脑血管搭桥手术历史

脑血管搭桥手术历史（共1篇）

1.脑血管搭桥手术历史 篇一

1 资料与方法

1.1 一般资料

24例患者中,男9例,女15例,年龄27～65岁,平均40.5岁。10例表现为SAH,Hunt-Hess分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级15例,Ⅲ级2例;由于占位效应所引起的视力视野损害4例,动眼神经麻痹4例,末组颅神经麻痹、脑干受压1例;颜面部或眶后部疼痛2例;颈部搏动性包块2例;外伤后偏瘫1例。

1.2 诊断方法

24例患者均行DSA检查,动脉瘤位置及大小见表1。术前9例海绵窦动脉瘤、3例床突旁动脉瘤和2例床突上动脉瘤行球囊闭塞实验(BTO),显示侧枝循环代偿不良;1例基底动脉分叉部动脉瘤和1例基底动脉干动脉瘤行Allcock试验,提示后交通动脉代偿不良。

1.3 手术方法

(1)16例行高流量血管搭桥:于小腿取大隐静脉长约20cm。将大隐静脉近心端吻合于M2段下干或P2段,大隐静脉远心端吻合于颈外动脉起始部,建立高流量搭桥通路;(2)4例将颞浅动脉吻合于M2段或M3段行低流量搭桥,然后孤立动脉瘤;(3)4例行动脉瘤切除,将载瘤动脉远近端吻合或利用残留动脉瘤壁进行血管重建。

2 结果

随访3～52个月(平均9.6月),出院时GOS(Glasgow Outcome Scale)评分5～4分者22例(91.67%),重残1例(4.17%),死亡1例(4.17%)。2例患者术中监测发现脑电图及体感诱发电位发生变化;术中多普勒探测搭桥血管及分支血管均通畅;6例行术中荧光血管造影,证实搭桥血管通畅,分支及穿支血管通畅。13例术后行全脑血管造影(DSA)检查提示:1例颞浅动脉与大脑后动脉搭桥血管闭塞;12例动脉瘤消失;1例显示动脉瘤残留,3个月后复查DSA残留动脉瘤消失;10例术后复查CTA见搭桥血管通畅,动脉瘤消失。术后6个月随访GOS评分5分者18例,4分者5例。4例视力视野损害和4例动眼神经麻痹患者症状均有不同程度好转。

3 围手术期安全管理重点

3.1 采取有效措施降低再出血的发生

由于动脉瘤首次破裂出血后7d～3周内易发生再出血。因此,做好术前再出血的防治及护理工作对挽救患者生命及提高生存质量具有重要意义。血压升高是导致再出血的危险因素,控制性低血压是一种保护性治疗措施,是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一。维持血压的标准应根据患者血压情况制定,通常降低10%～20%即可。对有高血压病史的患者,应在原有基础血压的基础上降低20%～30%。绝对卧床休息,保持大便通畅,避免各种不良刺激,减少血压升高不良诱因,将再出血机率降到最低限度。本组患者有3例在大量家属探视后,出现情绪激动,血压升高,因此术前陪伴管理也是护理工作的重点,向家属做好探视宣教工作,以取得配合,减少人员探视,可起到稳定患者情绪的作用。术前对于头痛症状明显的患者,应把有效镇痛放在患者术前需求的首位,积极采取对症处理以减轻头痛[2]。

3.2 有效评价脑血管侧支循环的代偿情况

闭塞载瘤动脉前必须进行载瘤动脉远端侧支循环评价,如载瘤动脉远端侧支循环代偿不良,则闭塞载瘤动脉前必须行闭塞血管远端的血流重建手术,以保证载瘤动脉远端脑组织的血液供应,防止脑缺血现象的发生[3]。因此,术前进行脑血管侧支循环的代偿情况评价,是判断是否需要进行颅内外血管重建的基础。临床上常采用以下3种方法进行载瘤动脉远端侧支循环评价。

3.2.1 颈部颈内动脉压迫试验(Matas试验)

是最早采用的是最早采用的直接颈动脉阻断(CAO)试验,通过手法压迫颈总动脉观察是否出现神经症状(即同侧大脑半球是否出现缺血),来评价颈动脉闭塞的风险,防止术中发生严重并发症[4]。Matas试验的方法是将颈总动脉压向第6颈椎横突,触摸同侧颞浅动脉搏动消失(训练初期)或减弱(训练末期),压迫时问从5min开始,在患者不出现剧烈头晕、头痛和恶心情况下,逐渐延长压迫训练时间,每天增加5min,1～2次/d。Matas手法压颈试验可以反映脑对CAO的耐受性,能快速、无创并可在床边连续实时检测。在进行此方法前,护士要仔细评估患者意识状况、Hunt-Hess分级,动脉瘤的位置。对于意识不清或Hunt-Hess分级在Ⅲ级以上者禁用此类方法。由于大脑中动脉(MCA)是颈内动脉(1CA)的直接延续和最大分支,所以对颈内动脉及大脑中动脉上的动脉瘤术前均可通过Matas试验在术前预测脑侧支循环的供血情况。由于此操作成功与否取决于按压位置是否准确,所以必须由经验丰富的高年资护士进行。按压时护士应严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况,一旦出现肢体麻木、头痛等症状,应立即停止按压。

3.2.2 DSA影像学评价

脑血管造影上前交通动脉,同侧后交通动脉,对侧椎动脉发育是否良好,通过软膜血管代偿供血的相关血管粗细等等,均是评价载瘤动脉远端侧支循环状态的重要指标[5]。文献报道认为,脑血管造影所致动脉瘤出血的发生率为3.3%,本组24例患者均行DSA检查,无1例因脑血管造影导致动脉瘤出血。脑血管造影后,护士应加强并发症的观察和处理。常见并发症有穿刺动脉出血、血栓形成。患者宜采取平卧位,患侧肢体制动沙袋压迫6h,24h内禁止下床活动。护士严密观察穿刺局部渗血情况及有无皮下血肿,术后2h内,加强穿刺下肢末梢血液循环情况(皮温、足背动脉搏动)观察。部分患者因造影剂影响,会出现头痛、面部潮红、恶心等症状,嘱患者多饮水,促进造影剂的排泄。

3.2.3 颈内动脉球囊试验性闭塞试验(balloon testocclusion,BTO)

患者清醒状态下经股动脉途径置入不可脱球囊导管充盈球囊闭塞动脉瘤近端的载瘤动脉,观查患者是否出现脑缺血的临床表现,同时DSA检查载瘤动脉远端侧支循环状态,是术前预测闭塞动脉后是否会发生脑缺血的最好方法。在进行BTO时,常通过降低血压和延长观察时间的方法,来提高预测的准确性,所以行BTO试验后,护士应严密观察患者意识状况、肢体活动情况,防止因低血压及机械刺激引起急性脑血管痉挛。本组9例海绵窦动脉瘤、3例床突旁动脉瘤和2例床突上动脉瘤术前行球囊闭塞实验,显示侧枝循环代偿不良,由护士进行颈内动脉按压训练,2次/d,平均进行按压训练7d,从而提高了患者对术中颈动脉阻断的耐受性,为术者制定手术方案提供了依据和保证。

3.3 做好移植血管的保护

在颅内外血管重建时,常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉和枕动脉。在需要阻断颈内动脉时,通常选择大隐静脉或桡动脉作为移植血管。大隐静脉作为移植血管的优点在于:(1)可以获取足够长度的移植血管;(2)不必担心移植血管痉挛;(3)可以获得足够的血流量。因此,将大隐静脉作为移植血管的首选。术前行超声检查确认大隐静脉通畅程度,是否存在附壁血栓等。如果大隐静脉通畅不佳,存在附壁血栓,不适于作为移植血管,则以其它动脉为移植血管。术前输液尽量选择上肢血管,避免穿刺损伤大隐静脉。本组首选大隐静脉作为移植血管16例,以颞浅动脉为移植血管4例。

3.4 严密观察,防止术后搭桥血管急性闭塞

搭桥血管重建技术主要并发症是搭桥血管闭塞。导致血管急性闭塞的主要原因是:血管吻合口狭窄、移植血管痉挛、移植血管内膜损伤等,并由此造成搭桥血管分布区的脑缺血。颅脑全麻手术后4～6h,患者意识应逐渐清醒,在此过程中,护士通过Glassgow昏迷记分法,准确判断意识状态尤为重要,如果术后4h患者意识仍未好转,应及时通知医生进行进一步检查。术后护士应严密监测患者血压,此类患者术后血压维持在(120～130)/(70～80)mmHg之间,通过提高全身动脉压可通过侧支循环增加阻断动脉远侧的局部脑血流量,减少脑血管痉挛发生的危险。避免术区组织肿胀、弹力绷带包扎过紧等压迫搭桥血管,给予患者抬高床头15°～30°,定时触摸耳后搭桥血管的搏动情况,必要时可以用血管超声检查搭桥血管的通畅情况。护士准确进行术前、术后肢体运动状况及语言能力的对比观察,能及早发现有无中枢神经系统功能缺失,如一侧肢体肌力下降、感觉障碍,失语或偏盲等,则提示出现搭桥血管闭塞的危险。另一方面,脑缺血的发生与术中血管阻断时间也密切相关,术后采取降低脑部温度、甘露醇脱水等措施,可增加脑组织对缺血的耐受性。本组1例死亡病例为基底动脉干巨大动脉瘤,动脉瘤最大经37mm,手术行颈外动脉-大隐静脉-P2段高流量搭桥,术后4h患者意识未见好转,急行CT检查,结果示脑干缺血,虽经全力救治仍因脑干缺血梗死而死亡。分析原因,是由于动脉瘤囊腔巨大,搭桥血管提供的血流逆流入动脉瘤腔,流速缓慢,很快形成血栓,造成基底动脉干穿支血管闭塞,脑干缺血梗死。本组其余病例术后均复查DSA或CTA以明确动脉瘤孤立情况及重建血管是否通畅,仅有1例搭桥血管闭塞,但此例为大脑后动脉闭塞,临床症状不明显,未作特殊处理。

4 讨论

颅内动脉瘤的主要治疗目的是,在保持载瘤动脉通畅的前提下,将动脉瘤从血液循环中隔离出去,防止动脉瘤破裂出血;或部分切除动脉瘤,减小动脉瘤的占位效应;或缓解脑组织血供不足。但在治疗颅内复杂动脉瘤时,因动脉瘤部位特殊或动脉瘤体积巨大且含有血栓,难以达到上述治疗目的。阻断载瘤动脉是简便易行的治疗方法,但有出现脑缺血的可能。在侧支循环不充分的情况下,颅内外血管重建后阻断载瘤动脉或孤立动脉瘤,是治疗颅内复杂动脉瘤的有效手段之一。术前进行脑血液动力学检查,评价脑血管侧支循环的代偿情况,是判断是否需要进行颅内外血管重建的基础。术前进行有效的Matas试验,可有效提高患者对术中临时阻断载瘤动脉的耐受性,减少术后脑缺血的发生。对拟行搭桥血管重建技术患者行超声检查确认移植血管通畅程度,是否存在附壁血栓,减少移植血管的损伤,做好移植血管准备。术后加强意识、肢体活动、语言功能的观察,通过临床症状及早发现搭桥血管闭塞现象,使各种并发症在早期得到及时治疗。只有做好此类患者围手术期各个环节的安全管理,才能确保手术治疗的成功。

参考文献

[1] 李萌.不同术式颅内外血管搭桥在颅内动脉瘤治疗中的应用.中华外科杂志,2006;44(2) :129～132

[2] 陈蕾.颅内海绵窦和床突旁巨大动脉瘤围手术期护理.现代护理,2008;14(192) :129～132

[3] Iihara K,Sakai N,Murao K,et al.Dissecting aneurysms of thevertebral artery:a management strategy.J Neurosurg,2002;97:259～267

[4] Matas R.Testing the efficiency of the collateral circulation.JAMA,1914;63:1441～1447

[5] 凌锋.李铁林.介入神经放射影像学.北京:人民卫生出版社.1999,261～280