医院感染管理三级网络

医院感染管理三级网络（精选7篇）

1.医院感染管理三级网络 篇一

医院医学装备三级管理制度 第一章 总则

第一条 加强和规范医院医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥使用效益，保障医学装备质量与安全，依据有关法律法规，特制定本制度。

第二条 医学装备管理办法管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、责权一致的原则，建立医院医学装备三级管理制度。

第二章 三级管理

第三条 实行分管院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

第四条 由分管院领导直接负责，并配备一定数量专业技术人员。分管院领导对全院医学装备资金进行预算管理、统筹安排。

第五条 设备科是全院医学装备管理的职能部门，在分管院长的领导下，参加医学装备管理全过程，其具体职责如下：

（一）负责医学装备发展规划和计划的组织、制订和实施等工作。

（二）负责医学装备计划、审批、购置、验收、发放、质控、维护、维修、保养、应用分析并参与报废处置等全程管理。

（三）负责全院医学装备的维修保养，保障医学装备正常使用。

（四）收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。

（五）组织医学装备管理相关人员专业培训。

（六）按照国家规定对全院的计量器具执行强检工作。

（七）对医学装备实行科学管理，大型设备购置必须进行可行性论证，严格按照《大型医用设备配置与管理使用办法》进行管理配置。

（八）开展物资设备管理效益分析和教学科研工作。

（九）加强大中型医学装备合理应用情况分析。

（十）加强对医学装备的调研，了解使用情况，并对问题及时进行处理反馈。

第六条 使用部门应在设备科的指导下，具体负责本部门的医学装备日常管理工作，其具体职责如下。

（一）逐级建立使用责任制，制定操作规程，指定专人管理，严格使用登记，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开始使用。

（二）新进仪器设备要由设备科负责验收、安装和调试，在使用前要组织科室有关人员进行操作管理、使用和培训，经考核合格，方可独立操作。

（三）对于不可随意挪动、搬动的仪器设备。仪器设备操作使用过程中，操作人员不得擅自离开，发生仪器运转异常时，应及时通知责任医学工程部责任工程师，查找原因，及时排除故障，严禁带故障和超负荷使用。

（四）仪器设备（包括主机、附件、使用说明书）须保持完整，破损的零部件不得随意丢弃。

（五）仪器设备使用结束，由设备管理人员检查收存，关机放置。如发现设备损坏，应及时报告责任工程师，查明原因明确责任。

（六）对于临床使用部门需要申请试用的产品，需要到设备科和医务处办理试用手续。

第三章 附则

第七条 本制度自发布之日起施行。第八条 本制度有设备科负责解释。

医疗设备管理委员会工作制度及职责

工作制度

1、设备管理委员会由院长、分管领导、设备科、财务科、审计科、医教科、护理部、主要临床科室等相关人员组成。

2、设备管理委员会设主任1名，常务副主任1名，副主任1名，秘书1名，委员若干。设备管理委员会日常事务由常务副主任负责。

3、设备科为设备管理委员会的常设机构。

4、设备管理委员会负责设备购置计划的讨论、大型设备可行性论证、大型设备报废讨论，制订、修订和监督执行设备管理的有关制度。

5、主任或其委托人为设备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。

6、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开设备管理委员会会议。职责

1、设备管理委员会负责全院医疗设备的供应计划、采购管理、制度建立健全等工作，保证医疗、教学、科研工作的顺利进行，为临床服务好，做好保障。

2、设备管理委员会的工作均按照上级主管部门、属地主管部门（合肥市卫生局、安徽省卫生厅）及国家卫生部的相关制度及要求开展工作，认真贯彻、执行《医疗设备监督管理条例》，组织制定本院相应的规章制度。

3、负责设备购置计划的讨论、大型设备的可行性论证、大型设备的报废讨论，制定、修订、监督执行设备管理有关制度。按医院规定凡价值在10000元以上均为大型贵重仪器设备，由申请购买科室向设备科提交书面申请，设备科呈交设备管理委员会公开论证、无记名投票，并报院领导批准，最终形成设备、仪器购买决定。

4、设备管理委员会成员有义务对申请购买的设备、耗材进行资料收集、产品比对及相关厂商的考察，同时有权对申请购买设备、耗材提出反对购买意见。负责对医院大型、精密医疗设备采购、管理工作中的重大抉择及技术问题进行评价、咨询。

5、设备管理委员会讨论通过的购买设备、仪器，采取公开招标的方式进行购买，招标过程严格遵守相关法律法规，做到公开、公平、公正。在招标过程中，对参与设备供应厂商一视同仁。

6、负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。

7、负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作

8、负责确定并建立医疗设备临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗设备安全事件的调查和追踪。

9、建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。

10、定期听取设备科工作汇报，审定医院医疗设备管理规章制度，转达医疗设备管理反馈信息，并审察其整改措施落实情况。

11、设备管理委员会每年初召开一次工作会议，审议一年设备预算方案。主任可决定临时召开工作会议，由设备科做好会议记录。

12、加强仪器、设备的管理，减少投入，增加产出，杜绝浪费，做到经济效益和社会效益并重。

13、设备管理委员会形成的意见和决议须经院长批准方可实施。

2.医院感染管理三级网络 篇二

1“三级质控、四级网络”质量管理体系

1.1 背景

我院于2012年底顺利高分通过“三甲医院”复审,如何将复审期间良好的工作态势继续保持下去,形成常态化模式,一度成为医院亟待研究的问题。由于长达7个月的复审准备工作耗费了员工大量精力,导致复审结束后,临床一线及职能部门工作人员的倦怠情绪明显增加,加之复审办解散后,没有部门再进行统一协调指挥,职能部门重新回到各自为政的管理局面,相互之间缺乏有效沟通,信息孤岛问题凸显,导致针对临床的一些检查和政策制定重复,给医务人员和管理干部带来极大困惑与压力。

1.2 体系构建

在此背景下,医院决定重组质控中心,将原复审办工作人员合并入内,并进行如下工作调整:其一,质控中心直接由院长管理,日常质控内容涵盖医疗、护理、门诊、院感、总务、后勤、保卫等各部门,月度检查由质控牵头,联合各职能部门共同进行;其二,每半年由质控中心牵头,与院领导一起,进行一次院长包干大检查;其三,质控中心在全院84个临床医技科室中遴选出96名科级质控员,并通过一系列培训考核,优选出27名质控员成为第一批院级质控员,协助质控中心进行日常检查;其四,科级质控员与科室主任、护士长一同组成科室质量与安全管理小组,共同负责科室质量安全工作。

至此,我院“三级质控、四级网络”体系建设框架基本形成。“三级质控”:一级决策级,即医院质量与安全管理委员会,以院长为第一责任人,主管业务的副院长为副主任委员,医院各质量与安全管理委员会下设办公室主任为委员,主要任务是对全年质量安全工作进行重大决策,提出战略方向;二级控制级,即由各专业委员会及各职能部门组成的管理队伍,主要职责是在决策级的领导下进行战术分解,并由各职能部门协助完成与科室的工作对接;三级执行级,即由科主任、护士长、科级质控员组成的科室质量与安全管理小组,主要职责是将各项工作任务接地,最终达到决策级希望的目标。“四级网络”指质控中心抽查、质控中心与各职能部门每月联合检查、科室质控小组每月自控、药医技质控员定期互控。

经过两年半的磨合,目前整个体系运转流畅,全院各部门和科室均以月度为单位,以上、中、下旬为时间节点,有条不紊地循环进行。

2 推行过程中遇到的问题

2.1 职能部门、临床医技科室对自己在该体系中承担的定位不清晰

在《等级医院评审标准及实施细则(2011版)》[6]出台以前,医院职工对“质控中心”这个词并不熟悉,其仿佛一个新生事物,随着等级医院复审的结束出现在各科室面前。工作初期,职能部门及临床医技科室均对质控中心的工作定位存在疑虑:质控中心是针对哪些部门科室的质控?与医务处是何关系?日常病历的环节质控和终末质控归哪个部门?质控中心既然直接归院长领导,那么它与各部门之间的关系又是怎样?种种疑虑导致各部门和科室观望怠工。

2.2 科主任不明确其在该体系中的职责及权利

医院出台的文件要求,科主任为科室质量与安全管理小组的第一负责人,与科护士长、质控员一同承担科室质控工作。但科主任对自身在该体系中承担的职责和权利并不明确:科室质量与安全管理小组主要工作是什么?医院层面如何要求?科室遇到的某些问题由哪个部门来解决?一些需要跨部门解决的问题由谁来牵头?解决该问题的第一责任人又是谁?这些均是在质控中心成立初期各科室咨询较多的问题。

2.3 科级和院级质控员工作热情不高

医院出台的《质控员管理办法》要求,科室推选科级质控员至少1名,任职要求为高年资主治(含)及以上人员;院级质控员每季度需要被抽调出3个工作日参与检查。该《办法》出台后质控员工作热情并不高,原因有以下几点:第一,临床科室工作本来就很忙,职能部门检查和迎来送往占去太多精力;第二,检查过程中发现的问题,尤其是需要院级层面解决的问题及时反馈困难;第三,质控结果如何与奖金挂钩尚不明确;第四,质控工作的激励惩罚措施尚未出台。

2.4 职能部门相互协调力度不够

按照质控中心要求,各职能部门在联合检查前,应将当月检查方案交质控中心备案存档,便于统一印刷。但个别部门由于工作繁忙会延迟上交,其结果是在印刷前一刻发现与另外某部门检查条款有重复,导致重复检查、重复扣分的情况发生。

2.5 检查过程中的人情帐

由于院级质控员参与每月的联合检查,体系试运行期间发现存在扣分不严和人情分的现象。

3“人际关系理论”在质控体系建设中的应用

著名的霍桑试验获得成功后,梅奥提出了“人际关系理论”,认为[5]:第一,管理者不应只注意生产任务的完成,而应当把注意的重点放在关心人、满足人的社会需要上;第二,管理者应重视员工间的人际关系,培养和形成员工的归属感和整体感;第三,管理者应注意倾听员工的意见,了解员工的思想感情,及时向上级反映,采纳他们的合理化建议;第四,重视“非正式组织”。鉴于此,我院针对质控体系推行过程中遇到的5方面问题,从心理、行为、激励、惩罚等方面多管齐下进行疏导。

3.1 大规模进行访谈式问卷调查,了解导致员工工作倦怠的要素

目前,全球普遍认为工作压力是造成医师健康和安全隐患的重要问题。工作倦怠是指由工作本身对个人的能力、精力以及资源过度要求而导致工作者感到挫败、情绪枯竭、筋疲力尽的现象,表现为个体对事业、生活方式及人际关系拥有不切实际的期望,由于没有得到期望的回报,而造成持续的疲惫、抑郁和挫败感。针对这一问题,质控中心采用自制调查问卷与《马斯勒工作倦怠量表——服务行业版》(maslash burnout inventory general survey,MBI-GS)相结合,采取调查对象自填的形式,进行全院范围内广泛问卷调查,调查内容包括医务人员的社会人口学特征、压力来源和工作倦怠情况。在压力源因素分析中,无节假日、社会期望过高、医患矛盾与纠纷、社会舆论失正、待遇不理想、职业病、付出与收入不成比例、工作超负荷、为自己和家人的健康感到担忧等因素对工作倦怠程度差异具有统计学意义。

针对上述情况,医院决定进一步强调员工回归正常双休生活,鼓励员工带薪休假;在医院门口设立110联动工作站,加强医院安保24小时不间断巡逻,确保医护人员人身安全;工会组织开展一系列丰富多彩的活动,放松员工身心;组织员工定期查体;医院“三重一大”等政务通过网站、宣传栏、院报等途径时时公开;医院办公会允许任何一名职工列席旁听,以此增加员工的安全感、归属感和集体荣誉感。

3.2 加强宣传与培训,使全院全员明确自身定位

针对各层级对自身在质控体系中权、责、利定位不清晰问题,质控中心采取以下对策:首先,全院印发800份红头文件,并用高亮荧光笔对文件中的重点内容进行人工标记;其次,分层次分人群先后进行5次培训,包括院周会范围培训、职能部门培训、科级质控员及院级质控员培训、深入科室小范围宣教培训,确保培训能够将涉及人群基本覆盖;再次,将培训考试与继续教育学分相关联,激发大家的学习热情;最后,明确质控中心是“一把手工程”,院长多次在公众场合强调,质控中心牵头组织的检查是代表院长督导工作,要求大家全力配合。

至此,全体员工清晰明了各自定位。每月5日左右,科级质控员对本月科室质控主题进行学习和自查;15日左右,质控中心牵头进行职能部门联合检查,并提前召开检查前会议以防检查条款重复制定;25日将检查结果进行全院公示,公示期1周并接受异议;月底将检查结果与科室奖金挂钩,进行奖惩兑现。检查过程中发现的问题,多部门采取现场办公或联合办公的模式解决。对于需要多部门联合解决的问题,质控中心将在后续组织跨部门工作会议,并负责向该科室进行反馈。医院职能部门和科室质控小组各司其职,共同推进整个质控体系的建立与完善。

3.3 避免“非正式团体”的负性作用,发挥其舆论带头作用

“非正式团体”成员往往有共同遵循的价值标准和行为准则,并自发自愿使某人成为其核心领袖,其最大的作用在于维护成员的共同利益,避免受到管理层的干涉而造成损失。为避免“非正式团体”对整个质控体系造成干扰,医院出台《质量控制专员管理办法及评分标准》,将所有中低年资人员同质化,要求凡拟晋升副高职称的专业技术人员,必须担任科室质控员至少1年,取得由医院质量与安全管理委员会颁发的合格证书,方可进行聘任;在晋升过程中,质控员撰写的与质量管理相关的文章,享受与专业文章同等待遇;优秀科级质控员或院级质控员所在科室年终综合目标加3~5分,不合格科级或院级质控员所在科室年终综合目标扣3~5分,并继续留任。同时,医院制订人才培养建设中长期规划,鼓励优秀的质控员参与医院“优秀中青年培养计划”,经过一系列培养后,脱颖而出者最终担任医院专业组长或科主任。目前,我院已培养结束的第1批24名优秀中青年中,有21名已经担任专业组长或科主任,成为医院发展绝对的中流砥柱。在他们的带领下,第2批、第3批优秀中青年相继诞生,并呈现逐步扩张的趋势。

3.4 加强院级质控员公允心与责任心培养

由于院级质控员负责参与每月的检查,并有权利对科室工作情况进行赋分,因此对其公允心和责任心的培养格外重要。院级质控员看似是一个小群体,但其中也存在“非正式团体”,往往一两个核心人员的举动会影响整个队伍,造成检查有失偏颇。质控中心利用每月联合检查前的工作布置会,邀请院长不定期莅临现场进行宣教,并在每半年召开一次的质量与安全管理委员会上,请院长做专题讲课,目的就是增强质控员责任感,避免检查过程中的人情分现象。同时,质控中心出台了双向匿名评价措施,请职能部门与院级质控员互相客观打分,以保障检查相对严谨与公平公正。

梅奥提出的“人际关系理论”在我院“三级质控、四级网络”质控体系的顺利搭建与后续完善中起到了前瞻性指导作用。这一过程证明,在医院这样一个相对专业化的工作范畴内,同样存在着“社会人”心理。员工需要的是工作环境的和谐、感情上的慰藉、心理上的安全感和归属感,而重视“非正式团体”的存在,利用好部分员工在整个体系推进中的舆论影响,会为体系建设提供不竭助力。

摘要：为更好地激发员工的工作热情,山东大学附属千佛山医院以“人际关系理论”为指导,构建并推行“三级质控、四级网络”质量管理体系,取得优异成效。“三级质控”包括以院长为第一责任人的决策级、由各专业委员会及各职能部门组成的控制级和由科主任、护士长、科级质控员组成的执行级;“四级网络”指质控中心抽查、质控中心与各职能部门每月联合检查、科室质控小组每月自控和药医技质控员定期互控。

关键词：霍桑试验,质量控制,质量管理

参考文献

[1]赵瑞萍,张兆旭,许冬梅.基于持续改进的医疗质量控制体系构建[J].中国医院管理,2014,34(9):27-28.

[2]赵瑞萍,张兆旭,许冬梅.建立职能部门联合巡检制度,提升精细化管理水平[J].中国医院,2015,19(6):53-55.

[3]Valerie A M.A Comparison of Mead's“Self”and Heidegger's“Dasein”:Toward a Regrounding of Social Psychology[J].Human Studies,1987(10):359-360.

[4]屠兴勇.哲学语境下的霍桑试验-基于梅奥于海德格尔对话平台的分析[J].科学与管理,2010(5):19-25.

[5]王明晓.以“霍桑试验”和“鲶鱼效应”激活医院人力资源管理[J].医院院长论坛,2014,3(2):29-33.

3.医院感染管理三级网络 篇三

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.209

注重针对性，完善高水平的师资队伍建设

我们在实践中体会到，高质量的教育在于一支高水平的师资队伍，师资队伍的建设至关重要。良好的师资队伍的建立，不仅是解决学生的基础教学问题，而且有助于学生临床技能训练的正规化、标准化与学术水平、科研能力的提高，又使学生真正体会良好的医德医风，对于将来的职业生涯具有重要的意义。

而师资队伍的建设是一项重要的长期的系统工程。带教老师不仅要具备高度的责任心，而且还必须具备完善的专业知识和较强的带教能力，不断提高带教老师的专业素质，才是完成好带教工作的可靠保证。就专业知识来讲，不但要精通中医理论，具备较高的临床专业技术水平，又要熟悉西医专业知识，具有较好的技术操作技能，同时还要了解学科研究和发展的新成果、新理论、新经验和新动向，不断充实和更新知识结构，提高专业水平。带教老师还应本着“严谨、负责”的原则，向学生提供规范、准确的示范以及诸多技巧，培养他们严谨的科学作风和良好的医德医风，引导他们勤奋、好学、善思，将所学理论与临床实际相结合。通过带教老师言传身教地传授临床知识技能，让学生认识到临床实习的重要性。

建立绩效考核制度是促进临床带教工作完善和发展的有效措施。因此，我院在专业技术人员考核中专门设立了临床带教的分值，与年度考核评定、晋升等挂钩，并在带教津贴中体现，旨在激励专科医生重视临床实习带教工作。

在医院的带教教师中实行教学职务聘任制度，依据大学有关管理条例分别聘为兼职教授、副教授、讲师，从而大大增强了带教教师的育人观念和教学意识。目前我院中医实习生每年约100余人，而中医临床带教老师副教授以上职称者52人，高年资讲师31人，均具有较高的理论水平，丰富的中西医结合临床经验及较强的教学能力，实践充分证明，这是提高临床实习教学质量的有效措施。

注重基础性，狠抓实习生临床基本功

刚脱离课堂学习走上临床的实习生，对临床的一系列工作不可避免地感到陌生和不适应。带教老师针对这一弱点，要立足基础，狠抓“三基”业务培训。分配每位实习生负责管理病床8～10张，以此为着力点，从采集病史、视触叩听体格检查、辨证分析、制订治疗方案、病历书写等方面，对实习生进行详细讲授和严格训练，力求学生能规范掌握临床每个重要环节；并反复考查学生的临床操作技能，及时审阅、批改学生书写的病历，针对学生的每一处问题、错误，及时纠正，严格要求，存在问题多的病历应让学生重新书写。对学生感到困难的环节，如肝脾触诊法，带教老师要手把手示教，让学生彻底搞懂学会。

同时，教学查房也是提高学生基本功的重要途径之一。由主任医师带领，严格三级医师查房，让学生熟悉自己的角色，并在查房过程中以讲授为主，结合问答，充分发挥主观能动性，主动提出问题，锻炼分析问题、解决问题的能力。每周举办一次病案分析讨论，精心挑选典型病例，特别是中医治疗有优势的疑难病例，让学生运用课堂所学理论，对病例进行综合分析，从病史追述，到症状体征的采集，让学生提出诊断和处理方案，中西医结合，突出中医特色，锻炼他们辨证论治能力和临床应变能力，培养他们对中医药治疗疾病的兴趣和信心。经过反复病案讨论后，学生对如何处理入院病人就会有一个大致的思路。除此之外，每周会在固定时间进行集中讲座，回顾总结一周来所讲授的知识点，采取病例讲解，集中答疑，授课三种方式，让学生在总结中提高。

注重实践性，创新培养应用能力的教学考核模式

提高教学质量需从理论学习和临床脱节的教学考核模式两方面入手，注重课堂教学与临床实践相结合，这样才有助于学生应用能力的扩展和深化。根据我院有专科病房设置，病人多，病种全，治疗技术独特等特点，从学生进入临床开始，开设中医内科学等各学科的临床小班授课，教学中坚持边学习边实践的原则。其特点是：授课人数少，可以因材施教，便于师生之间教与学的思想沟通;增强了直观教学效果，学生在病房上课，课后立即接触病人，把理论与实践有机地结合在一起，提高了学生的学习兴趣，可以达到实物直观、模像直观的最佳效果;在完成教学计划所规定的内容同时，教师可随时介绍临床行之有效、有中医特色的治疗方法和先进的诊疗技术，帮助学生在毕业之前首先掌握本院自身的医疗特色。在病房上课直接接触患者和医务人员，可以使学生更快地了解医务人员的工作性质、临床生活，加深医学社会价值的认识，确定专业思想，激发学生的责任感，使命感，使学生迅速进入临床实践的深化阶段。

相对应的，对毕业生实习成绩考核也进行了改革，实行“床边考核”制度，改变了过去单纯的实习病史、毕业论文与理论笔试的考试方法。由监考人员根据学生的抽签结果将考生带至相应病室开始应考，要求学生对指定的住院患者进行问诊和查体，并根据主治医生提供的该患者的各项检验指标，独立地按照“中医病案书写规范及要求”完成规范化中医病史一份；然后在另一考场进行综合能力的测定，由主考教师根据考生在规定的时间内口头答辩情况，依据评分标准对考生的考核结果综合打分。

带教教师和实习学生一致反映，由于在各科室的实习时间延长，看病诊治和应用现代医疗诊断技术的机会增多，掌握的临床知识和技能也更加系统全面，再加上特殊的授课和考核方式，加强了教师与学生对临床实践的重视。

4.三级医院医疗质量管理与控制指标 篇四

患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次

（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%

同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 2

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100% 同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%

克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%

同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数

100% 同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： 3

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100% 同期手术患者出院人次

2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率 表达方式： 指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数

100% 同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数 4

3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%

同期发生

手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%

同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 5

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数

100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%

同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式： 创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%

同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数

100% 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： 脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表达方式： 7

脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%

同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式： 败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%

同期败血症患者出院人次

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式： 肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式： 肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式： 肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式： 胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式： 手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式： 手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表达方式： 9

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%

同期发生重返手术室再次

患者住院死亡率手术的出院患者人次

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式： 10

指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数 100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数

100% 同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11

二、重返类指标（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率 表达方式： 住院患者出院出院当天再住院患者人次 100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式： 不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100% 同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： 脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%

同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次 100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式： 13

脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%

同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%

同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%

同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式： 子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%

同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%

同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%

同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 15

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%

同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式： 手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 16

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%

同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 17

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100% 同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： 择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%

同期择期手术患者手术例数再次手术发生率

（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表达方式： ICU患者转出后转出ICU后重返ICU患者人次100%

同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率（除ICU中死亡情况）

（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术的例数 100% 同期进行PCI总例数CABG手术率 18

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表达方式： 出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100% 同期出院患者人次

（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表达方式： 手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%

同期手术患者出院人次

（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表达方式： 手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院

人次感染发生率

（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表达方式： 新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次

医院感染发生率 19

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。表达方式： 手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100% 同期出院患者手术例数

总发生率

（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式： 择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100% 同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402）表达方式： 择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%

同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率

（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表达方式： NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%

同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表达方式： ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管血液感染例数‰ 1000

同期ICU中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表达方式： ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数

‰ 1000

同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表达方式： ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰ 1000

同期ICU中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表达方式： 与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰ 1000 同期进行血液透析例数血液感染发生率 21

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式： 手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%

同期 手术患者出院人次

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手

术患者出院人次肺栓塞发生率

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%

同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率

（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表达方式： 22

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出

院人次败血症发生率

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%

同期手术患者出院人次出血或血肿发生率

（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表达方式： 手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期手术患者出院人次伤口裂开发生率

（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100% 同期手术患者出院人次猝死发生率

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表达方式： 手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%

同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率

（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 100% 同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表达方式： 手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数 100% 同期手术患者出院人次并发症发生率 24

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表达方式： 发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%

同期出院患者人次

（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表达方式： 发生产伤的新生儿出院患者人次新生儿产伤发生率100% 同期活产儿人数

（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）（产伤ICD 10：O70、O71）表达方式： 阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率

（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.输血反应发生率 表达方式： 25

发生输血反应的出院患者人次输血反应发生率100%

同期接受了输血的出院患者人次2.输液反应发生率 表达方式： 发生输液反应的出院患者人次输液反应发生率100%

同期接受了输液的出院患者人次

（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。表达方式： 发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100% 同期手术患

者出院人次遗留发生率

（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表达方式： 发生医源性气胸的出院患者人次医源性气胸发生率100%

同期出院患者人次

（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。表达方式： 发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次100% 同期出院患者人次撕裂伤发生率

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式： 医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%

同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率 表达方式： 指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

同期的跌倒/坠床例数发生率(跌倒/坠床）

（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100% 同期的总产妇例

数

六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）

（一）处方指标（Prescription indicators）。1.每次就诊人均用药品种数 表达方式： 每次就诊人就诊用药总品种数 同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费 表达方式： 每次就诊就诊药物总费用 同期就诊人次人均药费 27

3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式： 基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

同 期就诊用药总品种数用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数  同期使用抗菌药物的出院总人数抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用 28

3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%

同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度 表达方式： 抗菌药物抗菌药物消耗量（累计DDD数） 同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式： 抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100% 已使用药品总费用药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量（累计DDD数）100% 同期抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率（累积DDD数）7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： 29

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%

同期使用抗菌药物总例数病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100% 同期清洁手术总例数用抗菌

药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式：清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 

同期清洁手术预防用抗菌药物总例数抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100% 同期进行清

洁手术总例数小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 30

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100% 同期进行膝关节置换术总例数药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%

同期进行子宫肌瘤切除术总例数0.52.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）

（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。31

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。

（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。32

5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。2.承担与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。33

附件 相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。

五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有轻微的临床症状；（3）P3：患者有明显的系统临床症状；（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；（5）P5：如果不手术患者将不能存活；（6）P6：脑死亡的患者。

八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：

分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出标准时间 超出标准时间 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 手术风险分级计算举例：

病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 3级 1级 1级 35

九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。疾病及手术编码 疾病ICD 10编码： 创伤性颅脑损伤ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 脑出血ICD 10：I60、I61、I62 不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 脑梗塞ICD 10：I63 败血症ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

压疮ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤ICD 10：C64 肝恶性肿瘤ICD 10：C22 肺恶性肿瘤ICD 10：C34 胃恶性肿瘤ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤ICD 10：C18 手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 与手术/操作相关感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89 新生儿产伤ICD 10：P10-P15 产妇产伤ICD 10：O70，O71 麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术ICD-9-CM-3编码： 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

5.医院感染管理三级网络 篇五

[摘 要] 人力资源管理是医院管理体系中至关重要的一环。本文以地市级三级医院人力资源管理为视角，针对本省几家同级医院开展调研，发现并探讨该级医院人力资源管理工作中存在的问题，并提出了优化医院人力资源管理的相关对策。

[关键词] 三级医院；人力资源管理；对策

doi ： 10.3969 / j.issn.16730194（2016）09-0086-01

0 引 言

随着市场经济改革的深入和医疗体制改革的推进，医疗行业市场的竞争日趋激烈。面对新形势，各级医院若想取得竞争优势，实现经济和社会效益的双赢，必须强化医院的管理，其中，人力资源管理是医院管理体系中至关重要的一环。本文以地市级三级医院人力资源管理为视角，针对本省几家同级医院开展调研，旨在探讨该类医院人力资源管理工作中存在的问题，并探索优化医院人力资源管理的相关对策。调研对象及方法

2015年8月至2015年12月期间，笔者对湖南省四家三级甲等综合医院进行了调研，四家医院均为地市级公立医院，规模相仿，在地域范围内有一定的影响力，且在地市级三级医院中具有一定的代表性。笔者在调研期间翻阅了医院历年的统计报表，与医院人事管理部门负责人及分管领导进行了深度沟通，并对院内职工进行了问卷调查。调研结果及问题分析

四家医院的专业技术人员占比均在80%以上，其中卫生专业技术人员占比达95%，符合湖南省岗位设置工作要求；四家医院编制床位和卫技人员比均高于1：1.03，达到了卫生部《医疗机构基本标准（试行）》标准，若按实际开放床位计算，则仅有一家医院基本达标，另三家医院均在1：1以下；四家医院的床位和护理人员比均达到了部颁标准1：0.4，但两家医院尚未达到湖南省三甲医院评审标准1：0.6；四家医院卫生技术岗位结构中，医生占卫技人员比为31%、护理人员占比为59%、医技人员占比为6%、药剂人员占比为4%。上述数据反映了地市级三级医院普遍存在专业技术人员不足的情况，特别是医疗、医技人员短缺。各级医院常年加床，专业技术人员不堪重负。

四家医院专业技术人员学历结构中，博士占比仅为0.3%，硕士占比为15.8%，本科占比58.2%，大专及以下占比25.7%，由此可见，地市级三级医院卫技人员学历偏低的情况仍然存在。特别是硕士以上高学历人才，近年来虽呈增长趋势，但仍难满足地市级医院发展的需要。护理人员的学历层次普遍偏低，三级医院的招聘门槛有待提高。

问卷调查结果显示：薪资结构不合理，没有体现按劳分配的原则；专业技术人员紧缺，工作负荷重；聘用制人员没有编制，缺乏体制保障；专业技术人员学习进修时间不够是几家医院员工普遍反映的问题。发展对策探讨

当前地市级三级医院多为公立医院，事业单位体制，医院管理还处在传统模式到现代模式的过渡期，地市级三级医院亟待探索一条人力资源管理变革的有效路径，实现卫生人力资源的优化配置，从而推动医院整体竞争力的提升。

3.1 创新管理理念，推动制度变革

建立“以人为本”的人力资源管理理念。通过对人才的培训、考核等满足人才的需求，建立一种科学、完善、能够持续激发人才工作热情及创造力的环境，同时，医院应当配置专业的人力资源管理者，推动医院管理制度的变革，促进医院人力资源管理科学化、制度化、规范化，不断加强专业技术队伍力量，从而达到提高医院竞争力和持续发展的目的。

3.2 合理配置医院人力资源

要实现医院人力资源的优化配置应当做好人力资源规划。地市级三级医院应当对医院的发展目标、内外部环境进行准确定位，综合考虑地域经济、政策、文化及人才供给等因素，制订与医院发展战略一致的人力资源规划。要用好岗位设置职能，对医疗人才队伍进行合理配置，避免岗位职能的重复，杜绝因人设岗，确保机构精简，工作高效；要按照国家和省两级标准，逐步调整卫技人员比例，促进专技岗位的设置科学化、合理化。

3.3 加大人才引进力度，强化人才培养能力

地市级三级医院应当向政府争取更宽松的人才政策和足够的人事自主权，拓宽人才引进渠道，除了医院正式聘用方式外，还可以通过和优秀人才签订服务协议、部分时间来院工作、科研课题协作、项目合作、技术攻关、技术咨询、聘任客座教授等柔性引进方式引进外部人才。同时，应当加强专业技术队伍培训，营造良好的科教环境，做好各类专业技术人员培训工作及员工外出学习进修工作，邀请国内知名专家来院讲座，举办学术交流，鼓励员工进行学历继续教育，支持员工出国研修等，有效调动员工的积极性，激发创造力，强化专业人才队伍。

3.4 建立科学的绩效考评体系

要建立起有效的绩效考评机制，采用科学的方法进行考评，公开考核结果，量化表彰以及奖惩条件，为员工建立有效的约束和激励机制。绩效考核要体现按劳分配的原则，确保公平操作，加强员工沟通，有效调动起医务人员的工作积极性。要根据国家重大政策的变化、医院自身的发展动态地调整绩效考核指标体系。要结合绩效考核，利用好薪酬的激励效应，如对有突出成绩的科室、个人予以奖励，对特殊专业技术人才在绩效分配中给予适当倾斜等。

主要参考文献

6.医院感染管理三级网络 篇六

常言道︰植树种绿“三分种，七分管”。近几年来，苏州全市范围内的绿地每年都以10万亩以上的面积在推进。2008年市区绿地率达到38.2%，绿化覆盖率达到44.5%%，人均公共绿地达到14.3平方米，在苏州创建全国文明城市的测评体系“可持续发展的生态环境”中，“城市绿化”的各项指标都以高分通过了考评，这些，都离不开后期的“七分”管养。“末位淘汰”优选养护单位

目前，苏州市绿化管理站管理着中心城区90平方公里范围内600万平方米的绿地，绿化道路近100条，以及众多市区级公园和星罗棋布的小游园，总量不下千顷。鉴于绿化养护管理的质量直接影响到苏州绿化建设成果的巩固，在加快园林绿化建设的同时，苏州市建立了“二级政府、三级管理、四级网络”的绿化管理模式，通过引入市场竞争机制，实现绿化养护的市场化、专业化和规范化，使绿化管理由粗放型向精细型、突击型向长效型转变。

日常考核被放到重要位置，按照《苏州市城市绿地养护管理检查考核办法》，在对绿化养护考核标准进行细化、量化的同时，在中目标绿化养护单位中推行末位淘汰制，通过定期检查与专项检查结合，使得市管绿地的监管实现了全覆盖。除了加强现场巡查，及时督促整改之外，绿化管理站还定期召开养护工例会，交流养护经验，会诊养护中遇到的“疑难杂症”，促进养护管理质量的提高。园林行业协会还分批开展专项培训工作，聘请行业专家讲授病虫害防治等知识技能，请来古典园林的高级技师示范辅导景观树的修剪等，使200多名管养骨干人员业务水平得到不断提升。

为了应对灾害性天气等造成的各种绿化险情，绿化管理站还建立了应急机制。目前，各市（县）、区均已与110建立联动抢险机制，可及时处理因暴雪、台风、暴雨等灾害性天气造成的绿化损毁情况。在去年初的雪灾中，绿化管理部门启动应急预案，共出动各类抢险人员4.2万余人次、车辆2200余台次，对受灾严重的城市主干道及重要场所进行拉网式抢险、不间断地清除积雪，消除安全隐患，将灾害损失降到最低，较好地保护了城市绿化成果。

五项整治让绿地更美更生态

为了进一步提升市管绿地的绿化景观效果，完善绿地休闲生态功能，今年园林和绿化管理局又推出了五大专项整治行动，分别为︰片区绿地景观整治提升，14条市政改造道路绿地景观提升，病虫害防治，行道树修剪，以及区管小游园改造等。

早在今年2月份，就启动了2009年病虫害防治的工作部署。针对近期将出现的蚜虫、蚧虫、叶 等刺吸式害虫等，有关部门已明确了预防措施。首先是要清除有病虫的枝叶，在室外植物上仍然可以见到去年以来残留在植物上的虫卵、排泄物、躯壳，这些是今年病虫害的主要源头，在春季回暖之前已进行灭除。其次，结合修剪，及时剪除病虫枝并立即销毁，从而有效减轻病虫害的发生量。对于越冬病虫聚集较多并且无法修剪清除的植物，则采用药剂重点喷涂杀灭，像对重阳木锦斑蛾正结合树干注射的方法进行防治。

市政14条道路改造工程的配套工程绿化整形、绿地改造方案现在已经形成，其中，全长约2.9公里的三香路将分成多个部分进行改造。中分带将进行重新设计，围绕“彩”字做文章，选择有色彩变化的树种，如乐昌含笑、红花玉兰、桂花、南天竹、杜鹃、茶梅等作为骨干植物，运用植物本身不同的高低关系，进行几何式布局。道路两侧重要节点的绿地情况较为复杂，良莠不齐，将针对不同情况采取不同措施，像革命展览馆馆前局部草坪践踏情况比较严重，将通过丰富绿化层次来改善景观效果；三香广场的植物设计风格则过于陈旧、单一，且雪松的长势不佳，在保留现有长得比较好的大树基础上，要对植物进行重新设计。此外，行道树有缺口的都要进行补种。

与此同时，行道树修剪的专项整治行动已全面启动，到今年年底，全市90条主次干道的行道树都将完成“整容”。片区绿地景观整治、小游园改造等相关方案也在加紧编制之中。绿化执法严惩毁绿行为

虽然爱绿护绿的意识越来越深入人心，但是毁绿现象仍然时有发生。2008年，绿化监察所共处理案件52起，其中立案处罚12起，移交29起，教育整改11起，挽回绿地146平方米。

为了有效保护绿化资源，绿化监察所在“日监日巡”的同时，重点对一些拆迁地块及“退城进区”的搬迁单位进行监察，及时掌握其树木资源的去向，从源头上加以控制，并且实行跟踪督察，减少了绿化资源在移植过程中受损和流失的情况。今年植树节期间，在广济桥北侧东风汽修厂地块内发生了一起擅自移植树木及砍伐树木的重大违法案件，目前绿化监察人员已经对其进行查处。随着城市化的进程，许多农村居民成为“城里人”，但他们在观念上一时还不能改变，认为自己门前的绿地自己能随意进行处置，对此，执法人员着重加强了相关法律法规的宣传，培养其爱绿意识。

7.医院感染管理三级网络 篇七

1 医院绩效管理的概念

1.1 绩效管理

管理的任务是制定目标及达成目标的措施, 安排工作进程, 确定行为准则。由于市场竞争日趋激烈, 20世纪80年代以来, 绩效管理开始受到重视, 并取得了一定效果, 迅速在一些欧美国家的企业中流行起来。国内外许多学者都以此为研究内容, 探讨企业应如何进行绩效管理。

绩效管理通常是指按照设定的绩效指标, 对照一定的标准, 对被评对象在一定时期内的工作进行考察、评定、奖励以及相关的培训活动, 以此建立起激励与约束机制, 促进其经营管理的改善, 实现其总体战略目标。绩效管理兼有理性管理和非理性管理的特点, 它对于任何类型的组织都是必要的, 其目的在于激励组织内部取得理想的投入与产出比。面对当前经济全球化竞争形势, 在我国各行各业中, 开展以绩效管理为核心的管理工作是具有重大战略意义的。

1.2 医院绩效管理

在WHO的《2000年世界卫生报告》中, 首次使用了“卫生系统绩效”这个特有名词。在2003年世界卫生组织欧洲办事处开展的PATH框架中, 医院绩效定义为维持与社会、病人、专业标准相适应的功能状态, 绩效高的医院应建立在当前知识、可用的技术和资源方面的专业竞争力上, 是对资源的高效利用, 对病人的最小风险, 对病人的反应性, 对健康结局的最优贡献。

医院绩效管理是指对医护人员、部门或组织的行为及结果进行规划、评估及改进的管理过程。三级综合医院是向含有多个地区或区域提供以高水平专科医疗服务为主, 兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构。绩效管理是加强医院内部管理的需要。在战略规划过程中, 必须将医院的战略目标量化为一套可以计量的绩效管理指标, 层层量化。通过绩效管理, 使内部各科室认识到传统的运营管理理念存在的弊端, 这对转变运营观念和发展战略将发挥积极的促进作用, 引导内部各科室的行为, 实现全面协调发展;增强形象意识, 提高竞争实力;促进内部沟通, 在医院战略目标和各类科室的具体行为之间架起的桥梁, 并通过绩效管理提供决策信息;调动内部各科室积极性, 完善激励约束机制。

2 卫生主管部门对医院绩效管理的基本要求

中共中央、国务院要求建立高效规范的医药卫生机构运行机制, 加强绩效考核, 建立能进能出的用人制度, 提高工作效率和服务质量。加强和完善内部管理, 建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。改革人事制度, 完善分配激励机制, 推行聘用制度和岗位管理制度, 严格工资总额管理, 实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度, 有效调动医务人员的积极性。

在新医改方案中, 国务院也要求医疗卫生机构建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。可见, 今后卫生主管部门将对医院实施绩效考核。因此, 三级医院必须实行绩效管理。

3 三级医院绩效管理存在的主要问题

3.1 制定政策不严谨

医院领导大都来自于临床科室, 往往在制定政策时, 倾向于某些特殊科室;或者在制定绩效管理的政策时, 往往是医院行政职能部门制定, 很少征求经济管理专家的意见, 在政策的科学性上缺乏严格的调查研究程序, 在操作过程中发生问题后又马上改变, 缺乏严谨性。

3.2 尚未形成绩效管理体系

目前考核标准笼统, 不能从三级医院的工作职责与目标的关系特点出发, 没有个性和针对性;内容不完整, 不能涵盖全部工作内容;以偏概全, 甚至关键绩效指标缺失;缺乏配套的激励措施。

3.3 在医院绩效评估过程中存在的问题

3.3.1 缺乏工作分析

虽然绝大多数三级医院都有一套医院规章制度, 然而都很笼统, 医务人员不明确他具体应该干什么, 不该干什么, 在哪些方面该干到何种程度。因此只有明确考核标准, 对每个目标进行工作分析, 让每个职工都知道目标的实现与其岗位职责的关系, 才能提高他的工作效率, 医院对他的绩效考核才能有章可循。由于缺乏工作分析, 就失去了绩效管理的基础。

3.3.2 评估主体单一

容易失去评估的公平性, 单一由直接领导考评。考评人应对下属从事的工作有全面的了解并且能从下属的高绩效中获益, 相反, 对下属的绩效低劣进行对比, 因而能对下属做出精确的评价。但如果不满足这些条件, 再加上考评者又对某些下属有偏见, 则很容易造成评价不客观, 感情用事, 失去了评估的公平性。

3.3.3 只注重结果不注重过程

注重过程有利于培养缺乏工作能力和经验的资浅员工。履行对下级医疗机构技术指导、培养卫生技术和管理人才, 是三级医院的职责和义务。因此, 在考核指标的设计上应该注意设置一些反应工作过程情况的指标, 以便更能够发现医护人员在工作过程中出现的问题。

3.3.4 缺乏监督机制

在绩效评估中, 绩效评估者与被评估者双方都拥有隐蔽行动和隐蔽信息。例如在一些医院, 对绩效评估者来说, 一方面是作为下属的评估者, 另一方面是级别更高的被评估者, 如果没有制度约束, 评估者很难摆脱被评估者权力的影响。

4 三级医院绩效管理的应对措施

医院应当借鉴企业先进科学的绩效管理理念。但一定要遵循管理的权变理论, 因为组织不同, 面对的情境不同, 所以, 可能要求有不同的管理方式。三级医院绩效管理应包括医院的医疗质量管理, 考虑医院的运行效率, 满足患者的期望与需求;同时还应满足职工的学习和成长愿望, 并与医院的发展目标相结合来制定医院的绩效管理制度, 以提高医院的核心竞争力, 使医院在日益激烈的竞争中立于不败之地。

4.1 树立战略管理思想

战略是指组织在评估自身资源的优劣势, 与衡量外界环境的机会与威胁后, 为了发挥其优势和隐藏其劣势, 掌控环境的机会与回避其威胁, 所采取的一种企图达成组织目标的行动方案。战略管理是企业如何制定其目标, 以及规划和执行达成该目标相关战略的一套活动和程序。各种组织在追求其目标的过程中都需要战略管理, 包括医院、大学等非营利性组织。沃尔玛和凯马斯是零售产业中两个巨型的竞争对手, 它们在许多方面惊人的相似, 包括商店的氛围、名称, 服务的市场以及组织的目的。但是沃尔玛的经营绩效超过了凯马斯, 这是由于它们战略上的差异以及竞争能力方面的差异造成的。说明运用了战略管理的组织确实具有更高水平的绩效。

4.2 考评中加强沟通

绩效管理不是单线的信息通报或者形式化的结果传递, 它是领导与下属成员之间进行相互沟通、协调的组织行为, 是建立职工之间、部门之间合作伙伴关系的桥梁。医院绩效管理的战略目标之一, 就是借此使绩效沟通制度化和程序化。医院要通过绩效评估中的直接沟通, 分析被评估者的绩效及结论, 由评估者向被评估者表达评估结果, 与被评估者讨论绩效评估, 建立职工绩效评估档案系统。

4.3 培育正确的价值观与医院文化

文化作为通过教育和模仿而传承下来的行为习惯, 对于各种制度安排都将产生直接影响。医院文化代表着医院成员所共同拥有的一套信念系统, 医院的信念系统也代表着共有的价值观, 这些共有的价值观主宰了大部分员工对外部世界的看法与反应模式。三级医院的性质和行业特点以及生存环境决定了医院必须培育以社会主义价值观为核心的医院文化。“医乃仁术, 有德才成医”, 医院的共同价值取向是“救死扶伤, 实行社会主义的人道主义, 全心全意为人民服务”。医护人员应树立正确的价值观、人生观、社会主义荣辱观, 自觉抵制商业贿赂。医德本是依赖舆论和信念来约束医务人员的思想和行为, 但在市场经济条件下, 舆论和信念的力量有时不能抗御物质的诱惑, 还需要建立完善的监督约束和激励机制。医院文化的含义在于其会显著地影响医院成员的行为, 例如医院文化会影响医院的成员如何观察与解释现实的世界。因此, 不同文化下的医院员工, 可能会对同一件事有不同的解读。医院文化也是一种相当有效的管理工具, 医院文化一旦建立, 医院便可以通过它来无形引导医院成员的作为, 而不需借助于管理人员的直接监督与指挥。将绩效管理和医院文化结合在一起, 让每一名员工都成为医院文化的推动者。

4.4 将平衡计分卡应用于医院绩效评价

不论在哪个行业, 平衡计分卡作为一个支撑战略发展的绩效评估系统, 正在不断被人们接受和完善。它从四个不同角度, 即财务、客户、内部流程、学习与成长衡量企业的业绩, 从而帮助企业解决两个关键问题;有效的企业绩效评价和战略的实施。典型的财务指标是与获利能力相联系的, 是企业活动的核心, 用来说明已采取的行动所产生的结果。客户、内部流程、学习与成长指标则是对财务业绩的驱动系统的考察。平衡计分卡四个方面的目标与衡量指标既保持一致又相互加强, 彼此之间存在紧密的因果关系;四个维度指标提供了短期与长期目标、财务与非财务措施, 外部与内部绩效指标之间的平衡, 在组织欲达到的结果 (财务与客户) 与这些结果的驱动因素 (内部经营过程和成长过程) 之间进行了平衡。在保持对财务业绩关注的同时, 它清楚地表明了卓越而长期的价值和竞争业绩的驱动因素。

对于医院这样要兼顾社会效益与经济效益的特殊组织, 平衡计分卡的实施过程能够充分满足医院内部组织结构的要求。在组织的各个层次上设计平衡计分卡, 是一种分级实施的过程。分级实施平衡计分卡的真正价值在于:基层科室设计的独特目标和指标折射出他们对医院总体战略实施的具体贡献。近年美国国内多家医院, 新加坡, 中国台湾地区等采用了平衡计分卡的管理体系, 获得了很好的效果。平衡计分卡以组织的战略为基础, 并将各种衡量方法整合为一个有机的整体, 平衡计分卡包含财务指标, 它们说明了已采取的行动所产生的结果。同时, 平衡计分卡通过对顾客满意度、内部程序及组织的创新和提高活动进行测评的业务指标来补充财务指标。平衡计分卡不仅克服了传统管理体系的片面性、主观性, 而且实现了绩效评估体系与控制体系的协调统一。三级医院可以运用平衡计分卡的原理, 结合医院实际, 设计内部绩效管理体系。

摘要：医院绩效管理是对医护人员、部门或组织的行为及结果进行规划、评估及改进的管理过程。它是实现医院战略目标的手段与工具。通过绩效管理, 可以促进医院形成以绩效为导向的组织文化, 在医院发展过程中是一项极为重要的核心工作。结合卫生主管部门对三级医院绩效管理的基本要求, 分析了当前三级医院绩效管理存在的主要问题, 并提出了应对措施。

关键词：绩效管理,医院问题,应对措施

参考文献

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[2]国务院文件国务院关于印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011W) 》 (2009]12

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[4]罗宾斯管理学[M].9版北京:中国人民大学出版社, 2009:201

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