广东省病历管理及书写

广东省病历管理及书写（共10篇）

1.广东省病历管理及书写 篇一

血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度

1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。

2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。

3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

4、血透护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心,病历保存30年。

6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

7、透析记录单需要记录内容包括： 1)患者姓名、性别、年龄、病例号 2)透析日期、时间 3)透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等 4)抗凝方式，抗凝剂使用剂量。

5)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 6)透析液流量或血液滤过置换液量；

7)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测果 8)透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、吸氧等操作，所有透析过程中及透析后给予的药物治疗

9)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

2.广东省病历管理及书写 篇二

一、纠纷案例简介及书写缺陷存在法律风险分析

(一) 病历首页书写缺陷引起的纠纷。

某新农合参保患者因急性心肌梗塞住院, 行冠状动脉造影术、冠状动脉支架置入术, 按临床医师的书写诊断习惯, 主要诊断填写冠心病而其他诊断为急性心肌梗塞, 急性心肌梗塞在新农合归重大病种管理, 在三级医院本应报销费用为70%, 却因主要诊断选择错误只能报35%。患者投诉要求医院与医保公司协调, 否则要赔偿差额。病历首页是患者住院信息的高度浓缩。城镇职工医疗保险、本地区新农合医疗保险住院患者报销比例一般以电子病历传送的病案首页信息为依据, 如基本信息是患者身份的标识, 缺陷无法核实患者的真实身份。诊断信息、手术信息是保险业付费的重要依据, 缺陷会降低报销幅度甚至少报。损伤和中毒外因如打架、斗殴、交通肇事等是不列入报销范围的, 缺陷会成为保险机构拒报理由。本案例纠纷的原因为病历首页主要诊断选择错误而致。

(二) 病历内涵书写缺陷引起的纠纷。

某患者因车祸, 头部外伤急诊送往某院, 途中人事不省, 行CT检查过程中出现脑疝、人事不省, 经抢救、治疗, 出院时处于中昏迷状态。患方出院后认为当班医生延误治疗时机才导致患者预后不良, 申请复印、封存病历, 发现病历中入院时医师查体记录为神志中昏迷, 双瞳孔等大等圆, 直径3.0mm, 对光反射灵敏;首次临床护理记录单却记录为患者神志浅昏迷, 双瞳孔等圆等大、直径4.0mm对光反射灵敏。由于医患在对患者神志情况、瞳孔大小描述不一致, 患者家属认为是医务人员事后篡改病历, 此案医疗机构败诉。病历作为医疗行为的直接证据, 是记录并见证医生在医院对患者实施的所有过程和医疗行为。是证明医疗行为与人身损害是否存在因果关系最直接、最有效的证据。若病历中有些项目书写缺陷将直接影响了诊疗、护理记录的完整性, 即使不存在医疗、护理过失也可能由此承担法律责任。本案例因病历中医护记录不一致导致医疗机构不能举证最后败诉。

(三) 知情同意书书写缺陷引起的纠纷。

某患者因甲状腺疾病行甲状腺次全切除术, 术前手术医师将术中术后可能出现危险性及并发症如:麻醉意外, 术中损伤周围血管、喉返神经、喉丛神经、甲状旁腺、气管, 术后切口感染、复发等及相应处理抢救措施告知家属, 表示理解并签字为证, 在术后第1天该患者开始出现声音嘶哑, 出院后症状仍存在, 临床诊断为术后并发喉返神经麻痹, 需后续治疗方能恢复, 医学术语专业性, 医患双方存在严重的信息不对称, 患方无法理解损伤喉返神经与出现声音嘶哑的关联性, 以术前告知不到位、并发症在知情同意书上未体现该症状为由要求医院赔偿后续治疗医药费。《侵权责任法》指出, 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。知情同意书是医患之间通过有效沟通, 对实施有创、检查、治疗达到共识而签订的书面文件, 若书写缺陷, 一旦患者未达到预期的治疗效果, 将因医师告知信息缺陷引发医患纠纷。本案例本属正常的并发症却由于书面缺陷导致赔偿责任。

二、防范措施

(一) 加强临床医务人员的法制教育。

《病历书写基本规范》《执业医师法》等法规文件对病历书写要求都作了明确的规定, 只有客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情演变过程, 才能维护患者和医务人员的合法权益不受侵犯。医疗机构应定期组织临床医师进行病历书写培训, 定期组织医务人员学习病历管理相关法律法规, 结合分析病历书写缺陷在法庭上举证不利的典型案例, 提醒广大医务人员书写病历应融入法律意识, 从法律的角度去认识病案质量的重要性, 提高自我保护意识。

(二) 严格按新法规要求适时书写病历。

《病历书写基本规范》及《住院病案书写质量评估标准》等规定病历资料各项目的书写时限及要求:如入院记录在患者入院24小时内完成, 首次病程记录在患者入院后8小时内完成, 手术记录在术后24小时内完成, 出院记录在患者出院后24小时内完成, 抢救记录在6小时内补记, 同时对三级医师查房记录, 日常病程记录、死亡讨论记录等也作了一定时限的要求。医疗机构必须制定相关制度加强管理, 并在电子病历系统中设定提醒功能, 提醒医师及时书写病历, 保证病历内容按时完成, 降低医疗风险, 提高医疗安全。

(三) 缺陷病历修改必须维持原始面貌。

遵照病历书写规范的要求, 病历书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间, 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。说明病历书写缺陷是在一定条件下是允许修改的, 但需要保留原始记录。方能得到法律的认可, 同时也避免了医务人员在纠纷中发生责任不清的情况。

(四) 认真履行告知义务尊重患者知情同意权。

知情同意权作为人们的一项基本权利, 一直受到国内外法学界的高度关注。新法规赋于患者和家属有权了解相关的诊治信息、选择相关的诊疗方案。为了保障患者和家属这种权利的实现, 医务人员有义务告知相关的诊疗信息, 特别是实施手术、特殊检查、特殊治疗, 更应把可能发生的危险因素如实地告知患者和家属, 使之对医疗行为的正当损害及可能发生的并发症表示理解、同意并授权医务人员实施诊疗行为。并详细地记录在病历资料上, 在确保内容完整后共同签字确认, 才有可能成为有效的证据作用。

(五) 制定运行电子病历质量检查标准。

新形势、新法规约束下, 终未质控只能评价医疗质量, 分析病历书写质量, 不再允许病历返修。制定运行电子病历质量检查标准, 才能从源头杜绝病历书写缺陷, 标准主要针对病历中记录的医疗过程、治疗措施及与医疗质量安全密切相关的内容进行质量检查, 内容包括:医疗核心制度落实情况:诊疗过程规范的情况;患者权利与知情同意落实情况:病历完成时限等, 使病历缺陷在环节形成过程得以纠正, 以保证病历书写的及时性、真实性和完整性。

总之, 在医疗纠纷频发的时代, 病历质量正受到患者及社会各界的关注, 医务人员必须重新审视病历的的作用、功能和价值, 及时、准确地书写病历不仅是提高医疗质量的保障, 也是当前法律体系对医生提出的隐性要求。只有增强法制观念, 重视病历的书写质量, 才能在医疗纠纷事件中发挥其重要书证作用。

参考文献

[1]李晓阳, 黄健.从法律角度浅谈医疗纠纷的防范[J].继续医学教育2014, 28 (8) :109-111.

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[4]李恬, 毕玉清, 陈丽.病历书写缺陷更正方式探讨[J].中国病案, 2012, 13 (3) :20-21.

3.病历书写与管理制度 篇三

（一）病历书写规范

1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

4.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。

11.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。

12.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13.表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。

14.病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

15.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。

16.门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

17.实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

18.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

19.病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。

（二）病历质量控制

1.科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据福建省病历书写规范（2003年版）中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务部、护理部和质量管理办公室。

2.医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4.各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5.质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。

（三）病案管理制度

A、病案管理组织

1.厦门大学附属中山医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2.病案管理委员会的职责：

（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心批准实施；

（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

B、病案管理

1.病案室工作职责

（1）在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；

（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2.病案室质量管理

（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；

（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；

（3）出院病历72小时回收率100%；

（4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；（5）住院病历准确提取率≥100%；（6）病历借阅归还率100%；

（7）病历示踪卡正确填写率100%；（8）病历遗失率0%；

（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（10）病案服务满意率≥95%。3.病案管理制度（1）门（急）诊病历管理

① 门(急)诊病历实行病员负责保管制度；

② 门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项； ③ 病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

（2）住院病案管理

① 病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。② 病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续； ③ 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存； ④ 病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中； ⑤ 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务部负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳； ⑥ 实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准； ⑦ 借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任； ⑧ 借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

4.病历书写质控管理持续改进措施 篇四

各科室：

为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。

一、委员会人员组成 主 任：罗建国

副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静

陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红

二、委员会职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。

5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。

清江医院病历书写质控管理方案

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

（一）病历书写的作用

是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够

（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够

二、病历书写质控的流程管理

（一）医院建立三级病历质量管理体系。

第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

检查标准的法律依据

1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、《医疗机构病历管理规定》

3、《中华人民共和国执业医师法》

4、《医疗机构管理条例》

5、《医疗事故处理条例》 质控内容

（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

（四）明确评价标准及奖惩措施

1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。

3、病历评比结果公示

医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。

5.门诊病历书写格式及内容要求 篇五

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉：

(三)、现病史；

(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

南阳圣玛妇产医院

6.广东省病历管理及书写 篇六

1 资料与方法

1.1 住院医师与病程记录的选择

随机抽取某医院临床住院医师，按其工作年限长短分为两组，一组为工作3～5年的住院医师，共抽取6名;一组为工作1～2年的住院医师，抽取5名。从病案室调出他们书写的住院病历，随机抽取每人150字以内的病程记录一段，分别编号并复印在同一张测试纸上，以备测试。

1.2 评价人员的选择

首先确定有医学背景知识和无医学背景知识的两组评价人。其中具有医学背景知识组(10人)又分为医院医疗业务管理人员(医务科、护理部、门诊部各1人)、平均工龄为三年的住院医师(3人)和医学院校大学四年级学生(4人)三类。不具有医学背景知识组(10人)系已完成了九年制义务教育的高中一年级学生。

1.3 评价方法

20位评价人分别通读每个住院医师书写的病程记录，进行综合比较后做出优、良、差三个等级评定;然后再依次进行逐字辨认，由调查员现场记录其辨认正确及辨认错误(含辨认不出)的字数，计算其辨认结果完全正确的辨认率。

辨认率=(待辨认总字数-无法辨认及辨认错误字数)÷待辨认总字数×100%

1.4 资料处理

调查所获数据资料经核对无误后，输入计算机，建立Excel数据库，使用SAS 6.12 for Windows统计软件包进行统计分析。统计分析指标分别使用均数、标准差、频数、率。计数资料比较用X 2检验，计量资料比较用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 调研结果

本次调研共向20名评价人发放了测试内容并进行现场测评，评价人都积极配合此次调查，测评完毕现场回收率100%，调查所得结果客观真实。

2.1 病历文书等级评价结果

住院医师病历书写的总体辨认率为82.55%，总体等级评价结果“优”级占24.5%,“良”级占52.3%,“差”级占23.2%。不同工作年限医师书写的病历等级评价结果具有显著性差异，医师工作年限越长，其书写病历的等级评价结果越差(表1)。

评价人有无医学背景知识对病历书写的等级评价结果：比较结果有无医学背景知识对病历书写等级评价结果无显著性差异(表2)。

有医学背景知识的三类评价人(管理人员、医师、医学生)对住院医师病历书写的等级评价结果有显著性差异(表3)。医院管理人员和医学院校在校生对病历文书的评价等级结果明显低于临床医师的评价等级。

进一步按临床医师工作年限分组后，让评价人再次进行病历书写等级评价，则三类有医学背景知识的人对工作年限为1～2年组医师书写的病历内容评价结果无显著性差异，而在对工作年限为3～5年组医师书写的病历文书等级评价方面，三类评价人存在显著性差异，医院管理人员的评价等级明显较临床医师和医学生的评价等级低(表4)。

2.2 住院医师病历文书正确可辨认率测评结果

住院医师病历书写的正确可辨认率最低为67.45%，最高为98.83%，平均为82.55%。书写病历的临床医师工作年限长短及评价人有无医学背景对病历的正确可辨认率有较大影响。

不同工作年限医师书写的病历正确可辨认率存在显著性差异：入院3～5年的医师书写的病历辨认率为78.98%，而入院1～2年的医师书写的辨认率为86.85%，统计分析得t值为-2.7281,P值为0.0007(小于0.05)，具有显著性统计学差异。表明临床住院医师入院工作时间越长，其书写的病历越不容易被辨认。

评价人有无医学背景知识对病历书写正确可辨认率的影响有显著性差异：有医学背景知识的人对住院医师书写的病历的辨认率为88.98%，而无医学背景知识的人对病历书写的辨认率为76.13%，两者有显著性统计学差异。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现有医学背景知识与无医学背景知识的人对工作3～5年和1～2年的住院医师书写的病历辨认结果均存在显著性统计学差异(表5)。有医学背景知识的评价人正确辨认率明显高于无医学背景知识评价人的正确辨认率。

X2值:5.31;P值:0.021

X2值:0.416;P值:1.754

X2值:12.105;P值:0.002

X2值:2.164;P值:0.141 X2值:7.00;P值:0.03

三类有医学背景知识的人对医师病历书写的辨认率结果比较：管理人员、医师、医学生的辨认率分别为90.76%、98.24%、80.70%，组间差异有显著性统计学意义。医师的辨认率最高，医院管理人员其次，医学生的辨认率最低。

进一步按临床医师工作年限分组后，再次测评评价人对病历文书的正确辨认率，发现三类有医学背景知识的评价人对工作3～5年及工作1～2年组住院医师书写的病历辨认结果与总体分析结果一致，均存在显著性差异(表6)。

3 讨论

病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据[1]。从2002年4月1日起，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任[2]。新的《医疗事故处理条例》规定“患者有权查阅和要求复印病历资料”[3]，这一举措意味着多年来一直由医院保管、病人及家属不得查阅的内部专业资料将成为具有法律效力的证据。即使我们在疾病的诊断上没有失误，但如果病案记录字迹潦草导致不能正确辨认或辨认有歧义，也有可能导致败诉，承担本可以避免的责任，受到法律的制裁而成为“写出来的官司”[4]。本研究通过综合评价和正确阅读的可辨认率两项指标，对临床住院医师病历书写的规范程度进行了现况调研与评价研究，调研结果对医院管理制度的制定、贯彻执行和进一步完善具有十分重要的警示与参考意义。

3.1 住院医师病历书写中确实存在不规范现象

病历书写是临床医生的基本功之一，病历资料是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。写好病历记录，保证病历质量，是杜绝因病历资料存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。但调查结果表明，评价人对住院医师病历书的规范程度所做出的评价，处于“优”级的只有24.5%，有52.3%处于“良”级，还有23.2%是差，说明医生在病历中文字书写的规范程度确实不够好。虽然医院病案自评指标可能比本文所用方法更全面和科学，但这一结果与医院自评几乎都是甲级病案的结果相差甚远，值得医院管理者深思。

3.2 住院医师病历文书的可正确辨认率有待提高

按照一般推断，临床医师大学毕业后进入医院，其工作年限越长，病历书写规范程度应该越好，其正确可辨认率也应该越高。但本研究结果表明，入院1～2年的医师病历书写的辨认率为86.85%，而入院3～5年的医师病历书写的辨认率仅为78.98%。该结果的唯一解释就是，医师工作年限越长，其书写的病历越难辨认，规范认真程度也越低。随着入院时间增长，临床医师在病历书写规范程度和正确可辨认方面并没有象其专业理论和专业技术一样得到积极、正面的反复强化和提高，或许这也是当前形势下病历不断“惹祸”[5]的重要原因之一。

3.3 评价人有无医学背景知识对等级评价结果与可辨认率结果有不同影响

本研究结果表明，没有医学知识背景的人对病历的正确辨认率要比有医学知识背景的人低13%，两组数据的比较存在显著统计学差异。说明有医学背景知识的人可以凭借自己既往储备的专业知识辅助辨认医师书写的病历，从而使辨认率得到提高。但两组评价人对病历规范程度的综合评价基本一致，并无显著性统计学差异。而将有医学背景知识的评价人再分组比较，发现医师身份的评价人做出的等级评定明显高于医院管理者和医学院校学生。说明医生对同行书写的病历认可程度偏高，对其中的缺陷有过于自谅倾向。这种倾向很容易造成医生对病历书写的严肃性要求降低或在潜意识里将再次修补病历缺陷视为常规行为。这也可能是“一份病历被改183处”[6]中所没有点明的深层次原因。

4 对策建议

4.1 提高认识，从医院领导抓起重视病历文书的书写

当前医疗纠纷防范与处理形势严峻，其中医务人员病历文书书写不规范成一痼疾。究其原因，临床医务人员书写不认真是临床表现，医院领导从思想上未重视则是疾病根源!要知道，病历资料并不是仅仅给有医学背景知识的人看，一旦发生医疗纠纷，这些资料就会被带到法庭上，作为证据的东西不能被辨认，医疗机构就会因“举证责任”不能而败诉。事实上因为病历涂改造成的医患官司已经不少，2007年央视专题报道的黄岗妇幼保健院“用错药的孕妇”案法院判决院方赔偿原告医疗费、护理费、精神损害抚慰金等共计人民币90余万元[7]。追根求源，就是因为医生处方潦草将碳酸氢钠写的象甲硝唑所致，教训不谓不深刻。为此，卫生部医政司、政策法规司联合下发通知，“原始医疗病历一旦发现被篡改过，将直接定性为医疗事故”[8]。因此，各级医院领导务必对病历文书书写给予高度重视，加强管理，防患于未然。

4.2 加强管理，狠抓住院医师病历书写的规范程度

病历如何书写、处方怎么开，卫生行政部门早就出台了相关法律规范文件，只要医院认真落实，有关部门加大监督和查纠力度，规范医务人员的病历文书书写并非难事。首先，医院应建立健全住院病历书写监督检查机制。对病历缺陷及时反馈，并针对普遍性问题举办讲座，开展病历书写竞赛活动;结合典型事例进行教育，提高医生对病历书写的规范化意识与法制观念，对每一起纠纷案件认真分析，寻找包括病历书写在内的纠纷原因，总结经验教训，由此提高病历书写的规范程度和质量水平。否则，今后患者到医院看病，拿到医生写的病历字迹潦草好比天书，就完全可能连医院带医生一并告上法庭。南京患者陈英就曾一纸诉状将某医院告上南京市鼓楼区人民法院，要求医院重写病历[9]。

4.3 学校教育，应加强现代汉语知识和汉字书写能力的培养

让医学生在学校就能充分认识到病历书写规范化的重要性，养成规范书写字体的好习惯，并永远保持，这是新时期一项看似简单、实则相当艰巨的任务，医学院校应担负起这一责任来，将现代汉语和汉字书写象考英语四、六级那样严格，列为医学生的必修课之一。事实上，早就有医院录用新职工，在上岗前举行基础理论考试的同时进行病历书写水平测试，试写合格后方允许写病历[10]。上海浦东一家公立医院更将此举前移至招聘会上，面试题目内首次增加了“硬笔书法”一项，在相同学科、学历的条件下，院方首选字迹端正的应聘者聘任[11]。该院领导坦言，招聘面试中首次增加"硬笔书法"测试，概因近年医院接到过的医疗纠纷投诉大多是由于医生字迹不端、药房把病人的名字搞错所致。医院如此重视医生的“硬笔书法”，旨在让准医生拒绝“天书”，减少医患纠纷、防范医疗事故的发生。

5 小结

7.病历书写质量管理持续改进方案 篇七

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。

一、目前本院病历规范书写中存在的问题

（一）对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

（三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。

（四）病历不能按时归档。

二、存在问题的原因

（一）临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

（二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。

（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施

（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

（三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。

（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

（五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。

（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。

8.病历书写常见问题及改进措施总 篇八

病历书写常见缺陷及原因分析

结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：

1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）

4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：

1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。

三、首程：

1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。

四、入院记录：

1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。

4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。

5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。

7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。

8、上级医师对诊断不复核签名。

五、病程记录：

1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。

2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。

3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。

4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。

5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，无用药要点讲解记录。

6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。

7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。

8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。

9、各种协议书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。

10、个别病例有滥用抗生素现象。

11、出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。

六、各种检验检查单：

1、常规检查项目不全，必要的检查不做，如三大常规。

2、不按时间顺序黏贴，个别科室胶水使用太多，检查项目都被覆盖，无法翻阅。

3、有的有医嘱无相应的检查报告单。

七、出院记录：

1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”等。

2、出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。只是一句出院随诊。原因分析：

1、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象。

2、科室主任外出开会、学习情况较多，不能按时查房，督查缺失，工作不能正常衔接，这也是漏签名的一个主要原因。

3、电子病历使用还不熟练，个别医师电脑知识欠缺，使用电子病历不熟练，通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写，应付检查，容易造成因修改不及时而导致出现的时间上的错误，症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点等现象。

4、病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交。

5、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改。

6、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质检员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改。

7、质检科人员检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整体医疗质量的提高。

8、医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识，书写病历态度不端正，责任心和事业心不强，没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、杜绝医疗差错、防止医疗事故发生的一项重要的事项来做，反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成，简单的复制与粘贴，不认真审查和修改，病历签字随意潦草，处于最低端工作的认识中：应付检查。

9、业务人员的专业素质有待进一步提高。医务人员对医学基础知识掌握的程度与病案质量的好坏有直接的关系。因此三基、三严训练应该贯穿于医生一生行医的整个过程中，而不是仅仅针对住院医师。

10、医务人员对病案规范化书写的标准掌握不够全面，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出。

11、有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但绝不改正。

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行绩效扣分，加大对反复出现错误的处罚力度，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医务科

9.广东省病历管理及书写 篇九

病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件,同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书,保证病历书写质量,是保证医院工作正常运转的有力保障。病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。

2018年拟对医务人员进行病历书写规范化培训,具体计划及实施内容如下:

一、培训对象:对医生、护士进行分类别培训。

二、培训内容:《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》

三、培训方式:

1、新职工岗前培训;

2、“三基”培训;

3、全院医师专题讲座;

4、科室组织自学。

四、培训时间:

1、每年新职工岗前培训时由医务科科长进行病历书写培训。2、2018年一季度在全院医师举行病历书写专题讲座。

3、各科室医疗质量管理小组组织科内医师自学。

五、考核办法:每次培训结束进行考试,由医务科组织阅卷。

六、培训目标:培训覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥100%。

10.病历书写基本规范与管理制度 篇十

病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

15、根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。

16、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过7天）。