检验科报告单书写制度

2024-07-05

检验科报告单书写制度（精选11篇）

1.检验科报告单书写制度篇一

检验科报告单书写制度

一、报告单书写要字迹工整、二、按照《全国检验操作规程》中的规范格式书写。

三、应当遵照国家法定计量单位报告。

四、报告者必须书写全名以示负责。

五、报告单发出前应详细核对检查结果。

检验科差错事故医疗纠纷处理登记制度

一、差错事故处理登记报告制度

（一）全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。实验室建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。

（二）事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。

（三）差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。

（四）登记报告。

1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向质控组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告科主任，必要时报告院医务科、院领导。

2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。

3、月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留样本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

（五）凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。

（六）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

（七）预防措施：

1、加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。

2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。

3、仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行检验工作。

4、每天由实验室审核人员检查检验报告单，保证检验质量。

5、定期检查，校正仪器，不使用过期、霉变试剂，并在“审核者”栏签名，保证检验质量。

6、坚持做室内质控，作好原始记录、质控图、失控报告及评价。积极参加市级临床检验中心组织的室间质评，达到优良成绩。

7、严格执行样本收集和送检制度，做到“三查八对”（姓名、科室、床位），不符合的样本认真登记退回病房，重新留取。

二、医疗纠纷处理登记报告制度

（一）为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。

（二）本制度制定依据：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部）。

（三）按照《医疗纠纷登记手册》的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：

1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过，作好笔录；

2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见，及时发现存在问题并提出整改要求（必要时可邀请有关专家参加讨论），形成处理意见；

3、提出整改要求，监督整改落实情况；

4、及时向患者（或家属）作好通报和解释工作，并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。

（四）及时将医疗纠纷处理材料整理归档，已归档的材料不得篡改、伪造，不得随意外借，应有专人保管，防止遗失；同时做好以下工作：

1、《医疗纠纷登记专册》所列的处理项目应按时完成，不得缺项；

2、处理结果向患者（或家属）通报和解释时，通过电话方式的，应做好电话记录并存档；通过书面方式的，应将文字材料复印件存档。

（五）实验室在医疗纠纷发生后，应当主动配合相关部门做好以下工作：

1、当事人报告和患方投诉后，应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过；

2、应及时组织科内讨论，对纠纷中反映的问题（或投诉人反映的情况）进行认真分析，明确纠纷性质和相关责任人，提出整改意见和措施，并在5个工作日内形成科室意见，书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室；

3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室（或专职人员）提出的整改意见，应及时落实，并接受医疗机构行政管理部门的督查。

（六）医疗纠纷当事医务人员在医疗纠纷发生后，应做好以下工作：

1、纠纷发生后，应如实陈述事件的经过，并认真填写《医疗纠纷当事人陈述报告书》，在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办；

2、配合有关部门的调查，认真做好纠纷的处理工作。

2.检验科报告单书写制度篇二

从上世纪九十年代开始, 随着社会的进步, 经济的发展, 直接书写在墙面上的笔迹案件越来越少, 由于承载客体变为墙面, 常用的硬笔不能很好的书写, 因此书写客体也会有所改变。在这类条件变化笔迹中书写客体变化与承载客体变化往往同时存在, 在检验时要进行必要的现场勘验, 分析因条件变化所导致的笔迹特征变化情况, 通过综合评判, 发现能够反映笔迹本质的特征。

一、面对一起检材笔迹直接书写在墙体上的案件, 通过对现场反复勘验, 分析变化情况, 综合评判后作出准确认定

通过一个案例说明墙面书写笔迹现场勘验的重要性。

(一) 案件资料

2013年6月15日上午7时许, 邬某某因不堪忍受在其家大门、外墙等地方写有的辱骂性文字, 遂骑摩托车掉入黄河内死亡。邬某某外墙上的辱骂性文字是导致其死亡的原因, 因此要鉴定辱骂性文字与嫌疑人张某笔迹是否同一人书写。

(二) 检材及样本情况

由于所需检验的笔迹直接书写在墙体, 无法直接提取, 只能拍照提取, 因此送检的材料均为墙体上笔迹的照片。样本有嫌疑人张某书写的案前样本和案后样本。

(三) 通过现场勘验, 排除变化因素, 准确认定书写人

观察送检照片后发现, 由于墙体面积较大, 墙面凹凸不平, 照片中笔迹有一定变形, 不能正确表现本身的笔迹特征, 因此必须对检材笔迹进行现场勘验。通过对现场勘验发现可疑字迹是用软笔沾黑色墨水书写的, 且大多书写在砖土混合结构的墙面上, 这属于书写客体与承载客体同时变化的笔迹。经过反复仔细的勘验分析后认为, 条件变化导致字边经常出现散落的墨点, 笔画在经过墙面凹、凸处会出现断笔或弯曲等情况。排除条件变化所造成的影响后发现, 可疑笔迹中“带”字的错别字特征和“上”字的笔顺特征是稳定且价值高的笔迹特征, 与嫌疑人张某书写的笔迹特征相同, 而且在其他字的运笔特征、起收笔特征及搭配特征方面均存在本质上的相同点。最终准确认定书写在墙体上的辱骂性笔迹与嫌疑人张某书写的笔迹样本是同一人书写形成的, 如图1所示。

二、检验承载客体变化的笔迹时应进行现场勘验

在本案中, 辱骂性文字是用软笔沾墨水书写在砖土结构的墙体上的, 是书写客体与承载客体均发生变化的条件变化笔迹。通过对文件现场的反复仔细勘验, 发现条件变化所导致笔迹特征发生的变化, 最后排除干扰, 综合评判, 准确认定嫌疑人。

面对承载客体变化的笔迹不能只从表面特征判断, 还必须进行文件现场勘验。文件现场勘验就是指勘查人员按照相关规定运用侦查学和文件检验的知识与方法, 对案件中的有关文件所进行的发现、固定、提取和分析判断的活动过程。在勘验时要遵照先地面、后空间、先客体外、后客体内, 先静态、后动态, 先固定、后提取的原则, 按巡视现场、初步勘验、细致勘验的步骤反复对文件现场进行勘验。通过勘验判断书写工具, 研究书写姿势、环境与条件, 再进行现场实验, 这样才能准确把握条件变化所导致书写者笔迹特征变化的程度、范围、方式等情况, 只有把笔迹特征变化的因素排除, 科学合理的进行综合评判, 才能得到反映笔迹本质的特征, 从而得出客观、准确的检验结论。

3.检验科报告单书写制度篇三

一、详细了解案件情况

了解案件基本情况，主要是了解案件发生的时间、地点、经过、检材形成过程以及当时案件当事人的基本情况。在书写人已死亡的鉴定案件中，应认真查阅案卷，详细了解检材形成时书写人的年龄、健康状况、心理状态、书写环境等情况。在条件许可时最好能接触相关人员，亲自询问有关文件材料形成时的细节情况。因书写人已死亡，鉴定人员了解案情更要全面客观，综合分析案件当事人的说法，不能主观臆断，更不能迎合案情作鉴定结论，要用辩证的观点分析案情，不偏听偏信。

二、全面分析检材，多层次选用笔迹特征，准确判断检材书写变化的形成原因

（一）在书写人已死亡的案件中，要从多方面入手全面分析检材

对检材所用纸张、书写工具的种类以及文件排列格式等均要仔细认真分析。在准备检验前，仔细观察检材是否有反常现象，如文字布局、签名落款时间等的对应关系是否正常，如发现有不能合理解释的异常，则应引起特别注意。如某检察院检验的受理刘×诉朱×欠工程款一案，刘×持该公司业务员朱×签名的欠条一份，要求给付欠款。而朱×因交通事故已死亡，该公司对协议书不认可。刘×要求鉴定朱×签名，同时一再强调协议上的签名是朱X本人书写。在检验中发现，检材上朱X签名书写水平较高，单字笔画书写流畅自然，书写速度较快，无伪装现象。欠条系用单页白纸书写，上半部分空白，纸张发脆，有暗黄斑痕。经用文检仪检测后发现纸张字迹有消退现象。据此出具鉴定书认定签名与朱X本人字迹一致，但欠条不是一次形成，是利用有朱×签名的其他文件变造而形成。最后法庭审理时采用该结论驳回了刘X的诉讼请求。

（二）充分了解各种伪装笔迹的变化规律，正确分析检材变化原因

作为专业文检人员，受理检验每一个案件首先就是确定检材是否有伪装。这就要求文检人员充分了解伪装笔迹的变化规律，不能把检材中偶尔出现的特征生搬硬套到伪装笔迹中去，更不能把伪装水平较高的笔迹当成是书写人本身的书写习惯而定性。在书写人已死亡的笔迹检验中，要特别注意书写人书写时的身体、精神、心理状况，正确分析检材中出现的异常特征。如某检察院受理的李×遗产纠纷一案，李×对其出示的前夫李×水的遗嘱存有异议，称遗嘱不是其前夫所写。检验发现，遗嘱内容是委托律师代写，李×水签名书写水平较低，单字笔画有抖动，有少笔画、断笔现象。李X提供的样本字迹书写水平较高，单字运笔流畅自然。比较检验时发现二者在单字笔画起收笔动作、搭配特征上相符合，同时检验中也发现部分特征存在差异。结合送检单位介绍的文件形成经过，即书写人在书写遗嘱前，突发心脏病刚刚被救醒，当时身体极度虚弱，是在病床上书写而成。据此认定二者属同一书写习惯，出具同一认定的鉴定结论。

（三）研究检材中的细微特征

书写人已死亡的案件中，检材字迹一般较少，这就要求鉴定人员必须细致地研究每一字迹所反映的特征，分析哪些是本质相同点或差异点，据此认定是否属同一人书写习惯。在一般情况下，伪装笔迹是“同在明显处，异在细微处”，伪装者只注意到易于摹仿的明显的特征，而对一些细微特征，则因自身的书写习惯和注意力的局限性被忽视。在单字书写完后，有的人习惯性地点一个小点，小点的位置与单字之间的关系也会因人而不同，这些细微特征反映书写人本人书写习惯，是本质的特征，可以加以充分运用。如某检察院在受理鉴定一起股权纠纷案中，书写人王法文已死亡，其亲属要求分割王法文生前在某公司的股权，该公司拿出一份签名王法文的股权转让协议书，由于所收集的样本数量少、年度跨度较大，检材中的“王”“文”可利用特征少，检材签名整体笔压力较小，“法”的最后收笔且长翘，而样本中是下压的，所有样本中签名均习惯性点一个小点，而检材中却没有。综合分析发现的所有特征，认定“法”的最后收笔及习惯点小点是王法文本人的书写习惯，据此出具否定同一的鉴定结论，被告对该鉴定未提出异议。

三、充分收集样本，尽量收集书写人生前各个时期的样本

对于涉及书写人已死亡的案件，收集样本要特别谨慎。要求当事人把能找到的死者生前文字尽量全部提供，检验时按书写时期分别整理，找出死者自身书写习惯的变化规律。对于收集到的样本材料一定要认真分析，要让案件当事人双方辨认确定样本，对有异议的样本宁可舍弃不用。要去伪存真，不能被当事人故意提供的虚假样本蒙蔽视线，要对每一份样本来源进行细致审查。对于只能提供少量文字的样本，要对仅有文字样本特征进行多层次分析，充分利用样本反映出的每一个信息，多渠道、全方位选用特征，分析出书写人固有的书写习惯。对于此类案件样本，有条件的情况下，鉴定人员应同办案人员一起深入实际，协助收集，以确保收集到真实可靠、有比对条件的样本。

四、综合评断差异点及符合点

对于书写人已死亡案，由于双方当事人各执一词，样本又得不到书写人辨认，因此，对检材与所选用样本笔迹要进行多角度、多方位比对。在正确掌握检材与样本各自一般特征及局部特征的基础上进行比对，要对二者的相同点及不同点作出判断，并对二者笔迹特征进行综合分析。不能机械地用特征点的数量加以比对，而要分清特征点是否属本质的，是否是同一人书写习惯及非同一人书写习惯上本质的相同点或不同点，要对那些非本质的相同点或差异点作出科学解释。鉴定涉及书写人死亡的文检案件，决不能单纯讲求办案效率，而忽略科学公正原则，鉴定人员要重复多次检验，必要时可以进行科学实验。

五、检验此类案件应注意的问题

一是案件检材要使用原件。只有使用原件才能发现细微特征，才易于排除各种伪装方式，保证鉴定结论的准确性。

二是切忌主观臆断，先入为主。受理书写人已死亡案件的鉴定，死者亲属通常是弱势方，鉴定人不能受感情干扰，以免影响鉴定结论的正确性。

三是鉴定人要仔细阅卷，有条件的要亲自询问当事人及相关证人，全面了解案情，认真分析检材的形成过程，全方位选用特征，判断出书写人本身的书写习惯。

4.十、检验科报告单管理制度篇四

1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，使用统一的法定计量单位，数据准确，书写规范，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。

2、阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告定性结果时：阳性加用 “+”表示，阴性加用 “-””表示，未查者可用“/”表示。

3、报告单必须有检验者审核签字(全名)和签发日期，急诊报告应注明标本采集(收到)及发出报告时间。实习进修生做的检验报告单需经带教人员审签后方可发出。法定传染病和有特殊意义的检验报告（如疑为HIV-Ab阳性的）应由本专业组负责人会签。

4、当日完成的检验报告单按门诊与住院分好，住院验单每天下午4点钟前由专人分送各科室。单位体检验单由体检中心（医务科）统一回收。

5、急诊检验报告时间：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告；平诊项目一般收取标本当天下午4：00前发出报告；某些特殊项目另作安近排（如：凝为HIV阳性标本、乙肝三对等）

5.检验科差错事故登记报告制度篇五

1、全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故记报告制度，一且发生应及时登记报告，及时处理和整改。

2、事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门们规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定，认定的事件。

3、差错：由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。3．1一般差错：

3．1．1不遵遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不镇打破、损坏标本，影响检验者

3．1．2漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。3．1．3计算错误，写错报告难以挽回者。

3．1．4使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。

3．1．5其他不属于严重差错和事故的差错者 3．2严重差错：

3．2．1因责任心不强，丢失或损坏重要要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。3．2．2重要标本漏查或做错项目，且标本已处理需再次采取标本检验者

3．2．3血型定错或交又配配血错误，已发出报告，或或发错血而未造成严重后果者

4、无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

6.检验科报告单书写制度篇六

为了加强事故管理工作,全面掌握事故情况,查明事故原因,吸取事故教训,研究分析事故发生规律,及时采取针对性措施,确保安全生产特制定如下规定：

一、检验事故的范围

1、检测事故是指因玩忽职守，违反操作规程，造成检测车辆损坏或发出的报告文件有明显失误，造成较大影响者。

2、仪器设备事故是指因责任事故造成关键部件损坏，在短期内不能修复，致使仪器设备停机两周以上或修理费在千元以上者。

3、人身事故是指因责任事故造成人员受伤在两周以上不能工作者。

二、检验事故的处理

1、检测事故→分析原因→采取相应措施→重新检测→重新出报告→填写事故报告→报站长。

2、仪器设备事故→现场分析→事故处理→维修检定→填写事故报告→报站长。

3、人身事故→现场调查→分护处理→填写事故报告→上报站长→登记存档。

事故责任人必须写出事故检查报告，查明事故原因，认真吸取教训。根据事故情况按有关规定给予一定的经济处罚。

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7.病历书写制度篇七

(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)、门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)、住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

8.翻译书写规范制度篇八

第一章总则

第一条为加强信函翻译的准确性、规范性，减少工作中的失误，同时也便于

业务人员对函件内容的审阅回复和公司领导的审核，特制定本规定。

第二条本规定适用于翻译岗位的工作。

第二章管理内容

第三条译文内容要忠实原文，做到内容完整，语言通顺，正确表达出信函的原意。

第四条信函中的专业术语要结合内容所在的语境选择确切的词意，如磋商、价格、运输、保险、付款、单证、商品品质、数量等；各种贸易方式、贸易政策、措施；以及与外汇、关税、商检等有关的术语，要求表达清楚、简洁、语言正确、语意贴切、无遗漏。

第五条在译文过程中，要做到认真、求实，严谨、细致，精确、高效，按信

函的轻重缓急程度进行译文，以便业务人员及时回复。

第六条译文内容的书写要求做到字迹清晰工整、无错别字，要求用正楷字书

写，做到准确、规范。

第七条译文完成后要认真相互检查、复核校对，审核无误后，签字确认。若

复核人审核出错误，应及时通知译文人，相互讨论协商后再做确定。

第三章考核

第八条译文书写潦草，字迹不清，难以辨认，一次考核译文人20元，复核人

10元；

第九条译文内容有误，词不达意，一次考核译文人、复核人各20元；

第十条译文内容脱离原意，一次考核译文人、复核人各100元，情节严重的，按经济损失大小予以考核；

第十一条译文内容有错别字现象，一次考核译文人、复核人各20元；

第十二条译文内容有遗漏现象，一次考核译文人、复核人各100元，情节严

9.病历书写质量管理制度篇九

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

10.制度标准文件书写测试题篇十

2.配血合格后，由护理人员携带（专用容器）到（输血科）取血。取血时，护士应与（输血科）工作人员逐一核对（血袋）、（输血申请单）及（临床用血发血单）内容，核对无误后，双方共同签字。

3.全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后（30分钟）内输注，1个单位的全血或成分血应在（4小时）内输完。

4.血液制品不应加热，防止（血浆蛋白凝固变性）。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免（剧烈震荡）。不应随意加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射（生理盐水）。

5.输血时，由(两)名护理人员带（病历）共同到患者床旁按三查八对内容逐项进行双人核对和检查，三查：即检查（血制品的有效期）、（质量）和（输血装置是否完好），八对：指对受血者姓名、床号、住院号、（血型）、（交叉配血试验结果）、（血袋编号）、血液种类和(血量)。

6.输血前后须用静脉注射（生理盐水）冲洗输血管道。用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜（4）小时更换一次。

7.输血起始速度宜慢，观察（15分钟）无不适后再根据病情、年龄及（输注血液制品的成分）调节滴速。

8.输血完毕后，空血袋置入专用储存盒返回血库低温保存（24小时）。9.护士转抄医嘱后，及时（打印相关治疗单），经（2）人共同核对无误后，交给责任护士，方可执行。

10.在对危重症患者（紧急抢救）的特殊情况下，医生下达口头临时医嘱，护士应向医生（复诵一遍），在执行时实施双重核对，待医生确认无误后，方可执行。保留用过的药品（空安瓿），经（二人）核对登记后再弃去。

11.治疗室使用专用（输液筐）放置液体。（输液筐）应按照患者（床号）顺序摆放，床号醒目清晰。筐内液体按照（医嘱输入）顺序次序摆放。

12.配液后护士应将瓶贴粘贴在输液袋或输液瓶上，并在瓶贴配液时间处签日期和（时间）。13.配液完毕核对无误后，配液护士需在输液卡上以（分母）形式签名，保留（空安瓿）备查，负责核查的护士查对无误后以（分子）形式签名，核对无误后方可将安瓿弃去。

14.对急诊收治的意识不清、有精神障碍或“三无”病人、留观的患者，必须佩戴（腕带），标记为（无名氏性别）,收治2名“三无”病人时，标记为（无名氏1 性别）和（无名氏2 性别）。

15.住院患者身份识别方法包括：（反问查对法）、（家属协查法）、（腕带识别法）、（直接查对法）、（床头卡识别法）。

16.医务人员在落实身份识别时，应根据患者年龄、意识、（合作程度）及（技术操作项目）等选择合适的身份识别方法。（取消）

17.正常情况下，腕带佩戴在病人（左手腕），特殊原因可以佩戴在（右手）或（足部），松紧以进入（一指）为适宜。佩戴后注意观察佩戴局部有无擦伤、过敏、（末稍血运）变化等情况。

18.对于临床病区意识不清、产妇、儿童、听力障碍、语言交流障碍、镇静期间、手术患者交接以及特殊操作时，应选用（腕带识别）和（家属协查法或反问查对法）来确认患者身份。

19.监护室、新生儿室的患者应选用（腕带识别）和（床头卡识别法）来确认患者身份。

20.手术患者安全核查应由具有执业资质的（手术医师）、（麻醉医师）和（手术室护士）三方，分别在（麻醉实施前）、（手术开始前）和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

21.护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据（患者病情）和（或）（自理能力）进行评定而确定的护理级别。

22.Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列行为的测量，总分范围（0-100）分。总分≤40分，为（重度依赖）；总分41～60分，为（中度依赖）；总分61～99分，为（轻度依赖）；总分100分，无需依赖。

23.病区护理站呼叫器的颜色分为红色、绿色、白色，分别表示（一级）、（二级）、（三级）护理的患者。24.患者转科时护理人员依据患者年龄、意识、合作程度等项目，采用（腕带识别法+反问查对或家属协查法）来落实患者身份。（取消）

25.对于主动上报的不良事件，医院实行（非惩罚性）护理不良事件与隐患信息报告制度。

26.发生护理不良事件后，与事件相关的（记录）、（标本）、化验结果及相关药品、器械等材料或物品，（当事人）或（护士长）应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。27.发生护理不良事件后，当事人应在（24小时）内填写“护理不良事件报告单”上报护理部。并要写出对本次不良事件的书面认识。

28.科室发生护理不良事件后，护士长必须在（24h）内将事件过程通报给科室全体护理人员，以起到共同警示作用。在（一周）内护士长邀请（护理安全委员会）参加科室不良事件分析、讨论并提出整改措施，并做好会议记录。在发生不良事件的（4周后），护士长要书面总结整改措施的落实情况，上报护理部。29.护理部提供（网络直报）、（邮箱）、（电话）、信件等多种上报途径，鼓励护理人员上报护理工作中的安全隐患、不良事件。

30.发生不良事件后，科室与护理部资料需（统一）。资料整理内容包括七大项：（不良事件上报表）、（个人对不良事件认识）、（不良事件分析报告表）、（科室提出整改措施表）、（科室整改资料）、（科室月整改报告）、护理安全委员会追踪报告。

31.护理人员紧急调配分为两级。一级调配为（科室应急调配），二级调配为（护理部应急调配）。

32.紧急护理人力资源库护士分为两部分：（人力应急库）和（人力机动库）。（人力应急库）护士由11名N2级护士组成，专业涉及内科、外科、儿科、手术室、急诊科五个专业。人力应急库护士（每年）轮换一次。（人力机动库）护士由规范化培训周期内全日制本科生护士组成。

33.病区危重病人增多、工作量增加，或科室护士集中休假时，科室应首先启动（科室人力调配应急预案）。当超过（科室调配）能力时，可向护理部提出申请，护理部到病区核实后，给予调配、补充。

34.根据医院护理工作特点、整体护理工作要求及护理人力资源现状，结合护理人员的学历、职称、（工作年限）、（工作能力）及（岗位要求）等要素将护理人员分为五级：（N0级）、（N1级）、（N2级）、（N3级）、（N4级）。35.入院评估单及病人自理能力评估表要求在患者入院后（30分钟）内完成。36.体温单上血压栏：新入院患者常规测量、记录一次，以后（每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行；一级护理患者每日测量血压（4次），内科系统记录在（体温单）上，外科系统记录在（重症护理记录单）上，体温单只记录（早晨一次）血压。（取消）

37.手术患者在术前一日（晚18：00）增加测量记录一次体温、脉搏、呼吸，术后每日6:00和14:00测量二次，连测（三天），发热、危重患者按要求测量每日（4次）的体温、脉搏、呼吸。

38.科室一级质控自查，坚持“双严”要求：即（严格落实环节质量考评制度）；（严格按表单、路径实施检查）。

39.一级质控要求每月分级护理质量检查患者人次为上月出院患者人数的（20%），出院患者人数较少病区至少检查人数不能（小于10）人次，检查一级护理患者和二级护理患者人次可根据住院患者（病情危重度）进行调整。

40.一级质控要求每月护理文件检查份数至少为上月出院患者人数的（20%），每周检查（2次）。

41.库房要求（专人）管理，（每月）盘点、整理库房一次,有登记

42.压疮Braden危险因素评估量表总分6—23分；评分（15～18分）为轻度危险；（13-14分）为中度危险；（≤12分）为高度危险；评分（＜9分）为极高危。43.院前带入压疮，当班护士须填写（皮肤压疮记录表），落实相应（护理措施），并在（24小时）内电话通知护理部。

44.当科室产生非预期院内压疮时，应填写（皮肤压疮记录表），（24）小时内上报护理部，（72）小时内召开科室分析、讨论会，提出整改措施，同时填报（不良事件上报表）报护理部。

45．新入科患者，在入院评估时符合以下任何一个条件：（≥70）岁；（意识不清）；(肢体活动障碍)；(失禁)；(皮肤感觉迟钝)；或根据科室专业特点经责任护士评估存在压疮风险的均需应用braden评估量表进行评分。

46.院内产生Ⅱ期及以上的预期压疮，填写（皮肤压疮记录表），电话上报护理部，经（皮肤管理）专业小组质控会诊后，科室积极采取预防、（治疗措施），压疮转归情况及时填写并完成上报。47.护士长在（护理质量管理手册）应详细记录非预期压疮发生的原因分析及整改措施落实情况。

48.评分（≤12分）的高度危险患者，病情平稳时（每周）评估一次，发生病情变化时及时进行再评估。护士长、责任护士要高度重视压疮高危患者，及时落实各项（预防措施）

49.责任护士、手术室护士根据《压疮高危患者术前风险告知表》落实相应预防措施，并做好（交接）。（取消）

50.术后患者进入ICU或转回病房时，手术室护士与ICU或病房护士严格交接（皮肤情况）。若术后（72）小时内产生压疮，按（围手术期预期压疮）上报。51.病房出现疑难压疮、（疑难伤口）、（疑难皮肤问题病例）及（造口并发症）时，可申请皮肤护理小组会诊。

52.患者跌倒/坠床危险因素评估，评分1-2分为（低度危险），病情有变化需随时评估；评分≥3分为（高度危险），（每周）评估一次，病情有变化需随时评估。53.冰箱设专人、固定班次管理，每周使用(500mg/L）的含氯消毒液清洁消毒一次；每月第(四）周进行清洁、消毒、除霜、检查、整理内置物品，并做好记录。

54.抢救车内药品摆放有序，有效期在（3）个月内药品、物品不得放入抢救车。

55.盐酸肾上腺素注射液的剂量为（1mg）/1ml，其药理作用：①激动（β）受体，使（心肌收缩力)加强，(心率)加快，心排血量及心及耗氧(增加）；②激动（α）受体，使皮肤、粘膜和内脏小血管（收缩）。

56.盐酸苯海拉明注射液的剂量为（20 mg）/1ml，其药理作用：（抗过敏）、（镇静）、（催眠镇吐）。