医疗质量持续改进计划活动方案

医疗质量持续改进计划活动方案（精选11篇）

1.医疗质量持续改进计划活动方案 篇一

2017医疗质量持续改进计划

一、改进计划

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、报告书写规范等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）报告书写

1.《超声报告书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；

2.报告写中的及时性和完整性； 3.报告的全面性和准确性；

二、具体措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训。

5．加强《超声报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习两次。

2.医疗质量持续改进计划活动方案 篇二

《三级综合医院评审标准实施细则》涉及342条636款, 同时第七章对医疗质量与安全的关键指标和参数要求进行标准化的统计和量化的质控。要做到全面医疗质量与安全管理体系的持续改进, 需要医院建立完善的质量管控体系并进行有效的运作, 同时组成专门的医疗质量持续改进机构来管理和推动评审工作。如何使机构保持高效、精简, 在完成职能的前提下减少对医院资源的占用, 减少对医院正常运营造成的影响, 持续保持高执行力的管理工作模式, 运用信息化技术, 尤其是专项管理软件的应用提供了新的解决方案。

1 研究对象

本项目研究对象为一所新疆维吾尔自治区南疆地州级综合医院, 2015年1月评审通过三级甲等, 核定床位800张。

2 实施过程

2.1 信息化技术对医院质量精细化管理的基础支撑

《三级综合医院评审标准实施细则》要求医院实施精细化的医院质量管理, 医院信息化建设对此具有基础支撑的作用。应用以电子病历为核心的临床信息系统, 才能实现医疗质量管理由终末式管理向环节网络化质控转变, 达到环节控制的目标[4]。研究对象医院原先使用的电子病历系统、LIS系统和PACS系统等分别由不同公司开发维护, 数据接口未完成对接, 形成了数个信息孤岛割据的局面, 质量控制难以获得必要的实时的数据和信息, 只能大量依赖病案质量控制。医院用一年时间对原有的信息系统进行全面更新。新建成的以电子病历为核心的临床信息系统应用后, 实现了与医院LIS系统和PACS系统的整合, 在院内搭建了一个统一的信息平台, 为随后进行的各项医院质量控制项目提供准确的数据。在新信息系统中的医疗管理信息系统和运营管理信息系统模块投入实际应用后, 医院持续进行了半年的个性化定制改良, 实现了对《三级综合医院评审标准实施细则》第七章中的医疗质量与安全的关键指标和参数的数据自动收集与汇总, 为医院全面实施质量精细化管理提供了技术支撑。

2.2 引进医院等级评审专项管理软件

该软件基于B/S平台, 服务器设置在医院内网中。软件系统包括评审资料数据知识库和医院评审管理平台两个模块。知识库支持搜索引擎和权限控制功能, 建立等级评审相关文档资料电子化保存和检索引用的院内公共平台 (见图1) 。设置医院评审管理平台模块, 包括评审条款的资料准备完成进度管控和自评组织汇总系统 (见图2) 。

2.3 落实责任人, 加强人员培训

医务部门成立医疗质量持续改进小组, 将所有条款的解读以及分解到每个部门和个人的具体任务, 导入软件系统, 分配至相应人员的账号上。所有条款的具体任务都有主要负责人员、系统人员、部门主管, 由系统基于资料链接情况实时自动统计各部门、各责任人任务完成情况。

由医务部门牵头, 信息管理部门协助, 软件配置后, 用两周的时间组织了22场324人次参与的软件应用培训, 同时软件提供图文式使用教程说明, 确保所有应用人员能掌握软件的使用。

2.4 组织基于信息化管理的自评

自2014年5月至11月, 利用专项软件管理系统, 组织了3次自评 (见表1) 。由医务部门抽调自评专家分配自评内容, 形成自评方案, 将自评方案导入系统, 系统根据每个专家的评审内容生成评审任务表格, 专家按照分配的评审任务开展自评, 通过现场检查和资料审核, 将自评等级和反馈意见输入系统。自评完成后, 医务部门将系统汇总并自动生成的自评结果、反馈意见及与标准对照的完成情况导出, 完成自评报告。

3 实施结果

自2014年4月起至11月止, 医院共在数据库平台上分类上传了11378个资料文件, 建立了完整的等级评审资料支撑数据库。使用信息化管理手段后, 医务部门仅使用3名兼职人员完成了全院医疗质量持续改进工作的组织实施工作。分解的任务责任人涵盖了医院各个部门的员工, 体现了质量与安全控制的人人参与原则。医务部门可以实时掌控各部门各科室医疗质量持续改进任务的完成情况, 并以数据化的表格将进度及时汇总给医院领导, 提供决策依据。2014年底医院顺利通过新疆维吾尔自治区卫生计生委医院等级评审办公室组织的三级综合医院评审, 达到三级甲等医院标准。

4 讨论

4.1 完善了各项工作管理体系

专项软件的导入, 在医院内网上就医疗质量持续改进工作建立了一个自上而下的指挥系统, 成为一个顺畅的资源整合平台, 有利于完成对医疗质量各项内容的解读、任务的分配、实施过程的沟通反馈和文档资料的共享等一系列功能, 避免了各部门间由于条款解读不一致造成的执行上的偏差, 减少了任务分配不明确造成的相互推诿, 基本杜绝了各类文档资料难以共享造成大量资料反复寻找、索要、复印等一系列问题。例如就诊环境的管理, 医院指定由门诊部牵头负责, 医院宣传部门、总务部门、院感管理部门协同完成。在医院管理平台的条文设定中, 可以设定各个协同部门的具体任务、需要反馈给门诊部的资料清单以及完成的时间节点, 各部门间责权分明, 医疗质量持续改进小组定期通过系统统计条款完成情况和各部门任务完成情况, 提交医院决策层。在具体项目执行过程中, 管理平台还可以增加自上而下的交办事项和自下而上提交反馈意见, 形成一个良好的沟通交流体系。

4.2 优化了改进工作的项目化管理

传统的管理方式, 只有在自评的节点上才能掌握各项任务完成的情况, 而且汇总的数据往往依赖于检查者的主观性, 容易造成遗漏和偏差。我院引进专项管理软件后, 采用的项目化管理模式可以由软件实时、客观地呈现所有布置的任务完成进度。制定好计划后, 在实施的每个时段都能掌握整个改进工作的完成进度, 有利于医院决策层监督和掌控项目的实施进程, 随时进行目标调整和行为的干预。

4.3 降低了改进工作的成本消耗

医疗质量持续改进过程中为了更好地控制项目实施进程, 确保顺利实施, 需要投入大量的员工加班加点, 甚至采用“五加二、白加黑”的工作模式, 占用了医院的大量资源, 许多医院往往临时构建十余人甚至数十人庞大的队伍, 组织执行计划制定、检查督导、进度汇总等工作为医院决策提供依据。但是规模扩大化容易造成职能定位模糊、权限边界不清和运行效率低下等问题。应用专项管理软件后, 明确了医疗质量持续改进小组的职能定位与项目计划的制定, 管理标准的解读发布, 项目任务的分配与调整, 项目执行进度的督导与反馈。我院采用信息化技术支撑的迎评模式, 减少了对临床和职能部门人力资源的占用, 医院整体运营呈现良好态势。我院仅使用了3名兼职管理人员即实现了此项工作的高效运转。

4.4 专项管理软件的应用推广有效促进质量管理持续改善

医疗质量持续改进活动结束后由于专项小组撤销, 依赖其维持的督导等功能难以持续, 往往造成医院在专项工作结束后质量管理反而滑坡。我院建立的专项软件继续应用推广, 使医院的医疗质量控制依然执行医院-职能科室-业务科室质控小组这样的三级质控模式, 利用信息化技术支撑, 医务部门仍然负责项目进度的督导, 日常的质量控制与督导仍由各职能部门负责实施, 强化各级职能部门和科室质控小组的功能。将质量管理在广泛分工后融入到医院的日常工作中, 持续开展质量控制工作, 各职能部门可以继续应用信息系统就质控完成情况进行监管, 避免此项工作开展后的懈怠和质量管理的滑坡, 做到医疗质量真正的持续改进。专项管理软件的知识库积累的大量管理文档, 作为医院宝贵的管理知识资产, 能在平时的日常工作中方便地进行收集获取、分类储存、分享与使用, 将极大地提升医院实质性的管理水平, 此项目管控部分可以进行二次开发, 今后应用于JCI评审等针对其他标准的项目化管理。

摘要：医疗质量持续改进工作是提升医疗单位医疗技术水平和管理水平等综合实力的重要抓手, 其组织工作往往需要医院投入大量人力、财力和物力。本研究以新疆维吾尔自治区一所三级甲等综合医院为研究对象, 探索应用专项管理软件系统对医院医疗质量工作进行项目化管理, 对医疗质量持续改进工作进行量化的评价, 从而取得良好的项目管理效果。

关键词：信息化,医疗质量

参考文献

[1]彭卫平.基于医院等级评审标准的医疗质量持续改进[J].中国医院管理, 2014, 8 (34) :59-60.

[2]卫生部.关于印发《三级综合医院评审标准实施细则 (2011版) 》的通知[Z].卫办医管发, [2011]148号, 2014.

[3]夏磊.以医院评审为契机, 构建基于PDCA循环的医院质量管理体系[J].中国卫生质量管理, 2013, 5 (20) :35-37.

3.医疗质量管理持续改进工作方案 篇三

质量管理体系是检验检测质量的保障，提高检验检测管理水平的基础。为了保证检测工作的服务质量，实验室必须建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。实验室建立实施质量体系管理，是确保出具准确有效检验结果和向社会提供优质高效服务的必要条件；持续改进是实验室质量管理体系更符合、更适宜和更有效的关键。

1、概念

1.1 实验室质量管理体系

实验室质量管理体系是指按某标准实施实验室质量管理所需的组织机构、程序、职责、过程和资源等要素形成的一体化的技术和管理系统。

1.2 持续改进

持续改进是指增强满足要求的能力的一种循环活动。实验室质量管理持续改进的目的是提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望。

1.3 质量体系内部审核

质量体系内部审核(简称内审)也称第一方审核，是一个实验室对其自身的质量体系以自查的方式进行的审核,是检查各项质量活动是否按照质量体系要求开展,及时发现存在问题，采取纠正或预防措施，使体系不断得到完善和改进。

1.4 管理评审

管理评审是指实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效性。

1.5 实验室间比对

实验室间比对是指按照预先规定的条件,由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测并对结果进行比较和评价的一种外部质量评估活动。

1.6 能力验证

能力验证是指由权威机构组织的、利用实验室间比对确定检测能力的活动,它是为确定实验室某项特定检测能力及其持续性而进行的一种实验室间比对。

2、医疗质量管理的持续改进过程

持续改进是包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和改进(action)四个步骤的一个过程，而且是一个循环过程，PDCA循环也称戴明环（Deming Cycle）、戴明轮(Deming Cycle、Deming Wheel)或持续改进螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美国质量管理专家戴明博士在“计划-执行-检查(Plan-Do-See)”基础上建立的一种质量持续改进模型。通过这四个步骤(PDCA)不停地重复循环而使质量管理体系不断完善、管理水平不断提高，因此循环是质量管理体系持续改进的基本特点。

3、医疗质量管理的持续改进措施

3.1 建立健全的质量管理组织

健全的质量管理组织是质量管理体系正常运行的重要保证。科室主任为最高负责人；除此设质量管理组，人员配备合理，职责分明。包括质量监督员、仪器设备管理员、文件资料管理员等，各司其职，可使每个角色在各自的实验室点位上发挥时时、处处的管理监督职能。实验室应根据自身开展各项质量管理活动及检测工作的特点，及时调整质量管理体系中各部门岗位的职责与权限及相互沟通、指令传递的途径。确保质量管理体系内部间的有效协调、制约、促进和有效运行。质量监督员作为体系运行质量控制的第一道防线，其作用是非常重要的。质量监督员工作在检测第一现场，掌握检测质量的最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测活动实施有效的质量监督，以确保检测活动规范有效地进行，避免出现不应有的偏差和失误，从而保证检测结果的质量。监督员是实验室的业务骨干，具有丰富的实践经验,其监督对象和监督范围为实验室全体人员和从接样到出具检测报告的全过程。监督活动必须到位，才能取得预期结果。仪器设备管理员做好设备的期间核查工作，确保检测仪器设备、量具的可塑源性和稳定性。实验室应在质量管理体系运行过程中，文件资料管理员定期审核所有的体系文件并检查各档案，不断完善实验室内部文件，同时注意追踪、收集、确认、更新外部文件，保证及时应用国家最新版本的检测依据。

3.2 重视致病性微生物实验室的质量管理

致病性微生物实验室在传染病的监测、诊断、预防与控制方面发挥着重要作用，实验室质量管理对个人防护、实验室的生物安全管理而言也至关重要。因此，我们把较为薄弱的致病性微生物实验室的质量管理作为重点来抓，从整章建制开始，建立标准操作规程、仪器设备的校准、统一规范原始记录与报告、实验室的功能分区、菌毒种的保管、医疗废弃物的消毒与处理、质量控制与评价等问题,强化质量管理，确保了致病性微生物实验室检测结果的准确性，从而全面有效地做好实验室生物安全管理工作。如按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》实验室设有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识。

3.3 不断完善档案的规范化管理

质量管理档案包括内审、管理评审、质控、计划等相应质量管理活动记录由质量管理组负责，仪器设备档案包括采购供应、年检及维修计划、仪器设备使用说明书、供应商资质等由设备采购供应组负责，人员技术档案包括培训学习记录及证书、上岗证、相关的学术资料等由科研培训组负责。档案的管理不仅仅是建立，更重要的是不断补充新的内容加以更新完善，为此制定严格的管理规章制度，坚持做到完整归档、安全保存、专人保管、专柜存放、注意保密，重要的是做到时时记录、补充完善，时时跟踪检查，使它真正成为活档案，确保档案规范化管理的动态性、真实性和实用性。

3.4 人员的培训

科研培训组要组织管理体系文件的宣传，真正明确每个部门、岗位人员的职责，进一步提高职工对质量体系文件的理解和执行能力，强化质量第一的理念，使每一位职工牢牢树立全员参与、人人有责的意识，严格按照质量管理体系文件的规定，开展检验检测工作。特别要重视质量关键岗位人员和新进人员的宣传贯彻和培训，确保质量管理体系的持续有效运行。要按照质量管理体系规定的程序，分解任务，责任到人，明确各级岗位人员的职责、工作任务、工作标准和应达到的效果，使每一项工作都能严格按照程序进行，不打折扣，保质保量完成。

3.5 仪器设备的管理

主要包括仪器设备的购置、验收、使用、维护、期间核查、维护、报废等内容。设备检定对分析测试结果有非常重要的影响, 大型设备通常都有较完备检定的计划和程序。在实际工作中应当分析检测设备对分析测试结果的影响。如 a)

如果承担分析检测工作的主要仪器设备对环境有特殊要求，并且该要求会对检测结果有重要影响，则环境检测设备的检定就很重要。b)检测结果要可溯源，不仅大型仪器设备需要定期检定，小型设备、标准物质和标准样品都要能溯源到相应的国家标准。

3.6 利用体系内审、外审和管理评审，评价管理体系运行的效果

3.6.1体系内审

通过开展质量体系内部审核，检查体系运行是否符合质量文件和相关标准的要求，对发现的不符合工作实施纠正和预防措施，进一步提高质量体系的符合性和有效性。

3.6.2 管理评审

实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效。根据评审结果调整方针政策和目标解决存在问题，修订质量管理体系文件，使管理体系得到进一步完善，更加适宜和持续有效运行。

3.6.3外部评审

根据要求，实验室要定期接受外部评审，确认是否按评审准则及质量管理文件要求运行体系。评审组在现场检查过程中，或多或少会发现实验室的存在问题，对这些问题,实验室要进行认真的分析，对评审组提出的不符合工作要举一反

三、以点带面进行自查，看看是否还存在类似的问题，针对这些问题，制定可行的纠正措施。

3.7 参加能力验证、实验室间比对

参加能力验证、实验室间比对活动，可识别实验室的存在问题。按照有关要求，在能力验证活动中出现不满意结果(离群)的实验室，须依照能力验证活动的要求进行整改。实验室通过寻找和分析出现离群的原因，开展有效的整改，关闭存在问题，促使质量体系得到持续改进。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常质量的监督、检验报告核查、仪器的校准核查和消耗材料的验收核查。影响检测结果的因素通常包括人员、仪器、消耗材料、检验方法、环境条件、管理制度等，针对这些工作环节设置质量监督员，明确监督员的工作方法，对这

些因素进行持续不断的监督, 或者开展不定期的专项监督和重点监督，对于发现的问题提出可行的纠正及纠正措施，并对整改情况实施跟踪验证。

3.9 投诉处理

顾客投诉既可能是对当前服务的不满，也可能是潜在的需求所致。实验室应积极主动地和顾客进行沟通，识别、理解和确定顾客的需求，了解顾客不断变化的要求和期望，找出改进之处，从而促进实验室质量管理体系的不断完善。客户的声音是实验室质量管理体系持续改进的重要推助力。

4、质量管理体系持续改进实例

某实验室质量监督员李工，每天进入实验室后，首先会检查实验室环境、仪器设备及与该检测岗位有关的情况，核实实验条件是否满足检测工作要求，然后再针对性做一些监督管理工作。一天，他发现微量元素检测室火焰原子吸收光谱仪器旁放置了一瓶乙炔气体，而新分配来的小张正在做检测工作，李工马上要求小张停止检测工作，通知后勤人员将该气瓶搬到合适地方妥善存放；接着进行情况调查，原来是送气工送气到实验室时，发现实验室没人，就将气瓶放到该室。李工将调查情况填在质量监督记录表，并提出3个整改要求：1）要求开展岗位人员(包括送气工)安全学习；2）加强特殊工作区域的人员进入限制；3）设立实验气体接收登记本。通过对该不符合工作的整改，消除了安全隐患，教育了新进人员，培训了辅助人员,提高了大家的安全意识，加强了实验室的管理，确保体系的持续有效运行。

5、小结

影响实验室质量管理体系有效性的因素诸多，实验室应加强对运行过程中影响因素的有效控制，并建立日常监督的长效制度，注重关注及寻找制约体系运行的本质与关键控制点，不断发现问题和解决问题，完善和改进质量活动过程，使质量体系得以持续改进，才能不断提升实验室的整体能力，保证各项质量活动的有效性。检验检测质量保证是医疗质量保证的基础，检验结果的准确性对临床诊断至关重要。我们只有不断改进质量管理体系，才能适应不断的变化的外部环境以及日新月异的社会发展需求，从而更好的服务于患者，服务于社会。

参考文献

[1] 王成彬.医学实验室质量管理体系的持续改进, 临床检验杂志，2012,1(1):49-52

[2] 苏华, 张秀滨, 万丽葵.坚持实验室质量管理的持续改进, 中国公共卫生管理, 2008, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好实验室质量体系的持续改进, 中医药临床杂志, 2010,22(7):643-644

[4] 罗建波, 陈文胜.如何做好实验室质量管理体系的持续改进, 华南预防医学2008,34(6)

[5] 易勇.实验室质量管理体系的有效控制与持续改进概述, 海南医学, 2011,22(9)

4.医疗质量安全管理持续改进方案 篇四

为严格执行质量与安全管理制度保证基础医疗质量，环节医疗质量、终末质量，我们从医疗质量的核心制度，监测资料的收集、分析《临床诊疗指南》《技术操作规程》等各方面制定中蒙医院针灸科医疗质量，医疗安全管理措施计划。

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5.医疗质量持续改进计划活动方案 篇五

全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作，根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院评审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下管理方案：

一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口腔科质量管理委员会，成员由科医护人员组成。研究质量改进意见，对全科医疗质量进行监督。

二、实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。

四、医疗质量持续改进目标及内容。

（一）总体目标：

1、门诊量力达2000人次，全年业务总收入为54万元。

2、强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并贯彻到工作中，抓好创“二甲”的各项准备工作。

3、完善医疗质量管理组织，科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。同完成）

4、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开，单独设置器械清洗室、消毒室。

5、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

6、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。

7、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。

8、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。

9、严格执行监测制度，定时进行工艺、化学和生物监测。

10、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

11、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存或使用避污纸一次性使用。

12、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。

10、诊疗过程中产生的医疗废弃物应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（三）口腔科管理目标及内容

1、口腔科医师诊疗病人要执行首诊负责制，认真负责，因病医治，不得开人情方和假证明，首诊医生须按规范书写门诊病历，并填写好门诊日记登记本，病历自带。不得以任何理由推诿或拒收病人。

2、认真执行保护性医疗制度，在治疗过程中不准泄露病人隐私，不准在治疗过程中讲不利于疾病治疗及情绪的言语。建立病情、手术和创伤性治疗及大额医疗费用知情同意制度并落实到位。

3、贯彻落实好《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》以及自治区下发的《抗菌药物合理应用管理规范》、等有关规定，努力做到安全、有效、经济用药。

4、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》做好口腔科的清洁和消毒工作，每月做一次细菌培养，要求达标，不达标者查原因整改。认真执行《药品管理法》，保证抢救药品和器材性能良好；严格执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术操作，严防院内交叉感染。

5科室根据能力，组织开展临床科研工作，条件成熟的积极向县、市、区科委申请科研课题立项，积极开展新技术、新疗法，各科要根据“二甲”科室技术要求开展工作。

轮台县人民医院口腔科

6.医疗质量持续改进计划活动方案 篇六

实施方案

医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：

一、每月要完成的医疗指标

医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。

二、持续改进医疗基础质量

1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续

改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各

1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。

三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。

四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。

五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作

7.医疗质量持续改进计划活动方案 篇七

（2012年度）

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记 1 录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医 疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。

5．加强《中医病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

8.医疗质量持续改进汇报 篇八

2011年度医疗质量持续改进工作汇报

2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。

一、严格依法执业，确保医疗安全。

1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。

2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。

3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。

二、严格医疗质量控制与管理。

1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。

2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置

病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查

房，查找不安全因素，积极整改。

4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。

5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。

6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立

了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。

7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训；二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了《老河口市第一医院临床路径工作方案》和工作流程、奖惩办法，截

止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个；二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月5号前向医务科《临床路径月报表》，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。

9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照《教学查房工作实施方案》对各科室严格进行考评和考核。

10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原《老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法》进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011年度，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。

11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。

12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。

13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。

三、对医疗质量控制与管理的思考

医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质

量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环；医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。

老河口市第一医院

9.医疗质量管理与持续改进制度 篇九

二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。

六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。

医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机

(一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。

(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前(应由麻醉师完成);9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。

(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。

三、医患沟通的内容

(一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。

(二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等,听取患者或家属的意见和建议,解答提出的问题,争取患者和家属的密切配合。

(三)在诊疗中,医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,与患者或家属进行转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。

(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

四、医患沟通的方式

可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。(二)在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(三)对发现可能出现问题或纠纷的病人,主管医生应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢与患者沟通,消除患方心中疑惑。

(四)如已经发生纠纷的病人,应由上级医生和科主任重点沟通。

(五)当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。

(六)病人诊断不明或病情恶化时,在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论,必要时报医务科或分管院长,统一认识后由上一级医生对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特殊(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通。

(八)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1 次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。

五、医患沟通的记录

(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。

(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名,沟通的实际内容,沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

六、医患沟通的评价

(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理。(二)因未按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将从经济或行政方面给以从重处罚。七、七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;(一)一个宗旨:诚信、尊重、同情、耐心。

(二)两个技巧:多倾听、多解释,即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。

(三)三个掌握:掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。

(四)四个留意:留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应,学会自我控制。

(五)五个避免:避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。

病案借阅制度 ,又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法律效益,所以病案借阅是病案管理中的重要环节,须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结如下:

一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度,院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。

二、病案室应建立病案借阅登记,定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过7天,如需继续使用,应办理续借手续。

三、借阅者必须亲自前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

四、借阅者应爱护病案,要严格保存,病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私,要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

本院医师调离或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度

一、病案是医务人员的工作记录,是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等,都要自觉维护病案资料的安全,都有维护患者信息的义务。

二、患者享有对其病案的保密权,包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。

三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后,并享有对其病情保密权。患者根据《医疗机构管理条例实施细则》有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。

四、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,由医务科审核后予以协助办理。

五、医务人员应严格遵守医院借阅制度,诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员,为维护患者利益,病案管理人员有权拒绝借阅病案。

六、住院病历不外借。

七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历,需经病案管理员同意后方可借阅。

病案复印制度

一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作,其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。

二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料:

三、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

四、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

五、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

六、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

七、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

八、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

十、受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

十一、未出院患者需要复印病历资料者,由病案室对符合复印规定者,通知病区医务人员,由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。

十三、病案室应设立病历复印登记本,按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

十四、病案归档制度

(一)出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。(二)纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。

(三)实行病案签收制度,病案室与各科室接收病案时,均要逐份登记核对并在签收本上签字。(四)病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未归档病案,及时通知各科室未归档者按时交回病案,并做好催交记录。(六)要求临床科室病案7日归档率达到100%,并将病案7日归档率纳入绩效考核。(七)任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天内回收至病案室。

二、严格执行院内病案交接制度,病房工作人员与病案室工作人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历,并登记于催缴登记本上。

三、病案室每月统计出院病案归档情况,及时向医务科反馈。

四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度

为了加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的要求,对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。

一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对,填写《病历档案销毁申请表》,上报病案管理委员会。

二、病案管理委员会讨论通过后,由主管院长提交院领导班子讨论。

三、经过鉴定,对无需继续保存的病历档案,报请上级卫生主管部门批准后,通知总务科和病案室。

四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查,总务科负责销毁。

五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。

六、销毁过程结束后,总务科和病案室共同在《病历档案销毁申请表》上签字。

10.医疗质量持续改进计划活动方案 篇十

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.三级查房制度落实

2.交接班制度的落实

3.查对制度的落实

4.会诊制度的落实

5.医嘱制度及病历书写规范的执行

6.职责落实情况

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.死亡病例、疑难、危重病例的处理

2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理

3.特殊药物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

2.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置

3.药品不良反应监测和报告制度的落实

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.麻醉术前访视、术后交接班及术后随访

2.手术分级管理执行情况

3.手术安全核查、手术风险评估

4.围手术期管理

5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请示报告制度

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医院感染报告、传染病疫情报告

2.手卫生与清洁、消毒、灭菌执行情况

3.医院感染散发病历报告落实情况

4.一次性医疗器械、无菌物品使用

5.加强医院感染预防与控制的各项工作、医疗废物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)

检查日期

检查人员

检查

内容

临床用血管理

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)

检查日期

检查人员

检查

内容

抗菌药物合理使用、多重耐药菌的预防与控制

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

—

END

11.医疗质量持续改进计划活动方案 篇十一

2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心,为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量, 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神,认真执行此方案,真正做到以评促建、以评促改并持续改进。

（1）实施依据：

① 卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2012年版〉》 ② 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

③ 卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

④ 上级医政管理部门管理文件要求

（2）健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

① 健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制,院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员, 强化质量控制职能。

② 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

③ 调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

（3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

（5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

（6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

① 高度重视关键环节管理: 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进;② 高度重视重点部门管理: 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房,等重点部门管理标准、措施的落实与改进;③ 高度重视重点岗位管理: 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进;④ 加强对麻醉科、中心供应室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节)的全程质控管理。

（7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

（8）充分学习、应用:临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

（9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

（10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 本院目前主要专业部门 ① 非手术科室 ② 手术科室 ③ 门诊 ④ 急症

⑤ 感染性疾病科 ⑥ 临床检验 ⑦ 病理 ⑧ 医学影像 ⑨ 药事 ⑩ 输血 ⑪ 医院感染 ⑫ 质管办（病案）⑬ 血液净化 ⑭ 新生儿病室 ⑮ 护理

2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

2.1.3 门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥90％。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保主冶以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥90%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤主冶医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、疼痛等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：

（1）进一步加强糖尿病、高血压等专病门诊，新开设老年病、疼痛专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。输血质量安全管理与持续改进方案

检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

改进措施：

（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3）严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。

改进措施：

（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4）输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。

改进措施：

（1）制定并实施控制输血感染的方案。

（2）严格执行报废血液处理规定。

（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。

（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记

备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

2.1.11 医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法： 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施： 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。

检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施： 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。

改进措施： 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况

控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。

检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。

改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危

险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

2.1.12 质控及病历（案）管理持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）、江西省卫生厅《江西省医院评审办法（试行）2012版》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

（1）组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

（2）教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

（1）建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

① 事故高发重点科室： 手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

② 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、检验科等。

③ 关键环节：危重病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

④ 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。

检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

（4）以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实

病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

① 每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。

② 针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。

③ 每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。

④ 每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖

（5）促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

（6）加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。

（7）固化、优化医疗服务流程

优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。

（8）设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查

分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1.护理理组织 ①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%。③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5.危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。

检查标准6.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

检查标准7.手术室与中心供应室的管理：①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。

（1）医院质量总体目标

病床使用率=(实际占用总床日数／应开放总床日数)×100％

传染科：≥ 80％、≤90％

综合科：外 科：≥90％ 内 科：≥9 0％ 妇产科：≥9 0％

平均住院日=出院者住院总日数／出院总人数≤1 5天

病床周转次数=出院人数／平均开放床位数≥16次／年

（2）医疗质量与安全目标 ① 医疗质量目标

入出院诊断符合率=[入院诊断与出院诊断符合数／(出院患者总数—疑诊患者数)]×100％≥95％

治愈好转率=(治愈好转例数／住院病人总例数)×100％ ≥90％

抢救成功率=(抢救成功例数／抢救总例数)×100％≥80％

术前、术后诊断符合率=[术前诊断符合数／(手术人次—疑诊患者例数)]× 100％ ≥95％

无菌手术切口甲级愈合率≥97％

临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

急救人员到场抢救时间 ≤5分钟

院内急会诊到位时间≤10分钟

急诊留观时间≤48小时

麻醉死亡率=(麻醉死亡人数／手术麻醉总人数)×100％≤0.02％

死亡率=(死亡人数／出院总人数)×100％≤3％

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

完成政府指令性任务比例100％

药品收入占总收入比例=药品收入／总收入 ≤45％ 抗菌素收入占药品总收入比例=(抗生素药品收入／药品总收入)×100％ ≤40％

医疗护理严重差错发生率=(严重差错次数／总床位数)×100％ ≤0．5％

重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％

医疗事故发生率：0 医院安全管理意外事故发生率：0 病历、处方管理质量目标

甲级病历率=(被检查病历中甲级病历数／被检查病历总数)×l00％ ≥90％

门诊病历书写合格率=(门诊病历书写合格数／检查门诊病历总数)×100％ ≥95％

门诊处方合格率=(门诊处方合格数／检查门诊处方总数)×100％≥95％

② 医技质量目标

CT、DR检查阳性率=CT、DR检查中检出阳性的人次数／CT检查总人次数≥70％

X线片阳性率=(抽检中阳性片数／抽检片数)×100％≥40％

甲级摄片率=(抽检中甲片数／抽检片数)×100％ ≥40％

废片率=(废片数／抽检片数)×100％≤3％

B超阳性率=(抽检中阳性数／抽检总数)×100％≥80％

检验报告书写合格率=(检验报告书写合格数／检查检验报告数)×100％ ≥95％

临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V=[(测定值一靶值)／靶值)CcV值为WHO统一使用值

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩以上

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

③ 输血管理质量目标

开展成分输血比例≥85％

全血和成分输血适应证合格率≥90％

④ 院感管理质量目标

院内感染发病率=(期内住院患者发生感染新病例数／期内住院患者数)× 100％ ≤8％

医院感染漏报率=漏报数／发生医院感染病例总数≤10％

I类切口手术部位感染率=(1类切口手术感染病例数／同期I类切口手术数)×1 00％≤0.5％ 抗感染药物应用率=(抗感染药物应用病人数／期内住院患者数)×100％ <50％

医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％

法定传染病报告率=[漏报数／(已报病例数+漏报病例数)]×100％ >98％ 门诊日志登记率=(已登人数／就诊总人数)×100％≥85％

肠道门诊漏登率=[漏登数／(已登病人数+漏登病例数)] ×100％/ 0 ⑤ 设备管理质量目标

医疗设备仪器使用完好率=(设备仪器完好及基本完好件数／设备仪器总件数)×100％ ≥95％

医疗设备维修及时率=(医疗设备及时维修数／维修设备数)×100％ ≥90％

⑥ 护理质量目标

护理表格书写合格率=(五种表格合格份数／五种表格检查份数)×100％≥95％

特、一级护理合格率=(特、一级护理合格例数／特、一级护理检查例数)×100％≥95％

基础护理合格率=(基础护理抽项检查合格数／基础护理抽项检查数)× 100％ ≥90％

开展整体护理履盖面=(开展整理护理病房／住院病房数)×100％≥50％

医疗器械消毒灭菌合格率=(灭菌后物品抽样样品监测合格率／抽样样品总数)×100％ 100％

年褥疮发生次数 0(不可避免除外)急救物品设备完好率(按抢救物品完好率评分标准达95％以上)100％

急救药品合格率=(抽查合格药品数／抽查药品数)×l00％ 100％

⑦ 科研培训目标

科研课题立项等级：局级以上≥2项／年

三基理论考试参考率=(实际参考人数／应参考人数)×100 100％

三基理论考试合格率=(考试合格人数／总参考人数)×100％≥90％(≥80分为合格)技术操作考试合格率=(考核技术操作合格人次／考核技术操作总人数)× 100％≥90％

医学继续教育的履盖率=(实际参加人数／应参加人数)×100％ 100％

⑧ 服务质量目标

候诊时间：≤30分钟 急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

病人投诉办结率=(投诉办结数／期内病人投诉次数)×100％≥85％

陪护率=(期内陪护人数／期内住院人数)×100％≤5％

病人就餐率=(实际就餐人数／住院人数)×100％≥80％ 病人就餐满意率(问卷调查所得)：≥70％ 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％ 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％ 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90％ 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％ 社会对医疗服务满意度≥90％

病人满意率=(调查满意项／总调查项)×100％≥90％ ⑨ 后勤保障质量目标

物品采购准确性=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％≥95％ 物品采购合格率=(抽查合格品种数／抽查品种总数)×100％ 100％ 车辆正常使用率：100％

水、电、汽保障率=(期内水、电、汽实际供应时间／期内水、电、汽应供应时间)×100％≥90％

⑩ 人力资源目标

普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

临床医师本科以上学历=(临床医师本科以上学历人数／临床医师总人数)×100％ 98％

医师队伍中学士学位=(具有学士学位的医师人数／全院医师总人数)×100％≥95％