事故反思心得体会

事故反思心得体会（精选14篇）

1.事故反思心得体会 篇一

职工发言积极，都能够认真反思自己曾经存在的不安全行为，通过本人自身的教训，使职工深刻认识到安全的重要性。纵观我作业区目前现状和以往的事故案例，总结以下几点：

一、我作业区属高危区域，各重大危险源点的控制有待加强。

1、煤气是我作业区一大重点危险源之一，管理方面虽然制度上在不断完善，但从职工的认识情况来看，对涉及煤气的相关观念淡薄，主要体现在生产操作上，对设备点检不够细致，部分老化设备存在漏煤气现象而未上报，互保制度和监护制度落实力度不够。

2、高温是我作业区又一大危险源，主要体现在竖炉高温水封池和竖炉窥孔上，从部分职工反思中看出由于冬季生产蒸汽大，点检时视线不好，竖炉水封池盖板有可能存在腐蚀现象而引发事故。由于竖炉负压不好，下层窥孔有灰渣喷出在作业时会造成烫伤事故。

二、职工思想本质上并未把安全放在第一位。

从此次事故反思活动中可以看出：轻安全重生产的陋习一直在职工思想中存在，认为搞好生产就是重点，安全放在生产之后，公司虽然强调安全的重要性，但职工在日常的工作中往往会因为突发状况而产生严重后果，急躁、不冷静、思想麻痹等等。还有一个重要原因就是违章作业，违章作业历来是引发事故的主要原因，从职工的反思中有近一半以上与违章和习惯性作业有关，各类安全操作规程明确规定了的还有违反，证明制度落实的不够，学习的不够彻底，没有从根本上认识到违章作业的严重性。

三、日常生产中职工未尽职尽责。

责任心不强是又一重要原因，点检不到位、联系确认不清等，此点应从基层抓起，让职工从思想上转变，要让职工有使命感，成就感，消除不利于安全和生产的消极因素，注意力集中在工作中。青年职工的操作技能低下是引发事故的又一原因，而因为操作和经验不足，导致生产事故，从而引发安全隐患。对这部分青年职工要多教育，帮助其提高操作技能。

2.事故反思心得体会 篇二

2007年8月某日, 某发电厂电气检修班张某、李某、赵某负责输煤段照明技术改造工程。工作内容为:将输煤段各段照明的控制开关集中到输煤控制室的开关柜内, 利用自动空气断路器和接触器进行远方控制。如图1所示:待改造部分为15 A自动空气断路器, 电源引自运行中的380 V厂用母线II段;左侧为300A自动空气断路器, 其上口为裸露铝排, 处于带电状态。张某为工作负责人, 李某、赵某为工作班成员。工作计划3天完成, 按照工作票制度的要求, 第一天工作结束后, 工作票上交到主控室运行人员处。次日复工, 3人急于完工, 并未到主控室取回工作票, 而是直接到工作现场开始工作。就在给距离300 A自动空气断路器最近的15 A自动空气断路器接线的过程中, 300 A自动空气断路器进线处裸露铝排发生三相短路, 引起强烈的弧光放电, 输煤变出口379断路器短时内没有可靠跳闸, 加重了事故的后果。此时张某离事故点最近, 造成全身50%以上的重度烧伤, 李某左臂轻度烧伤。

2 事故原因分析

(1) 安全措施不完善。事后在检查工作票的过程中, 发现改造部分的接线与300 A自动空气断路器上口的裸露铝排之间并未装设隔离板、绝缘板等相关保护措施, 两者之间的水平距离仅为15 cm。部分停电的工作, 安全距离小于规定距离以内的未停电设备, 应装设临时遮栏。因此, 没有装设临时遮栏, 使工作人员处于极度危险的环境下工作, 是该起事故发生的直接原因。

(2) 无票进入现场工作。《电业安全工作规程 (发电厂和变电所电气部分) 》第五十九条规定:“次日复工时, 应得值班员许可, 取回工作票, 工作负责人必须事前重新认真检查安全措施是否符合工作票的要求后, 方可工作。”张某、李某、赵某严重违反规程规定, 复工时无票作业, 是该起事故发生的重要原因。

(3) 主保护拒动。主保护拒动造成出口断路器没有瞬时可靠跳闸, 延时后由上级断路器跳闸, 延长了事故时间, 加重了事故的后果。

(4) 签发工作票把关不严。工作票签发人没有对工作票上所填写的安全措施以及所附的危险点分析是否正确完备进行严格把关, 是造成该起事故发生的主要原因。

(5) 工作许可审查不到位。工作许可人没有按照要求对安全措施是否完备进行详细审查, 没有指明带电设备位置和注意事项, 更没有提示工作负责人装设临时遮栏, 使技术改造工作在不安全的情况下进行, 也是该起事故发生的原因。

3 暴露的问题

(1) 现场设备状况了解不清。工作负责人接受工作任务后, 没有充分深入现场了解情况、分析不安全因素, 没有制定具体的安全措施, 为事故的发生埋下隐患。

(2) 工作班组成员安全意识淡薄。工作负责人和工作班成员安全意识淡薄, 盲目工作, 未能严格执行《电业安全工作规程 (发电厂和变电所电气部分) 》等规程。

(3) 保护可靠动作问题。保护范围内的主保护拒动, 说明该发电厂继电保护的可靠动作存在严重问题。

(4) 工作服布料成分问题。事后发现, 工作班成员所穿的工作服含有一定的化纤成分, 进一步加重伤者的烧伤程度。

4 应吸取的教训和防范措施

(1) 将本次事故在全厂通报, 加大对安全工作的宣传力度, 认真贯彻落实“安全第一, 预防为主”的电力安全基本方针。安全监察部门要加大监督力度, 把事故隐患消灭在萌芽状态。

(2) 组织全体检修部成员学习《电业安全工作规程 (发电厂和变电所电气部分) 》等规程制度, 并在工作中严格执行。

(3) 对本次事故出现的保护拒动的情况认真分析, 并对全厂的继电保护定值重新校正。

(4) 选择发生事故的相关责任人现身说法, 切实提高安全意识。加大安全工作会议精神的贯彻力度, 并制定严格的奖惩办法。

3.上海之殇 上海外滩踩踏事故反思 篇三

我们生活在一个高速发展的社会里，同时也处在一个高速运行的风险环境里。现代城市人员密集，系统复杂，安全生态其实是很脆弱的。我们除了需要政府科学管理和规则的庇护外，人人脑子里都需要绷紧安全这根弦，多掌握一些自我保护意识。上海外滩的这次踩踏事件给我们的教训，是用36个无辜逝去的生命换来的，我们需要反思，需要在反思中进步。

2014年12月31日当晚，来自陕西的余小姐和同事、朋友一起约了去外滩跨年。“当时到处都挤满了人，想转个身都很困难。我和朋友被困在当中的阶梯上，上也上不去，下也下不来。后来人群开始混乱起来，我们想往下走，但是根本挤不下去，我感觉被挤得都没办法呼吸了。当时旁边也看不到警察维持秩序，很多摔倒的女孩子尖叫起来。”余小姐事后回忆说：“当时我身边有个男的，他老婆摔倒在地上后，他直接爬到人群上面，大喊‘警察，救命’。但周围太嘈杂了，声音都传不出去。后来警察过来维持秩序，让我们往上面走，但是上面的人不后退，我们根本上不去，拥挤中很多人摔倒了，发生了踩踏。”

事故亲历者余萍曾这样描述，“当时还没有到零点，挤得喘不过气，持续了十分钟的样子，然后就不断有人晕倒，大部分都是女生。后来人群开始疏散，就开始踩踏了，晕倒的人被直接踩倒，堆了好几层……”

上海外滩位于外白渡桥至南浦大桥的黄浦江西岸，全长4公里。观景平台上，江对岸陆家嘴的夜景灯光一览无余，这里是上海最著名的景点，也是很多游客留影的最佳背景。外滩中段观景平台下面则是著名的陈毅广场。观景平台与下部陈毅广场之间落差大约在5米左右，依靠两侧各17级楼梯相连。事故当天，悲剧就发生在陈毅广场南侧与观景平台相连的楼梯处。

从事后的监控中了解到，2014年12月31日23时30分，警方从监控探头中发现陈毅广场上下江堤的一个通道上，发生人员滞留的情况，立即调集值班警力赶赴现场，民警遭超大规模拥挤人流的阻隔，采取了强行切入的方式，进入所用时间比正常时间多5—8分钟。

2014年12月31日23时35分左右，外滩陈毅广场和观景平台的相向人流在斜坡上发生对冲，有人在对冲中摔倒。有处于高处的民众意识到了危险，挥舞手臂让其他人后退。楼梯上的人和赶到救援的警察开始呼喊让台阶上的人群后退，但声音太小并没有起到多大作用。于是更多的人被层层涌来的人浪压倒，情势开始失控。

2014年12月31日23点40分，眼见下面的人处于危险，站在墙头的几个年轻人就开始号召大家一起呼喊，“后退！后退！”楼梯上端的人群察觉到了下面的危险，人流涌动的趋势开始减慢并停止。十分钟后人群有了后退的趋势，然而压在下面的人已经渐渐不支，当人群终于散开时，楼梯上已经有十几人无力地瘫倒在那里，救援人员立即进行呼喊和心肺复苏。

2014年12月31日23点50分，越来越多的警察赶到，试图从下端往外拉拽被压得动弹不得的人，但根本拉不动。

2014年12月31日23点55分，所有倒地没有受伤的人们都站了起来。现场的哭喊与尖叫声和呼叫救护车的声音混成一团，赶来的医务人员和附近的热心市民对每一个倒地的人进行呼喊和心肺复苏，试图进行抢救。但有一些人已经死亡。

事后统计，在这起踩踏事件中36人死亡，49人受伤。面对突如其来的悲剧，人们唏嘘不已，追查事件原因，问责，这些是应该的，但悲剧决不能止于此，我们应该看到上海外滩踩踏事件暴露了城市公共安全的监管的盲区，给城市管理再次敲响了警钟，我们也更应该深刻反思，城市公共安全的盲点和薄弱环节在哪里，这样的悲剧今后该如何避免。

4.事故反思心得体会 篇四

20xx年xx月xx日，对所有xx人来说是最黑暗的一天，发生了一齐因放炮引起的较大瓦斯爆炸事故，事故造成的后果是惨痛的，事故的原因需要我们每个人认真的反省。

路董事长在讲话中指出:“造成此次事故的主要原因时自上而下的严重不负职责，习以为常的违章指挥、违章作业”。在观看xx事故视频资料时，当画面播放到爆炸的那一刹那，一声巨响和火光给我的心带来了一次沉重的击打，看到视频中8名矿工兄弟被爆炸产生的冲击波无情的吞噬，我再也无法控制我的眼泪，我换位的思考，如果当时我在现场，当爆炸的一瞬间，那时是多么的后悔和无助，这就是不重视安全，没把安全落在实处的教训。此次大会开完后，我仔细的审视了自我一番，作为基层班组长，在工作中必须要时刻为班组中的20位员工兄弟们的安全负责，在之前的工作中，虽然在坚持安全第一的工作思路，可是没有把安全工作落实到每一步操做的细微之处，在今后的工作中，从自身做起，遵章守纪，杜绝“三违”，时刻牢记路董事长提出的：“违章就是犯罪，违章就意味着杀人”。

忽然想到网上看到的一句话：“工作安全，为你自我”，确实如此，遇到违章指挥，为了自我拒绝执行并说出自我正确的观点;存在安全隐患，及时提出并处理;对于危险点，必须加强监测，确保安全。安全不应当只停留在纸上和嘴上，必须落实在实处，为了自我，为了家庭，为了工友，为了公司。

5.质量事故反思心得体会 篇五

一、监测结果

本次共抽检了清远、韶关、河源及梅州4个地区在流通环节销售的200批次产品，合格产品195批次，产品抽样合格率为97.50%。

二、不合格项目及原因分析

本次监测抽检对烘炒食品的酸价、过氧化值、黄曲霉毒素B1、糖精钠、甜蜜素、安赛蜜、大肠菌群、霉菌、酵母及致病菌(沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌)进行了检验。

下面对不合格项目进行分析：

(一)大肠菌群

本次监测抽检发现2批次烘炒食品出现大肠菌群超标情况，分别是佛山市禅城区南阳食品有限公司生产的香脆芝麻糖及浙江恒泰食品有限公司生产的牛肉青豆，大肠菌群实测值均为930MPN/100g。GB19300-20XX《烘炒食品卫生标准》中规定烘炒食品的大肠菌群不得大于30MPN/100g，上述两批次商品均超出标准限量要求。出现大肠菌群超标情况原因有：①生产企业卫生条件欠佳，生产车间清洗消毒工作不到位;②生产人员不注意个人卫生，没有按照要求在生产前认真做好洗手消毒工序;③产品包装或贮存不当也会引起微生物指标超标。

(二)糖精钠

本次监测抽检发现2批次烘炒食品出现甜味剂糖精钠超标情况，分别是：广州市花都区雅瑶麒麟食品厂生产的老魏家五香大美葵，糖精钠实测值为1.74g/kg;广州市花都区雅瑶麒麟食品厂生产的开心农场五香瓜子，精钠实测值为1.79g/kg。两批次的瓜子商品在GB2760-20XX《食品安全国家标准食品添加剂使用标准》中的分类属于带壳熟制坚果和籽类，而标准中规定其糖精钠添加量为≤1.2g/kg。出现上述情况的原因为：①生产企业对原料进货采购验收把关不严;②生产企业配料工序控制不当;③生产企业违规使用甜味剂以求降低生产成本。

(三)酸价

6.员工事故反思心得体会（大全） 篇六

一、提高安全认识，接受事故教训。

每一起事故的发生，都会给我们的家庭带来不幸，对企业财产造成损失和社会影响。我发生的事故给我们教训是深刻的。事故发生后在市、县安监局及相关部门的指导下，迅速展开调查分析事故原因、接受事故教训，本着事故“四不放过”的原则，公司认真回顾总结几十年来的安全管理一些做法，结合这次事故的惨痛教训，从管理上查找漏洞和不足，从设备设施上查找事故隐患，从操作中查找薄弱环节，从思想上找麻痹思想和认识不到位的问题。通过这次事故教训，确实感到安全生产无小事。

事故原因查明后，公司制定了为期20天的安全培训计划，组织员工进行认真细致的学习总结，以本次事故为实例，结合相关规范要求，开展深刻反思、对照自身的日常操作行为，查找不足和存在的“违规”现象，提高员工在生产安全上的认识。通过对此次事故的学习反思，使员工对安全生产有了更深刻的认识，安全意识是安全行为的前提，只有过硬的操作技能和浓厚的安全责任心，才是保障安全工作的前提。必须加强对从业人员的职业技能培训，才能保证少出事故不出事故，要真正做好安全管理工作必须从严、全、细、实上下功夫，把职工的技能培训和反事故工作做为公司的一项长期性的工作来抓。

二、强化“没有安全就没有一切、安全生产无小事”的安全理念，确保企业安全生产的长治久安。

作为高危行业的合成氨生产企业，生产过程中存在着较大的安全风险。因此抓好安全生产管理工作，是一切工作的重中之重，我们紧紧围绕“没有安全就没有一切、安全生产无小事”的安全理念，重点做了以下几个方面的工作：

1、要牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任制

安全工作是一项系统工程，要全员、全过程、全方位、全天候实施管理。安全生产是公司的首要任务，是各项工作的保障，建立健全安全生产管理机构。公司实行了各单位负责人，抓生产就必须抓安全的一岗双责制，采取了一级抓一级，层层抓落实。层层签订安全生产责任状，实现了一级抓一级、层层抓落实，金字塔式纵到底、横到边的网格化的安全管理模式。使安全目标责任与考核、奖惩有效地结合，实现了安全生产全员参与安全管理的良好局面。公司始终高度重视安全生产工作，把安全工作放在重要位置常抓不懈，坚持实行领导班子成员轮流带班制度，对生产中的突发情况能够及组织、协调、指挥应急处置，保障了生产安全平稳。

2、不断加大安全投入做好安全隐患整改

针对我公司合成氨装置建设较早，设备设施不规范的实际状况，公司进行了《化工生产装置安全诊断》工作，根据《诊断》中提出的整改要求，制定了整改计划并逐步实施，先后投资多万元。对全部的压力管道由进行了全面设计，并委托进行了检验，对检验出不合格的压力管道进行了更换；装置中使用周期超过20年的压力容器全部进行了更换并注册登记；在电器方面，对处在爆炸范围内较小的电器更换为防爆型电器，较大的电机做了正压通风处理；对生产系统中的关键装置和部位完善了DCS集中控制系统。通过以上整改提升了装置的本质安全水平，夯实了安全生产基础，使安全生产得到了可靠保障。

公司计划投资万元的安全专项资金，对系统中不符合规范要求的设备及安全附件进行改造，如防爆电器的更换、双甲工艺技术改造等。每年停车大修时都投入巨资进行改造、维修，对生产系统中的动静设备进行计划检修，在检修过程中严格按照山东省《关于化工装置检维修作业环节安全管理工作的通知》要求，制定相应的检维修方案和风险分析防范措施。

随着安全投入的不断加大，装置中的安全联锁和自动化控制水平得到提升，使用周期较长的特种设备得以更换规范，实现了装置设施的本质安全。

3、强化安全监督检查机制，安全管理就是没事找事

针对公司生产区内的各重点部位，如液氨库区、甲醇库区、储气柜等重点部位，作为安全科重点监督检查部位。督查生产车间内的所属工段是否按要求对关键装置、重点部位进行巡检并按时做巡查记录等。保证重点部位全方位监督到位、管控到位，做好隐患的排查治理工作，做到防患于未然，要把无事当有事，无中找有、没事找事。排查隐患很重要的环节是要细致，慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。

车间内采取岗位之间的相互制约，相互监督的机制（岗位联防制），即安全检查每月奖、惩兑现，生产车间分五大片（供气、送气、合成、碳化、电仪）。对科室、车间每月进行的安全、设备、工艺检查整改项及未完成上次的整改项，分别进行扣分，月底累加扣分最少的受奖1000元、800元、600元，扣分最多的受罚20xx。如此一来极大地提高了各岗位对每次的检查整改项整改的积极性，有效的促进了从基层管理上再上新台阶。在技术业务岗位要严格执行标准、带头遵守各项操作技术规程。查隐患、抓规范、不断揭示问题；做好事故的应急防范、应急处置；保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。

4、安全工作只有起点没有终点，要抓好安全工作质量

我们每天上班、下班、进入作业现场、进入工作岗位，可以发现我们周围有各种各样的安全警示牌，这都是为了营造一个良好的安全氛围，更是一种对我们无声的提醒，通过这次事故，我们深深感到在工作中，把安全工作放在首位，树立安全意识，遵守各项规章制度，严把安全责任关，把抓安全的工作落实到现场，把正规操作作为工作的唯一方式，认真接受事故教训，总结经验积极参加各种安全活动，在工作中相互协作、相互配合、相互监督，对违章人员及时劝阻，将各项安全规章制度落实在思想上、行动上确保不出事，要做到标准化管理，从事事、处处把握好每一个细节，克服松懈麻痹思想，坚决消灭应付、凑合等不良倾向，切实把安全记在心里，切实认识到安全工作只有起点没有终点，增强责任心才能避免事故的发生。要想抓好安全工作质量，首先是人的本质安全，这就要求对员工要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题，要规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人，要抓好各项工作的规范，操作标准、操作过程、人的行为都要按照操作技术规程去规范。

5、要打好安全工作的持久战

抓安全工作一定要制度化，规范化，持久化。千万不能紧一时，松一阵，走过场，安全没有“休止符”。特别我们公司在稳步发展的今天，更离不开连续稳定的安全生产的局面，安全是发展企业的命脉，安全是每个员工的生命线，安全责任重于泰山，安全生产任重道远。只有时时不忘安全，安全才能出效益。因此，我们必须对安全事故“常反思”、“多回忆”。要坚持“安全第一、预防为主”的方针。抓安全首先要抓源头，抓落实，要有“常怀忧患之心，常思安全之策，常尽落实之责”的“三常”精神。决不能松一阵，紧一阵，切莫“文过饰非”。要总结经验，吸取教训，把过去发生事故的当事人找来现身说法，让活生生的教材教育人，警示人，使每个员工认识到安全工作的重要性与必要性。

篇2：员工事故反思心得体会

“千里之堤，溃于蚁穴”，这句话深刻揭示了千里长堤虽然看似十分牢固，却会因为一个小小蚁穴而崩溃的道理。更是警示我们世人，事情的发展是一个由小到大的过程，当存在微小的安全隐患时，如果不给予足够的重视和正确及时处理，就会留下无穷的后患。四川省某磷矿化工厂一员工玩忽职守，违反安全生产操作条理，被大型生产机械卷入，最后伤重不治身亡；山西太原某焦化厂，某员工违规作业，最后造成死亡；江苏丹阳一化工厂发生重大死亡事故；辽阳市某化工厂发生爆炸事故，导致多人死亡；这一桩桩血的教训告诉我们，安全生产的重要性，但是问题的关键并不仅仅只是在员工个人的身上，厂方、员工都有责任。

1，厂方应该制定好安全生产条例。

督促员工严格遵守，如有违规，必须严惩，以此来作出警示，告诫每个员工，生命是自己的，珍惜与否还是要看自己；另外还需制定面对事故发生时的一系列紧急应对措施，以确保将人员伤亡和财产损失降低到最小；再者，厂方还需定期举办一些安全事故警示活动，以提高员工自身对事故的警惕性，或者在生产作业的地方贴上警示标致，同样起到提醒和警示的作用。

2，员工自身也要认识到安全的重要性。

安全是权利也是义务。在生活和工作中，享受安全与健康的保障，是劳动者的基本权利，是生命的基本需求，就像吃饭穿衣一样，甚至有时比吃饭穿衣更重要。每个劳动者不仅拥有这个权利，而且要尊重并行使这个权利，不能因利益诱导或暂时困难而玷污了权利的神圣。“我要安全”是权利的表达，也是义务的表达。无论贫富，无论职业，无论城乡，每一位公民都要尊重他人和自己的生命，都必须维护和保障生产和生活的安全状态。在日常的生活工作中，在上班的每时、每分里，安全的隐患随时都象凶残的野兽张着血盆大口，盯着我们脆弱的生命，所以只有强化安全意识，增强责任心，生产的安全才不受威胁。安全才有保障。

《钢铁是怎样炼成的》一书中有一句话说，“人最宝贵的是生命，生命对于每个人只有一次”。可以说安全与生命是一对“孪生兄弟”，它是人类重要的生命保障。所以当安全轻轻地走来，请让它进入你的视线里，不要只是挥一挥衣袖，让它悄然离开。因为很多时候，安全的离去，都会道一声后会无期，接着留给人们就只会是无限的悲伤。所以请敞开心怀，让安全真正走进我们的心里吧！

篇3：员工事故反思心得体会

8月31日，在我们碳素厂，发生一齐安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因：安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的职责人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。

作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅仅给企业造成了损失，也给职责人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。

本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产务必抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。

二、从多方面来提高员工的安全意识。

安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。

三、树立安全就是效益的观念。

7.事故反思心得体会 篇七

随着经济与社会的高速发展,电力已经成为国家进步与安全不可或缺的重要能源,其在国民经济生产中的作用日益凸显。近年来,全国用电量的逐年攀升对输电质量的可靠性和安全性提出了更高的要求。

高空坠落事故规律,是指人们在从事高空作业中,人与相关物体结合时违背客观事物规律而产生的异常运动失去了控制,经过量变积累发生了质变的普遍性表现形式。所谓高空作业,是指在距基准面2 m以上(含2 m)有可能坠落的高处进行作业。在此作业过程中因坠落而造成的伤亡事故,称之为高空坠落事故。在对输电线路设备进行维护与检修的过程中,高空作业是必须完成的一项工作。现代安全管理理论认为,生产事故的发生虽然有其突发性和偶然性,但事故是可以预测、预防和控制的。既然在一定客观条件下高空作业是必须的,那么对这种工作的危险程度就应当进行严密的分析与定级。国家电网公司《安全生产责任书》中已明确指出:“我们相信,除人力不可抗拒的自然灾害外,通过我们的努力,所有事故都应当可以预防;任何隐患都应当可以控制。”这在否定了“事故难免论”的同时,也激励大家开始对输电高空作业的危险点、易发生危险的过程、外部危险因素等进行探索与研究,从而努力做到对事故发生的可控与在控。本文将从参与高空作业的人员、作业人员所需的外部条件、作业人员所处的外部环境进行分析,尽可能地揭示高空坠落事故易于发生的内部矛盾与外部矛盾,竭力探索出有效预防高空坠落事故发生的实质性措施与方案。

2 人——事故发生的主要矛盾

任何事故的发生,人作为行为主体决定着现场作业的每一步行动,也作为客观环境中的客体受到不可预知的外部环境的袭扰。因此,不可否认的是,人所具有的主观能动性将决定其在事故成因上占据主导地位。那么,解决了人的主要矛盾也就等于解决了高空坠落事故发生的主要矛盾。

笔者通过对以往多数高空坠落事故进行对比分析,总结出以下10类人在高空作业时易发生危险:(1)晚上休息不到位。(2)做事不严谨,缺乏观察力,不具备发现细微安全隐患的能力。(3)经验过于丰富,易出现侥幸心理。(4)存在逞强心理,自以为艺高人胆大。(5)精神状态不好,心理调适不佳。(6)工作负责人、工作监护人监察力度不够,第三方安全保障失效。(7)带情绪工作。(8)抓时间,抢进度。存在严重求急心理的工作人员最容易出事,因为求急心理将导致在工作环节中很多安全防护措施被省去,这就从主观上放弃了安全。(9)缺乏责任心。(10)新参加工作的人员,尤其是新参加输电线路检修与带电作业的人员。

3 设备安保条件落后——事故发生的客观矛盾

面对日益升高的电压等级,杆塔的横纵向强度在不断提高的同时,其高度也在不断升高。这在生产现场就必然存在以下现象:

3.1 原有保护措施可行性低

“安规”中风力超过五级、遇有雷雨等天气情况下严禁从事高空作业这一规定,可以说从事输电专业工作的人员都知道。但2008年2月发生在湖北、贵州一带的冰灾却导致了不少救灾人员的牺牲,其原因并不完全是输电线路覆冰这一难题,因失手失足而摔伤的也占了救灾中伤亡的很大比率。原因很简单,原有的长短带(即加长绳与安全带结合)式保护措施在线路工作人员上下杆塔过程中无法有效地发挥保护作用。工作人员上下杆塔过程中,如果使用此法将会大大增加上下时间、耗费可用体力,对原有工作任务的完成造成影响。

3.2 杆塔老化

在一些业已运行20余年的老式杆塔中,存在电杆表层沙化、盐蚀严重的普遍现象,甚至有些拉线存在不同程度的锈蚀,例如我公司运营的220 kV龙银一线等。上下这些杆塔本身就存在极大的风险:使用的脚扣时表面已经沙化的电杆会使摩擦系数大幅度降低,从而出现脱扣、划扣等现象;锈蚀的拉线则很有可能因为人员上下过程中对原杆塔应力的改变而崩裂,导致倒杆倒塔。

4 高空防坠落模型

以电网运营为主的生产单位是一个客观存在的本体,而在生产一线的职工只能被动地接受上下杆塔缺乏保护这一事实。根据我国现有输电线路杆塔防坠落装置的比对分析可知,某些防坠落技术目前已经成熟,并被部分单位推广应用。下面笔者将简要列举出几种高空防坠落模型的简要构思,并从其性价比、安装难度、应用标准与推广等几个方面进行概述。

4.1 高空防坠落护栏

基于目前国内外市场滑轨式高空防坠落器的价位一直居高不下,且因安装难度大、使用寿命短而得不到普遍推广的情况,本文提出了一套相对能够减轻高空作业人员心理压力,降低高空坠落事故发生概率的装置模型——护栏。以220 kV J2型转角塔为例,改造前塔型如图1所示,改造后塔型如图2所示。

4.1.1 选型理由

该塔型为典型的220 kV转角塔,具备说明此模型的典型特征。

4.1.2 装置特点

经研究,上下杆塔最易发生高空坠落事故。以超高压输变电公司所辖线路为例,线路设计及使用多为220 kV及以上各类型铁塔,虽然塔上换位可以做到双保险,但上下铁塔的过程却成为安全事故发生的隐患。因此,安装该套护栏能有效保证上下铁塔人员的安全,其优势具体表现为:(1)可以有效提高人员通过脚钉上下铁塔的心理安全度;(2)以酒杯型直线塔为例,安装该套护栏可以在人员通过瓶口向曲臂攀爬的过程中起到侧翼保护的效果;(3)该套护栏具有成本低廉、效果明显、安装容易、易于保养等优点,因此具备大范围推广的可行性,从而能有效降低事故发生的总体概率。

4.2 高空作业防滑手套

该项模型采用防滑材料制作出作业手套,从增加佩戴人员攀抓物品的摩擦阻力入手,提高作业人员上下塔与抓附物品的能力。据调查,目前该项技术已经大规模投入市场。

5 结语

综上所述,在当前全国安全生产形势日益严峻的大背景中,安全也就成了完成所有生产任务的重中之重。在此,笔者希望文中观点能够对输电线路高空作业电力生产的安全起到帮助作用。

摘要：对高空坠落事故进行了概述,分析了造成事故发生的主要矛盾和客观矛盾,最后提出了高空防坠落模型。

关键词：高空,超高压,输电线路,防坠落

参考文献

[1]苑吉河,蒋兴良,易辉,等.输电线路导线覆冰的国内外研究现状[J].高电压技术,2004(1)

[2]胡毅.输电线路大范围冰害事故分析及对策[J].高电压技术, 2005(4)

8.事故反思心得体会 篇八

【中图分类号】R459 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0342-01

紧急医疗救援的成功，需要在应急预案、指挥调度、现场指挥、急救操作、救护装备、通讯支援、后勤保障等各方面加强和完善。

正文 2012年 2月25日上午9时31分，晋城市紧急医疗救援中心120调度指挥中心接到110通报，一辆旅游大巴途经207国道衙道乡附近发生车祸，车辆翻至路边近80米沟中，车上人员伤亡情况不明，要求120派车进行紧急救助。

10时22分，第一批4辆救护车到达现场。11时37分，第一名伤员成功送至市医院急诊科。截止中午1时，除事故当场死亡15名乘员，其余全部19位伤员（重度伤员15名，中度伤员4名）被分别安全送至晋城市人民医院和晋煤集团总医院进行救治。下午3时，15名遇难者遗体全部救出送至太平房。（经过精心救治，19名患者全部伤愈出院）

纵观本次紧急医疗救援，共派出救护车辆23辆，医护人员50余人，往返现场40余次。严格依照制定的应急预案进行处置，真正做到了科学、及时、有效，为抢救伤员赢得了宝贵的时间，体会颇深：

1 指挥调度反应快速、处理得当

120工作人员接警后，迅速启动橙色警报预案，当即作出应对措施：

1.1 立即派出4辆救护车先行赶赴事故現场。

1.2 向总值班及中心领导进行汇报并立即通知中心全体人员到中心增援参加救援。

1.3 按照中心领导指示立刻上报市卫生局应急办。

2 应急领导小组分工明确、紧密配合

2.1 中心领导立即启动了应急预案和成立应急领导小组，主任担任小组组长。同时立即向市卫生局领导、分管副市长汇报。

2.2 立刻由组长和一名副组长分别带领增援6辆救护车及急救物资赶赴现场，进行现场指挥抢救。

2.3 一名副组长在中心调度指挥中心负责指挥协调工作，通知市直各大医院启动应急预案，急救人员全员上岗，相关科室做好急救准备接收事故伤员；调集各医院救护车共计13辆赶赴现场。

2.4 后勤保障小组成员准备应急物资、饮水、食品，陆续送达现场。

3 现场指挥科学、救援及时

到达现场后，中心领导立即分工，由组长在地面指挥，副组长带领急救医护人员立刻下到70多米深的沟里开始抢救工作，同时把现场情况进行了反馈，为后续的增援工作提供了方便。根据现场事故地点情况复杂、死者、伤员掺杂、散乱的状况，尤其是车尾部大量柴油泄露和车体正对面不时有乱石滚下，急救队员和交警及随后到达的消防战士沟通，一起清理现场，转移较轻伤员，同时选择车头部北面十米处有约5m2的平坦空地进行抢救；救治和捆绑好重伤员，开始转送。

组长则指挥救护车有序停放，急救队员严阵以待，每一名伤员到达地面，医护人员迅速开通液路，启动监护，送往医院。

4 急救队员规范操作、处置娴熟

平时急救队员的培训学习就非常注重特殊现场的救助，特别是急救第一时间内，对重要组织器官的保护。这次救援，由于是高空坠落伤害，急救队员在紧急开放保护气道、止血包扎、骨折外固定等方面做得非常出色，对每位伤员都进行颈托固定，防止二次损害的发生。急救现场的两位急救护理队员，一边帮助包扎固定伤员，一边为多名重伤员开通了静脉通路，有力保证了伤员的成功救治。

5 相关救护装备完备、功能齐全

中心救护车除配置心电监护仪、除颤仪等先进急救设备外，还配备了对讲机、舟式吊篮担架、消防绳等急救装备，在此次事故救援中发挥了重要作用。

由于事故现场短期内参加救援的人员不断增多，通讯容量剧增，会出现通讯中断，无线对讲机及时应用，保证了沟内、沟外的沟通、配合；还有吊车和舟式吊篮担架的科学应用，消防绳对伤员进行捆绑固定、搬运都起到非常大的作用，大大加快了救援进程。

6 急诊、急救无缝衔接

依靠网络信息及时沟通，急救队员和送达医院相关科室做到了伤员抢救急救无缝衔接，确保患者第一时间内享受到准确、及时、有效救治，从而提高了存活率。

7 缺憾

7.1 缺少个人防护装备，由于事发地怪石林立，且非常锐利，许多队员的鞋子、裤子出现破损，甚至影响急救操作。

7.2 救援参加单位较多，但缺乏统一指挥，引起救援秩序一度混乱，不能发挥全部效能。

7.3 公众包括媒体对120、对急救中心缺乏认识，新闻图片中为急救队员，但报道内容均为其它部门人员。

7.4 通讯支援不到位，手机信号一度中断，与外界联系出现障碍。

参考文献：

9.质量事故教训反思心得 篇九

通过对《关于南昌分公司供胜利油田AP-P5质量问题的调查报告》的学习，作为一名质管人员，自己深刻认识到此次质量事故不仅从经济上给公司造成损失，更从信誉上给公司造成损害，而究其原因质管系统实有不可推卸的责任。质检作为产品流入市场前的最后一道关口，本应严格把关，但是在本次事故中由于个别员工责任心不强，麻痹疏忽，检测侥幸心理滋生，导致不合格品流入市场，给公司造成不良影响。虽然事故调查已经告一段落，公司也对相关责任人给予了相应处理，但事故所暴露出的问题及带来的教训需要每一名质管人员谨记，在今后的学习工作中为杜绝类似事件的再发生，保证质量管理工作有序，我们该做到：

（1）加强员工质量观念及法治教育，强化员工责任心。顾客满意是企业宗旨，而好的质管就是保证客户满意的重要条件。本次事件中暴露出的个别人员麻痹大意，对检验工作更是敷衍了事，编造检测数据，导致了不合格品流入市场，为公司带来损失。为避免类似事件，应加大对员工的质量观念及法治教育，强化责任意识，良好的责任心不仅是对公司更是对自己的负责，要求每个质管人员按标准、按规定、按程式准确操作，同时过程中要求每个员工相互监督，出具检测结果时更应实事求是，保证数据的真实可追溯。

（2）加强员工的业务技能和处理异常情况的能力。本次事件中，暴露出员工们的检测技术及异常处理的掌握不到位。为避免类似事情的重复发生，首先在日常的学习工作中，应定期组织对检测理论及实验操作的学习和培训，强化对实验设备仪器的认识与操作，特别是加强对于设备异常的处理技能的培训，保证能够及时有效的解决异常问题。其次，对于精密仪器不应仅让一人会操作，应至少保证两人会使用会处理异常，避免“将鸡蛋放入一个篮子”，避免人为故意带来的影响，便于及时发现并解决问题。最后，应定期对相关仪器进行检定校正，及时发现设备问题，及时校正、维修或更换，条件允许时保证备用设备，保障检测手段的符合性。

（3）完善制度。本次事件暴露出总部对分公司监督不到位，基本仅从月总结中对分公司进行了解。因此总部应加强对于分公司的督导力度，增加业务指导频数，及时与分公司沟通，及时了解各分公司需要解决的问题，及时解决。此外，落实员工的岗位责任制，加强对员工业务工作的监督，完善奖惩制度，并将其纳入绩效考评。

10.事故反思心得体会 篇十

例如，在某些工作中，工作前要努力分析危险点，处理工作单，采取安全措施，召开班级全会。第二，要提高思想意识。这是保障安全的根本。在这次事故中，当事人的工作经验不能说不丰富，技术水平不高(据说是高级技术人员)，但仍然存在问题。因为他思想上松懈了，犯了这种低级错误。沟渠翻倒了。提高思想意识也就是说，要实施多种形式的安全思想教育，坚定树立“安全第一，预防为主”的思想，把“三不伤害”切实贯彻到工作中，“让我安全”，“我是安全的”此外，加强对规则和业务知识的学习，努力提高业务技能是安全的重要保证，《安规》、《两票三制》是保障我们业务安全和顺利开展的法宝。对此，无论是管理者还是我们的职员本身，都要自觉努力学习和掌握。业务知识的重要性不言而喻，如果没有它，我们工作就像婴儿不会走路，会撞墙摔倒一样。为了使我们的工作更加容易，为了避免盲人摸大象，我们必须不断学习，适应变化更快的知识需求。而且，还要营造良好的工作氛围。在工作中互相关心，互相帮助，大家为工作着想，为安全把关。总之，我们要实践各自的好想法，不能只流于形式，不能停留在口头上。

★ 安全大讨论反思

★ 教育理念大讨论活动反思体会

★ 解放思想大讨论总结报告

★ 党课学习讨论情况

★ 安全生产大讨论

★ 大讨论活动心得体会

★ 党小组讨论心得体会

★ 解放思想大讨论对照检查材料

★ 解放思想大讨论主持词

11.事故反思心得体会 篇十一

2013 年, 连续发生了“3. 29”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故、“5. 20”山东保利民爆公司特大爆炸事故、“6. 3”吉林宝源丰禽业公司特大火灾事故及“11. 22”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故等一系列特别重大生产安全事故, 安全生产形势出现了一次“回潮”。令人不解的是, 在规模空前的全国安全生产大检查中和一系列专项督查与事故应急演练之后不久, 仍然发生了多起重大或特别重大事故, 给人民群众生命安全和财产造成巨大损失, 性质严重、影响恶劣, 已逼近国家公共安全底线, 值得警醒和深思。

纵观2013 年发生的几起特大事故, 虽然事故发生的时间、地点和行业领域有很大不同, 但表现在本质安全缺陷、管理失误和人员安全素质薄弱等几方面都存在一致性特征, 按照现代风险管理的观点, 称其为系统脆弱性。脆弱性辨识、评估与控制是当前生产安全领域一个非常前沿性的科学与实践问题。

本文以2013 年所发生四起特大生产安全事故为典型案例, 从脆弱性的角度对事故发生的原因及其演变规律进行初步分析, 并据此提出相关建议。

1 研究内容与方法

1. 1 事故资料调研

1) 收集国家有关部门已公布的吉林省八宝煤业公司“3. 29”特别重大瓦斯爆炸事故等在2013 年期间发生的特大或重大生产安全事故的调查报告。

2) 收集和整理了网络和媒体报导的针对上述事故各类相关信息和评论。

3) 对“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大输油管道泄漏爆炸等事故进行了现场调研, 并收集了其它与事故相关的信息。

1. 2 事故原因收敛分析方法

参考相关文献介绍方法, 对事故调查资料进行脆弱性分类与收敛, 按照脆弱性来源划分为工程技术、管理系统和人员素质三类。在工程技术上, 重点分析总结了设备设施、生产工艺流程、原料与产品和监测监控技术四个方面所发现的问题; 在管理系统上, 注意查找制度建设、法律法规符合性和组织管理方面的缺陷; 在人员安全素质上, 注意发现培训、教育、演练、安全文化建设和文化基础方面所暴露出的薄弱环节。

把以上分析结果收敛, 一并列入事故脆弱性辨识分析综合汇总表内。

1. 3 脆弱性评估方法

以事故脆弱性辨识分析综合汇总表为基础, 分析出每起事故在工程技术 ( T) 、管理系统 ( M) 和人员素质 ( H) 三个评估指标方面所涌现出的脆弱性。制作统一规格的脆弱性评估表, 采用德尔菲专家评估法为每起事故各类脆弱性表现赋值。

随机选择三十名以上安全专家参与评估, 要求每位评估专家都必须符合以下基本条件: 从事安全生产工作十年以上; 具有硕士以上学历和高级技术职称; 且对今年发生的特大事故都较为了解。

赋值的具体方法是: 每个指标单项评估分别打分; 每个脆弱性评估指标取值范围为0 - 1, “0”是认为没有脆弱性, 几乎没有发现任何缺陷和不足。“1”则是认为最大极限脆弱性, 抵抗力和抗逆力几乎为0, 甚至系统全面崩溃。

方法要求标准统一, 在相对独立的环境下, 专家可参考调研人员提供的2013 年几起特大事故脆弱性辨识分析汇总表, 各自分别填写表格式调查问卷, 不讨论, 也不引导, 要求能反映每位专家的“第一直觉”。

2 结果

2. 1 2013 年几起特别重大生产安全事故脆弱性涌现辨识分析

2. 1. 1 “3. 29”、和“4. 1”吉林八宝煤矿特大瓦斯爆炸事故

2013 年3 月29 日, 吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司在随时可能发生重大事故的高风险状态下, 仍然组织人员进入矿井下抢险施工。采空区漏风, 煤炭自燃发火, 引起瓦斯爆炸, 造成36人遇难、12 人受伤。4 月1 日, 该矿再次不顾危险, 擅自违规安排人员入井施工密闭, 10 时12 分又发生瓦斯爆炸事故, 造成17 人死亡、8 人受伤。

事故原因: 采空区漏风; 未预先构筑防火门; 井下瓦斯超限, 出现明火; 应急准备不足, 缺乏科学的应急处置方案, 使人员长时间滞留危险区; 冒险实施井下密闭施工作业; 风险意识薄弱, 缺乏相应的安全管理素质[1]。

2. 1. 2 “5. 20”山东保利集团特大火灾爆炸事故

2013 年5 月20 日, 位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司在乳化震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安, 太安在装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击, 瞬间发生爆炸, 引爆了4 号装药机内乳化炸药, 从而殉爆了502 工房内其他部位炸药。事故造成33 人死亡、19 人受伤。

事故原因: 擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件; 起爆件管理混乱; 风险管理失控, 安全生产监督检查, 走过场; 未能按照生产许可有关规定审核生产计划; 在验收考核和到现场检查时弄虚作假, 故意逃避监管[2]。

2. 1. 3 “6. 3”吉林宝源丰特大火灾事故

2013 年6 月3 日, 吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路, 引燃周围可燃物。火势迅速蔓延到生产车间, 形成厂房整体燃烧。事故共造成121 人死亡、76 人受伤。

事故原因: 违规将保温材料由不燃的岩棉改换成易燃的聚氨酯泡沫, 主厂房内电缆明敷, 电线未使用桥架、槽盒, 也未穿安全防护管, 主厂房内未设置火灾报警和应急警报装置; 管理人员将安全出口封闭, 使作业工人在火灾发生后失去第一时间逃生机会; 未开展安全知识培训, 未组织应急疏散演练; 未组织开展过全厂性的安全检查; 未对存在的重大隐患进行排查整改消除; 地方政府相关部门监督管理严重缺失; 管理制度严重违反“安全第一”方针; 企业主只顾效益忽视安全, 管理人员和职工风险意识薄弱, 缺乏消防安全常识, 自救互救和紧急扑救初期火灾的能力明显不足[3]。

2. 1. 4 “11. 22 ”青岛中石化输油管道泄漏特大爆炸事故

2013 年11 月22 日10 时25 分, 位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道与排水暗渠交汇处、管道破裂、大量原油泄漏进入排水暗渠形成爆炸混合气体。应急抢险过程中, 现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎, 产生撞击火花, 引发爆炸。造成62 人死亡、136 人受伤。

事故原因: 管道与排水暗渠交叉工程设计不合理, 管道腐蚀减薄强度降低, 隐患排查治理不彻底;未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进, 未能及时消除重大安全隐患, 输油管监测预警技术欠缺, 近3000 吨以上原油泄漏未能早期发现, 无法确定漏油准确地点和数量; 管道监管和巡护制度不健全, 巡线人员专业知识不足; 管道抢维修制度和安全操作规程针对性、操作性不强, 部分员工缺乏安全操作技能培训; 关键信息交互不畅, 统一指挥机制不够完备, 现场应急处置措施不当, 缺乏油气混合爆炸的危险意识和专业素养, 未及时发出预警和对危险区域内公众采取疏散、警报和警戒管制等保护措施; 抢修现场未进行燃爆气体检测, 盲目动用非防爆设备进行作业, 应急人员和现场处置人员风险意识不足, 对耦合性灾变缺乏经验和认识, 表现出基础能力的脆弱性[4]。

根据对上述四起事故所能了解到的情况, 应用聚类的方法可把事故脆弱性归纳为一些基础要素, 对事故原因进行分析归纳, 重点从工程技术、管理系统和人员素质这三方面来进行综合分析比较[5], 事故过程所涌现出的脆弱性显示出较为一致的规律性特征 ( 参见表1) 。

2. 2 事故灾难脆弱性专家评估结果分析

根据经典德尔菲专家评估法, 随机选择了来自不同工作岗位的安全生产专家共计39 名, 其中科研人员15 人、企业安技人员11 人和在政府机关从事安全监管等工作人员13 人。依据脆弱性评估调查表, 每位专家分别赋值, 并进行统计处理, 结果参见表2。

从一般性描述中 ( 参见表1) , 已经注意到, 作为一个普遍性规律, 在重大事故发生发展过程普遍涌现出系统脆弱性, 而经过对专家评估数据的统计学分析, 不但明确证实了这一基本判断, 另外则进一步认识到: 不同来源的脆弱性, 可以在一个事件中呈现累加效应, 而另一方面, 在不同事故发生过程中, 各类性质脆弱性的影响程度也具有较大差异性, 经方差分析具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 01) 。但从总体上看, 无论哪一种类型的事故, 在管理系统表现出的脆弱性都居首位, 脆弱性的合计值为3. 32; 涉及人员素质暴露出的脆弱性则到第二位, 人员素质脆弱性值为2. 81; 而工程技术上的脆弱性位列最后, 脆弱性数值仅为2. 30, 经方差分析, 具有非常显著的统计学意义 ( P < 0. 01) 。

应用统计分析软件SPSS, 对四起事故的三类脆弱性指标进行方差分析。三个指标之间存在明显差异, 具有非常显著统计学意义 ( P < 0. 05) 。

为了解不同职业背景评估专家对事故脆弱性认识差异性, 对三类专家的评估数据做了统计分析, 结果显示, 虽然每位专家对脆弱性评估的赋值略有不同, 但经方差分析, 没发现具有显著统计学意义的差异 ( Sig. = 0. 45) , 提示来自不同背景的专家在本次事故评估中对事故灾难的脆弱性评估具有一致性。

3 讨论

3. 1 系统脆弱性是导致事故灾难发生最本质原因

对2013 年发生的几起特大事故分析结果提示, 每一个事故, 无论发生时间、地点和行业有很大差异, 但在工程技术、管理系统和人员素质方面都同样暴露出明显脆弱性, 在这一点上高度一致。进一步的分析显示, 正是这些脆弱性的涌现, 才可能导致了事故灾难发生。现代安全科学的理论认为: 事故灾难的破坏力不完全在于灾害的原发强度, 更取决于人类社会自身应对各类灾难表现出的鲁棒性能力, 而脆弱性涌现对鲁棒性具有显著影响。脆弱性是事故灾难形成的基本原因之一, 是决定事故灾难性质、强度与结果的基本要素, 同时还可能具有放大灾难的作用[6,7,8]。脆弱性也是事故预防与灾难应对中唯一可控因素。

现代社会中发生的事故灾难具有明显复杂性特点, 灾难行为和脆弱性几乎涉及到从自然到社会的所有领域, 而且互相交叉、融合, 脆弱性存在于安全管理的各个层面和突发事件应急准备、响应及恢复的全过程[9,10,11]。脆弱性是在事故发生前即已存在的客观条件, 在事故发生过程中才“涌现”。按照系统论的观点, 脆弱性的涌现性属性, 可以依据系统的特征和变化而表现出不同的行为。在事故发生之前, 脆弱性具有潜在性或隐蔽性, 这种不确定性的特征可使事故发生的“易感性”明显增加。系统内的这种涌现, 不取决于在事故发生之前是否已经被感知或辨识, 重要的是辨识出之后, 是否采取了与风险相匹配的控制措施, 这如同对一些传染病进行的预防性接种疫苗, 通过计划免疫, 提高机体免疫水平, 从而减少某种疾病的发病率。同样重要的是, 只是在事故发生前, 使导致事故发生的潜在脆弱性能被识别、评估和控制, 才能有效预防事故发生。

2013 年几起特大事故发生与演变的一般性规律分析提示: 生产安全脆弱性可存在于事故发展的全过程并直接影响其结果, 在事件发展的不同阶段和不同环境条件下, 其影响强度和方式有很大区别。

依据事故灾难发生和演变的系统动力学观点, 可以把2013 年几起重特大事故发生演变过程看作一系统“流”, 正是由于在事故发展过程中由于脆弱性的涌现, 通过“流率变量”直接导致了“流位变量”的变化, 进而又影响了事故演变的方向与速度[12]。如果在事故发生前和发展的过程中, 不能对潜在的脆弱性进行有效识别, 一方面可以在事前可能造成一种“现在很安全”的假象, 而另一方面, 也很难对推进事故发生发展的危害性因素进行有针对性措施, “不认识就无法管控”并非只是老生常谈。

重大事故一般诱发于隐患、故障或管理失误, 例如在“6. 3”特大火灾事故中, 厂房建筑使用可燃材料, 消防设施不达标等工程技术与管理系统上的脆弱性构成了诱发火灾发生的基本要件; 应急处置失当后又形成火灾事件, 例如在火灾初起阶段的第一响应是否有效可决定灾变发展方向; 火灾进一步蔓延扩展后产生不同灾害后果, 造成事故; 在一些内外环境因素的作用下, 例如应急通道闭锁和应急救援迟缓等, 事故规模与强度进一步扩大和激化, 甚至失控, 造成严重人员伤亡, 则可演变为灾难甚至危机。在这几个主要发展阶段中, 每一个阶段都可以被控制后则停止发展 ( 关闭) 而恢复到系统的稳定态 ( 正常状态) , 但每一个阶段由于系统失控也可能扩展到下一个更严重的系统失稳状态, 甚至系统崩溃[13]。而在这一演化过程中脆弱性涌现起到至关重要的作用。基于前面的分析, 如果对比“6. 3”特大火灾和“11. 22”特大爆炸事故两个案例, 可以发现: 两个事故具体原因和演变过程存在很大区别, “6. 3”特大火灾的回顾性调查证明, 该企业厂房基建、消防设施、企业现场管理和应急管理等许多方面都存在明显违法违规行为。而相对而言, 对“11.22”青岛特大爆炸事故的全过程分析, 几乎查不到典型意义的违法行为, 而暴露出的主要问题是制度化建设缺陷和应急处置能力不足。但如果从普遍涌现出系统脆弱性和灾变的动力学演变基本规律上看, 两个事故的表现又高度一致。

从“6. 3”特大火灾事故和“11. 22”特大爆炸等事故的灾变行为分析, 脆弱性在这些事故灾难形成的每一个过程都起到重要作用, 脆弱性涌现是事件链的形成进而发展成一个危机的主要动力[14]。反之, 如果在事故发生之前这些脆弱性都得到辨识和有效控制, 事故灾难就可完全预防。

3. 2 普遍涌现出的系统脆弱性是结构性缺陷

经验告诉我们, 对反复出现的某种现象应从规律上寻找答案, 而对普遍存在的问题要从包括体制和机制在内的系统结构上分析原因。用系统工程和系统安全的方法去分析2013 年几起特大事故, 可以清楚的发现事故中涌现的脆弱性具有基础性和系统性的特点, 表现为一种结构性缺陷。

实际上, 在每一个事故背后, 几乎都存在非常复杂的原因, 从表面看, 个人或者个别部门责任因素似乎起到了很大作用, 这也就是为什么每当出现重大生产安全事故之后, 几乎无一例外的被称其为“责任事故”, 这种千篇一律认识可能过于片面和简单。从系统安全理论上分析, 在重大事故灾难的复杂演化过程中, 并不十分强调每个人所承担严格的责任与义务, 除非确有主动肇事动机且涉嫌失职与渎职等违法行为。风险管理和系统安全不是常规性仅仅依据法规和标准就可以获得的安全, 法律法规只是安全的基准尺度, 不是确保防止事故发生的严格管理高限。大量事故调查结果一再证明, 建立在法规符合性上的安全方法对于非常复杂的系统远远不够, 因为常规的法规符合性无法覆盖由于系统的复杂性与涌现性所产生的高度不确定性, 而且新技术和新情况的不断出现所产生新的危害也不可能包含原有法规标准之中。为达到“零事故”的目标, 就必须坚持不懈地识别新的风险及其可能涌现脆弱性。例如, 对“11. 22”特大事故的责任追究, 只是对普通意义上法律法规符合性问责, 但“11. 22”特大事故本质原因是输油管道泄漏, 大量轻质原油进入排水暗渠, 而有些地段与暗渠平行埋设的热力管道也可能增加原油可燃气体蒸发速率。在相对密闭空间里更易蓄积形成达到爆炸极限的混合性爆炸气体, 任何一次随时可能出现的明火或火花都可以导致严重爆炸发生。对这种具有高度耦合性和复杂涌现性特点事故如何处置, 在一般法规中并没有清晰和具体的规定, 几乎无法直接确认当事人相关违法动机和行为, 也很难有针对性的追究相关人员法律责任。多年来, 我国安全生产实际情况证明, 仅仅依靠追究个人责任或者推行缺乏系统性及专业性的安全生产大检查, 虽然可缓解一下来自社会的压力, 但并不能深刻认识事故发生的根源, 也不能从根本上解决系统性、基础性和制度化建设上存在的深层次问题。实际上, 由于个人或单一因素造成重大事故的几率很低, 驱动力也十分有限, 而源于组织性因素、社会性因素和文化性因素的系统结构性缺陷才是导致事故不断诱发、甚至同类事故反复出现的主要原因[5]。当前, 我国安全生产形势严峻, 它所暴露出的问题, 决不仅仅是个别单位的管理形式问题, 源头主要归因是广泛存在基础薄弱和制度化建设的缺失, 这在我国安全生产领域中具有全局性和普遍性。1996 年11 月20 日, 香港嘉利大厦发生火灾, 造成了41 人死亡和80 人受伤。值得关注的是, 香港“11. 20”火灾事故调查后, 没有追究任何个人的法律责任, 把事故原因主要归于当时的公共安全体制与机制上存在一系列问题, 其本质是结构上缺陷, 从而推动了包括消防在内的公共安全领域的一系列制度化建设, 这些基础性工作使香港应对重大事故能力明显提高。对比分析这个火灾事故, 从直接原因、事发环境、发展过程和事故结果与在当年上海发生的“11. 15”特大火灾事故都非常相似, 但事故调查结论与处理方法却有很大差别, 值得我们深思。

历史经验证明: 重大事故灾难之后, 如果把事故原因一律归于“责任”, 即使责任分配非常均衡, 追究力度也较合理, 充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性, 只是接受了教训和找到事故一部分原因, 而更重要的是应该对大量同类事件做认真分析和反省, 认识其规律, 进而由认识上升为知识, 知识再变成为制度, 使安全生产体系的结构才能不断完善, 从而才能使脆弱性逐渐得以减控, 应对事故灾难的能力切实提高[5]。系统工程理论告诉我们:“总体不等于各部门之和”, 系统的功能主要取决于系统结构, 而只有结构最优才能实现功能最优。从这个意义上, 当前我国安全生产领域最重要和最迫切的任务就是加强基础性工作和制度化建设, 完善安全生产体系结构, 这是防止类似2013 年重特大生产安全事故频频发生的治本之策。

3. 3 推行现代风险管理技术控制系统脆弱性

风险管理和系统安全的思想一致认为, 防止事故灾难发生的重要性是在事前对风险的识别、评价和控制, 而并非在事后才“举一反三”消除危险因素。在系统安全理论中有一个重要论断: 如果对系统的风险没有认识, 或是对已认识的风险没有采取与风险相匹配的控制措施, 这几乎就是在“等待事故发生”[15]。一个国家、地区, 乃至一个企业, 其风险评估和控制能力的大小, 就决定了它的基础安全水平如何。显然, 包括评估模型在内的风险管理方法的科学性就显得十分重要。脆弱性评估是风险管理近年才推出的新概念, 灾难 ( Disaster) 的破坏程度取决于源发事件 ( Triggering Agent) 与承灾体脆弱性 ( Vulnerability) 之间的相互作用, 即T + V = D[7,16]。在联合国减灾委的报告《Living with Risk: A global review of disaster reduction initiatives》中曾提出了一个新的风险评估模型: R ( Risk) = H ( Hazard) × V ( Vulnerability) /C ( Capacity) [17], 明确提出, 应把脆弱性作为风险评估一个函数, 推荐将其作为突发事件风险评价的基本方法, 以取代经典的R ( Risk) = L ( Likelihood) × C ( Consequences) 模型。近年来的实践证明, 由于R = LC模型忽略了承灾体在鲁棒性方面的差异, 很难全面反映灾难类风险的特点与规律。R = HV / C模型融入了社会学的视角和复杂系统的认识, 充分考虑了脆弱性对灾害行为的影响, 是风险管理科学理论和实践的重要优化性质变。

有学者认为: 在脆弱性与灾害相对风险度之间存在近似S型曲线的函数关系[18]。许多调查与研究结果显示, 在脆弱性较小区间或在较大区间, 也就是在S曲线两端, 脆弱性对灾难相对风险度的影响程度较小, 而在曲线中间一段范围内, 脆弱性对灾害相对风险度变化影响特别显著, 而大多情况是, 脆弱性主要是分布在这个区间。认识这一特点为进一步理解脆弱性对灾害风险影响的规律有一定意义。

从宿命论的观点看来, 重大事故是无法预知的, 只能听天由命。但从风险管理的理念去认识, 任何一个事故都是可知和完全可以预防。而对于复杂系统所发生高度不确定事故, 在事前能够精确和具体感知的确比较困难, 需要科学的方法和训练有素的专业人员, 并且越是复杂的系统, 由于脆弱性的潜在, 越容易导致系统失效, 从而发生重特大事故。相对而言, 复杂程度高和紧密耦合的系统发生事故的风险更高。复杂可能带来更大的不确定性, 而紧密性耦合是指在两个因素 ( 物体) 之间没有或只有很小的缓冲区, 对演变过程更加依赖时间, 在事件发生顺序上更没有可改变冗余。而耦合松散的系统, 则可以容忍时间延迟和事件演变程序改变, 著名系统安全专家詹姆斯·莱森曾指出“复杂和紧密耦合的系统能够突然涌现严重的意外”[19]。“11. 22”事故就是这种突然涌现严重意外的典型案例, 这次爆炸事故的本质不在于输油管道或排水暗渠由哪个单位负责, 而主要是因为无论是石化企业和当地基层政府对爆炸风险在事前没有做出辨识和评估, 所以很难采取与该风险相对应的处置措施。风险管理和系统安全的核心目标和主要任务, 就是要在事故发生之前对可能导致严重意外的风险识别和加以控制, 杜绝严重意外发生。脆弱性的辨识、评估和减控在事故灾难管理中的科学与实践意义很大, 尤其是针对紧密耦合的复杂性系统就更为重要。因此, 无论是安全科技人员, 还是实践管理者都应对脆弱性的理论研究和应用实践给予更多的关注。应用风险管理和系统安全的理念和方法, 通过对脆弱性的有效减缓, 可以逐渐提高事故预防和应急管理强鲁棒性能力。

摘要：为深入探讨我国重特大事故频发本质原因, 在对2013年四起特大生产安全事故调查研究基础上, 分析了在事故发生和演变过程中所涌现出的系统脆弱性。对工程技术、管理系统和人员素质方面所出现的脆弱性做了评估和比较分析。认为, 系统脆弱性涌现是事故灾难最本质原因, 普遍存在的系统脆弱性是一种结构性缺陷。提出应采用现代风险管理方法, 对具有潜在性的脆弱性进行识别、评估和控制, 提高预防和控制重特大事故强鲁棒性能力。

12.事故反思心得体会 篇十二

制定计划，切实提升自我能力。

严于律己，不断提高。进一步增强工作积极性，树立强烈的自觉意识和责任意识。不断提高工作标准，落实好各项制度，明确责任，加强安排工作的落实。

加强学习，夯实知识。在新规定、新标准、新要求下发后，及时召开部门内部学习会议，积极学习，认真讨论、研读，确保学习到位。

转变意识，提升服务。切实转变意识，下矿检查不只要找问题、查隐患，更要现场指导整改，为问题、隐患整改定思路、想发法、谋对策，不断加强对基层单位工作帮扶的次数，以此持续提升服务意识。

13.工亡事故反思 篇十三

2011年11月8日车间发生了在退煤气的过程中而导致两人死亡的事故。每当看到一起起说明详细的事故情况通报时，犹如亲眼目睹事故现场，亲身体会那种带血的惨痛经过。这些都让我对安全的认识和思考无比深刻。也给我们生活在安逸和习惯里的人敲响了警钟，生命对于每个人来说只有一次，“珍爱生命，我要安全”。

针对我们特殊的工作环境，一定要知道煤气的危害：着火、中毒、爆炸。每个人都会认为几年甚至几十年都这样过来了，事故不一定降落在我的头上。这样的思想就会使我们在安全生产方面出现侥幸心里、麻痹大意、放松管理、等严重违反安全生产工作规定的严重问题，在工作现场出现这样的现象：不安规定做好“两穿一戴”，有人在高空作业时不系安全带。要知道，千里之堤，溃于蚁穴。我们对安全观念不强、有章不循、习惯性违章仍是当前安全事故发生的主要原因。安全生产关系到我们每个人的人身生命安全，特别是煤气泄露会引发一系列连锁反应，必须引起高度重视。

每一起事故发生后，事故所在单位，从班组到个人、从分厂到公司都立刻组织对事故原因进行深入调查分析，及时向各单位部门通报情况，目的是从已发生的事故中汲取教训，杜绝类似事故再次发生。通过对这些事故原因和结果的综合分析和比较，都能找到很多的共性问题。一是作业人员的安全意识淡薄，作业过程中存在胆大冒险、心存侥幸的心理，这是典型的违章作业行为；二是作业过程中违反安全操作规程，如维护保养运行中的设备、清仓作业自下而上以及停送电手续和操作不规范，没有严格执行“按章操作”原则等等，从而为一起起事故的发生埋下了极大的隐患；三是安全基础管理工作不到位，班前会活动和安全活动等安全安全基础管理性的工作流于形式，淡化了员工对“安全第一，预防为主”的认识，从而导致员工从思想上对安全的认识不足；四是管理人员对安全防范措施和现场安全监控落实不到位，安全工作存在图省事、怕麻烦的心理；五是长距离或交叉作业过程中存在信息不畅通，指挥不统一等盲目作业行为，员工对自我保护和保护他人的安全意识不强等等。通过对这些事故原因的分析，我们可以看出，这些事故的背后既存在人的不安全行为，也存在物的不安全状态，多方因素综合在一起，最终导致了事故的发生。

14.事故反思心得体会 篇十四

为坚定不移的落实2012年迎峰度夏措施, 在北海电厂2号机组停运期间, 保证北海电网安全稳定运行, 提高各部门之间协调处理事故的能力, 同时检验《北海供电局处置大面积停电现场应急处置预案》针对性、实效性和操作性, 确保完成迎峰度夏和高考保供电工作, 举行了本次反事故演习。

1 事故前系统情况

1.1 系统接线方式

1) 省网相关厂站运行方式:

北海电厂2号机组检修, 1号机组运行。

2) 北海电网运行方式:

2012年北海电厂机组检修期间北海电网的运行方式为正常运行方式, 继电保护和自动装置均按正常方式下配置。

220kV久冲线、北冲线供220kV冲口站运行, 220kV冲平线、平燕线、北平线供220kV平阳站运行, 220kV墩平线供220kV墩海站运行, 220kV北铁I线、北铁II线供220kV铁山站运行, 220kV铁镍线供镍业站运行。220kV铁墩线检修。

220kV平阳站:110kV平乾翁线133开关供110kV翁山站、乾江站运行, 110kV平高翁乾合线135开关热备用, 110kV平高苏海线136开关供110kV苏屋站运行, 110kV平群沙线137开关供110kV群和站运行, 110kV平银线138开关供110kV银滩站运行, 110kV平三线139开关供三塘站1号主变运行。

220kV墩海站:110kV墩群沙线104开关供沙湾站, 110kV墩角线105开关供海角站运行, 110kV墩苏线106开关、墩银线107开关空载运行。

220kV铁山站:110kV铁石线104开关供石化站运行, 110kV铁塘线105开关供三塘站2号主变运行, 110kV铁龙荔线108开关供荔枝站运行, 110kV铁港线110开关供港务站运行。

220kV冲口站:110kV冲星线105开关供星岛湖站运行, 110kV冲合I、II线106开关、107开关供合浦站、高德站运行, 110kV冲大线108开关供大龙站运行。

110kV海角站、沙湾站、银滩站、高德站、翁山站、三塘站、群和站、乾江站110kV备自投投入运行。各站保护正常投入方式, 低频减载装置正常投入, 满足省调要求。

1.2 北海网区供电能力分析

北海网区主要由220kV久冲线、西燕线、力博线等供电, 网区供电能力受北海电厂开机出力影响很大。

北海电厂开两台机满发时 (出力600MW) , 受限于220kV久冲线跳闸导致220kV西燕线过流, 北海网区最大供电能力约710MW;北海电厂开一台机满发时 (出力300MW) , 北海网区最大供电能力约430MW。

2 演习过程以及处理要点

2.1 演习过程

场景设置条件:

时间:2012年5月25日15:30电网负荷情况:高温天气, 最高气温37℃, 北海网区负荷545MW。

15:30 220kV铁墩线检修期间, 220kV墩平线故障跳闸, 重合不成功, 导致220kV墩海站和110kV海角站失压 (海角站110kV备自投未动作) , 期间海珠大酒店有一级保供电任务。

15:33监控员汇报中调:220kV墩平线故障跳闸, 重合不成功, 导致220kV墩海站和110kV海角站失压。

15:35调控员将情况汇报调度中心主任, 调度中心主任通知相关领导。

15:38调控员通知运行值班人员到平阳站、墩海站进行检查, 通知输电管理所巡线, 通知95598墩海站、海角站事故失压, 95598值班人员通知重要用户。

15:45通知抢修中心转移负荷操作。

15:48恢复送电过程调控员参照调控班《2012年220kV墩海站全停事故预案》和《110kV海角站全停事故处理预案》执行, 按步骤进行调度监控操作。

墩海站10kV恢复送电步骤:

15:50遥控断开220kV墩海站各10kV出线开关包括901开关 (除站用变开关外) 。

15:55遥控合上墩海站10kV墩永线904开关, 恢复10kV母线送电。

15:56遥控合上墩海站墩世线907开关、墩纪线908开关恢复送电 (通知海珠大酒店切换到908墩纪线供电) 。

15:57断开220kV墩海站1号主变三侧开关、110kV母线的出线开关。

16:00合上银滩站110kV墩银线103开关。

16:01合上220kV墩海站110kV墩银线107开关。

16:02检查220kV墩海站110kV母线有压。

16:03合上220kV墩海站110kV墩角线105开关。

16:04遥控合上海角站中性点接地刀闸。

16:05断开海角站901开关。

16:06合上110kV海角站110kV墩角线103开关, 海角站901开关, 恢复海角站供电。

16:08合上110kV三塘站100开关, 断开103开关转移负荷至铁山站供电。

16:10合上110kV翁山站103开关, 断开104开关转移负荷至冲口站供电。

16:20合上10kV银沙II线贵阳路01开关、10kV银沙I线贵阳路01开关由10kV 910银沙II线、908银沙I线供电至10kV910墩珠线、911墩侨线。

16:25合上10kV群建线北海大道西加工区02开关由10kV905群建线供电至10kV墩海站912墩建线。

16:30合上10kV大墩海开闭所902开关由10kV930沙珠线供电至10kV905墩建线。

16:40合上10kV七中开闭所902开关由10kV934沙侨线供电至10kV906墩七线。

16:45落实输电管理所汇报巡线结果、变电所汇报现场情况及抢修情况、抢修中心汇报操作情况。

16:50调控班根据输电管理所汇报情况组织事 (下转第353页) (上接第370页) 故处理;根据变电管理所汇报情况组织事故处理;调度中心主任汇报相关领导用户恢复送电情况、故障处理告一段落。

16:55演习结束

2.2 处理方案分析

北海供电局调度中心分析了北海电厂单机运行期间可能出现的电网事故, 为了快速切除负荷, 提前制订了《北海电厂单机运行事故限电方案》。

墩海站和海角站失压时, 转移负荷可以从两方面考虑:1) 先转移墩海站10kV出线部分供电, 保证海珠大酒店保电 (10kV 908墩纪线) 。2) 可以先恢复110kV电压等级, 再恢复10kV出线有保电线路的供电。

3 演习总结

3.1 在发生电网大面积停电事故时, 事故处理应急指挥机构要高效运作, 但不能多头指挥。

3.2 发生电网大面积停电事故时, 调控员向上级调度汇报事故信息、现象时, 须注意不应对事故、事件进行定性。

3.3 事故处理重在正确、迅速, 要尽可能减少中间干扰环节。

3.4 北海电厂2号发电机组检修期间, 若1号发电机组故障跳闸, 需控制电网负荷时, 要注意拉闸减供的负荷不超过网区负荷的20%, 规避发生电力安全一般事故。

摘要：反事故演习对于提高调度、运行人员及各部门之间正确快速处理事故的能力具有重要意义。通过反事故演习, 提高了调控员处理类似缺陷故障的能力, 为保障北海电网的安全稳定运行和圆满完成高考保供电任务提供了有力保障。