·d) , 区域性热疗每周2次。结果总有效率为73.7%, 较单纯同步放化疗组 (总有效率51.7%) 近期疗效提高 (χ2=6.438, P<0.05) , 且不良反应均不影响治疗进行。

4 介入治疗与其他治疗方式联合

介入治疗主要分为经血管介入治疗和不经血管介入治疗两大类, 前者以动脉灌注化疗为代表, 结合动脉栓塞治疗可切断肿瘤的血供, 并能使携带的化疗药物停留在肿瘤局部缓慢释放, 进一步提高疗效;后者则是通过穿刺或在内镜下采用热 (如射频、微波等) 、冷 (氩氦刀) 或化学方法 (无水乙醇等) 对肿瘤进行直接杀灭。对腹膜后淋巴结转移临床多采用介入治疗与放疗联合的治疗方式, 其主要优势如下[27]: (1) 动脉化疗部分药物能增加放射敏感性, 提高放疗的疗效; (2) 动脉化疗可使肿瘤细胞周期同步化, 有利于放疗杀灭; (3) 部分患者经介入治疗后转移瘤缩小, 达到立体定向根治放射治疗的要求, 提高了局部控制率及远期效果; (4) 介入化疗与立体定向放射治疗均为区域治疗, 全身反应小, 创伤及毒副反应轻, 使部分不能耐受静脉化疗或放射治疗的患者得到有效的治疗。夏士安等[28]对37例晚期淋巴结转移癌行介入化疗 (氟尿嘧啶+表柔比星+丝裂霉素方案) 联合放射治疗 (Dt 40~50Gy/20~25次) 的治疗方案, 结果CR 26% (7/27) , PR 51% (14/20) , 总有效率为77%。于甬华等[27]给予46例消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移行介入化疗加立体定向放疗, 鳞癌应用顺铂+丝裂霉素+阿霉素方案, 腺癌给予甲酰四氢叶酸钙+氟尿嘧啶+顺铂+阿霉素 (或丝裂霉素) 方案。介入治疗后或2次介入治疗间歇期给予立体定向放疗, 80%以上的等剂量线包绕靶区, 边缘剂量2~6Gy/次, 隔日1次, 之前行常规外照射者Dt40Gy后补量4~6次, 未行外照射者直接行立体定向放疗Dt 40~55Gy/8~15次。治疗后3个月复查CT评价疗效:CR 20例, PR 20例, 总有效率为87%;1、2、3年生存率分别为54%、44%和24%。提示介入化疗结合立体定向放疗治疗腹膜后转移瘤疗效高、缓解期长、不良反应小, 为腹膜后转移瘤首选的治疗方案之一。

射频消融是由射频发生器产生高频电磁波, 电流高度集中, 随高频在电极针周围激发离子振动和摩擦, 使局部发热, 导致组织凝固坏死。Machi J等[29]采用射频消融治疗腹膜后和盆腔恶性肿瘤疗效满意。王向昱等[30]采用经CT引导酒精消融治疗消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移54例, 治疗后3个月复查CT总有效率为81.5% (44/54) 较单纯化疗组 (有效率13.6%) 显著升高 (P<0.05) 。此法微创, 操作简便, 费用低, 疗效良好, 并发症少, 可重复治疗, 亦是腹膜后转移瘤局部治疗的常用方法之一。

5 其他治疗方法

临床还用到的治疗手段有中医中药、组织间粒子植入及多种治疗方式的联合治疗。翁欣然等[31]给予24例消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移行复方去甲斑蝥素合三维适形放射治疗 (照射总量60~70Gy/30~35次) , 结果总有效率为75%, 较单纯放疗组 (有效率45.8%) 明显提高 (P<0.05) , 毒副反应反而较单纯放疗有所缓解。罗植权等[32]对23例常规治疗无效的腹膜后转移瘤行CT引导下放射性125I粒子组织间植入治疗, 治疗后8例患者疼痛完全消失, 15例疼痛症状明显改善;治疗后2个月复查CT发现8例病灶完全缓解, 15例病灶不同程度缩小, 其中13例缩小一半以上。疗效确切, 无明显并发症, 明显改善了患者的生存质量, 延长了生存期。

由于消化道肿瘤出现腹膜后淋巴结转移后病情已属晚期, 治疗原则应以姑息性治疗为主, 三维适形放疗、立体定向放疗、高强度聚焦超声、介入治疗等局部治疗手段皆取得较为理想的缓解率, 多种治疗方式的联合可进一步提高疗效, 降低不良反应, 达到控制肿瘤、缓解病痛、改善生活质量的目的, 甚至提高患者生存期。随着放疗设备、技术的进展、介入治疗精确性的提高及分子靶向治疗的广泛应用, 消化道肿瘤腹膜后淋巴结转移的治疗必将具有更为广阔的前景。

8.腹膜后肿瘤 篇八

关键词：腹腔镜,经腹膜后途经,经腹途径,肾上腺肿瘤,效果

由于肾上腺的位置较深，而传统开放式手术对器官伤害大，所需手术部位暴露差，手术创伤大，处理困难且容易造成其他器官的损伤。另外传统的手术在术后会留有明显的瘢痕。而腹腔镜手术以其操作简单，微创，术后恢复快等优势已被临床广泛使用，本文针对两种腹腔镜操作方法治疗肾上腺肿瘤进行对比分析，以寻找更好的治疗途径，具体如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

对2009年1月至2012年12月我院收治的肾上腺肿瘤患者54例临床资料进行整理分析。分成A、B两组，A组27例采用腹腔镜经腹膜后途经进行治疗，B组27例患者采用经腹途径进行治疗。A组患者包括男5例，女22例，年龄在18～55岁，平均年龄34岁。B组患包括男4例，女23例，年龄19～56岁，平均年龄34岁。两组患者身体状况等无系统性差异。

1.2 方法

1.2.1 术前检测

所有患者术前均进行肾上腺CT和增强检查进行确诊并对肾上腺肿瘤的位置与大小进行确定。同时行肾上腺内分泌检测，对于原发性醛固酮增多的患者要进行低血钾的纠正和降压治疗。对于皮质醇症患者在手术前要进皮质激素的补充。而嗜铬细胞瘤的患者要予以降压和扩容治疗。

1.2.2 经腹膜后途径手术

对患者实施全麻取其侧卧位，根据患者个人情况进行调整体位。取腋后线的12肋下方开2cm的小切口，分开各肌层，打开腰背处筋膜，用食指探入腹膜后间隙将腹膜推开。注水压迫后将水放出。并于腋前线肋缘下与腋中线髂嵴上套管，后于三点处置入相应的腔内操作器械和监视镜，制备人工腹气，接好气腹机后充入CO2气体使其压力达到2kPa，建立完整的腹膜后空间。在窥镜下对后腹膜腔进行观察，辨认出腹膜返折以及腰大肌、肾周筋膜和膈肌脚等标志，。在沿腰大肌的表面转为头侧分离直至膈下将肾周筋膜以及脂肪囊剪开。使得肾上极和肾脏内侧的间隔暴露。找到肾上腺以及病灶所在。根据情况进行切除。

1.2.3 经腹途径手术

对患者实施全麻取其侧卧位，根据患者个人情况进行调整体位。在与患者平脐患侧腹直肌的外缘制备人工气腹，置入观察镜，探查腹腔脏器无损伤，分别在剑突下与平脐锁骨中线的位置入相应腔内操作器械。于下腹部斜行5～6cm切口，接好气腹机后充入CO2气体使其压力达到2kPa。腹腔充气后，切开腹膜，向上延长经过脾肾韧带左和肝肾韧带右，显露肾上腺区域，小心辨认下腔静脉胰尾切开肾脂肪囊，显露肾上腺。分离肾上腺中央静脉再继续分离肾上腺各动脉血管，超声刀处理血管后切断，切除肾上腺。

2 结果

A组27例患者肿瘤均成功切除，手术时间为50～224min，平均时间为112min，术后住院时间为3～7d，平均天数为4.5d。B组27例患者肿瘤也均切除成功，手术时间为75～355min，平均为138min, 27例腹腔镜肾上腺肿瘤根治，住院时间3～7d平均时间4.5d。具体情况如表1。

3 讨论

腹腔镜肾上腺手术经腹腔径治疗肾上腺肿瘤，空间大，操作也较为方便，而且解剖的标志物明显，可是肾上腺做为腹膜后器官，其需解剖的位置较深，在经过腹膜腔途径将侧腹膜打开后，要使用钝性器械对周围脏器进行牵拉，要找到肾上腺相对困难，同时由于肠管的干扰、以及腹腔内容易引发并发症等诸多因素影响。而经腹膜后途径施行腹腔镜手术，首先不受到肠管的影响，且手术视野较为清晰，而且腹膜具有自然牵拉作用不需要人为的钝性牵拉同时术中和术后的出血量少，渗液作用也不会直接刺激到肠管可有效的降低术后的并发症[1,2]。而且肾上腺疾病所运用的开放性手术也是由腹膜后途径进行的[3,4]。因此采用腹膜后径路，对泌尿外科医师来说比较符合手术习惯。本次研究中A组手术时间为50～224min，平均时间为112min明显短于B组。且A组于术中和术后都不用进行输血，血液流失程度小，B组在手术过程中需要给患者进行输血处理。但是虽然手术路径不同采取的方式也不同，但是在手中均需要将肾上腺进行游离，在肾脂肪囊内部找出，对于肥胖病例要去除腹膜外的脂肪。并于分离肾上腺之前要先将8个解剖平面进行游离，这样对肾上腺是手术比较有利。对于经腹途径适合于体积大的肾上腺以及嗜铬细胞瘤。并于手术时先将肾上腺中央的静脉分离再将肾上腺游离此手术关键在于充分的游离并将脾肾韧带或肝肾韧带切断，从而更好将肾上腺暴漏出来。

总之，应用腹腔镜经腹膜后途经与腹腔镜经腹途径均可有效治疗肾上腺肿瘤，但是经腹膜后途经但是经腹膜后途经手术时间更短，对患者钝性损伤更小，更具有优势。可以在临床推广使用。

参考文献

[1]陈光耀, 张大宏, 井元恒, 等.腹腔镜治疗巨大肾上腺肿瘤的经验[J].中国内镜杂志, 2008, 14 (5) :37-41.

[2]钟瑞生, 夏凌云, 黄诚, 等.连硬外麻醉和腰硬联合麻醉临床疗效比较[J].中外医学研究, 2010, 8 (15) :177-178.

[3]张旭, 叶章群, 宋晓东, 等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放性肾上腺手术的疗效比较 (附93例报告) [J].中华泌尿外科杂志, 2002, 23 (6) :332-334.

9.绝经后卵巢肿瘤122例临床分析 篇九

【关题词】绝经后；卵巢肿瘤。

卵巢位于盆腔深部，不易被扪及。目前较多的绝经妇女腹壁较厚，卵巢萎缩，当肿瘤长大或有症状时，已属晚期，往往延误最佳手术治疗时机。

一、临床资料

1. 一般资料：共122例，为我院2004年1月~2010年12月手术治疗50岁以上绝经后卵巢肿瘤患者。其中，恶性肿瘤49例，交界性9例，良性肿瘤64例；年龄50~78岁，平均62.5±3.3岁；绝经年限1~28年，妊娠次数0~8次；有内科合并症9例，分别合并高血压、冠心病、脑梗塞及糖尿病等。全部病例术前均有超声检查，87例行肿瘤标志物CA125检查；5例因急腹症急诊手术，术后标本均行病理学检查。

2. 临床表现：47例无任何临床症状，于妇科检查及B超检查发现卵巢肿瘤；70例有腹胀、腹部隐痛、纳差尿频、阴道出血、腰围增大等症状；5例因急性腹痛而就诊。

3. 治疗：恶性肿瘤49例，37例行全子宫加双附件加大网膜加阑尾加盆腔淋巴结清扫术；12例行肿瘤减灭术；交界性肿瘤9例，6例行全子宫加双附件切除术，3例行全子宫加双附件加大网膜加阑尾加盆腔淋巴结清扫术；良性肿瘤64例，行全子宫加双附件切除术59例，5例合并严重内科疾病手术耐受性差，术中冰冻切片良性，行患侧附件切除术。

二、结果

1. 年龄分布：卵巢良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤的发病年龄分别为（62.9±3.2）岁、（60.5±2.5）岁和（61.3±2.6）岁。不同年龄段卵巢肿瘤发病构成比见表1。

恶性肿瘤在各年龄段的百分比以60~65岁为最高（48.48%），55~60岁次之（45.8%），70~75岁发病频率（14.28%）下降，与60~65岁年龄段发病频率比较，差异有显著性意义（P<0.01）。另外≥75岁者与55~60岁、60~65岁2个年龄组比较其频率也低，且差异有显著性意义（P<0.01）。

2. 超声检查肿瘤结果与病理结果关系见表2表3

超声检查提示囊实性或实性占位而病理学检查为恶性肿瘤者明显高于囊性病变（p<0.01），灵敏度和特异度超声预测绝经后卵巢肿瘤的灵敏度95.91%，特异度84.93%，阳性预测值81.03%，阴性预测值96.87%。将超声测量肿瘤直径分为<5厘米、5~10厘米、>10厘米3组，卵巢恶性肿瘤发生率分别为8.69%、35.84%、60.87%，其中，>10厘米组与<5厘米组发生率比较有显著意义（p<0.01）。

3. CA125检测结果见表3.

122例患者中87例术前行肿瘤标志物CA125检测，恶性组中35例，检测结果29例（82.85%）升高，其值为36~3492单位/升，23例伴腹水。良性组45例检测，10例（22.22%）升高，其值36~100单位/升，无1例伴腹水。交界性组7例行CA125检测，2例（28.57%）升高，其值50~122单位/升，无1例伴腹水。

4. 病理组织学类型：恶性肿瘤49例，占绝经后卵巢肿瘤的40.16%，见表4。

三、讨论

1. 绝经后卵巢肿瘤的发病率与病理类型：绝经后妇女卵巢体积逐渐萎缩，卵巢上皮卵泡缺失，仅残留纤维组织，卵巢细胞并没有完全失去活力，在受到致癌因素刺激下，容易发生卵巢肿瘤，尤其是恶性肿瘤，并且以上皮性肿瘤多见。卵巢上皮性肿瘤约占卵巢良性肿瘤的50%，占卵巢原发恶性肿瘤的85%~90%，而且卵巢上皮性肿瘤多见于中老年妇女，占50岁以上妇女卵巢良恶性肿瘤的80%［1］，本文显示上皮性肿瘤占原发性卵巢恶性肿瘤的85.71%，与文献报道相符。另外，绝经前恶性肿瘤发生率为13%，而绝经后则达45%，是其3.4倍［2］，田家莉［3］报道达57.78%。因此，对绝经后发生卵巢肿瘤患者必须考虑发生恶性肿瘤的可能性。

2. 综合检测有助于早期发现卵巢恶性肿瘤：因卵巢深居盆腔，卵巢癌的发生发展较为隐秘，不易早期发现，对于妇检可疑或不满意者应进一步做B超检查，以求早期诊断。血清CA125检查是目前诊断上皮性肿瘤最常用的肿瘤标志物，大多数上皮性卵巢癌患者血清CA125升高，以35单位/毫升为临界值，当血清CA125＞200单位/毫升时良恶性肿瘤有显著差异，35~200单位/毫升之间有较多交叉。研究表明，约83%的卵巢上皮性肿瘤患者CA125水平＞35单位/毫升，其中包括50%的I期患者，90%的晚期患者和25%无临床症状的患者［4］。本文绝经后血清CA125敏感性为82.58%，特异性为76.92%，但由于CA125检测值会在其他肿瘤和一些良性疾病中升高，其特异性受限，而且有一定假阳性率，所以在卵巢恶性肿瘤诊断中单独应用CA125存在误差，联合超声检查可早期发现卵巢肿瘤。文献报道［5］，二维超声与肿瘤标志物CA125联合应用对诊断卵巢恶性肿瘤有一定的价值。超声检查可依据肿瘤内部回声结构及其复杂性和是否有腹水来定性附件包块，即结构复杂、实性成分多和有腹水则恶性可能性大，而囊性壁薄者多为良性。本文资料显示超声对恶性肿瘤的诊断敏感性为86.5%，与文献报道相仿。联合B超检查早期发现卵巢肿瘤，且可提示肿瘤来源、大小、影像学特征及有无腹水，本资料显示，超声提示肿瘤囊实性或实性伴腹水的恶性率明显升高，肿瘤直径＞10厘米者，應高度警惕恶性肿瘤的可能。

3. 对疑似恶性肿瘤者应尽快手术治疗。绝经后卵巢肿瘤一旦明确诊断必须行彻底的剖腹探查手术，一般认为绝经后卵巢良性肿瘤，行子宫加双附件切除术［6］。本组资料中除5例合并严重的内科疾病行患侧附件切除术外，其余均行子宫加双附件切除术。恶性肿瘤患者尽量行较广泛的手术，减少残余病灶，减少术后复发率，提高生存率。

总之，绝经后妇女健康普查，定期超声检查及肿瘤标志物检测，有助于卵巢肿瘤的早期发现和早期诊断，为早期手术创造条件。同时，依据肿瘤组织类型和分期做出规范化、个体化、人性化治疗方案，提高患者的生活质量及生存率。

参考文献

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［2］ Ovadia J,Goldman GA.Ovarian masses in postmenopausal women.Int J GynecolObstes,2002,49(1)：35-39.

［3］ 田家莉，陈燕，许广玉.绝经后妇科肿瘤90例临床分析[J].中国综合临床，2005，21（8）：753-754.

［4］ 王泽华，王洪波，沈怡，等.卵巢恶性上皮细胞肿瘤的诊断和处理 [J].现代妇产科进展，2007，5（4）：241-251.

［5］ 赵志宏，李国杰，李美光，等.超声联合CA125对临床恶性肿瘤的诊断价值[J].实用妇产科杂志，2007，23（1）：33-35.