等级医院评审讲话（精选7篇）
1.等级医院评审讲话 篇一
在医院迎接三级医院复审暨创建国家级优质
医院动员大会上的讲话
2011年8月10日
同志们：
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好的履行社会职责和义务，卫生部将在全国卫生系统启动新一轮等级医院评审评价工作和优质医院创建活动。到2012年底，卫生部将在全国范围内创建100所“国家级优质医院”，300所“省级优质医院”和500所“优质县医院”。100所“国家级优质医院”将在通过复核的三级医院中产生，同时，卫生部也已出台“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作方案。今天，我院在这里召开“迎接三级医院复审暨创建国家级优质医院动员大会”，目的就是要充分发挥大家的力量，共同努力，积极投身于迎接三级医院复审及创建国家级优质医院的工作中来，力争三特医院的顺利评审。
下面，我就迎接复审及创建活动提几点要求：
一、统一思想，提高认识，明确“迎接三级医院复审，创建国家级优质医院”活动的意义
开展“迎接三级医院复审，创建国家级优质医院”活动，是积极响应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医疗质量及医院管理水平。保持三级甲等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。迎审创建工作是我院今年下半年工作的重中之重，对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。高分通过三级医院复审，是实现我院成为“自治区级医疗中心”战略目标的明确要求和必由之路，也是我院争创国家级优质医院、三特医院的前提条件。因此，扎实做好三级医院复审工作，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院战略部署实施的现实需要。
卫生部新出台的《三级综合医院评审标准》以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，充分借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，在总结第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心工作，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在了改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况等工作上。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等，更加突出日常评价的比重，注
重医院日常运行的监管。这就要求我们要改变旧有的思维模式和管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路，树立医疗行业的良好形象。
二、加强组织领导，确保“迎接三级医院复审，创建国家级优质医院”活动取得成效
“迎接三级医院复审，创建国家级优质医院”活动是我院下半年工作的重中之重，各分院、各部门、各科室要积极行动起来，各负其责，齐抓共管，形成依靠群众积极参与的工作机制，不仅将我们的“软实力”发挥“硬效应”，还要将我们的“软实力”打造成“硬工程”和“优质工程”。
（一）加强组织领导，精心组织实施
院领导班子要全力以赴，把迎接三级医院复审及创建国家级优质医院作为当前医院的第一要务来抓。根据医院等级复审工作任务，医院成立了领导小组及督导小组，希望班子成员及中层领导干部能够根据责任分工，落实举措任务，加强指导检查，增强横向交流，定期反馈意见，提高效率、加快进程，带领全院职工积极投身于医院等级复审的攻坚战中。各分院、各部门、各科室要按照这次会议的总体部署和要求，结合自身实际，在迎审创建活动中，建立健全组织机构，落实人员分工和职责，制定具体的实施措施，全面安排好各项工作。统一思想、提高认识、明确目标、履行职责，带动科室全体医务人员积极主动地参与到迎审创建活动中来，围绕医疗体制改革中心任务做好工作，为医院的发展建设谏言献策，共同促进医院各项事业的全面发展。对因管理不力、工作松懈、发生问题的部门和科室，医院将严肃处理相关责任人。
（二）坚持统筹兼顾，狠抓工作落实
迎接三级医院复审及创建国家级优质医院工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，各科室要在准确理解和把握《评审标准》的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，坚持“回头看”原则，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目符合评审要求。改进是基础，落实是关键。全院上下要大力弘扬求真务实、真抓实干的精神，克服形式主义，切忌表面文章，认真抓好各项工作的检查、监督和指导，力求使各项工作的部署落到实处，保证各项工作有序、有效、快速推进。
（三）着眼立足全局，共同大力发展
等级医院评审及国家级优质医院创建工作关乎医院发展长远，且工作涉及面广，难度大，影响制约因素多，全院上下务必要树立一盘棋思想，干部与职工、党员与群众、部门与个人、临床与职能部门之间都要相互支持、相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，为等级复审工作的顺利开展创造一切有利条件。行政职能部门要认真履行职责，恪尽职守，立足全局，多听取临床、医技科室的意见，增强服务意识，努力为临床工作服务，要发挥“四两拨千斤”的作用，帮助带动临床、医技科室开展迎审和创建工作；临床、医技部门的同志，也要做到局部服务全局，认真贯彻落实医院制定的政策措施，积极踊跃地参与迎审和创建工作。
（四）加强督导检查，注重实际效果
在此次“迎接三级医院复审，创建国家级优质医院”活动中，要针对以往“医院管理年”活动检查、“医疗质量万里行”活动
中暴露出来医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，强化重点，提出具体明确的目标，坚持重在整改、重在落实的原则，在巩固已有成果的基础上，按照2011版《三级综合医院评审标准》，对照优质医院创建工作的总体要求，高标准找差距，高要求定目标，高质量抓整改，加强督导检查力度，针对存在问题多、管理混乱、存在严重质量和安全隐患的病区，限期整改，确保此项活动取得实实在在的效果。
同志们！此次迎审创建活动是对我院获评三级甲等医院以来各项工作的检验，更是我院内涵建设走向新阶段的重要一步，希望我院广大干部职工以迎审创建工作为契机，从推进公立医院改革，让老百姓切实享受实惠的高度，来认识和做好迎审创建工作。坚持“以病人为中心”，本着重基础、重质量、重安全、重服务、重绩效、重管理的原则，以评促建、以评促改、以评促进，为医院规范管理，科学发展打下坚实的基础。统一思想，鼓足干劲，奋力拼搏，扎实工作，为使我院顺利通过三级医院复审并向着更高的目标前进而努力奋斗！
2.等级医院评审讲话 篇二
关键词：等级医院,病案,质量管理
等级医院评审是卫生行政管理部门对医疗机构综合能力科学、客观、准确的评价, 等级医院评审中, 病案的检查为其中重要内容之一, 占有很高分值。这次我院参与江西省妇幼保健院三级甲等医院评审, 针对病案检查项目[1], 狠抓病案质量管理, 取得了卓越成效。
1与病案有关的检查项目
1.1 病案信息管理指标
1.1.1 抽查100份连号病案有无缺失, 反映病案归档的及时性、完整性
1.1.2 查病案归档、借阅、复印制度, 了解科学规范的管理
1.1.3 现场检索病案, 看是否按ICD-10编目。
2.1 质量与效率指标
2.1.1 随机抽查住院病案计算入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率。
2.1.2 随机抽查抢救病案, 计算抢救成功率;抽查输血病案, 看成分输血和输血适应证是否符合标准。
2.1.3 随机抽查产科病案计算剖宫产率。
2.1.4 抽查手术病历, 查清洁手术切口甲级愈合率;看术前术后是否按规定检查并访视患者, 麻醉记录单是否规范, 麻醉效果优良率是否达标, 麻醉期间管理、诊断、处理准确率是否达标;特殊治疗病例是否尊重和维护患者的知情同意权, 选择权;是否落实围手术期制度, 保证手术的安全性, 提高手术质量。
2.1.5 查病案看合理用药合格率;超声诊断与临床确诊率的符合率;大型X机检查阳性率。
3.1 核心制度考核指标
3.1.1 查会诊单看会诊管理制度
3.1.2 查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案看死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实, 并从中检查三级医师查房制度。
4.1 病案书写质量
4.1.1 抽查运行病案及归档病案是否按《江西省病历书写基本规范实施细则》要求书写。
4.1.2 从病案看护理文书书写合格率。
4.1.3 各种检查报告单书写是否规范。
5.1 技术水平
5.1.1 查相关技术病案看医院的诊疗技术水平。
2措施
2.1 成立医院评审办公室, 以江西省《病历书写基本规范》为基础, 结合评审标准, 不断学习, 针对临床医、护、技在医院评审过程中的问题和疑问, 重申病历书写规范、核心制度落实, 按照标准进行有效的质量监控。
2.2 成立病案质控小组, 负责运行病历的质量控制, 病案专家负责归档病案质量的评审, 严格执行病历四级监控[2]:一级监控由病房主治医师及护士长担任, 对每份病历出科前进行全面自查签字, 并对每份病历进行评分;二级监控由副主任以上医师或科主任负责, 对出科病历再次进行审查并签字;三级监控由医务科负责, 定期对运行病历进行环节检查;四级监控由病案室质控人员负责, 对病案书写的完整性及规范化进一步审核。
2.3 坚持每月对病历终末质量进行统计分析, 发在医院内网上, 对普遍存在的问题向科主任反馈, 对个别医师的问题及时通知整改, 并在定期召开的病案管理委员会上进行反馈。
2.4 对病案归档及书写质量, 适时进行全院通报, 执行医院奖惩制度, 进一步强化约束力。
3体会
医院等级评审十分细致严格, 从病案的归档、借阅、复印管理到病案的书写质量, 可反映出医务人员的技术水平、医疗规章制度、医疗政策的执行, 医疗单位的管理质量与效率等, 病案质量优劣影响到医院评审, 我院以此为契机, 狠抓病案质量管理, 通过标准化监控, 各级人员层层把关, 及时反馈, 适时奖惩, 我院病案质量得到了大大提高。
参考文献
[1]江西省卫生厅.江西省妇幼保健机构评审标准 (三级) , 2008.
3.等级医院评审讲话 篇三
【关键词】PDCA；质量；监管；目标；评价；改进
护理管理工具众多，如PDCA、QCC、TQM、ISO9000、EBN、CP、CQI等等，不论在医院还是科室护理质量管理中，各种管理工具的应用尚处于摸索和实践阶段。2013年上半年，我院以“地市级医院第一名”的成绩顺利通过三甲医院复审，回顾备审工作，各种管理工具的实践性应用发挥了重要作用，其中PDCA作为最基础的管理工具得到了最广泛的应用。从资料整理到不良事件分析以及护理质控，PDCA质量管理环在大家的摸索与实践中，运用日益成熟，成效日益显著。下文详细阐述PDCA循环在我院护理质量管理中的应用实例及感受体会。
1 基本概念
PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P（plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D （do）执行。具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A （action） 处理。对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。
2 应用实例
2.1资料归纳与整理
2.1.1 构建医院评审知识库
三甲复审之初，我院邀请台湾地区专家，建立评审知识库。全院各部门均在知识库中建立自身文件夹，每一部门中文件按P、D、C、A分类建立支文件夹，如制度、流程、预案、计划类文件放入P文件夹；培训、演练、检查记录等执行类文件放入D类文件夹；质控分析、满意度调查分析、不良事件分析、阶段总结放入C类文件夹；另加人员技术档案等统计类文件放入M类文件夹。各人根据所需资料的性质可在库内最快的找到相关文件，这便于科室间互相学习经验，也方便管理者检查并改进部门工作。这一知识库的成立使医院在等级医院评审资料中得到了最便利的资源共享和最快捷的质量控制。
2.1.2 建立科室护理知识库
我科比照内网知识库模式，建立科室护理资料知识库，将相关资料分类放入不同文件夹中，从2012初准备三甲复审开始，到现在复审结束近半年，近2年的时间里，科室知识库集中了大量的护理信息，成为科室护理质量管理和护士学习的资源库。随着时间推移，这一知识库会日益充实，成为伴随科室发展的信息源和足迹库。
2.2不良事件分析与整改
鼓励主动上报不良事件是三甲医院评审重要标准之一，以不良事件为警示、为契机寻求质量管理的薄弱环节，借以改进工作，也是此举的初衷。2012年我科上报21起不良事件，内容涵盖压疮、仪器故障、管路滑脱、与家属沟通不当导致投诉等，每例不良事件发生后，科室召开质量分析会，以RCA法深刻剖析原因，然后按PDCA循环模式进行质量改进，成效显著。如2012年8月我科发生一起应用呼吸机无创面罩导致患者面部皮肤压伤的不良事件，分析原因为护理人员年资浅、知识缺乏，未用防护敷料保护，呼吸机及面罩不适宜无创通气等。为此，科室安排年轻护士进行无创通气的专门培训及考核，同时借三甲复审呼吸机配置不足的时机，申请购置四台无创呼吸机，对应用无创通气患者的皮肤防护进行重点质控与督导，并将无创通气流程与注意事项进行标准化应用。自2012年9月起至今，我科85例应用无创通气患者未再发生类似皮肤问题。
2.3 护理专项质控
在护理质量控制中，改变“事事记、事事抓、事事管、成效差”的局面，设置“管理周”、“管理月”，针对某项内容进行集中整改质控，从根本上改进了几个重点环节的工作。如因为在医院查对制度专项督导中情况欠佳，将2012年9月-11月列为查对制度落实专项管理月。科室按照PDCA循环模式，首先剖析现状原因：腕带作为患者身份识别工具应用差、护士责任心缺乏、风险防范意识差、随意简化工作流程。制定措施：对护士进行查对不当导致纠纷及事故的警示教育；引进14台PDA扫描仪，强化腕带核对，每月进行PDA应用工作量统计并公示；加强执行单签字，完善执行后查对环节。科室设计专项督导表，对以上措施护士执行情况进行了3个月的的集中督导，并在质控不断发现新问题，如PDA使用流程及可利用范围不明确，进行再次培训。最终科室彻底改变了查对制度执行力差的情况，2013年以来收治800余名患者中未发生一例因查对不当导致用错药、漏用药等情况。
3 应用体会与思考
3.1 发现问题
根据问题的重要性、迫切性、可解决能力决定改进问题，这与QCC中选题类似。“做需要做的事情，做能做成的事情”是质量管理主题确定的原则。
3.2深刻解析
主题确定后，应对导致现状原因进行深刻剖析，至少“连续5次问为什么”，追根究底。只有彻底找出原因，才能有的放矢的制定措施。
3.3目标明确
“先画靶子，再打枪”，任何工作都必须有一个明确的目标，否则只能像无头苍蝇一样四处乱撞。应真实的把握问题现状，根据常态水平及可解决能力制定目标值，数据性对比最具说服力。
3.4 责任明确
措施制定后，可在小范围内进行初次论证，避免措施片面或脱离临床实际。措施实施必须明确每一环节的责任人，保证落实到位、追究有力。
3.5 有效沟通
管理者应将确定主题的初衷、预期目标及改进措施准确的传达与责任人，确认其知晓并理解内涵，否则措施实施中会偏离轨道而达不成目标。沟通中存在“漏斗现象”，因此反复的强调与解释是必要的。
3.6 加强监管
任何质量改进都面临挑战旧习性与生物人的惰性，所以新措施的实施需要大力度的、持续的监管。领导者应充分发挥其权力性及非权力性影响力，激励员工克服惰性，促进好习惯养成。质量管理需要检查、管理、控制，但是理想的质量是习惯养成的状态。
3.7 不断评价
PDCA循环过程中需要不断评价，发现新问题，适时修订标准。不求一步到位，一个循环解决一些问题甚至一个问题即为有效循环。在主因消灭后，次因递升为主因，再行持续改进，使护理质量水平在多个循环过程中阶梯式上升。
3.8 标准化
“做的多，成果少”是护理管理的普遍局面，多数护理管理者不善于总结工作，即不重视工作标准化。标准化是管理成果的积累，它遵循PDCA的原则，将经过检验的实践成果固化，促进组织的共同学习和进步。标准化是一个过程，而非一个结果，它不是来束缚我们前进的障碍。而是改进的基石，可以帮助我们获得必要的稳定和一致。
诚如上述所说，我们是护理质量管理的初学者，对各种质量管理工具内涵的理解及运用形式都需进一步学习和完善。质量管理工具应该在实践中被更广泛、更深入的运用，达到改进临床护理质量的目标，使“使用者”成为“受益者”，这才是管理理论结合实践的最好体现。
参考文献：
[1] 马玉莲，何燕.护理质量评价标准及管理工具的研究进展.中华现代护理杂志，2013，19（25）：3025-3028
[2] 吴丹，李鹏，等.等级医院评审促进护理质量持续改进.护理学杂志，2013，28（19）；3-5
4.医院等级评审工作汇报 篇四
一、基本情况
市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。
二、主要工作及做法
（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。
1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采 购管理制度》等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了良好的运行机制。
2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。
3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。
（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。
今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。
（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。
以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。
在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅 长批示要在全省推广。
（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量 医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。
（五）推行科学管理, 强化制度保障作用
从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。
为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。
（六）严格监督管理，提高行风建设水平
为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。
三、迎接评审所做的工作
（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评
医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。
（二）正视不足不回避，采取措施落实处
在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，给与严肃处理。
（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力
通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。
再次感谢各位领导、各位评审专家！
5.等级医院评审院长访谈 篇五
提高医疗质量 加强医疗安全
推动医院可持续发展
XXXX人民医院院长 XXXX（2012年9月13日）
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好！
首先，我谨代表XXXX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎!向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢！
下面,我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报，并诚挚的希望各位专家批评指正。
一、医疗质量与患者安全
医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。
（一）完善制度
严抓医疗质量
我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度（含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大(疑难)手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件上报制度等150 余项医疗规章制度；并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容，使临床医疗质量管理更加规范。
我院于2008年实施《临床科室质量目标考核体系标准》《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核，并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以‚医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组-科室质控小组‛为模式的四级质控体系。
我院依托信息网络技术实施了手术分级制度，对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。
（二）抗菌药物专项整治活动
我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制，制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”，严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件，实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控，使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额1092万元到今年月均860万元；抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15.4%；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2011年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。
（三）强化医院感染管理及监测
为进一步规范我院医院感染管理，医院建立了医院感染管理委员会，科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系。加强全体医护人员尤其是重点科室的院感知识培训，强化多重耐药菌与特殊感染病人的院内防控管理，加大院感质控员的培训及考评力度，2011年举办了全疆三级医院“医院感染岗位知识技能竞赛”及院内“医院感染控制宣传周活动”，联合多部门监管加强院感重点项目的管理；引进医院感染专用监测软件，全面开展医院感染监测工作；加大《医务人员手卫生规范》的落实，按照工作要求在病区、治疗台等处配备干手消毒液、洗手液、医用干手纸等，强化手卫生知晓与正确洗手的质量管理，使用ATP清洁度监测仪、手卫生生物监测等对重点科室人员手卫生进行督导检查，提高了广大医务人员对医院感染管理的认知。
（四）深入开展临床路径和单病种管理
2010年3月，我院被确定为全国首批“临床路径管理试点单位”。医院建立健全临床路径管理体系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路径模式协调化，管理模式制度化，评估模式标准化），不断优化临床路径管理软件，实现单病种质量控制与管理，并将临床路径管理试点工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，利用信息系统实时监控各科室的变异率、入径率、出径率、医嘱执行情况等，针对入径病种建立奖励机制。经过两年多的努力，目前我院临床路径管理工作已覆盖全院49个科室，110病种，2012年1月-7月，入径例数达6416例，完成例数4982例，完成率达77.65%。2011年我院被评为“全国临床路径管理先进单位”。
卫生部于2009年5月针对单病种质量控制工作下发了三批共11个病种或手术进行控制管理。我院根据《三级综 合医院评审标准实施细则》要求，积极筹划开展单病种质量管理工作，通过分析我院近3年的诊疗病例数据发现，此11个单病种在我院涉及的科室有26个，由科室派专人负责科室单病种质量控制工作，医院对相关临床科室主任及单病种质量管理员进行了重点培训，截止目前，全院相关科室已陆续开始了单病种诊疗数据信息上报工作。
（五）扎实开展优质护理服务示范工程活动 作为全国“优质护理服务示范工程”及首批72家重点联系医院之一，我院按照卫生部的工作部署与要求，制定了详细的实施方案和工作计划，不断完善护理质量标准，强化护理质量管理，加强关键节点的质控，实施岗位能级管理，加强护理人员专业知识、礼仪知识的培训，有效提升护理队伍整体素质。2011年，我院荣获“自治区级优质护理服务先进单位”荣誉称号，5个病房荣获卫生部“优质护理服务优秀病房”称号，5个科室被评为“国家级优质护理服务优秀科室”，10名护理工作者获卫生部“优质护理服务优秀个人”，在2011年卫生部对全国77所优质护理服务重点联系医院出院病人的满意度调查中排名33，新疆排名第一。今年我院心内科二病区又荣获了首批“全国优质护理示范病房”称号，护理学科成为国家临床重点专科。
（六）危急值报告信息化
根据临床工作需要，我院建立了包括检验、影像、内窥镜、心电等71项危急值项目表并全面实现危急值报告信息化。医技科室人员将危急值报告通过医院PACS、LIS系统报告临床科室，同时信息平台以手机短信方式通知主管医生，医生经分析处置后，将追踪处置结果登记。科室质控员每月检查分析危急值处理情况，有效预防科室内部医疗事故的发生。
（七）网络直报医疗安全（不良）事件
应用风险管理机制，从风险评估、安全防范措施的应用、高危患者/新发患者上报、发生后质量持续改进等方面加强医疗安全（不良）事件的管理。建立《医疗安全（不良）事件报告制度》，要求各科室在发现一般不良事件后1个工作日内完成网络直报，严重不良事件要立即电话报告，并于抢救结束后4小时内进行网络直报。实行无惩罚政策，鼓励临床科室积极上报，对及时主动报告并予以整改的科室或个人奖励现金400元。
（八）多措并举
有效降低平均住院日
在医院总体控制目标的基础上，制定以科室为单元的平均住院日和药品比例的上限，建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制及患者住院天数预警机制。加强科室管理及科室间协作，积极推行临床路径管理工作，落实医疗核心制度，控制院内感染，不断改善医院的服务流程和工作流程。大型医技检查实现预约排队及电子申请单的计算机化管理，为患者合理安排检查项目，推行弹性工作制，确保患者住院流程的规范合理，缩短患者检查等候时间。加强手术室、麻醉科的科学管理，充实医护人员力量。通过多项措施的实施，今年上半年，医院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。
二、医院信息化建设
我院信息化建设2000年就初步建成大型综合性医院信息系统（简称HIS）。2004年开发实施了以‘一卡通’为模式的医院信息系统。近年来，我院主要实施、完善了‚一卡通‛HIS系统、电子病历系统、实验室管理系统（LIS）、全院的PACS系统、高端远程会诊系统、抗菌药物的分级管理系统、临床路径系统、手术分级管理系统、检查、检验的危急值系统、心电图网络系统（一期）、护理移动查房系统、手术、麻醉及监护系统（一期）、分诊、预约、叫号系统、院内感染管理系统、体检系统、OA办公系统等信息化管理系统。
（一）信息管理 提高质量
我院在西北五省率先推广使用PDA护理移动查房系统，实现了HIS向病房的扩展和延伸，同时也实现了护理工作“无纸化、无线网络化”办公。我院现有PDA手持机350台，护士携带方便，通过PDA扫描患者腕带条码，可实现床旁护理信息查询、跟踪医嘱全程、护理管理等功能，有效降低了查对风险，简化了工作流程，提高了护理工作效率。据统计，推广使用护理移动查房系统的病区，护理差错同比降低8.23%，护理意外降低17.31%。
针对用药安全问题，嵌入医生工作站的安全用药、药品咨询、抗菌药物分级管理等系统，可以实时提示医生开具的处方是否配伍禁忌，用法用量是否正确，协助医生正确使用药品；通过对抗生素的计算机分级控制，限制了抗生素滥用的现象；影像存储传输系统（PACS）、超声信息系统、病理管理系统、检验信息系统（LIS）的应用，使患者的检查、检验报告通过网络快速传递到医生工作站，提高了医师诊疗效率，降低了患者诊疗周期，改善了医患关系，为加快病床周转提供了条件；放射治疗中心引进肿瘤信息管理系统，实现了对肿瘤病人放射治疗全过程的监管，通过对病人脸部影像资料的采集建立身份识别条形码，使治疗技师通过对条形码的扫描及影像资料的核对来确认患者身份，保证了放疗计划执行的准确性。
（二）电子病历 提高效率
电子病历的实施为临床医生提供了便捷的书写病历工具，电子病历系统改变了医生护士医疗文书的记录方式，医生可以直接在计算机上来书写病历，开具医嘱，可以提高医生的工作效率；可以更全面的、更有效的为医生提供病人的信息，帮助医生正确的决策。通过警告、提示、确认及危急值报警提示等手段，减少了医疗差错，帮助医护人员更有效、更全面地掌握患者信息，改进医疗质量，为医院的质量控制提供了支持。
（三）‚一卡通‛方便患者
‚一卡通‛系统的实施解决了门诊收费大厅患者排队长、门诊劳动强度大，病人流转慢，效率低等突出问题。从根本上解决了门诊就诊流程复杂的问题，解决了医院就诊患者‚三长一短‛问题。使日门诊量800人次的门诊楼负荷了近6000人次的日门诊量。
（四）远程会诊 服务全疆
我院于2009年11月成立远程会诊中心，率先在疆内开展远程会诊试点工作，2010年4月建立了集预约就诊、远程会诊和出院患者延伸服务为一体的“网络医院”。2011年6月，卫生部陈竺部长还专程来我院调研远程会诊工作，在我院启动卫生部远程会诊系统新疆建设项目，并对我院远程会诊工作给予了高度评价。2012年8月卫生部远程医疗管理信息系统应用培训会在我院成功举办，来自贵州、浙江、海南、陕西等11个省市近150人参加了此次培训。卫生部医疗服务监管司何红副司长对我院远程会诊工程也给予了高度肯定。
截止2012年6月，我院与117家医院签订了远程会诊协议，会诊内容涉及内、外、妇、儿、康复、重症、病理、影像、健康教育、继续医学教育等项目。网络医院专家库现有专家271名，累计远程医疗服务患者 21600 例，疑难危重比例达66.23%，转院率为9.2%，患者满意度达 99.20%，累计培训基层医务人员4212人次，开展远程专家门诊79例，与疆内5家医院开展远程病理会诊247例，同时还多次组织了突发公共事件远程指导。
另外，预约就诊服务中心设立全疆统一服务号码96811580，具有12个汉、维、哈服务座席，为全疆各族人民提供1-60天的预约挂号、住院、检查和体检等预约就诊服务。截止2012年6月，累计接听电话58万多次，预约各种医疗服务28万多次，预约挂号16万人次。同时，患者延伸服务中心利用优势医疗资源和现代信息化手段，为出院患者提供孕期保健咨询、产妇、婴儿保健回访等健康管理延伸服务。
（四）信息公开 方便查询
医院信息化建设通过计算机网络，将医院各种业务与管理统一到一个平台上，并通过就诊流程改造与规范，使各种诊疗收费信息共享，患者通过触摸屏系统随时可以查询收费标准及自己的就诊费用情况。使患者及时、方便、快捷地查询各种医疗信息。
三、医院绩效管理
我院绩效管理遵循公益性质和社会效益的原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革，从而建立规范的公立医院运行机制。完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。
医院绩效工资实行全院总量控制、分科室或单元核算（医护分开核算）、科内考核分配、财务直接打卡的办法。分配总额原则上占当月业务收入的10%左右。2011年医院累计发放绩效工资和职务津贴（不含各种专项奖励）约占业务收入的9.67%，2012年上半年医院进一步提高了医务人员的绩效工资水平，累计发放绩效工资和职务津贴（不含各种专项奖励）约占业务收入的10.4%。我院正逐步提高医务人员的待遇，切实调动医务人员的积极性。
（一）绩效工资分配原则
坚持把社会效益放在首位的原则，遵循卫生部关于医务人员奖金分配不得与科室收入直接挂钩，不得与药品收入挂钩的原则，以科室收支结余为基础科学合理考核科室工作绩 效；坚持按劳分配、效益优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得的分配原则，并根据不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同考核内容与分配系数，向临床一线和技术风险高的科室倾斜，确保一线关键岗位和有突出贡献的医疗骨干得到与其劳务相适应的报酬；坚持绩效分配与科室质量考核和管理目标考核相挂钩的原则，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院绩效考核中的权重，逐步建立重学术和技术、重效率和贡献的奖励分配机制；坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，形成科学合理的效益增长机制；坚持正确处理积累和分配关系的原则，确保在国有资产保值增值的前提下，绩效工资的增长与医院业务收入增长相适应。
（二）绩效分配管理
1、临床医疗单元
临床医疗单元绩效分配由服务质量考核、服务效率考核、工作效能考核、成本考核、服务行为考核以及根据不同时期工作重点确定的考核内容等几部分组成。医院制定了临床科室医疗质量目标千分考核体系，分别从医疗服务质量、服务效率、核心制度落实、科室管理、合理用药、病案管理、院内感染、门诊管理、物价医保政策、医德医风、患者满意度、新技术新业务的开展情况等多个方面对科室进行质量考核并与绩效分配直接挂钩。
2、临床护理单元
临床护理单元以护理服务工作数量和服务质量考核为主，结合本科室成本考核、工作业绩及工作效率及病人满意度等指标，对各护理单元绩效工资进行垂直分配。主要分为护理服务质量考核、工作效能考核和成本考核三部分。其中护理工作量绩效分配是根据梳理出与护理操作有关的项目 进行权重赋分，而护理项目权重主要依据护理操作难度、技术要求、操作时间和风险程度来确定的，通过权重来体现护士的劳动和技术价值。
3、医疗技术类科室
医技科室绩效分配主要根据各科室绩效考核结余、检查人次或检查项目情况，同时结合综合医疗质量考核指标来确定，根据医技科室的服务特性，医技科室的绩效分配分为准全成本核算、绩效考核成本核算和绩效考核成本核算与工作量核算结合等分配办法。
医技科室综合质量考核标准（试行版1000分）从医疗质量组织与管理、技术操作规范、仪器使用保养工作、医疗规章制度执行、医疗沟通工作、资料管理、报告及时性、报告单质量、培训及继续教育方面进行考核。
4、行政职能科室
行政职能科室实行目标考核绩效管理模式，考核结合岗位、职称及工作年限等效能考核的模式。后勤保障部门实行量化方式或参照行政部门相应标准。
以上是我院医疗质量和患者安全管理、医院信息化建设及绩效管理情况，敬请专家提出合理化意见或建议。
6.等级医院评审讲话 篇六
关键词：军队医院,等级评审,医学工程,学科发展
0 引言
我军医学工程学科组建30多年以来,在军队卫勤保障中的作用日益突显。医学工程部门和医学工程技术人员得到锻炼并走向成熟,学术地位与专业技术水平日益提高,军队医学工程学科的发展一直走在全国的前列[1]。但是学科的建设发展,离不开对学科现状和发展趋势的评估,军队医学工程学科在发展过程中仍然存在着一些不容回避和忽视的问题。
1 军队医学工程学科的现状
1.1 任务定位不准确,职能不清晰
军队医学工程部门的发展存在差距,不少医院对医学工程部门的主要职能定位仍然是医疗设备采购与维修[2]。如图1所示,以某军区12所医院医学工程部门职能范围统计为例,从中可以看出,除了以往的设备采购、维修,计量、质控也成为军队医学工程部门的主要工作职能,但是从总体而言,军队医学工程学科发展缺乏一个整体性、全局性的指导和规划,学科建设标准不完善,在医院的医疗、信息、卫生装备保障中缺少一个能占主导地位的医学工程部门,因而不利于发挥它应有的作用和影响。
1.2 人员结构与任务的矛盾突出
主要表现在技术人员数量不足,人才数量和质量落后于发展的需要。由于不少医院对医学工程技术人员的培训、培养不够重视,医学工程技术人员的职称晋升、福利待遇、收入和临床医生相差甚大,使其工作积极性大大降低,加上编制不合理,技术人才流失和匮乏的现象比较严重。如图2所示,仍以某军区12所医院医学工程部门人员的学历和职称结构为例,从图中可以看出,军队医学工程部门人员的学历层次有待提高,职称结构不够合理。
1.3 专业学术水平偏低,学科体系还不够完善
一些军队医院医学工程部门的学科建设缺乏理论上和实践上的创新,工作模式较为单一,工作方法因循守旧,缺少影响力和自身特色,直接表现为高质量论文不多,高水平的科研成果少,学科力量单薄,科研能力和科研支撑条件不足。如图3所示,为某军区12所医院医学工程部门发表论文情况的统计。
2 从军队等级医院评审看医学工程的发展
2.1 军队等级医院评审的意义和作用
军队等级医院评审是衡量军队医院综合实力与整体水平的有效手段。为此,总部根据国家卫生部《综合医院分级管理标准》,结合军队医院的特点和情况制订了《军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)》(以下简称“新标准”),新标准紧紧围绕医改中心工作,关注医疗质量与医疗安全,改善医疗服务,重点抓考核制度、措施的落实及质量安全管理与持续改进情况,对于促进军队医疗机构加强自身建设和管理,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足广大官兵和人民群众不同层次的医疗服务需求具有十分重要的意义和作用。
2.2 军队等级医院评审中对医学工程学科管理的要求
军队等级医院评审的新标准中对医学工程特别是卫生装备管理方面的要求越来越全面和严格,特别是在第二部分评价标准里,从卫生战备工作、为部队服务、医院管理、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、伤病员安全管理到医院服务,凡是和卫生装备相关的内容,都对医学工程的管理提出了明确的要求,其核心内容可以概括为:安全、质量、服务、管理、绩效。我们以医院管理部分为例,解析评审标准中对军队医院医学工程学科管理的具体要求。
(1)在明确管理职责与决策执行机制里,要求各管理委员会(医疗质量、医院感染、设备、信息等)运转正常,有相关职能部门管理,活动有记录,机关、职能部门及人员职责范围清楚,分工明确。
(2)在物资采购管理评分细则中,要求执行《军队物资招标管理规定》、《军队医院药品集中招标采购工作规范》及其相关规定;执行总后卫生部《医疗设备国际招标目录》;执行总后卫生部或军区联勤部卫生部以及军队大单位后勤卫生部门确定的药品集中招标采购目录和医用耗材集中招标采购目录。在参加地方卫生行政部门组织的集中招标采购活动时,医院应当事先向上级主管部门请示,经批准后,方可参加。
(3)在医学装备管理的评审项目和要点中,参照了卫生部医管司2010年1月18日颁布的《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》,如强调将医疗器械安全应用管理纳入整个医疗安全的范畴,成立医院医疗器械安全使用管理委员会,落实相关措施及操作规范,进行安全事件评估及环境安全检测等;开展医疗设备临床使用安全控制和风险管理工作,定期对使用安全情况进行考核和评估;由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,落实全面质量管理与改进制度,运用PDCA循环在医疗器械管理的各环节中。这些无疑都传递着一个明确而清晰的信号:以往医学工程科“以维修为中心”的单一模工作模式必须改变,要向以“质量管理、安全监管、技术支持保障(包括维修)”为中心的多元化模式转变。
2.3 军队等级医院评审对医学工程学科的促进作用
2.3.1 医学工程科职能定位和完善学科体系的需要
医学工程科是医院卫生装备运行管理的重要部门,医院发展的宏观需要和应对等级医院评审及上级督导检查等的具体要求,都促使医院必须要不断加强对医学工程科的管理。医学工程科应定位于“确保医疗设备使用的有效性与安全性”,并加强医疗设备的预防性维护、质量控制,以消除安全隐患[3,4]。通过军队等级医院评审工作,可以加强医院医学工程科的建设,提升全方位管理意识,促进医学工程科建立起规范的工作程序,制定出质量管理与持续改进的办法,提高设备和器材管理水平,最终实现卫生装备优质高效的管理目标[5]。
2.3.2 促进军队卫生装备质控工作深入开展的需要
军队卫生装备质量控制工作于2005年正式启动,由总后卫生部药材局制定了卫生装备质量控制工作的总体思路、基本任务和目标,经过近7 a的启动、试点、推广,在全军各级医院建立了一套卫生装备质量控制工作规章制度和技术指标评价体系,培养了一大批卫生装备质控工作的技术骨干,有效建立了军队卫生装备质量控制工作的长效机制[6]。军队等级医院评审对卫生装备管理的要求,进一步从医院管理和安全质量的高度明确了卫生装备质控工作不仅仅是一项技术保障工作,也是一个确保临床医疗安全有效、提高医疗服务质量、促进医疗机构又好又快发展的重要手段,既要形成全员参与、全员重视的工作模式,也要形成对卫生装备全寿命、全过程的监管机制,真正把卫生装备质控纳入到医院质控管理体系中。
2.3.3 进一步在军队卫勤保障中发挥作用的需要
新标准里,在卫生战备工作中,要求机动卫勤分队各类人员熟练掌握岗位技能和野战卫生装备操作方法;在为部队服务中,要求落实《军队医疗机构业务帮带管理规定》,定期为部队送医送药送技术,提供必要的技术配套基础设备,带动被帮带医疗机构业务建设水平和服务保障能力不断提升。军队医学工程部门要想做好上述工作,就要积极探索医院装备与部队装备的联系,如:部队装备的合理配置问题、部队装备的维修问题、部队装备使用及人员培训问题等,并结合部队卫勤开展科研工作,不断提高学术水平,发挥平台和纽带作用。与此同时,适应新时期军队卫勤保障要求,平时保健康,战时保打赢,积极参与非战争军事行动的保障任务,如:反恐维稳、抢险救灾、安保警戒、国际维和、国际救援行动,在全军、军区及医院等各级单位组织的演习任务中发挥专业特色优势,拓展服务保障范围,体现自身价值。
3 结语
医院等级评审是医院综合实力的集中体现,是奠定医院地位的权威性标志,是规范管理的最佳时机,是提高医院社会认同力、员工归属感的有效途径,更是提升内涵、凝练文化的必行之举。国家医疗改革进一步深化的过程中,伴随医疗需求的急剧增长,医疗设备也快速增加,医疗设备管理是医院面临改革和完善的重大课题,这也给医院医学工程学科建设与发展带来了千载难逢的机遇和挑战,医学工程从业人员应该抓住良机,迎接挑战,依靠自身不懈的努力,在创新发展中解决存在的问题和矛盾。通过良好的顶层制度化设计,促使医院医学工程部门由单一职能向多元任务转化。
综上所述,军队等级医院评审的标准对于医院医学工程学科建设具有工作指南的作用,医学工程学科的发展必须始终坚持以服务临床为核心,以医疗安全和医护质量为导向,以绩效考评为工作抓手,在做好医院医疗设备及耗材采购、供应和设备日常质量管理、为部队服务等各方面工作的同时,不断拓宽工作纵深,调整工作重心,顺势而为以适应医院整体的发展方向[7]。
参考文献
[1]赵毅.医院医学工程学科建设与发展探讨[J].医疗卫生装备,2008,29(11):118-119.
[2]张坤毅.生物医学工程人员工作职能转变的探讨[J].医疗卫生装备,2009,30(1):117-118.
[3]李怡勇,郑小溪.医院医学工程学科发展的再思考[J].解放军医院管理杂志,2009,16(1):81-82.
[4]于树滨,孙志辉,李毅,等.开展卫生装备质量控制确保医疗诊治安全有效[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):318-320.
[5]孙志辉,杨冬.军队卫生装备质量控制工作的现状与发展[J].医疗卫生装备,2010,31(3):9-10.
[6]李怡勇,米永巍,郭赤.构建医疗设备质量控制体系的实践探讨[J].医疗卫生装备,2010,31(3):3-5.
7.等级医院评审台账资料参考 篇七
（一）组织机构和管理
序号
目录
备 注
院领导任命及分工调整材料
见院办台账 2
院科室组织架构图
各类委员会
2005年版各级各类人员职责
2007年版规章制度合订本
2008年制定的规定性文件
2009年制定的规定性文件
2007年党政联席会、职代会、院周会等材料
2008年党政联席会、职代会、院周会等材料
2009年党政联席会、职代会、院周会等材料
2010年党政联席会、职代会、院周会等材料
院领导培训证书
相关中层干部培训证书
内审员培训记录
“十一五”规划
2007年工作计划及总结
2008年工作计划及总结
2009年工作计划及总结
2010年工作计划
2007-2009年综合目标指标及考核自评材料
领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料
中药饮片使用率和中医治疗率考核办法2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件
中医（中西医）规划
见医务处台账
关于09开展具有中西医特色工作计划
关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结
保持发挥中医药特色考评细则自评表
中医“治未病”工作实施方案
关于提高中药饮片使用率的规定
药占比考核方案
中药饮片使用率考核
（二）依法执业
序号
目录
备 注 1
《临床操作规范》（人民军医出版社）
见医务处台账 2
《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）
《疾病流程治疗策略》（科学出版社）
《医院管理常用法律法规选编》
《医院规章制度汇编》
省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》的通知
省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知
关于申请心血管疾病介入准入的请示
省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知
医院会诊工作制度
医院院外会诊管理制度
医院门急诊会诊实施细则
病房会诊实施细则
院内科间会诊实施细则
临床科室设置
（三）人力资源管理 说明
全院职工810人，卫技人员671人，占总人数的82.8%，院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人，医生总数271人，比例为49.4%。低年资医药人员35人，占全部新进医药人员75人的46.6%。
序号
目录
备 注
全院人员名单
见人事科台账
院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况
全院医生名单
近三年新近医药人员名单
新职工岗前培训制度及培训记录
重点学科带头人选拔制度
省卫生厅委托的医师定期考核机构名单
见医务处台账 8
医师定期考核方案
医师定期考核档案
科教管理制度
见科教处台账 11
2007-2009年继续教育工作计划
2007-2009年举办继续教育项目列表
2007-2009年临床各科室进修人员列表
2007-2009年各类学术讲座
住院医师规范化培训
2007-2009年青苗工程学习情况列表
2007-2009年西学中培训情况列表
2007-2009年人才培养情况
（四）应急管理
序号
目录
备 注
突发公共事件医疗应急救援预案
见医务处台账 2
医疗质量应急预案与流程
防范和处理医疗中受试者损害预案
不良事件处理操作规程
突发事件应急预案
门诊部紧急灾害处理流程
急危重症处理预案
突发意外伤害事件抢救应急预案
群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则
（五）信息系统
序号
目录
备 注2007、2008、2009年工作总结及计划
见信息中心台账 2
信息化发展远期规划及分布实施计划
计算机信息点配置表
网络拓扑图
规章制度
人员职责
软件升级记录表
硬件维修记录表
机房巡查记录表
（六）财务与价格管理
详见财务科台账
（七）后勤保障管理
序号
目录
备 注
采购员制度
见总务科台账 2
卫生工作制度
绿化工作制度
房屋管理制度
行政查房制度
水电维修制度
总务科“三下”巡回服务工作制度
物资采购管理制度
物资管理制度
食堂管理及采购制度
食堂卫生及操作制度
食堂安全制度
营养室工作制度
治疗饮食管理制度
集体宿舍管理制度
污水处理站工作制度
医疗废物管理制度
医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度
配电房工作制度及操作规程
洗衣房工作制度
木工房管理制度
中心供氧工作制度
溴化锂机组工作制度
太平间管理制度
基建办工作职责
基建办工作范围
基建办廉政建设制度
工程签证规定
工程变更规定
见总务科台账 30
基建办付款规定
基建材料设备的采购程序和规范
（八）医疗仪器设备管理
序号
目录
备 注 1
设备管理委员会工作制度 见设备科台账
医疗、科研设备采购管理制度
仪器设备申请及审批管理制度
医疗器械项目前期论证工作情况说明
仪器设备招标采购办法
签订合同管理办法
招标采购办法实施细则
仪器设备入库管理制度
仪器设备验收管理制度
仪器设备出库发放管理制度
仪器设备操作使用管理制度
仪器设备报损、报废管理制度
仪器设备维修、保养管理制度
仪器设备固定资产管理制度
科研、医疗仪器计量管理制度
专管共用设备管理制度
设备科工作职责
科主任职责
采购人员职责
维修技术人员职责
专职计量员职责
兼职计量员职责
50万元以上设备论证记录
设备分类分户账目
设备分类档案
三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录
甲乙类大型设备配置许可证
应急调配机制
计量台账
见设备科台账
医用耗材管理小组工作制度
见采购中心 台账
医用耗材申请及审批管理制度
医用耗材采购管理制度
采购中心仓库管理制度
一次性无菌医疗用品管理制度
采购中心工作职责
采购中心主任（副主任）职责
采购中心采购员职责
采购中心保管员职责
计划：工作计划、月工作计划
总结：季度工作总结、工作总结
卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同
省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同
院内招标合同
供货单位《企业法人营业执照》
供货单位《医疗器械经营企业许可证》
供货产品《注册证》、《卫生许可批件》
供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件
医用耗材招标（议价）评审表
医用耗材招标（议价）项目安排表
卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录
省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录
特殊医用材料目录（08版、09版）
医用耗材首次采购申请表
医用耗材管理小组会议安排表
医用耗材管理小组会议纪要
（九）文化建设
序号
目录
备 注 1
见党办台账 2
医院建设方案
具体实施方法（中管局2009年信息报送总结）
时间安排
院歌院训院徽的征集材料
院报
中管局2009年信息报送总结
卫生厅建国六十周年歌咏比赛
建党88周年征文与演讲比赛
建国六十周年征文与演讲比赛
最佳党日活动
开展《我与中医药》征文活动
卫生健康教育
09对外宣传目录
《江苏中医药信息》稿件
拓展训练（图片心得）
中医健康养生保健书籍
专项经费发票和用途
（十）院务公开
序号
目录
备 注
院务公开工作制度
见纪检行风办台账 2
院务公开工作领导小组
院务公开工作监督小组
深化院务公开工作实施意见
院务公开工作目录和责任科室
院务公开工作会议记录
院务公开工作督查小组工作会记录
院务公开工作登记表
院领导下科室，广泛听取群众意见情况汇总
Ⅱ 医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理
序号
目录
备 注
关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知
见医务处台账 2
医疗质量管理委员会制度
医疗质量管理委员会工作制度
医疗质量管理委员会职责
医疗质量教育制度
督导管理制度
医疗核心制度汇编（2007修订版）
医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）
医疗、医技质量管理方案
华电医院院区医疗管理方案
医疗质量奖惩考核方案
2008年医疗质量具体奖惩情况
2009年医疗质量具体奖惩情况
医疗质量重点环节控制方案
医疗质量管理与考核细则
临床科室工作考核暂行办法
关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知
医疗质量责任追究制度
关于进一步规范医疗行为暂行规定
群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则
关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知
关于建立诊断、治疗等流程规范的通知
手术室工作规范
见医务处台账
2007年医疗质量管理委员会工作计划
2007年医疗质量管理委员会活动记录
2007医疗质量管理委员会工作总结
2008年医疗质量管理委员会工作计划
2008年医疗质量管理委员会活动记录
2008医疗质量管理委员会工作总结
2009年医疗质量管理委员会工作计划
2009年医疗质量管理委员会活动记录
2009医疗质量管理委员会工作总结
2010年医疗质量管理委员会工作计划
2010年医疗质量管理委员会活动记录
（二）医疗技术管理
序号
目录
备 注
医疗技术管理委员会
见医务处台账 2
医疗技术分级管理制度
医师资质及技术准入管理规定
手术及有创操作准入管理规范
新技术开展后的评估制度
2007—2009年开展的新技术、新项目
医疗技术标准
各科开展医疗技术目录
中医临床诊疗技术项目
各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范
医疗技术风险预警机制
开展新技术项目应急处置预案
医疗风险防范应急处理预案
急危重症患者处理应急预案
母婴保健技术服务许可证
放射诊疗许可证
辐射安全许可证
室间质评证书实验室认可证书
临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书
省中医药局关于批准XX医院开展三项医疗技术项目的批复（介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业）
科研管理制度
见科教处台账
2007-2009年中标的科研课题列表
2004-2009年获奖成果列表
2007-2009年取得新药临床批件列表
2007-2009年申请取得专利列表
2007-2009年科技成果转化列表
2007-2009年科技成果验收列表
见科教处台账 28
2007-2009年承担药物临床试验列表
2007-2009年发表论文情况列表
（四）特色专科质量管理
序号
目录
备 注
国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）
见医务处台账
关于授予省中医院针灸科等18个专科“江苏省中医重点临床专科”称号的通知（苏中医政〔2006〕31号）
关于同意省中医院肾内科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政〔2007〕58号）
关于同意省中医院肛肠科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知（苏中医政〔2007〕58号）
省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知（苏中医政[2003]18号）
关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）
关于调整院学科建设领导小组的决定
院学科建设质控网络
学科建设工作办公室
学科建设管理办法
医院重点专科建设实施方案
学科建设检查与评估指标体系
重点专科建设经费使用暂行办法
各重点专科质量管理台帐资料（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科）
各重点专科2009年工作总结和2010年工作计划（心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科）
（五）门诊工作质量管理
序号
目录
备 注
门诊就诊流程图
见门诊部台账 2
门诊部紧急灾害处理流程
门诊工作制度
门诊部工作制度
门诊部例会制度
门诊部医疗质量管理制度
门诊处方点评制度
门诊处方质量点评分析
专家门诊管理制度
门急诊疾病诊断证明管理制度
“三首”负责制
门诊病人自主择医制度
门诊护理工作制度
体检中心工作制度
门诊消防安全管理制度
健康教育工作制度
治疗室工作制度
换药室工作制度
门诊日志登记及传染病报告登记管理制度
呼吸道传染性疾病预检分诊制度
关于门诊病人退费处理的规定
方便门诊管理暂行规定
关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知
院内突发猝死病人急救程序
群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则
医技缺陷质控方案
医疗环节质量监控要点
预约挂号指南
预约挂号之专家停诊流程
见门诊部台账 30
门诊专科专病及特色门诊一览表
（六）急诊质量管理
序号
目录
备 注
关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定
见医务处台账 2
急诊科重大医疗或突发事件应急预案
急危重症患者处理应急预案
急诊病人专科诊治细则
急诊工作流程
急诊会诊制度
急诊送住院交接流程
急诊工作汇总
急诊应用中医药技术项目
（七）病房质量管理
序号
目录
备 注
患者病情评估及治疗方案修改制度
见医务处台账 2
关于合理用药的管理规定
关于抗菌药物临床应用的通知
常见手术预防用抗菌药物表
临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表
医院单病种质量控制方案
优势病种推广
病种质量控制检查表
关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知
医师告知书
拒绝诊疗告知书
手术及有创操作准入管理规范
关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知
医疗质量检查（围手术期管理）
江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动
关于建立院医疗资源共享分配有关方案
关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案
医患沟通
医患沟通细节
麻醉科医师工作程序规范
麻醉科医疗质量考核标准
（八）重症监护质量管理
序号
目录
备 注
关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定
见医务处台账 2
急诊科重大医疗或突发事件应急预案
急危重症患者处理应急预案
（九）感染性疾病和医院感染管理
序号
目录
备 注
医院感染管理三级组织结构图
见院感科台账 2
关于调整医院感染管理委员会成员的通知
临床科室医院感染管理小组成员名单
医院感染管理科人员名单
关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知
关于成立医疗废物管理领导小组的通知
医感染规章制度目录—详见规章制度汇编
医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存
2007-2009年医院感染管理总结
2008-2010年医院感染管理计划
2008-2010年医院感染病例监测结果统计
2008-2010年医院感染管理督查结果反馈
医院感染管理委员会活动记录—另存
医务人员院感知识培训—另存
环境卫生学监测结果---另存
医院感染病例监测原始记录---另存
医院感染管理考核原始记录---另存
重点传染病宣传教育资料
见防保科台账
（十）医技科室的质量管理 见医技科室台帐
（十一）药事质量管理
序号
目录
备 注
关于调整药事管理委员会人员的通知
见药剂科台账 2
2007药事工作计划
2007药事工作总结
2008药事工作计划
2008药事工作总结
2009药事工作计划
2009药事工作总结
2010药事工作计划
医院药品质控小组人员组成名单
药剂科质控小组人员登记表
2007年药剂科药品质控计划
2008年药剂科药品质控计划
2009年药剂科药品质控计划
2010年药剂科药品控制计划
药剂科质控小组考核方案
十一.五药剂科专才培养计划
药剂科人员登记表
药剂科人员编制表
药剂科继续教育资料见科内台帐
药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐
药剂科人员体检表见科内台账
药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程
药品供货商资质文件见科内台账
药品采购计划单见科内台账
特殊药品的采购、管理见科内台账
药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账
药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账
药品质量查验记录见科内台账
见药剂科台账 29
药库药品盘点表见科内台账
效期药品管理见科内台账
医院制剂品种及管理见科内台账
调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账
药品调剂资料
现场考核
药学服务相关资料见科内台账
临床药学资料见科内台账
抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账
（十二）输血质量管理
序号
目录
备 注
输血委员会人员名单
见血库台账 2
2010年输血委员会工作计划
2010年输血委员会工作记录
输血管理制度
血库工作制度
ABO血型鉴定
Rh血型鉴定
输血管理委员会工作流程
血库工作量统计
临床用血审核制度
临床用血、备血流程图
血库应急预案
临床用血申请制度
安全输血措施及预防输血感染制度
（十三）病案质量管理
序号
目录
备 注
关于调整院病案管理委员会的通知
见病案室台账 2
省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知
关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知
关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知
省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现价水平的通知
关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知
关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知
关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知
死亡病例报告管理制度
病案管理委员会职责
病案管理委员会工作制度
病案管理人员职责
统计员职责
2007—2009病案管理委员会工作计划
2007—2009病案室工作总结
病案管理暂行规定
医疗机构病历管理规定
病案管理制度
我院病历存在的问题
运行病历检查方案（科主任、科秘）
运行病历覆盖检查方案
运行病历考核关键环节
病历记录书写药店
江苏省住院病历质量判定标准
运行病历环节质量评价表
住院病历质量考核表
住院病历质量评审表
中西医结合单病种质量水平评分表
（十四）护理质量管理
序号
目录
备 注
关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知
见护理部台账 2
护理质量管理委员会章程（职责）（2010-02-10）
护理质量管理制度（2009-07）
护理质量督查制度（2007-12）
2010年护理质量管理委员会计划（2010-01-10）
2010年护理质量控制计划（2010-01-20）
护理质量考核指标及考核办法（2010-03-11）
江苏省医院护理工作评价标准（2008-12）
卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（2009-07-01）
江苏省中医医院管理评价细则（试行）（2009-04）
临床科室护理质量评价标准（2010-01）
重点科室护理质量评价标准（2010-01）
专业小组护理质量评价标准（2010-01）
重点护理环节关键流程（2009）
心电监护报警界限（2010-03-11）
护理质量委员会会议纪要（2010年）
护理质量检查、评价汇总（2010）
护理工作制度与护理人员岗位职责（2009-07）（本院）
护理安全流程与护理应急预案流程（2009-05）（本院）
中西医结合单病种护理常规（2008）（本院）
中西医结合护理常规（2009-07）（本院）
临床护理技能操作流程及评分标准（2009-03）（本院）
护理工作制度与人员岗位职责（霍孝蓉2009-05）
中医护理常规 技术操作规程（中华中医药学会2006-10）
关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2008-02-26）
2009年护理质量管理委员会计划（2009-01-05）
护理部护理质量持续改进方案(2009-01-10)
护理部质控组工作职责 护理质量检查要求
2009年护理部质控组成员分工（2009-01-10）
见护理部台账 30
护理质量考核指标及考核办法（2009-01-10）
江苏省医院护理工作评价标准（试行）（2008-12）
护理质量评价标准（2009-01）
静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准
护理质量管理委员会活动记录（2009）
护理质量检查汇总（2009）
护理部督察汇总（2009）
2009年护理质量管理委员会总结（2009-12-25）
关于成立院“护理质量管理委员会”的通知（2008-02-26）
护理质量管理委员会章程、职责（2008-02-26）
护理质量管理委员会工作制度（2008-02-28）
2008年护理质量管理委员会计划（2008-01-10）
护理质量持续改进方案（2008-02-21）
护理部质控工作职责、检查要求、成员分工（2008-02-22）
护理质量评价标准（2008-01）
护理质量分析会活动记录（2008）
护理质量检查汇总（2008）
护理文件检查反馈（2008）
综合目标管理护理部自查汇总（2008-12-13）
护理夜查房汇总（2008）
2008年护理质量管理委员会总结（2008-12-28）
护理质量控制网络图（2007）
护理质量管理流程图（2007）
护理质量指标（2007）
2007年护理质量管理委员会计划（2007-01-10）
2007年护理部质控计划（2006-12-06）
医疗机构保持发挥中医特色考评细则（试行）（2007）
护理质量标准及评分方法（2007）
全院死亡病历护理记录质量检查汇总（2007-06）
2007年护理质量管理委员会总结（2007-12-26）
见护理部台账 60
中国医院协会《2007患者安全目标》
院感检查反馈（2007年、2008年）
2009年CHA患者安全目标（2009-02-13）
护理缺陷、纠纷处理流程（2009）
护理事故及纠纷评定标准（2009-12-15）
护理安全目标考核评分标准（2009）
护理不良事件统计、分析、整改（2010）
护理不良事件上报表（2010）
护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2009）
查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析（2009-12）
护理不良事件上报（2009）
护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改（2008）
安全检查汇总（2008）
护理不良事件上报（2008）
危重症小组活动资料
静脉输液管理小组活动资料
糖尿病专科小组资料
护理查房（行政、业务）（2010年、2009年）
护理部主任任命文件
护士长任命文件
护理部主任、护士长职称证书复印件
护理部主任、护士长学历证书复印件
护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件2009、2010年护士在职培训计划
5年内护士规范化培训手册2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划
2009年西学中签到表
2009年及之前参加西学中护士名单
大专学历护士信息统计表
本科学历护士信息统计表
见护理部台账 90
2010年三基三严培训考核计划及考核记录2008、2009年三基三严培训考核计划
2007年三基三严考核
全院护理人员花名册
护士统计表
2010年病区护理人员一览表
紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）
2010年护士长月备班表
关于下发《进修管理办法》的通知
2010年护理人员外出进修登记
2009年护理人员外出进修登记2008、2007护理人员外出进修登记
护理部进修带教计划
2009来院进修登记2008、2007来院进修登记
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编
（1）发明专利（一种防治皮肤溃疡的药物组合物2007-5-23）
（2）《褥疮灵对压力性溃疡细胞再生的研究》项目荣获南京市科技进步三等奖
（3）专利权转让合同
112
（4）省中医药局关于下达2009—2010中医药科技项目立项计划的通知
113
PICC证书
114
2008年南京中医药大学外科护理学教学
115
2009年南京卫校老年护理学教学
116
2010年江苏职工医科大学急救护理学教学
117
临床实习（见附六）
见护理部台账 118
2009年护理操作考核汇总材料
119
2009年护理操作培训出勤登记
120
2009年三基理论、操作考核成绩表
121
2009年奖罚记录
122
2008年护理操作培训签到单
123
2008年三基理论、操作考核成绩表
124
2008年护理操作考核汇总材料
125
2008年奖罚记录
126
2007年护理操作培训签到单
127
2007年三基理论、操作考核成绩表
128
2007—2010年护理业务学习安排表
129
护理实习生实习计划（2007-03-20）
130
临床实习护士管理制度（2009-07
131
2010年护理带教老师名单
132
2006-2009年病区带教台帐汇总
133
实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）
134
护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）
135
护理实习生轮转表（2007—2010年）
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅲ 医院安全
（一）医疗服务安全
序号
目录
备注
《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号
《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号
《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号
医疗纠纷处理制度
关于医患纠纷处理的管理规定
医疗纠纷接待与处理程序图
医患沟通制度
医疗不良事件报告反馈制度
突发医疗纠纷事件应急预案
总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图
医疗事故防范处理预案
医事办主任职责
医疗纠纷调解人员职责
医院院投诉管理办法（试行）
江苏省医院投诉管理实施细则（试行）
关于《2010 患者安全目标》的实施意见
关于《2007 患者安全目标》的实施意见
2008年患者安全目标实施方案
2009年患者安全目标实施方案
关于建立防范手术错误管理办法的通知
关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定
关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知
关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知
患者住院期间需要重点关注的管理环节
保障患者安全相关应急程序
医疗纠纷和医疗事故登记表
医疗纠纷专家听证会目录
危重病例报告表
关于《2007患者安全目标》的实施意见
见医务处台账 30
关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知
2009年平安医院创建活动计划
2009年平安医院创建活动实施方案
关于建立防范手术错误管理办法的通知
关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定
关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知
关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知
患者住院期间需要重点关注的管理环节
患者坠床/摔倒时的应急程序
压疮预警评估表
患者发生误吸时的应急程序
患者外出或外出不归时的应急程序
医院院内感染爆发应急程序
患者发生输血反应时的应急程序
医患沟通
医患沟通细则
医疗安全自查工作总结
（二）建筑、设备、设施安全
序号
目录
备注
医院总体规划及门急诊医技综合楼图
见基建办台账 2
综合医院建设标准（征求意见稿）
综合医院建设设计规范
院“十一五”建设发展规划
关于规划设计咨询的情况报告
省发改委关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复
省中医药局关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复
省发改委关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复
省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复
省发改委关于扩建门急诊楼工程初步设计及概算的批复
省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目初步设计概算的批复
施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）
建设工程规划许可证（基础）
建筑工程施工许可证（基础）
施工图审查合格书
建设工程规划许可证
见基建办台账 17
建筑工程施工许可证
门急诊医技综合楼各层内容及说明
关于基建材料设备的采购程序和规范
2009基建工作总结
工程建设自查情况汇报
配电维保计划
见总务科台账 23
配电运行记录
液氧检测记录
氧气运行记录
蒸汽运行记录
电梯维保计划
房屋维修改造
水电维修巡查记录
水电报修记录
中央空调运行记录
（三）危险物品及要害部门安全
序号
目录
备注
安全管理制度
见总务科台账 2
电梯检测记录
工作人员上岗证
废弃物台帐
污水检测台帐
医用放射性物质安全管理制度
见医务处台账 7
放射防护管理制度
实验室生物安全制度
易制毒化学品管理制度
放射防护应急预案
放射事故和核事故的应急处理预案
检验科试剂的存放、分类保管方案
职业中毒的应急处理预案
试剂管理办法
关于实验室化学试剂管理规定
医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅳ 医院服务
序号
目录
备注
关于领导干部廉政建设的规定
见纪检监察办台账 2
院领导班子党风廉政群众监督制度
院务公开工作制度
医院医德教育制度
关于廉洁行医的规定
医患沟通制度
行风建设督查制度
医院社会监督制度
院行风、职业道德建设工作考核制度
院工休座谈会制度
出院病人电话回访工作制度（试行）
院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书
职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书
2007—2009纪检监察和行风工作总结
2007—2009各病区行风满意度调查表
院行风查房登记本
院行风建设督查制度
院行风建设督查领导小组和分工
院行风督查领导小组会议记录
院行风督查、记录、登记
各病区出院病人电话随访情况
院对各病区出院病人电话随访情况抽查
院行风工作情况讲评
院行风工作情况通报
各病区住院病人满意度统计
院社会行风监督员座谈会记录
见纪检监察办台账 27
住院病人及家属代表座谈会记录
院行风查房登记本
关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动
省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定（谢林）
省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定（妇产科）
院召开党风廉政和行风建设大会
关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定
警示教育
开展“民主评议百家医院行风活动”
针对病人意见，开展行风大讨论
关于开展医德医风教育课件学习通知
行风工作情况通报
各病区开展出院病人电话随访情况通报
各病区病人满意度统计
基本文明服务用语
院医德医风规范
学习体会：利用典型事迹，强化行风教育
行风典型宣传文章
关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动
院简报
药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督
信访投诉、表扬与奖惩
医德医风（个人）档案（2007～2009）
（三）服务环境和服务流程 序号
目录
备 注
门诊一站式服务
见门诊部台账 2
门诊一站式服务管理办法
门诊一站式服务工作制度
门诊一站式服务导医护士工作职责
门诊一站式服务公共导医护士工作职责
一站式服务内科导诊护士工作职责
门诊一站式服务非护理人员工作职责
文明服务用语
文明服务忌语
门诊就诊流程图
行风投诉接待处理流程
门诊专家坐诊、宣传流程图
急诊送住院交接流程
急诊病人转运流程
总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅴ 医院绩效
（一）、社会效益
序号
目录
备 注
伦理委员会组成及相关文件
见科教处台账
关于成立对口支援城乡基层医疗领导小组的通知
见医务处台账 3
对口支援基层医疗卫生单位工作实施方案——栖霞医院
关于进一步推进对口支援城乡基层医疗机构工作细则（试行）
《关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知》
关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》的通知
关于对2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结通知
2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结
2007-2008年对口支援工作总结
2010年对口支援工作重申
江苏省城市医师到城乡基层医疗机构服务情况签定汇总表
关于上报支援基层卫生有关信息的通知
2009年对口支援工作总结
省卫生厅关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知
关于填报《卫生支农派驻医师情况表》的通知
卫生支农派驻医师情况（2008年7月1日-2009年10月20日）
2010上半年对口支援人员统计表
双向转诊协议书
转诊告知单
双向转诊登记本
医院健康教育领导小组
见预防保健科台账 22
医院健康教育组织网络
医院健康教育工作计划07—09年
健康教育经费投资发票（复印件）
病区、门诊健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）
户外健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）
健康教育处方目录
互力健康传媒播放
义诊、院内讲座、社区讲座目录、病人姓名登记（附有电子图片）
健康教育宣传册
健康教育资料发放签名登记
报刊、媒体、广播、电视健康教育资料登记
见科教处台账 33
2007-2009年接收高等院校实习生、研究生名单列表
2007-2009年来院进修人员列表
2007-2009年我院承担临床教学任务授课表
2007-2009年来院实习（轮训）学生轮转表
（二）、工作效率 见统计报表
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