异地就医直接结算流程

异地就医直接结算流程（精选10篇）

1.异地就医直接结算流程 篇一

此前异地就诊，医疗费用由个人先行垫付，等到治疗结束后，由本人或其代理人拿着一堆票据到医保中心进行报销。

实现医保跨省异地就医直接结算后，市民不需要自己垫付医疗费(自费除外)，也不需要抱着一大堆发票报销。

1.广东异地就医直接结算制度

2.河北异地就医直接结算政策

3.什么是省内异地就医直接结算?

4.2016大连实现省内异地就医直接结算最新消息

5.河北医保异地就医直接结算经办规程

6.云南异地就医联网直接结算怎么办理?

7.2017年基本实现异地就医医保直接结算

8.医保“漫游”最新消息： 2016年异地就医将直接结算

9.2015年将基本实现异地直接结算

10.2015异地医保直接结算最新消息

2.异地就医直接结算流程 篇二

一、异地就医直接结算概述

省内异地就医直接结算(简称“就医直接结算”)是指参加基本医疗保险的参保人员(职工或居民),符合参保人所在统筹地区(简称“参保地”)医疗保险经办机构政策规定,或向参保地医保经办机构申请并经审核备案,办理并将有关信息上传省内异地就医直接结算信息管理系统(简称“省内异地就医平台”),持《中华人民共和国社会保障卡》(简称“社保卡”)在参保地以外的省内统筹地区医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店(简称“两定机构”)医疗保险费用结算的行为。

二、省内异地就医直接结算工作路径优化选择

除了相关的政策文件出台外,优化异地就医政策还需要其他相关配套设施。笔者认为,可从以下几个方面对优化异地就医政策提出几点政策性思考。

(一)统筹协调,不断提高管理服务水平

为了确保异地就医直接结算这项便民、利民、惠民工程的顺利开展和实施,把医疗保险事业真正办成一项惠及全市参保人员的“民心工程”,省内各市医保中心应不断统筹协调,并努力提高自身管理服务水平。首先,省市之间,市与所辖县(市、区)之间都要在异地就医申请登记审核批准、异地费用定期结算清算、业务经办操作管理服务等方面完善协调机制。建立省医保中心、市医保中心、医院医保办(科)、患者的多维度环形联络网。通畅流程进行信息反馈,及时反馈沟通解决直接结算中的问题和困扰。其次,在建立异地就医直接结算工作中,根据全市易发多发病种、全省重点医院医疗特点,以畅通医保运行机制为目标,创新方式,铺路架桥,建立完善三个运行机制:一是建立全省范围内的异地就医结算平台;二是制定社保“一卡通”就医结算办法,实现“一卡通”就医结算便利;三是开通医疗直通车,医保患者在省城、市、县均可及时结算医疗费用,大病患者不再需要个人垫付医疗费,也不再为医疗费用结算而跑远路。最后,在各大定点医院登记处等窗口张贴省内异地就医直接结算流程图,让患者了解省内异地就医流程;整合医院入院登记处、结账处、医保办等相关行政职能部门的资源,建立直接结算医院医保办专员、医保办主任、外联部长(院方信息网络人员)至市医保中心、省医保中心、信息公司(省级平台系统开发商)的信息反馈通道。共同方便服务患者省内异地就医直接结算。此外,还应完善多方协调机制,使省内异地就医畅通,不断提升管理服务水平。

(二)积极推行“一卡通”,实现刷卡即时结算

截至当前,山西省虽然已基本实现省内联网,实现患者持“一卡通”直接结算,方便参保者的异地就医。但与此同时,值得我们注意的是,当前职工医保卡还未实现全国通用。不仅对普通患者造成困扰,对某类特殊人群的异地就医直接结算问题也是一个障碍。一方面,针对异省就医者以及随迁老人等,他们因外地就医或异地居住等原因,医保卡还尚未能在其就医地或居住地买药,而医保卡内医保基金亦不可取出使用,造成医保资金中“死钱”的存在,且数额庞大。另一方面,对于在全国范围内流动较为频繁的人员,如建筑行业工人等,因工作原因,异省就医是其常态,这类群体对于“一卡通”实现全国结算的需求日趋突出。针对特殊人群推行全国通用的“一卡通”,不仅在技术上可行,而且有利于促进社会公平。

(三)更新思维:流量思维、平台思维、极致思维、定制思维

众所周知,异地就医涉及到就医人员与医保资金的流动,且倾向于由经济、医疗水平低的地方向经济、医疗水平高的地方流动。如何控制人员与资金的流向与流量问题,将是医保机构面临的新挑战。医保机构只有不断更新自身思维,与时俱进。将创新思维贯穿于异地就医直接结算工作的始终,努力做好流量控制、平台建设,并对工作中的细节做到有效把控,具体问题具体分析,才能为异地就医直接结算工作的开展提供切实可行的导向。

(四)按照标准完成逐个验收业务系统升级改造工作

由于省内各地区开展异地就医直接结算时间点不同,因此需对症下药,针对不同地区不同状况采取相应有效措施。首先,对于开展异地就医直接结算工作较早的地区,如省直、大同、晋城、临汾、朔州、运城等市要确保其运行(双向)平稳。其次,对于开展工作相对较慢地区,如晋中、忻州、阳泉、太原、长治等市,要积极调研,总结工作开展过程中的不足,加快推进异地就医直接结算工作。

(五)不断完善异地就医直接结算信息平台

异地就医直接结算不仅是一项社会服务功能,也是一项系统工程。为使省内各地市异地就医直接结算信息平台沟通链接更加流畅,省医保中心应不断整合资源,健全网络,从科技手段上提供支撑。例如:开辟“一卡通”渠道;开发、更新升级软件系统,保证异地结算的快捷高效;建立数据分析系统,连接省医保中心平台,互相测试;建立咨询服务平台,配置专门的咨询服务人员,现场解答广大参保人员的疑问,现场宣传异地结算的相关政策、规定和异地结算的方法、流程,有针对性地提供跟踪服务,从技术手段和服务方式上满足广大医保患者的诉求。

(六)加大宣传力度,扩大参保人员受益面

党中央提出,新常态下民生工作的总要求是:“守住底线,突出重点,完善制度,引导舆论。”因此,围绕工作要求分层次推进舆论成为异地就医直接结算宣传工作的重点。首先,医疗保险部门就要转变观念,积极作为,变消极被动宣传为积极主动宣传,传播医保改革的正能量。在医保处在起步试点阶段,存在覆盖人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服务水平不高等问题。进入全民医保阶段后,医保作为一种全民共享的公共服务产品,要求医保部门及时回应,主动发声,让医保的政策业务、工作动态、保障成效、困难问题等为全民所知晓,为全民所理解。其次,需要形成正确的宣传策略。要加强对医保改革的全面总结,挖掘宣传主题,占据宣传高地。一要加强医保舆情收集分析,把医保部门的宣传主题与舆论关注很好地结合起来,做到“贴近实际、贴近生活、贴近群众”。二要建立健全医保宣传的领导机制和工作机制,做到宣传工作有人管、有人抓。把宣传工作与业务工作一同计划、一同部署,形成医保宣传的长效常态,改变当前一些地方医保宣传的临时性、片段性。三要落实医保宣传的经费保障。医保宣传需要投入。再次,需要构建医保宣传大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方针,紧紧围绕医改大局,遵循“壮基干、强基层、建机制”的思路,进一步健全医疗保险宣传体系。“壮基干”,一是巩固行政部门、经办机构、研究会(协会)“三位一体”的医保宣传组织机构,特别是要壮大医保研究会(协会),在全国地级以上城市普遍建立起医保研究会(协会),发挥行业组织的优势,向社会各界和广大群众宣传医疗保险。二是壮大专业刊物、网站等医疗保险宣传平台,扩大覆盖面,增强影响力,打造医保宣传品牌。三是在壮大媒体宣传阵地的同时,探索医保公益代言人、志愿者等宣传触角,明确参保单位、社区和“两定”机构在医保宣传方面的义务,广泛建立宣传平台,使医保宣传更加贴近参保人员。“建机制”,就是要完善与医保宣传相关的工作机制,调动相关方面做好医保宣传的积极性。医保行政部门、经办机构可以将一些医保宣传工作委托医保研究会(协会)开展,完善系统内外的宣传资源整合机制。医保系统可以借助公共媒介开展医保宣传;可以通过将医保宣传纳入协议考核,促使“两定”机构主动开展医保宣传;可以通过奖励,激励社区等基层机构加强医保宣传。通过宣传资源整合,逐步建立起报、刊、台、网、机(手机等终端)、栏“六位一体”的宣传平台。

参考文献

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[10]王健,周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理,2009,(12).

3.异地就医即时结算善莫大焉 篇三

佚名

网络在带给人们无穷便利的同时，也成为谣言传播的载体、导体，而且这种谣言传播速度快、范围广，造成的危害也大得多。比如，网络上流传的许多未经科学验证的治疗方法，如“自我透析”、“几块钱治大病”等，或以偏概全，或牵强附会，有些甚至完全是向隅虚构，在传播者看来，或不过一句笑话，可就听信者而言，一旦误听误信，就可能给自己或家人的身心健康，甚至生命安全造成重大威胁。

还有些网络谣言，看上去似乎“人畜无害”，是再正常不过的“健康常识”，内容或是食品、药品推介，或是五花八门的食物、药物摄入和搭配禁忌，其特点是真话和假话相互掺杂，虚虚实实，用真话掩饰假话，从而起到兜售假话、取信于人的目的。

更有一些涉及健康、卫生的话题因公众普遍关注，成为议论的焦点、热点，并被网络谣言编造者所觊觎。这些人通过编造、散发网络谣言，达到控制讨论、引导社会情绪向有利于己方向发展的目的。

网络谣言编造者们的动机各不相同。有的带有商业目的，即通过传播健康谣言，兜售自己或委托人的商品，同时打击竞争对手的信誉；有的带有社会目的，通过传播健康谣言营造社会恐慌，达到宣泄积怨、报复社会的目标；还有些则仅仅出于恶作剧或一时兴起，目的是制造轰动等。动机虽然不同，危害却无二致，网络谣言是健康的大敌，小到饮食男女，大到社会安定，都无时无刻处于各种网络谣言的威胁下。

针对此，必须从法律、法规的层面加强对涉及健康领域网络谣言的处罚、打击力度，令有意作奸犯科者知所戒惧。同时，应加强健康常识的科普宣传力度，传播正确的健康、卫生知识，从而让更多人成为可让谣言“到此止步”的智者。

据报道，7月24日，国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》，要求“选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制”。（7月24日《成都晚报》）

“老有所养、病有所医”，人所共盼。国家推出跨省异地就医即时结算机制很令人期待。老年人不管是旅游、探亲、投靠子女，都有异地就医的需求。另外，现行的医保卡使用限制条件太多：指定医院、指定药物、指定时间，更不能跨地区使用，如同20世纪60、70年代的“地方粮票”，已经阻碍了人口的合理流动。无论是白领、蓝领，还是农民工都希望医保卡能够全国通用。今后如果能实现异地就医即时结算，省下不少手续，惠及民生而善莫大焉！

据了解，社保全国通行在技术上不存在困难，何况手机、银行卡等都能“漫游”，医疗也应该不是个难事。但由于医疗保险基金在不同的统筹区内部自求平衡，加之跨区转移保险关系时仅仅转移个人账户基金而不转移统筹基金的政策规定，转入医疗保险关系的地区为了确保本区基金的平衡，对不同地区的年限不予承认，由此来限制退休后享受医保待遇人数，“医保卡”跨地区使用时会遇到困难。另方面，不同的医院有不同的收费标准，同是看一种病，收费有高有低。医保卡全国联网，将是我国医疗保险事业发展的一个必然趋势，也是一个艰难的探索过程。如何在一种新的制度安排下，消解地方政府、投保单位和投保人之间的利益冲突，从而保障他们对设计安排的高度支持，将是关键中的关键。

别让“精神病暴力”悲剧再演

贾壮

购物广场附近行凶、连锁超市持刀伤人……近日，连续发生多起精神病患暴力攻击事件，造成多名无辜者死伤。这些惨剧，让公众对精神病患危害公共安全的担忧再度增加。

中国疾控中心的数据显示，我国严重精神障碍患者超过1600万。与此形成鲜明对比的是我国精神疾病医疗资源的不足。截至2010年底，我国精神科开放床位只有22.8万张。很多精神病患甚至常年处于被锁在床上、关在屋里的境况。

精神病医院只是精神病患康复过程中的一个环节，完善的社区康复中心同样不可或缺。患者出院后进入社区康复中心，专人督促服药，定期组织参与社会活动，培训职业技能，帮助患者尽快康复并回归社会。与一般的疾病不同，精神类疾病的治疗康复不仅要依靠医疗体系，还需要整个社会的包容接纳。社会上对精神病患的恐惧、嘲笑甚至侮辱并不少见。而对于很多家庭来说，家中有人患上精神疾病，往往会背上沉重包袱，甚至给全家带来“灭顶之灾”。近日，广西藤县42名精神病患强行出走，其中一位患者是因危害他人安全而几次出院后都被送回，他的母亲接受采访时声泪俱下，令人动容。的确，倘若失去了社会支持，精神病患生存尚难，康复就更难了。

4.异地就医直接结算流程 篇四

一、工作开展情况及成效

（一）大力开展异地就医政策宣传，让参保人了解异地就医相关政策。2018年利用“三下乡”活动、“全民参保计划”实施活动、科普宣传、农民夜校、春节送政策下乡活动等多方式多渠道宣传。采取进医院、进乡镇、进社区、进车站、进企业进行大力宣传，张贴异地就医结算海报100份，发放宣传资料5000余份，播放宣传视频500余次，接受群众咨询2000余次，及时将异地就医即时结算的惠民便民政策送到千家万户，做到家喻户晓。

（二）接入全省及跨省联网结算平台的医院情况。目前，我县接入全省联网结算平台的医疗机构有4家：**县人民医院、**县中西医结合医院、荥兴医院和**县烈太乡卫生院；

接入全国联网结算平台的医疗机构有2家：**县人民医院、**县中西医结合医院；

接入省内特门联网结算的医疗机构1家:**县人民医院；

接入省内普通门诊直接结算的医疗机构1家:**县人民医院。2018年10月，职工医保个人账户在省内部分定点医疗机构普通门诊和定点药店购药成功结算，2019年2月东城大药房、德康药房、高济和康药房四十四店、福芝林药房成功接入省内异地就医即时结算平台。至此，我县共有4家定点医疗机构和4家定点药店接入全省、全国异地就医平台，实现看病就医购药无须垫资费用、即时结算，下一步我县将继续扩大接入省内联网医疗机构的规模。

（三）异地就医医疗费用报销情况：2018年1月1日至12月31日我县参保人员住院异地就医即时结算共956人次，即时结算率达65%，即时结算的总医疗费用为1793.7万元，基金支出962.9万元；

我县参保人员跨省异地就医即时结算30人次，即时结算率达14%，即时结算的总费用为55万元，基金支出30.5万元。我县参保人员省内异地就医特殊门诊即时结算共693人次，即时结算的总费用为74.9万元，基金支出54万元。2018年10月1日至12月31日我县参保人员异地定点药店购药和定点医院普通门诊成功即时结算250人次，即时结算的医药总费用为4.2万元。

市外参保人员在**县定点医疗机构结算医疗费情况：2018年1月1日至12月31日成功即时结算市外参保人员住院65人次，医疗总费用40.2万元，基金支出27.2万元（其中省外参保人员5人次，医疗总费用2.5万元，基金支出1.6万元）。

（四）异地就医基金结算拨付情况：异地就医资金通过省平台和国家平台完成清算，清算情况由市医保局通知下发到县上，县医保局再如数上划相应资金，与定点医院结算，实现让数据多跑路、群众少跑路。

二、存在问题及建议

（一）社会保障卡办理工作有待进一步加强、使用率有待进一步提高。社会保障卡是实现异地就医即时结算的唯一凭证，各商业银行在社保卡办理过程中存在办卡周期长、未成年人办卡手续复杂的情况。

建议：相关部门督促各家商业银行提高社会保障卡办卡效率，即时为参保人员办理、发放并激活社会保障卡；

下一步将加大社保卡有关功能的宣传力度，让广大参保群众充分了解社会保障卡的功能和作用，提高使用率。

（二）参保人员和医疗机构思想认识有待进一步提高问题。部分参保人员存在认识误区，认为将异地就医的单据拿回参保地医保局报销的比例要高一些，导致不愿在医疗机构直接结算；

有的医疗机构存在服务意识不到位，推诿结算病人的现象，对异地就医病人费用结算中出现的问题不积极解决，导致参保人员只能将单据拿回参保地报销。

建议：加大异地就医政策宣传力度，让广大参保人员了解异地就医费用报销是执行参保地报销政策，在就医地医疗机构和参保地医保局是享受同样的待遇，消除参保人员思想顾虑；

各级医疗保障部门和卫生健康部门加大对当地定点医疗机构的督促检查，强化服务意识，加强协作配合，提高异地就医即时结算率。

（三）大型综合性医院病人多、结算流程复杂、病人或家属排队等候时间较长，严重影响病人或家属即时结算的积极性。

建议：各级医疗保障部门督促当地定点医疗机构增设结算窗口、进一步优化结算流程，提升服务水平，减少病人或家属排队等候的时间。

（四）异地就医即时结算报错及时处理难。参保人在异地就医即时结算时如出现问题或系统报错，就需就医地医疗机构经办人、医疗机构系统工程师、医保经办机构、医保系统工程师及参保地医保经办机构工作人员、医保系统工程师、省平台系统工程师、国家平台系统工程师多方协调处理，问题节点较多、沟通困难，处理效率低。

建议：进一步提升信息化水平，建立异地就医即时结算报错问题处理机制及处理平台，各相关部门安排专人处理异地就医即时结算报错问题，保障参保人顺利实现即时结算。

（五）**市参保人员特殊门诊异地就医即时结算只能结算药品费用，检查费、治疗费等其他费用不能即时结算，病人需全额垫付检查费用后回参保地经办机构手工报销。

5.异地就医直接结算流程 篇五

吉林省异地就医即时结算知情同意书（海南省）

根据相关政策规定，我们对办理海南省异地就医即时结算的相关事宜进行了归纳（包含但不限于以下内容，如您欲了解更详尽政策，请全面查阅相关文件）。在您决定是否选择海南省异地就医即时结算之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解选择该项待遇后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请吉林省社会医疗保险管理局相关工作人员给予解释，帮助您做出决定。

1、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理完毕后1个月内为待遇审核期，异地居住人员诊断明确的慢性病常规门诊用药、治疗，享受异地就医待遇，住院待遇不开通。如突发疾病可按照急诊有关规定执行。待遇审核期满后，异地住院待遇开通。

2、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理手续后，6个月内不得变更，满6个月后享受待遇的地点一个自然内可以在参保地（吉林省）和居住地（海南省）之间自由变更两次。

3、变更居住地或未参加吉林省社会医疗保险管理局复审的，再次办理时视同首次办理。

4、海南省发生的门诊费用: 个人先行全额垫付费用后，持相关报销材料回吉林省社会医疗保险管理局进行报销，按吉林省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇。

6.异地就医直接结算流程 篇六

“候鸟”老人医保结算方便多了

来自哈尔滨的退休老人崔先生犯病住进三亚农垦医院，出院时即享受到直接结算的便利。“有了异地结算，可以安心在三亚定居了。”崔先生说。

早在7年前，海南就开始试水跨省异地就医结算工作。2009年11月8日，海南省社保局与广州、广西、贵州、山西、黑龙江等省区市签署了异地就医结算合作协议，由此拉开了跨省异地就医结算工作的序幕。

2010年5月，首例异地就医直接结算发生在广州与海南之间。海南一名参保人在广州定点医院就医，结算时采用就医地广州的基础药品目录、诊疗项目，报销比例采用参保地海南的标准。

“启动这项工作主要有两个背景：一是落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，改进异地就医结算服务；二是适应海南国际旅游岛建设的需要。” 海南省社会保险事业局局长张霄峰说，外省来海南过冬特别是“候鸟”老人越来越多，就要解决他们异地就医“垫费”和“跑腿”报销的难题。

海南省规定的异地就医结算基本对象是：符合基本医保统筹基金待遇条件，在签订协议的省区市异地居住（含退休）半年以上，或派驻工作3个月以上的参保人。主要经办流程为：参保人向参保地医疗保险经办机构申请，申请表经确认后，到就医地医保经办机构登记，领取异地就医证；参保人持异地就医证、身份证，到定点医院就医并交付一定押金，医疗终结后，直接结账出院；就医地医保经办机构定期向参保地医保经办机构提供参保人就医明细、结算信息，参保地经办机构审核后支付费用。

3种结算办法适应不同统筹区域

异地就医结算模式是开展异地就医结算工作的核心问题。由于全国各统筹地区社会保险待遇水平和统筹层次等差异较大，医保报销起付线、封顶线、报销范围及比例等各不相同，病种目录也有差别，造成同病种异地就医与参保地就医医保基金支付数额存在差异，客观上造成各统筹区对异地就医结算方法的认识存在差异，影响一些省份的合作意愿。

针对这种情况，海南在开发建设异地就医结算系统平台时，确定了开放、兼容的建设思路，不仅要符合不同统筹区域双方的政策规定，在操作上还需简便易行，因此设计了3种结算模式供合作区域选用。

一是即时结算模式：采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施项目》，按参保地医保待遇标准，结算系统自动审核结算，参保人在就医地定点医院即时结账。这种模式适用于合作双方均建设了异地就医结算系统，海南与重庆、新疆、云南、广州市等地合作采用此模式。

二是延时结算模式：医院将参保人就医信息“打包”上传海南异地就医结算平台，由参保地经办机构下载信息后进行审核和结算，将结果回传平台，医院根据回传结果与参保人直接结账。这种模式适用于海南与尚未建立异地就医结算系统平台的统筹区开展合作，参保人在结算前虽有“等待审核期”（平均需5—7天），但也能实现直接结算。目前海南省与甘肃、辽宁、内蒙古等地合作采用此模式。

三是点对点结算模式：由异地定点医院与参保地经办机构直接签订服务协议，通过系统直联方式实行实时结算。目前海南与广东省湛江市的3家医院合作采用此模式，有效解决了海南热带科学院等单位3000多名在湛江长期居住人员的就医问题。

目前海南对外省参保人员开放的可结算医院有38家，主要分布在海口、三亚、琼海等外地人员较集中的地区。有的省份将38家医院都列入可结算医疗机构，有的规定选择3—5家，医院级别主要是三级、二级医院。

加快推进基本医保全国联网

“签订完协议只是第一步，落实协议还有不少难点。”海南省社保局异地就医结算处处长陆燕坦言，未来并不轻松。

难点之一，目前海南只与云南、新疆、广州市等少数省区市建立了周转金制度，多数省份仍采取由海南垫付的方式，就医地与参保地医保部门清算时回款不及时的问题较突出。

二是全国缺乏统一病种目录、药品目录、服务项目编码代码等，制约了跨省就医联网结算的推行。同时，采用就医地目录即时结算与参保人回参保地报销的金额可能有一定差异，个别参保人对此存有异议。

三是全国没有统一的经办部门，有问题沟通协调比较困难。对异地就医行为的监督管理还没有全国统一的办法和措施，造成监督管理实际操作比较困难。有些统筹区要求必须刷社保卡就医，参保人在海南就医无法做到，就难以进行结算。因此，目前也有部分已经签订合作协议的省区市并未有实质业务的开展。

7.异地就医直接结算流程 篇七

1 实践与进展

异地就医的难题,对参保人员而言难在医疗费用结算上。为解决这个问题,江苏采用了多种方式,包括市内“一卡通”、委托代理结算、建立省级异地就医平台联网结算以及备案报销制等。

1.1 省级异地就医平台联网结算出实绩

通过建立省级异地就医信息平台,实现全省异地就医信息联网,参保人员在异地就诊时能持卡就医,按参保地的政策刷卡结算医疗费用。对应由统筹基金支付的,无需参保人员个人垫付,而是由就医地经办机构代为结算,省医保中心定期对各统筹地区进行差额结算。到目前为止,全省所辖的13个市之间已实现异地就医联网结算,泰州地区还将异地就医人群覆盖至县级。2011年,全省实际办理异地就医联网结算的人数已达1163人,异地就医人员主要来自镇江、连云港、徐州、泰州、盐城、淮安、宿迁等地区,实际发生金额已达1000多万元。

1.2 市内“一卡通”出特色

各市对异地就医管理服务及费用报销均有明确的政策规定和办理程序,并根据异地就医中出现的问题积极研究解决办法。目前,南通、泰州、盐城、常州等地已解决市区范围内异地就医适时结算问题。如盐城市着力推进市内异地就医统一管理服务和费用结算工作,形成辖区内异地就医的医疗保障相关政策待遇一致,经办服务、就医结算一致,医疗信息互认,实现了辖区内异地就医“一卡通”。

1.3 长三角地区的合作出亮点

长三角地区的联网实时结算和委托代理结算合作机制初步形成,并逐步完善。由省委省政府牵头的《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》正在稳步推进中。在长三角的16个城市中,目前已有上海、南京、镇江、扬州、泰州、南通、常州、杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州12个城市启动实施异地就医结算工作,其方式主要为联网实时结算和委托代理结算两种。其中,江苏省辖市之间主要采用联网实时结算模式;浙江省辖市之间,以及江浙两省的城市与上海市之间主要采用委托代理结算方式。镇江、常州、南通、扬州、杭州、宁波、湖州、嘉兴共8个城市已突破省际范围,与上海正式开展点对点的异地就医结算工作。仅镇江一地,从2009年6月至今,已办理异地就医结算13404人次,涉及金额2244万元。

1.4 非联网地区的备案报销出成效

由于目前各地经济发展水平存在差异,各统筹地区的统筹标准高低不一和统筹层次不同,省内部分地区之间、江苏省与大部分省份暂不能全部进行联网结算。参保人员在非联网统筹地区所发生的医疗费用,采用备案报销制,即异地就医人员在参保地进行备案登记后,在就医地发生的医疗费用先由自己垫付,然后再回参保地按规定报销。尽管垫付给个人带来一定负担,但在客观条件不成熟的情况下,异地就医人员和社会各界普遍表示理解,毕竟解决了异地就医费用能报销这个实质问题。

2 问题与思考

采取灵活多样的费用结算方式,是综合考虑各地区经济社会发展水平差异以及各统筹地区医疗保险政策、经办流程、信息系统暂不统一等因素做出的选择。从某种意义上说,这既是因地制宜,也是权宜之计。

2.1 问题

2.1.1 报销备案方式与实现“一卡通”期望的矛盾

虽然目前省内异地就医费用结算实现方式多样,但报销备案依旧是其中最主要的方式。省级异地就医平台联网结算、委托代理报销等较为方便的结算方式并没有惠及到大部分异地就医人员。以省级异地就医结算平台为例,目前只有部分省辖市的市区真正可以办理异地就医卡,实现联网结算。而传统的报销备案手段仍无法解决参保人员往返报销不便、重大疾病垫资较大、医疗行为监管能力薄弱的问题。就目前省内异地就医的总体态势来看,实现“一卡通”还有很长的路要走。

2.1.2 联网结算的全面推进与政策技术屏障的矛盾

一是统筹层次过低,政策屏障难以打破。目前江苏省医疗保险市级统筹正在推进之中,在全省各统筹地区全面落实市级统筹的各项要求尚需时日。由于统筹层次低,医疗保险的筹资水平和待遇水平在各统筹地区间存在较大差异,异地就医管理服务、费用报销的政策规定和办理程序不尽相同,异地就医的政策屏障难以打破。这是异地就医工作的根本性难题。

二是思想认识不足,重视程度有待提高。异地就医联网结算实现与否,不仅取决于统筹层次、信息系统建设等方面因素,更需要各地的密切配合和大力支持,特别是人员足额配备和资金的及时到位。各地经办机构重视程度的不同,投入不足,直接导致地区间异地就医联网结算工作进度不平衡,以致影响到全省的异地联网结算工作进程。

三是信息系统建设迟滞,技术壁垒尚需突破。由于江苏各统筹区医疗保险制度建立较早,各地信息系统不统一,当初采用的系统已经落后,与异地就医联网结算的要求不能匹配。目前多数地区都处于更新升级阶段。因此,信息系统建设仍然是异地就医联网结算的技术性壁垒。

2.1.3 参保人员不断增加的诉求与配套措施到位与否的矛盾

一是参保人员诉求与日俱增。从某种意义上说,异地就医不单纯是参保人员到哪里去看病的过程,而是涉及到享受什么水平的医保待遇、哪些该享受或哪些不该享受和如何享受等一系列问题。异地联网结算持卡人员在解决了因异地安置来往报销不便、垫资较大等问题之后,从切身利益出发,必定会对联网结算提出新的要求。如异地门诊慢性病和门诊特殊病的认定、异地体检、简化联网结算办卡手续、扩大异地定点医疗机构范围、异地零售药店刷卡购药等一系列衍生性问题。

二是配套措施尚未及时到位。针对异地参保人员与日俱增的诉求,相关的政策措施反应明显滞后。一方面,联网结算的设计初衷是建立在“不打破现有的政策框架,不改变现有的经办管理体制为原则”的基础上,采取先选择试点后分步推进的实施步骤,这就决定了该项工作是一个逐步推进和逐步完善的过程,只能在运行中边发现问题边解决问题,设计虽然充分考虑到了稳定性,但前瞻性不足,配套措施不能够满足参保人员的新诉求;另一方面,在设计思想的指导下,以提高计算机技术处理能力为切入点,依托省内医疗保险业务专网搭建异地平台,虽达到了改造最小化的目的,但因考虑不足,信息系统对联网结算中出现的新问题力有未逮。

2.2 思考

2.2.1 异地就医便捷程度与医疗资源的合理利用的关系

异地就医工作的重点,是给参保人员提供更加便捷的就医渠道,解决其就医费用报销的难题,解除他们的后顾之忧。从这个意义上来说,就医和费用结算的方便程度是异地就医工作的出发点和落脚点。

但实际情况是,因各地区经济发展不平衡,直接造成医疗技术水平和医疗资源分布区域化程度明显。例如,南京地区有三级医疗机构31家,而苏北地区的连云港仅有7家。出于各种因素考虑,大多数患者都希望得到更好的医疗服务,趋向于医疗技术水平较好的医疗机构。因此,如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,处理不好异地就医的便捷程度与医疗资源合理利用的关系,将直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,医疗服务承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入“恶性循环”。

2.2.2 异地就医的成本投入与实际效益综合平衡的关系

就目前采取的几种结算方式看,除备案报销之外,其他方式都必须有一定程度的人力和物力投入,如省异地就医联网结算平台建设的投入和设点委托代理报销日常运行费用等。但是,各项投入决策必须建立在综合考虑实际情况和参保人员具体诉求的基础之上,看投入得值不值,需求量是否大。以设点委托代理报销为例,常州地区与上海设点委托代理报销,2011年共发生5685人次,产生费用达2579万元,投入产生了良好的效益。反之,如果参保人员异地就医人数较少,人员不固定,一定时期内发生的费用较少,设点就不值得了。在选择结算方式上,应综合考虑,处理好成本投入与实际效益综合平衡的关系。

2.2.3 异地就医的深入推进与“一卡通”提法及实现的关系

一是明确内涵,即“一卡通”概念是否适用于异地就医。普通“一卡通”的概念,主要指能够在同一张卡上实现多种不同功能的智能管理,在多数人的概念里,“一卡通”主要是来自于银行卡的支付、信贷、消费、转账等一系列功能,这些功能与医疗保障卡是有明显区别的。使用医疗保障卡结算主要牵涉到的不仅是费用问题,更是政策与待遇管理的问题。但是,部分异地就医人员在办理就医卡后,思维定式使其主观上产生了“一卡在手万事无忧”、“走到哪里都能用”的思想,明显有失偏颇。因此,对“一卡通”的宣传,既要说明其便捷性,更要强调其有序管理,引导就医人员理智选择就医。

二是理性认识,真正实现“一卡通”仍需努力。“一卡通”的实现不是一朝一夕的,经济社会的发展水平、医疗保险事业的发展进程以及统筹层次的提高等,都是其实现的物质社会基础和必要保障。而我们目前所面临的实际情况与全面实现“一卡通”之间还存在较大差距,需要在完善政策与服务上下更大功夫。

3 应对与措施

在分析全省异地就医工作的基础上,既要看到已经取得的进展,也要高度重视目前存在的诸多问题,更必须清醒地认识到:无论是异地就医联网结算或是委托代理报销,都起步不久,政策标准、系统适配性、适应性及经办人员业务技能等都需要有一个逐步完善和逐步适应的过程。

3.1 始终坚持以人为本,实现工作分类推进

要结合各地实际情况,针对不同的异地就医人群(异地安置人员、异地工作人员、转外就医人员)的具体诉求,选择适合的费用结算方式。

一是重点推行省级异地平台的联网结算,在全省十三个地市实现联网结算后,试点省级平台与上海及安徽部分地区对接。

二是有条件的地区进一步完善设点委托代理报销方式,多措并举,稳步推进,争取尽快解决参保人员异地看病难、报销难的突出问题。

3.2 始终坚持探索创新,突破联网结算瓶颈

一是提高统筹层次,着力解决政策屏障问题。积极推动地级市所辖县(市、区)政策标准一致,加大医疗保险市级统筹工作推进力度,统筹工作与异地就医工作相匹配,从根本上解决异地就医联网结算的瓶颈问题。

二是增强督促力度,着力解决重视程度问题。将异地就医联网结算作为全省医疗保险主要考核目标之一,与各地区年度考核相挂钩,指标是要求各地与省异地就医结算平台联网、双向贯通和联网结算。同时,召开专题会,交流经办经验,落实异地就医工作任务,分解任务与责任,增强各地加快实现异地就医结算的紧迫感。

三是完善系统建设,着力解决技术壁垒问题。在完善系统建设上,一方面,要分析总结已实现联网结算地区系统建设方面的经验教训,推广成功经验;另一方面,深入研究系统建设方面存在的不足,特别要针对部分地区就医人员信息上传、修改相关功能模块还不完备的情况,加大技术投入,争取尽快完善。进一步做好“三个目录”库结构标准统一工作,解决异地就医持卡人员在医院前端结算过程中出现的自费比例过高问题。

四是加强推进速度,着力解决后续工作问题。分析研究已开通门诊实时联网结算地区(如镇江、徐州)的具体做法,争取早日实现全省门诊实时联网结算。加强异地定点医疗机构管理,逐步拓展就医联网结算定点医疗机构范围,研究解决异地体检、门慢门特认定等群众关切的问题。

五是优化审批流程,着力解决手续繁琐问题。不断优化异地就医申请和就医卡申领手续,试点在参保地经办机构设置省直异地就医卡办理窗口,提供当地申请、当时领卡的“一站式”服务。妥善兼顾医疗资源分布情况,明确异地转诊适用对象,完善转诊审批手续。

3.3 始终坚持统筹兼顾,完善委托代理结算

在《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》的框架下,开展异地委托代理结算并完善与外省市的点对点费用结算方式。有条件的地区则结合实际情况,综合分析异地人员分布、发生费用情况,做好成本测算,在此基础上探索试点异地委托代理结算方式。

摘要：如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,将会直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入恶性循环。

8.异地就医直接结算流程 篇八

医疗保险省级直管单位、省直医疗保险定点医疗机构：

根据省劳动保障厅、省财政厅《关于印发〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险制度实施意见〉和〈中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法〉的通知》（鲁劳社[2007]26号）等有关规定，我们制定了《省直医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

附：省直医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算办法

山东省社会保险事业局

二〇〇八年四月八日

省直医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算办法

异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。

一、异地转诊转院的条件

1、省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；

2、经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

3、省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗定点医院（原则上限北京、上海两地医院）。

二、异地转诊转院审批程序

1、由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医疗保险统筹处审批后，方可转诊。

2、如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。

3、异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。

三、异地转诊转院的结算

1、异地转诊转院发生的费用先由个人或用人单位垫付。在治疗终结后，由用人单位填写《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表（驻济）》，并附患者门诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术纪录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，于出院后的10个工作日内统一到省社保局医疗保险统筹处审核结算。

2、经审核，对用人单位提供的转诊转院患者有关材料有疑义的，暂缓结算费用。待进一步调查核实后，再进行费用结算。

3、对未按规定办理审批手续而自行转诊转院的，发生的医疗费用不予计算。

附件一：《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》（略）

9.异地就医直接结算流程 篇九

为规范异地就医管理，完善“一卡通”就医服务，满足职工基本医疗保险参保人员异地就医医疗需求，现将市本级职工基本医疗保险异地就医类型和流程告知如下：

一、异地就医类型

目前，我市异地就医主要分三类：一类是转外就医。二类是异地工作就医、异地退休人员或长期异地生活人员就医（简称异地安置人员的异地就医）；三类是出差、探亲、旅游因急病需就医（简称异地急诊就医）。

二、异地就医办理流程

（一）申报程序

1、因病情需转外住院治疗的，参保人员须到具有转诊转院资格的定点医疗机构办理转诊手续，医院填写《湖南省城镇职工基本医疗保险转诊审批表》并签字盖章，参保人员持《审批表》到市人社局西院二楼医保服务窗口（20号）提出转院申请。

2、需异地安置的参保人员应先办理异地安置审批手续，填写《常德市基本医疗保险驻外或异地安置人员申请表》（在市人社局西院二楼医保服务窗口20号工作台领取或在市医疗保险处网站下载http://cdyb.changde.gov.cn/art/2012/3/29/art_52189_999122.html）报市医保处存档。异地住院医疗时应在住院后3个工作日内（节假日顺延）及时通过电话（0736－7817360、7817365）向市医保处申报备案。

3、异地急诊就医的参保人员或家属应在三日内（节假日顺延）通过电话（0736－7817360、7817365）向市医保处申报备案。

（二）审核结算程序

异地就医申请须经市医保处审核同意，否则医疗费一律不予报销。

1、转外就医。如果参保人员就诊医院为湖南省基本医疗保险异地就医联网结算定点医院，转外就医参保人员持已审核的转诊审批表到常德市医保处五楼医疗费结算中心力理异地就医联网结算网上申报手续，参保人员凭《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、身份证、医保手册到就诊医院办理入院手续。出院结算时只需支付应由本人按参保地医疗保险政策计算的自付部分，不再回医保处报销。

2、异地安置。异地安置人员则须传真身份证复印件（加盖住院科室公章）、入院记录、《常德市基本医疗保险驻外或异地安置人员申请表》复印件（传真号码0736－7817365），待市医保处收到相关资料并审核后再进行异地就医联网结算网上申报录入，参保人员凭身份证、医保手册等资料办理入院手续。出院结算时只需支付应由本人按参保地医疗保险政策计算的自付部分，不再回医保处报销。

上述两种类型的异地就诊医院属非联网即时结算医院的，参保人员需全额垫付医疗费用，再回市医保处报销。

3、异地急诊就医。异地急诊就医人员不论就诊医院是否属于所属医疗保险经办机构异地就医联网即时结算定点医疗机构，均需全额垫付医疗费用后，再回市医保处报销。

三、报销所需凭证

转外就医和异地安置需回市医保处报销异地就诊医疗费的参保人员，报销时携带以下7种资料：

1、医保卡；

2、住院医疗费收据（发票）、每日清单、住院费用总清单；

3、身份证复印件（加盖住院科室公章）；

4、出院记录；

5、参保人本人银行存折本或银行卡；

6、疾病诊断书；

7、转诊审批表和介绍信（针对转外就医参保人员）。

异地急诊就医回市医保处报销医疗费的参保人员，报销时需携带以下8种资料：

1、医保卡；

2、住院医疗费收据（发票）、每日清单、住院费用总清单；

3、身份证复印件（加盖住院科室公章）；

4、出院记录；

5、住院病历复印件（跟医生说明后到病案室复印副本病历）；

6、出差或探亲时生病的情况说明并加盖单位或社区公章；7急诊病历本；8参保人本人银行存折本或银行卡。

四、报销凭证核查

10.异地就医直接结算流程 篇十

明年起可实现就医结算

南国都市报7月29日讯(记者党朝峰)记者29日从海口市人社局社保卡管理中心获悉，目前海口市城镇居民医保参保人凭身份证、户口本等资料进行报销的方式，将逐步过渡到凭社保卡等相关资料进行报销。据了解，今年7月起，海口居民医保参保人员可凭社保卡进行异地医疗费用报销;明年1月起，可持卡在海口定点医疗机构凭社保卡进行就医结算。随着2016年海口市城镇居民医保参保征缴期即将到来，为方便参保人持卡参保缴费，避免因未办社保卡而影响享受居民医保待遇，该中心特别提醒广大参保人，尽早申领社保卡。

据悉，社保卡实行参保人“一人一卡”，不分险种，全省通用，首张发卡免费。参保人可通过两种途径申领社会保障卡(即社保卡)：一是通过社区网格员上门办理，足不出户就可以申领社保卡。目前仅面向海口已划分网格管理的居民医保参保人开展网格员协助发放社保卡工作，参保人可咨询当地的网格员预约上门服务。网格员上门采集时间为6月至7月底，上门发卡时间为8月至9月底。二是在未划分网格地区或未通过网格途径申领社保卡的参保人可自行到全市41个社保卡服务网点进行零星申领，参保人可登录海口市人力资源和社会保障局门户网站http：//hihk.lss.gov.cn获取相关信息，也可从当地社区和网格员处获取《社保卡申领指南》，提前准备好办理所需材料，到就近的社保卡服务网点申领社保卡。