医疗质量管理资料

医疗质量管理资料（共6篇）（共6篇）

1.医疗质量管理资料 篇一

影像科室医疗质量管理内容及资料目录

1、本科主任、护士长任职文件

2、本科全体职工花名册及身份证、执业证、职称资格证复印件

3、本科室《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》。

4、科室各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，以及主要医疗工作流程

5、科室医疗管理小组名单，分工及工作职责。

6、建立有影像质量管理组织，并制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。定期开展质量评价工作，并有整改措施。

7、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。具体内容

一．有常规、急诊的医学影像专业服务项目清 二．医学影像工作满足临床工作基本需要单

（1）能开展全身各部位X线摄影、乳腺摄影和床旁摄影（2）能开展胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查（3）能开展全身各部位的常规超声检查

三．急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务

四．本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送服务（定点医院协议）。

8、定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。

一、科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见并提供改进服务

二、开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。

三、有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率

四、有影像资料的保存、使用流程与制度

五、影像阳性率有专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施

9、报告及时、准确、规范，有审核制度

一、报告及时、准确、规范

（1）急诊影像检查结果报告时间≤30分钟；

（2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时

二、有影像报告的分级审核及签字制度。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度。

10、环境保护与个人防护达到标准。1.相关部门或机构出具的检验或监测报告。

2.对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、落实防护措施。3.防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清楚，病人能知晓。4.影像检查过程中注意对病人（特别是儿童或其他敏感个体）的放射防护，提供保护患者隐私的措施。

5.定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。6.有主管部门签发的射线装置使用许可证。

检验科医疗质量管理内容及资料目录

1、本科主任、护士长任职文件

2、本科全体职工花名册及身份证、执业证、职称资格证复印件

3、落实《医疗机构临床实验室管理办法》。

（1）按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目。（2）建立各项可行的规章制度和技术规范。

（3）有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和相关记录

4、科室医疗管理小组名单，分工及工作职责。

5、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务（1）提供24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录（2）常规项目24小时内出报告。

7、分析前质量保证措施

（1）建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目，生物参考区间，检验项目出报告时间等）（2）组织实施临床检验分析前质量保证措施

8、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。（1）建立质量管理小组。

（2）制定质量管理方案、室内质量控制程序（3）实施全面质量管理与改进制度并有效实施

（4）实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录的制度，具有保存记录的空间，保存期限至少为2年。

（5）二级医院应参加市级以上室间质评。（6）室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估

9、检验报告及时、准确、规范，有审核制度

（1）检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内容。

（2）检验报告有审核制度，并执行良好

（3）检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果(如HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。（4）实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定

10、遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂（1）实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。（2）仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。

（3）要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。

（4）对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备（温度计、冰箱、孵箱等）定期进行校验。

11、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求（1）建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施。主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。

（2）实验室应有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开关式或脚踏式。

（3）实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品。（4）实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。

（5）实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）。（6）实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。

12、临床检验技术水平二级医院：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。（3）能进行骨髓细胞的检验。（4）能进行除尿常规外的尿化学检验。

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等。

（7）临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能、激素、血气等方面

（8）临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标志物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

2.医疗保险宣传资料 篇二

基 本 政 策

1、什么是基本医疗保险？

基本医疗保险制度是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，以较低的筹资水平，尽可能覆盖所有职工的社会医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分。现阶段我局在川参保单位执行的是四川省省级机关事业单位基本医疗保险政策，其保障水平在四川省各地市州的医疗保险中是较高的。

2、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要组成部分，由企业自筹资金建立。

我局在川单位现行基本医疗保险政策规定的最高支付限额（封顶线）为22.5万元，即您一个自然内累计报销的医疗费用（包括住院和门诊特殊疾病医疗费用）不能超过22.5万元。参加了补充医疗保险，最高限额可以再提高43万元达到65.5万元。

3、我的医疗个人账户资金（IC卡）是如何计算的？多久注入？ 个人账户资金的划拨分在职和退休两种情况，在职职工的计算方法是：

50周岁以下：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.02%）

50周岁以上（含50岁）：本人基本医疗保险月缴费基数 ×（2% + 实足周岁×0.035%）缴费基数按个人养老缴费基数，现每年7月份调整。

退休职工的计算方法是：本人上养老金 ×（2% + 实足周岁×0.035%）

养老金低于上成都市平均工资的，按上成都市平均工资计算，2008年为1828 元，每年7月调整。

举例来说：

①一位35岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1200元/月，每月的医保个人账户资金为：1200×（2% + 35×0.02%）= 32.40元；

②一位52岁的在职职工，医疗保险缴费基数为1800元/月，每月的医保个人账户资金为：1800×（2% + 52×0.035%）= 68.76元；

③一位61岁的退休职工，养老金为2000元/月，每月的医保个人账户资金为：2000×（2% + 61×0.035%）= 82.70元。

局社保处每月中旬(12日-15日)为职工注入上月个人账户资金，每年12月31日为账户计息一次，当年上账部分，按活期存款利率计息，上年结转的资金本息，按3个月整存整取利率计息。

4、医保卡加密方法

① 在联网医院或联网药店仅限于密码设置，不能进行密码修改。

操作方法：首次设置密码：登录门诊（住院）收费程序→读卡→提示输入出生日期8位数→输入6位数密码→再输入6位数密码→提示“密码设置成功”;设置密码后使用,直接输入密码即可；

出生日期准确查找方法可直接通过劳人科医疗保险经办人核实 设置密码后遗忘处理请参保人员找劳人科医疗保险经办人处理 ② 通过电话医疗保险语音查询系统设置和修改。参保人员通过查询电话、按语音提示设置和修改本人密码，查询电话：成都路电061－38790、市电028－86438790；

5、我的IC卡遗失了怎么办？

如果您的医疗保险IC卡遗失了，为了避免不必要的损失，拨打路局医疗保险热线38790（028-86438790）自行挂失，也可立即通过劳人科的经办人将IC卡挂失冻结，再由劳人科经办人员按规定到医保中心补办IC卡。

6、我在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要住院怎么办？

如果您在外地（出差、出乘、旅游、探亲等）得了急病需要在当地住院治疗（择期手术除外），您需要在入院三日内报单位经办部门在局社保处备案，出院（转院）后将相关资料准备齐全交单位报销。

一 般 门 诊 就 医

1、门诊就医（购药）如何结算？

联网定点医院（在川：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价并冲销个人IC卡账户资金→检查、处置、取药。（也就是说联网定点医院可以直接刷铁路医疗卡）非联网医院：如果您在不能刷卡的医院（药房）产生了医疗（药品）费，您可以先用现金垫支，然后到辖区内原铁路医院冲卡报销（即将您个人账户上的资金冲减后退现金给本人），成铁中心医院、分局医院每周三上午医院财务办理此项业务。

2、我在门诊做了一些检查，医生建议我住院治疗怎么办？ 如果您在门诊做了一些大型检查（如彩超、CT、核磁共振、内窥镜等）且结果为阳性，医生又建议您立即住院治疗，您可以选择定点医院中的任何一家住院治疗。如果您在三天内入院，您所作的这些特殊检查费用可以并入住院费用一同报销。

门诊特殊疾病就医

一、什么是门诊特殊疾病？

门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。

二、门诊特殊疾病有哪些种类？ 门诊特殊疾病分为两类：

第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病（14）冠心病心脏介入抗血小板凝集治疗

第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。

三、门诊特殊疾病如何管理？

门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。

四、门诊特殊疾病的申报

1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写《成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。

2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。

3.审批结论有效时限按如下规定执行：

糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。

五、门诊特殊疾病就医管理

1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。

2.门诊特殊疾病用药须严格执行四川省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在《门诊特殊疾病治疗手册》中分别填写。

3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。

六、门诊特殊疾病医疗保险待遇调整

1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。

2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然计算，每自然为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然1500元调整为2500元。

4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。

5.二类门诊特殊疾病待遇不变。

二类门诊特殊疾病，一个自然内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。

附件： 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准

省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准

第一类特殊疾病

一、糖尿病

（一）准入标准：

1.糖尿病症状＋餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。

2.空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol∕L。

3.口服葡萄糖耐糖试验2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG）,其结果也须达到标准者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

二、高血压病

（一）准入标准：

1.达到高血压水平3 级SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。2.达到高血压水平2 级SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血压测量24 小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

三、再生障碍性贫血

（一）准入标准：

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。

3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3 项者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血常规;②骨髓检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

四、甲亢病

（一）准入标准： 1.甲亢的临床表现。

2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2 项者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

五、脑血管意外后遗症

（一）准入标准：

⒈ 有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。

⒉ 有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT 或MRI 报告单等）。

⒊ 经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2 项以上达到标准者）

⑪意识障碍 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表评定≤11 分； ⑫肢体运动功能障碍：①肌力（Lovett 分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定≥Ⅱ级； ③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）≤3 级；

⑬失语症程度（BDAE 分级法）＜2 级；

⑭认知障碍：简易精神状态检查(MMSE）＜17 分。

4.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。

具有以上1、2、3 条件或1、2、4 条件达到标准者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院脑CT 或MRI 报告单；

2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明； 3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

六、精神病（稳定期）

（一）准入标准： 1.精神分裂症

⑪症状标准 在下述症状中至少具有2 项：①联想障碍；② 妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。

⑫严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进 行有效交谈。

⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 个月。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成 瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。

2．情感性精神障碍（躁狂发作）

⑪症状标准 在下述症状中至少具有3 项：①言语增多；② 联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。

⑫严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良 后果。

⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 周。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。3.情感性精神障碍（抑郁发作）

⑪症状标准 在下述症状中至少具有4 项：①兴趣丧失、无 愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。

⑫严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。⑬病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周。⑭排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致抑郁。符合上列四条标准者。

（二）申报所需资料：

1.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病 情证明书 ；

2.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门 诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

七、肝硬化

（一）准入标准： 1.慢性肝病病史。

2.肝功能检查（有任意2 项以上达到标准者）⑪转氨酶升高，AST/ALT>1.2； ⑫凝血酶原时间延长；

⑬白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； ⑭总胆红素升高。

3．超声或CT 检查和（或）胃镜检查（有任意2 项以上达到 标准者）

⑪ 门静脉直径＞1.5 cm，脾脏增大，脾静脉>0.8cm； ⑫ 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平； ⑬ 腹水；

⑭ 食管胃底静脉曲张。符合以上1、2、3 条件。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血常规；②肝功能；③肝脾B 超或CT 和（或）胃镜检查报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）

八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎

（一）准入标准：

1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6 个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6 个月）。

2.慢性乙型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。

⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。

⑬ 有一种以上现症HBV 感染标志阳性：①血清HBsAg 阳性； ②血清HBV DNA 阳性；③血清抗-HBc IgM 阳性；④肝内HBcAg 和/或HBsAg 阳性，或HBV DNA 阳性。3.慢性丙型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。

⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。

⑬ 有血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内HCV RNA 阳性。4.慢性丁型肝炎（具备以下3 项者）⑪ 病程超过半年。

⑫ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。

⑬ 有血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝 内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。

（二）申报所需资料：

1.三级医院、成都市传染病医院提供的①近期（3 个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学—肝炎标志物检测报告单；

2.三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载 病情和治疗方案）。

九、肺心病

（一）准入标准： 1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺气肿、右心功能不全体征。

3.胸部X 线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。

⑪ 胸部X 线表现：①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径 与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大（结合不同体位判断）。

⑫ 心电图诊断标准：

①Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中P 波高尖，电压≥0.25mV 呈“肺型P 波”；

②重度顺钟向转位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞ 1，RV1＋SV5＞1.2mV。⑬心脏彩超： 主要条件：

①右室流出道≥30mm； ②右心室舒张末期内径≥20mm；

③右心室壁厚度≥5 mm，或有博动增强者； ④左/右心室内径比值<2；

⑤右肺动脉内径≥18 mm，或主肺动脉内径≥20 mm； ⑥右室流出道/左房内径比值>1.4mm；

⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭征等）。参考条件：

⑧室间隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾运动征象； ⑨右心房增大≥25mm（剑突下区）；

⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有 AC 间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE<18 mm，CD 段上升缓慢呈水平位，或EF 下降速度缓慢<90mm/S。

具有以上1、2、3 条件，其中在第3 条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①X 光片（心三位片）报告单；②心电图报告单；③心脏彩超报告单；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

十、帕金森氏病

（一）准入标准：

1.中(老)年患者，具备下述特征性症状: ⑪肢体手指震颤； ⑫动作缓或运动减少；

⑬肌肉强直，面部表情呆板等症状； ⑭姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。

2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。3.头颅CT 或MRI 检查支持本病诊断。

（二）申报所需资料：

1.三级医院神经专科出具病情证明书；

2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

十一、结核病

（一）准入标准：

1.有结核病史或接触史及临床表现。2.X 线检查或其他相关检查呈结核病表现。

3.实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳 性反应。

（二）申报所需资料：

1.成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民 医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。

2.上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。

十二、类风湿关节炎

（一）准入标准：

⑪晨僵至少1 小时（≥6 周）； ⑫3 个或3 个以上关节肿账（≥6 周）； ⑬对称性关节肿胀≥6 周）；

⑭腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6 周）； ⑮皮下有类风湿结节； ⑯手X 线片改变；

⑰类风湿因子阳性（滴度＞1:32）。凡具备以上7 项中4 项或4 项以上者。

（二）申报所需资料：

1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；

2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。

十三、硬皮病

（一）准入标准：

1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。

2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧 肺底部纤维化。具备以上⑪或⑫中的两项者。

（二）申报所需资料：

1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；

2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。

十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小 板聚集治疗者。

(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书（含冠心病 心脏介入治疗手术纪录和出院记录）。第二类特殊疾病

一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗

（一）准入标准：

1.有恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学诊断依据以及影象 学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。2.恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及 支持性治疗者，应重新提供相关的资料（重新复查恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告）。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①X 光片或CT 或MRI 报告单；②肿瘤病 理学检查报告单；

2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

二、慢性白血病

（一）准入标准： 1.相关病史及临床表现；

2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血常规；②骨髓检查报告单； 2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

三、红斑狼疮

（一）准入标准： 1.蝶形红斑或盘状红斑； 2.光敏感； 3.口鼻腔粘膜溃疡；

4.非畸形性关节炎或多关节痛； 5.胸膜炎或心包炎； 6.癫痫或精神症状； 7.蛋白尿或管型尿或血尿； 8.血小板＜100×109／L 或白细胞＜4×109／L 或溶血性贫血；

9.抗Sm 抗体阳性；

10.抗核抗体（ANA）阳性≥1:80； 11.抗ds－DNA 抗体阳性或LE 细胞阳性； 12.补体C3 降低；

13.皮肤狼疮带试验（非皮损部位）或肾活检阳性。符合上述13 项中的4 项以上(含4 项)者。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的①血、尿常规；②狼疮细胞学检查；③相 关免疫学检查；

2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

四、慢性肾功能衰竭的透析治疗

（一）准入标准：患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血 液透析指标，现已进行透析治疗者。慢性肾功能衰竭的透析指标：

1.腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl)或 Ccr<10ml/min 伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。

2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 开始透析，糖尿病患 者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X 线检查发现软组织钙化。

（二）申报所需资料：

1.三级医院提供的肾功能检查（血肌酐、尿素氮）报告单； 2.定点医院进行透析的病情证明书；

3.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。

五、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗

（一）准入标准：已进行了肾移植手术后需抗免疫排斥药物 治疗者。

（二）申报所需资料：肾移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。

六、肝移植受者后续抗排斥门诊治疗

（一）准入标准：肝移植受者术后需抗免疫排斥药物治疗。

（二）申报所需资料：肝移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。

住 院 就 医

1、在任何医院住院都可以报销吗？

不是。基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度，即参保人员只有在局社保处公布的定点医疗机构住院就医才能享受相应的医疗保险待遇（急诊抢救除外），否则将由个人承担产生的医疗费用。

从2008年8月起，本地居住参保人员可以在局社保处已经公布（在川、在渝、在黔）的路局定点医疗机构中任意选择医院就医。

2、异地居住 人员如何选择定点医疗机构？ 居住在路局定点医疗机构覆盖范围外地区的退休及非在岗人员可申请办理异地居住手续，可选择4家公立医院（三级医院限一家）作为自己的定点医疗机构，并只能在这4家定点医疗机构就医才能享受相应的医疗保险待遇。

3、如何报销住院医疗费用？

如果您住的是联网或后付制的定点医院，您只需要提供您的医疗保险证和IC卡，就可以直接享受医疗保险待遇。出院结算时您只需要支付个人负担部分的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险应该支付的部分费用由局社保处定期与医院清算。

如果您住的是非联网的定点医院，您出院时需要全额垫付医疗费用，并将报销资料准备齐全交单位经办部门报送局社保处医疗保险科审核报销，报销的医疗费由局社保处支付给您的单位，由单位经办部门代收代付。

4、报销需要提供的资料？

在统筹区内非联网定点医疗机构或异地居住人员个人备案医院住院就医，报销医疗费用需提供医疗费用结算票据（报销联原件）、出院证明（复印件）和费用清单（复印件）。

外伤住院除提供上述资料外还需提供客观病历(复印件), 个人伤情说明、单位核实伤情证明。

5、什么是联网医院？

联网医疗机构:参保人员可以持医疗卡、医疗证（身份证）在医院就医并刷卡结算（包括门诊和住院都能使用铁路医保卡），在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前在川联网医院包括：原铁路医院、四川省第二人民医院即省肿瘤医院、成都市第三人民医院、成都肛肠医院、成都交通医院、凉山州第一人民医院、达州第四人民医院）

6、什么是后付制医院？

后付制医院是指参保人员住院就医不用垫付全部医疗费，在出院结算时只需支付个人负担部分的医疗费用，医保承担部分的医疗费用由社保处与医院清算。目前实行后付制的地方定点医院包括： 四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院、江油市人民医院。

其中四川省人民医院、成都军区总医院、成都三六三医院共四家医院，参保人员须凭住院就医证明、医保卡、身份证（医疗保险证）到社保处医疗保险科开具“成都铁路局在川单位参保人员住院就医证明”。

7、住院治疗有哪些需要注意的地方？

为了避免不必要的损失，保障您的合法权益不受侵害，在住院治疗时请您注意以下一些事项：

①保存好您住院期间的所有相关票据，包括入院时的预交费单据、出院结算收据、明细清单、双处方等等；

②向医护人员声明您的参保身份，请他们按照医疗保险的相关政策开展治疗和用药；

③在使用贵重药物或进行大型检查、治疗前，首先明确这些项目能否报销，您可以咨询医院医保办或局社保处（86432341）； ④如果您需要使用单价超过3000元的特殊材料，必须向社保处申报审批后才能报销；

⑤保管好您的医疗保险卡；

⑥出院结算时请仔细核对您的费用清单，对不明确的收费项目您可以要求医院给出合理的解释。

8、住院治疗时哪些费用是不能报销的？ ①不在基本医疗保险药品目录内的药品费用； ②不在基本医疗诊疗项目目录内的诊疗费用； ③自费和超标部分的服务设施费用； ④器官源以及取得器官源的相关手术费用

9、什么是起付标准？

起付标准即我们通常所说的统筹基金给付的“门槛费”。需要说明的是，这个“门槛费”并不是说您去住院就要首先付给医院这么多钱，而是指住院统筹内费用超过这个“门槛费”的部分才能纳入基本医疗保险基金报销范畴。

基本医疗保险统筹基金的起付标准按定点医院级别确定和住院次数计算，现行的起付标准是三级医院800元（意思就是如果您今年第一次住三级医院治疗，那么您所产生的统筹内医疗费用高于800元的部分才能够报销），二级医院400元，一级或未定级医院200元。一个自然内两次以上（含两次）住院治疗的，起付标准逐次降低100元，但最低不低于160元。

参保人员年满90周岁及以上和患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。

参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然内只计算一次性起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。

参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别综合医院不再另计统筹基金起付标准。

10、什么是统筹支付比例？

基本医疗保险统筹支付比例是指统筹基金为您支付费用的比例，具体算法是：75% +您的实足年龄×0.2％，举例来说，如果您实足45周岁，那么您的统筹支付比例应该是75% + 45×0.2%=84%。

需要说明的是，您不能用住院总费用直接乘以统筹支付比例来计算统筹支付金额，而应该用统筹内费用（住院总费用减去自费部分）减去起付标准的差额乘以统筹支付比例才能得到正确的统筹支付金额。

11、我突发急病需要抢救，但是附近又没有定点医院怎么办？ 急诊抢救遵循的是就近原则，如果您突发急病，可以在就近的医院进行抢救治疗，三日内转回定点医疗机构治疗，其费用按一次住院报销。如果三日内病情仍然不稳定可以报社保处备案待病情稳定后再转院治疗。

12、急诊抢救的医疗费用可以报销吗？需要什么手续？ 急诊抢救治疗的费用可以按照住院的标准报销，需要的手续包括医疗费用收据（药品需要附处方、特殊检查需要附检查报告）、急诊病历、单位证明。如果急诊抢救直接转住院，其费用并入住院费用按一次住院报销。

13、哪些疾病算是急诊抢救？

急诊抢救的范围包括：猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心率不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危象、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合症、重症肌无力危象、急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒）、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊椎神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角性青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉梗塞。

补充医疗保险待遇

1、门槛费补助标准: 在原局管铁路医院住院的门槛费补助标准：在册职工40％，退休60%；地方定点医院住院的门槛费补助：标准为在册职工20％、退休人员30％。

2、住院床位费补助标准：

普通职工基本医疗保险和补充医疗保险合计支付床位费标准为40元/日;副处级以上干部（含副处级、副高以上基数职称人员、省部级及以上劳模）基本医疗保险和补充医疗保险支付床位费标准为70元/日。

3、乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用补助: 参保职工住院或门诊特殊疾病就医产生的符合基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用的诊疗项目及特殊材料费用，先由个人按比例自付的部分，由补充医疗保险补助50％;患下列特殊重大疾病时，补助90％；恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥治疗。

4、住院医疗费用统筹基金支付后个人自付部分的补助： 符合基本医疗保险规定，统筹基金支付后个人自付的医疗费用，在册职工补助70%，退休人员90%。超过统筹基金最高支付限额的部分，补助均为90%。

5、特殊门诊补助：

一类特殊门诊统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。二类特殊门诊统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。

3.基本医疗保险培训资料 篇三

一、医疗保险概述

（一）医疗保险制度改革的目的

医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务

（二）成都市基本医疗保险具体政策 1、2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，并自2009年1月1日起施行的《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）

配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】120号）

2、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（（成都市人民政府令第155号）

配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】121号）

3、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

4、成都市大病医疗互助补充保险办法

5、工伤生育保险管理办法

（三）建立城职职工基本医疗保险制度的原则与统筹模式 【原则】：

1、基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；

2、基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

3、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

4、基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。【统筹模式】：

城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法

二、医疗保险待遇

【待遇支付起始日期】初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。参保人的医疗待遇分两个部分：

（一）门诊医疗待遇（由个人账户支付）1.个人账户的设立标准

单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户 2.个人账户支付范围

个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为： ⑴ 参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；

⑵ 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。

（二）住院医疗待遇（由统筹基金支付）

1、统筹基金支付范围 ⑴ 住院医疗费用；

⑵ 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

⑶ 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

⑷ 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

⑸ 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

⑹ 入院前3曰内的阳性特殊检查费用；

“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查。

⑺ 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

2、不予支付情形（参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围）： ⑴基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

⑵ 工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；

⑶ 除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

⑷ 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

⑸ 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；

⑹ 因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用； ⑺ 第三方责任等引发的非疾病医疗费用； ⑻ 在港澳台地区和境外发生的医疗费用； ⑼ 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

三、住院医疗保险待遇

（一）统筹基金起付标准（是按医院级别确定）

一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院）160元；市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的起付标准可进行减免：

⑴ 参保人员在一个自然内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

⑵ 参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准； ⑶ 年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

⑷ 参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内首次所住定点医疗机构的级别确定； ⑸ 参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准

（二）统筹基金最高支付限额

一个自然内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一成都市职工平均工资的6倍。举例说明：

2013年公布的市平工资是38221（元）/年

那么今年最高支付标准： 38221×6＝229326（元）/年

（三）统筹基金支付比例

参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院9 0％，一级医院9 2％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5％。在此基础上，年满5 0周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满9 O周岁的增加1 0％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO％。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00％。

（四）大病医疗互助补充保险待遇 【目的】：在享受基本医疗保险待遇的同时通过大病医疗互助补充保险再化解一部分风险，解决个人医疗费用负担过重的问题

大病医疗互助补充保险资金将为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊诊疗费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用和基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

个人首先自付的费用包括：

⑴ 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用； ⑵ 实施单项价格在1 000元以上手术费l O％的费用； ⑶ 使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；

⑷ 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。

四、门诊特殊疾病医疗待遇

（一）概述

门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三大类

第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍

第二类：

1、恶性肿瘤

2、慢性肾功能不全

3、肾病综合症

4、器官移植术后的抗排斥治疗

5、慢性白血病

6、再生障碍性贫血

7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病

8、系统性红斑狼疮

9、血友病

第三类：

1、慢性活动性肝炎、肝硬化

2、甲状腺功能亢进或低下

3、类风湿关节炎

4、高血压

5、肺结核

6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏症

9、脑血管意外后遗症

10、精神疾病：焦虑症、强迫症

11、地中海贫血

12、干燥综合症

13、硬皮病

（二）门诊特殊疾病医疗待遇的相关规定：、三定原则

门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。

一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

2、申请与结算

应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。

3、变更方案 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

结束语：

参保人因病住院时，应该注意哪些方面的问题

一、因病住院怎样选择定点医疗机构

由于定点医疗机构有一级、二级、三级医院的区别，所以住院起付标准也有高低的区别，服务管理收费也有很大区别。而起付标准费用（也就是门槛费）是不属于基本医疗报销范围的。建议：参保人应该根据自己的病情来选择医院，疑难病、危重病选择级别高的医院；常见病、小病选择级别低的医院。大型、高端仪器检查、大手术可选择大医院，而一般性检查、普通治疗、康复期治疗都可以选择小医院，这样不仅能合理地利用有限的医疗资源，缓解大医院的就诊压力，而且一定程度上也为参保人节约了多方面的费用。

二、住院过程中怎样节约费用

1、在用药方面：根据医保政策规定医生使用范围外的费用，应征求患者和家属的意见。加强同主管医生的沟通和交流。一定注意能用“甲类目录药品”尽量不用或者少用“乙类目录药品”，能用乙类目录药品尽量不用或少用自费药品

2、在检查方面：一定注意不要做不必要的检查和重复检查

4.医疗报销需要准备的资料有哪些 篇四

医疗报销需要准备的资料有哪些?很多人在进行医疗报销时常常会被这个问题给难住，或者因准备的资料不齐全而浪费时间、精力。下面我们就一起来了解一下医疗报销需要准备的资料。

一、报销依据，分四种情况：

1.在市内医疗保险定点医院住院的报销，由定点医院出具证明，说明没有在医院刷卡记账的原因。

2. 外地转诊报销，提供经过审批的外地转诊单。

3. 异地安置报销，提供经过备案的异地安置表。

4.急诊住院须由单位出具证明，说明何种情况下、由于何种原因导致急诊住院。

二、医疗ic卡，医疗保险证复印件，身份证复印件。

三、正规的住院发票。门诊发票一概不受理。

四、住院费用清单。要出院时的总清单，不要每天都有的一日清单。乡级医院没有费用清单，可以提供经过划价的处方。

五、出院证或住院诊断证明。

六、住院病历复印件(含医嘱、ct或mri报告单)。

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5.医疗质量管理资料 篇五

一、医疗机构申请校验 医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；

（三）工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1.设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3．从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况。

二、医疗机构申请换证

（一）《医疗机构校验（换证）申请书》；

（二）医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；

（三）工作总结；

（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（其中1.设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；2.企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；3.从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证、毕业证核原件及交复印件各1份，门诊部以只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提上医疗机构交人员花名册）；

（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（七）特殊医疗技术项目开展情况；

（八）负责人近期二寸彩照一张。

资料装订要求：（1）复印件请统一用A4纸双面复印（打印）；（2）所提交材料必须按顺序装订成册，双面打印；（3）档案袋一个。（4）门诊部以上医疗机构申请校验时，只需提供相应诊疗科目一名执业医师的执业证复印件，同时提交人员花名册（花名册应详细列出执业人员姓名、医师资格证编号、执业证编号、执业地点、医师定期考核是否合格，以便核对）。

告之事项：（1）医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请校验，医疗机构校验期为1年(100张床位以上的医疗机构校验期为3年)，不按期校验的，负责登记的卫生行政部门将按《医疗机构校验管理办法（试行）》的规定程序注销其《医疗机构执业许可证》。（2）未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动，不得开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；（3）严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；（4）保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。依据：1.卫生部关于印发《医疗机构校验管理办法（试行）》的通知(卫医政发„2009‟57号)2.卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知(卫医政发„2009‟18号)3．中华人民共和国执业医师法（1998年）4．《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）5．《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令35号）

附表14 批准文号：字（医疗机构校）第号验申请书 申请单位 越河街道社区卫生服务中心

（章）

法定代表人 闫凯（章）（主要负责人）刘太全

登

记

号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 2012 年 10 月 16 日 中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1 填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表14—1—2 17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数

出院人数 25.附表14-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 26.附表14-6 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况 附表14-2 开业日期 年

月 医疗机构名称

越河街道社区卫生服务中心

□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他

（5）主管单位名称 济宁市中区卫生局 服务对象（1）社会

（2）内部

（3）境外人员

（4）社会+境外人员

（1）医疗机构地址 济宁市中区任城路28号 272000电话 0537-3153317 传真0537-2212726 邮政编码

姓名

闫凯 性别 男 姓名 刘太全 性别 男 法主出生年月 1963.08 专业 骨科 出生年月 专业 定要代负表责职务 院长 职称 主治医师 职务 职称 人 人 最高学历 大专 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 面积平方米 业务用房面积平方米 面积平方米 资金总计 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 □□□□□√√√√√门诊 急诊 □住院 家庭病床 巡诊 其他 服务方式 床位数 牙科诊椅数 2 备注

附表14-2-1 各诊疗科目配置的床位数和人员数 医

师

数 备注 床 护 科室负责人或相关专主任副主任主治执业诊 疗 科 目 位 士 业人员姓名及执业证编码 医师 医师 医师 医师 数 数（至少填写一名）合计 备注：1.应列出相关专业科目人员姓名，并以在该机构执业注册的执业范围为准，备注栏不够填写请另附人员清单。2．如相关诊疗科目无相关执业医师或不能达到科目设置基本要求的，登记注册机关对原诊疗科目将依法予以注销。

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-1 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 √√□ 06 妇女保健科

□01

预防保健科

06.01 青春期保健专业 √□ 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 √□ 03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 消化内科专业

03.03

神经内科专业

03.04

心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 03.12 重症监护(内科)07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业 04 外科 07.09 小儿内分泌专业 04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 08 小儿外科 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业

08.03

小儿泌尿外科专业

04.10

重症监护(外科)08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业 √□ 05 妇科 05.01 妇科专业 √□ 05.02 产科专业 09 儿童保健科 05.03 计划生育专业

09.01

儿童生长发育专业

05.04

优生学专业 09.02

儿童营养专业

05.05

生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-2 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 儿童康复专业

传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业

11.02

鼻科专业

11.03

咽喉科专业 17 结核病科 √□ 12 口腔科 18 地方病科

12.01

口腔内科专业

12.02

口腔额面外科专业 19 肿瘤科 12.03 正畸专业 √□ 12.04 口腔修复专业

急诊医学科

12.05

口腔预防保健专业 √□

康复医学科 √□ 13

皮肤科

13.01

皮肤病专业

运动医学科

13.02

性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 14.03 美容皮肤科

23.04

物理因素损伤专业

14.04

美容中医科 23.05 职业健康监护专业 15 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 26 麻醉科 15.07 司法精神专业

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-3 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 √√□□ 50.04 儿科专业 30 医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 30.04 临床免疫、血清学专业

50.08

口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 √□ 50.10 骨伤科专业 √□ 31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12

老年病科专业 √√□□

医学影像科 50.13

针炙科专业 √√□□

32.01

X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 √√□□ 32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 √□ 32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业 √□ 32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业 √□ 32.05 超声诊断专业 √□ 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学 32.10 放射治疗专业

51.03

蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 √□ 50 中医科 52 中西医结合科 √□ 50.01 内科专业 √□ 50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 员 情 况 附表14-4-1 职工 其 中 卫 生 其他技术 行政后勤 总数：133 技术人员数：104 人 员 数：13 人 员 数：16 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 1 17 1 西医 主任西医师

副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 3 23 3 3 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 4 西药 主任西药师

副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 7 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 3 1 护理 主任护师 护理员 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人员 22 5 10 放射 主任技师

副主任技师 主管技师 技

师 技 士 技术 2 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其中： 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员 人 员 情 况

附表14-4-2 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 1 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 3 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 4 4 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 3 4 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人：12 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：

仪 器 设 备 情 况附表14-5 数量 名 称 名 称 数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机 1 1（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪 大

（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）型

（5）钴-60治疗机（16）血液透析机 仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备 器 1（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X到 备（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）

（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一业务工作概况 附表14—6 门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入

收入 补助 补助资款 经常性拨款 专款 来源

（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊

6.医疗质量管理资料 篇六

朱晓卓 田 侃

（南京中医药大学医药法学教研室，江苏，南京，210029）

摘要：《医疗事故处理条例》及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定程度上妨碍了患者知情权的实现，封存病历的规定也存在一定的问题，另外，技术鉴定需要病历原件的要求也可能成为阻碍启动鉴定程序的障碍，这些尚需要有权部门在今后立法过程中予以考虑。

关键词：医疗事故、病历、技术鉴定、知情权

在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（后简称《条例》）第九条规定：“严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”，第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要分析：

一、病历资料的法律属性和分类

病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。

根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识［１］。

根据《条例》第十条的规定，客观性病历应包括门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

二、病历资料的封存和启封

病历资料在医疗事故技术鉴定过程中的至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施以保证原始病历的真实性。

根据《条例》第十六条的规定：“发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是由于其重要性，《条例》同时也强调了必须是在医患双方在场的情况下予以封存，只有双方共同在场，才能保证所封存病历资料的真实可靠性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴定工作的顺利进行。但必须强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具有完全民事行为能力，以减少不必要的矛盾冲突。根据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴定必须提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。

《条例》第二十八条第四款同时也规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的“过错责任”。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中必须保证其完整性和真实性，其重要意义是不言而喻的。

三、存在的相关问题

随着《条例》及其相关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但是现行的相关规定仍存在一些瑕疵，对患者方面知情同意权的保护、医疗事故技术鉴定程序的启动以及病历的封存产生了一些影响。

（1）患者知情同意权的范围

根据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法、内容等，由此患者也应有权获得与自己利益相关的病历资料。

根据《条例》第十条的规定，患者可以复印或复制相关的病历资料只是客观性病历资料，而包括病程记录在内的主观性病历资料是不能复印或复制的，其目的是防止患者方面根据主观性病历随意猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包括可能的负面舆论效果，某种程度上是建立在对患者认知不认可的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都应该是对患者诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴定，主客观病历都可以作为或必须作为一项证据提交，对于患者而言，也应有权利了解例如医务人员对自己病情的分析判断而使用某种药物的权力，只同意患者复印或复制客观性病历资料，实际在一定程度上限制了患者对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方无法真正体现平等的地位，患者方面在调查取证中也会出现很多困难，并且有可能因此承担更多的败诉风险。所以区分病历资料的主观和客观，并不一定能有效地维护患者方面的权利，同时也有违证据真实性的属性要求。

另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许患者方面代理人如律师参加复印病历过程的理由，也可能会使本身在医学上处于弱势的患者更加难以得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。

（２）病历资料的复印件是否能启动鉴定程序

根据《条例》第二十八条相关规定，进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构须提交相关病历资料的原件，所以如不能提供病历资料的原件，就难以启动鉴定程序，司法鉴定也同样如此。因为只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实情况，如病历内容是否被涂改的，而对此复印件是难以真实反映出来的。根据民事诉讼证据规则，对于无法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认可或者有其他证据佐证的情况下才能作为认定事实的依据。所以如果出现某种原因（排除患者方面的因素），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以要求人民法院对于病历资料复印件不认可，由于鉴定缺乏真实可靠的鉴定材料（病历资料），鉴定工作无法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。

所以，病历资料的复印件启动鉴定程序，只有确实不存在影响鉴定过程及结果的因素存在且经医患双方当事人共同认可的情况下才有可能，但对此《条例》并未有明确规定。

需要指出的是，根据《条例》第十六条的规定，“封存的病历资料可以是复印件。”这就可能和《条例》第二十八条的规定要求的进行医疗事故技术鉴定需提交病历资料原件的规定存在某种冲突，也可能给实际鉴定工作可能产生一定的障碍。

（3）封存病历资料程序的实施

根据《条例》规定，在发生医疗事故争议时应当依法定程序封存患者无法复印或复制的主观性病历资料，但《条例》并没有规定发生医患纠纷时是否对客观病历资料也一并封存，尤其是患者没有行使复印或复制病历这一权利时，司法实务中也常常出现患者起诉后要求证据保全，查封病历资料，以及审理中患者认为医疗机构篡改病历要求鉴定等情形。《条例》同时规定了主观性病历资料应在医患双方在场的情况下封存和启封，那么封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利？如果是应尽的义务，就涉及到如果医疗机构不履行，就应承担相应的法律责任。另外，如果患者或其家属对封存病历资料不配合，如拒绝在场，那么封存程序如何进行？其法律效力又是如何？在实践中，更多的是发生医患纠纷后，患者方面要求医疗机构对病历资料予以封存，可以说封存是一种依申请的行为。但以上这些还需要相关部门予以进一步规范，以保证封存程序的合法、有效。