护理流程不良事件

护理流程不良事件（精选8篇）

1.护理流程不良事件 篇一

医疗安全（不良）事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、以上处理结果（《医疗不良事件报告表》）最后统一报医疗不良事件整改领导小组办公室（医务科）。

2.护理流程不良事件 篇二

关键词：护理质量,公示制

提高护理质量是医院管理永恒的主题之一, 减少或消除护理不良事件是提高护理质量的前提之一。我病区自2011年开始, 建立护理问题沟通本, 主要公布护理不良事件, 也公布上级新的精神、好人好事等, 对提高护理质量起到了积极的促进作用, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为一所三级综合医院, 心内五病区开放床位40张, 2011年收治住院患者1050例, 2012年收治住院患者1193例。护理人员15人, 均为女性, 年龄19～41岁, 平均27.3岁。职称:副主任护师1名, 主管护师1名, 护师5名, 护士8名。学历:本科1名, 大专14名。

注:t=5.1961, P<0.001

1.2 方法

1.2.1 护理不良事件公示法

(1) 公示内容:建立护理问题沟通本, 结合本科实际情况, 对检查中发现的问题公示, 内容包括:a.规章制度方面:如着装不规范、核心制度未落实、无故不参加业务学习等。b.操作不规范:如留取标本不合格、操作时着装不规范、手消毒不及时等。c.护理文书书写:如书写不认真、不及时、签名不易辨认、书写不合要求等。d.一级质控检查中发现的问题。有问题、有原因分析及整改措施, 并跟踪检查。另外公示各种新的质量标准, 平时工作中易出现的问题及好人好事。 (2) 公式时机:根据公示内容, 采取立即公示、反复公示等形式[1]。a.立即公示。护理检查结果、护理质量标准、护理文书书写、操作等, 一般采取立即公示。b.反复公示。对未能纠正的工作质量问题、重要信息采用反复公示。每个问题公式都有责任人, 一般问题因为牵扯到责任人在岗与否, 2日内整改;需立即整改的即通知到本人;并进行跟踪检查。对反复出现的问题在每月护理质量检查评价分析会上向全科护士反馈。

1.2.2 评价方法

根据我院制定的《护理质量标准化管理方案》及三级医院评审标准, 由一级质控组成员每月有计划的进行检查, 护士长随时检查, 根据分值评为合格或不合格。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件行χ2检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

公示制实施前后护理质量合格率比较, 见表1。

3 讨论

公示制在各行各业中运用十分广泛, 特别是各级政府机构和企事业单位等[2], 我院护理部每月反馈护理质量检查结果, 我科建立护理问题沟通本, 护理人员在上班期间可随时翻阅, 存在的问题及时纠正, 同事之间互相监督, 双向控制, 各种护理质量都有提高, 住院患者满意度由实施前的82%提高到达96% (P<0.001) 。

3.1 调动全科护士参与护理管理的积极性。

护理质量控制检查是目前应用广泛且行之有效的管理方法。护士长及一级质控组成员对检查标准熟悉, 护士了解肤浅片面, 有可能出现偏差[4]。护士在查看公示内容后, 间接学习管理的相关知识, 增强管理意识, 主动参与管理。为了减少被公示次数, 护士主动服务意识增强, 争做标兵的意识也增强。

3.2 公示制有利于护理质量控制规范化。

护士平时忙于治疗、护理, 对相关制度、职责理解不全面, 执行有偏差, 通过公示, 护士对规章制度有了更深刻的认识、理解。对于检查者, 检查结果的公正与否也体现在公示的内容中。

3.3 有利于护理人员学习, 为护士之间的交流提供了一个平台。

公示内容详细描述了质量检查控制中发现的问题, 每位护士看后可检查自身的工作, 防止同类问题反复出现。另外, 公式有好人好事, 调动了广大护士工作积极性。

3.4 公示中一项重要内容之一是追踪检查。

追踪检查可保证护理质量可持续改进。

综上所述, 护理不良事件公示, 使护士明确自身价值, 确立工作目标, 积极改正错误, 形成良好的职业修养, 养成良好的慎独精神, 提高科室护理质量, 保证护理安全。

参考文献

[1]闻曲.护理管理中护理质量公示制的实践[J].护理学杂志, 2011, 26 (7) :39-41.

[2]曾芳.护理公示制度在护理管理中的应用[J].解放军护理杂志, 2007, 24 (3) :91-92.

[3]曹艳霞.病区护理质量管理监控体系建设及思考[J].现代护理, 2007, 13 (6) :531-532.

3.神经外科护理不良事件分析 篇三

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

4.护理不良事件 篇四

一、病人安全 是21世纪WHO在全球的重要举措。

病人安全的重要性：

1、是病人基本需要之一；

2、是优质护理的基本要求；

3、是护理质量监控和管理的核心目标

国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。不可预防性的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤

可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。

二、护理不良事件的概述

护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

发生的原因 ：

1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。

2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。

3、观察及判断力不够敏锐。

4、预防措施不当，未拉床栏，约束。

5、工作经验不足，思考不周密。

6、专业知识缺乏。

7、对患者的病情未深入了解。

8、交班不完整。

三、不良事件的类型 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。

不良事件的类型：

1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关的护理意外；

2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；

3、严重药物不良反应或输血反应；

4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；

5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损 ；

6、严重院内感染；

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件

护理不良事件的危害：

1、增加病人痛苦；

2、增加病人费用；

3、影响医院效率；

4、影响

医学信誉

护理不良事件发生机率: 对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。

四、护理不良事件与安全管理

1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。

2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：

1、预防为主，建立健全规章制度；

2、开发人力资源，完善质量管理系统；

3、提高分风险意识，加强细节环节管理；

4、完善沟通机制，正确执行医嘱；

5、树立法律意识，强化法制观念；

6、规范护理文书，提供有价值的信息；

7、加强新技术，有创技术的融入管理；

8、应用分析软件实行不良事件科学管理 ；

9、建立经验分享日，从经验教训中学习； 以人为本，开展优质服务

加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患 为病人提供全面、全程、连续的责任制整体护理服务 护理安全管理：

细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌芽状态； 加强流程管理，强化安全程序。

1、落实常规工作制度；

2、制定突发公共事件应急流程；

3、落实危重病人抢救流程；

4、启动人力资源管理。加强重点环节管理，预防安全隐患：

1、输血安全；

2、普通护理管理；

3、药物不良反应管理；

4、预防病人走失、跌倒、烫伤；

5、危重病人安全管理；

6、评估、告知、预报、质控制度。护理安全管理监督关键点：

1、重点部门:急诊科、ICU、CCU、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士压力大，护理安全问题比较突出。

2、重点制度：查对制度、分级护理制度、交换班制度、抢救制度、医嘱执行制度、抢救物品管理制度、护理文书书写制度、药品药材管理制度、消毒隔离制度、病区管理制度等核心制度。

3、重点环节：抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的交谈、消毒隔离落实流程预防与管理、护理文件记录真实落实。

4、重点时段:中、夜班、双休日、节假日。

5、重点病人：新入院病人、手术病人、危重病人、特殊治疗病人、老年病人。

6、重点员工：护士长、新调入护士、实习护士、无证护士、情绪不稳的护士。

7、护理质量检查补充与完善，突出安全管理。预防病人跌倒

（一）、新入院病人面对其进行跌倒风险评估，对象包括：

1、年龄大于55岁；

2、曾有跌倒的经历；

3、平衡感失调；

4、肢体功能障碍；

5、头晕；

6、睡眠障碍；

7、意识障碍；

8、服用影响意识或行动的药物：①利尿剂； ②止痛药； ③镇静安眠药；④心血管用药。

（二）、高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还包括以下措施：

1、在床头卡上表明显标记；

2、尽量将患者安置在离护士比较近的病房；

3、患者家属应有专人陪护患者；

4、通知一声患者的高危情况；

5、加强对患者夜间巡视；

6、必要时限制患者活动，适当约束。

护理查对制度

1、严格执行三查七对、一注意：

三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。

2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。

3、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。

4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。

6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。

7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。

8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为黑色标记。

1、特级护理（1）病情依据：

a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。（2）护理要求：

a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征； b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； c、根据医嘱，准确测量出入量；

d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

e、保持患者的舒适和功能体位；

f、实施床旁交接班。

2、一级护理（1）病情依据：

a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；

b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。（2）护理要求：

a、每小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

e、提供相关的健康指导。

3、二级护理

（1）病情依据:a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；

b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者； c、一般手术后及轻型先兆子痫者。

（2）护理要求:a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征； c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。

4、三级护理（1）病情依据: a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； b、各种疾病恢复期和即将出院的病人； c、生活可以自理，能离床活动者。（2）护理要求: a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； b、根据患者病情，测量生命体征；

5.护理不良事件 篇五

------个人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。

6.护理不良事件报告制度 篇六

（一）护理异常(不良)事件分类分级

护理异常(不良)事件是指医院内意外的，由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的护理事件。伤害程度可以是从“无伤害”到“死亡”，具体分类分级如下：

1.警告事件(Ⅰ级):非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.不良事件(Ⅱ级):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能的损害。

3.未造成后果事件(Ⅲ级):虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果，不需要任何处理完全可以康复。

4.隐患事件(Ⅳ级):由于及时发现错误，未形成事实。

（二）异常(不良)事件上报原则

1.严重不良事件(包括Ⅰ级、Ⅱ级)必须按要求报告。具体包括：给药错误、输血错误、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害事件（误吸/窒息、跌倒、坠床、走失、磕碰伤、针刺伤、自杀等），药物外渗及静脉炎等，化疗药物严重污染等事件。

2.一般不良事件(包括Ⅲ级、Ⅳ级)按照主动报告原则上报。

3.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。

（三）异常(不良)事件报告管理规范

1.护理部对自愿报告异常事件的护理单元及个人，坚持非处罚性、主动报告的原则。建立激励机制，护理部对于主动上报护理异常事件的护理单元及个人予以表扬及奖励。

2.对异常(不良)事件瞒报、漏报的护理单元及个人按情节轻重给予相应处分。3.异常(不良)事件上报流程：

（1）Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良事件）

1）当事人立即口头/电话/书面/发OA邮件/发电子邮件/网络等多种途径上报护士长。2）护士长立即口头/电话/书面/发OA邮件/发电子邮件/网络等多种途径上报科主任、科护士长、护理部。

3）病区护士长对不良事件迅速进行调查，组织科内讨论，应用根本原因分析法（RCA）分析事件发生可能存在的原因，并制定持续改进措施或方案，进行效果追踪。

4）科室完整填写《护理不良事件报告单》，并交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在事件发生后72小时内报送护理部。必要时，科护士长、护理部参加科室讨论。护士长需将不良事件处理过程登记在《护士长工作手册》内。

5）护理部组织护理质量管理委员会下设的护理安全小组调查，对事件进行讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。科护士长、护理部护理安全小组对整改效果进行追踪。

（2）Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）

1）当事人12小时内口头/电话/书面/发OA邮件/发电子邮件/网络等多种途径上报护士长，并将事件及时、据实登记在《临床护理异常事件资料收集登记簿》内。

2）护士长7日内组织科内讨论，分析事件原因和相关因素，制定整改措施，优化系统流程。

3）护理部不定期抽查《临床护理异常事件资料收集登记簿》，了解异常事件报告情况，科室讨论、整改情况。

7.护理流程不良事件 篇七

1 护理安全风险防范实施措施

1.1 认真评估查找隐患

首先成立以护理部主任为组长、以科室护士长为成员的护理安全管理组织, 定期召开安全管理会议, 除了安排学习安全管理知识外, 还组织护士长针对科室不同情况, 分析查找各类易出现的问题及安全隐患, 每科不少于10项, 如:内科系统如何确保患者正确用药, 用药错误的好发环节, 以及哪些患者容易发生走失, 手术科室术后患者初次下床应该如何防止患者跌倒, 儿科、肿瘤科如何实现钙剂、化疗药物输入安全等。通过查找问题, 找出处理问题的切入点, 制定措施, 消除隐患, 防范不良事件的发生。

1.2 及时补充、修改、完善护理规章制度

现代管理学认为规章制度是最具有约束力的[2], 随着护理学科的飞速发展以及在执行过程中出现的问题, 应不断补充、修改和完善规章制度使其更具有科学性、实用性和先进性。2007年以来我们遵照山西省卫生厅医院护理管理年有关规定, 遵循“以病人为中心”的指导思想, 重新修改了核心护理制度、各班护理工作程序和护理质量考核标准, 补充制定了患者外出管理制度等。并首先组织各科室护士长反复学习, 并且按计划、分阶段进行小测验。要求护士长利用晨会时间组织全体护士学习掌握, 以使管理知识深入人心, 切实贯彻实施, 强化了护理人员责任意识和风险防范能力。

1.3 实施严格的护理质量监控

护理质量管理的目标就是力求为患者提供零缺陷、完美的护理服务[3]。护理部对全院护理质量进行严格管理与控制, 使之不断改进和保持高水平是实施以患者安全为核心规避不良事件的基本保证。2年来我院护理部坚持强化护理质量管理, 在建立和完善各项规章制度和考核标准的前提下实施以科室质控组、护理部为主体的二级管理, 遵循PDCA的管理方法进行质量控制。现场控制是提高管理效能, 及时解决工作偏差的有效方法[2]。护理部每周坚持不定期深入科室现场督导检查, 随即将发现的问题反馈给当事人和护士长, 并提出指导性意见, 要求尽快改正, 在下次检查中查看整改效果。达到查找隐患, 及时纠偏的目的。

1.4 加强护理人员管理, 培养护士职业责任感和工作主动性卫生部黄洁夫副部长在2006年护士节座谈会上指出:

“临床护理工作直接服务于患者, 护士与患者接触密切、连续、广泛, 具有连续性、动态性、直接性及具体性, 因此, 护士及护理工作与患者安全、护理质量密切相关。”重视对护理人员的关心教育, 采取不同方式宣传护理工作对社会、家庭、人民起着十分重要的作用, 大大激发了护理人员的职业责任心、工作热情及主动性。建立良好的执业氛围, 营造和谐向上的心理环境, 减轻护士的心理及工作压力, 充分发挥其潜能, 能有效地避免工作中护理技术性工作依赖家属的失职、渎职现象。提高了护士工作积极性, 有效保障了患者的安全。

1.5 严格执行护理差错登记报告制度

及时报告护理不良事件, 实现安全管理质量持续改进。鼓励护士长及时报告不良事件, 报告影响患者安全的事故隐患或潜在危险, 定期分析原因, 交流对应措施, 提供分享患者安全信息的机会, 尤其对可预防的不良事件进行分析, 可以最大限度地避免类似事件的发生, 达到持续改进护理质量的目的[1]。对及时上报者视具体情况免于或从轻处罚, 对已发生的护理不良事件无论后果如何, 隐瞒不报者护士长及当事人同时从严受罚, 实现了安全管理质量持续改进。

1.6 认真落实对患者及家属的健康教育制度, 提高患者及家属安全防范意识

笔者认为, 对患者及家属及时、认真、随即的告知、沟通与交流, 使各种医疗信息与护士、患者及家属共享, 从而实现对患者有效保护, 起到事前控制、预防为主、防范护理不良事件的效果。

2 效果及管理体会

2.1 防范措施的实施减少了不良事件的发生。2007年共发生护理差错11起, 较上年明显减少, 护理满意度达到96.8%。

2.2 不良事件管理增强了护士风险防范意识。通过对相

关法律、规章制度的学习与培训以及相关管理机制的建立, 增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险抵御能力。

2.3 护理职业属于高风险职业, 而风险源自细节, 加强对

护理工作的每一个环节的规范化管理, 重视风险防范, 严格事前控制, 做到有预见性的护理干预, 实现安全管理的最终目标。

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理, 2007, 7 (11) :54￣55

[2]贡浩凌, 庄利梅, 莫顺仙.构建护理质量全程监护体系的探索[J].护理研究, 2006, 20 (11) :2895￣2896

8.护理流程不良事件 篇八

【关键词】护理；不良事件；预防；解决

【Abstract】：Objective To Promote the effective prevention and reasonable solution of adverse events in nursing. Methods To explore the 35 nursing adverse events of our hospital in 2013-2014.

Results The main reasons of nursing adverse events are the lack of accountability， the violation of rules and regulations and the low level of technology of nurses in their work .Conclusion We should improve the core capabilities of nurses and the reporting mechanism to promote the effective prevention and reasonable solution of nursing adverse events.

【Key words】： Nursing； Adverse events； Prevention； Solution

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0522-02

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件护理不良事件是可以通过完善医疗制度、提高护理工作人员的核心能力等方式加以预防的。本文将通过对本院35例护理不良事件发生的原因进行归纳分析，来探索有效预防和解决此类事件的措施。

1护理不良事件的原因分析

1.1 统计结果分析

统计显示，护理缺陷类发生率最高（48.54%）具体来说主要有以下几种情况：医嘱执行错误主要是遗漏、交接班不清；给药错误主要是简化了查对环节，造成识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间或遗漏送检；操作错误是因护士操作不熟练。护理安全类事件占42.86%。导管脱落与其维护、使用不当有关；压疮与护士对卧床病人皮肤护理不到位有关；护士的安全意识淡漠，对病人和家属缺乏安全教育，暴露出一些安全隐患。此外，护患沟通不到位引发的护患纠纷占8.57%，因护士解释简单、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。

护理不良事件的发生也与医护人员的资历、工作时间有关。护士工作年限5年资以下为多，低年资护士尤其是新毕业护士独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉。而低职称护士也是护理不良事件的高发人群，这与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺等有关。此外，因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。

1.2原因歸纳

导致护理不良事件的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严，本身工作技能不足，缺乏安全意识，与患者沟通能力差等等，即护士的“核心能力”不足。而其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。

2提高护理人员核心能力 有效预防护理不良事件

护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力，“护士的核心能力[2]”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。[3]

核心能力培训可以有效提高护士的独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力。从而降低护理不良事件的发生率，增强患者的满意度。具体来说有以下几点：对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[4]；树立沟通意识，提高沟通技巧；加强业务培训，提高专业水平。

3完善护理不良事件上报机制 促进护理不良事件合理解决

不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分。[5]护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格遵守 “三查七对” 制度，仍会发生护理不安全事件。[6]护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用。

非惩罚原则是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错发生的原因，改进相应的流程。[7]否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。通过上报护理不良事件实施无惩罚原则，弱化了管理者与护理人员之间的矛盾，有利于护理人员全身心地投入到工作中，从根本上杜绝同类不良事件的发生，因而护理质量及患者满意度均显著提高。

我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，[8]多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，为更严重的安全事故发生埋下隐患。护理管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告差错，采取少惩罚个人、多系统改进的方法，才能从根源上防范不良事件的发生。[9]

综上可见，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有利于促进医院及时发现安全事故隐患，不良事件报告后的信息保存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

参考文献

[1] 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统[J].中华医院管理杂志，2006，22（6）]。

[2]徐建呜.中国护士核心能力的提出与应用[EB/OI ].[20{9—12—10]

[3]苏颖.低年资护士核心能力培养方法探讨[J]现代护理，2007，4（30）：51

[4]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010.45（2）：130-132

[5]戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究.2009，23（23）：2137-2138

[6]邓鸣鸣.瞒报差错事护士心理因素分析及管理对策 [J].护理学杂志，2009 ，24 （ 13） ： 62 -63 .

[7]徐春，徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会.护理与康复，2009，8（6）：523.

[8]丁力，姜安丽，叶旭春. 护理安全管理新思路.护理管理杂志，2006，6（11）：18-19.