医院自评报告

医院自评报告（8篇）

1.医院自评报告 篇一

爱婴医院汇报材料

南安市**医院（2016.6.20）

根据《泉州市卫生计生委员关于踊跃组织参评爱婴医院的通知》精神，我院领导积极部署评估迎检工作，进一步提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现汇报如下：

一、基本情况

水头镇面积127平方公里。全镇划为3个社区居委会和28个行政村，城镇区面积８平方公里，户籍人口11.8万人。自我院被授予爱婴医院以来，全院不断加强爱婴医院管理，尤其是妇产科、儿科两个科室。

妇产科现有人员26人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，副主任护师1人，主管助产士2人。开设产科病床35张，2015年病床使用率为 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周转次数39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩产妇共 1199人次，妇科门诊48752人次，产科门诊7261人次。

儿科现有人员26人，其中主治医师3人，副主任护师 1 人，主管护师1人。开设病房50张，2015年病床使用率为80.71%。平均住院日3.89天；病床周转次数76.34次/年。出院病人3808人次，门诊24175人次。

二、爱婴医院工作开展情况

（一）制定母乳喂养规定，并传达到全院职工。

1、我院重新调整了“爱婴医院领导小组”、爱婴医院技术领导小组”，由书记为组长，业务院长为副组长，医务科、护理部、产科、儿科、公共卫生科等科室主任及护士长等组成。制定了分工明确的工作职责，印发给各科室，并组织学习。

2、在产科病区、儿科病区、产科门诊、儿科门诊、产房、病房张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《新生儿管理制度》，相关医务人员均能熟悉掌握。

3、有爱婴医院工作总结，制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、各科室没有发现张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

（二）对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、设置宣教室，配备电视等宣教设备，每年对全体医护人员开展不同形式的母乳喂养政策和知识培训，尤其对产科、儿科人员进行复训，对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、产科门诊、病房通过发放宣传资料、定期利用工休座谈会、“母乳喂养宣传”专题会、护士指导、视频电视等对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

3、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（三）帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，顺产后1小时内、剖宫产母亲应答后由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识、哺乳技能。

2、除有医学指征的新生儿外，100%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势和正确的挤奶手法，在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。时间不少于30分钟。

3、保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。2015年剖宫产率24.34%；2014年剖宫产率24.54%；2013年剖宫产率26.07%。严格控制非医学需要剖宫产，近三年来剖宫产率有逐年下降的趋势。

（四）实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、母亲产房观察期间，婴儿和母亲在一起。

2、母婴同室，无婴儿室，除打预防针、洗澡之外，母亲和婴儿都在一起。

（五）开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测和RPR检测。2015年未发现HIV抗体阳性孕妇，发现RPR阳性3例，均及时上报市疾控中心和南安妇幼保健院。

（六）促进母乳喂养组织的建立，给产妇提供后续服务。开展爱婴医院咨询门诊，安排专业人员接诊，公开母乳喂养咨询电话。妇幼人员随同公共卫生科下乡建档，并提供母乳喂养帮助。

（七）提高产时保健质量，预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过医院网站等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

（八）严格执行《出生医学证明管理办法》，开展《出生医学证明》签发工作，没有私自收费和变相收费现象。

2.医院自评报告 篇二

1.1 调查背景

2012年年初,有两所医院的文化设计方案要笔者过目。笔者就浏览了几家著名医院的网站以寻求参考,结果大失所望。一些医院网站对医院文化一些概念含混不清,有的被评为“医院文化建设先进单位”医院的网站竟然没有“医院文化”栏目,缺乏甚至完全没有医院文化的主要元素,这引起笔者的极大忧虑。这些年来,医德医风、医患矛盾等问题为什么一直困扰着医院?有些医院拥有一流的设备和技术,为什么效率那么低下?其根源主要是文化。没有广大医务人员的参与,没有他们的文化自觉,任何涉及医院的改革都不会成功。我国的文化问题已引起中央领导的高度重视,党的十七届六中全会第一次以文化改革发展为主题,制定建设社会主义文化强国的行动纲领。为了了解医院对医院文化的认知状况,笔者从我国有较大影响力的大医院网站入手,进行一次医院文化调查,供管理者在医院文化建设及改进网站工作中参考。

1.2 调查对象

笔者于2012年1日15日至2月9日,对《健康报》2011年11月21日发布的《2010年度中国最佳医院排行榜》前50名医院(简称50佳)的网站进行了研究。

1.3 调查方法及内容

对50佳网站中与医院文化有关的栏目及内容进行搜寻及研究,阅读医院简介及与文化有关的文章,观看有关视频等。重点调查这些网站对本院医院文化的主要元素记录与表述情况,这些元素包括医院使命(或宗旨)、核心价值观、行为规范(或行为规则)以及文化传播网络中的网站、医院标识、院歌、文化故事等。

2 50佳网站对医院文化的表述现状

2.1 医院网站“医院文化”栏目的设置状况

医院网站是“文化传播网络”的重要组成部分,是现代医院最重要的文化传播工具。50佳网站中,把“医院文化”作为一级栏目的有13家,作为二级栏目的有20家。这33家辟有“医院文化”栏目的网站中,山东大学齐鲁医院、中国医科大学盛京医院文化条目设置比较合理。齐鲁医院主要条目有《山东大学齐鲁医院文化形象识别手册》——视觉识别、行为识别、理念识别;系列报道:齐鲁百年辉煌路、医者仁心等文章;院徽、院训、院歌;书画协会作品选登等。有10家网站“医院文化”栏目名不副实,一些网站把工会、党建、团员青年、招岗招聘、物资采购、通知通告、统计资料等毫不相干的内容作为条目列入其中,或仅列出一些涉及文化的宣传文章。而“医院使命”、“核心价值观”等主要文化元素则放入“医院简介”中。

“医院文化”作为二级栏目的20家中,14家设在“医院概况”栏,2家设在“党建文化”栏,2家设在“院庆”栏,1家设在“工作动态”栏,1家设在“信息公开”栏。设在“医院概况”栏可以,而设在“工作动态”或“院庆”栏就值得商榷。至于把医院文化作为信息放入“信息公开”栏就更不可思议了。

没有设置“医院文化”栏目的网站有17家,占50佳的34%,其中12家在“医院简介”中提到过医院精神、院训等文化元素。有些只是象征性提及,如1家医院简介长达18700多字,而真正涉及文化元素的内容仅几十个字,给人的印象是硬件特别硬,而以文化为核心的软件只是点缀而已。

遗憾的是有4家网站除首页有医院标识外,再也找不出涉及医院文化元素的任何文字。1家虽设有“医院文化”栏目,却无任何内容。

医院文化是医院软实力的核心,是医院的上层建筑,是医院迈向卓越的根基。仅凭硬件来评价医院的时代早已过去。50佳都是我国医院的佼佼者,理应是文化管理的典范,应把网站中“医院文化”栏目办好,真正成为我国医院的榜样。

2.2 关于医院使命(或宗旨)的表达

使命是医院最基本的理念,是医院最有价值的、崇高的责任和任务。50佳网站中用“使命”的有5家,用“宗旨”的有8家,即共有13家网站自觉涉足了医院文化的核心。另有9家以“办院理念”、“服务理念”或在首页滚动等形式表达了“使命”的基本思想。值得注意的是有28家网站疏忽了医院文化的这个核心,占50佳的56%。使命之于医院必不可少,好比一个有追求的人经常扪心自问“我为什么活着”一样,如果一家医院连自己的使命都没有或说不清楚,从某个角度而言,就等于没有存在的必要了。《向世界最好的医院学管理》中的梅奥诊所,以卓越的管理理念和实践被誉为管理界的“活化石”。其最基本的理念就是“患者需求至上”,这既是这家医院的使命,又是其核心价值观。这句话深深融入到了梅奥诊所的血液中,成为其“DNA”的一部分,造就了梅奥诊所不老的传说和不朽的百年品牌……

有一家网站用“精诚、团结、求实、创新”表达了医院院训、办院理念和宗旨。表达“院训”、“办院理念”可以,但不能作为“宗旨”,因为它是各行业均可使用的概念,仅看这八个字,不知是医院,而且表达的不是“做什么”的“宗旨”,而是“怎样做”的核心价值观。复旦大学儿科医院的使命是“建树医学典范,呵护儿童健康”,比较精准、简洁、有个性,这就是儿科医院这个“使者”所奉之命。南京鼓楼医院的使命是“‘博爱、仁慈’曾是基督医院百年的约定。而今,我们在传承的历史上重新书写新的誓言——追求最好的医疗技术与人文关怀,解除病人身心痛苦是我们永恒的使命。”文字虽多,仍不失为表述恰到好处的使命,能给人以联想,120多年的沧桑历史,像一本书,把所有的时间空间都装订在一起,鼓舞着鼓楼人奋勇前进,谱写着百年老院更美好的篇章!

2.3 关于核心价值观(核心理念)

核心价值观是战略性实现医院使命的一系列核心观念,是医院运行的主要指导思想。50佳中,用“核心价值观”表达这种思想的有5家,用“核心理念”表达的有1家,即这6家网站用语精准。另有10家使用“医院精神”,16家使用“院训”,1家使用“理念”,5家在网站页头滚动或固定的短语表达了有核心价值观的思想。完全没有核心价值观相关内容的有12家,占50佳的24%。

有些“核心价值观”表达欠确切。如“大师摇篮,民生福地”即是一例。在诸文化要素中,“使命”是表达做什么事业和为什么做这一事业,而“核心价值观”则是怎样做这一事业。“大师摇篮,民生福地”表达的不是“怎样做”,而是“做什么”和“为什么做”。而同一家网站的医院精神“热忱待人、严谨做事、求精立业、创新进取”却表达了“怎样做”,这才是一个比较精准的核心价值观。

核心价值观的表达有趋同化现象。用“严谨、求精、勤奋、奉献”表达一家医院的核心价值观是可行的,但在38家表达了核心价值观的思想的网站中,有8家与其有相同或类似的表述。单从文字上看,这既无特色,也无个性。华中科大同济医学院协和医院用“仁爱济世、协诚人和、严谨求实、精益求精”16字比较精炼地表达了其核心价值观,把“同济”与“协和”巧妙地镶嵌其中,很有个性。再者,核心价值观不能盲目模仿别人的,其他医院的核心价值观不一定就是你的“核心”价值观。核心价值观必须是核心团队或者院长本人发自内心的肺腑之言,是在医疗实践过程中身体力行并坚守的理念。

过于追求文字的简炼与对仗。这容易影响核心理念的表达,如“博爱诚信”或“德仁相济,术业互进”作为核心价值观,只表达了两个核心,这对一家医院显得单薄。所谓核心,是指最重要的关键理念。国外一些高瞻远瞩的公司通常有3~6个核心理念。如默克公司有5个,即“社会责任感;各方面绝不含糊的质量要求;科技为本的革新;诚实正直;盈利——从为人类造福的工作中盈利。”文字不简炼,也不对仗,但这正是创业者默克的肺腑之言,他希望每一个默克人都这样做,成为他们共同拥有的信念。

2.4 关于行为规范

医院文化要落地生根,需要把核心价值观等理念变成容易操作的规则,即行为规范。50佳中比较正规列出行为规范的是山东大学齐鲁医院网站,其在“医院文化”栏目的“行为识别系统(BI)条目”中,比较系统地构筑了“规范化”服务的基本框架,对“行为原则”、“行为细则”等做了具体规定,使员工在仪表、言谈、举止、诊疗时等都有章可循。例如“仪表”的行为细则是“着装大方,饰物简单,佩戴胸卡。仪容高雅,女士淡妆,男士整洁。”简单、易记、不苛刻,便于操作。有几家网站列出了“文明服务规范”、“职业道德规范”等,也属此范围。

2.5 关于医院文化传播网络

2.5.1 医院网站。

网站是现代医院最重要的文化传播工具,50佳中,医院文化的内容、表述及传播形式比较完美的有山东大学齐鲁医院和中国医科大学盛京医院网站。除医院文化内容外,这两家网站也能吸引浏览者注意,页面的内容用三维动画等技术表现,让声音、动画、视频更多的出现在人们的视野里,丰富网页多层次的视听效果,给人留下较深刻的印象。

有一家医院网站是50佳中惟一没有标识的网站,共辟3个栏目,其中一个栏目是空的,另两个栏目仅提供了非常简要的信息。笔者试图从网站上找到这家拥有光辉历史医院的文化元素,但在1068字的“医院简介”中仅找到了“以病人为中心”字样。

医院网站是一种全天候24小时不间断的医院信息传播平台。医院建立网站,主旨之一是方便患者。有一次,笔者凌晨4点浏览了上海一家医院网站,显示笔者是当日浏览这家网站的第1456人。什么人那么早就看他们的网站?无疑是想去就诊的患者或家属。50佳都是知名大医院,用办好网站来提高知名度已成为其次,主要是方便患者,这就是“以病人为中心”,也抓住了医院文化的根本。

2.5.2 医院标识。

医院基本符号中最重要的是医院标识,多数网站称院徽。50佳网站中有49家有医院标识,有6家网站标识图案太小,达不到传达医院基本信息的目的,有12家的标识有释义。有些医院标识太抽象,没有释义不易理解。北京大学第一医院的标识,圆形的图案包含了医院中英文名称,建院时间,中间有“厚德尚道”四个艺术字,传递了医院“医德求厚,医术重道”的核心理念,玫瑰红的底色象征着爱心与热情。标识简洁、明晰、易记,给人以清新之感。

2.5.3 院歌。

50佳中,有14家网站刊登了本院院歌,其中有词曲并演唱的5家,有词曲未演唱的8家。院歌是医院精神的象征,是医院文化的积淀,是办院理念的集中体现。具有鼓舞士气,振奋精神,内聚合力,外树形象的作用,这在中国医科大学盛京医院院歌《用爱点燃生命之光》中得到较好体现。一首优秀的院歌就是医院文化的“眼睛”和灵魂,遗憾的是还有72%的医院未将他们的院歌放到网站上。

2.5.4 文化故事。

50佳中辟有“医院故事”栏目的网站有2家。复旦大学肿瘤医院网站在“关于我们”栏下辟有“医院故事”,在“病员团队”栏下辟有“病人故事”。“病人故事”展示了44个感人故事,每个故事配一幅图片,可谓图文并茂,故事有可读性,也很感人。由此可见,这家医院是用心办这个栏目的。中国医科大学盛京医院网站“盛京文化”栏下有“盛京医院的故事”。20个故事全部由医院和辽宁电视台联合录制成电视剧,全部以医院真实人物和真实事件为创作原型,由医院工作人员出任全部演员。

有些网站也可以搜索到一些感人的故事,特别是本院英模的故事,遗憾的是要“搜索”。每家医院都有自己的故事,医院发展过程就是一个不断演绎故事的过程。如能给文化故事辟以专栏,置于“医院文化”栏下,就会大大吸引、方便浏览者,让人感受到这家医院的文化,这不仅传播了医院的价值观,也流传了医院的历史。

3 讨论与建议

3.1 讨论

本次调查结果显示,中国医院50佳中,不到20%的网站对医院文化主要元素收录较完整,表达较准确,能让社会看到这些医院的价值取向及精神风貌。80%多的网站不同程度地存在着医院文化主要元素的缺失,基本概念含混不清,表达不精准甚至错误等现象,其中少数网站缺乏最基本的医院文化元素。这虽然不能完全反映这些医院文化建设实际,但给人印象是这些医院以医疗技术、医疗装备为代表的硬件和以医院文化为代表的软件极度失衡,这样的网站与医院地位很不相称。一定程度上揭示了我国医院文化建设任重道远。

3.2 建议

3.2.1 以医院网站建设为抓手,认真搞好医院文化建设,实现文化强院。

看过本文的医院领导一定会登陆本院网站,并开始谋划如何充实医院文化内容。这对已经实行文化管理的医院,以及曾认真进行过系统文化建设,有现成文字积累的医院并不是难事。但多数医院需要文化补课,认真进行医院文化建设,特别是要提炼出适合本院的使命和核心价值观。通过努力,使使命和核心价值观等理念成为全院的共识,转化为员工的自觉行动,从而使其手里的设备和头脑中的技术就可以成倍的发挥作用,从而实现文化强院的目的。在文化建设过程中,逐渐将成熟的成果付诸网站,这样网站上的文化内容才有根基。50佳中,南京军区南京总医院“大力加强文化建设,推进医院高质量跨越式发展”的幻灯就是例证。

3.2.2 建议卫生部组织开展“文化年”活动,推动我国医院管理模式变革。

改革开放以来,我国医院发生了翻天覆地的变化,公立大医院已拥有世界一流硬件,而作为上层建筑的文化这个软件却落后了。究其原因与一些医院还在使用“经验管理”,有些医院在沿用着百年之前就产生于美国的“科学管理”,而真正运用“现代管理”,即“文化管理”的医院并不多有一定关系。这也是网站缺乏文化内容,医院效率不高,医德医风滑坡,医患矛盾尖锐的重要根源。我国医院管理模式变革刻不容缓,医院必须尽快实现由“经验管理”、“科学管理”向“文化管理”的过渡。没有广大医护人员的文化自觉,任何改革也不会成功。建议卫生部在贯彻落实党的十七届六中全会精神过程中,组织开展“文化年”活动,大力推动医院文化建设,推进医院管理模式变革,使医院更好地肩负起为人民健康服务的使命。

摘要：通过对《健康报》2011年11月21日发布的《2010年度中国最佳医院排行榜》前50名医院网站中与医院文化有关的栏目及内容进行研究,阅读医院简介及与文化有关的文章,观看有关视频等。重点调查这些网站对本院医院文化的医院使命(或宗旨),核心价值观,行为规范(或行为规则),文化传播网络中的网站、医院标识、院歌、文化故事等主要元素记录与表述情况,发现不到20%的网站对医院文化主要元素收录较完整,表达较准确,而80%多的网站不同程度地存在着医院文化主要元素的缺失,基本概念含混不清,表达不精准甚至错误等现象,其中少数网站缺乏最基本的医院文化元素,并对此提出了相关建议。

3.医院自评报告 篇三

在总检结论中，南京某医院医生对林耀辉的身体状况作出了结论，以包括高血压、空腹血糖偏高等5项疾病或亚健康现象提出了生活指导、就医建议，但是对CEA指标未作出检查或复查建议。此后，林耀辉也就没有对身体进行复查。

2011年8月31日，林耀辉因呼吸不畅到南京某大学第二附属医院就诊，被确诊患有肺癌晚期。这个检查结果像晴天霹雳，让林耀辉全家都崩溃了。此后，林耀辉只能进行保守治疗。进行了十多个疗程的化疗后，林耀辉已极度虚弱，不适合继续化疗，只能使用极其昂贵的进口全自费药物。为此，林耀辉花光了家中几十万元积蓄。

在治疗中，林耀辉突然想起两年前自己做过全面体检，只是在他的印象中，体检结论没有提到他有患癌的征兆。于是，他翻出当时的体检报告，不看不要紧，一看吓了一跳，肿瘤标志物检查项中“癌胚抗原测定（CEA）（ELISA）”的结果赫然写着“阳性”。

经向医学专家请教，林耀辉及家人得到的答复是：CEA指标是阳性并不能就确定他有癌症，但至少说明他有比较高的患癌风险。如果当时积极治疗，有治愈癌症的可能。林耀辉想，假如当初南京某医院在总检报告中对这一异常进行提示，他就能够发现有可能是癌症早期，可以及时复查和治疗。

林耀辉的家人到南京某医院，希望能够协商解决对他们因此遭受的巨大损失并给予协助治疗，以延长林耀辉的生命。令他们绝望的是，他们的要求遭到了南京某医院的拒绝。林耀辉决定通过法律途径，为自己讨还公道。2012年2月22日，他来到江苏省南京市建邺区人民法院，将南京某医院推上了被告席，请求法院判令南京某医院赔礼道歉、承担诉讼费，支付已发生的医疗费、交通费等23.6万余元，赔偿精神抚慰金5万元。

3月12日，南京市建邺区人民法院开庭审理此案。南京某医院代表辩称，根据相关的诊疗规范，CEA指标并不是诊断癌症的依据。医院在考虑林耀辉胆囊息肉和长期吸烟的情况下，提示结论为胆囊息肉并告知定期复查胆囊，符合诊疗规范。

2013年10月15日，南京市建邺区人民法院依据我国《侵权责任法》第二十二条、第五十七条、《民事诉讼法》第六十四条、第一百二十八条的规定，作出一审判决，判决南京某医院赔偿林耀辉精神抚慰金5万元，驳回其他诉讼请求。一审判决后，林耀辉及南京某医院代表均不服，向南京市中级人民法院提出了上诉。

在二审期间，林耀辉因病不幸去世，南京市中级人民法院依法通知林耀辉的法定继承人林海波、吴莉参加诉讼。南京市中级人民法院经审理认为，南京某医院为林耀辉出具的体检报告对CEA指标呈阳性未作出专门提示，也未提示林耀辉应进一步检查，南京某医院的体检行为存在过失。

2014年1月6日，南京市中级人民法院依据我国《民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第四十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款的规定，作出终审判决，判决南京某医院赔偿林海波、吴莉精神抚慰金5万元，驳回林海波、吴莉的其他诉讼请求。

（文中人物均为化名）

法官说法

本案争论的焦点之一，即林耀辉患肺癌没有及早发现并治愈与南京某医院的过失行为是否具有因果关系。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，因CEA指标与肺癌诊断间的关联性系专门性的医学问题，故法院可向具有专门知识的人员咨询。CEA指标不是诊断肺癌的特异性指标，体内炎症等非肿瘤因素都可能导致CEA指标升高，并且受现有医疗技术水平所限，肺癌难以早期发现并治愈。据此，林耀辉体检时CEA指标呈阳性，不能以此推定其当时已患有肺癌。但是，林耀辉体检的目的是及时发现可能存在的疾病或影响健康的异常因素，以延续健康或提高生存的可能性。林耀辉体检即是健康权、生命权保护的内在要求，具有人格利益。林耀辉被检查出CEA指标呈阳性，但南京某医院没有作出应有提示，导致林耀辉丧失进一步检查的时机，侵害了他对延续自身健康和提高生存可能性的期待利益。

我国《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依照以上诸多的法律规定，自然人因人格权利遭受非法侵害，可以请求精神损害赔偿。但由于林耀辉所患疾病与南京某医院之间的过失行为并无因果关系，故其要求南京某医院赔礼道歉、赔偿其相关的医疗费、交通费等主张无法律依据。所以，南京市建邺区人民法院的判决符合司法解释的规定。由此可见，医疗机构出具的健康体检报告，未对受检者重要指标异常情况作出提示和建议，此后受检者因疾病发展严重最终导致死亡，法律视为医疗机构侵害了受检者对延续自身健康和提高生存可能性的“期待利益”，构成侵权。本案具有很强的现实意义，警示医疗体检机构在享受权利时必须承担应尽的责任。

本案还提醒我们：随着年纪的增大，体检者的体检项目也应有所增加。一般来说，男性年龄一般在35岁以上就应增加前列腺的检查。女性在45～50岁需要增加某些妇科检查，如乳腺、子宫、子宫附件、雌性激素等检查。即使每年体检都没问题，也最好把之前的体检报告单当作私人健康档案存档归类，并把重要的身体数据制成表格，密切追踪。这样可以提前预知未来5～10年内患某种慢性病的几率，方便及时提醒自己，更不可忽视医生提出的干预、预防和治疗措施。

4.医院自评自查报告 (500字) 篇四

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），icu 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组

织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输

血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管

理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记

录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。

各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研

究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责

任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量

管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严”

培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做

到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症

病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基

三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无

丙级病历。4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万

元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发

生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评

先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨

论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手

术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制

度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质

量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分

诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固

定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使

用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院

内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人

（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定

有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理

检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时

间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一

流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时

间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救

护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施

抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制

度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根

据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面

罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸

引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设

备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符

合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器

材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书

写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如

心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤

科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗

技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一

般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提

高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人

得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗

缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理

制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任

对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术

前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行

了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两

级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平

均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：

诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（icu）质量管理我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出icu的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（ct）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、r相机或spect等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于xx中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制

小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟 内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部

主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常

规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性

化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作

中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定

有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为

规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘

请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊ct检查结果﹤60分钟。

5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

（四）服务收费 价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。

4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。

（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。

（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。

（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊断符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手术前后诊断符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、ct检查阳性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型x光机检查阳性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一级护理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、医院病床周转次数： 2010年18.6次／年，2011年18.96 次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

六、技术水平

（一）临床诊疗 其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：

1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。

2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折a-f钉内固定术；；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。

3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。

4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。

5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。

6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率高。

（二）重症监护

1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气基本技术。

2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。

3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。

4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。

5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置dic；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗

（三）、临床检验

能部分完成三级医院下列项目：

（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。

（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。能完成二级医院下列项目：

（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。

（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。

（3）能进行骨髓细胞的检验。

（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验

（5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。

（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。

（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。

（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。

（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。

（四）影像技术水平

能开展的影像新技术有：ct高分辨薄层扫描。

（五）临床药事有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。

（六）、技术项目管理

1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。

2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。

3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。

4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。

七、社会公益性

1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009年4月医院神经外科病房被xx团市委评为“青年文明号”称号。

2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。

3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率１００％。

4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。

5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。

6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

八、持续改进

针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

九、存在的主要问题

主要存在因技术人才或一些少见病例、无病例等技术项目未完成、临床药学工作薄弱等问题。

三、成绩不合格科室统计

四、各部门考试成绩排名 行政后勤：

行政后勤统计图：

保健科护理部一门诊办信息科院办器械科总务科

医技科室：

医技科室统计图：

特检科

胃镜室

病理科

药剂科

检验科

放射科

内科医生组：

内科医生统计图：

外科医生组：

外科医生组统计图：

口腔科

妇产科

外二科

外一科

骨科

特殊科室护理组：

特殊科室护理统计图：

新生儿室 icu 手术室

血透室

产房

供应室

护理组：

护理组统计图： 康复科

二、考试中存在问题原因分析

（一）存在问题 120 五官科

外二科

妇产科

内一科

内三科

儿科

1、开卷考试交卷不及时，复评办反复电话通知，都未及时交卷。

2、个别人员考试态度不端正，开卷考试问答题答案交复印件。

3、基础的、反复强调的、要求掌握的内容不清楚。（如:十大安全目标、标准预防、自己的岗位职责一条都未回答,手卫生中洗手未答或者回答的是内科手消毒。

4、考试时未认真阅读和理解考题，导致答题错误。（如：手卫生的原则答成洗手的指征，两道问答题空白。）

5、部分人员字迹潦草，无法辨认。

（二）原因分析

1、科室：科主任重视程度不够；科室培训力度或方法不够。（重点不突出，未采取多种形式进行培训。）

2、科室工作量大；病人多，学习时间不够。

3、人的因素：少数人员未认真学习记忆。（导致问答题回答不上）

4、职能部门及科室督查力度不够，重要的、要求掌握的未人人过关背诵。

5、少数科室的职责内容不精简，科室未组织培训。（如：科室员工答本科的职责相同级别的答案完全不一致）。

五、整改措施

1、考试未及格的人员进行补考。

2、科室加强培训力度，采取多种方式、方法进行培训，突出重点。

3、职能部门及科室加强监管力度，职能部门定期到科室进行抽查，科室人人掌握的必须到科室指定人员负责处背诵，做到人人过关。

5.医院自评报告 篇五

基本情况

一、资源配置机制

（一）现有医疗资源：

（二）县级公立医院床位规模及开设科室。

二、管理体制

（一）建立和完善法人治理结构。1.主要组织架构、职责及其运行情况：

2.政府办医主体和医院管理者的责权配置，改革后对双方责权的调整情况：改革后具有独立法人地位和经营管理自主权。

3.所有者和管理者的责权界定方面存在的问题：

县级政府均未建立合理的补偿机制，政策性亏损补贴未落实；对医疗机构基础建设、设施设备投入不足，医院为设施配备承担的债务负担重。

（二）院长聘用。

1.院长选聘、任命程序:通过公开竞聘、组织选拔。2.院长的责、权主要有哪些: 职责: 主持制定、健全医院的医疗业务管理制度;督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况;深入科室，了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情况，定期分析医疗指标完成情况，纠正医疗护理工作中出现的偏差，不断提高医疗护

理质量;主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，并做出科学决策;负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作;经常深入科室，了解病人的就诊情况，征求病人意见，督促医护人员不断改进服务工作;组织检查转诊、会诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作;对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常有序开展;实施员工学习新技术、新业务，创造条件开展医疗技术新项目，不断提高医疗技术水平和服务质量;处理医院的医疗纠纷等突发事件。

权力：对医疗业务系统员工的管理权；对医疗业务科室主任、护士长任用权；对所各科室的监督、检查权 ；对所单位的考核权、奖励、处罚的建议权 ；对工作争议的调解与裁决权；对医疗用品采购的审批等权力。

3.院领导是否兼任卫生计生行政部门负责人:未兼任。

（三）落实县级公立医院独立法人地位

医院在用人、分配方面具备哪些自主权:可自行招聘医护卫生技术人员, 可自主聘任医院科室领导干部，对医护人员进行管理。

（四）县级公立医院绩效考核制度

1.考核主要内容和方式：考核内容为医疗质量考核、护理质量考核、院感管理考核、财务考核、辅助科室考核，分为29个考核单元。按照科室职责任务制定考核指标，通过科室、医院考核、患者评价等形式，运用考核结果。

2.考核结果应用：考核结果与被考核科室的绩效工资挂钩，依据“按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量取酬、按工作绩效取酬”的分配办法，下发至各科室。

3.考核存在问题及其原因：

绩效考核指标设置不够合理；考核结果确定及应用体系不完善。一是部分指标被过于强调，导致考核结果导向出现偏差。如医院重视经济效益，将科室收入作为重要的指标，并且赋予了较大的权重，这就容易导致医院由公共服务转变为追求经济效益。其次，部分指标被弱化或者虚化。如医患关系类别的指标，只要未遭到投诉则被置于无视的状态，再如临床一线科室工作量比医技科室的工作量大、工作压力大，但未在考核指标中未予全面量化反映。二是从考核结果计算来看，对于权重的确定存在较大的主观性，部分指标权重过大，如经济收入等，容易导致考核结果与激励的目标不一致。其次，从考核结果应用来看，医院一般采用绩点的方式确定各级别医护人员绩效工资，没有根据单个职员的工作业绩予以确定，表明考核结果未得到全面的应用。

三、补偿机制

（一）补偿机制建立情况。

2013年使用基本药物目录内药品，对基本药物实施取消药品加成，基本药物销售量随着业务开展不断逐年增加，2013年基本药物零差价293万，县级财政紧张，未对次部分进行补偿，上级补偿资金也未落实到，县综合收入相应降低，压力随之加大对。

（二）医疗服务价格调整情况。

1.价格调整权限未下放至县里，按照自治区物价规定执行价格政策。

（三）财政投入情况。

2013年县财政安排预算1228万元，实际支出1181万元，安排上级专项资金支出234万元，2014年县财政安排预算1178万元，截止到9月份实际支出1075万元，占当年预算的91%。安排上级专项支出48万元。

1、建设投入情况

2013年上级财政专项安排210万元用于 县急救中心建设。

2、离休人员费用投入情况

对公立医院符合规定的离退休人员费用，我县财政按100%核拨，2013年拨付离退休人员经费272.55万元，2014年截止到9月底拨付离退休人员经费 231.71 万元。

3、对承担公共卫生任务救助、支边、支农投入情况

拨付公立医院重大公共卫生服务专项资金72万元其中：2013年用于公立医院支援乡镇卫生院人员经费补助24万元，2014年拨付公立医院支援乡镇卫生院人员经费补助48万元。2014年县财政对突发交通事故投入4.2万元，县级财政对公立医院承担的公共任务按照实际支出给予拨付。（目前开展的项目有结核病、二级支医）

4、取消药品加成投入情况

我县公立医院对国家基本药物目录内药品取消药品加成，其他尚未取消药品加成。由于我县财政困难，对此项资金补贴财政还未投入。

5、基本支出落实情况

我县财政保障按照“财政保基本”的原则。确保公立医院人员经费发放，用于发放人员经费（包括公立医院职工的基本工资、阳

光津贴、社会保障缴费、住房公积金及离退休人员的工资、阳光津贴、遗属补助）。

6、政府卫生投入占经常性财政支出比重

2013年我县政府卫生投入

万元，我县经常性财政支出

万元，卫生投入占经常性财政支出的8%。2014年政府卫生投入

万元，我县经常性财政支出

万元，卫生投入占经常性财政支出的9.6%。

四、药品供应保障制度

（一）药品招标采购机制建立情况。

1.当前药品采购在自治区网上药品采购平台采购。患者反应部分药品价格比与市面销售价格高。

2.与药品销售企业的谈判议价情况：药品价格按照网上药品采购价格统一执行，未开展谈判议价。

（二）监管情况。

1.切断药品及耗材等生产流通领域与医院、医生之间利益链条的举措：一是对临床使用的抗生素等价格较贵的药品实行月销售金额排名，在药品的销售过程中，如果某种药品连续三个月销售金额或数量处于第一名者，则终止该品种销售三个月；严禁医药代表进入各临床科室进行与药品促销相关的活动，否则，一经查实，将清退其推介的品种；严禁医院任何工作人员担任医药代表；严禁医院任何工作人员为药品推销商提供药品销售明细；任何人不得收受、索要药品回扣；不得要求药品供应商为个人谋取私利，违者按相关政策严肃处理。

2.发现并治理药品及耗材方面商业贿赂的情况：2013年至2014年未发现查处药品及耗材方面商业贿赂案件。

五、医保支付方式改革

1.医保支付方式改革的做法：按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。

2.按病种付费覆盖病种情况，覆盖住院患者数占住院患者总数的比重：目前开展按病种付费病种33种，覆盖住院患者数占住院患者总数的40％。

3.医院（医院代表）和医疗保险经办机构建立季度谈判机制，通报医保经费支出情况,通过一方面要提高医疗保险管理服务效率和水平,降低管理成本和优化运行体系,合理配置医疗服务资源;另一方面,发挥医疗保险对医疗服务和医疗费用的监管约束作用,提高医疗服务质量,降低医疗费用,缓解参保患者看病难看病贵问题。

4.医保控费后是否出现了推诿病人、服务质量下降等现象，如何予以监管：一是把医疗服务质量、患者评价列入绩效考核项目；二是畅通完善患者及群众投诉渠道。

5.医保支付方式改革面临的问题及建议

存在的问题：流动人口的医保结算困难、繁琐；疾病治愈转归与患者自身体质、年龄关系密切，不同体质患者在相同疾病诊疗产生费用差距较大。

建议：建立健全医疗保险服务监控标准体系，明确定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益，同时

与医保部门完善并加强沟通协调机制。

六、人事分配制度

（一）人事制度改革。

1.编制核定的标准、编制管理办法、存在问题及建议： 人员编制按照上级要求核定。人员编制少，远远不能满足日常工作需求，按照我县群众的医疗需求，建议增加人员编制，补充人员，进一步稳定医疗队伍，留住人才作用。

2.医院编内人员、聘用人员等不同类型人员所占比例，其在工资收入、职业发展、养老待遇等方面的差别：在职

人，聘用

人，聘用人员占

％，在职人员工资待遇比聘用人员多津贴一项

元、住房公积金补贴。绩效奖金、职业发展、养老等方面待遇与在职享受同等待遇，出个人承担部分外由医院缴纳。

3.建立聘用制度和岗位管理制度的主要做法及存在问题：

一是全面推行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的人员聘用制度和岗位管理制度，建立能上能下、能进能出的用人管理机制，保证医药护技岗位在岗位设置中占主体，医院的医药护技岗位不低于总岗位数的85%，管理岗位尽可能由专业技术人员兼职。二是制定相关岗位的任职条件及管理办法。严格按照岗位的职责任务和任职条件。三是通过开展岗位设置管理，调动了全院职工的积极性和创造性，提高了人员素质，优化了人员结构。三是实行公开聘用的原则，公开各级别岗位设置数量，公开各级别岗位聘用条件，公开聘用岗位标准，公开聘用工作程序，公示聘用人员信息，公示聘用结果。主要问题是专业人才留不住，在人才自由流动的环境下，流出的多，尤其是经培养的学科带头人、业务骨干人才流出多，流进的少。

（二）分配制度改革。

1.分配制度改革的做法及存在问题：

按照绩效考核结果分配。绩效考核指标、目标设置不够合理；考核结果确定及应用体系不完善导致薪酬分配不公平。

2.县级医院对医务人员绩效考核的内容、方法：

考核内容为医疗质量、护理质量、院感管理、财务、辅助科室考核，分为29个考核单元。按照科室职责任务制定考核指标，通过科室、医院考核、患者评价等形式，运用考核结果。

3.县级医院工资总额的确定方法，县级医院医务平均人员工资收入水平与当地事业单位平均工资收入水平的关系情况

按照在职人员编制财政负担

％，％由医院自己承担，工资收入水平与当地事业单位持平。

4.关于建立适应行业特点的薪酬制度的政策建议（薪酬水平、结构、考核方式等）

建议国家在卫生宏观层面出台一个指导意见，根据不同的特点制定细化的方案，在改革过程中不断完善方案，从而建立起真正激发社会活力和创造力、适应卫生行业特点的薪酬制度。

七、提升服务能力

（一）服务能力现状。

1.住院患者县外转出率为0.005％。2.外转率最高的病种为恶性肿瘤。

3.县级公立医院亟待加强骨科、泌尿外科、妇科、产科、眼科、儿科、新生儿科、急诊科、心脑血管病科、内分泌肾病科、呼吸消化科、中医科、感染科、放射科、功能科、检验科、手麻科、ICU等临床科室。

4.为了加强上述科室，需要引入22名学科带头人，每位学科带头人至少需要指导工作5年。

（二）人才队伍建设情况。

1.鼓励和吸引人才在县级医院工作的政策措施。

制定 县卫生人才培养奖励方案，对技术人才给予政策奖励，并解决住房、医保等问题。

2.希望国家层面出台哪些方面的优惠政策，鼓励和吸引人才在县级医院工作县医院：按照国家的医院人员配置标准和人力支源配置管理要求，重新核算人员编制；制定国家级偏远地区卫生技术人才从业奖励机制和优惠措施。

八、上下联动

（一）促进医疗资源纵向流动情况

主要做法：对县乡村进行信息化建设，建立区域卫生信息平台，实现患者诊疗信息共享。存在的问题：信息化建设资金短缺，经费无法落实。

（二）分级诊疗

1.采取了哪些主要政策措施，推进建立分级诊疗制度？ 一是建立基层首诊和双向转诊分级诊疗制度。基层首诊医疗机构包括：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、二级甲等及以下公立医疗机构。因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明,原则上转出县外的病人限于县级新农合定点医疗机构；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。

2.推进分级诊疗取得的成效和面临的问题。

按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,最终形成“小病在基层、大病到医院”的新格局；疑难病、复杂病通过县级公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。分级诊疗是缓解看病贵、看病难的一项主要举措。

6.医院自评报告 篇六

自查自评报告

为继续深入推进“平安医院”创建工作，维护医疗秩序、建立和谐医患关系，我院积极推进“平安医院”创建工作，制定实施方案，现将有关工作汇报如下：

一、指导思想

维护安全稳定的医疗秩序，是广大医务人员和人民群众的共同愿望，是建设平安中国的重要内容，也是社会公平正义的充分体现。按照中央综治办《2013年综治工作（平安建设）考核评价实施细则》的要求，推动“平安医院”创建工作，加强构建和谐医患关系的法制建设，保障医疗质量和医疗安全，健全医疗纠纷处理机制，强化医疗机构治安管理，有效防止涉医刑事案件发生。

二、工作重点

（一）建立健全领导组织

成立“平安医院”创建工作领导小组，以李美金院长为组长，各科室主任为成员的活动小组，定期召开院务会，自查问题、讨论制度、制定有效措施推进创建工作进行。

（二）积极完善机制建设

1、进一步完善医患沟通机制。

我院在原有基础上加强和完善了医疗信息服务公示制度，充分利用公示牌（栏）、服务手册等多种形式，将就医流程、医疗服务项目、服务价格等相关医疗信息公开告知患者及其家属。认真落实住院“一日清单”，根据病人需要提供门诊收费清单制度。便于患者及其家属了解有关价格、收费、服务信息，解释化疑，化解矛盾。各科室进一步改进和完善了现有的医患沟通制度，加强了医患之间的沟通和交

流。定期召开了医院社会行风监督员会议，及时听取社会意见和建议。并坚持开展病人满意度调查活动，广泛收集病人意见，不断改进医院工作。

2、进一步完善投诉处理制度。成立了医德医风检查小组，坚持每月到各临床科室、行政后勤单位进行医德医风检查。着重检查医患沟通工作的情况及病人满意度情况等。坚持和完善了医德医风考评制度，及时收集和汇总各检查小组的医德医风检查结果，定期召开医德医风建设领导小组会议，并将当月检查结果与科室、科主任目标考核挂钩。医院还将继续通过公布投诉电话、设立意见箱，畅通与病人沟通的渠道，及时将医患矛盾解决在萌芽状态中。坚持和完善医德医风讲评制度，对受到病人赞誉的科室和医务人员及时进行了表扬；对病人意见相对集中的现象和存在的问题及时进行暴光和批评，促进相关科室和个人整改和提高。建立和完善突发医疗纠纷处理机制，通过协调，建立与公安部门沟通协调的畅通渠道，及时化解矛盾。

（三）广泛宣传，树立典型

一是充分利用业务学习、职工大会、电子显示屏、满意度调查等方式，开展对“平安医院”创建工作的宣传，让广大群众了解创建知识。二是结合“群众路线教育”活动、“三好一满意”活动、“九不准”等工作的开展，对全体职工进行了教育培训，不断提升广大职工的职业道德修养，使之在思想上受教育；素质上有提高，行为上更规范。三是评选先进，树立典型。通过先进标兵的带动作用，推进创建工作。

（四）完善医院内部安全防范体系。为切实预防和遏制重大安全事故的发生，结合开展“平安医院”创建活动，坚持科室每三天一排查，全院每周一排查。排查情况逐一清理建档，逐一落实调处责任，防止矛盾激化。

三、存在的问题

1、平安医院建设是一个系统工程，需要个科室协同完成，目前，各科室之间的沟通机制尚不十分健全。下一步要在加大信息沟通力度，逐步理顺各科室工作关系。

2、部分卫生院相关科室对平安医院建设工作的重要性认识还不是十分充分。下一步要加大宣传，结合月考核制度和年终考评制度加大对医院的考核力度，使平安医院建设工作逐步走向规范化、制度化。我院平安医院建设工作虽然开展了一些，但部分工作还缺乏一定的深度，与上级领导的要求还存在一定的差距。我们将在上级领导得关心支持下，进一步细化工作，协调各方力量，将平安医院建设工作深入扎实有效地开展下去。

古陂卫生院

7.医院自评报告 篇七

关键词：医院不良事件,报告系统

Development and application on hospital adverse event report system/PAN Jinge, QIU Yan, YE Yongbin/

医疗不良事件已成为世界性问题[1]。世界卫生组织 (WHO) 资料显示, 住院患者中3.7%~16.6%曾经发生医疗不良事件, 其中35.0%~50.0%的不良事件被认为可通过系统的介入加以避免[2]。美国等国家实践证明, 医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全[3]。

我院是一所集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院, 于2005年开始在全院范围内实施警讯事件报告制度, 在医疗安全和质量促进方面发挥了重要作用。但也暴露出报告制度不少局限性, 主要表现为信息收集不及时、不全面、不真实、数据分析滞后, 医务人员担心受到惩罚, 出现了错误行为隐瞒不报或避重就轻现象, 这些均不利于问题的发现和暴露, 更不利于改进提高, 影响了医疗安全, 已成为质量安全改进的瓶颈问题。因此我院根据质量发展战略, 特开发了不良事件报告系统。

1 报告表类型, 填报范围及填报对象

不良事件报告系统中共有三类报告表, 分别为强制报告表、自愿报告表、事件报告表。

1.1 强制报告表

该报告表主要填报对象为院内职工, 填报范围为:可能出现三级及以上医疗事故、事故征候、严重差错等事件, 以及医疗相关法规、制度规定需向上级部门上报的事件。

1.2 自愿报告表

该报告表主要填报对象为院内职工, 填报范围为:全院范围内开展的各类医疗服务及相关行政、后勤支持系统中存在的各类缺陷和隐患事件;未造成严重后果或无明显后果的安全事件;未被他人发现的事件或违反操作规程行为的报告。

1.3 事件报告表

该类型报告表的主要填报对象为院外人士, 或是本院职工代院外人士填报。填报范围为:在本院就诊过程中发现的各类缺陷和隐患事件;医疗纠纷事件。

2 不良事件上报要素的遴选

为了便于后续对不良事件发生的原因进行根源性分析, 经过我院不良事件上报管理小组专家成员讨论后, 确定每类不良事件上报的要素。

2.1 共性上报要素

包括事件发生时间、责任人岗位类型、事件经过、事件发生的共性原因、事件有无产生后果、需要医院协助解决的问题或是对此类事件的建议、是否免责、免责理由、填报人工号、姓名、科室、联系电话、邮箱、是否为当事人。医疗不良事件信息还需包括患者姓名、性别、年龄、首席医生、床号、住院号码、家庭住址等信息。

2.2 不同类别不良事件上报要素

系统将事件名称类型分为用药、检查、手术、麻醉、输血、知情同意、患者安全、信息传递 (沟通) 错误、医疗费用、医疗设置/设备、资料保存等几大类, 每类事件下对应不同的扩展词及事件发生的个性原因, 填报人对其进行相应的选择填写。

以事件名称类型“用药”为例, “用药”的扩展词包括多给药、少给药、重复发药、用法/途径错误、用药对象错误、药剂量错误、规格错误、数量错误、违规调剂、过期药品、异物混

■泮金鸽 (1) 邱艳 (1) 叶永斌 (1)

Author’s address:Computer Center, Taizhou Hospital of Zhejiang Province, No.150, Ximen Street, Linhai, 317000, Zhejiang Province, PRC

入、药品丢失、药物不良反应等。不良事件发生的个性原因包括药瓶容器/包装类同、药瓶外观类同、药品名称类同、药瓶管理缺陷、未告知用法等。

3 不良事件上报系统的开发及应用

不良事件上报系统为本院自主开发, 院内职工用工号即可登录, 院外人士以游客账号默认进入系统。系统主要包括7大功能模块, 即报告表填报、分配处理报告表、院长意见、分享报告表、新闻与简介、简报、报告表查询。

3.1 报告表填报

院内职工及院外人士登录后, 先选择要填报的相应的报告表单, 然后填报具体的详细信息。

3.2 分配处理报告表

管理员在此模块中将上报的报告表分配给相应的处理专家组或是直接处理报告表, 并决定此份报告表是否需要提交给院长审批。

3.3 院长意见

在此功能模块中, 院长将看到由管理员转过来需要审批的报告表, 并进行相应的处理。

3.4 分享报告表

有部分不良事件具有相同共性及反复发生, 处理方法值得院内其他科室借鉴, 管理员在此模块能够提取报告的部分内容处理后分享到系统首页供全院科室参考交流。

3.5 新闻与简介

管理员在此功能模块编写不良事件管理小组的新闻及系统的相应简介, 然后发布到系统首页让系统使用者浏览。

3.6 简报

管理员按季度整理值得分享的报告表, 编写为季度简报发布到首页, 让用户可以下载查看。

3.7 报告表查询

系统按权限进行区分, 普通用户只能查询自己提交的报告表, 科主任可以查询本科室提交的报告表, 管理员在此模块可以按相应条件查询、导出全院所有的报告表。

4 不良事件报告系统应用的成效

4.1 提高了不良事件上报的效率

与繁琐的文字材料上报相比, 系统充分考虑到使用简便性, 大多数填写项目均采用下拉框、多选框等形式方便用户录入。据统计, 在本系统中填报一份报告表不到10分钟即可完成, 节约了医务人员填报不良事件的时间。

4.2 方便了质量控制人员监控不良事件的发生

由于系统中设置了各类不良事件上报的具体要素, 内容全面, 质量控制人员能够方便在后续管理中进行统计、分析、寻找事件发生的原因, 而且电子上报系统具有传输的及时性, 可以避免纸质传报效率低及丢失不易查找等缺点, 方便质量管理人员对不良事件的管理。

4.3 避免同类事件的再发生

后续对于上报要素的分析便于质量控制人员找出此类事件发生的原因并制定相应的措施避免同类事件的再发生。系统的分享功能也促进了各科室之间的相互学习, 避免了同类事件的重复发生。

参考文献

[1]孟普.医疗不良事件已成为世界性问题[J].医院管理论坛, 2007, (133) :28-30.

[2]J ames K.WHO全球患者安全联盟[J].中国医院, 2005, 9 (12) :2-3.

8.医院自评报告 篇八

文章编号:1003-1383(2009)05-0573-02

中图分类号:R 657.4+7文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.034

腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点而成为胆囊良性疾病的首选方法。我院自2007年5月~2009年7月在上级医院的指导下共开展腹腔镜胆囊切除术280例,取得了良好的效果,现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组280例,其中男性126例,女性154例,年龄22~81岁,平均52.5岁。病史最长32年,最短2天。胆囊结石伴慢性胆囊炎192例,胆囊结石伴急性胆囊炎(包括结石嵌顿性、化脓性胆囊炎)66例,胆囊息肉22例。既往有上腹部手术史5例,合并有糖尿病38例,高血压病76例,慢性支气管炎10例,心电图异常38例。术前均行血尿常规、肝肾功能、凝血功能、腹部B超、心电图、全胸片等常规检查。有10例患者术前肝功能酶谱轻度升高或胆总管扩张(0.9 cm~1.2 cm),均至上级医院行胆道胰管磁共振造影术(MRCP)排除胆总管结石后行LC。对合并有内科疾病的,经内科会诊积极治疗稳定后手术。

2.手术方法 采用气管插管全麻,建立CO₂气腹(12~15 mmHg),患者取头高足低15°~20°,左侧倾斜15°~20°,选用30°腹腔镜,采用4孔操作法手术。先解剖处理胆囊管、胆囊动脉后再电凝分离胆囊床。其中有5例胆囊三角解剖关系不清采用胆囊逆行切除术。术后温氏孔常规放置腹腔引流管。

结果

本组280例中转开腹6例,中转开腹率为2.14%,与国内报道的1.2~4.4%相当[1,2]。其中3例是胆囊三角解剖关系不清晰,腔镜下无法辨明胆囊管及胆囊动脉;2例是胆囊动脉撕裂出血,腔镜下无法进一步止血; 1例是既往有胃大部切除手术史,腹腔内重度粘连,腔镜下无法分离。本组全部治愈,无死亡及严重并发症发生。

讨论

自Mouret于1987年完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除以来,经过20多年的发展,腹腔镜胆囊切除术作为经典手术已基本取代了开腹手术,成为常规择期手术。我院根据自身实际情况,2007年引进了腹腔镜胆囊切除这一技术。现通过回顾性分析,我们的体会有如下几点:

1.重视腹腔镜技术基本功的训练[3]。腹腔镜外科手术的基本操作,与传统的开腹手术操作不同,存在着手、眼不易配合的问题。只有通过大量的手术观摩、动物试验或模拟教学反复地实践才能掌握,才能逐步积累起自己的临床经验。本组2例胆囊动脉撕裂出血中转开腹患者均与手术时盲目操作,基本功不扎实有关。

2.手术适应证的选择应循序渐进。我院开展腹腔镜胆囊切除的前60例病例都是慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉,胆囊无萎缩及无腹部手术史,手术均告成功,这大大提高了术者的自信心,同时积累了一定的临床经验。此后,我院对LC的手术适应证有所放宽。对急性结石性胆囊炎的患者(病程<48小时,经抗炎治疗后腹痛能缓解)或对有上腹部手术史(良性疾病手术、病程>2年)的患者尝试行LC,结果5例急性结石性胆囊炎及1例有胃大部切除手术史的患者中转开腹,其余病例均告成功。这说明随着手术经验的不断丰富、器械设备的不断完善,LC的手术适应证正在扩大,原来认为是手术禁忌证或相对禁忌证的一部分患者亦列为手术适应证范围[4]。

3.腹腔镜外科手术病人伴发病的处理。随着人们生活条件的改善和饮食结构的改变,人均寿命延长,伴发心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病等病例增多。若围手术期不能很好地加以改善和纠正,会给患者带来不必要的麻烦和纠纷,甚至会造成极其严重的后果。我院对年龄大于60岁的患者均至上级医院行心肺功能检测,对合并有高血压、糖尿病、心电图异常的患者,均请内科协助会诊积极处理,病情改善或纠正后才考虑手术。术中、术后加强监测,本组老龄患者无一例有严重并发症的发生。

4.正确对待中转开腹。不应把中转开腹理解为手术失败,更不应等到出现重要脏器损伤或大出血时才考虑中转开腹,要随机应变,把握中转开腹时机,避免发生灾难性后果,做到真正意义上的微创。但术前应根据术者镜下操作熟练程度,选择合适的病例,充分做好术前准备,降低中转率,同时应向患者及其家属说明中转的可能性和必要性,并征得理解。

从我院280例腹腔镜胆囊切除术的应用中,我们已体会到了该术式的优越性。当然,基层医院条件有限,但只要根据自身的实际情况选择好手术适应证,认真对待每例手术的各个环节,基层医院开展腹腔镜胆囊切除手术是可行和安全的。

参考文献

[1]刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆外科杂志,2000,12(1):1-2.

[2]王 庆,秦明放,勾成月,等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].中国微创外科杂志,2003,3(6):488-489.

[3]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002,247-248.

[4]刘国礼.如何发展我国的腹腔镜外科[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(1):1-2.

(收稿日期:2009-09-08 修回日期:2009-10-01)