安全医疗质量控制方案

安全医疗质量控制方案（11篇）

1.安全医疗质量控制方案 篇一

程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。

（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程

记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房

内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任或业务院长

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴

别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

2.安全医疗质量控制方案 篇二

近年来随着现代科学技术的迅猛发展, 越来越多的高精尖技术应用到临床医疗设备中, 为医疗水平的提高形成了有力的保障, 也为患者创造了更开阔的医治空间。然而在临床医疗设备使用过程中, 设备质量的优劣不仅直接关系到疾病的诊断和治疗的可靠性、有效性, 关系到患者的生命与健康, 也关系到医院的医疗质量、服务信誉和经济效益。其安全性与有效性, 不但取决于医疗设备本身的设计能力和出厂质量, 更依赖于使用过程中的质量管理与控制。

1 医院医疗设备质量控制体系构建

由于数字化、大规模集成电路和计算机信息化的应用, 医疗设备技术复杂程度越来越高, 其维修技术、部件、元器件来源逐渐走向专业化和全球化。在这种条件下, 医院医学工程部门较长时间以来的主要职能, 面临从单一维修向维修、预防维护、校准与计量、安全监督、智能与远程控制等多功能、多职能和多任务转化。其中, 应用安全与质量控制成为医疗设备现代管理的重中之重。

医疗设备质量控制的目的是确保临床应用质量和病人安全, 提高医院综合效益。医疗设备质量控制体系主要包括:医疗设备采购质量控制, 医疗设备临床应用质量控制, 医学工程保障质量控制三大部分。整个体系是一个复杂的管理系统, 忽视其中任一个环节都可能出现安全风险问题。

(1) 采购质量控制

在医疗设备采购过程中应考虑到临床需求、技术评估、论证、技术与商务谈判、医院准入检测等方面。设备采购是医疗设备质量控制体系中的重要环节, 而要把好“采购”这个环节, 一是要选择合格的供应商, 二是要选择合适的购置途径, 三是要做好安装调试和验收工作。从而实现最终目标, 购置适合本医院应用的高质量高性价比的设备。

(2) 临床质量控制

在临床设备应用的过程中, 医护人员操作不规范是可能造成设备故障的原因之一, 因此在设备正式投入使用之前, 就应该对医学工程人员及临床科室的医护人员进行规范的使用培训, 使其能熟练掌握医疗设备操作规程和安全注意事项, 并在考核合格后方能上岗, 从而避免因设备操作不当而引起的不良事件。

(3) 保障质量控制

设备使用过程中的保障机制, 主要应由医院医学工程部门主导完成, 该机制覆盖了设备从入院使用直到报废的全过程。针对设备的维护工作主要分为四个方面:计量、检测、维护保养和维修。对于不同的设备制定不同的质控策略, 定期开展相关维护, 维护数据应进行记录并归档, 为质控数据定量分析提供原始的数据依据。

2 医院医疗设备质量控制方案

鉴于目前医院医疗设备的数量、类型在不断增加, 医疗设备的科技含量也在不断提高, 如何保证在用医疗设备的安全有效越来越受到关注, 通过有效的管理措施来减少在用医疗设备 (器械) 对于病人、医护人员以及环境的危害, 保证在用医院采购、安装、验收、使用、保养、维护、处理、报废医疗设备等过程应按照我国相关法律法规进行。

1) 购置

(1) 医院应采购与自身管理水平、医疗水平相适应的医疗设备。

(2) 医院应向具有有效产品注册证、生产 (销售) 许可证和产品合格证的生产厂商或销售商采购医疗设备。

(3) 采购前医院与生产厂商或销售商应明确设备的搬运、安装、保养和维护的责任和义务。

(4) 采购前医院还应考虑以下问题:

(a) 该设备是否符合相关的标准和要求。

(b) 功能是否能满足预期要求及设备的预期寿命。

(c) 医院自身是否具有与设备安装、使用相适应的条件, 如电力系统、防电磁装置、相关能源、污染处理、放射防护设施等。

(d) 设备的电磁干扰兼容情况和操作安全性。

(e) 新设备和已安装设备的兼容情况。

(f) 生产厂商或销售商是否提供分别针对操作者和设备管理部门的说明书。

(g) 是否存在其他影响安全原则的外部因素和附带影响。

2) 安装验收

(1) 医疗设备应由生产厂商或具有资质的工程技术部门进行安装。

(2) 生产厂商或销售商应向医院提出明确的安装要求或指导意见。

(3) 开箱接收后, 医学工程部门和设备使用部门应派专人参加设备调试验收工作, 生产厂商或销售商应向上述人员演示该设备在采购合同中列出的所有功能和技术指标。医学工程部应填写验收记录, 与设备使用部门共同签字后交由档案室存档。

(4) 验收工作全部结束后, 生产厂商或销售商应以中文或图形的形式将设备的简易操作流程、保养维护流程、警告防护标志和其他注意事项标注在设备的醒目位置。

3) 培训

(1) 生产厂商或销售商负责组织培训工作并根据设备情况制定书面的培训大纲。生产厂商或销售商应记录培训情况, 包括参与人员签到表、实际培训内容以及考核情况等, 将该记录存档备案并抄送参与培训的医院有关部门。

(2) 医院应派医学工程管理人员和设备使用部门人员参加培训, 参加培训的人员应做好培训记录。培训结束后, 应将培训记录与设备说明书一起存放在使用部门和档案室。

(3) 医院的医学工程部门负责本单位其他使用人员的补充培训。

4) 使用

(1) 设备使用部门应做好设备使用记录, 有条件的医院应使用电子化管理。

(2) 设备操作者在使用前应详细了解设备的规范操作流程和安全防护知识。

(3) 使用医疗设备前应注意:

(a) 要清洗消毒的设备应先关机清洗消毒后再使用。

(b) 需要校准、预检预热的设备应按照要求完成相应的准备工作后再使用。

(c) 检查耗材是否充足, 需要使用氧气的, 应首先检查氧浓度指标。

(d) 检查电源情况, 插头是否牢靠, 有无电线裸露等。

(e) 注意其他设备对该设备的影响。

(f) 开启设备中相关的报警设置。

(g) 其他可能会产生安全问题的因素。

(4) 使用医疗设备时应注意

(a) 禁止通过拉电线拔出插头。

(b) 禁止在使用的设备上放置液体。

(c) 禁止关闭已经预设好的报警装置。

(d) 在手术室和重要监护室内, 使用于同一病人身上的仪器应插在连接于同一接地点的插座上, 即两接地极之间的接地电阻小于0.1Ω。

(5) 医疗设备应符合要求的医疗环境条件, 如通风、干燥、无菌等。

(6) 避免设备直接暴晒。

(7) 使用氧气时注意防火。

(8) 使用中如有疑问, 应首先向医学工程部门咨询。

(9) 使用医疗设备后应注意

(a) 按照要求, 做好清洗消毒或其他保养工作。

(b) 按照要求, 关闭电源或将设备设置为待机状态。

(c) 做好使用记录。

(10) 血透机、除颤仪、监护仪、婴儿培养箱、呼吸机、麻醉机、高频电刀、注射泵、输液泵及其他可能直接威胁病患生命的治疗和生命支持设备应由医院根据自身情况制定检测计划, 并严格按照计划执行检测工作。在设备上应做好检测情况标记。

(11) 鼓励医院配备专门的设备安全检测人员和检测设备, 完善医疗设备的安全使用工作。

5) 存放、保养与维护

(1) 医院或设备使用部门应指定专人负责医疗设备的存放保管工作, 应按照要求的环境条件进行保管。

(2) 医院与生产厂商或销售商应按照合约履行各自的维护保养义务与责任。

(3) 设备的定期保养工作应包括:

(a) 更换设备易损耗部件。

(b) 对设备安全性、有效性进行全面检测。

(c) 对设备进行校正、调试。

(d) 设备使用部门应做好设备的报修记录, 医学工程部门应做好保养维修记录。

(e) 医学工程部门应熟悉急救设备的常见维修方法与应急方案。有条件的医院应配置两台或两台以上相同功能的设备, 有利于应对紧急事件的发生。

6) 报废与处理

(1) 医疗设备应由医学工程部门或其他具有资质的设备检测机构认定报废后, 经医院相关负责人同意后方可报废。

(2) 一次性无菌医疗器械、植入性医疗器械、带放射源等其他医疗设备 (器械) , 应按照设计要求的标准执行报废程序, 并做好记录。

(3) 无论以任何方式 (出售、租借、赠送等) 向其他医院转移的医疗设备需由相关机构或部门鉴定为可以安全使用后方可转移。原医院承担有组织培训、指导安装和调试等相关责任, 并应将培训记录和其他交接文件备案保存。

总之, 在医疗仪器设备的使用过程中, 要求各级医技人员, 必须对所用仪器的工作原理有所了解, 熟悉操作规程并严格执行。与此同时, 树立高尚的医德医风, 视病人如亲人, 时时把患者的生命与安全放在第一位, 才能有效减少医疗事故的发生。医院的医学工程部门需要不断加强医疗设备的管理, 全面细化检测技术规范, 逐步修改完善为质量检测规程, 将医疗设备的质量控制工作纳入国家质量管理范畴, 才能切实保障我国医疗卫生事业的健康发展。

摘要：由于医疗设备风险的客观存在性, 医院应该采取必要的对策消除或降低医疗设备风险。医疗设备的质量控制应贯穿于医疗设备的购置、安装验收、质量检测、使用维修和报废的全过程。根据国外的经验, 其质量保证手段包括用前检查、质量检测和计量检定。本文先从质量体系建设, 再从设备的各个流程对质量控制进行了阐述。

关键词：医疗设备,质量控制,安全性

参考文献

[1]ACC/HIMSS/RSNA, IHE Technical Framework, 2006

[2]National Electrical Manufacturers Association, Digital Ima-ging and Communications in Medicine (DICOM) , 2006

[3]杨丽晓等.浅析医疗设备的质量控制[J].医疗卫生装备, 2009, 30 (6) :109.

3.急诊科医疗质量控制方案（模版） 篇三

保亭县人民医院

急诊科医疗质量控制方案

（2014年）

为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。

一、急诊医疗质量控制目标：

1.完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。

2.更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从被动管理向主动管理改变。

3.重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗质量是医院工作的中心任务。

4.推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常工作步入规范有序的轨道。

二、成立急诊医疗质量管理小组：

质量管理小组由科主任、科副主任、护士长和一名科员等组成。由科主任任组长，分设医疗质控员、护理质控员、门急诊、留观病历质控员三个质控岗位。分别履行以下职责： 组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各项工作的落实何质控目标实现。

1.医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。

2.护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。

3.门急诊、留观病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽查急诊门诊病历、急诊处方，着重对合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。

三、急诊科质量控制工作计划

1.建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。

急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《处方管理方法（试行）》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《洗手法》。

科室相关制度：本科室《各级人员岗位职责》、《医疗事故防范和处理预案》、《首诊负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《急诊抢救工作制度》、《急诊抢救预案》、《入、出重症病房的标准》、《入、出重症病房的护送制度》、《对入住ICU的病人实行预告知制度，签署相关知情同意书》、《观察室制度》、《洗手制度》。

急诊科工作流程：

(1)熟知院前、抢救室、住院的衔接过程，并进行演练。(2)院前急救预案。

(3)急诊室转诊护送制度（包括转院患者应在生命征平稳，并与接诊医院联系后，派专人、专车护送）。

(4)急诊抢救预案（包括各种常见疾病的抢救流程图）。(5)抢救绿色通道制度。

(6)对ICU病人各项特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗进行预告知、签署相关同意书。

急诊工作流程质量控制标准：（1）危重病人抢救脱险率 ≥ 80％。（2）急诊住院留观患者诊断符合率 ≥ 90％。（3）急诊接诊临床诊断符合率 ≥ 90％。（4）医师技术操作合格率 ≥ 95％。（5）急诊病历合格率 ≥ 90％。(6)急诊处方合格率≥ 90％。

（7）护士执行医嘱及时，符合要求，护理技术操作总合格率≥95％。

（8）基础护理合格率 ≥ 90％。（9）危重患者护理合格率 ≥ 95％。（10）护理表格书写合格率 ≥ 95％。（11）传染病漏报率 0。

（12）科室管理合格率 ≥ 95％。（13）医疗工作制度落实合格率 100％。（14）教学任务完成良好率 100％。（15）护理单位管理合格率 ≥ 90％。（16）常规物品消毒灭菌合格率100％。

（17）急诊科各部分设置布局合理，减少交叉穿行，有利于就诊和抢救。清洁和污染区分开，环境整洁、肃穆、工作有序。（18）急诊用运输工具、急救医疗设备及急救药品等做到定品种、定数量、定位置、定专人管理，并严格执行交接班制度，保持性能良好齐全。医疗器械、设备、物品完好率要求达到100％。

（19）有平时呼救和大规模灾害事故以及常见危重病的急救预案。接到呼救后在规定的时间内出动并到达急救现场。（20）医疗事故率 0。2.急诊工作人员规范化培训：

（1）急诊科轮转工作的医护人员，在上岗前必须要进行过急诊医学知识和技能的专门培训，在上岗时进行岗前培训。

一直在急诊岗位工作的急诊科医护人员，定期进行业务学习、知识更新的再培训和考核，并且每年专门培训班的学习和提高（2）每月不得少于一次。

培训内容：包括综合素质的培训和急诊急救医学专业技术和技能的培训。

培训的目的：了解、熟悉急诊和急诊医疗体系的运作程序和特殊的工作性质，系统学习急诊医学知识，熟悉和掌握急救知识和技能，承担医院和基层医疗单位在职医务人员急诊医学教学和业务指导。特定岗位的人员应在培训和资格考核(结合上级部门资格考核结果)合格后方可上岗。人员培训要逐渐规范到上岗证制度和定期考核、复审制度。未能取得上岗证或复审不合格者，不得单独从事急诊、急救工作。

急诊人员培训方式:（1）每年医院内定期组织培训班(每年不得少于一次)。

（2）各级医学会、急诊医学会或其他专业组织开办的继续教育培训班和组织的专业学术会议。（3）急诊抢救预案的修订和学习。（4）科室内定期组织学术活动。（5）结合特定病例进行病例讨论和学习。（6）科室根据具体情况开展的其他专业学术活动。并对培训内容进行考核，考核应同时采用笔试和具体操作的面试两种形式。科室对考核成绩应有一定的奖惩规定，对不合格者要重复培训直至合格为止。要求急诊科医生和到急诊科轮转的医生应具备的基本知识和技能（1）独立开展初级生命支持、初级创伤生命支持和高级心脏生命支持、高级创伤生命支持等的能力。（2）具备心肺复苏的知识和方法。

（3）具有多发伤和复合伤的抢救、处理能力。

（4）具有批量患者，特别是批量创伤患者的初级评估、分检和处理能力。

（5）具有各种意外伤害如中毒、服毒、中暑、自杀、淹溺、触电、烧伤、冻伤、毒蛇(虫)咬(螯)伤等处理能力。（6）各专科常见急诊的抢救和处理能力。（7）院前急救的知识和技能。

（8）与特定的急危重症患者及家属的沟通、解释能力。（9）协调和处理各类纠纷的能力。急诊人员培训内容 急诊医学基本知识：

（1）院前急救和急诊医疗服务体系(EMSS)的运作程序和方法。（2）了解、熟悉急诊科的工作程序和特殊的工作性质。（3）了解流行病和烈性传染病的疫报制度和疫报程序。（4）心搏、呼吸骤停的快速诊断和处理程序。（5）初级生命支持(现场心肺复苏)和高级生命支持方法。（6）初级创伤生命支持和高级创伤生命支持方法。（7）严重多发伤和复合伤的处理。

（8）常见的有机磷中毒、CO中毒、安定类药物中毒和重症中暑的特点、处理原则和治疗方法。

（9）其他各种意外伤害如电击伤、烧伤、自杀、淹溺、毒蛇(虫)咬(螯)伤等的处理原则和方法。（10）紧急手术的围手术处理原则。

（11）各种休克、ARDS、DIC和MODS的预防和治疗原则。（12）急性昏迷的诊断和鉴别诊断。（13）急腹症的诊断和鉴别诊断。

（14）严重水、电解质和酸碱失衡的急诊处理。（15）严重急性过敏反应的处理。（16）各种急性大出血的急诊、急救处理。

（17）全身各主要脏器的急性功能不全或慢性功能衰竭进行性加重的处理。

（18）一些虽属各专科、却十分紧急和危重的病症的急诊处理，如哮喘持续状态，急性心肌梗死，高血压危象，致命性的心律失常，脑出血，大面积脑梗死，癫痫持续状态，甲状腺危象，糖尿病急诊(包括酮症酸中毒、高渗昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小儿高热惊厥，主动脉夹层动脉瘤，头、胸、腹的严重创伤以及严重的骨折等。急诊、急救基本技术：

 现场心肺复苏术(畅通气道、人工呼吸与胸外心脏按压)。 心肺脑复苏中的药物应用。

 心肺复苏中的特殊设备(如萨勃心肺复苏机)的使用。 心脏电除颤和自动体外除颤仪（AED）的使用。 气管内插管。 气管切开术。

 环甲膜穿刺(通气和给药)。 面罩式简易呼吸器的使用。 呼吸器的使用。 心电监护仪的使用。

 抢救异物卡喉窒息的Heimlich手法。 止血。 包扎。 骨折固定。

 搬运、转运伤患者的原则和方法。

 批量创伤患者的初级评估、分检和初步处理的程序以及方法。 深静脉穿刺和插管(包括套管针的使用)。 动脉穿刺和插管。

 微量注射泵和输液泵的使用。 膀胱留置导尿和膀胱穿刺术。 胸腔穿刺和胸腔闭式引流术。 开胸心肺复苏术。 腹腔穿刺和腹腔灌洗术。 心包穿刺术。

 清创术，包括毒蛇(虫)咬(螯)伤的伤口处理。 外周血氧饱和仪和快速血糖自动测定仪的使用。 洗胃术。2.病历质量管理：

（1）由病历质控员对急诊观察室及住院病历，每月不定期抽查架上病历，重点检查入院病历书写是否及时；病程书写是否详尽、规范等，及时发现问题，提出整改意见。病历归档前按照医疗质控指标检查，着重了解各项医疗制度执行的情况，合理诊断、检查、治疗；危重、疑难、急诊手术病例的处理及转归，对检查结果进行评分并上报科室质控小组。

（2）每月由病历质控员对急诊门诊病历及急诊处方进行抽查，重点了解合理检查及合理用药情况，尤其对抗生素的合理应用进行检查、监督。杜绝滥开检查、滥用药，规范抗生素的应用。

四、急诊工作质量控制实施情况：

4.科室医疗质量管理与控制实施方案 篇四

（2017）

2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。

一、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。

二、科室质量管理

科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实 检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

2、医疗安全教育与防范 组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核 开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理 切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5、加强病历质量管理 根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率100％。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

5、入出院诊断符合率≥95％。

6、手术前后诊断符合率≥95％。

7、急危重症抢救成功率≥80％。

8、治愈好转率≥90％。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10、清洁手术切口感染率≤1.5％。

11、医院感染率≤10％。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100％。

14、甲级（合格）病历率≥90％。

15、处方合格率≥95％。

16、成分输血比例≥85％。

17、输血适应症合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。20、药品收入占医疗总收入比例≤45％。

21、基础护理合格率≥90％。

22、危重患者护理合格率≥90％。

23、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

5.安全医疗质量控制方案 篇五

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

6.医疗设备风险管理与质量控制 篇六

近年来, 医疗质量与患者安全得到了世界各国的普遍关注和重视。美国健康保健组织鉴定委员会 (JCAHO) 专门成立的从事国际医疗机构认证和咨询的分支机构———国际医院认证联合委员会 (join commission international, JCI) 编制了一项标准———JCI认证, 它代表了医院服务与管理的国际水平, 是医院质量与安全规范化管理的标志, 并被公认为全球医院质量与安全管理的最高标准之一, JCI认证的核心即为医疗质量与患者安全[1]。

关注患者安全常常会特别重视医疗安全、护理安全, 却常忽视医疗设备对患者安全的影响。医疗设备与人的生命健康息息相关, 主要用于生命体征参数测量及实现药物物理参数的定量治疗。现代医院医疗设备的数字化、智能化已成为一种趋势, 如不注重医疗设备的风险管理与质量控制, 可能会带来更多、更大的、系统性的、群体性的问题。因此, 如何科学地分析、评估、控制和管理医疗设备使用风险, 提高医疗设备使用的安全性和有效性, 创建一个安全有效的医疗服务环境, 减少医疗差错的发生, 是目前各国卫生机构所要努力达到的目标。

1风险管理的国内外现状

风险管理研究始于20世纪50年代的美国。 2001年, 美国医疗组织评审委员会 (joint commission on accreditation of healthcare organizations, JCAHO) 在修改评鉴标准时指出, 医疗组织每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估, 且应以谨慎和积极的态度来防范潜在风险的发生。

我国的医疗器械风险管理是从1998年开始的, 现已延伸发展到医疗器械的各个领域。自1998年以来, 国际化标准组织和国际电工委员会已连续多次发布医疗器械风险管理的国际标准, 即ISO 14971。 国家食品药品监督管理局 (SFDA) 先后根据国际标准化组织 (ISO) 发布的ISO 14971:2007《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》标准, 制定了YY/T 0316—2008《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》 标准, 在这个标准下, 要求全部医疗器械都要纳入风险管理, 并要求把风险管理控制在可接受的水平。该项标准对于指导、规范医学装备风险管理起到了巨大作用, 对于确保医学装备的安全、有效具有重大意义。2010年1月18日, 卫生部正式颁布了《医疗器械临床使用安全管理规范 (试行) 》, 把医疗器械临床使用安全管理正式纳入到医疗安全之中, 明确了医疗器械临床使用安全管理的各个方面, 为安全管理提供了可依之据。

致力于医疗设备的安全评估、保障、管理及生物医学工程研究的紧急医疗研究机构 (emergency care research institute, ECRI) 于1993年开发了国际医疗设备持续安全管理、预防性维护、设备安全性评估等方面的标准和规范, 并在1995年颁布的医疗设备风险级别分类标准中, 把医疗设备的伤害风险和对患者康复有显著不利影响这2个方面作为主要参数评定其风险级别[2]。在我国, 医疗器械产品按风险被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3类进行管理, 高风险类 (Ⅲ类) 由国家药监局集中审批监管, 低风险类 (Ⅰ、Ⅱ类) 分别由省、市级药监局审批监管。

2产生风险的原因与控制

医疗设备的风险在使用过程中是普遍存在的, 具有客观性、不定性、危害性等特征。医疗设备的使用风险是在多种因素的共同作用下产生的, 主要的原因有: (1) 医疗设备自身存在不足, 如制造材料、生产工艺、可用性及易用性设计等方面。 (2) 误操作或者使用不当, 可能原因是使用人员培训不到位, 导致对设备性能和使用方法不熟悉;全球协调工作小组 (the global harmonization task force, GHTF) 在一项调查中指出:在医疗器械相关医疗责任事故中, 约有60%~70%是由于使用不当造成的, 称之为“错误使用”、“操作失误”或“人为错误”[3]。 (3) 医疗设备管理部门日常管理、维护、性能监测制度不完善, 造成部分设备“带病”工作, 存在安全隐患。2006年5月22日, 中国社科院发布《中国医疗卫生发展报告》, 报告中指出中国医疗界存在5大“怪现象”, 其中之一就是医疗设备常“带病”工作, 严重影响了医疗服务的质量。

3质量控制

质量控制 (quality control, QC) 是通过一系列不同的技术程序, 以保证生产出满意的产品 (或服务) , 它的目的不仅在于保证质量的满意性和可用性, 还在于保证质量的可靠性和经济性。质量控制的概念最早产生于工业制造领域, 其目的在于控制产品和服务质量, 包括确定控制对象、制定控制标准、编制具体的控制方法以及明确所采用的检验方法等过程。ISO在1987年发布的ISO 9000《质量管理和质量保证系列国际标准》于20世纪90年代末引入医疗卫生系统。医疗设备质量控制是确保医疗设备准确、可靠、有效、安全的必要手段, 是医疗质量保障体系的技术基础和重要保证, 是关系到医院医疗质量和经济效益的重要工作。

近几年, 医疗设备的质量控制越来越多地受到社会各界的重视。2005年, 卫生部、国家中医药管理局联合行动, 在全国范围内开展了“以患者为中心, 以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。总后勤部卫生部按照“需求牵引、试点先行、突出重点、 分步实施”的总体思路, 制订了《军队卫生装备质量控制工作实施方案》, 先后组织完成了卫生装备质量控制工作调研、试点和扩大试点等工作。2006—2007年, 全军率先在4家总院进行了试点, 2008年, 对全军师级以上医院开展了卫生装备质量控制工作。卫生部在总结2005—2008年医院管理年活动的基础上, 继续推进该活动, 同时为贯彻落实国务院安全生产会议精神, 进一步提高医疗质量、保障医疗安全, 在医疗安全百日专项检查的基础上, 结合“医院管理年”活动、“平安医院”创建工作, 于2009年开展了 “医疗质量万里行”活动, 诸多活动的开展无不表明医疗质量安全管理在医疗活动中的重要性。

4质量控制管理的2种可行模式探讨

4.1戴明循环 (PDCA)

戴明循环 (PDCA) 是美国质量管理专家戴明博士首先提出的, 它是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环是按照计划 (plan) 、执行 (do) 、检查 (check) 、评估 (act) 的顺序进行质量管理, 并且循环不止地进行下去的科学程序, 如图1所示。PDCA循环适用于质量控制管理的各个领域以及全面质量管理活动的全部过程, 即质量计划的制定和组织实现的过程, 这个过程就是按照PDCA循环周而复始地运转的。全面质量管理活动的运转, 离不开管理循环的转动, 也就是说, 改进与解决质量问题和赶超先进水平的各项工作, 都要运用PDCA循环的科学程序。

1.原有水平;2.新的水平

PDCA循环在医疗设备质量控制方面依然具有很好的指导意义。PDCA循环应用到质控管理方面, 我们可将医疗设备质控工作分为4个步骤: (1) 制定质控计划; (2) 进行质控检测; (3) 对质控结果进行分析评估; (4) 对不符合要求的质控方案或设备进行评估总结与改进。

4.2失效模式与效果分析 (FMEA)

失效模式与效果分析 (failure mode and effect analysis, FMEA) 是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法:在已有经验和知识的基础上, 系统地应用质量管理技术来预测潜在的缺陷及后果, 采取措施以进行事前改进[4]。美国医疗组织评审委员会 (joint commission on accreditation of healthcare organi- zations, JCAHO) 从2003年起把每所医院实行FMEA改善风险流程列为标准, 可见失效模式与效应分析已在业界备受肯定。

FMEA是一组系列化的活动, 其过程包括:找出系统中潜在的失效模式;根据相应的评价体系对找出的潜在失效模式进行风险量化评估;列出失效的起因和机理, 寻找预防或改进的措施。

FMEA在临床工程质量管理中的作用就是对医疗器械进行全寿命管理。全寿命周期管理是指医疗设备从设计、生产到运输、贮存、安装、使用、维护、修理、产品升级或更改、停用和处置全寿命过程中均进行风险评估管理。它包括医疗设备监管工作的注册、 生产、流通和使用4大环节。在这些阶段或环节中, 要建立可接受的风险标准、风险分析的方法、风险监测及评价的方法、风险控制的措施来识别、发现和解决风险问题。它是一个持续、不断跟踪、循环往复的过程, 因此在质量管理中需把握医疗器械运行系统工作的每一个控制节点, 审查整个运行过程的有效性。FMEA管理记录的是一个需不断努力和连续性的改进过程, 因此它在最终评定方面没有评分的最低标准, 只有相对性的比较。在临床工程领域, FMEA可以作为质量控制的一个非常有效的工具, 来降低和控制风险的发生。

5结语

这2种模式均适用于医疗设备的风险管理与质量控制, 但要使医疗设备的风险管理与质量控制纳入到医院全面质量管理体系, 形成一个长效机制, 其关键在于尽早建立一个健全的风险管理和质量控制体系[5]。该体系要建立起涵盖医疗器械采购、验收、评价、检测、考核、维护等使用全过程的一系列管理制度, 实现对医疗器械使用风险的全程控制, 了解风险产生的主要原因, 运用合理的风险评估标准对其进行分析和评估, 将风险管理和质量控制的理念贯穿在医疗设备整个生命周期之中, 保证所使用医疗设备的安全性和有效性。这样在保障患者医疗安全的同时, 还可以减少医务人员对医疗设备使用风险的担忧, 调动他们工作的积极性与创造性, 更加有利于医疗质量和工作效率的提高。

参考文献

[1]钱建国, 李维嘉, 张雷.按JCI标准实施医疗设备的质量安全管理[J].中国医疗器械信息, 2009, 15 (4) :7-9.

[2]汤黎明, 吴敏, 刘铁兵.医疗设备质量控制体制建立与发展途径探讨[J].中国医疗设备, 2008, 23 (6) :62-64.

[3]郭赤, 李怡勇, 王晓敏, 等.浅谈军队医院医学工程专业的人才队伍建设[J].医疗卫生装备, 2006, 27 (11) :69-70.

[4]于金伟.FMEA与控制计划在过程控制中的应用[J].质量技术, 2006 (9) :17-18.

7.安全医疗质量控制方案 篇七

检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设小儿急诊内科、小儿急诊外科专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员2名的标准。

（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。（4）每（月）季度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。

（2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管、喉镜等，完好率100%））（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（3）急诊门诊处方严格按照规范书写：每张处方不能多于5种药品（包括液体）。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

8.安全医疗质量控制方案 篇八

月活动实施方案

根据瑞卫发【2011】103号《瑞昌市卫生系统医疗质量安全整治月活动实施方案》，为了切实加强医院管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，重塑卫生系统白衣天使良好形象，开展以“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量管理专项整治活动。根据我院实际情况，特制订以下方案。

一、指导思想

通过医疗质量管理专项整治活动的开展，在我院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

二、活动内容

（一）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识

我院要加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理责任人和全体工作人员的管理、教育力度，强化质量安全意识，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

要围绕医疗质量管理专项整治活动主题，组织开展形试多样的宣传报道活动。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题

我院要针对医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因。要加强对医疗服务过

程中重点科室、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。要针对有的医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题。采取有力措施，认真加以解决。要对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，要做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。

（三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心制度

要认真贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识。要建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。

（四）建立完善报告制度，加大行业监管力度

要建立完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；要制定切实可行的医疗质量和医疗安全事件的应急处置预案，出现医疗质量和医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向卫生行政部门报告。建立医疗质量和医疗安全责任制和责任追究制，对因领导不力、管理不严发生严重医疗质量和医疗安全事件的要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。

三、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2011 年 9 月 21 日～9 月 25 日）

我院要积极组织广大医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规，加大“三基三严”培训力度。通过学习讨论，提高思想认识。

（二）组织实施阶段（2011 年 9 月 26 日～10 月 15 日）

我院要按照通知要求，对照医疗管理法律法规和规章，积极组织开展自查自纠，重点查找医疗质量和医疗安全隐患的薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并严格进行整改。通过自查自纠，达到规

范医疗服务行为的目的。要按分级负责原则，我院负责组织开展对本辖区内医疗质量管理专项整治活动的督查工作，对督查活动中发现的问题要立即进行整改，切实解决医疗质量管理中的突出矛盾和问题，完善并落实医疗核心制度。

（四）总结验收阶段。（2011年 10 月 16 日～10 月20 日）组织做好专项活动的总结，树立典型，交流经验，宣传先进。将活动中形成的一些好的制度、做法转化为医院管理的长效机制。

四、工作要求

根据全省医疗质量管理专项整治活动总的要求，要在我镇范围内掀起医院管理“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”活动的高潮。

（一）提高认识，加强领导

医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次医疗质量管理专项整治活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故发生的重要举措全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本，医疗安全是医疗生命线的理念，深入开展医疗质量管理专项整治活动，落实各级管理责任制。单位要成立医疗质量管理专项整治活动领导小组，主要负责人要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本地本单位实际情况和存在的不安全因素，明确责任，落实责任，确保责任到位、措施到位、整改到位。

医疗安全领导小组名单：

组长：付强

副组长：黄智

组员：王义为 陈林权 柯丽英

（二）精心组织，有序推进

按照省通知的要求，结合本单位实际，进行广泛的宣传和动员，让我院广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。要认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

（三）把握原则，突出重点

坚持把医疗质量管理专项整治活动与学习实践科学发展观、作风

建设年和能力建设年等活动相结合，与医院管理年、医疗质量万里行、医院院务公开、创建平安医院活动相衔接，做到互为推动，互为促进；要坚持医院自查自纠与卫生行政部门督查相结合，实现以查促建，纠建并举；要坚持教育和查处相结合，做到树立典型，查处违法。要利用这次活动对医疗机构中涉及医疗质量管理所有部门、科室进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。同时，要牢牢抓住提高医务人员的思想认识和责任意识，认真查找当前医疗质量存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题等重点。

（四）立足当前，着眼长远

要立足当前，解决医疗质量管理中的问题，又要着眼长远，并结合医改、医院等级评审和“护理示范医院”创建等工作，建立和完善长效管理机制。

（五）从严要求，重在实效

医疗质量管理专项整治活动的主要目标要通过我院严格管理和医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和技术规范来实现。要加强在医疗质量管理专项整治活动加强对医疗机构和医务人员执业行为的监督管理，对在活动中出现顶风违法违纪行为的，要坚决及时严肃处理，并予以通报，坚决遏制当前医疗事件上升的势头。

肇陈中心卫生院

9.安全医疗质量控制方案 篇九

1 实验室质量控制系统的设计方案

1.1 LQCS概述

LQCS系统选用B/S模式(Browser/Serve(浏览器/服务器)。B/S模式是一种以Web技术为基础的新型的信息系统平台模式,比起传统C/S模式,B/S模式具有快速的应用更新、易于维护、资源集成共享等优点。该模式采用多层次网络系统,并实现各层间及同层间网络互联。同时,SQL网络数据库的使用,可大大提高数据处理能力。

全面质量管理解决方案的功能分为四部分:LIMS(实验室信息管理系统)、CV-EIMS(实验室设备管理系统)、PLDC(仪器实验数据的传输与数据二次开发系统)和信息安全系统。该系统是一个集计算机网络技术、数据库技术、通讯技术和信息管理等多学科集成的软硬件产品,对于检测中心的日常业务、实验数据和大型贵重仪器等方面可进行系统的流程管理,全面保证检测中心的质量管理。

1.2 LQCS全面质量管理解决方案中各构成功能模块(见图1)

1.2.1 信息管理系统。

依据ISO/IEC 17025《检测和校准实验室能力的通用要求》,影响实验室质量体系的主要要素为25个。而25个要素构成质控体系中重点包括了样品分析测试、多级审核流程、数据追溯、事故处理、争议处理等功能。这些功能应体现在LIMS的不同模块中,具体如下:

⑴样品管理模块应包括样品登录、样品管理(保存、分装、领用、销毁)、样品分配表、检测流程和合同评审。

⑵检测工作安排模块应包括检验员工作量查询、单件样品工作安排,通知和日志。

⑶报告审核模块应包括人工审核,自动审核,流程控制、审核/输出报告。

⑷质量控制模块应包括质量体系和质量控制文件库、实验室安全管理(应急预案)文件库、投诉处理、抽样管理、合同管理(分包管理、客户管理)、分析方法管理、质量评审、能力比对、质量溯源。

⑸人事管理模块应包括人员日程管理、考勤管理、人事档案管理。

⑹办公自动化模块统计查询、费用管理、系统管理。

1.2.2设备管理系统。

设备管理是检测中心日常工作中的重要部分之一,该模块应包含设备和资源管理模块:设备档案登录和查询、设备计量管理、环境设施管理和物料管理(试剂领用、辅助设备、废弃物处理)。

该系统应能对实验室设备、资源的使用情况(谁,何时,何地,使用哪台仪器,什么样品)进行实时的在线管理,能对使用时限控制、人员权限、项目、成本、计量认证和厂商信息等诸多要素进行协同管理,并可实现设备资源在整个生命周期的全过程管理,快速统计、评估设备的利用情况,最终达到提高资产管理质量和资产服务水平的目的。

1.2.3 仪器实验数据的传输与数据二次开发系统。

(1)试验数据管理模块应包括实验数据导出和导入、数据的二次开发利用和数据的安全储存以及具体样品的原始记录报告模板的在线生成;(2)标准和报告书管理模块应包括标准的登录和查询、报告书的登录和查询。

通过专业化的软硬件接口技术,实现分析数据的短距离(采用局域网)或远程(可选)自动采集。通过对仪器信号的自动采集,提高实验室的自动化能力,提高工作效率,同时确保数据的真实有效。最后可以通过仪器数据的自动采集和输入结果(对未有仪器接口的数据和/或由检验员判定的结果),自动形成标准格式报告,以大幅度提高工作效率。1.2.4信息安全系统。权限管理模块:应包括数据库维护、安全管理、软件接口、属性定义。实验室的权限管理是实验室管理中很重要的组成部分,根据ISO/IEC 17025《检测和校准实验室能力的通用要求》,必须对质量体系文件、报告的审核权限、数据的修改权限和客户资料的保密进行同一管理,以实现数据的安全可靠性。

2 实验室质量控制系统的功能效果

2.1 提高工作效率

实验室质量控制系统的有效实施,能及时发现测试、服务过程的异常情况。系统定期的工作提示、自动信息反馈与跟踪记录、明确的责权管理、信息的共享与经验的分享、规范的质量控制流程,这一切不仅能及时给高层管理人员提供决策支持,而且能极大提高中基层管理人员的管理效率,操作人员的工作效率。

2.2 提高实验数据的采集和处理水平

实验室质量控制系统通过仪器的实验数据传输平台(PLDC)将具有标准硬件和软件接口的分析仪器与LIMS直接连起来,实现分析数据的自动采集,减少人工干预,确保数据的原始性和准确性。自动采集大批量分析数据极大地缩短了分析数据的产生周期,同时节约了人力成本。自动采集的数据不但有分析结果,而且还可包括原始数据及谱图数据,为确保每个分析数据的可溯性提供了技术保障,避免了传统管理模式下人为修改数据带来的风险。

2.3 保证质量体系的有效运行

对质量体系文件进行系统化管理,按ISO/IEC 17025等质量体系的标准对检测中心的质量手册、检测报告、质量控制计划、潜在失效模式及后果分析、程序试验报告等的建立、更改、批准、发放、回收进行管理,并提供方便的查询,从而保证检测中心质量体系的有效运行。

2.4 信息共享及在线管理

实验室质量控制系统覆盖从设备和消耗品供应商管理到设备的使用、样品的抽样、检测、报告和投诉等整个检测全过程的质量数据,并且采用LIMS中的统计工具进行分析,不仅能快速得到连续性的质量信息,而且能够掌握全面的、综合的质量信息,为中心不同管理层的人员提供解决问题的重要依据,尤其为高层领导层提供及时的质量评审的决策依据。

2.5 降低总的管理成本

从数据的源头就开始进行质量管理与控制,对检测过程也实行有效的监控,及时发现和解决问题,提高设备的使用效率,减少人为误差,从而降低了总的质量成本。

我国已经融入了全球经济活动的大潮中,我国医疗器械产品要取得进入发达国家市场的许可证的前提之一就是企业及医疗器械检测实验室必须达到相关的质量管理国际标准和规范的要求,而LQCS正是用来实施这一目标的利器,因此进行医疗器械质量检测中心质量控制系统的建设势在必行。

参考文献

[1]王志伟,等.LIS建设应该注意的问题[J].中国医疗设备,2008,23(2):68-70.

[2]安宁,等.实验室信息系统的开发和利用[J].生物医学工程和临床,2006(3):188.

[3]周庆利,等.计算机临检信息管理系统(LIS)的设计与实现[J].医疗设备信息,2003,18(7):30-32.

[4]文秀琼,等.实验室的自动化和网络化管理[J].检验医学与临床,2006(7):340.

[5]陆骥,等.LIS与HIS的系统集成设计[J].医疗卫生装备,2005(2):36-37.

10.安全医疗质量控制方案 篇十

医疗质量控制与安全管理自查及整改措施

本月在副院长、业务组长及护士长的带领下，卫生院全体医护人员认真研读了《东川区医院质量控制与安全管理考核细则》制定了与我院密切相关的各项制度，并组织实施，制定出医疗质量控制与安全管理的具体目标和计划，组织学习了《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》解读、《药物使用管理规范》进行了多次业务学习及常见病的相关诊疗流程培训演练。

经院办医疗质量控制与安全管理小组开会研讨本月科室医疗质量与安全管理状况后，发现存在以下问题：

一、对医疗卫生法律法规、条例学习理解不透彻，十四项核心制度及相关制度落实不到位。质量控制管理力度不够。

二、工作缺乏创新。新知识、新理论学习掌握不够，开展新业务少，缺乏临床实践，抢救技术和应急能力差，一些急救设备操作不熟练。

三、病历书写质量存在一定问题。如：诊断书写不及时、不规范、项目不全、签字不到位；医嘱变动后病程中未详尽记录。

四、医患沟通、医护沟通不及时、不到位，给日常工作造成不便。

五、住院条件相对较差。医务人员缺乏，工作压力大、负荷重。

商讨确定进一步整改措施：

一、加强学习，进一步提高医务人员的业务素质。

认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法。学习公立医院改革文件精神。学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取、不断提高技术水平。同时提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

二、加强质控管理、提高医疗质量。

要进一步完善质控管理体系，加强质控管理。推行医疗质量与安全问责制，完善医疗质量与安全工作考核 制度。严格执行各项诊疗技术操作规范，进一步规范病历书写格式及医学用语，做到书写完成及时、项目齐全、签字到位、病情变化时医嘱与病程记录相符；及时向患者家属履行告知义务，严把病历质量质控关，杜绝不合格病历存档。针对目前抗生素滥用或不合理使用的现状，加强培训指导及督查到位，促进临床合理使用抗生素，防止医院感染发生，并开展合理用药学习及考核。规范处方书写，定期对处方进行抽查、点评。切实提高医疗风险防范意识，杜绝医疗质量和安全问题的发生。

三、充分利用现有设备，提高诊疗水平。

加强应急医疗救治体系建设，认真学习急救管理规章制度。加强我院全体医务工作人员急救知识培训，学习各种急救设备操作。

四、强化药事管理小组职责，确保病人临床用药安全。

11.医疗质量持续改进方案 篇十一

为全面实施市卫生局“医院规范化建设”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特制定医疗质量持续改进方案。

一、成立组织机构

1．医疗质量持续改进计划领导小组

组长：

副组长：

2．成立医疗质量管理小组

组长：

副组长：

成员：

二、需要改进的内容

均按一级综合医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部

责 任 人：各科室负责人

1、重点抓好医疗核心制度的落实，并做好环节质控。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

2、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

3、加强医疗质量关键环节和重要岗位的管理。尤其对产科、手术室等重要科室，应加大管理力度。

4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

5、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

6、完善技术准入制度，尤其对新技术、新项目的开展，应严格审核，层层把关。

（二）医疗文书书写

责任科室：医务科、护理部

责 任 人：各科室负责人

1、《病历书写规范》的再学习和再领会；各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住院病历进行质量检查，作出科室病历质量自查、评价。

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3、体格检查的全面性和准确性、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

4、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、麻醉知情同意谈话记录、手术知情同意谈话记录、医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

5、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

6、医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；

7、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

8、医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。

三、检查和奖罚

1、根据医院有关规定，每周由医务科、护理部组织有关人员对科室进行检查。检查结果每月由医院质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，结果直接纳入绩效考核与当月奖金直接挂钩。各科室住院医师每年上交病历（抽2份）进行评比，对前三名医院进行奖励，对病历得分小于95分的进行全院通报批评。

2、每月由业务院长主持，召开质量控制、医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取一线医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

3、建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务

科要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。