慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责（共10篇）

1.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇一

关于建立慢性病患者自我管理小组的

通 知

各医疗卫生单位：

为深入开展慢性病综合防治工作，充分调动患者的积极性，探索开展在专业机构指导下的慢性病病人自我管理工作，倡导全民健康生活方式，预防和控制疾病的危害及其危险因素，经研究决定倡导和推进“慢性病患者自我管理小组”建设工作。现将有关事项通知如下：

一、充分认识建立慢性病自我管理小组工作的重要性 慢性病自我管理小组是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。县卫生局倡导，政府主导、村委会组织、医疗单位指导，发动群众参与、以健康促进活动为主要内容的群众性组织，是一种居民为促进健康进行自我管理的群防群控工作模式。通过开展多种形式的活动，如：邀请专业人员开展健康咨询、组织健康讲座，小组成员之间进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质

二、职责分工

（一）县疾控中心

县疾控中心协助县卫生局推进组建“慢性病患者自我管理小组”；参与制定全县实施方案、组织培训、交流、业务指导与督导评价工作。

（二）县人民医院、县中医医院、镇卫生院及社区卫生服务中心

负责辖区内“慢性病患者自我管理小组”与日常的业务工作相结合；负责本辖区居民健康状况问卷调查资料的分析，针对危险因素指导制定干预活动计划，并对计划实施情况进行评价；参与活动的培训、专题讲座、咨询、督导等。

（三）村卫生室

指派专人负责“慢性病患者自我管理小组”的管理工作；负责动员广大居民积极参与；确定组长人选；提供必要的活动场所；加强联络与信息沟通。

三、保障措施

（一）加强领导。各医疗单位要高度重视全民健康生活方式行动，将建立辖区内“慢性病患者自我管理小组”工作纳入日常慢病防治重点工作当中，并作为完善促进全民健康的社会支持系统的举措之一。各医疗单位要加强对此项工作的领导。与各镇有关部门相互协助和配合，并积极争取企业、团体等社会力量的支持，以保证小组活动的可持续发展。

（二）政策支持。各医疗单位要制定建立辖区“慢性病患者自我管理小组”工作的实施方案，明确职责和任务；建立评选、表彰等激励机制。

（三）培训交流。各医疗单位要有针对性地组织小组开展健康生活方式和慢性病防治知识的健康教育和培训，充分挖掘和利用各类社会资源，组建讲师团，支持辖区居民健康自我管理小组的活动。同时，要及时总结经验和典型案例，组织进行不定期的交流活动。

（四）督导评估。县卫生局将定期组织相关技术人员对全县开展情况进行督导和评价，对存在问题及时进行整改，以不断完善、拓展居民健康自我管理的内涵与做法。

四、考评指标

1、各医疗单位成立“慢性病患者自我管理小组”，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

2、每一个自我管理小组年内开展活动不少于6次，村委会管理小组覆盖率要达到30℅以上。

３、自我管理小组要有活动记录，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；要有每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有医生指导等。

附：１、慢性病患者自我管理小组登记表

2、慢性病患者自我管理活动记录表

二Ｏ一二年三月十三日

2.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇二

1 CHF患者自我管理概念

所谓自我管理, 是指通过患者的行为来保持和增进自身健康、监控和管理自身疾病的症状和征兆, 减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响, 并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[5]。CHF患者需要自行遵循复杂的治疗方案, 遵守锻炼建议, 并根据医生建议修改使用药物, 改变生活习惯。这种自我管理十分复杂, 比如标准的心衰治疗经常使用最少三种不同的、需要每天多次服用的药物;另外CHF患者需要被限制盐的摄入, 每日监测体重等, 以尽早观察到恶化的警告标志, 从而根据这些变化, 调整药物使用。国外专门的数据调查表明如果改进CHF患者的自我管理技能, 有可能减少一年内40%的再入院率[6]。由此可见, 良好的自我管理是提高CHF患者生活质量的重要保证。所以教育并提高CHF患者的自我管理技能是一件极其重要的事情。

2 CHF患者自我管理内容

2.1 自我监测病情变化

目前CHF患者的自我管理主要基于其临床症状和体征[7]。坚持自我监测病情变化, 及时正确地识别心衰的危险因素, 并作出相应处理, 可有效避免病情恶化, 从而减少住院频数。

2.1.1 每日称体重、记尿量

患者知晓称体重、记尿量对控制疾病的好处及重要性, 自己应保持的目标体重及正常的尿量范围。保证称重是在每天早晨的同一时段, 进食之前排尿后, 穿衣前或着相同衣物。还必须准备一份自制的表格, 详细记录每天的称重及尿量情况, 并且每天和前一天, 前一周的体重、尿量情况进行比较。CHF患者在3 d内体重增加2 kg以上, 说明已有水钠潴留[8], 需及时就诊。体重持续快速地增长是心衰恶化的重要警告标志, 需要及时通知医生, 调整治疗方案。

2.1.2 每日检查水肿情况

建议患者每天检查踝部及腿是否肿胀或身体其他部位是否存在水肿增长, 并知晓正确检查水肿的方法, 能够描述水肿的范围。水肿是体液潴留的重要临床症状, CHF患者水肿持续不消退或进行性加重是心衰恶化的重要警告标志, 需要及时通知医生, 调整利尿剂的用量及服用频次。

2.1.3 监测血压、心率, 自测脉搏

患者知晓正常值范围, 每天定时自测心率、心律及脉搏, 监测血压做到定时间、定部位、定体位、定血压计。血压和心率能反映心脏的功能状态, 并能在一定程度上反映药物的治疗效果及副作用。血压和心率不稳定是心衰恶化的重要表现。CHF患者每天定时正确测量血压、心率, 并认真记录, 能及时发现病情进一步恶化的重要线索。

2.1.4监测运动耐量

CHF患者应遵守专业医生给的锻炼建议, 并记录运动与气短症状的关联, 如活动后无气短、气短在稍活动后、气短在剧烈活动后、气短在静息时等。

2.1.5 监测夜间呼吸情况

记录夜间睡眠时的体位、呼吸等, 如能平卧, 需要两个枕头或更多, 端坐呼吸无法入眠, 夜间被气短憋醒等。

2.1.6 注意有无头晕、发绀等情况

记录从不头晕、站立后头晕、几乎昏厥、昏厥发生情况, 记录有无面部、口唇、指端发绀等情况, 如果有以上症状的加重, 提示心衰恶化, 需要及时联系医生, 调整治疗方案。

2.2 合理安排生活起居

2.2.1 坚持饮食限钠, 限制水的摄入

体内水钠潴留是心衰患者住院的主要原因。目前临床治疗常规中建议饮食限钠, 美国2010年心衰HFSA (Heart Failure Society of America, 美国心脏衰竭协会) 指南也包括了该项建议[9]。减少水钠的摄入, 有利于减轻水肿症状, 从而减轻心脏负担。建议轻度CHF患者每天摄入食盐2~3 g, 中到重度CHF患者每天摄入食盐<2 g。建议患者使用标准用量的小盐勺, 方便控盐。重度CHF患者每日最多可吃或喝水1.5~2 L, 建议口渴时含一块冰, 夏天可吸食无糖冰棒迅速解渴。

2.2.2 运动管理

休息可以降低心率, 减少心肌耗氧量, 从而减轻心脏负担, 但是适度的运动锻炼对患者是有利的。慢性心力衰竭的治疗措施不仅在于缓解症状, 而且要提高运动耐量, 运动量以不出现气喘、胸闷, 运动后心率不超过静息时的30%为佳[10]。根据患者的心功能为患者制定活动计划, 心功能Ⅱ级患者, 可在室内轻微活动, 保证睡眠时间;心功能Ⅲ级患者, 以休息、限制活动量为宜[11]。可在床边活动, 亦可缓慢步行3~5圈/次;心功能Ⅳ级患者, 应卧床休息, 可坐位或半坐位, 床上活动下肢或做下肢肌肉收缩锻炼, 按摩下肢肌肉, 减少和预防下肢深静脉血栓形成, 并指导教会家属。

2.2.3 避免诱发因素

患者应预防上呼吸道感染, 保持情绪稳定, 避免劳累, 少量多餐, 低盐饮食, 并控制水分摄入, 只有积极避免各种诱发因素, 才能将病情控制在稳定阶段。

2.2.4 戒烟限酒

CHF患者必须完全戒烟。一项对7599例的心衰患者研究提示, 当前的抽烟患者对从来没有抽烟的心衰患者明显增加死亡率[12]。同样2010年HFSA指南提出除了所有的心衰患者应当戒烟之外心衰患者还需要戒酒, 其标准为男性:每日饮酒≤2个标准酒精单位 (美国标准是每500 ml啤酒中指数为1.4) , 女性:每日饮酒≤1标准酒精浓度[13]。如果是酒精性心肌病者, 应戒酒。

2.3 提高治疗依从性

2.3.1 服药管理

CHF患者需要长期规律服药才能减轻症状, 减少住院频次。每位患者所服用的药物各有不同, 并非每一类的抗心衰药物都适用, 具体应由心脏专科医生根据患者病情来制订恰当的治疗方案, 并根据患者的病情变化及时调整。患者必须坚持每日定时服药, 理解医师变动处方的含义并贯彻执行, 且能分辨常用药物的副作用等。CHF患者在服药期间应谨记以下几个方面来进行服药管理: (1) 清楚自己正在服用的所有药物; (2) 使用列表, 药盒等辅助提醒方式来帮助每日准时服药; (3) 如果偶尔忘记服药, 不要一次吃两顿试图补上; (4) 未经医生许可, 不要擅自停药、换药或增减药物剂量; (5) 去门诊看病时带上自己所用药物的清单; (6) 出门和旅游时随身带药。

2.3.2 定期门诊随访

心衰是一种严重影响患者生活质量, 甚至威胁生命安全的疾病, 需要长期的、合理的治疗, 这其中患者本人的自我管理非常重要, 也就是要及时发现病情变化、坚持合理的药物治疗, 管理好日常的生活起居, 保持病情平稳, 最终得以改善生活质量、延长寿命。因此CHF患者即使病情稳定也必须坚持门诊随访, 一般2周一次, 如有心衰恶化倾向, 立即就诊。

3 CHF患者自我管理的护理干预方法

仇静波等[14]的研究表明:自我管理干预能降低再入院率、因心力衰竭再入院率。目前患者住院期间的健康教育效果不明显, 出院后患者对自我管理不重视, 导致心衰症状加重。患者往往忽视规范服药及定期复查的重要性, 直到病情恶化必须住院治疗, 使CHF患者的再住院率明显升高。因此通过综合干预的模式提高CHF患者的自我管理技能已迫在眉睫。

3.1 早期干预, 强化教育

早期护理干预, 可明显提高患者对心衰防治知识的认识水平和对治疗的依从性[15]。患者入院后, 护士应及时评估其文化程度和理解能力, 并有针对性地及早进行心衰自我管理的强化教育。采取集中授课和个别指导相结合的方式, 并发放适合患者的宣传资料, 确保做到有效的沟通。

3.2 建立患者档案

为每位出院患者建立一本登记手册, 记录患者的姓名、性别、年龄、地址、职业、文化程度、联系电话、病情现状、生理和心理状况、服用药物等, 并由专人专门负责。详细规范地记录患者档案资料是护理干预的基础和前提。

3.3 自我管理量表的应用

自我管理量表的应用是有效的护理干预方法。合适的自我管理量表能客观地反映出CHF患者的自我管理程度。

3.4 电话随访

张瑞芬[16]的研究表明:为患者提供全面、个体化的指导, 同时配合定期的家访或电话随访, 可全面提高患者的自我照顾能力。当病情出现恶化征兆时, 患者能及时识别并尽早就医, 能最大程度的避免再次住院, 从而减少了再入院率以及因心力衰竭再入院率。刘庚等[17]的研究也证实了这一点。

3.5 居家督导

居家督导可促进CHF患者及其家人共同参与管理慢性疾病, 将持续的行为改变转化成患者主动并自愿接受的行为方式[18]。家庭成员参与干预能有效改善患者的自我管理技能, 提高其依从性, 减轻焦虑及绝望感。居家督导能够提高社区CHF患者的自我管理能力及依从性, 促进疾病的康复和有效改善预后, 值得临床进一步研究推广应用[19]。

3.6 医院社区联动自我管理教育模式

陈志红等[20]采取医院社区联动自我管理教育模式, 针对患者定期进行系统规范的自我管理教育培训, 并对社区医师进行培训, 通过医院社区联动干预, 随访等全过程, 有效地提高了患者慢性心衰知识水平和自我管理技能水平, 能够显著改善患者的症状和体征, 并有利于提高其生活质量, 优于常规的健康教育管理方法。

3.7 群组看病管理模式

王晓莉[21]的研究表明, 群组看病管理模式在社区CHF患者的治疗中具有积极作用。由社区和医院联合成立康复站, 对社区CHF患者进行综合干预管理。干预过程中组建病友QQ群, 提供交流平台, 实施同伴教育和结对康复治疗。结果表明综合干预管理模式能提高CHF患者的自我管理技能水平。

4 问题与展望

3.慢性病自我管理小组实施方案 篇三

为落实国家基本公共卫生项目服务，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者干预效果，根据竹山县慢性病综合防控示范区创建工作要求，特制定此方案。

一、工作目标

（一）总体目标：建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进村/社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理” 的群防群控慢性病防治工作模式。

（二）具体目标

1、增强患者的健康知识；

2、改善患者的不合理健康行为；

3、提高患者的自我效能和自我管理能力；

4、增进医患交流；

5、有效控制血压和血糖。

二、工作任务

制定慢病患者自我管理工作计划，组建慢病患者自我管理小组，开展技术指导和培训，组织自我管理小组每2个月开展一次活动，做好资料的收集上报。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段：2015年1月。制定实施方案，成立领导小组，组织召开相关会议，安排部署全县慢病患者自我管理工作。

（二）实施阶段：自2015年2月起实施。由卫计局牵头，协调组织实施慢病患者自我管理工作。各乡镇要高度重视慢病患者自我管理工作，按要求落实好各项工作。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各乡镇卫生院要积极争取当地政府支持，成立辖区慢病患者自我管理工作领导小组，领导小组安排专人负责慢病患者自我管理工作。

（二）明确职责

1、疾病预防控制中心：指派专人负责县级层面的师资培训，负责对慢病患者自我管理工作的业务指导。

2、乡镇卫生院：卫生院所在地村的患者自我管理工作由卫生院承担。卫生院指派专人负责本乡镇慢性病患者自我管理工作；负责制定活动计划；为辖区各小组提供相关技术指导及培训服务。

3、村/社区（居委会）：指派专人负责此项工作；负责招募志愿者和参加者；提供活动必要的场所；负责联络与信息沟通。

4、组长：负责日常活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录、资料整理归档。

（三）辖区内以村（居委会）/社区为单位，自我管理小 组覆盖率必须达到30%以上，以后逐年增加。

（四）督导评估：为及时掌握工作进程，各乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月末及时上报自我管理小组工作报表。卫计局将适时组织专业人员对全县慢性病患者自我管理工作开展情况进行督导、评估，对存在问题督促各单位及时进行整改，不断完善、丰富患者自我管理工作内涵。附件：

1、慢性病患者自我管理小组工作制度

2、慢性病患者自我管理小组登记表

3、慢性病患者自我管理小组成员信息登记表

4、慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表

5、慢性病患者自我管理活动人员签到表

6、慢性病患者自我管理小组培训记录表

7、慢性病患者自我管理小组活动评价表

8、慢性病患者自我管理小组基本要求

9、慢性病患者自我管理小组一览表

10、慢性病患者自我管理小组活动统计月报表 附件1：

患者自我管理小组工作制度

1、患者自我管理小组是以慢病患者为活动主体，医务人员参与技术指导的活动组织。

2、活动场地可根据实际情况，由卫生院或村委会、村卫生室提供。

3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。

4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。

5、可以采用互助等形式开展自我管理活动。

6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。

7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。

4.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇四

一、组织健全

根据新区及镇爱卫办的指导意见，陆凌居委于2009年3月成立了“陆凌居委高血压自我管理小组”，决定由健康教育干部担任组织者，于凤惠担任高血压管理小组的组长，一起实施高血压患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

1、招募经正规医疗机构诊断的原发性高血压患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了15名高血压患者为我们的组员，最大的82岁，最小的54岁。

2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行。

3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或。

4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估。

5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。

三、成果成效

高血压自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压。经过近一年的实践，高血压自我管理小组取得了显著的效果，15名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。

通过“高血压自我管理小组”的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。

高桥镇陆凌居委

5.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇五

全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案

全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案

为进一步落实《xx省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《xx省高血压和糖尿病综合防治行动计划（2013-2015年）》（以下简称行动计划）要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。

一、范围与对象

在全县范围内开展高血压、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。参加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、2型糖尿病患者，重点引导中老年患者加入自我管理小组。

二、目标

(一）总目标

探索建立以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，以行政村为基础的高血压、糖尿病患者自我管理模式，调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生与发展，提高患者的生命和生活质量。

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(二）工作目标

1.到2014年底，每个乡镇60%的行政村至少建立1个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立92个自我管理小组，个体化管理3480名高血压、糖尿病患者。

2.到2015年，每个乡镇的行政村至少建立2个高血压患者自我管理小组、1个糖尿病患者自我管理小组，全县建立385个自我管理小组，个体化管理4800名高血压、2400名糖尿病患者。

三、工作内容

（一）宣传动员

广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策，营造农村慢性病综合防控氛围，提高患者自主应对和管理健康的积极性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积极开展高血压、糖尿病患者动员和健康教育，让患者知晓免费体检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及带给自身的健康益处等，促进患者志愿加入自我管理小组。

（二）引导建立患者自我管理小组

1.开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重点患者。

2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我管理小组，每个小组一般20-30人，患者较多的行政村可建立多个小2

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组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意发现、培养、指定自我管理小组组长，对小组长重点进行高血压、糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。

3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委会）、患者家庭院落，选择确定相对固定的活动场所。活动场所配备血压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条件。

（三）参与、指导小组活动

1.小组自我活动。组织开展以小组长为核心，以病人为中心的自我管理活动。建立自我管理小组花名册、活动记录和自我管理手册等原始台帐资料（详见附表1-5）。小组活动每年不少于6次，小组建立初期每月开展活动。活动内容包括在医生指导下制定个体化的健康生活方式和血压、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查计划执行情况等。

2.指定指导医生。乡镇卫生院为每个自我管理小组指定1名指导医生。指导医生需经高血压、糖尿病业务培训，具备高血压、糖尿病防治的基础知识和基本技能。

3.指导健康管理。自我管理小组的指导医生参与并指导小组活动，为患者测量血压、血糖并做好记录，制定个性化血压、血糖控制计划并监督实施。采取专题讲座、专家咨询，组织患者小讲课、同伴教育等活动形式，开展高血压、糖尿病防治知识和技能教育，内容包括合理饮食与控制体重、戒烟限酒与运动指导、血压血糖自我监测、药物正确使用、日常护理和紧急情况处理等。

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（四）测评指导

自我管理小组建立半年或活动4次以上的，指导医生要定期对患者进行测评，通过问卷调查、个别访谈和入户家访，掌握患者血压、血糖监测情况，了解患者饮食、运动等生活习惯，给予个体化指导意见和改进建议。对组建1年以上并定期活动的小组，开展效果考核评估，指导小组持续规范活动。

四、工作要求

（一）明确职责。县疾病预防控制中心负责业务培训和指导，开展考核评估和监督检查。各乡镇卫生院负责组织建立自我管理小组，对组长进行教育培训，为小组提供健康教育服务，指导小组活动。

（二）加强培训。县疾病预防控制中心要建立高血压、糖尿病综合防治技术指导组，加强对基层行动计划工作的指导、培训。技术指导组要经常性组织开展工作指导，每年不少于4次。加强基层医务人员高血压、糖尿病专业知识培训，乡镇卫生院慢病管理人员、内科医生及自我管理小组指导医生培训率达98%以上，培训考核合格率达90%以上。

（三）强化监督。各乡镇卫生院按照本工作方案目标任务要求，采取切实有效措施抓好自我管理小组建设及患者个体化管理任务（任务详见附表6）。县卫生局将组织督导检查、抽查。建立监测报告制度，工作动态及信息及时逐级报告，市级将根据各地工作进展情况进行重点督导。

6.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇六

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月-2015年12月在本院内科门诊就诊的患者,通过病史、体检、X线检查、肺功能等检查,均符合全国呼吸疾病学会关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》制定诊断标准。肺功能的FEV1范围为30%~80%。排除标准:合并糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管意外、肾功能不全。本研究共选取患者110例,随机分为两组。对照组60例,男55例,女5例;年龄62~83岁,平均(73.16±4.43)岁;病程10~21年,平均(10.21±4.39)年;观察组50例,男47例,女3例;年龄65~84岁,平均(72.94±5.88)岁;病程11~23年,平均(10.70±5.33)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

予以患者每天吸入盐酸噻托溴铵(思力华)18μg,另外进行对症处理,加强营养支持等措施。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上加用自我管理方法。首先由经过专业培训的呼吸科专科医生和护士采用图片、宣传手册、讲座和影像播放等形式有针对性对患者及其家属进行自我管理内容的教育和指导。帮助患者及家属熟识自我管理具体内容,并能在日常生活中开展疾病的自我管理。另外,笔者编写和印制《自我管理小册子》,并建立整套中重度COPD患者自我管理实施方案,内容包括:(1)避免接触有害气体或颗粒;(2)健康饮食;(3)劳逸结合;(4)指导呼吸功能锻炼;(5)缓解压力;(6)预防呼吸道感染;(7)长期氧疗;(8)了解COPD急性加重的临床表现;(9)学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的方法,如使用CAT(COPD评估测试问卷)评分进行病情评估;(10)知道什么情况应去医院就诊或急诊;(11)药物治疗。研究过程中患者再根据《自我管理小册子》的指导在日常生活中进行自我管理,引导患者积极参与到疾病的管理当中。

1.3 效果评定

对每例患者进行研究的时间为1年,研究期间每例患者发一份CAT评估测试问卷,每天进行自我评分。并发一份表格记录患者治疗期间急性发作次数、住院次数、医疗费用、每次住院症状控制时间及CAT评分,表格每两周复诊时收集。肺功能检测,即一秒用力肺容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)和一秒用力肺容积/用力肺活量(FEV1/FVC),分别于观察前和观察后各做一次。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料以(±s)表示,比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后相关情况比较

观察组在COPD急性发作次数、住院次数、医疗费用、CAT评分每天分数均值均明显少于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05);观察组每次住院症状控制时间也少于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。[注:研究过程中对照组有5例患者中途退出,其中4例对长期吸入盐酸噻托溴铵(思力华)的治疗方法不认可,坚持认为缓解期不应使用药物,1例转到其他医院治疗。观察组3例患者中途退出,其中1例因为经济原因,2例因住处远复诊不便转到就近医院继续治疗。]

2.2 两组治疗前后肺功能情况比较对照组治疗后FEV1和FEV1/FVC均明显降低,与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后3项肺功能指标也有所降低,但与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后FEV1/FVC降低更明显,与观察组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和治疗的疾病,该病的特点是气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。通过采用教育与管理的方式可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,能更好地进行疾病预防和配合治疗,减少反复加重、维持病情稳定、提高生活质量。同时COPD又是一种复杂的危害极大的常见慢性呼吸系统疾病。中重度COPD患者在呼吸驱动、气道顺应性、气道阻力、呼吸肌肉力学方面存在明显改变,这些改变促使COPD患者的病情不断向肺功能减退、呼吸衰竭阶段恶化进展。加上中重度COPD多发病于60岁以上,老年人体质会逐渐转差,抵抗力下降,一旦急性发作,极容易复发。近年来国内外以自我管理理论为基础的慢性病自我管理项目,已成功用于糖尿病、高血压病、哮喘等一些慢性疾病的教育与管理,表明以患者为主导的自我管理项目可以提高患者自我效能、医疗依从性、健康状况、降低住院率及急诊就诊次数。由于中重度COPD患者大部分时间生活在社区和家庭,其疾病全面有效的控制更加需要患者的自我管理。而自我管理的核心理念恰恰就是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用,提高患者自我管理疾病的能力。简单来说COPD自我管理是指通过对COPD患者及其家属实施教育、健康行为指导、情感支持及疾病特殊事件的应对技巧。由于戒烟可控制病情,降低慢阻肺患者急性加重发作的频率,使肺功能得到改善。COPD急性加重频率的增加在一定程度上反映疾病的进展[13]。而感冒是COPD患者肺功能下降的诱发因素,通过减少COPD患者的感冒次数,将延缓肺功能下降速度,从而能够阻止COPD患者的疾病进展[14]。长期家庭氧疗配合呼吸功能锻炼,对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响,可以使因严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力[15]。COPD是一类消耗性疾病,营养不良发生率较高,经常导致呼吸肌肌力下降,营养指导治疗有助于提高其营养水平,有助于呼吸功能恢复[16]。另外该病不断地反复发作,不仅增加了患者家庭的经济负担,而且对其身心与生活质量都造成了严重影响[17]。在医护人员、家属、朋友等鼓励下,积极树立患者战胜疾病的信心,能及时排解患者不良心理障碍,进一步控制疾病发展[18]。刘华等[19]研究也表明有计划的、综合性的COPD自我管理及康复治疗对于延缓肺功能恶化、缓解呼吸困难症状、增强患者运动和生活自理能力、提高生活质量等有显著的作用,是目前稳定期COPD非药物治疗的主要疗法。国外学者也倡导加强对COPD患者的教育和管理,使患者充分认识疾病才能更好地配合治疗,提高依从性,最终实现提高患者生活质量和减少医疗资源使用的目的[20]。

本研究在规范用药基础上加强自我管理的方法来治疗中重度COPD缓解期患者,其结果揭示观察组在COPD急性发作次数、住院次数和医疗费用均明显少于对照组(P<0.05),表明观察组的患者因为知晓COPD的病因能主动避免接触有害气体或颗粒,从而主动去除危险因素;通过接种肺炎疫苗、接种流感疫苗、避免接触感冒患者、避免置身于感冒病原体污染的环境中,加强自我防护(洗手和戴口罩)等防治措施的,从而减少感染的机会;通过吸功能锻炼和适度的运动训练,提高呼吸肌的运动功能和耐力,从而改善症状提高自身的免疫力;通过生活上更多的关爱,让患者感受到自身的价值,从而能更有效地配合医生进行一系列的干预治疗;由于患者学会了自我控制病情的技巧,因此明显减少急性发作次数;由于急性发作的减少,住院次数、医疗费用也会相应减少。另一方面,本文结果揭示对照组治疗后FEV1和FEV1/FVC比治疗前明显降低(P<0.05),FEV1/FVC降低更明显,与观察组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后3项肺功能指标也有降低,但与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。这些结果说明因为患者能了解COPD急性加重的临床表现,能在发生急性加重时能进行紧急自我处理;知道在什么情况应去医院就诊或急诊;知道药物治疗的重要性,能坚持在医生指导下按医嘱用药;由于自我管理内容实施的有效开展,能避免肺功能进一步恶化,减慢肺功能的下降速度和维持肺功能的相对稳定。而观察组CAT评分每天分数均值均明显少于对照组(P<0.05),说明由于坚持长期连续的自我管理,能使中重度COPD患者急性发作次数减少,肺功能恶化速度减缓,从而维持患者相对健康的状态,坚持长期连续的自我管理可显著提高COPD缓解期患者的生活质量。

7.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇七

为了进一步做好龙吉社区的健康教育工作，了解健康自我管理小组成员的活动成效、激励小组成员参加活动的积极性和加强健康自我管理的重要性，进一步倡导健康生活方式，提高健康素质，具体计划如下：

1.巩固健康教育制度，开展各项健康讲座培训。

2.利用黑板报，墙报进行健康养生方面的知识教育。

3.对本社区的居民进行科普知识健康讲座

8.血透患者自我管理 篇八

在整个血液透析治疗过程中，患者、患者家属和医护人员这三者的相互配合是至关重要的。这三者之中不管哪一个环节出了问题，对患者来说都有可能是致命的。今天我想说的是血透患者自我管理的问题。血透患者不是生来就会自我管理的，还得依靠医护的教育指导，家属的配合，这样才能学会如何自我管理。那么也就产生了自我管理教育这个名词。

自我管理教育项目是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一, 它的核心理念是强调患者在慢性疾病管理中的中心作用。自我管理教育主要是教授患者解决问题的技巧, 对患者进行持续地指导, 并协助他们做到自我管理。

血液透析患者的自我管理能力直接影响其生活质量。目前,血液透析患者自我管理能力不良的问题凸显。药物管理、生活方式、随访、病情观察以及透析间期体重控制是血液透析患者自我管理的重要内容。医护人员应该对患者及家属，加强药物知识和病情观察知识的健康教育。对处于维持性血液透析的患者,不仅要注重疾病知识的宣教,还应考虑其心理状况。患者家属在家里也应提醒、监督和劝说患者做好自身管理。

提高血液透析患者的自我管理状况是降低死亡率和并发症发生率、提高生活质量的一个有效途径。而目前国内外的研究显示,血液透析患者的自我管理现状处于中等或偏低水平。我们赤峰地区透析患者的自我管理能力也不是很高。那么如何提高患者自我管理能力，这 一问题就提到了日程上了。

要想提高患者自我管理能力，首先还得知道什么叫依从性。依从性是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度,包括服药、定期门诊复查及改变不良生活方式等。不遵医嘱用药、不良的生活方式、不规律透析对维持性血液透析患者的转归及预后有着重要的影响, 而提高患者依从性不仅需要医护人员的有效干预,还应该增强患者、患者家属对疾病的认知度,捉高其自我管理能力。

之前我说的患者、患者家属和医护人员这三者的关系在这里就体现出来了。

1、患者在这三者中起到的作用是理解和接受，同时还要自我约束（也就是配合）；理解家属和医护人员的苦心，是想帮助他更好的提高生活质量，尽量减少透析并发症的发生；同时接受也要配合来自医护人员和家属的正确建议。（举例：患者）

2、患者家属所要做的事情是全力支持患者的治疗，同时还要规劝患者遵从医嘱，加强自我管理；还要学习血液透析一些基本知识，配合医护人员更好的管理患者。（举例 家属）

3、医护人员主要起指导、教育作用。增强患者战胜疾病的信心，同时做好患者心理疏导。（全市各个透析室目前状况，29家透析室）

患者对疾病易感性和严重性的认知是影响其自我管理能力的重要因素。患者的自我管理能力会随着疾病的加重而提高,但是高到一定程度后又会下降,而下降可能是患者或家属因疾病的折磨,对治疗失去了信心,有了宿命论的想法。医护人员可以通过多种方法加强医 患沟通,如将医护联络方式等信息告知患者,定期通过电话或面谈的方式,动态了解患者的病情变化和出现的问题;开展以示范性指导、集体教育等多维认知教育的方式指导、督促患者遵医行为,解决患者的问题。

影响血液透析患者自我管理的主要相关因素为原发疾病、文化程度、医疗费支付方式、婚姻状况、家庭支持状况、血液透析时间等。在血液透析患者护理过程中,要注重患者的自我管理能力以及患者家庭、社会等因素对自我管理能力的影响,才能有效提高血液透析患者的生活质量。

家庭支持和婚姻状况 家庭的完整、家人的支持有利于血液透析患者进行良好的自我管理。反之, 单亲家庭或缺乏家庭支持的患者其自我管理能力不良。主要是因为配偶与家人的支持不仅能使患者得到较好的家庭照顾, 而且能有效缓解或消除患者的负性心理,有利于患者将更多的注意力放在自身的健康上,因此其自我管理能力也相对较好。此外,医护人员的支持也必不可少,良好的医患关系会增加患者对医护人员的信任度,从而提高其自我管理能力。因此,医护人员要加强对家属的教育,引导家属重视并参与患者的后续治疗,掌握尿毒症并发症的前驱症状与知识,鼓励家人陪伴患者来院血液透析,及时进行各项检测。针对患者的特点实施指导和随访。对于无配偶的患者,应加强对其照护者的教育以及知识宣教,帮助患者解决问题,增强战胜疾病的信心。

医疗费支付方式 患者需要进行定期检查,血液透析费和各种药 费给患者造成沉重的经济负担,这必然会对患者定期随访的依从性产生影响。公费医疗或有医疗保险的、家庭社会经济状况较好的患者其自我管理能力较好;反之,家庭社会经济差的患者,其心理压力大,自我管理能力差。因此建立健全医疗保险制度对提高此类患者生活质量非常重要。（现在医保、新农合报销比例较几年前有了明显改善——要想更好提高透析质量，可能自己还要多负担一些费用。）

文化程度 患者的学历文化程度是影响患者自我管理能力的因素之一。学历高的患者比学历低的患者自我管理能力好, 究其原因可能是文化程度高的患者对血液透析及服药的重要性认知较文化程度低的患者要全面,对医护人员提供的健康教育和自我管理项目更为重视。

总之，患者的自我管理能力与文化程度、婚姻状况、家庭支持与否、医疗费用支付方式、原发疾病、血液透析时间等因素有关,提示医护人员不仅要注重培养患者的自我管理能力,还要注重患者家庭、社会等因素对患者自我管理能力的影响。

9.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇九

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年10月至12月间在我院内科门诊就诊的300名慢性病患者。入选条件:(1)患有心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病;(2)意识清醒,无智力障碍,小学文化程度以上;(3)无精神病史;(4)病程≥1年;(5)知情同意,愿意参加本研究。120例慢性病患者根据SDS、SAS分界值分为情绪障碍者(研究组)和情绪正常者(对照组),两组一般人口学资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

调查方法:调查前,首先向被试者简要说明调查的目的和意义,征得被试者的知情同意后,本课题研究人员向被试者发放焦虑自评量表(SAS),抑郁自评量表(SDS)以及自我概念量表(TSCS),并且讲解填写的具体要求及注意事项。问卷由被试者按统一指导语自行填写,要求被试者对评估量表和问卷内容按照自己的实际情况和自我感受而独立完成答卷。问卷填完后当场收回,三个量表装订在一起。

1.3 测评工具

(1)抑郁自评量表(Self–Rating Depression Scale,SDS)[5]:抑郁自评量表由Zung于1965年编制,用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化,含有20个条目,分为1、2、3、4四级评分法,该量表能有效地反映抑郁状态的有关症状及其严重和变化。量表协作者对我国正常人1340进行评定,评定结果总粗分为41.88±10.57,SDS总粗分的分界值为41分,标准分为53分。(2)焦虑自评量表(Self–Rating Anxiety Scale,SAS)[5]:该量表由Zung于1971年编制,含有20个条目,分为1、2、3、4四级评分法,用于评定焦虑患者的主观感受。量表协作组对中国正常人1158例研究结果20项总粗分均值为(29.78±10.07)。总粗分的正常上限值为40,标准总分为50分,量表协作组对中国正常人1158例研究结果20项总粗分均值为(29.78±10.07)。总粗分的正常上限值为40,标准总分为50分。(3)田纳西自我概念量表(Tennessee Self-Concept Scale,TSCS)[6]:该量表共70个题目,每个题目分5级评分,完全相同计1分,大部分相同计2分,部分相同或部分不同计3分,大部分相同计4分,完全相同计5分。包含结构维度:自我认同、自我满意、自我行动;内容维度:生理自我、道德伦理自我、心理自我、家庭自我、社会自我;综合状况:自我总分与自我批评等10个因子。前9个因子得分越高自我概念越积极,而自我批评得分越高,自我概念越消极。

1.4 数据处理

所有资料均输入SPSS 13.0计算机软件进行数据处理,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,进行Pearson相关分析,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组一般人口学资料比较

见表1。按照SDS总粗分的分界值为41分,SAS总粗分的正常上限值为40分的评判标准[3],300例慢性病情绪障碍者116例(下称为研究组),情绪障碍者检出率为38.67%,184例为情绪正常者(下称为对照组)。两组一般人口学资料结果比较见表1。

表1结果显示,两组人口学资料比较无显著性差异(P>0.05)。

2.2 两组SAS、SDS评分结果比较

表2结果显示,研究组的SAS、SDS评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 FD患者与正常健康人群自我概念评分结果比较

表3结果显示,两组伦理自我因子评分无明显差异(P>0.05)研究组自我批评因子评分明显高于对照组(P<0.01),TSCS中的其他8个因子分得分,研究组均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 TSCS与SDS和SAS相关性分析

表4结果显示,TSCS中的自我批评因子分值与SDS和SAS分值呈正相关,其余因子与分值与SDS和SAS分值呈负相关。

3 讨论

有研究表明,慢性病患者均存在不同程度的焦虑和抑郁情绪,焦虑抑郁情绪状态比正常人高[7]。本研究发现,慢性病患者情绪障碍者检出率为38.67%,与刘彩华等[8]调查结果相似。慢性病患者这种负性情绪的存在将对患者疾病的转归与预后产生不良影响,不仅如此,还将会对患者的身心健康产生严重不良影响,甚至导致精神障碍疾病的发生。须引起临床医务工作者的注意,慢性病情绪障碍的原因有以下几个方面,一是慢性病患者缺乏疾病相关知识,其次是慢性病患者本人心理压力较大;再者就是社会支持差,因此,医护工作者在对初产妇进行心理干预时,应着眼于上述几个方面。

本研究还发,研究组TSCS评分明显低于对照组(P<0.01),表明情绪障碍的慢性病患者自我评价水平低于情绪正常慢性病患者,进一步表明慢性病患者存在自我认知障碍,对其治疗与康复将产生不利影响。慢性病患者这种自我评价不足的问题应引起医务工作的重视。在临床治疗护理中,采取针对性的心理干预措施,帮助树立正性积极的自我认知,以促进其良好康复。

本研究进一步揭示了慢性病患者情绪障碍与自我认知的相关性。表4结果显示TSCS中的自我批评维度分值与SDS和SAS分值呈正相关,即焦虑抑郁情绪分值越高,TSCS分值就越低,反之,就越高。提示医护人员应重视情绪障碍对个体自我认知的影响,在临床治疗护理工作中,应积极帮助慢性病患者消除情绪障碍,以维持正性的自我概念,保持健康的心理状况。

摘要：目的 了解慢性病情绪障碍对自我认知的影响,为心理康复提供干预依据。方法 采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和田纳西自我概念量表(TSCS)对300例门诊慢性病患者进行调查,筛查出情绪障碍者(研究组)和情绪正常者(对照组),比较两组自我概念的差异,并分析二者间的关系。结果 ①慢性病情绪障碍者检出率为38.67%;②研究组TSCS评分明显低于对照组(P<0.01);③TSCS与SAS及SDS量表分值存在负相关。结论 慢性病情绪障碍发生率较高,对自我认知产生了不利影响,临床医护工作者应给予其心理干预,帮助患者树立积极的自我概念,以利于疾病康复。

关键词：慢性病,情绪障碍,自我概念,相关性,调查

参考文献

[1]方进博,成翼娟,李小妹.冠心病患者自我概念与心理健康的调查研究[J].解放军护理杂志,2004,21(9):26-28.

[2]樊富珉,付吉元.大学生自我概念与心理健康的相关研究[J].中国心理卫生杂志,2001,15(2):67-68.

[3]李惠萍,孔祥军.中学生自我概念的调查研究[J].中国健康心理学杂志,2005.13(5):324-326.

[4]吕探云.健康评估[M].北京:人民卫生出版社,2001:139.

[5]汪向东,王西林,马弘.心理卫生评定量表手册(增订版)[M].中国心理卫生杂志社,1999:83-236.

[6]林邦杰.田纳西自我概念量表的修订[J].中国测验年列(台湾),1980.27:71-78.

[7]刘素波,韩书芝.减轻慢性病患者焦虑抑郁情绪的护理进展[J].河北医药,2009,31(18):2480-2482.

10.慢性病患者自我管理小组工作职责 篇十

一、组织健全

根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

二、主要工作

16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。

自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。

三、成果成效

健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。

希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。