2015烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料

2015烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料（精选4篇）

1.2015烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料 篇一

基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本（试行）

甲方： 地址：

邮政编码： 联系电话：

乙方: 地址： 邮政编码： 联系电话：1

抚顺市社会保险事业管理局

2016年1月 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。

第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。

第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。

第五条 甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第七条 本协议确定的量化指标与人社局组织的考核挂钩，甲方结合对乙方的考核实行分级评价与分级管理。

第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位臵悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询 问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第二章 就医管理

第十条 社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到上传信息一致，病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十四条 乙方制定门诊特殊病种临床指南，确定专门的科室及专职医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务，并建立专门的档案，单独保管特病处方、病志，严格按照特病药品和诊疗目录合理检查治疗。第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊结算清单，建立自费项目参保人员知情确认制度。

第十六条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。

第十七条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，设立基本医疗保险投诉箱，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章 药品和诊疗项目管理

第十九条 乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准。超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。

第二十条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

第二十一条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第二十二条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。

第二十三条 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊 治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则合理用药。

乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。

第二十五条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第二十六条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。所作检查应保存电子版原件至少两年。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 75 %以上。

第四章 医疗费用结算

第二十七条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计 生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第二十八条 乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，药品销售价格不得高于进价的15%，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

第二十九条 乙方应当在每月初10个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。

第三十条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可予以拒付。

第三十一条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在15个工作日内向乙方支付应付金额的90%，剩余的10%作为医疗服务质量保证金，根据考核结果支付。

第三十二条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方 应当及时作相应财务处理。

第三十三条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行考核，考核结果与质保金返还挂钩。

第三十四条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设臵管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第三十六条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保定点结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第三十七条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信 息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

第三十八条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。

第六章 违约责任

第三十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设臵不合理条件的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第四十条 乙方发生下列情况但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停结算等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供资料的；

（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单等资料的；

（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反应问题的。第四十一条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：

（一）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

（三）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务。

（四）门诊特殊病、门诊统筹患者年底集中开药的。

（五）其他造成医疗保险基金损失的行为。

（六）其他违反本协议约定的行为。

第四十二条 乙方发生本协议第四十一条中行为，情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理。

第四十三条 乙方发生第四十一条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理。情节严重，造成基金损失，依法移送人力资源和社会保障行政部门处罚。触犯法律的，由行政主管部门移送司法机关处 罚。

（一）暂停结算期间未及时、有效整改的；

（二）内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；

（三）收到卫生行政部门吊销《医疗机构执行许可证》处罚的；

（四）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

（五）代不具备医保定点结算资格医疗机构进行费用申报结算的行为。

第四十四条 乙方药品销售价格高于进价15%的部分，甲方予以5倍拒付。情节严重的，甲方可对乙方做出暂停结算或终止协议等处理。

第四十五条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方提请行政部门进行行政处罚。

第七章 附则

第四十六条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。

第四十七条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第四十八条 协议期间，乙方发生违反本协议第四十三条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核情况，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第四十九条 本协议有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

甲方： 乙方：（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

2.认购协议书(印刷稿) 篇二

编号：

甲方（卖方）：

乙方（买方）：身份证号：

经甲乙双方友好协商，就乙方自愿购买甲方在威海市环翠区温泉镇开发的温泉明珠项目相关事宜签订本认购协议书，并与甲方共同遵守执行如下条款：

一、乙方自愿购买温泉明珠楼室，及储藏室一套，以下简称该房屋。

二、该房屋建筑面积暂定为平方米，在该房屋交付使用时，房屋建筑面积以政府职能部门测绘核实的实测面积为准。

三、甲乙双方确认上述房屋认购单价元/平方米，合计总价为人民币￥元（大写），最终根据面积测绘结果多退少补。为保证双方合同顺利履行，乙方愿向甲方交纳定金，计人民币￥元（大写），该定金在正式签订预售合同时抵充房款。乙方同时意向购买储藏室个，停车位个。

四、甲方权利及义务

1、本协议签订生效后乙方支付定金之日起，至甲乙双方正式签订预售合同之日止，甲方不得将该房屋销售给他人，否则视为甲方违约，甲方双倍返还乙方已付房屋定金作为补偿。

2、甲方承诺与乙方签订预售合同时，甲方取得房屋预售所需相关合法证件（五证齐全），如甲方未取得，乙方有权暂时不与甲方签订预售合同。

五、乙方权利及义务

1、乙方应向甲方提供详细有效的联系地址，以供甲方通知签订预售合同。甲方会以报纸公告（威海当地市级报纸）和信件方式通知乙方，乙方应在报纸公告或信件要求时间内携相关证件与甲方签订预售合同，并完成不低于总房价款的30%资金给付，逾期视作乙方违约，甲方有权另行处理该房屋，乙方所付该房屋定金不予退还。

2、甲乙双方签订预售合同前，乙方不得单方面解除协议，否则视为乙方违约，甲方有权另行处理该房屋，乙方所付房屋定金不予退还。

3、甲乙双方签订预售合同前，乙方可更名一次（仅限于父母、子女及配偶）。

六、本协议在双方正式签订预售合同后自动终止，且甲方收回本协议书备案。

七、本协议未尽事宜，经甲乙双方友好协商，另行签订补充协议，补充协议于本协议具有同等法律效力。

八、本协议在乙方交足定金，双方签章后生效。

九、本协议书一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

经办人：（签字）委托人：（签字）

通讯地址：通讯地址：

联系电话：联系电话：

签约日期：年月日

3.基本医疗保险培训资料 篇三

一、医疗保险概述

（一）医疗保险制度改革的目的

医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务

（二）成都市基本医疗保险具体政策 1、2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，并自2009年1月1日起施行的《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）

配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】120号）

2、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（（成都市人民政府令第155号）

配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】121号）

3、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

4、成都市大病医疗互助补充保险办法

5、工伤生育保险管理办法

（三）建立城职职工基本医疗保险制度的原则与统筹模式 【原则】：

1、基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；

2、基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

3、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

4、基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。【统筹模式】：

城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法

二、医疗保险待遇

【待遇支付起始日期】初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。参保人的医疗待遇分两个部分：

（一）门诊医疗待遇（由个人账户支付）1.个人账户的设立标准

单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户 2.个人账户支付范围

个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为： ⑴ 参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；

⑵ 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。

（二）住院医疗待遇（由统筹基金支付）

1、统筹基金支付范围 ⑴ 住院医疗费用；

⑵ 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

⑶ 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

⑷ 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

⑸ 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

⑹ 入院前3曰内的阳性特殊检查费用；

“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查。

⑺ 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

2、不予支付情形（参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围）： ⑴基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

⑵ 工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；

⑶ 除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

⑷ 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

⑸ 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；

⑹ 因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用； ⑺ 第三方责任等引发的非疾病医疗费用； ⑻ 在港澳台地区和境外发生的医疗费用； ⑼ 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

三、住院医疗保险待遇

（一）统筹基金起付标准（是按医院级别确定）

一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院）160元；市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的起付标准可进行减免：

⑴ 参保人员在一个自然内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

⑵ 参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准； ⑶ 年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

⑷ 参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内首次所住定点医疗机构的级别确定； ⑸ 参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准

（二）统筹基金最高支付限额

一个自然内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一成都市职工平均工资的6倍。举例说明：

2013年公布的市平工资是38221（元）/年

那么今年最高支付标准： 38221×6＝229326（元）/年

（三）统筹基金支付比例

参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院9 0％，一级医院9 2％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5％。在此基础上，年满5 0周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满9 O周岁的增加1 0％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO％。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00％。

（四）大病医疗互助补充保险待遇 【目的】：在享受基本医疗保险待遇的同时通过大病医疗互助补充保险再化解一部分风险，解决个人医疗费用负担过重的问题

大病医疗互助补充保险资金将为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊诊疗费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用和基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

个人首先自付的费用包括：

⑴ 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用； ⑵ 实施单项价格在1 000元以上手术费l O％的费用； ⑶ 使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；

⑷ 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。

四、门诊特殊疾病医疗待遇

（一）概述

门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三大类

第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍

第二类：

1、恶性肿瘤

2、慢性肾功能不全

3、肾病综合症

4、器官移植术后的抗排斥治疗

5、慢性白血病

6、再生障碍性贫血

7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病

8、系统性红斑狼疮

9、血友病

第三类：

1、慢性活动性肝炎、肝硬化

2、甲状腺功能亢进或低下

3、类风湿关节炎

4、高血压

5、肺结核

6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏症

9、脑血管意外后遗症

10、精神疾病：焦虑症、强迫症

11、地中海贫血

12、干燥综合症

13、硬皮病

（二）门诊特殊疾病医疗待遇的相关规定：、三定原则

门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。

一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

2、申请与结算

应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。

3、变更方案 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

结束语：

参保人因病住院时，应该注意哪些方面的问题

一、因病住院怎样选择定点医疗机构

由于定点医疗机构有一级、二级、三级医院的区别，所以住院起付标准也有高低的区别，服务管理收费也有很大区别。而起付标准费用（也就是门槛费）是不属于基本医疗报销范围的。建议：参保人应该根据自己的病情来选择医院，疑难病、危重病选择级别高的医院；常见病、小病选择级别低的医院。大型、高端仪器检查、大手术可选择大医院，而一般性检查、普通治疗、康复期治疗都可以选择小医院，这样不仅能合理地利用有限的医疗资源，缓解大医院的就诊压力，而且一定程度上也为参保人节约了多方面的费用。

二、住院过程中怎样节约费用

1、在用药方面：根据医保政策规定医生使用范围外的费用，应征求患者和家属的意见。加强同主管医生的沟通和交流。一定注意能用“甲类目录药品”尽量不用或者少用“乙类目录药品”，能用乙类目录药品尽量不用或少用自费药品

2、在检查方面：一定注意不要做不必要的检查和重复检查

4.2015烟台市基本医疗保险服务协议印刷稿资料 篇四

各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：

根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会

2014年2月21日

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条 县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

第二章 签订协议

第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。

第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。

第六条取得服务编码的医师，由当地医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。

第七条经卫生行政部门许可多点执业的医师，应当向执业的所有定点医疗机构提出申请，分别与执业地医疗保险经办机构签订服务协议。

第八条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在定点医疗机构应当及时到当地医疗保险经办机构办理服务编码注销手续，解除医保医师服务协议。

第三章 管理与考核

第九条 医保医师医疗服务要求：

（一）严格履行医疗保险服务协议；

（二）施诊时应核验参保人员的医疗保险证历本和社会保障卡（居民健康卡），确保人、证、卡相符；查看既往就诊记录，避免重复诊疗；规范书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、完整，且与发生费用相符；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不降低服务质量，不诱导过度医疗；

（四）坚持首诊负责制和双向转诊制，不得推诿、拒收病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

第十条 定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法。定期对医保医师进行医疗保险政策培训，每年不少于2次，每次不少于2课时。

第十一条 各统筹区医疗保险经办机构应当建立医保医师档案信息库。省级医疗保险经办机构应当建立全省医保医师档案信息库，与各统筹地区医保医师档案信息库对接，实行网络化、动态化管理。

各级医疗保险经办机构应当建立医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案，接受其他医疗保险经办机构和定点医疗机构的查询。

第十二条 定点医疗机构应当将本单位医保医师信息录入HIS系统，费用结算时按要求将相关信息传送至医疗保险经办机构进行匹配。不得将未建立或中止医保医师协议关系的医师处方和医嘱纳入医疗保险结算。

第十三条 对医保医师的医疗服务实行积分累计考核制度，对医保医师的违规行为进行扣分。具体扣分标准及相应的处理办法由省级医疗保险经办机构负责制定。

第十四条 医保医师有以下情形的，医保经办机构应中止或解除其服务协议；情节严重的，可注销其医疗保险服务编码：

（一）被卫生行政主管部门吊销医师执业证书的；

（二）严重违反医保政策相关规定的；

（三）注销注册、收回医师执业证书的；

（四）医保经办机构定期考核不合格的；

（五）卫生行政主管部门医师定期考核不合格，责令暂停执业活动期限内的；

（六）被定点医疗机构停止处方权的；

（七）其他应当终止医保医师服务协议的情形。

第十五条 中止服务协议的，待中止期满，经考核合格后恢复履行服务协议；解除服务协议的，本协议签订期内不再签订服务协议；注销服务编码的，解除服务协议，医疗保险经办机构按管理权限分别报当地行政主管部门和省级医疗保险经办机构备案，本省医疗保险经办机构五年内不得与其签订医保医师协议。

第十六条 医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和考核范围。定点医疗机构被中止或解除定点服务协议的，该医疗机构的医保医师所签订的服务协议同时中止或解除。

医保医师为医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。中止服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。

第十七条 医疗保险经办机构对医保医师考核扣分的，应当书面告知本人及其所在定点医疗机构；医保经办机构作出中止、解除医保医师服务协议或注销服务编码，应当提前15个工作日书面告知本人及其所在定点医疗机构。

第四章 监督与奖励

第十八条 医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受医疗保险参保人员和社会各界的监督。

第十九条 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第二十条 各地应当建立优秀医保医师激励机制。通过开展优秀医保医师评选活动，对执行医疗保险政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医保医师给予表彰和奖励。

第五章 附则

第二十一条 全省异地就医联网结算医保医师纳入就医地统筹地区统一管理。

第二十二条 本办法由省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会负责解释。