医疗体系改革

医疗体系改革（共8篇）（共8篇）

1.医疗体系改革 篇一

嵊州市农村医疗卫生

服务体系建设和改革试点方案

根据国家、省深化医药卫生体制改革工作部署和要求，结合我市实际，特制定我市农村医疗卫生服务体系建设和改革试点方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，全面贯彻落实《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委„2009‟81号）、《浙江省人民政府办公厅关于开展农村医疗卫生服务机构体制机制改革试点的意见》（浙政办发„2009‟176号）和《浙江省人民政府办公厅转发省发改委关于浙江省农村医疗卫生服务体系建设和改革实施方案的通知》（浙政办发„2009‟191号）精神，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，坚持医疗卫生的公益性质，按照“市乡托管，乡村一体；定性定编，绩效管理”的工作思路，以乡镇（街道）社区卫生服务中心为重点，开展市、乡镇、村医疗卫生资源统筹管理改革，进一步健全农村卫生和社区卫生服务体系，不断提高全民健康水平，促进社会和谐稳定。

二、基本原则

坚持公益性原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，强化政府主导责任，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全市居民提供。

坚持基层基础基本原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，重点向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。

坚持以人为本原则。加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平。

坚持体制机制创新原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和均衡发展，提高医疗卫生整体运行效率。

三、主要任务

（一）进一步健全医疗卫生服务体系。

修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“强龙头、强专科、强基层”，进一步健全以市级医院为龙头、乡镇（街道）社区卫生服务中心（卫生院）为枢纽、村级社区卫生服务站（村卫生室）为网底、流动社区卫生服务站为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。

1.强龙头。新建一家市级综合性医院，整合市级医院医疗资源。市级医院强化医疗质量管理，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术。开展与上级医院多种形式的对口合作，加强重点学科建设，全面实施等级提升工程，提高市级医院整体医疗技术水平。对全市医疗机构的高精检测项目资源进行分类整合，避免重复投入，实行同级医疗机构的医学检测结果互认，减轻患者负担。市级医院承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。

2.强专科。加强中医院、妇保院、精神病院等专科医院建设，整合市域内相关专业学科资源，进一步突出专科特色，并更好地发挥其对城乡社区妇幼保健、精神病防治和中医药服务的指导作用。

3.强基层。加快城乡社区卫生服务机构建设，至2011年，建设（新建、迁建、扩建）甘霖、三界、三江、鹿山和剡湖5家社区卫生服务中心（卫生院），完成127家社区卫生服务站建设计划，社区卫生服务机构全部达到规范化标准。合理设置村卫生室，对规划设置的村卫生室进行标准化建设。推进偏远山区流动社区卫生服务站建设，完善“定点、定时、定人、定服务内容”的“四定”驻村服务制度，实现行政村医疗卫生服务全覆盖，基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。加快转变社区卫生服务机构（卫生院）职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，明确规定使用适宜技术、适宜设备、国家基本药物和中医药治疗，为广大群众提供低成本服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。

（二）改革社区卫生服务中心运行体制。

1.明确机构性质。明确政府举办的社区卫生服务中心为社会公益类卫生事业单位。

2.明确机构职能。明确社区卫生服务中心以社区为范围，以家庭为单位，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为重点，面向居民开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导和基本医疗服务，并对本区域内的社区卫生服务站（村卫生室）实行一体化管理。

3.核定机构编制。根据《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》（浙编办发„2009‟19号）规定及实际工作需要，社区卫生服务中心（卫生院）的人员编制，原则上按每万服务人口13—15名为标准核定。对规划设置床位的，按每床位0.7人相应增加编制。对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。

（三）建立城乡一体化的管理机制。

按照资源整合、优化配置、提升效率、功能共享的原则，探索建立市、乡镇、村统筹整合管理新机制，统筹配置城乡医疗卫生资源。

1.推进乡镇、村一体化管理。全面实行乡镇（街道）社区卫生服务中心（卫生院）、站（村卫生室）一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇、村一体化管理进程。实行乡镇、村一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站），可以采取不占编制聘用的办法，择优将原乡村医生纳入统一管理。

2.开展市、乡镇托管试点。在仙岩镇、下王镇2家社区卫生服务中心（卫生院）进行市、乡镇托管试点，其医疗卫生业务由市人民医院托管。托管后，机构名称、性质及公共卫生和基本医疗服务区域、对象、模式、补助不变，人、财、物和各项医疗卫生工作统一管理，优化整合人才、设备和技术，充分发挥市、乡镇二级资源优势。

3.完善对口扶助机制。每家市级医院与2—3家社区卫生服务中心（卫生院）建立长期对口协作关系，市级医院派员定期到社区卫生服务中心（卫生院）服务，接受社区卫生服务中心（卫生院）人员进修、住院医生规范化培训等，提高社区卫生服务机构（卫生院）服务水平。

4.实行双向转诊。在市、乡镇托管和对口扶持的基础上，建立市、乡镇双向转诊机制，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医格局。

5.逐步实施基本药物制度。在基层医疗卫生服务综合改革基础上，逐步实施国家基本药物制度，切实降低医疗费用，使城乡居民实实在在地享受到医改政策带来的实惠。

四、实施步骤

1.准备部署阶段（2010年3月底前）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我市实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、人事、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。2.组织实施阶段（2010年4—11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。

3.总结评估阶段（2010年12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。

五、保障机制

（一）建立工作协作机制。

成立由市政府领导负责，发改、财政、人事、卫生、劳动保障等有关部门为成员的农村医疗卫生服务体系建设和改革领导小组，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务。各有关部门要各司其职，密切协作。卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定配套政策文件，确保各项工作落到实处。有关部门和乡镇（街道）要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门、本区域实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全市城乡居民。

（二）建立政府主导的财政投入机制。

1.公共卫生服务机构补助。完善政府对公共卫生的投入机制，明确卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治和采供血等公共卫生服务机构与新农合经办机构的人员经费、公用经费、业务经费由财政预算全额安排，其基本建设和设备购置等建设发展支出由政府足额安排。公共卫生服务机构按规定取得的收入，应上缴财政的要全部及时足额上缴财政专户。

2.乡镇（街道）社区卫生服务机构（卫生院）补助。建立社区卫生服务机构（卫生院）经费保障制度，实施与基本药物“零差价”制度配套的绩效工资制度，工资水平与其他事业单位工作人员平均工资水平相衔接。政府负责社区卫生服务机构（卫生院）开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。人员经费主要用于补助政府核定的编制人员工资补助、社会保险单位缴费和事业单位养老保险制度改革前的离退休人员费用支出。社区卫生服务机构（卫生院）经常性支出由医疗服务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等补偿，基本建设、设备购置、人才队伍建设、信息化建设等建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。

3.村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室建设给予一次性补助。基本药物制度实施后，对村卫生室运行进行定额补助，用于补偿其开展基本医疗服务所需的人力成本等支出。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出，在基本公共卫生服务项目经费中安排。

4.市级医疗机构补助。落实公立医院政府补助政策。对市级公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、社会保险单位缴费部分、离退休人员费用、政策性亏损及承担公共卫生服务任务等给予专项补助，使市级医院经费来源逐渐转向医疗服务收费和财政补助。对市中医院、妇幼保健院和精神病院等在投入政策上予以倾斜，促进中医、妇幼保健和精神卫生事业发展。5.公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，2010年城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。

（三）健全考核激励机制。

依据社区卫生服务机构（卫生院）职能和主要任务，建立起相应的考核激励机制，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。一是核定工作任务，依据社区卫生服务机构（卫生院）现有能力、服务人口以及上级工作要求，科学合理地核定年度工作任务和目标。二是实行绩效考核，对其基本医疗和公共卫生任务完成情况、居民健康状况改善情况、群众满意度等进行全面综合的绩效考核。三是补助与绩效挂钩，对于绩效好的机构，预算补助全额发放；对于绩效较差的机构，预算补助按比例核减，形成“干好者多得、干差者少得”的激励与约束机制，充分调动医务人员与管理者的积极性。

（四）建立人才保障机制。

根据目前医疗卫生服务需要及省有关医疗卫生机构人员编制的规定，重新核定各级医疗卫生机构人员编制。建立健全以全科医生和社区护士为重点的基层医疗卫生人才培养机制，通过招聘培养、在岗培训、柔性流动和学习进修等多种形式，全面开展基层卫生技术人员素质提升工程。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。建立乡村医生进退机制和养老、医保等保障机制，加强乡村医生业务培训，提高乡村医生素质。

（五）建立卫生信息互通共享机制。

实施基于居民电子健康档案和结构化电子病历的卫生信息化建设，建成集社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、全科诊疗、双向转诊和合作医疗等医疗卫生信息平台，实现“全人全程”数字化健康管理和医疗卫生信息共享，提高社区卫生服务和公共卫生服务质量与效率，提高卫生管理水平。

2.医疗体系改革 篇二

1 2008年-2011年北京市医疗服务供需变化情况

从2008年到2011年,总诊疗人口年均增长9.28%;次均门诊费用年均增长7.45%;出院人数年增长率为8.8 5%;次均住院费用年增长率为6.99%。结合表1、表2可发现,医疗机构数量、实有床位、卫技人员数的增长低于医疗服务量的增长速度,说明新医改举措实施以来,一定程度上提高了效率,减少了次均住院日,促进了病床的利用。同时全市医疗机构总诊疗人次数和出院人次数快速上升,排除进京就医的现象之外,北京市较高的医疗保障水平和不够精细的管理方式也间接刺激了医疗需求。另外,总额预付、总量控制等医保付费方式的采用,虽然降低了次均费用的上升速度,但激化了部分医患矛盾,也导致医疗机构可能存在分解门诊和住院以降低次均门诊/住院费用和次均住院日等指标的现象。北京市卫生机构数量、实有床位及每千人常住人口床位数变化情况见表1。

注:资料来源于《北京市卫生工作统计资料》和《卫生统计简编》;带*的项目不包含部队卫生机构及村卫生室。

2 北京市基本医疗保险实施现状

2.1 北京市基本医疗保险参保人数变化情况

目前,北京市基本医疗保险与国家宏观政策相一致,包括职工基本医疗保险制度(简称“职工医保”)、新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居医保”)。2010年“一老一小”和城镇无业居民的大病医疗保险整合为统一的城镇居民基本医疗保险;2011年市级和区县公费医疗人员全部纳入城镇职工医保;符合条件的外埠流动就业人员可以转移接续基本医疗保险关系;新生儿自出生之日起即可享受医保;城镇居民、灵活就业人员以及外地农民工的生育费用也已纳入基本医疗保险。2012年在北京市建立劳动关系的北京市及外地农民工参保。2008年-2011年北京市基本医疗保险参保人数变化情况见表3。

2.2 北京市基本医疗保险基金收支变化情况

从2008年-2011年,北京市医保基金收入年增长率为14.22%;支出年增长率为17.19%。随着医保待遇水平的提高,医保基金支出的增幅较高,2011年新农合已经出现当期基金失衡。基本医疗保险资金失衡,直接影响对参保人赔付的效率和额度,目前来看,医保基金的收支即将面临非常大的压力(见表4)。

2.2 2008年-2011年北京是医疗救助实施情况

2008年至2011年,北京市医疗救助的人数和费用支出逐年增加,一定程度上起到了补充基本医疗保险的作用(见表5)。医疗救助主要用于资助城乡低保人员、农村五保供养人员参加基本医疗保险,取消救助起付线,医疗救助报销比例从50%提高至60%,门诊救助报销最高2000元,大病住院救助额度由1万元提高到3万元,并且建立了城乡特困人员住院押金减免和出院即时结算制度(见表5)。

3 讨论和建议

北京的基本医疗保险制度,起点较高,政府支持力度大,面对人民群众多层次的就医需求,医疗保障更需要的是精细化、多层次的管理方式。

3.1 进一步提高基本医疗保险的统筹层次

从保险的理论上讲,医疗保险统筹层次决定社会保障资金的保障能力,高统筹层次,意味着社会保障资金的共济能力就越强,同时还体现了社会保障的公平程度、管理水平以及制度发展水平[1]。

2012年末,北京常住人口已经达到2069.3万人,其中,在京居住半年以上的外来人口773.8万人,增加31.6万人。GDP实现1.78万亿元,按常住人口算,全市人均GDP为87091元,达到中上等发达国家收入水平。另外,北京优势医疗资源占全国的25%[2],吸引了全国各地,甚至全球的患者前来就医。经济实力的提升、农村城市化进程的加快、农村人口的减少、丰富的医疗资源,为北京医保提高统筹层次,实现人群全覆盖提供了经济、人口、医疗服务基础。现行的医保政策还存在以下弊端:(1)制度体系有差异,城镇居民医保以个人为单位参保;新农合以家庭为单位参合,存在重复参保的漏洞。(2)管理机构有差异,人力社保部门和卫生部门分头负责管理,增加了行政管理的成本。(3)保障水平有差异,城镇居民医保实行市级统筹,参保缴费时间、财政补助标准、门诊报销制度、医疗保险基金管理和残疾人员缴费补助渠道“五统一”;新农合实行区县统筹,在筹资方式、定点医院、起付标准、报销水平等各方面各区县不尽相同,特别是对于城镇灵活就业人员来说,产生了新的矛盾。(4)服务能力有差异,城镇居民医保能够持卡就医、实时结算;新农合除部分地区试点开展实时结算,其它地区仍采用“后付制”结算方式。(5)基金安全有差异,城镇居民医保实行市级统筹,资金存量大,具有较强抗风险能力;而新农合实行区县统筹,稳定的筹资增长机制尚未建立,基金风险逐年加大。

笔者认为,一是考虑实际,兼顾未来,注重顶层设计,适当的提高统筹层次,建立省级统一的、涉及不同人群的医保基金筹资、保障待遇、转入及转出的相关办法、政策和专业化经办机构,贯彻落实“管办分开”,公平、公开的将目前在京的常住人口都纳入基本医疗保障体系。二是对于雇主或个人原因拒绝参加基本医疗保险的人群,建议利用政府的强制力使医疗保险缴纳与雇主或者个人缴税挂钩,从而要求在京的每个公民都参加。医疗保险作为一项风险共担的产业,全民参与对发展医药卫生事业和提高抵御医疗风险的能力方面,都起到巨大的推动和促进作用。

注:资料来源于《北京市卫生工作统计资料》和《卫生统计简编》。

注:资料来源于《中国劳动统计年鉴》和《北京年鉴》。

注:*城镇保险包括,城镇职工、城镇居民和公费医疗,2011年公费医疗融合进入城镇职工保险。

3.2 鼓励商业保险参与到医疗保险中

商业医疗保险作为社会基本医疗保险的有效补充,要充分发挥其在管理、人员、技术上的优势,但我国商业保险体系尚不完善,商业保险机构自身管理和运行也存在一定问题,且公众对商业保险机构的认识和接受度还不高。其在推广中存在盈利性过强、赔付手续复杂、机构的社会责任感不足等问题,如果把基金委托给商业保险机构管理,会普遍存在资金安全方面的担心。管理部门需要进一步解放思想,落实“政事分开”的要求,明确政府职能和商业保险职能,让商业保险参与到社会医疗保险管理。政府必须加强监管,这样才能保证社会基本医疗保险本身的公益性,同时有效的敦促商业保险公司履行其应尽的社会责任。

在不同的利益驱使下,目前北京基本医疗保险和全国一样,存在过度医疗和医疗资源浪费的情况。对于这种现象,辅以政府参与监管的商业保险,发挥“鲶鱼效应”,提升基金使用效率,发挥医保基金的更大效用。建立医疗服务需求者、医疗服务提供者和医疗服务付费者三方博弈的体系,形成参保居民、政府部门和保险公司共赢的局面。[3]

对于北京而言,建议按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则,政府抓住公平和效率两个重点,运用行政指令和市场调控手段,积极探索适合首都实际的、利用商业保险机构专业优势参与医疗保险服务管理的新模式,调动全社会力量,共同建设具有首都特色的,多层次、多支柱的医疗保障体系。特别要注意:一是健全商业保险与医疗保险合作的法律、法规;二是明确合作的权责关系;三是建立合作的风险防控体系,特别是对商业健康保险机构的遴选;四是完善合作的监管机制,如:加快推动商业健康险信息平台与“社会保障卡”系统对接;五是商业健康保险机构加强自身体系建设,同时政府加强对其的支持力度,引导其为特殊需求的人群提供富有特色和丰富的健康保险差异化产品和服务。

3.3 构造有序就医局面,降低诊疗成本

破解“看病难,看病贵”就是要建立科学的卫生服务体系,各类医疗卫生服务机构定位清晰、分工明确,推行分级诊疗、规范转诊制度,引导形成有序就医的局面。基层医疗卫生机构承担居民的公共卫生服务和基本医疗服务的职责,是居民健康的“网底”和“健康守门人”;区域医疗中心承担一定区域、一定人群的防病和治病等工作;大医院突破区域性限制,提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务。

北京市实行家庭医生式服务、慢性病管理等一系列的措施,至2012年基层就诊人次占全市就诊总人次的比重从5%提高到42%。现行公共卫生服务虽然也有政府补助,但社区人员积极性不高,居民不够重视。目前医保采用按项目付费支付,在社区报销比例已经到达90%[4]。各区县的区域医疗中心在当地提供常见病的治疗,2011年二级医院的就诊人次数增加了11%,但是从表1、表2依然能看出来北京主要医疗工作还是集中在大医院。

通过医疗保险基金这个杠杆撬动的恶性循环局面,需要根据现有的医疗卫生水平和疾病发展趋势,细化一、二、三级医疗机构的基本医疗保险报销政策和范围,推进医保支付方式的改革,在福利制度刚性需求的基础上,结合实际,有升有降的进行调整,推动基本医疗保险向基层医疗机构和社区医院倾斜。具体建议:一是试点先行,将建立健康档案、慢病管理等社区公共卫生服务项目纳入医保基金购买服务,探索按人头付费,总额预付等支付方式付费,结合政府对执行基本药物等制度的补助,平衡利弊。从长远来看,医疗保险费成为社区卫生服务的主要资金来源将更加合理,更加可持续。二是加大对区域医疗中心医保基金支付方式的改革,探索建立医保转诊机制,切实发挥区域医疗中心的地区优势。三是信息互联互通,提供防病治病跟踪服务。利用成熟的信息化手段将病历与人员挂钩,与成熟的医保信息系统对接并共享,将有利于规范医生诊疗和患者就诊行为,提高效率。

3.4 进一步完善医疗救助体系

为居民健康提供保障,医疗救助是社会医疗保险体系的重要补充部分。2012年北京市取消了救助报销起付线,并提高了住院救助报销比例与额度,简化了审批程序。但医疗救助与医疗保险制度体系的不同还是产生了一些实际问题,如:城镇医疗保险已基本实行社会保障卡实时结算,而医疗救助通常需要救助对象主动提交相关材料进行申请报批,因此在实际操作中存在救助不到位或不及时的问题,特别是95岁以上老人医疗保险以外自付部分的费用,应予以全额报销,但这也需要结算后按流程申报,比较繁琐。

针对上述问题,笔者建议:一是实现医疗保险与医疗救助一体化。在综合考虑人群救助需求变化趋势的情况下,整合资源,完善顶层设计,依据“先保险,后救助”的原则,完善与医疗保险对接。特别是建立了城乡大病保险制度后,做好制度衔接,变由下向上的救助者主动申报为由上向下的主动服务。二是扩充救助对象,如:罕见病、职业病等特殊病种,这些特殊病往往会伴随着因病致贫、因病返贫的现象。三是加大信息化支持力度。借助信息化技术实现不同管理部门对特困、低保、残疾、重病、特殊病等需救助人群的动态管理和信息共享。

参考文献

[1]袁妮.实现我国医疗保险市级统筹的建议[J].中国药房,2011,22(9):769-771.

[2]2011年度中国医院TOP排行榜[EB/OL].(2012-12-26)[2013-01-25].http://www.cn-healthcare.com/hospitalrank/column1.html.

[3]杨晨.完善我国医疗保险制度的探讨[J].中外医疗,2012,31(10):2-4.

3.医疗体系改革 篇三

[内容提要]本文介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系，总结了国外医疗服务体系的特点，分析了我国医疗服务体系的现状。借鉴国外的经验，从医疗服务体系的层级结构和不同性质医疗机构的构成出发，对构建我国现代新型医疗服务体系进行了思考。

[关键词]医疗服务体系社区首诊双向转诊

中图分类号：R01文献标识码：A文章编号：1007－1369(2009)5－0102－06

国外医疗服务体系模式介绍

1、英国

英国是政府主导型医疗服务体系的代表。1948年起，英国就建立了“国家卫生服务体系”，这个体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务，这部分的费用约占国家卫生服务体系总预算的75％：地区医院通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务。英国医院有严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，一旦生病需要首先找全科医生诊治，全科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级或三级医疗服务机构。

英国的国家卫生服务体系通过遍布全国的全科医生和公立医院向公众提供医疗服务。从医疗机构的性质看，全科医生所开的诊所是私人机构，政府通过合同的形式采购其所提供的全部医疗服务，以合同管理取代事实上的身份管理。全科医生在向公众提供医疗服务后，可以根据就诊人数和医疗工作量向政府申请发放津贴。二、三级医疗服务的供给主体则是公立医疗机构，由国家财政提供经费。

2、德国

德国是政府市场复合型医疗服务体系的代表。德国的医疗服务体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。在德国，医院服务和门诊服务是分离的，医院仅限于提供住院服务。在医疗卫生服务的递送体系方面，政府不鼓励病人直接去医院就诊，病人一般首先到开业医生的开业诊所就医，如果开业医生认为有必要住院手术治疗，患者凭门诊医生的转诊手续转至医院进行住院手术，治疗完毕后，或者转至康复机构和护理机构，或者由病人的全科医生负责接回进行术后治疗。

德国的开业医生属于私人开业，大部分是全科医生。德国的医院有三种形式：公立医院、非营利医院和私立营利性医院。公立医院由政府直接投资举办并接受政府直接管理或由大学代管，非营利医院通常由教会和慈善机构管理，私立营利性医院由政府投资兴建，政府确定地点并对基本建设、设备等进行直接投资，然后委托给私人机构经营。以上三类医院分别占医院总数的37％、40％和23％。德国的公立医院占主导地位，但是非营利性医院和私立营利性医院发挥的作用日益增大，提供的医疗服务也日益丰富，既有二级服务(指普通疾病的专科诊断和治疗)，也有三级服务(指疑难重症的专科诊断和治疗)。德国政府负责投资建立或补贴各种性质的医院，然后引入竞争机制，鼓励各种形式的医院展开竞争。

3、美国

美国是市场主导型医疗服务体系的代表。美国的医疗卫生服务体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。美国的医疗消费以个人为主，居民一旦患病，首先会找自己的家庭医生看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。美国十分重视和发展社区医疗，目前由社区投资兴办的中、小型综合医院和专科医院占医院总数的80％，主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗。

与经济制度一样，美国医疗体制也以高度市场化为主要特征。在美国，私立非营利医疗机构是其医疗服务体系的主力军，公立医疗机构是系统中重要的组成部分，私立营利医疗机构则是必要的补充。从数量上看，私立医院占大多数，约占73％左右，而在私立医院中85％左右是非营利性医院，由教会或慈善机构举办。由政府办的公立医院仅占医院总数的27％左右，绝大多数是以治疗急性病为主的综合医院，主要是为弥补市场不足，在农村、边远地区设立的社区医疗中心，此外也在一些大城市设有少数公立医院。美国三类医院的定位比较明确，功能相互补充，公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，为普通病人提供非营利基本医疗救治，为各类弱势群体提供慈善或免费救治服务，在卫生服务体系中承担支撑和兜底的职能；私立非营利医院以社区利益为宗旨，服务于主体市场，是卫生服务体系的主角；私立营利医院如同卫生服务体系中的“鲶鱼”，除基本的营利性医疗救治服务外，主要提供各种高规格高质量的治疗服务以及特殊护理服务，以加大系统中的竞争，提高服务体系的效率。

4、新加坡

新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系的代表。新加坡的医疗服务体系由公立和私立两个系统组成，医疗服务提供的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在医疗服务递送体系方面，新加坡也实行严格的双向转诊制度，病人首先在社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院，病人选择公办医院就诊必须由综合诊所转诊。

如前所述，新加坡的公立医疗服务系统由公立医院和联合诊所组成，私立医疗系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。公立医疗机构包括国家公办医院、6家专科诊疗中心和16家综合诊所；私立医疗机构包括13家私立医院和1900多家私人诊所。私人诊所承担了80％的初级卫生保健，公立医院承担了80％的住院服务。

5、印度

印度是通过建立低水平医疗服务体系满足低收入者医疗服务需求的代表。印度政府建立了遍布城乡的三级医疗服务体系，全国医疗服务网络中有60％是公立医疗机构。其中初级医疗保健机构15万家，提供基础预防及普通门诊医疗服务；二级医疗机构7500家，提供简单的住院医疗服务；三级医疗机构120家，主要为富裕群体提供专家级的住院医疗服务。此外印度还有4.5万家私营医疗机构。作为农村人口占大多数的国家，20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，根据规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一般有30张左右的病床和4名医生，并配有较完善的实验室和x光检查设备等。社区卫生中心无法处理的病人一般都送往设备较好、医护人员齐备

的地区医院。这套社区医疗架构设计照顾到了各层面的需求，特别是免费医疗减轻了许多贫困家庭的经济负担，保证了社会公平。

在印度政府看来，医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作，会违背医疗卫生事业的基本规律，破坏社会公平，不利于社会安定。因此，印度政府直接举办了一些公立医院，这些公立医院运行经费90％以上由政府承担，为居民尤其是贫困人口提供免费服务，从而解决贫困人口的基本医疗问题。同时印度政府也允许私立医疗机构存在和发展，形成公共部门和私人部门的合作关系，为居民提供多种选择机会，满足不同层次的医疗服务需求。同时，政府也鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。

国外医疗服务体系的启示

以上简单地介绍了英国、德国、美国、新加坡、印度的医疗服务体系，这些国家的体制有各自的特点。虽然这些国家的医疗服务体系也出现了诸如效率低下，医疗费用上涨过快，政府投入难以满足需要等情况，但是尽管存在各种各样的问题，各国的医疗服务体系基本上维系了社会公益性。综合各个国家医疗服务体系的特点，可以给我国医疗服务体系的建设带来以下几点启示：

1、医疗机构分级

通过国外医疗机构的分级及其功能定位可以看出，医疗服务常被划分为若干个层次，一般为初级、二级、三级三个层次，各个层次的职能有明确的划分，医疗服务结构呈现金字塔状结构。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，由全科医生执业；二级医疗服务则由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病以及需要住院治疗的重病；三级医疗服务则是针对一些特殊的疾病，提供非常专业化的特殊护理。一般而言，疑难重病的发病人数少，但是往往却需要高水平的设备和丰富经验的医生进行诊治，而这些资源往往是稀缺的，或者成本很高，如果将其配置在低层次的医疗机构，势必会造成资源的闲置，也不利于对病例的收集和研究；常见病，多发病的诊断治疗对医疗技术的要求较低，关键是能得到快速方便的诊治，因此可以由大量的基层医疗机构承担。对医疗机构进行分级可以对医疗卫生资源进行规划和布局，通过对不同层级医疗机构数量的控制可以分流引导医疗需求，即便是经济实力雄厚的国家如英国也采取这样的措施以使医疗卫生资源的配置更加合理。

2、严格的首诊和转诊制度

分级的医疗服务体系需要有相应的制度设计来配套，在医疗服务递送体系方面，各国普遍依靠社区卫生服务网络，实行社区首诊制，赋予全科医生“守门人”作用。社区的全科医生对本社区的患者较为熟悉，了解其病史和生活习惯，往往可以采取有针对性的治疗方案，并且可以方便地随访患者，掌握其康复情况，提高治疗效果。在强调社区首诊的同时，各级医院之间也建立相应的转诊制度，将社区不能解决的病人向上一级医院转诊，并且转诊往往是双向的，一旦明确了病因和治疗方案，则可以转到低层次的医疗服务机构进行后续治疗。这样，作为初级医疗服务承担者的全科医生分流了大部分病人的初级治疗，减轻了二、三级医院的负担，使得高层次的医院有更多的时间投入到科研或教学当中，也避免了高级医院专科医生治小病的尴尬。美国虽然没有严格的首诊制度，但是其家庭医生制度也起到了社区首诊的作用。

3、强调政府提供基本卫生服务的责任

据统计，大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的，只有10％的疾病需到现代化的大医院救治。基本卫生服务是一个国家卫生保健体系的门户和基础，一旦基本卫生服务能够产生效益，则可以减少居民患大病的风险，大大降低国家的医疗费用支出，因此，对基本医疗服务的投入往往有较高投入产出比。各国对以社区为基础的基本卫生服务日益重视，各国普遍强调对基本医疗服务的供给提供支持，例如英国提供在基本医疗服务的费用占预算的绝大部分，而作为发展中国家的印度，由于有大量的贫困人口没有能力支付医疗费用，政府就直接免费提供基本卫生服务，虽然也给政府财政带来了很大的负担，但是由于在这方面上的投入能最大限度地保证公平，印度政府始终没有取消这一制度。

4、注重政府与市场相结合

政府与市场都是配置资源的方式，并且在资源配置过程中各有利弊。各国试图将政府的宏观调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫生费用开支、满足民众的多层次需求、促成其模式的不断完善并实现可持续发展。一般而言，初级医疗服务大多由民营机构提供，二、三级医疗服务提供者的组织形式则呈现出多样化态势，即公立机构、非营利机构和营利机构并存发展。由于初级医疗服务机构数量太多，而且分布广泛，由政府来投资建设会出现低效率或者无效率的现象。因此，应充分发挥市场的作用，鼓励个体医生开办初级医疗机构，政府通过购买服务的方式向患者提供。对于高层次医疗机构来讲，私立医院的发展不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域，在总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民的卫生服务需求，即使是营利性私立医院也能够承担一定的社会责任，这样也减轻了政府的负担，在公平地基础上增加效率。同时，国家也需要举办一些公立医院以弥补市场的不足。

5、强调医疗机构之间的合作

强调团队合作与伙伴关系是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势，卫生服务亦不例外。一些医院通过联合形成大规模的医院组织，可以凭借自身或其核心成员在行业内的服务规模、市场占有份额、与社会的广泛联系、良好的公众信誉和服务质量去影响、引导、整合和带动众多中小医疗机构，承担规模发展和市场协调者的角色等等。英国、美国、新加坡等国都对成功地进行了医院集团化的改革。例如1999年，新加坡公立卫生保健系统重组成两大垂直整合网络，国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。

我国医疗服务体系的现状

根据前面的思路，考察我国医疗服务体系的现状，也可以从体系的层次结构(医疗功能的分配)和水平结构(不同性质医疗机构的比例)来分析。

1、我国医疗服务体系的层次结构

新中国成立以后，我国形成了由国家和集体独办的、按行政辖区以块为主的、由上到下进行业务指导的城乡两个三级医疗预防网。城市三级医疗网的构成为：一级医疗机构由街道医院、诊所、门诊部、企业医疗机构组成；二级医疗机构由区级医院和相同规模的企业医疗机构组成；三级医疗机构由所在市的省、市综合医院、教学医院、专科医院组成。农村三级医疗网的构成为：一级医疗机构由村(大队)卫生所及相近的企业医疗机构组成；二级医疗机构由公社(区、乡)卫生院组成；三级医疗机构由区级医院、防治中心组成。城市医疗预防网和农村医疗预防网之间，按行政区划级

别层层对所属医疗机构实行业务指导。但是由于“文革”动乱的影响，到1976年，建国初建立起的城乡两个三级医疗网断裂。此后，随着国家对医疗卫生事业投入的减少，医疗资源开始向城市大医院集中。

在城市，政府的医疗投入长期以来都向大城市的大医院倾斜，对社区医疗机构缺乏补偿机制，造成大多数社区医疗机构工作条件和环境得不到改善。在农村，很多地方的乡镇卫生院由于长期缺乏资金投入，设备落后，人员流失，就诊人数明显减少。以上情况导致社区和农村医疗服务机构的能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能。同时，我国目前的全科医师队伍难以完全胜任“守门人”的角色，这使得大多数病人无序流向医院，尤其是级别高的医院，城市大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，这造成了医疗卫生资源的浪费。而各级医院片面追求经济效益，形成了各自独立、相互竞争的局面，造成了医疗行为的扭曲，损害了医疗服务体系运行的效率。即使新农合等制度规定了实行转诊，也往往是上转(即由下级医疗机构向上级医院转诊)为主，而下转(由上级医疗机构往下级医疗机构)的病人较少。由此可见，我国过去形成的三级医疗服务体系的框架虽然还在，但是却丧失了整体的功能组合。

2、我国医疗服务体系的水平结构

截至2007年，我国共有各类医疗机构289578家，营利性医疗机构占医疗机构总数的52.4％，而非营利性医疗机构占了46.7％。共有医院19852家，非营利医院占79.4％，营利性医院占20.2％，从床位数量上看，非营利性医院是营利性医院床位数的20多倍。以上数据说明我国非营利医院在实力上占据优势，营利性医疗机构主要是初级医疗机构。在我国，公立非营利单位享受着政府的政策支持，集中了大部分优质资源，从而形成垄断性经营地位。由于我国的财政实力有限，政府无法对公立医疗机构提供相对应的支持，于是在政策上允许公立医院通过业务收入弥补运行成本，这导致了非营利医疗服务体系的功能错位。目前存在的问题是，由于国家对医院的财政投入不足，目前政府办的非营利医疗机构的经营又具有营利性质，收入主要来源于经营所得，存在利益最大化的趋向。

我国医疗机构分类管理政策设计是借鉴了欧美发达国家的模式，希望建立以非营利性医疗机构为主导的、高效运作的医疗服务体系。但是目前看，政策实施的结果是：营利性医疗机构无法与非营利性医疗机构竞争，非营利性医疗机构仍然占据垄断地位；医疗费用仍然继续呈快速上涨的趋势；非营利医疗机构在运行中不能保证正确的经营方向以及实质上的非营利性质，使得分类管理的意义大打折扣。

完善我国医疗服务体系的思考

1、医疗服务体系模式要符合中国国情

一国医疗服务体系的形成与发展取决于该国的文化、经济、政治背景。美国是一个移民国家，以自由、独立、平等为主要价值观，三权分立的议会制度以及联邦制的国体决定了美国没有形成一个全国统一的医疗服务体系，美国医疗机构的总体布局，一方面是其崇尚自由市场经济的集中体现，另一方面也充分反映了“有限政府”的理念；在英国，“全民福利国家”的思想根深蒂固，经济体制方面受凯恩斯主义影响，重视国家对经济的调节作用，因此英国的医疗卫生体制逐步发展为政府主导模式；新加坡医疗制度改革一直较平稳，而且也取得良好成效，成为其他国家仿效对象，这与其社会和经济背景分不开。我国正处在社会主义初级阶段，建设医疗服务体系的基本方向是要符合基本国情，符合现实经济发展水平、政府财政收入水平和居民承受能力。

2、完善三级医疗服务体系及转诊制度

在城市，逐步把过去市、区、街道三级改造成为社区卫生服务中心与社区卫生服务站二级的结构，再加上城市的综合性医院，逐步建立起分工合理、双向转诊的新型医疗服务体系。在农村，要以办好乡镇卫生院为重点，使之逐步能够承担社区卫生服务中心的职能。鉴于农村的医疗服务体系历史欠账太多，尤其是在偏远地区，政府要直接承担建设和维护乡镇卫生院的责任。医疗服务体系建立后，要建立相应的转诊制度，实现不同层级医院之间的转诊制度，促进病人合理分流，形成小病进社区卫生服务机构，大病进医院，康复回社区的就医局面。

3、发展社区服务，建立全科医生制度

在初级卫生保健服务中，社区医疗服务机构作为最前沿的服务提供者，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区。我国人口众多，医务人员的数量相对较少，在当前情况下实现人人都有指定的社区医生是不现实的，只有通过加大社区医疗服务机构的密度，并且将私人开办的诊所纳入其中，尽量扩大初级医疗服务机构的覆盖人群。同时，应着手建立我国的全科医生制度，培养全科医生队伍，建立相应的激励机制，使得全科医生能够在社区长期服务，实现“守门人”的作用。长期看，要发挥全科医生在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方的作用，帮助需要看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源。

4、发挥政府主导作用，引入市场机制

在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院，可以引导私立医院的经营行为，平抑医疗服务市场价格，引导医疗技术发展，承担突发公共卫生事件救助等任务。因此，政府要根据财政状况，保留对部分公立医院的控制权，包括承担主要基本医疗服务提供功能的骨干医院、代表医疗技术发展水平的大型医院和外部性较强的传染病医院、精神病医院、急救中心等医院。对于这些医院，政府要完全承担财政支持义务，使医院具备完全的非营利性。对于其他的公立医院，可由社会力量接管，一部分转化成私立非营利医院，另一部分转化成营利医院。对于私立医院，不论其是营利性还是非营利性的，只要能提供合格的基本医疗服务，政府就可以考虑通过购买服务的形式来将其纳入基本医疗服务体系，对能够积极履行社会责任的营利医院也采取优惠政策，积极鼓励公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公平竞争关系。

5、探索实行医院集团化

医院经营的集团化、社会化等是国外医院降低经营成本、提高经营效率的常用途径。在我国一些地区也开始实行集团化经营。但是现在我国的医院集团化更多的是政府行为，不是市场行为，所以集团化的效果尚不尽如人意。在构建现代新型卫生服务体系时，要更多的依靠市场机制来进行医院的强强联合或优势互补，只有这样才能真正发挥医院集团化的优势，提高医疗服务提供的效率。

结论

综上所述，我国建立公共卫生服务体系的总体框架应该是：坚持公共医疗卫生的公益性质，着眼于实现人人享有基本医疗服务的目标，建立满足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服务体系。因此，需要完善的三级医疗服务体系，建立转诊和社区首诊制度，在发挥政府主导作用的同时积极鼓励私立医疗机构的发展，推动医院集团的发展。

4.医疗质量管理体系 篇四

全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1．医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。2．医务科等职能部门职责

（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（二）科室医疗质量控制小组职责。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术 水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医 疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师、（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。2．病房住院医师

（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查 房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理 标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1—2 次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；② 鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊 断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申 请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

5.医疗体系改革 篇五

摘要：随着社会经济不断提高，当前现有基本医疗保障制度，已经不能够有效满足广大群众、市场的实际需求。全国第十七大报告中明确：需要将社会保险和救助、福利等作为医疗保障的基础，将基本养老、基本医疗和最低生活保障等内容，作为制度的重点内容。商业医疗保险可提高商业医疗保险发展速度，并推动我国医疗保障体系趋于更加完善发展。同时，还能将慈善事业和商业保险补充，进而促使社会保障体系不断改进。本次研究，通过多层次医疗保障体系中商业医疗险发展现状进行概述，以多层次医疗保障体系中商业医疗保险发展出发加以完善，亦在推动我国医疗保证体系在商业医疗保险中，获得更好的发展。

关键词：多层次医疗保证体系；商业医疗保险；发展情况

构建医疗保障体系的时候，我国于相关的政策下，积极给予相关企业/个人一定的鼓励，鼓励其能够充分的参与到基本医疗保险投保商业的医疗险中。国务院对于城镇职工基本医疗保险制度中明确：超出最高支付度的医疗资金，需在商业医疗保险下进行解决。由此可见，通过政府主管的基本社会保险，能够充分发挥其最大的功效，而商业保险同时能通过以社会保险加以补充。

一、多层次医疗保障体系中商业医疗险的发展现状

社会医疗保险，属于医疗保障体系的主要部分，其会提供法定基本医疗保险和商业医疗保险，属于最为关键的构成环节。提供补充的配套服务，而两者相互能够达到互补的效果，均不可或缺。但是，应针对我国商业医疗保险当前的发展情况进行分析，主要的问题包括以下几点。

1、覆盖面和覆盖人数问题

商业医疗保险，不能够满足大部分人群的需求，如需要保险的人群、购买保险的人群。现阶段，商业医疗的保险范围非常小，通常仅能对具体范围中的个别病症住院的费用，实行定的补偿。与此同时，参保可享受医疗保险的待遇在时间，存在一定的障碍。

2、社会的商业医疗保险需求量和市场险种问题

当前，社会对于商业医疗保险的需求量非常大，而高收入的人群会享受更高层次的治疗、服务。市场方面，无老年护理方面的保险，而这些风险的类型亦为附加险，主要通过主险的开展承保，不能有效保证患者实际需求。医疗保险公司实际开发产品的情况，为瀛取当前的利益，会出现一定程度短期的眼光和行为。

3、财税政策的支持力度问题

财税方面的问题，能对商业医疗保险的整体发展造成直接的影响。长此以往，商业医疗保险视为商业活动来看，不能够获得相关政策大力支持。而财政部门积极鼓励补充医疗保险的发展，给予3%左右的优惠政策，这项政策在税前的支持比例低，不能发挥政策积极的作用。

4、赔付率、管理方法问题

所有的保险公司，在开办医疗保险工作，均为收赔相抵的利益关系。部分地区的赔付率达到280%以上，这使得医疗保险单位不能获取相应的利益。保险公司、医疗机构合作关系也会受到影响，医疗方面的制度滞后，促使透明度较低，做好保险公司的医疗费用控制工作非常困难。

5、专业人员自身问题

经营医疗保险，会面临较大的风险性，这就对从业人员提出了进一步的要求。而实际来看，专业人员非常少，同时还存在部分专业人员知识的欠缺问题，促使保险公司的精算工作比较滞后，核赔力量较为薄弱，反欺诈的能力较低，从而对商业医疗保险发展造成直接的影响。

二、多层次医疗保障体系中商业医疗保险发展的完善措施

1、开发和医疗产品的完善

国内因为地区经济水平的失衡，使得保险市场的发展情况，具有显著的地域性、个体需求方面的差异。可将港澳台、东南亚医疗保险相关的数据内容，结合国内实际发展的状况，以及安全方面的系数，进而合理的设计出能满足不同医疗服务的险种。此外，保险公司需给予保险产品开发深度更多的关注，从根本上转变其以往的观念。医疗保险的产品，不但可提供患者发病后治疗的费用，还能够提供患者发病前保健方面的预防资金。患病后，需加强保健和预防方面的知识。通过创办健康保健杂志方式，赠予社保人员，为其讲解基本的自我保健的知识。也可以采取开通全日医疗保健的咨询热线方式开展工作，定期聘请专业的医学家，为热线人员进行社保知识方面的解答工作。

2、商业医疗保险风险防范的完善

国内开办商业医疗保险时间并不长，但是还是产生较多的医疗保险的欺诈事件。这就需要相关的工作人员采取适宜的方式，合理的处理医疗保险的欺诈行为。承保的防线，投保人没有正式投保之前，应有效的组织相关的人员参与到不同的法制学习、教育活动中，可采取学习法规、学习规则的方式开展工作，进而明确受保人应享有的保险期限，以及免赔病症、免赔的度。风险的选择，需通过提高保费的方式，改善核保方面的工作。期间的防线，保险公司需将工作的重点内容进行调整，通过微机的管理方式，建立投保方面的档案，从而对底情实行严格的分析，以利于日后的给付、续保缓解。与医院达成协议，保险公司需指派专业人员，实行对定点医院病历和处方的监督、检查工作。理赔方的防线，应提高对医疗保险索赔单证审核方面的工作，以及对受保人医疗基本状况的调查工作，以更好地开展理赔工作。

3、法律、财税政策的完善

医疗保障体系需获得健康商业医疗险的支持和鼓励，这就需要政府给予商业医疗保险合理的地位，通过相关的法律法规，制定商业医疗保险发展财税的政策，同时应不断完善法律法规的内容。而加强政府税收的政策支持，能引导更多满足条件的个人/企业，购买到商业医疗保险，推动我国商业医疗保险顺利发展。

4、人才培养的完善

高水平专业的技术团队，属于商业医疗保险制度发展和完善的保障。医疗，属于高度专业化行为。所以，从事医疗保险业务的队伍需具有相关的专业知识，如医疗方面的知识、临床相关的经验等，进而针对性的对专业险种进行开发，培养出更多专业性的人才。

5、商业医疗保险宣传工作的完善

保险公司应加大对于商业医疗保险的宣传力度，主要通过扩大舆论的影响方式，将商业医疗保险的特征、社会医疗保险补充作用进行展示。积极鼓励人们的共同参与到商业医疗保险中，加强自我的保障水平。

总结：因为我国基本医疗保险的覆盖面欠缺，促使保障的程度较低，而城镇职工一般会依靠社会医疗保险。因此，建立完善的医疗保障体系，属于当前需要解决的问题。通过商业医疗保险设立无漏洞、多层次的医疗保障体系，进而推动我国医疗保障体系，在商业医疗保险中顺利发展。

参考文献

6.医院医疗质量管理体系建设[新] 篇六

医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立大厂县中医医院医疗质量管理体系。

一、目标

通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。

二、组织管理

（一）成立大厂县中医医院医疗质量与安全管理委员会。委员会主任委员由院长马青山兼任，副主任委员由业务副院长吕立国、吴广良、安茂辉兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。马青山院长为医疗质量管理委员会第一责任人，负责委员会的全面工作。

第一责任人工作职责

负责全院的医疗、护理、院感、教学科研等各项业务工作。1.主持制定、健全医院的医疗业务管理制度

2.督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况 3.深入科室，了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情况，定期分析医疗指标完成情况，纠正医疗护理工作中出现的偏差，不断提高医疗护理质量

4.主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，并做出科学决策

5.负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作.6.经常深入科室，了解病人的就诊情况，征求病人意见，督促医护人员不断改进服务工作

7.组织检查转诊、会诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作 8.对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常有序开展

9.实施员工学习新技术、新业务，创造条件开展医疗技术新项目，不断提高医疗技术水平和服务质量,完成总经理委托与自行发展的工作

10.处理医院的医疗纠纷等突发事件 委员会职责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、病案管理、输血质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感、输血、病 2 案质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基三严”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、病案、输血质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。

职 责：

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对 3 执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗 安全，稳步提高医疗水平。

三、主要内容

（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化。

依照国家相关卫生法律法规如《执业医师法》、《河北省病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国侵权责任法》等为标准，结合医院实际情况，组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、技术规范及其他相关规章制度，完善制度体系建设。

健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。

（二）完善质控体系，强化质量监督

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

医院将建立一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络（院 4 级质控和职能部门质控、科室质控、个人质控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

（1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。

（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、质控人员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。

（3）三级网络：由医院医疗质量管理委员与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控，如护理部每月进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离 5 等控制工作；医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每月一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。

2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库。

（2）实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级查房制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理 6 及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

3、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

（1）运用激励与约束相结合的方式，将每月医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；

（2）对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，三级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

（三）建立健全检查考核标准，完善医疗质量评价体系建设，使医疗质量评价体系规范化、标准化。

1、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者安全考核标准、医疗文书考核标准等，规范医疗质量管理检查工作，科学、7 高效的推动医疗质量持续改进。

2、在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

（四）实施临床路径，加强病种质量管理

为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，大力推进我院临床路径管工作。

（五）建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利 借鉴国内知名医院的成功经验，进一步完善医疗知情告知，统一各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，让患者及时了解和掌握治疗信息，配合医务人员完成治疗。为有效防范安全隐患和医疗纠纷提供知情保障。

（六）严格医疗技术的准入管理，防范医疗风险, 保证医疗安全。严格按照《医疗技术临床应用管理办法》和医院《新技术、新材料准入制度》相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新项目的申报和评审工作。

（七）加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良好的质量文化氛围。

1、开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作。

2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

3、加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训，选派技术骨干到省内外医院进修，提高专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

（八）加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平。利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院将在下一步的工作中，加强医院信息系统建设，将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高医疗质量控制及管理的效率与水平。

附件1：

大厂县中医医院医疗质量管理委员会 主任委员：院 长 马青山

副主任委员：业务院长 吕立国、吴广良、安茂辉 委 员：院感科主任 高洪宾

护理部主任 马 茜

药剂科主任 白玉秀 检验科主任 安 刚 功能科主任 左建富

临床科室主任 刘 锦王英杰10

张立侠

来 波

附件2：部分医疗质量控制小组人员名单 1.内科：组长：吴广良

副组长：张立侠 陈于翠 成 员：刘 宝 安利娟

2.外科：组 长：安茂辉

副组长：王英杰 李红娟 成 员：袁国兴 王金红

3．妇科：组 长：刘 锦

副组长：甄凤玲 郭艳玲 成 员：刘会侠 张 萍

7.建设全民医疗保障体系思考 篇七

一、当前医疗保障制度建设基本情况

改革开放以来, 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题, 不断完善医疗保障制度。1998年底, 国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) , 开始在全国实行城镇职工基本医疗保险制度改革, 之后又启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点, 建立了城乡医疗救助制度。经过几年的努力, 包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。

截至2007年底, 全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人, 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人。全国已有2451个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合农民7.3亿人, 参合率为86.2%。

截至2008年底, 南平市延平区城镇职工参保人数11万人;城镇居民医保参保登记人数33393人, 实际缴费人数24780人;新农合参保人数27.16万人。

二、目前存在的差距和问题

(一) 城镇医保参保率较低

截至2007年底, 全国总人口132129万人, 其中:城镇人口59379万人, 乡村人口72750万人。全国参加城镇医保人数22311万人 (占城镇人口的37.57%) , 其中:参加城镇职工医保人数18020万人, 参加城镇居民医保人数4291万人;新农合参合农民7.3亿人, 参合人数多于乡村人口。南平市延平区总人口49.15万人, 其中乡村人口29.42万人, 城镇人口19.73万人。截至2008年底, 延平区城镇医保参保人数14.33万人 (占城镇人口的72.63%) , 其中:参加城镇职工医保人数11万人, 参加城镇居民医保人数3.33万人;新农合参保人数27.16万人, 占乡村人口的92.32%。从以上参保统计数据可看出, 城镇医保参保率大大低于新农合参保率, 主要有以下几方面原因。一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元/年、未成年人38元/年, 而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元/年, 城镇居民医保政策的出台又晚于新农合, 使得城镇居民产生比较, 影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民存在组织性差、人员复杂、居住分散等客观情况, 居民医保工作必然在政策宣传、组织参保、收缴保费上开展工作较困难。

(二) 参保人员个人负担偏重

通过对南平市延平区医保数据的统计分析, 城镇职工医保个人负担比例约在40%左右, 城镇居民医保个人负担比例约在65%左右, 新型农村合作医疗个人负担比例更高达70%以上。造成个人负担偏重有多方面的原因, 一是医疗机构补偿机制不到位, 医院以药养医情况比较严重, 医疗费用增长过快;二是医疗保险部门为遏制医疗费用过快增长和增强参保人员费用意识, 确立了医疗费用分担机制。按照基本医疗保险规定, 一旦住院, 参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例支付的费用以及封顶线以上的医疗费用, 同时还需自费超基本医疗保险“三目录”范围的费用。三是基本医疗保障水平“超基本”。目前保障范围不断扩大, 新药、进口药等价格昂贵的药品不断纳入了支付范围, 如胸腺肽国产药只需约二十元, 进口的胸腺肽同等剂量一支约两千元;高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列;进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。目前福建省基本医疗保险“三目录”已由2002年的不足一千条增加到三万两千余条, “超基本”现象越来越严重, 这一方面给统筹基金带来压力, 同时也给参保人员增加了负担。

(三) 统筹层次低、政策差距大

一是统筹层次低。城镇职工和城镇居民医保统筹层次国家确定的原则为市级 (设区市) 统筹, 而目前全国大多地方为县级统筹, 减弱了社会保险的互助共济作用的发挥。南平市目前城镇职工医保和新农合为县级统筹, 各县市政策不统一。城镇居民医保虽然制度上为市级统筹、政策统一, 但政策规定基金出险由县级财政承担80%, 实际上为县级统筹。二是城镇职工医保在制度设计、待遇水平上与城镇居民医保、新农合差距较大。城镇居民医保、新农合筹资水平大大低于城镇职工医保, 保障待遇也低很多。

(四) 不同政府机构出现职能交叉

目前全国大多地方城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理分别归属劳动保障部门和卫生部门。不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面, 这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。职能交叉不利于医疗保障资源的合理配置和保障待遇的提高, 是导致保障待遇差距大的主要原因, 使公众对基本医疗保障制度产生困惑和不信任, 影响覆盖面的扩大, 造成实现制度框架基本统一的难度加大。

(五) 个人账户达不到制度设计预想效果

目前城镇职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度, 个人账户虽然能够为今后积累一部分基金, 从而有利于缓解人口老龄化对医保基金支付的压力, 但其积累功能却相当有限, 个人的医疗卫生服务需求是随机性的, 不可能先积累后消费。而且, 医疗保险所依据的基本原则是社会共济, 个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能, 由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费, 必然降低现行医疗保险的整体保障能力。再者, 目前城镇职工医保与居民医保、新农合三项基本医疗保障制度, 只有城镇职工医保设立个人账户, 这对制度之间的衔接, 最终实现制度框架的基本统一, 设置了障碍。因此, 需要对医疗保险个人账户制度重新设计。

三、医疗保障体系建设政策建议

通过对当前医疗保障制度建设基本情况的分析, 特别是重点分析了目前的差距和存在的问题, 提出了基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议。

(一) 整合新农合和居民医保制度。

一是新农合和居民医保执行统一政策, 统一标准、统一管理、基金统筹。尤其是必需降低城镇居民个人缴费标准, 适当提高农村居民个人缴费标准, 达到城镇居民和农村居民个人缴费标准一致, 提高城镇居民参保积极性, 确保完成3年内城镇基本医疗保险参保率达到90%以上的目标任务。二是整合新农合和居民医保的行政管理部门, 由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。

(二) 采取有效措施, 降低个人负担比例。

一是加快推进公立医院改革, 坚决实行医、药分离, 提高医疗技术含量;加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 降低药品流通成本, 下大力气整治药品流通环节的不正之风。二是完善基本医疗“三目录”, 国家基本药物全部纳入基本医疗目录, 报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物, 其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。三是提高政策待遇, 调高居民医保和新农合补偿比例。2010年各级财政对居民医保和新农合的补助标准将由每人每年80元提高到120元, 居民医保基金容量将增加20%左右, 新农合基金容量将增加40%左右, 届时补偿比例可上调15%~20%, 个人负担将得到一定程度的降低。

(三) 提高统筹层次、缩小政策差距。

一是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实行市级 (设区市) 统筹, 全市执行统一政策、统一标准、统一管理、基金统筹。二是提高城乡居民医保待遇水平, 逐步缩小与城镇职工医保政策的差距。随着社会经济的不断发展, 财政收入的增加, 逐步提高城乡居民医保的财政补助标准、个人缴费标准, 并相应提高补偿比例、基金封顶线。

(四) 改革个人账户制度。

建议逐步改革个人账户制度, 缩小城镇职工医保与新农合和居民医保政策和待遇水平的差距。一是改革个人账户功能。个人账户功能从积累防备医疗风险, 逐步转向公共卫生和预防保健的功能为主, 用于社区基本医疗、预防保健方面的支出。二是改革个人账户划拨制度。目前个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的医保费全部划入个人账户;二是用人单位缴纳的医保费按30%左右划入个人账户。按目前的制度, 城镇职工医保个人实际上不但不需缴费, 而且用人单位缴费的30%还划入个人账户。建议逐步降低用人单位缴费划入个人账户的比例, 职工个人缴费也可考虑参照新农合和居民医保的政策, 按统一的缴费标准缴纳, 划入个人账户也按统一的金额进行划拨。

(五) 加快医疗保障立法步伐。

基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性, 需要政府力量的强制性介入, 但强制性介入并非意味着行政干预, 而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。目前医疗保障存在立法的缺位, 立法滞后不利于医疗保障制度的健康运行和完善, 考虑到医疗保障制度的复杂现状, 可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定, 以后再逐步进行完善。

摘要：基本医疗保障制度改革是国家深化医药卫生体制改革的重要部分。探讨基本医疗保障制度改革任务和医疗保障体系建设目标, 分析当前医疗保障制度建设的基本情况, 特别是重点分析目前的差距和存在的问题, 提出基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议, 对于着力保障广大群众看病就医的基本需求提出了有益的思考。

8.城乡医疗保障体系的伦理特性 篇八

[关键词]城乡医保体系；伦理价值；公平公正

一般从伦理的角度可以看出，虽然那些相对弱势的群体缺少了物质财富，但他们作为人的各种价值是不能消磨掉的。康德认为“人是目的不是手段”，因此他的道义论强调的是人的尊严。其实康德的思想更倾斜于形式主义，但他还是对人表示了某种意义上的尊敬和礼赞，我们是秉着让病人就算不富裕也能享受人的权利的目的才建立城乡基本医保体系的，体现了以人为本的思想观点；从另一个角度看，如果在经济落后的情况下并且又不存在健全的城乡基本医保体系，患病群体在某种程度上就很难得到基本医疗服务的权利，人的尊严也就随之丧失，而人只被当成了在社会生产中创造利润的工具，也就是把人当成牟利的手段。康德的“道义论”认为保障基本的医疗服务满足了人对尊严的维护并达到社会公平的要求。而罗尔斯的“正义论”以理性主义作为基础，注重社会公正，在某种意义上传达了伦理对人的关心。而罗尔斯的“正义论”则认为，珍惜人的生命才能显示对尊严的保护，并且要保互人的各项权利。因为存在着各种复杂的原因，我省医疗资源的占有和利用对于各个群体来说是不平等的，这部分群体在基本医疗服务方面的权利不仅得不到保障，而且还会受到各种不法侵犯。因此，为了体现伦理道义，实现社会公正，补助这些群体是非常必要的。如果要让政府更加彰显他们的责任和道义，最重要的是保证群众的最低生活底线，提高群众的生活质量和发展能力，让大家一起分享经济社会发展的成果。

此外，医疗保障体现的是道德关心，它是社会保障体系中最重要的部分，发挥了较为标准的准则效果，是生产和经济发展的产物。医疗协作隶属于社会相互帮助的思想，这种思想最早来源于“轴心时代”，那是在人类文明的主要构成时期，当集体中的某个个体遭遇灾难的时候，该集体中的其它成员会帮助他度过难关，这是构成人类文明进步的重要标志。出现宗教之后，也将这种观点作为自己的道德标准之一，因此，中世纪的欧洲，基本上都是教会在运营和办理一些社会保障工作。

英国在15到17世纪发生了的圈地运动，使得不少劳动者丧失了最基本的生活来源，为此，英国政府公布了《救助法》来防止社会动荡的发生，该法案的首要准则即是为了保障公民的生存权利，救助是一项有利的福利行动而不是消沉的举动。这项法律的颁布很大程度上强调了人性而不是過去的神性更加表现了对人的尊重。这个时期的欧洲，由原本的社会和教会救助逐渐转变为以国家为主体的救助体系，也就是说，国家成为承担社会责任的主体。在欧洲完成工业化之后，医疗保障和其它社会保障正式成为了社会上无法缺少的一个准则。19世纪80年代的德国，为了解决政治斗争和社会各个阶级之间的矛盾，顺应历史发展的潮流，俾斯麦政府逐渐发布了《疾病社会保险法》、《工伤事故保险法》等法律法规，这表示德国诞生了现代意义上的有关医保的完整体系。而在二战结束后，欧美国家开始大力发展医保工作，在世界上主要的资本主义国家中，医保工作在社会上扮演了无法取代的重要角色，影响也更大了，从而更好的缓解了社会矛盾。上世纪50时代初期，医疗保证体系才在我国有了初步的建设，劳保医疗要在乡镇企业单位中扩展；公费医疗要用于国家机关的工作单位；乡村推行协作医疗。由于经济的不断发展，要求进一步扩大和强化医疗保障体系的功能。从医疗保障的产生和发展来看，国家依靠医疗保障来实现对国民医疗保障的承诺并维护社会的安稳，这也是国家为本国公民提供的一项福利措施，并确保医疗保证体系能够包含现实中所有的问题；公平公正是医疗保证所要坚持的，要让被医保包含的群体的基本医疗情况得到改善，社会才会更和谐，社会才能更持续的向前进。我国实行的是社会主义市场经济体制，在这个体制的根本结构中，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡医疗救助准则和新型农村合作医疗保险等都包含在城乡基本医疗保障体系中，城乡基本医疗保证体系是由许多分支组成的，国家财政负担起了其中绝大部分的费用。人道主义思想在城乡基本医疗保障体系所涉及的具体内容中得到了体现，通过再次分配国家财政和国民收入，对城乡基本医疗保障体系所涉及的人群（尤其是艰难人群）进行一定的经济条件上的救助和道德层面上的关心。

参考文献

[1]代志明.新农合“制度外农民群体”的医疗保障问题研究[J].云南社会科学，2009（5）

[2]孙洁.新型农村合作医疗可持续发展的管理体制与运行模式探讨[J].兰州学刊，2008（10）

[3]孙淑云.新型农村合作医疗社会关系及其利益冲突的分析——基于新型农村合作医疗立法依据的视域[J].甘肃社会科学，2009（3）

[4]肖莎.新型农村合作医疗：补偿模式的视角[J].南京社会科学，2008（3）

作者简介

张亚君（1989—），女，汉族，山西朔州人，在读研究生，单位：山西财经大学公共管理学院行政管理，研究方向：行政管理伦理。